REABILITAÇÃO DO DOENTE ONCOLÓGICO DA CABEÇA E

UNIVERSIDADE CATÓLICA PORTUGUESA
CENTRO REGIONAL DAS BEIRAS
DEPARTAMENTO CIÊNCIAS DA SAÚDE
REABILITAÇÃO DO DOENTE ONCOLÓGICO DA CABEÇA E
PESCOÇO - CONSIDERANDOS CLÍNICOS E PROTOCOLOS
DE ATUAÇÃO
Dissertação apresentada à Universidade Católica Portuguesa
para obtenção do grau de mestre em Medicina Dentária
Por
Sandrine Fernandes Correia
Viseu, 2013
UNIVERSIDADE CATÓLICA PORTUGUESA
CENTRO REGIONAL DAS BEIRAS
DEPARTAMENTO CIÊNCIAS DA SAÚDE
REABILITAÇÃO DO DOENTE ONCOLÓGICO DA CABEÇA E
PESCOÇO - CONSIDERANDOS CLÍNICOS E PROTOCOLOS
DE ATUAÇÃO
Dissertação apresentada à Universidade Católica Portuguesa
para obtenção do grau de mestre em Medicina Dentária
Por
Sandrine Fernandes Correia
Sob a orientação do Professor Doutor Rui Amaral Mendes
Viseu, 2013
Agradecimentos
Em primeiro lugar quero agradecer aos meus pais pelo esforço e dedicação e por
me terem possibilitado a realização deste sonho.
Um agradecimento muito especial à minha mãe, que além de mãe, é a minha
melhor amiga, a minha ouvinte, a minha protetora, a pessoa que mais me ajudou
nos momentos de tristeza e desespero e por ter lutado sempre por mim, pois lutou
para eu nascer pondo a sua vida em risco e continuou sempre a lutar e a acreditar
em mim todos os dias da minha vida. E quero agradecer-lhe também por ser
quem é e por ter feito de mim uma pessoa com valores e princípios muito fortes. É
a minha heroína e a pessoa que mais amo.
Quero agradecer à minha sobrinha Mélanie o carinho e a força que me deu
sempre, pois a crianças são o melhor do Mundo, apesar da idade sabia sempre
quando é que eu precisava de um beijo ou de um sorriso.
Aos meus avós maternos um agradecimento muito sincero por terem acreditado
em mim e por poder ser hoje o orgulho deles, em especial ao meu avô que já
partiu e não pode ver a neta formada, mas tenho a certeza que onde estiver
estará radiante e feliz por mim e a iluminar todos os meus passos.
Quero também agradecer a uma grande amigo, de seu nome Tony, que
infelizmente nos deixou no dia 15 de Setembro de 2012, e o que me deixa muita
saudade, mas o qual me ajudou sempre nos momentos piores e me mostrou
sempre a luz ao fundo do túnel, quando esta parecia não existir, e sei que onde
estiver estará muito orgulhoso de eu ter superado mais esta etapa da minha vida.
Quero agradecer ao meu irmão por me ter encorajado sempre a seguir os meus
sonhos.
Quero agradecer ao meu namorado pela paciência, pelas ausências e pela falta
de tempo... Agradeço-lhe a força e o carinho que me deu mesmo com tantos
quilómetros que nos separam!
Quero agradecer ao Professor Doutor Horácio Costa e a toda a sua equipa,
incluindo a sua secretária Susana, pelo grande contributo que me deu para
enriquecer esta tese, pois possibilitou-me a entrada no CHVNG, dando-me a
conhecer mais de perto casos de cancro oral e possibilitando-me a assistência
numa cirurgia bastante complicada, o que foi uma experiencia única e bastante
enriquecedora.
Um agradecimento muito grande a todos os pacientes que entrevistei e que
gentilmente me relataram a sua experiencia, a sua dor e a sua coragem, relatos
que enriqueceram esta monografia, e me fortaleceram enquanto pessoa e me
mostraram como a vida é bela todos os dias, e como pequenas coisas nos podem
fazer tão felizes.
Por último, quero agradecer ao meu orientador Professor Doutor Rui Amaral
Mendes, por toda a sua dedicação, disponibilidade e pelo apoio incansável que
me facultou, bem como por toda a sabedoria que me transmitiu.
Um obrigada muito sincero.
Resumo
O tratamento dos tumores da cabeça e pescoço envolve a realização de
cirurgias com elevada morbilidade, com o recurso concomitante, ou não, à radio
e/ou quimioterapia.
Os doentes submetidos a ressecções cirúrgicas da maxila e/ou da
mandíbula veem a sua função mastigatória e a estética oro-facial frequentemente
comprometida, pelo que é importante proceder à reabilitação dos defeitos
resultantes, sob pena do tratamento induzir importantes implicações na qualidade
de vida do doente.
A presente dissertação de mestrado teve como objetivo conhecer e discutir,
à luz do “estado da arte” os protocolos de atuação clínica aplicados em doentes
com cancro da cabeça e pescoço, sendo o locus de estudo o Centro Hospitalar de
Vila Nova de Gaia.
Para o efeito, procedeu-se à revisão de 5 casos clínicos de doentes com
cancro da cabeça e pescoço e à discussão e revisão da literatura recorrendo à
análise de artigos científicos publicados em revistas referenciadas no Index
Medicus, utilizando para tal os motores de busca PUBMED, EMBASE e MEDLINE
OVID.
Durante muitos anos, próteses acomodadas diretamente sobre os tecidos
remanescentes foram utilizadas na tentativa de minimizar as mutilações
decorrentes do tratamento.
Nos casos por analisados, todos os doentes foram submetidos a cirurgia
(maxilectomia e mandibulectomia), dos quais dois deles foram sujeitos a
radioterapia.
Os efeitos decorrentes da radioterapia podem comprometer a reabilitação
dado que a radiação reduz a vascularização e induz processos de hipóxia,
interferindo no processo de cicatrização. Com efeito, os doentes sujeitos a
radioterapia tiveram que ser submetidos a nova cirurgia para colocação de novo
enxerto, tendo afetado a sua qualidade de vida. Ainda neste âmbito apurou-se
igualmente que, em todos os doentes, houve um impacto negativo da cirurgia na
sua qualidade de vida. No entanto, os seus discursos demonstraram que esse
impacto, apesar de negativo, não foi tão devastador como esperavam,
reconhecendo, inclusive, que esta foi uma segunda oportunidade de vida.
Constatou-se que a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia são as formas
terapêuticas disponíveis para o cancro da cabeça e pescoço. A sua combinação e
a sua ordem dependem de vários fatores, como estádio clinico, localização
anatómica, dimensão do tumor, histologia e dados do doente, como, por exemplo,
a idade, a condição geral, entre outros. Como tal, um pré-operatório adequado,
associado a um planeamento cirúrgico e um eficaz acompanhamento pósoperatório constitui a melhor garantia no êxito de toda a intervenção.
Neste contexto, a reabilitação dos defeitos oro-faciais resultantes do
tratamento oncológico são de extrema importância para minimizar a morbilidade e
as implicações na qualidade de vida. Importa, por isso, que o médico dentista faça
parte integrante da equipa hospitalar de forma a avaliar o protocolo de actuação
mais indicado no que concerne à reabilitação destes doentes.
Palavras-chave: Cancro da cabeça e pescoço; Protocolos clínicos;
Qualidade de vida; Reabilitação.
Abstract
Treatment of tumors of the head and neck involves performing surgery with
high morbidity, concomitant with the resource, or not, the radio and / or
chemotherapy.
Patients undergoing surgical resections of the maxilla and / or mandible see
their masticatory function and aesthetics orofacial often compromised, so it is
important to undertake the rehabilitation of defects arising under penalty of
treatment induce significant implications for the quality of life of patients.
This dissertation aimed to meet and discuss, in light of the "state of the art"
protocols applied clinical performance in patients with cancer of the head and
neck, the locus of the study's Hospital Centre of Vila Nova de Gaia.
To this end, we proceeded to the review of 5 clinical cases of patients with
cancer of the head and neck and the discussion and review of the literature and
applied analysis of scientific articles published in journals referenced in Index
Medicus, using such search engines PUBMED, OVID MEDLINE and EMBASE.
For many years, prosthetic accommodated directly on the remaining tissues
were used in an attempt to minimize mutilation from the treatment.
In the cases analyzed, all patients underwent surgery (maxillectomy and
mandibulectomy), of which two of them were subjected to radiotherapy.
The effects of radiation can compromise the rehabilitation since the
radiation induced vascularization, and reduces hypoxia processes, interfering with
the healing process. Indeed, patients undergoing radiotherapy had to undergo
further surgery for placement of new graft, having affected their quality of life. In
this connection it was found also that in all patients, there was a negative impact of
surgery on quality of life. However, his speeches have shown that this effect,
although negative, was not as devastating as expected, acknowledging even that
this was a second opportunity of life.
It was found that the surgery, radiotherapy and chemotherapy are available
therapeutic approaches for cancer of the head and neck. Its combination and their
order depend on various factors such as clinical stage, anatomic location, size of
the tumor histology and patient data such as, for example, age, general condition,
among others. As such, a proper preoperative evaluation, associated with a
surgical planning and an effective postoperative follow-up is the best guarantee for
the success of any intervention.
In this context, the rehabilitation of the oro-facial defects resulting from
cancer treatment are of utmost importance to minimize morbidity and quality of life
implications. It is therefore important that the dentist is an integral part of the
hospital staff in order to evaluate the most appropriate protocol to act as regards
the rehabilitation of these patients.
Keywords: Cancer of the head and neck, clinical protocols, Quality of life,
Rehabilitation.
Índice
Introdução ................................................................................................................. 9
1. Doença oncológica ................................................................................................ 11
2. Problema em estudo ............................................................................................. 25
3. Tipo de estudo....................................................................................................... 25
4. Metodologia ........................................................................................................... 26
5. Participantes/Amostra ........................................................................................... 26
6. Procedimentos de recolha de dados ..................................................................... 27
7. Resultados ............................................................................................................ 28
8. Discussão .............................................................................................................. 45
Conclusão ................................................................................................................ 49
Bibliografia................................................................................................................. 51
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Introdução
As neoplasias malignas são um problema de saúde pública a nível mundial,
devido à sua crescente prevalência, com grande impacto individual e social. Têmse ocorrido progressos relevantes no tratamento oncológico, aumentando a
expectativa de vida dos doentes, pelo que se assume de grande importância para
a sua recuperação e reintegração na sociedade e melhorar a qualidade de vida de
forma holística.
A doença oncológica da cabeça e pescoço representa cerca de 10% dos
tumores malignos a nível mundial, comprometendo várias áreas anatómicas. Em
média, 40% dos casos ocorre na cavidade oral, 25% na laringe, 15% na faringe,
7% nas glândulas salivares e 13% nos restantes locais (1).
O cancro oral é uma neoplasia maligna com elevada incidência em
Portugal, com uma significativa taxa de mortalidade (2). As suas taxas de cura têm
aumentado significativamente, o que se deve claramente ao tratamento pela
radioterapia, associada ou não com cirurgia ou quimioterapia de suporte.
Contudo, podem suceder várias complicações nas áreas irradiadas, sendo as
mais frequentes a mucosite, candidíase, disgeusia, cáries de radiação,
osteorradionecrose, necrose dos tecidos moles, perda progressiva do ligamento
periodontal, trismo e xerostomia. Estas podem manifestar-se durante ou depois
de os doentes completarem o tratamento, afetando muito a sua qualidade de vida
(3); (4).
Os principais tratamentos disponíveis para o cancro da cabeça de pescoço
são a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia, escolhidos de acordo com a sua
localização, tipo histológico da neoplasia, estadiamento clínico e condições físicas
do doente. Geralmente, a cirurgia é o tratamento de escolha, podendo ou não
estar associada à radioterapia, sendo a quimioterapia utilizada de forma paliativa
nos casos mais avançados (5). Contudo, os mesmos autores referem que, apesar
dos benefícios trazidos no tratamento do cancro com o uso da radioterapia, a
mesma é capaz de causar efeitos adversos nos campos de radiação, e em
relação à cavidade bucal, as principais alterações ocorrem na pele, mucosa,
ossos, glândulas salivares e dentes. A radioterapia ocupa um lugar importante no
9
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
tratamento dos carcinomas da região de cabeça e pescoço e destrói quer as
células tumorais, quer as células normais, sobretudo as células presentes nos
tecidos de mudança rápida, como é o caso do epitélio oral.
O trabalho que se propôs elaborar tem como objetivo rever as diferentes
hipóteses de reabilitação de doentes oncológicos da cabeça e pescoço e avaliar a
evidência médica que suporta os diversos protocolos de atuação e as respetivas
implicações na qualidade de vida do doente, tendo como locus de estudo o
Centro Hospitalar de Vial Nova de Gaia. Assim, a justificação para a escolha do
fenómeno em estudo deve-se ao facto de a oncologia oral ser uma área
importante em Medicina Dentária.
Deste modo, seguiu-se uma metodologia de revisão sistemática da
literatura. A procura de artigos para a concretização deste trabalho foi realizada
de forma cuidadosa e sistemática em várias bases de dados, nomeadamente
PUBMED, EMBASE e MEDLINE OVID, tendo como ponto de partida o
levantamento e análise dos protocolos de atuação clínicos em doentes com
cancro da cabeça e pescoço do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia. Seguiuse também uma metodologia qualitativa, com recurso a estudos de caso plurais,
ou seja, apresentam-se cinco casos clínicos, recolhidos na referida instituição
hospitalar.
No presente trabalho, estruturado em duas partes, uma onde consta a
revisão da literatura, na qual se procura explicitar os conceitos chave do tema em
análise, tais como: doença oncológica, doente oncológico da cabeça e pescoço,
tratamento e qualidade de vida. Na segunda parte, reservada ao estudo empírico,
apresenta-se o problema, tipo de estudo, metodologia, participantes/amostra,
procedimentos e recolha de dados. Faz-se a apresentação dos resultados e a
respetiva discussão.
10
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
1. Doença oncológica
Segundo (6), cancro (do latim cancru) é um tumor sólido, maligno,
caracterizado pela proliferação incessante das células que o constituem e que
geralmente degenera em úlcera. Mais recentemente, o cancro é definido (7), como
um tumor maligno, isto é, constituído pela proliferação anárquica de células
anormais, que invade as estruturas vizinhas e que tem tendência para produzir
tumores secundários à distância (processo de metastização).
Através das várias definições apresentadas, constata-se surgirem vários
termos associados ao cancro ou doenças oncológicas, tais como tumor e
neoplasia. Tumor é considerado (8), como um aumento de volume ou “inchaço” a
nível dos tecidos. Neoplasia é a formação de tecidos moles, sem finalidade útil,
prejudiciais para o hospedeiro e que vão competir com células normais no que diz
respeito ao consumo de energia e substrato nutritivo. Estas podem ser malignas
ou benignas, consoante a sua capacidade de disseminação e invasão de outros
tecidos ou não (7).
O cancro foi “reconhecido em tempos antigos, por observadores
competentes, que lhe chamaram «cancro» porque se estendia em muitas
direções como as pernas de um caranguejo. O termo é geral e é usado
alternadamente como tumor maligno e neoplasia maligna. Denota um tumor
provocado pelo crescimento celular. As formas de cancro encontram-se em
plantas, em seres humanos e outros animais” (9).
Cancro, cujo étimo latino significa caranguejo, não é uma doença simples,
pois, refere-se a muitas doenças que se caracterizam pelo crescimento
incontrolável de células anormais (10). O mesmo autor refere que uma célula
cancerosa consiste na célula fora de controlo. O cancro pode ser descrito como
um defeito que permite às células multiplicarem-se de forma incontrolável, cuja
multiplicação celular resulta numa massa tecidular denominada tumor.
O cancro define-se melhor através de quatro características que
descrevem como as células cancerosas atuam diferentemente das suas
contrapartes normais (9).
11
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Quadro 1- Características da atuação das células cancerosas
Em muitos casos o cancro tem origem numa célula única que prolifera
formando clones da célula doente.
Autonomia:
O crescimento não é apropriadamente regulado pelas influências biológicas e
físicas normais do meio ambiente.
Anaplasia:
Há falta da coordenação normal de diferenciação celular.
Metástases:
As células cancerosas desenvolvem a capacidade de crescimento
descontínuo e de disseminação para outras partes do corpo.
Fonte: adaptado (9, p. 249).
Clonalidade:
Apesar das suas diferenças individuais, todas as células cancerosas
compartilham de certas características celulares comuns em relação à membrana
celular,
presença
de
proteínas
especiais,
os
núcleos,
anormalidades
cromossómicas e ritmo de mitose e crescimento. As membranas celulares estão
alteradas na célula cancerosa e isso afeta a movimentação hídrica para dentro e
para fora da célula. A membrana celular das células malignas contém também
proteínas
chamadas
antígenos
tumores-específicos
(como
o
antígeno
carcinoembriónico e antígeno próstata-específico), que se desenvolvem à medida
que ficam menos diferenciadas com o passar do tempo. Essas proteínas
distinguem a célula maligna de uma célula benigna no mesmo tipo de tecido,
podendo ser úteis na determinação da extensão da doença numa pessoa e no
rastreio dessa doença durante o tratamento ou recidiva. As membranas das
células malignas também têm menos fibronectina, um “cimento celular”; assim,
elas ficam com menor aderência às células adjacentes (13).
Os núcleos das células cancerosas muitas vezes são grandes e de
formatos irregulares (pleomorfismo). Os nucléolos, estruturas presentes dentro
dos núcleos e que armazenam o ácido ribonucléico (RNA), são maiores e mais
numerosos nas células malignas, talvez por causa de uma maior síntese de RNA.
Fragilidade e outras anormalidades cromossómicas (translocações, deleções,
adições) são também encontradas no exame de células cancerosas (13).
A mitose ocorre com mais frequência nas células malignas do que nas
células normais, desse modo aumentando a fração de crescimento da população
celular tumoral. As células cancerosas têm quantidades alteradas de adenosina
monofosfato cíclico e guanosina monofosfato cíclico. Essas substâncias, que
representam os blocos fundamentais dos ácidos nucleicos, facilitam o uso de
nutrientes e síntese de RNA. Por conseguinte, o crescimento e a divisão celulares
12
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
são incentivados, exigindo altos níveis de glicose e oxigénio. Se as reservas de
glicose e de oxigénio forem insuficientes, as células malignas passam a usar
canais metabólicos anaeróbicos para produzir energia. O mecanismo anaeróbico
de produção de energia torna a célula menos dependente da disponibilidade de
um suprimento constante de oxigénio (9).
A classificação do tumor é feita através de uma série de exames (físicos,
subsidiários e cirúrgicos/anatomopatologia), que permitem distinguir se uma
neoformação é benigna ou maligna, a sua avaliação prognóstica determina o
tratamento. No estádio clínico obtêm-se os dados da classificação TNM (extensão
local, regional e à distância) com base nos exames clínicos e complementares e
no estádio patológico são incluídos os dados da cirurgia e da anatomopatologia
(9):
T – Extensão local (dimensão tumoral e invasão local)
N – Extensão regional (localização e número de gânglios)
M – Extensão à distância (metastização visceral).
As designações cancro ou doença oncológica são utilizadas para
denominar um grupo de doenças caraterizadas pela anormalidade das células e
respetiva divisão excessiva. São inúmeros os tipos de cancro (14). O mesmo autor
dá como exemplo, o carcinoma, que surge nos tecidos epiteliais; o sarcoma, que
aparece nas estruturas de tecidos conjuntivos, como os ossos e os músculos; a
leucemia que tem origem na medula óssea e afeta o sangue; o melanoma que se
trata de um cancro de pele, entre outros.
Certos
agentes
ou
fatores
têm
sido
responsabilizados
pelo
desenvolvimento do cancro como os vírus, agentes físicos, agentes químicos,
fatores genéticos ou familiares, fatores alimentares e agentes hormonais (9).
A doença oncológica da cabeça e pescoço representa cerca de 10% dos
tumores malignos em termos mundiais, podendo afetar diversas áreas
anatómicas. Cerca de 40% dos casos ocorrem na cavidade oral, 25% na laringe,
15% na faringe, 7% nas glândulas salivares e 13% nos restantes locais (15). O
cancro oral é uma neoplasia maligna com alta prevalência em Portugal,
resultando numa significativa taxa de mortalidade (15).
13
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Acrescenta-se que 5% de todos os novos cancros diagnosticados são
tumores malignos de cabeça e pescoço. A sua prevalência é mais significativa
nos homens, no entanto, e de acordo com a mesma autora, tem aumentado a
incidência nas mulheres (15). De acordo com vários autores, este aumento na
população feminina está relacionado com o aumento do consumo tabágico por
parte das mulheres (15). O consumo tabágico, isolado ou associado ao consume
de bebidas alcoólicas, é um dos maiores fatores de risco da maioria dos cancros
da cabeça e pescoço, sendo responsável por aproximadamente um em três casos
(18).
Cerca de 85% das vítimas de cancro da cabeça e pescoço são ou foram
fumadores (19). Acrescenta que, em Portugal, os carcinomas da cabeça e pescoço
são a quarta patologia com maior incidência em indivíduos do sexo masculino,
isto se se agrupar as diferentes localizações (laringe, faringe, cavidade oral e
nasofaringe). O mesmo autor informa que, na Europa, há uma prevalência de
cerca de 143.000 casos de cancro da cabeça e do pescoço e mais de 68 mil
mortes por ano. Sublinha que os sinais de alerta são ainda ignorados. A sua
incidência tem vindo a aumentar e a abordagem deve multidisciplinar, caso se
pretenda melhorar a qualidade de vida destes doentes. O Estudo About Face,
realizado pela Sociedade Europeia do Cancro da Cabeça e Pescoço em sete
países europeus – França, Alemanha, Itália, Holanda, Espanha, Suécia e Reino
Unido, revelou que 75% dos europeus desconhecem a doença, o número de
pessoas afetadas, os fatores de risco, as regiões do corpo atingidas e a sua
sintomatologia. Este desconhecimento atrasa o diagnóstico e, consequentemente,
os tratamentos (19).
Este é o sexto cancro mais comum a nível mundial. Como tal, os
profissionais de saúde desempenham um relevante papel em termos de
reconhecimento dos sintomas e de diagnóstico precoces, tornando possível o
tratamento, com maior eficácia (19).
No que se refere ao fator idade, tem-se verificado uma maior ocorrência em
indivíduos na faixa etária dos 40 anos. Contudo, pode incidir em idades inferiores,
sobretudo associado a doentes com défices imunitários (19).
14
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Os tumores malignos da cabeça e do pescoço podem acometer várias
localizações anatómicas, tais como: língua, lábios, mucosa oral, faringe, laringe,
porção cervical do esófago, seios paranasais, glândulas salivares, tiroide,
paratiroide e pele (19). Maioritariamente, ainda em conformidade com os autores
supracitados, as neoplasias da cabeça e do pescoço são classificadas anatomohistologicamente, isto é, em: tumores de origem epitelial, cuja forma mais comum
é o carcinoma espinocelular (90 a 95%), relacionado com a reprodução
descontrolada e virtualmente autónoma de células epiteliais estratificadas da
mucosa oral, podendo igualmente surgir a partir de tecido conjuntivo, tecido
linfoide, pele e glândulas salivares maiores ou menores (15, p. 7).
A metastização sistémica no cancro oral não é comum, exceto em estádios
avançados de carcinoma nasofaríngeo. Quando ocorrem, são mais comuns nos
pulmões, no fígado e nos ossos (15).
Uma formação sólida no pescoço, dor ao engolir e rouquidão ou alteração
vocal são sintomas desta patologia. A congestão nasal persistente e a perda
auditiva são outros dos sinais a que é preciso estar atento. Os inquiridos
desconheciam igualmente que a exposição solar e idade superior a 40 anos
aumentam o risco de desenvolvimento desta patologia e que o Vírus do Papiloma
Humano (HPV) pode constituir um factor fundamental na oncogénese dos
tumores de cabeça e pescoço.
A dor é frequente nos doentes oncológicos de cabeça e pescoço,
acometendo mais de 85% dos casos e diminuindo a sua qualidade de vida. Tratase de uma dor contínua, persistente e inespecífica, que se pode dever à
inflamação tecidular ou isquemia ou comprometimento de um nervo, por invasão
tumoral de estruturas adjacentes (pele, músculos da mastigação, osso,
articulação temporo-mandibular), podendo não ser visíveis alterações dentárias
ou da mucosa (22); (23).
O momento de diagnóstico da doença é de extrema importância,
relacionando-se também com a sobrevida dos doentes. No entanto, verifica-se
que grande parte dos tumores é diagnosticada já numa fase avançada da doença,
conduzindo à necessidade de tratamentos mais agressivos, comprometendo a
sobrevivência e a qualidade de vida dos doentes (24).
15
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Neste sentido, deve ter-se em atenção os efeitos colaterais associados aos
tratamentos na patologia oncológica da cabeça e pescoço, visando a otimização
da qualidade de vida dos doentes (25).
O tratamento das neoplasias da cabeça e do pescoço acarreta
implicitamente várias sequelas funcionais, uma vez que as estruturas anátomofisiológicas que fazem parte desta região topográfica estão envolvidas no
processo de respiração, na produção da voz e fala, no mecanismo de mastigação
e deglutição. Para além de todas as alterações provocadas pela mutilação e pela
radio e quimioterapia, os doentes também podem apresentar sequelas
emocionais, devido ao impacto social da doença e às modificações estéticas ( 26).
O tratamento destas neoplasias envolve a realização de cirurgias com
elevada morbilidade, com o recurso concomitante, ou não, à radio e/ou
quimioterapia. Os doentes submetidos a ressecções cirúrgicas da maxila e/ou da
mandíbula veem a sua função mastigatória e a estética oro-facial frequentemente
comprometida, pelo que é importante proceder à reabilitação dos defeitos
resultantes, sob pena do tratamento induzir importantes implicações na sua
qualidade de vida (4).
Concomitantemente, os efeitos decorrentes da radioterapia podem
comprometer a reabilitação protética, dado que a radiação reduz a vascularização
e induz processos de hipóxia, interferindo no processo de cicatrização. Por outro
lado, as glândulas salivares, quando incluídas no campo de tratamento
radioterápico, sofrem alterações que reduzem o fluxo salivar.
A escolha do tratamento das neoplasias depende da sua localização, a
extensão, o estadiamento, a relação com as estruturas anatómicas vizinhas, o
envolvimento da cadeia linfática e das expectativas e as condições físicas do
doente (idade e cooperação), podendo variar entre a cirurgia, a radioterapia, a
quimioterapia ou a combinação entre elas (27), (28); (29). É necessário ter em
consideração a facilidade ou não do doente no acesso ao atendimento médico e
os seus recursos económicos, sendo que a meta principal deve ser a obtenção da
cura, maximizando a qualidade de vida do doente (17).
As terapias para a oncologia da cabeça e pescoço dividem-se em dois
grandes grupos, em conformidade com o seu objetivo: o tratamento loco-regional
16
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
ou o tratamento sistémico. Assim, no primeiro grupo incluem-se a cirurgia e a
radioterapia, que são utilizadas de modo isolado ou em associação, no tratamento
de cancros nos estádios iniciais (I/II). No tratamento de tumores nos estádios III/IV
podem ser empregues quer as terapias do primeiro grupo, quer as do segundo,
do qual fazem parte a quimioterapia e novos fármacos dirigidos contra alvos
moleculares específicos. Nestes casos, deve ser escolhida a terapia que resulte
em maior possibilidade de cura, tendo sempre em atenção as características do
tumor e do doente (2).
A cirurgia aplicada como terapêutica em oncologia tem dois objetivos
fundamentais: i) a ressecção da massa tumoral e dos tecidos envolvidos (gânglios
linfáticos); ii) a remoção de órgãos endócrinos que possam alterar a disseminação
da doença (30). Assim, a cirurgia pode causar limitações estéticas e funcionais (23).
Quando a cirurgia não é possível, nos casos mais avançados e nos quais o
prognóstico é grave, é aplicada a quimioterapia associada à radioterapia (31;
32).
Os agentes quimioterápicos são compostos químicos utilizados para destruir ou
impedir a proliferação das células neoplásicas, contudo, causam igualmente a
toxicidade nos tecidos normais com elevada taxa de renovação celular ( 33); (34).
Dos compostos químicos eficazes na quimioterapia, salitram-se: o
metrotrexato, a bleomicina, a cisplatina, a carboplatina, o fluoruracilo, a ifosfamda,
entre outros. A cisplatina é referida como sendo dos compostos mais eficazes,
sendo usualmente administrada durante 3 a 4 semanas na dose de 80 a
100mg/m2 (35).
Entre os efeitos adversos mais comuns da radioterapia que atingem a
cavidade oral, estão: a mucosite, a xerostomia, a candidíase e as infeções
secundárias, cáries por radiação, trismo, disgeusia e osteorradionecrose, o que se
deve ao uso dos agentes citotóxicos resulta em imunossupressão, que faz com
que ocorram esses efeitos negativos, dependentes do tipo e dose do agente
utilizado, pelo que é de extrema importância prevenir as complicações através da
estabilização das condições orais prévias ao tratamento e acompanhamento
durante o mesmo. Para além de agravar o estado geral dos doentes, pode fazer
com que seja necessário interromper o tratamento, como consequência da sua
toxicidade (36); (37); (33); (5); (34).
17
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Quando utilizada juntamente com a radioterapia, permite um melhor
controlo locoregional da doença, o que tem sido verificado principalmente nos
tumores da laringe e faringe, possibilitando também a preservação do órgão ( 2).
A radioterapia consiste na utilização da radiação ionizante como agente
terapêutico para destruir as células tumorais, sendo empregue uma dose de
radiação pré-calculada num volume de tecido tumoral, por um período de tempo
determinado, evitando danificar os tecidos adjacentes pois a regeneração
tecidular far-se-á à custa destes (38); (31).
Opta-se por este tipo de tratamento em associação à cirurgia nos estádios
mais avançados da neoplasia (III/IV) ressecáveis, podendo igualmente associarse à quimioterapia nestes casos, quando os doentes apresentam fatores de risco
para recorrência. Nos casos em que a cirurgia não é possível, tem indicação a
aplicação de radioterapia em associação com a quimioterapia. A radioterapia
pode igualmente ser aplicada de modo isolado para tumores pequenos (estádios
iniciais). Tem também aplicação no pós-operatório, depois da cirurgia, para ter a
certeza de que todas as células tumorais foram destruídas, como, por exemplo,
margens ou gânglios linfáticos comprometidos, e como tratamento paliativo, para
aliviar sintomas como dor, hemorragia, disfagia (16); (38); (31).
As radiações ionizantes podem ser corpusculares (eletrões, protões e
neutrões) ou eletromagnéticas (fotões [raios X e gama]), sendo as últimas as
utilizadas na maior parte dos tratamentos radioterápicos (39); (38); (31).
Estas radiações vão interagir com o ADN das células, direta ou
indiretamente. A forma direta consiste na clivagem da molécula de ADN pela
radiação, interferindo diretamente no processo de duplicação celular. A forma
indireta ocorre através da hidrólise da água que leva à rutura das cadeias de ADN
e, concludentemente, à morte celular ou à incapacidade de reprodução, sendo
este processo mais importante, uma vez que a água representa a maior parte do
conteúdo das células (38); (31).
A quantidade de radiação absorvida pelos tecidos é expressa em Gray
(Gy), que equivale a 1 joule de energia por quilograma (40); (38); (31).
Atualmente, o tratamento convencional para patologia oncológica de
cabeça e pescoço consiste numa dose total curativa de 50-70 Gy, em 5 frações
18
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
semanais, uma fração diária de 2 Gy, durante 5-7 semanas, incluindo o tumor
primário, margens de segurança e campos cervicais nos casos em que há risco
de metastização. No caso de tratamentos adjuvantes, são aplicadas doses de 45
Gy no pré-operatório e 55-60 Gy no pós-operatório (41); (31).
De acordo com a localização da fonte de energia, a radioterapia pode ser
de dois tipos: externa e interna; a opção entre os dois tipos é realizada consoante
as características e localização do tumor, bem como o objetivo do tratamento ( 39);
(2).
Na radioterapia externa, igualmente apelidada radioterapia de raio externo
(EBRT) a fonte de energia encontra-se afastada do doente (externamente ao
doente) e é, por norma, um acelerador linear que só produz energia quando
ligado a uma fonte de energia elétrica (42); (2); (31).
A radioterapia de intensidade modulada é a técnica mais avançada,
apresentando vantagens comparativamente à radioterapia 3D da qual deriva. Esta
técnica permite a modulação da intensidade do feixe de radiação, possibilitando
diferentes graduações de dose nos diferentes alvos, otimizando o tratamento, na
medida em que o campo de radiação é menos incluído no tecido são ( 2).
A radioterapia interna ou braquiterapia consiste em colocar uma pequena
fonte de radiação, sendo, hoje em dia, mais utilizadas as fontes radioativas de
irídio-192) no interior do doente (dentro ou perto do tumor), possibilitando que a
dose de radiação no local do tumor seja elevada e diminuta nos tecidos normais
afastados da fonte radioativa, isto é, obtém-se um maior controlo local. Nesta
técnica são utilizados implantes, que podem ser temporários ou permanentes, de
alta ou de baixa dose, intracavitários ou intraluminais. A braquiterapia de baixa
dose continua a ser a mais usual no tratamento de patologia oncológica de
cabeça e pescoço, sendo utilizados vetores temporários (fios de metal ou tubos
de plástico) e otimizando a distribuição da dose de modo individualizado para
cada caso. Por norma, este tipo de tratamento é feito durante alguns minutos ou
vários dias, dependendo da dose utilizada, e o doente é isolado numa sala
protegida contra a radiação até ao fim do tratamento, retirando-se nesta altura os
implantes radioativos. Na braquiterapia de alta dose não é necessário o
isolamento do doente, possibilitando manter as suas atividades diárias. Este
19
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
tratamento é realizado através da aplicação permanente de sementes radioativas
e a radiação é distribuída em frações diárias de poucos minutos. Devido à
complexidade desta técnica, é necessário um controlo rigoroso da dose e do
posicionamento dos implantes para garantir a efetividade e segurança do
tratamento (43); (2); (42).
O tratamento através da radioterapia tem demonstrado vários efeitos
terapêuticos positivos, como os altos índices de cura e maior sobrevida, e
benefícios ao nível das atividades diárias dos doentes, manutenção da função e
imagem corporal, Todavia, apesar de não ser invasiva, esta terapia não deixa de
apresentar efeitos colaterais, dado que não distingue as células neoplásicas das
células normais (49). Deste modo, ao longo do tratamento, simultaneamente à
destruição das células tumorais, podem ocorrer danos irreversíveis nas células
normais adjacentes ao tumor, na medida em que também estas são incluídas no
campo de radiação (23).
As células neoplásicas são suscetíveis aos efeitos da radiação, devido às
suas mitoses sucessivas (38). As reações adversas são consequência da
exposição de extensas áreas que abarcam a cavidade oral, maxila, mandíbula e
glândulas salivares a elevadas doses de radiação, sendo que com o aumento da
dose de radiação conduz a um aumento significativo da incidência de
complicações, as quais podem ser reversíveis ou irreversíveis (45).
Por conseguinte, a magnitude das complicações relaciona-se diretamente
com vários fatores, a saber: a opção terapêutica, a classificação do tumor e o tipo
de doente. No que concerne ao tratamento, é indispensável o tipo de radiação, a
dose total e o tipo de fracionamento utilizados, na medida em que doses de
radiação elevadas podem causar hipoxia, redução do suprimento sanguíneo,
necrose e infeção. É igualmente necessário considerar o tipo histológico do tumor,
o seu estadiamento e a localização anatómica. Contudo, tem de se avaliar o
género, a idade, o estado geral de saúde, bem como a presença de doenças
concomitantes, fatores psicológicos e sociais, hábitos de higiene oral e outros que
possam influenciar a sua saúde (46); (23).
A radioterapia, grosso modo, pode ter três objetivos distintos: curativo,
remissivo e sintomático. Quando o objetivo do tratamento é extinguir todas as
20
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
células neoplásicas, diz-se que a radioterapia utilizada é de carácter curativo,
quando se deseja reduzir parte do tumor ou complementar o tratamento cirúrgico
ou quimioterápico, usa-se a remissiva; enquanto a finalidade sintomática das
radiações é indicada nos casos de dor localizada. Nesses casos, as metástases
ósseas são as mais beneficiadas no tratamento da dor, visto que as partes moles
e os órgãos da cavidade peritoneal são menos favorecidos neste tipo de
tratamento (5)
Por causa do tratamento radioterápico, os doentes oncológicos da cabeça
e pescoço podem apresentar complicações generalizadas, que consistem no malestar, náuseas e vómitos, anorexia e cansaço e ocorrem em cerca de 65 a 100%
dos doentes em fase de tratamento, bem como complicações localizadas, que se
manifestam por alterações quantitativas ou qualitativas, como, por exemplo, a
mucosa frágil e o fluxo salivar reduzido, sendo a mucosite uma das mais
frequentes (47); (48).
As complicações podem igualmente ser classificadas como agudas, ou
seja, mucosite ou estomatite, caso ocorram durante ou nas semanas imediatas ao
tratamento (até 3 meses após a aplicação da radiação), e acometem tecidos com
alta taxa de renovação celular, como é o caso da mucosa oral; ou
tardias/crónicas, ou seja, xerostomia, cáries de radiação, osteorradionecrose,
trismo, alterações no paladar, dermatite, necrose dos tecidos moles, caso
ocorram meses ou anos após o tratamento, comprometendo tecidos e órgãos de
maior especificidade celular, como os músculos e os ossos. As complicações
tardias são, por norma, irreversíveis e variam de intensidade (leves, moderadas
ou graves), piorando a qualidade de vida relacionada com a saúde dos doentes
(49); (38); (45); (43). Havendo uma avaliação inicial dos doentes antes do tratamento
radioterápico, podem prevenir-se as complicações, ou pelo menos, minimizá-las
(50).
Após uma correta avaliação do estádio da neoplasia e definição da doença
ressecável, a excisão cirúrgica é a abordagem terapêutica mais eficaz para atingir
a cura, sendo de máxima importância no controlo da mesma, a margem de
recessão livre de tumor. A recessão pode ser feita através de bisturi, laser ou
eletrodissecação e, em qualquer uma delas, é importante garantir margens livres
21
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
de doença através da consulta anatomopatológia intraoperatória e é necessário
verificar a existência de gânglios cervicais metastizados ou tumores iniciais
espessos (≥3mm), estando nestes casos indicado o esvaziamento ganglionar
cervical. Quando restam dúvidas em relação às margens de recessão do tumor
primário, deve ser considerado o uso da radioterapia adjuvante. As metástases
são mais comuns em casos de tumores com localizações mais inferiores da
cavidade oral (17); (2).
Mesmo após a recessão cirúrgica completa do tumor primário, existe um
risco anual de 4% destes doentes terem uma recidiva, pelo que é necessário um
controlo apertado, incentivar o abandono dos principais fatores de risco (tabaco e
álcool) e realizar exames de rotina para deteção precoce (51).
Nos últimos anos tem surgido uma maior preocupação com a qualidade de
vida dos doentes crónicos, nomeadamente dos doentes oncológicos, existindo
uma maior preocupação com a redução das sequelas impostas pelos
tratamentos. Quando se fala especificamente no cancro da cabeça e do pescoço,
estas sequelas representam alterações a vários níveis, fisiológicas e/ou estéticas
(26).
Durante muitos anos, próteses acomodadas diretamente sobre os tecidos
remanescentes foram utilizadas na tentativa de minimizar as mutilações
decorrentes do tratamento. Contudo, as alterações anatómicas pós-cirúrgicas e
fisiológicas que podem comprometer a retenção e estabilidade de próteses
convencionais, dificultam a reabilitação, comprometendo o sucesso estético e
funcional e conduzindo a queixas tão comuns como a insegurança ao falar em
público ou o odor desagradável na boca.
Estas podem manifestar-se durante ou depois de completar o tratamento,
afetando significativamente a qualidade de vida dos doentes oncológicos ( 52); (53).
Com os avanços tecnológicos dos últimos tempos, a sobrevida dos doentes
oncológicos da cabeça e pescoço tem aumentado (53).
A cirurgia radical pode prolongar o tempo de sobrevida dos doentes com
cancro da cabeça e pescoço, mas é cada vez mais reconhecido que esses
ganhos podem ser compensados por uma perda substancial na sua qualidade de
vida, devido às deformidades e incapacidade (3). Os mesmos autores alertam
22
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
para a importância da aparência facial na autoestima dos doentes e o impacto
social que a deformidade visível causa, resultando em estigmatização dos
doentes, que acabam por ter mais receio da desfiguração facial do que da própria
doença. Assim, poder-se-á dizer que o impacto da desfiguração influencia
visivelmente a qualidade de vida destes doentes.
A ressecção, reconstrução e radioterapia pós-operatória nas neoplasias
face podem ter efeitos negativos significativos sobre a qualidade dos doentes. O
tratamento cirúrgico destes tumores muitas vezes envolve a ressecção radical da
maxila e estruturas vitais adjacentes, ou seja, a órbita, nariz e tecidos moles da
faringe e facial (54). A maxilectomia altera a aparência facial e bucal, bem como
algumas funções, como a fala, a deglutição e a mastigação. A estética facial e as
funções orais são essenciais para a interação social e têm um impacto sobre a
qualidade de vida do indivíduo. A reconstrução através da maxilectomia pode
minimizar a deformidade facial, restaurar a função oral, contribuindo para o bemestar psicológico do doente (53).
Recentes avanços em técnicas de planeamento pré-cirúrgicas têm
facilitado a reconstrução anatómica da infraestrutura óssea da maxila ( 53). Várias
opções de reconstrução têm específicas indicações e vantagens dependendo do
tamanho e localização do defeito ablativo, comorbidade, tipo de tumor, estádio da
doença e prognóstico.
A ressecção cirúrgica de tumores da cabeça e pescoço e consequente
reconstrução têm efeitos negativos na qualidade de vida dos doentes (4). Os
mesmos autores realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a qualidade de
vida relacionada com a saúde após maxilectomia e reconstrução com um
obturador protético. Os seus resultados mostram que a terapia de radiação no
pós-operatório foi a variável que afetou significativamente a qualidade de vida dos
doentes sujeitos à maxilectomia e à reconstrução protética com obturador.
Todavia, os mesmos autores acrescentam que há ainda a necessidade de um
estudo multicêntrico com uma amostra maior, para identificar quais os fatores que
afetam a qualidade de vida dos doentes após maxilectomia e de que modo podem
influenciar a escolha de reconstrução.
23
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
O médico dentista deve conhecer as várias complicações decorrentes do
tratamento anti-neoplásico, os seus sinais, os sintomas e as possíveis formas de
prevenção e tratamento dos mesmos, promovendo a melhor qualidade de vida
destes doentes, antes, durante e depois do tratamento, em colaboração com o
oncologista e o radioterapeuta (39); (46); (41); (55).
A avaliação da qualidade de vida nos doentes oncológicos da cabeça e
pescoço pode ajudar na seleção do tipo de tratamento e servir como preditivo de
prognóstico na decisão terapêutica. Deste modo, é importante compreender
melhor a doença oncológica, facilitar a comunicação com o doente, permitindo
delinear os cuidados oncológicos centrados no mesmo.
De salientar a importância do médico dentista na sensibilização da
população para este problema e na deteção precoce, através do exame clínico de
rotina, reencaminhando o doente para um especialista, quando necessário, o que
remete para o papel da equipa multidisciplinar no tratamento e suporte dos
doentes oncológicos, particularmente nos doentes com patologia oncológica da
cabeça e pescoço.
24
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
2. Problema em estudo
A desfiguração facial é frequentemente nas pessoas com cancro da cabeça
e pescoço, após a cirurgia e tem um impacto significativo na sua qualidade de
vida. Os mesmos autores citados referem que a cirurgia radical pode prolongar o
tempo de sobrevida na neoplasia da cabeça e do pescoço, mas é cada vez mais
reconhecido que esses ganhos podem ser compensados por uma perda
substancial na qualidade de vida, devido à deformidade e à incapacidade O
importante papel da aparência facial na autoestima e em termos de impacto na
sociedade, que reage com aversão à deformidade visível, significa que a sua
alteração pode ter um impacto significativo na qualidade de vida, de modo que
estes doentes acabam por sentir receio quanto à desfiguração facial e, em alguns
casso, mais do que em relação à recorrência da própria doença (3).
Face ao exposto, formula-se a questão de investigação, orientadora do
trabalho:
- Quais os protocolos de atuação clínica aplicados em doentes com
cancro da cabeça e pescoço?
3. Tipo de estudo
Com o intuito de se conhecerem os protocolos de atuação clínica aplicados
no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia em doentes com cancro da cabeça e
pescoço, efetuou-se, em primeiro lugar, uma revisão sistemática da literatura.
Uma revisão sistemática da literatura consiste em realizar uma análise crítica a
um conjunto de publicações pertinentes para o domínio da investigação (56).
Desta forma, foi possível integrar a informação de um conjunto de estudos já
realizados e refletir sobre os mesmos.
O local de estudo é o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia.
Importa referir que a opção por um estudo de caso múltiplo assenta na
possibilidade
do
mesmo
permitir
a
25
identificação
e
documentação
das
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
características análogas em contexto, garantindo igualmente uma maior
abrangência e pluralidade.
Após a justificação da estratégia de investigação adotada, passa-se a
apresentar o objetivo, os participantes/amostra, os procedimentos referentes aos
processos e técnicas de recolha de dados.
4. Metodologia
No que se refere aos materiais e métodos utilizados, começa-se por referir
que se recorreu à revisão de artigos científicos publicados em revistas referidas
no Index Medicus utilizando para tal os motores de busca PUBMED, EMBASE e
MEDLINE OVID. As palavras-chave foram as seguintes: a) “head and neck cancer
patients”; b) “impact of appearance on quality of life”. Os critérios de inclusão
foram: artigos publicados até 2012; artigos referentes à epidemiologia da
neoplasia da cabeça e pescoço; artigos de revisão da fisiopatologia; artigos
referentes ao tratamento; artigos relativos ao impacto da aparência, após cirurgia,
na qualidade de vida dos doentes; artigos referentes à qualidade de vida após
maxilectomia.
5. Participantes/Amostra
Uma população ou universo é o conjunto de valores de uma variável sobre
a qual pretendemos tirar conclusões, acrescentando que em ciências sociais é
usual termos apenas um valor da variável para cada caso (57).
Num estudo de caso, a escolha da amostra adquire um sentido muito
particular. De facto, a seleção da amostra é fundamental, pois constitui o cerne da
investigação. Apesar da seleção da amostra ser extremamente importante, a
investigação, num estudo de caso, não é baseada em amostragem (58).
A mesma autora salienta que, ao escolher o “caso” o investigador
estabelece um fio condutor lógico e racional que guiará todo o processo de
26
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
recolha de dados. Não se estuda um caso para compreender outros casos, mas
para compreender o “caso”.
A constituição da amostra é sempre intencional baseando-se em critérios
pragmáticos e teóricos, em detrimento dos critérios probabilísticos, procurando as
variações máximas e não a uniformidade (59).
As características da população definem o grupo de sujeitos que serão
incluídos no estudo e precisam os critérios de seleção. Como tal, conta-se com 5
casos, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: ter cancro da cabeça e
pescoço; ter sido sujeito a cirurgia; ter sido sujeito a maxilectomia ou
mandibulectomia. Tratou-se de uma amostra por conveniência.
6. Procedimentos de recolha de dados
A recolha de dados foi efetuada no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia,
ou seja, fez-se o levantamento dos diversos protocolos de atuação clínica
aplicado no referido Hospital, como forma de se poder conhecer os protocolos de
atuação clínica aplicados em doentes com cancro da cabeça e pescoço.
Para se conseguir os casos clínicos, que constam desta investigação,
contou-se com a participação do Professor Doutor Horácio Costa, Diretor Clínico
do Serviço de Cirurgia Plástica Maxilofacial do referido Centro Hospitalar, locus de
ação.
27
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
7. Resultados
Neste ponto do trabalho procede-se à apresentação dos resultados, ou
seja, passa-se a especificar cada caso clínico. Por uma questão de ética, não se
identifica a identidade de cada doente, sendo identificados por número.
Caso clínico nº1:
Idade: 53 anos
Data de nascimento: 22- 10- 1959
Sexo: Masculino
Tipo de tumor: Tumor maligno do Seio Maxilar. Carcinoma espinocelular
da parede anterior do seio maxilar direito (palato, orbita e maxilar direito).
Quando
foi
diagnosticada
a
neoplasia/
Localização/
Cirurgia/
Reabilitação:
Teve a peça dentária 5.3 presente na cavidade oral até aos 52 anos. Em
novembro de 2012 surgiu-lhe uma infeção no palato na zona do canino para a
qual foi prescrito antibiótico, havendo dois episódios destes num curto espaço de
tempo. Na última vez que teve esta infeção, foi-lhe feita uma biopsia aspirativa, da
qual não houve qualquer sucesso, pois não existia nada para aspirar.
Através da ortopantomografia e do Rx periapical, realizado o médico
dentista, verificaram que a lesão tinha 2,2 cm de diâmetro, achando melhor
encaminhá-lo juntamente com uma carta para o médico de família, o qual o
encaminhou de imediato para o Hospital de Gaia, isto no dia 22 de fevereiro de
2012.
Foi chamado à consulta no dia 22 de março, onde lhe foi feita uma biopsia
incisional da qual retiraram um pedaço de osso. No dia 13 de maio ficou a saber
que tinha um carcinoma espinocelular da parede anterior do seio maxilar direito.
Deu entrada no dia 27 de maio no hospital e foi submetido a cirurgia no dia 28 de
maio. Foi submetido: a abordagem segundo Weber-Fergunson-Longmeyer;
28
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
deslocamento supraperiostal e com margens de massa tumural, incluindo
mucosas orais peritumor; isolamento e deslocamento de maxila direita;
maxilectomia direta tipo III, segundo Cordeiro e Santamaria, com extensão
contralateral até alvéolo de 2.20, segundo guias de osteotomias pré moldadas;
abordagem
cervicaltipo
Conley
modificada,
com
prolongamento
vertical;
deslocamento subplastisnal; esvaziamento cervical funcional suprahomohiodeo
direito, com preservação de vasos faciais; sialodenectomia da glândula
submaxilar direita; colocação de drenos tubulares; encerramento com vicryl 3.0 e
monocryl 4.0; modulação de retalho para defeito maxilar; osteossíntese com duas
placas Synthes 2.0 e parafusos de 6 e 8 mm; modelação de oblíquo interno para
obliteração seio maxilar e parede nasal direita, com colocação de tamponamento
direito; anastomose entre artéria circunflexa ilíaca profunda e artéria facial intra
oral e anastomose entre veia circunflexa ilíaca profunda e veia facial intra oral,
com encerramento com vicryl 3.0 e monocryl 4.0.
Permaneceu em coma induzido do dia 28 de maio ao dia 4 de junho. O
doente relatou que não conseguia caminhar, tinha a visão turva e não conseguia
pegar numa caneta para escrever, nem sentia vontade para o fazer. Passado
alguns dias já conseguia pegar na caneta e a primeira coisa que escreveu foi:
“Beijinhos para todos”. Viu-se, pela primeira vez, ao espelho no dia 16 de junho,
tendo descrito o que sentiu da seguinte maneira: “Não senti nenhum choque, nem
me senti triste ao ver-me assim, pois, para mim, foi outra oportunidade de vida
que me deram, e encaro tudo isto com naturalidade e como se fosse a minha
segunda oportunidade de vida.”
Teve alta no dia 20 de junho.
Referiu que ficou com dormência no braço esquerdo após a cirurgia,
segundo o Professor Doutor Horácio, ele já teria alguma lesão anterior na coluna
que agravou com a cirurgia. Fez radioterapia e vai fazer radioterapia a partir do
dia 10 de julho. No entanto, ainda não se sabe durante quanto tempo.
Posteriormente será reabilitado com implantes.
O
doente
ficou
com
algumas
sequelas
em
termos
estéticos,
nomeadamente: perda de sensibilidade do lado direito; presença de algumas
29
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
cicatrizes na face e no pescoço; olho direito caído; nariz com desvio para o lado
esquerdo, bem como toda a face direita.
Em termos alterações sofridas devido à doença, revelava dificuldades em
falar (na pronúncia de determinadas palavras) e com dificuldade na alimentação
(não pode comer alimentos duros).
Autoperceção sobre a qualidade de vida:
Apesar da doença considera a sua qualidade de vida boa, referiu que o
incomoda mais a perna (devido à cirurgia) do que a cara, encarando este episódio
da vida dele como uma segunda oportunidade de vida. Inclusive, espera vir a
voltar à vida profissional, trabalhando numa oficina, onde exerce há 35 anos.
30
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
31
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Caso clínico nº2:
Idade: 33 anos
Data de nascimento: 04- 04-1980
Sexo: feminino
Tipo de tumor: Osteomielite crónica na maxila direita
Quando
foi
diagnosticada
a
neoplasia/Localização/
Cirurgia/
Reabilitação:
A utente, há 4 anos, foi a uma Clínica Dentária e disseram-lhe que tinha um
quisto, o qual foi retirado por cirurgia e levou enxerto ósseo. A partir daí andou
sempre com abcessos e fístulas purulentas, tendo sido feita a drenagem das
mesmas bem como algumas endodontias. Foi diagnosticada osteomielite crónica
na maxila direita em novembro de 2012. A partir do mês de abril começou a ter
dores e surgiu-lhe uma grande infeção, tendo sido adiada a primeira cirurgia. Deu
entrada no hospital no dia 13 de maio, onde foi submetida a cirurgia no dia 14 do
mesmo mês. Foi sujeita a uma incisão cutânea, segundo Weber-Fergunson, à
direita; maxilectomia tipo IIb até 2.3; abordagem intra-oral com identificação de
artéria facial; abordagem submandibular para identificação de veia facial e seu
trajeto ascendente; incisão cutânea paralela ao ligamento inguinal esquerdo;
dissecação e identificação dos vasos circunflexos ilíacos profundos e seu ramo
ascendente; levantamento de retalho de crista ilíaco com músculo oblíquo interno;
colocação de dois drenos na região dadora e sutura a pele com seda; sutura por
planos com Vicry 3-0 e Monocryl 3-0; remodelação do retalho oral e osteossíntese
com placas e parafusos. Em relação às anastomoses microcirúrgicas,
anastomose termino-terminal (TT) artéria facial – artéria circunflexa ilíaca
profunda e TT veia facial – veia circunflexa ilíaca profunda. Foi-lhe colocado um
dreno microtubular na região recetora, com sutura com Vicryl 4-0 e Monocryl 4-0.
Permaneceu em coma induzido desde o dia 14 ao dia 19 de maio. Saiu dos
Cuidados Intensivos no dia 23 de maio, dia em que se viu pela primeira vez ao
espelho, tendo testemunhado: “Senti um choque muito grande quando me vi ao
espelho, pois estava muito inchada e com a cara bastante deformada e eu preso
32
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
muito a estética, pois faço atendimento ao público.” Teve que voltar ao bloco
operatório no dia 14 de junho, dado que o músculo que lhe colocaram estava
muito grande e teve que ser cortado. Teve um pós-operatório muito complicado
devido à traqueostomia, com muitas dificuldades respiratórias. Teve alta no dia 20
de junho. O doente vai reabilitar a cavidade oral, passado um ano, com implantes.
No que se refere às sequelas em termos estéticos, ficou com o lábio
superior descaído, do lado direito.
Apresentou alterações sofridas devido à doença, como dificuldades em
falar e alimentar-se, bem como alteração do paladar.
Autoperceção sobre a qualidade de vida:
A doente referiu que se sente mais nervosa, mais cansada e sem forças
para fazer as suas atividades de vida diárias. Trabalha na restauração e pretende
retomar a sua profissão quando estiver reabilitada. Referiu que se desloca muitas
vezes ao banco e faz o atendimento ao público, sendo muito importante a sua
autoimagem.
33
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Caso clínico nº3:
Idade: 37 anos
Data de nascimento: 24-05-1976
Sexo: masculino
Tipo de tumor: Neoplasia benigna do osso da mandíbula. Fibroma
ossificante do mento e da mandíbula com extensão bilateral aos hemicorpos
mandibulares.
34
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Quando
foi
diagnosticada
a
neoplasia/
Localização/
Cirurgia/
Reabilitação:
Fez uma biopsia aspirativa num médico dentista, a qual não foi possível de
ser feita, tendo sido depois feita uma biopsia incisional e da análise
anatomopatológica veio como sendo um ameloblastoma, fazendo depois uma
TAC da qual surgiu um resultado diferente.
Dirigiu-se ao Hospital no final de março de 2013, tendo feito uma terceira
biopsia com corte de osso da qual resultou o diagnóstico de Fibroma ossificante
do mento e da mandíbula com extensão bilateral aos hemicorpos mandibulares.
Foi internada no dia 2 de maio e submetida a cirurgia no dia 21 de maio. O
doente foi submetido a traquiotomia temporária segundo Bjork; abordagem
submandibular
com
dissecação
dos
vasos
faciais
bilateralmente;
submandibulectomia bilateral e seu envio para AP juntamente com adenopatia
cervical jugulocarotidea direita; mandibulectomia segmentar de corpo mandibular
com exérese em bloco de lesão de acordo com guias cirúrgicas; levantamento de
retalho ósseo livre de crista ilíaca esquerda com cerca de 11x2 cm; laqueação de
artéria circunflexa ilíaca e veia correspondente na sua origem; encerramento de
zona dadora por planos com vicryl 2.0; colocação de drenos aspirativos
subturados à pele; encerramento cutâneo com monocryl 3.0; modelação de
retalho ósseo livre de crista ilíaca de acordo com guia com osteotomia única;
modelação de placa de osteossíntese 2.0 para retalho e para osteossíntese a
corpos mandibulares; osteossíntese rígida com parafusos de 10 a 12 mm e
parafuso de 8 mm na região de sínfise mentoniana; anastomoses microcirúrgicas;
TT artéria circunflexa ilíaca profunda – artéria facial esquerda; TT veia circunflexa
ilíaca profunda – veia facial; drenos microtubulares cervicais; encerramento por
planos com vicryl 3 e 4.0 e monocryl 3.0 e pensos adequados.
Permaneceu em coma induzido desde o dia 21 até dia 26 de maio.
No dia 28 e maio já se encontrava na enfermaria e foi quando se viu pela
primeira vez ao espelho. Contudo, como estava à espera do pior, não ficou
traumatizada, alegando: “Eu achava que ia ter a cara do tamanho de uma bola,
35
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
que ia ter a cara roxa e preta, por isso a forma como estou é muito melhor que
aquela que eu esperava. O que me custa mais é a perna”.
Teve alta no dia 17 de junho.
Acrescenta-se que a doente não fez radioterapia nem quimioterapia, antes
e depois da cirurgia. A mesma será, posteriormente, reabilitada com implantes.
Em termos estéticos, a doente tem a presença de cicatrizes por baixo do
queixo e o lábio inferior intruído. Em termos de alterações sofridas por cuada da
doença, resultou em muita dificuldade em falar, com dificuldade de perceção das
suas mensagens verbais, bem como dificuldade e medo acrescido em alimentarse.
Autoperceção sobre a qualidade de vida:
Em termos de qualidade de vida, de acordo com o relato da doente, esta
encontra-se bastante limitada para as atividades de vida diárias, alegando que, no
início, não queria ver ninguém devido ao seu aspeto, ou seja, sofreu muito com o
impacto da transformação da sua autoimagem. Contudo, a mesma deixou claro
que era melhor do que o que esperava. Em termos profissionais, sendo a doente
professora, espera retomar a sua profissão quando se sentir em condições para
tal e com uma autoimagem restabelecida, dentro dos possíveis.
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Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
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Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Caso clínico nº4:
Idade: 56 anos
Data de nascimento: 04-09-1956
Sexo: Masculino
Tipo de tumor: Tumor maligno do Seio Maxilar
Tumor adenoide cístico invasor da maxila direita
Quando foi diagnosticado/ Localização/ Cirurgia/ Reabilitação:
Foi-lhe diagnosticada a neoplasia em abril de 2011. Deu entrada no dia 24
de maio no hospital e foi submetido a cirurgia no dia 25 de maio. O doente foi
submetido a: abordagem segundo Webber-Ferguson-Longmayer à direita;
abertura em livro nas partes moles da hemiface direita; isolamento ósseo da face
anterior da maxila, com prolongamento para arcada zigomática, ossos próprios do
nariz e frontal; isolamento do pavimento órbita; hemimaxilectomia com excisão no
palato mole, infiltrado por lesão; deslocamento das fossas nasais até à base do
crânio, até aos limites definidos por lesão tumoral; ressecamento da peça
completa de lesão (maxila + pavimento órbita+ etmoide + fossa nasal direita +
septo + lesão tumoral) sem invasão aparente intracraniana, com prolongamento
intracraniano, após observação e discussão por ORL + NeuroC, a traduzir padrão
inflamatório, não relacionado com lesão tumoral; levantamento enxerto ósseo
crista ilíaca esquerda; remodelação e fixação para reconstrução do pavimento da
órbita; levantamento de retalho reto abdominal; incisão do pescoço à direita, com
isolamento da artéria e da veia facial; anastomose termino-terminal da artéria e da
veia; remodelação de retalho para preenchimento de defeito; encerramento por
planos; colocação de dreno tubular e encerramento com monocryl 4.0
Teve alta no dia 24 de junho.
Após a cirurgia, fez radioterapia e o enxerto colocado retraiu. Como tal, foi
submetido a nova cirurgia no dia 4 de junho de 2013, devido às sequelas da
maxilectomia direita tipo IIIa e da reconstrução com retalho livre de reto abdominal
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Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
e enxerto da crista ilíaca para pavimento da órbita. Permaneceu em coma
induzido desde o dia da cirurgia até ao dia 11 de junho. Ainda se encontra
hospitalizado em recuperação. Posteriormente será reabilitado com implantes
Em termos estéticos, apresenta perda de sensibilidade do lado direito,
presença de algumas cicatrizes na face, olho direito caído e nariz com desvio
para o lado esquerdo, bem como toda a face direita.
O doente apresenta dificuldades em falar, sobretudo, na pronúncia de
determinadas palavras e dificuldade na alimentação (não pode comer alimentos
duros).
Primeira cirurgia
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Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Segunda cirurgia
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Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
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Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
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Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Caso clínico nº5:
Idade: 32 anos
Data de nascimento: 24-09-1980
Sexo: Feminino
Tipo de tumor: Osteossarcoma na mandíbula esquerda
Quando foi diagnosticado/ Localização/ Cirurgia/ Reabilitação:
Foi diagnosticado à doente um osteossarcoma na mandíbula esquerda,
resultando em cirurgia, onde foi feita mandibulectomia esquerda há 9 anos e
reconstrução com retalho livre de perónio há 8 anos, que necrosou. Cobertura
com enxerto de pele total da mama após desbridamentos e plastias (no Hospital
de Santo António) não motivada, na altura, para nova tentativa recorre agora para
reconstrução mandibular com crista ilíaca. Foi submetida a uma abordagem
cervico-facial, segundo cicatrizes prévias; identificação e isolamento da artéria
carótida comum e veia jugular interna para realização das anastomoses
microcirúrgicas; libertação dos topos ósseos, nomeadamente corpo da mandíbula
à esquerda e ramos à direita; levantamento de retalho livre e ramo à direita;
43
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
levantamento de retalho livre de crista ilíaca; colocação de dois drenos aspirativos
suturados à pele na zona dadora; encerramento por planos com Vicryl 3.0 e com
monocryl 3.0; modelação do retalho livre ao defeito ósseo mandibular com
osteotomias e osteossíntese com placa e parafusos; anatomoses vasculares
microcirúrgicas: TL artéria carótida comum esquerda – artéria circunflexa ilíaca
profunda; TL: veia jugular interna esquerda – veia circunflexa ilíaca profunda;
colocação de dois drenos tubulares na região cervico-facial; sutura por planos
com vicryl 3.0 e monocryl 3.0 e penso.
Deu entrada no dia 17 de Junho no hospital e foi submetida a cirurgia no
dia 18 de junho. Permaneceu em coma induzido do dia 18 ao dia 25 de junho.
Encontrando-se agora em recuperação, não tendo sido possível falar com a
paciente devido ao seu estado. Posteriormente será reabilitada com implantes.
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Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
8. Discussão
Dos casos clínicos observados no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia,
pôde concluir-se que o método mais usado para reabilitação do paciente
oncológico é o enxerto com perónio ou o enxerto com a crista ilíaca, o que
corrobora o referido por alguns autores consultados (60). Este método é bastante
invasivo e requer muitas horas de cirurgia, pois ao mesmo tempo que é feito o
retalho do perónio ou da crista ilíaca é feita a cirurgia na face, requerendo, para
isso, muitas horas de trabalho.
Os casos em análise e os protocolos aplicados corroboram o que a
literatura específica refere. A ressecção, reconstrução e radioterapia pósoperatória nas neoplasias da cabeça e pescoço podem ter efeitos negativos
significativos sobre a qualidade dos doentes. O tratamento cirúrgico destes
tumores envolve frequentemente a ressecção radical da maxila e estruturas vitais
adjacentes (54). A maxilectomia altera a aparência facial e bucal, bem como
algumas funções, como a fala, a deglutição e a mastigação. A estética facial e as
funções orais são essenciais para a interação social e têm um impacto sobre a
qualidade de vida do indivíduo. A reconstrução através da maxilectomia pode
minimizar a deformidade facial, restaurar a função oral, contribuindo para o bemestar psicológico do doente (61), conforme os casos analisados.
Como se pode ver a reabilitação destes doentes torna-se cada vez mais
relevante e, à medida que a sobrevida aumenta, tem de se procurar uma melhoria
da sua qualidade de vida. Neste caso, as maxilectomias resultam em defeitos
estéticos e funcionais importantes, exigindo, como tal, o planeamento préoperatório da reabilitação e realização da prótese cirúrgica imediata, a fim de se
minimizar essas sequelas, de modo a evitar-se maiores consequências negativas
na qualidade de vida destes doentes (39).
A ressecção cirúrgica de tumores da cabeça e pescoço e consequente
reconstrução têm efeitos negativos na qualidade de vida dos doentes (4).
Como se pôde constar, todos os pacientes que são submetidos a esta
técnica permanecem em coma induzido durante pelo menos uma semana, isto
45
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
para que a sintomatologia dolorosa não seja tão percetível e para que não tenham
um choque tão grande, devido ao edema presente na face. Todos são
traqueostomizados e referem que têm grandes dificuldades em respirar e que a
recuperação da zona traqueostomizada é muito lenta e dolorosa.
A alimentação, no primeiro mês, é feita através de sonda para que não haja
infeção na cavidade oral e para que os tecidos possam cicatrizar e devido à
sintomatologia dolorosa.
Os pacientes referem que não sentem qualquer tipo de dor na cavidade
oral nem na face. No entanto, a recuperação das zonas usadas para fazer o
enxerto demoram muito tempo a cicatrizar e eles sentem muitas dores nessas
zonas e tem dificuldade em caminhar durante muito tempo, tendo como ajuda o
uso de canadianas.
É de referir também alguma perda de sensibilidade na face após a cirurgia,
na medida em que os pacientes não conseguem sentir a saída de secreções
nasais, o que, para eles, é bastante incómodo, como se pôde observar e através
das conversas com os mesmos.
É de referir que se obtêm excelentes resultados com esta técnica em
termos estéticos. Contudo, a fala fica algo limitada. Esta técnica, por vezes, falha
havendo necrose da zona enxertada, o que leva a que os pacientes tenham que
passar novamente por outra cirurgia e por outro pós-operatório bastante doloroso,
o que a nível emocional os debilita bastante.
A desfiguração facial é frequentemente experimentada por estes doentes e
tem um forte impacto na sua qualidade de vida. Esta é uma evidência que
corrobora o postulado por vários autores (3, 4), cujos resultados dos seus estudos
também comprovaram esta evidência. Estas consequências são acentuadas pelo
papel central da face na comunicação social e na expressão. A cirurgia
reconstrutiva visa aliviar estes efeitos, mas os benefícios de uma boa
reconstrução são difíceis de quantificar.
Nos casos em estudo, o que surpreendeu de forma positiva foi o facto de
os pacientes encaram o seu problema e a parte estética com uma postura de
certa positividade, ainda que com um impacto negativo. Ou seja, ainda que com
algumas deformações e dificuldades na fala e na alimentação, bem como na
46
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
realização de outras atividades de vida diária, os pacientes afirmaram que esta foi
uma segunda nova oportunidade de vida. No geral idealizaram um estado, em
termos estéticos, muito pior do que a realidade, o que fez com que, aquando da
primeira observação ao espelho, eles tivessem pensado que não estavam tão
desfigurados quanto isso e encaram a parte estética de uma forma mais serena e
com menos sofrimento.
É de salientar que a recuperação leva cerca de um ano e só depois é que
estes pacientes podem ser reabilitados com implantes ou próteses removíveis
para terem a sua função mastigatória e a sua estética restabelecidas.
No caso de neoplasias malignas, os pacientes necessitam de radioterapia
e/ou quimioterapias após a cirurgia o que faz com que, em algumas situações,
haja insucesso no enxerto usado e o paciente tenha que refazer novamente toda
a face e sujeitar-se a uma nova cirurgia e a um novo sofrimento, o que corrobora
o exposto por vários autores (39); (46); (41); (55).
Em termos de protocolos clínicos, nos casos em análise, salienta-se que,
para além da cirurgia, os doentes nº 1 e nº 5 fizeram radioterapia. A este
propósito, o tratamento através da radioterapia tem provado efeitos terapêuticos
positivos, como os altos índices de cura e maior sobrevida, bem como benefícios
ao nível das atividades diárias dos doentes, manutenção da função e imagem
corporal (49).
A radioterapia tem sido uma opção entre as terapias disponíveis para o
tratamento das neoplasias malignas. Contudo, apesar da sua eficácia, essa
modalidade terapêutica promove igualmente alguns efeitos adversos que podem
atingir a cavidade oral, no caso concreto de cancro da cabeça e pescoço. Nesses
casos, conforme alguns autores (63), é necessário um acompanhamento contínuo
por um estomatologista ou médico dentista, para que sejam dadas as orientações
adequadas capazes de prevenir e atenuar esses efeitos.
Os autores supracitados referem que a prevalência e a intensidade das
complicações orais causadas durante o tratamento radioterápico vão depender da
dose aplicada e do campo de incidência da radiação. As complicações orais
decorrentes do tratamento antineoplásico ocorrem em aproximadamente 90% dos
doentes com cancro da cabeça e pescoço, estando relacionadas, entre outros
47
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
fatores, com as doses e o poder de penetração das radiações, para além das
respostas individuais de cada doente (25). As células presentes na mucosa da
cavidade oral, faringe e laringe possuem uma alta capacidade mitótica e baixa
radio-resistência, por isso tornam-se alvos fáceis ao desenvolvimento de efeitos
adversos causados pela exposição à radiação, levando a que haja necrose do
tecido enxertado, como nos casos clínicos analisados nº 1 e nº 5 (63).
Além disso, de acordo com os autores citados, é muito importante que os
radioterapeutas envolvidos no processo multidisciplinar, tenham conhecimento
das sequelas da radioterapia e estabeleçam um fluxo de encaminhamento desses
doentes para centros odontológicos de referência, procurando minimizar e tratar
os efeitos adversos que poderão surgir na cavidade oral, para além de promover
um acompanhamento contínuo que possa resgatar as condições ideais de saúde,
contribuindo para a qualidade de vida e autoestima desses doentes.
Apesar de em nenhum dos casos clínicos os doentes terem sido sujeitos a
quimioterapia, poder-se-á dizer, de acordo com a bibliografia consultada, que este
protocolo de atuação clínico tem finalidades curativa, adjuvante, neoadjuvante e
paliativa (25); (26). Nos casos em análise, poder-se-á justificar a não aplicação de
quimioterapia, uma vez que este é um protocolo clínico aplicável em tumores nos
estádios III/IV, ainda que possam ser empregues a radioterapia e a cirurgia, bem
como fármacos dirigidos contra alvos moleculares específicos (2). Há a
salvaguardar que se deve ter sempre em consideração a escolha da terapia, ou
seja, aquela que resulte numa maior possibilidade de cura, tendo em atenção as
características do tumor e do doente.
.
48
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Conclusão
Com esta Monografia foi possível contactar de perto com a realidade do
doente oncológico, pois conseguiu-se aperceber do seu sofrimento, das suas
angústias, das suas tristezas, das suas dúvidas, do valor que dão à vida naquele
momento, da importância que dão a coisas que nos passam ao lado no nosso diaa-dia, da sua coragem e da sua força de viver... Foi uma experiência única,
apesar do sentimento de pena que é impossível não ter e da tristeza que nos
invade por dentro, reconforta-nos a força que aquelas pessoas têm e a coragem
com que enfrentam uma doença que, para além de os destruir por dentro, os
destrói por fora, deixando sequelas e marcas impossíveis de esconder nos seus
rostos.
Dos cinco casos observados e da bibliografia analisada pôde concluir-se
que os protocolos usados no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia possibilitam
ao doente com cancro da cabeça e pescoço uma vida mais digna e com uma
estética menos comprometida, possibilitando-lhes uma esperança e qualidade de
vida superior. É verdade que são técnicas muito invasivas e também têm
implicações no paciente, pois para corrigir uma parte do corpo “mutila-se outra”,
ficando os doentes com autoimagem baixa.
Dos casos observados, pode concluir-se que há implicações decorrentes
da radioterapia ou do tempo, tais como, necrose dos enxertos realizados e
alterações na forma e tamanho do enxerto devido à radioterapia, como se pôde
observar nos casos clínicos nº 5 e nº 4, respetivamente.
São tratamentos que requerem uma recuperação muito lenta, levando
muito tempo até o paciente estar completamente reabilitado, pois, para além da
recuperação pós-operatória, por vezes é necessária uma nova cirurgia para
reduzir um enxerto que tenha ficado muito grande e que impossibilite a
reabilitação quer com prótese parcial removível, quer com implantes. Do
observado no Centro Hospitalar de Vila Nova de gaia, a reabilitação total do
paciente demorará cerca de um ano ou mais, ficando os pacientes limitados
durante esse tempo.
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Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
atuação
Como qualquer outro trabalho, também este teve as suas limitações.
Assim, começa-se por dizer que o fator o tempo se constituiu numa delas, pois
num mês de observação não foi possível obter mais casos clínicos, se tivesse
havido mais tempo pensa-se que o estudo empírico teria ficado muito rico. Outra
limitação teve a ver com a escassa bibliografia na área. Contudo, tudo foi
ultrapassado e pode dizer-se que se alcançaram os objetivos delineados.
Como proposta futura, seria interessante fazer um estudo da qualidade de
vida dos pacientes analisados após a reabilitação total, ver como ficaram a nível
estético, como se inseriram novamente na sociedade, como foi retomar a sua
atividade profissional, ou seja, avaliar a sua qualidade de vida recorrendo a um
inquérito por questionário. A avaliação da qualidade de vida nos doentes
oncológicos da cabeça e pescoço pode auxiliar na seleção do tipo de tratamento
e servir como preditivo de prognóstico na decisão terapêutica, compreender
melhor a doença oncológica, facilitar a comunicação com o doente, possibilitando
delinear os cuidados oncológicos centrados no doente, de forma holística.
50
Reabilitação do doente oncológico da cabeça e pescoço - considerandos clínicos e protocolos de
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