Publicação Indexada em: Latindex, LILACS e SciELO Brasil
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ISSN 1806-3713 J Bras Pneumol v. 32; suplemento 7, p. S 447-S 474 Novembro, 2006 Editor-Chefe José Antonio Baddini Martinez – Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP Editores Associados Afrânio Lineu Kritski – Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ Álvaro A. Cruz – Universidade Federal da Bahia, BA Daniel Deheinzelin – Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP Fábio Biscegli Jatene – Universidade de São Paulo, SP Geraldo Lorenzi-Filho – Universidade de São Paulo, SP José Alberto Neder – Universidade Federal de São Paulo, SP Nestor Müller – Vancouver General Hospital, BC, Canadá. Renato Tetelbom Stein – Pontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Conselho Editorial Publicação Indexada em: Latindex, LILACS e SciELO Brasil Disponível eletronicamente nas versões português e inglês: www.jornaldepneumologia.com.br e www.scielo.br/jbpneu Brazil Auxilio Editoração: supl_7.indb 1 Ana C. Krieger – New York University School of Medicine, New York, USA Ana Luiza Godoy Fernandes – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Carlos Alberto de Assis Viegas – Universidade de Brasília, Brasília, DF Carlos Alberto de Castro Pereira – Universidade Federal de São Paulo, SP Carlos M. Luna – Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Carmem Silvia Valente Barbas – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Celso Carvalho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Chris T. Bolliger – University of Stellenbosch, South Africa Dany Jasinowodolinski – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Douglas Bradley – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Elnara Márcia Negri – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Emilio Pizzichini – McMaster University, Hamilton, ON, Canadá Francisco Vargas Suso – Universidade de São Paulo, SP Frank McCormack – University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, OH, USA Guilherme Schettino – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ilma Aparecida Paschoal – Universidade de Campinas, Campinas, SP Irma de Godoy – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP John J. Godleski – Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA José Dirceu Ribeiro – Universidade de Campinas, Campinas, SP José Miguel Chatkin – Pontífica Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS José Roberto de Brito Jardim – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP José Roberto Lapa e Silva – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Júlio César Abreu de Oliveira – Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG Luiz Eduardo Nery – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Manoel Ximenes Netto – Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF Marc Miravitlles – Hospital Clinic, Barcelona, España Marcelo Alcântara Holanda – Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE Marcelo Amato – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Margareth Maria Pretti Dalcolmo – Centro de Referência Hélio Fraga, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, RJ Marli Maria Knorst – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Milton de Arruda Martins – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Noé Zamel – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Nuno Fevereiro Ferreira de Lima – Universidade de Brasilia, Brasilia, DF Paulo Francisco Guerreiro Cardoso – Pavilhão Pereira Filho, Porto Alegre, RS Paulo Hilário Nascimento Saldiva – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Peter J. Barnes – National Heart & Lung Institute, Imperial College, London, UK Renato Sotto-Mayor – Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal Riad Nain Younes – Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP Richard W. Light – Vanderbili University, Nashville, Tennessee, USA Rik Gosselink – University Hospitals Leuven, Bélgica Robert Skomro – University of Saskatoon, Saskatoon, SK, Canadá Ruzena Tkacova – L. Pasteur Faculty Hospital, Eslováquia Talmadge King Jr. – San Francisco General Hospital, University of Califórnia, San Francisco, CA, USA Thaís Helena Abrahão Thomaz Queluz – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP Vera Luiza Capelozzi – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Verônica Parreira – Universidade Federal de Minas Gerais, MG Walter Araújo Zin – Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Rio de Janeiro, RJ Wilson Leite Pedreira Júnior – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP. 20/11/2006 14:43:30 ISSN 1806-3713 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Secretaria: SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 220/223. CEP 70390-145 - Brasilia - DF, Brasil. Telefone 0800 616218. Site: www.sbpt.org.br. Email: [email protected] O Jornal Brasileiro de Pneumologia ISSN 1806-3713, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Os conceitos e opiniões emitidos nos artigos são de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte. Diretoria da SBPT (Biênio 2004-2006): Presidente: Mauro Musa Zamboni Presidente Eleito: Antonio Carlos Moreira Lemos Secretária-Geral: Terezinha Lima Secretário-Adjunto: Paulo Cesar Nunes Restivo Diretor Financeiro: Marcelo Palmeira Rodrigues Diretor de Assuntos Científicos: Jussara Fiterman Diretor de Divulgação: Jairo Sponhoz Araújo Diretor de Ensino: Miguel Abdon Aidê Presidente do XXXIII Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia: Márcia Alcantara Holanda Presidente do Conselho Deliberativo: Carlos Alberto de Castro Pereira CONSELHO FISCAL: Efetivos: Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren (PE), Walter Roriz de Carvalho (RJ), Júlio César Abreu de Oliveira (MG) Suplentes: Antônio José Pessoa Dórea (BA), Jairo Sponholz Araújo (PR), Antônio César Cavalazzi (SC) PRESIDENTES DOS DEPARTAMENTOS DA SBPT: Cirurgia Torácica - José de Jesus Peixoto Camargo (RS) Endoscopia Respiratória - Roberto Helou Rassi (GO) Função Pulmonar - José Alberto Neder Serafini (SP) Imagem - Edson Marchiori (RJ) Pneumologia Pediátrica - José Dirceu Ribeiro (SP) PRESIDENTES DAS COMISSÕES CIENTÍFICAS DA SBPT: Asma Brônquica – Roberto Stirbulov (SP) Câncer Pulmonar – Walter Roriz (SP) Circulação Pulmonar – Rogério de Souza (SP) Distúrbios Respiratórios do Sono – Geraldo Lorenzi Filho (SP) Doenças Intersticiais – Ronaldo Adib Kairalla (SP) DPOC – José Roberto de Brito Jardim (SP) Epidemiologia – José Miguel Chatkin (RS) Infecções Respiratórias e Micoses – Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren (PE) Pleura – Evaldo Marchi (SP) Doenças Respiratórias Ambientais e Ocupacionais – Jefferson Benedito Pires de Freitas (SP) Relações Internacionais – Octácio Messeder (BA) e João Gonçalves Pantoja (RJ) Tabagismo – Ricardo Henrique Sampaio Meirelles (RJ) Terapia Intensiva – Bruno do Valle Pinheiro (MG) Tuberculose – Margareth Maria Pretti Dalcolmo (RJ) Secretaria Administrativa: Departamento de Clínica Médica. Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Av. Bandeirantes 3900. CEP: 14048-900 Ribeirão Preto - SP. Telefone: (16) 3966.6562 Fax: (14) 3814.4497 Email: [email protected] ou [email protected] Secretária: Luana Maria Bernardes Campos Produção/Diagramação: Cubo Multimidia e Propaganda Assessoria Técnica: Edna Terezinha Rother e Maria Elisa Rangel Braga Acabamento Gráfico e Impressão: Gráfica Santa Terezinha Tradução: Precise Editing - Tradução e Edição de Textos Ltda. Supervisores de Tradução: Daniel Deheinzelin e João Carlos Prolla Revisor de Português: Carlos André Santos Pincelli Tiragem: 4000 Distribuição: Gratuíta para sócios da SBPT e bibliotecas supl_7.indb 2 20/11/2006 14:43:31 ISSN 1806-3713 J Bras Pneumol v. 32; suplemento 7, p. S 447-S 474 Novembro, 2006 Editor - Dr. Roberto Stirbulov – SBPT Professor adjunto da F.C.M. da Santa Casa de São Paulo. Chefe da Disciplina e da Clínica de Pneumologia. Editor - Dr. Luiz Antônio G. Bernd - ASBAI Professor Titular da Disciplina de Imunologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre. Doutor em Imunologia pela Escola Paulista de Medicina, UNIFESP Especialista em Alergia e Imunologia Clínica pela ASBAI/AMB - CFM Editor - Dr. Dirceu Sole – SBP Editor indicado pela Sociedade Brasileira de Pediatria Professor Titular da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Depto de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina COORDENADORES - PRESIDENTES DAS 3 SOCIEDADES Mauro Musa Zamboni – SBPT Pneumologista do Grupo de Oncologia Torácica do HC I - INCA Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal Fluminense Presidente da SBPT Dioclécio Campos Júnior – SBP Professor Titular de Pediatria da Universidade de Brasília - UnB Doutor em Pediatria pela Université Libre de Bruxelles Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP Nelson Augusto Rosário Filho – ASBAI Professor Tirular Doutor, Universidade Federal do araná Presidente, Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia Vice-Presidente, Sociedade LatinoAmericana de Alergia e Imunologia Coordenador, Curso de Especialização em Alergia Pediátrica, UFPR Participantes UF 1. Alfeu Tavares França – ASBAI Livre-docente. Professor Associado da Faculdade de Medicina da UFRJ Professor da Unidade de Imunopatologia da Faculdade de Medicina da FTESM. Chefe do Serviço de Alergia do Hospital São Zacharias. RJ 2. Ana Luiza Godoy Fernandes – SBPT SP Profa. Associada de Pneumologia – Universidade Federal de São Paulo Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Pneumologia Unifesp Membro da Comissão de Asma da SBPT 3. Antônio Carlos Pastorino – SBP Assistente da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas – FMUSP Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo SP 4. Charles K. Naspitz – ASBAI SP Professor Titular da Disciplina de Alergia, Imunologia Clinica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP/Escola Paulista de Medicina (aposentado). 5. Dennis Alexander Rabelo Burns – SBP Preceptor de Residência Média em Alergia e Imunologia Pediátrica Hospital Universitário de Brasília – UnB DF 6. Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho – SBP Professor Adjunto doutor da Disciplina de Pediatria da Universidade Federal de Pernambuco Coordenador Adjunto do Centro de Pesquisas em Alergia e Imunologia Clínica da UFPE PE 7. Emilio Pizzichini SC Doutor em Pneumologia; Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Pesquisador Associado do Father Sean O’Sullivan Research Centre - McMaster University, Canadá supl_7.indb 3 8. Evandro Alves do Prado – SBP Chefe do serviço de alergia e imunologia do instituto de pediatria da ufrj Prof. Do Departamento de pediatria da faculdade de medicina da ufrj Primeiro vice-presidente da ASBAI RJ 9. Fábio F. Morato Castro – ASBAI Professor Associado da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Supervisor do Serviço de Imunologia Clínica e Alergia do Hospital das Clínicas (HC-FMUSP) SP 20/11/2006 14:43:35 ISSN 1806-3713 J Bras Pneumol v. 32; suplemento 7, p. S 447-S 474 Novembro, 2006 Participantes UF 10. João Negreiros Tebyriçá – ASBAI RJ Prof. Livre Docente em Alergia e Imunologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO Prof. Associado do Curso de Especialização em Alergia e Imunologia da Escola Médica de Pós-Graduação da PUC-RJ supl_7.indb 4 11. José Ângelo Rizzo – ASBAI Doutor Professor Adjunto de Medicina Clínica / UFPE Coordenador do Centro de Pesquisas em Alergia e imunologia Clínica / UFPE PE 12. José Dirceu Ribeiro – SBP Pesquisador do CNPq e FAPESP. Mestre em Clínica Médica e Doutor em Pediatria. Professor do Depto de Pediatria da FCM/Unicamp desde 1980. Presidente do Departamento de Pneumologia Pediatricada SBP e da SBPT SP 13. José Miguel Chatkin – SBPT Professor titular de Medicina Interna - Pneumologia da Fac Medicina da PUCRS; Pos-Doutorado na University of Toronto RS 14. Jussara Fiterman SBPT Doutora em Pneumologia pela UFRGS Instituições: Faculdade de Medicina da PUCRS Hospital de Clínicas de Porto Alegre RS 15. Luiz Fernando F. Pereira – SBPT Coordenador do Ambulatório de Asma do Hospital das Clínicas da UFMG MG 16. Maria do Rosário da Silva Ramos Costa – SBPT Doutora em Medicina(Pneumologia) pela Universidade Federal de São Paulo(UNIFESP) Professora adjunta e chefe do Departamento de Medicina I da Universidade Federal do Maranhão MA 17. Marina Lima – SBPT Coordenadora da unidade de pesquisa clínica em Pneumologia do Instituto de Doenças do Tórax da Universidade Federal do Rio de Janeiro. RJ 18. Nelson Augusto Rosário Filho – SBP Professor Tirular Doutor, Universidade Federal do PAraná Presidente, Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia Vice-Presidente,Sociedade LAtinoAmericana de Alergia e Imunologia Coordenador, Curso de Especialização em Alergia Pediátrica, UFPR PR 19. Paulo de Tarso Roth Dalcin – SBPT Professor Adjunto, Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul Doutor em Medicina: Pneumologia RS 20. Rafael Stelmach – SBPT Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia do InCor/HC FMUSP Professor Colaborador do Departamento de CardioPneumologia FMUSP SP 21. Sergio Luis Amantea – SBP Professor Adjunto Depto. de Pediatria Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas (FFFCMPA) Membro do Núcleo Gerencial do Depto. de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) Chefe do Serviço de Emergência do Hospital da Criança Santo Antônio - Porto Alegre Doutor em Medicina: Pneumologia UFRGS RS 22. Solange Oliveira Rodrigues Valle – ASBAI Mestre em Imunologia Clínica pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Professora do Curso de Aperfeiçoamento em Imunologia Clínica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Médica do Serviço de Imunologia Clínica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro Médica da Gerência do Programa de Saúde da Criança da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro RJ 23. Wilson Tartuce Aun – ASBAI Médico Chefe da Seção de Imunologia do Serviço de Alergia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo. SP 20/11/2006 14:43:37 ISSN 1806-3713 J Bras Pneumol v. 32; suplemento 7, p. S 447-S 474 Novembro, 2006 S i - Apresentação S 447 - Definição, epidemiologia e fisiopatologia S 448 - Diagnóstico, classificação da gravidade e definição de controle S 450 - Tratamento de manutenção S 457 - Tratamento da crise S 461 - Asma de difícil controle S 462 - Perspectivas terapêuticas S 462 - Educação em asma S 465 - Asma em situações especiais S 468 - Recursos legais S 469 - Referências supl_7.indb 5 20/11/2006 14:43:39 symbicort21x28.ai 09.10.06 16:46:06 O Tratamento SMART da Asma Symbicort Turbuhaler ® ® Não tem cheiro Não tem gosto ruim Dispositivo discreto e fácil de usar C C M M Y Y CM CM MY MY CY CY CMY CMY K K Symbicort® Manutenção e Alívio Rápido no Tratamento Referênc asthma. E salmetero Monografia do produto. MS - 1.16 Material destinado à classe médica. Material d supl_7.indb 6 20/11/2006 14:43:41 bambec21x28.ai 09.10.06 16:55:26 1 vez ao dia, controle 24 horas Bambec®: a opção de tratamento tão bem tolerada e eficaz C M Y quanto o inalatório. 1-4 CM MY CY CMY K Comodidade posológica para o tratamento de: 5 • Crianças a partir de 2 anos de idade • Idosos • Adultos com pico de fluxo inspiratório reduzido • Pacientes com crises de broncoespasmo • Pacientes que preferem medicação oral ASMA PNEUMOPATIAS DPOC Referências Bibliográficas: 1. Sitar DS. Clinical pharmacokinetics of bambuterol. Clinical Pharmacokinetics 1996; 31:246-56. 2. Gunn SD et al.Comparison of the efficacy, tolerability and patient acceptability of once-daily bambuterol tablets against twice-daily controlled release salbutamol in nocturnal asthma. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48:23–8. 3. Wallaert B et al. Long acting beta2 agonists: a comparison of oral bambuterol and inhaled salmeterol in asthmatic patients with nocturnal symptoms. European Respiratory Journal 1995; 8:1S. 4. Crompton GK et al. Comparison of oral bambuterol and inhaled salmeterol in patients with symptomatic asthma and using inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:824-8. 5. D'Alonzo GE et al. Bambuterol in the treatment of asthma - a placebo-controlled comparison of once-daily morning vs evening administration. Chest 1995; 107: 406-12. MS - 1.1618.0070 Material destinado à classe médica. supl_7.indb 7 20/11/2006 14:43:42 1740_AL_An 21 x 28_Final 9/25/06 6:05 PM Page 1 C M Y CM MY CY CMY K Alvesco. Um corticóide inalatório inovador. 1X ao dia (1-3) (1,2) Ativado nos pulmões.(1) Eficácia comparável aos CIs tradicionais.(4,5) Tolerabilidade comparada ao placebo.(6) Dose única diária, contribuindo para melhor adesão ao tratamento.(1,7) Inovador dispositivo Spray-HFA.(1,8) (1,2) O corticóide inalatório de 3ª geração(9) Referências Bibliográficas: 1) Berger WE. Ciclesonide: a novel inhaled corticosteroid for the treatment of persistent asthma: a pharmacologic and clinical profile. Therapy. 2005;2(2): 167-78. 2) Bula do Medicamento Alvesco. Registro M.S. 1.0639.0230. 3) Belvisi MG et al. Soft steroids: a new approach to the treatment of inflammatory airways diseases. Pulm Pharmacol ther. 2003;16(6):321-5. 4) Niphadkar P et al. Comparison of the efficacy of ciclesonide 160+ QD and budesonide 200+ BID in adults with persistent asthma: a phase III, randomized, double-dummy, open-label study. Clin Ther. 2005;27(11):1752-63. 5) Buhl R et al. Comparable efficacy of ciclesonide once-daily versus fluticasone propionate twice-daily in asthma. Pulm Pharmacol Ther. 2005(epub ahead of print). 6) Banerji D et al. The incidence of oropharyngeal adverse events in adolescent/adult and pediatric asthma patients is similar for ciclesonide and placebo: results from pooled analyses. Allergy Asthma Proc. 2004;25(3):P206. 7) Postma DS et al. Treatment of asthma by the inhaled corticosteroid ciclesonide given either in the morning or evening. Eur. Respir. J. 2001;17(6):1083-8. 8) Stein SW, Stefely JS. Reinventing metered dose inhalers: from poorly efficient CFC MDIs to highly efficient HFA MDIs. Disponível em <http://www.drugdeliverytech.com/cgi-bin/articles.cgi?idArticle=112>. Acesso em 16 de maio de 2005. 9) Lipworth BJ. Designer inhaled corticosteroids: are they any safer? Chest. 2005;128(3):1081-4. RG. MS. 1.0639.0230 supl_7.indb 8 20/11/2006 14:43:44 1-3) 1,2) (9) M.S. nide ly in ses. ered oids: supl_7.indb 9 20/11/2006 14:43:47 Apresentação A asma representa hoje no país um grave problema de saúde pública, responsável por importante custo financeiro e social, que traz considerável comprometimento à qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. Essas conseqüências têm como principal fator causal a falta de controle da doença na maioria dos pacientes, determinada por inúmeras causas, entre os quais se destacam a não utilização adequada dos medicamentos profiláticos e o desconhecimento dos aspectos fundamentais da doença por parte de pacientes, familiares e, infelizmente, por parte de vários médicos. Por se tratar de uma doença inflamatória crônica, progressiva e degenerativa das vias aéreas, e sem cura definitiva, devemos buscar, a todo custo, a obtenção do controle inflamatório, clínico e funcional, através da adoção de medidas farmacológicas e não farmacológicas. A IV Diretriz Brasileira de Asma foi concebida para ser um documento ao mesmo tempo rico e enxuto, para dar a qualquer médico recomendações essenciais para que tenha a possibilidade de promover o controle da asma em seus pacientes, melhorando a qualidade de vida e reduzindo a ­mortalidade. Fundamentamos as recomendações na Medicina baseada em evidências, procurando fornecer dados com forte teor científico, suportados por literatura consagrada e confiável. O texto está dividido em nove ­capítulos, partindo da etiopatogenia e epidemiologia, passando pela classificação clínica da ­gravidade e controle, tratamento de manutenção e da exacerbação, educação em asma, e terminando com as informações sobre os recursos legais hoje disponíveis para subsidiar o fornecimento de medicamentos aos pacientes. Esperamos que a IV Diretriz Brasileira de Asma cumpra seu principal objetivo, que é a divulgação de recomendações para que nosso paciente asmático atinja e mantenha o estado de controle da doença. ROBERTO STIRBULOV EDITOR supl_7.indb 10 20/11/2006 14:43:47 Definição, epidemiologia e fisiopatologia Definição A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.(1-2) Epidemiologia Anualmente ocorrem cerca de 350.000 internações por asma no Brasil, constituindo-se ela na quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (2,3% do total) e sendo a terceira causa entre crianças e adultos jovens.(3,27) Há registro de aumento do número de internações entre 1993 e 1999. Embora existam indícios de que a prevalência da asma esteja aumentando em todo o mundo, no Brasil ela parece estar estável.(5-6) Em 1996, os custos do Sistema Único de Saúde com internações por asma foram de 76 milhões de reais, 2,8% do gasto total anual com internações e o terceiro maior valor gasto com uma única doença. Um estudo multicêntrico (International Study for Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC) recém concluído apontou ser a prevalência média mundial de asma de 11,6% entre escolares (seis e sete anos), oscilando entre 2,4% e 37,6%. Entre os adolescentes (treze e catorze anos) a prevalência mundial média foi de 13,7% e oscilou entre 1,5% e 32,6%.(5) No Brasil, os índices ainda permanecem elevados e ao redor de 20% para as duas faixas etárias.(7) A mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta magnitude crescente em diversos países e regiões. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade vem aumentando nos últimos dez anos, correspondendo a 5% a 10% das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos domiciliares. No Brasil, em 2000, a taxa de mortalidade por asma como causa básica ou associada foi de 2,29/100.000 habitantes e a mortalidade proporcional foi de 0,41%, predominando no adulto jovem e em ambiente hospitalar.(8-9) Dados de 2005 mostram que as hospitalizações por asma corresponderam a 18,7% daquelas por causas respiratórias e a 2,6% de todas as internações no período, também com algum decréscimo em relação às décadas anteriores. Nesse ano, os custos do Sistema Único de Saúde com internações por asma foram de 96 milhões de reais, o que correspondeu a 1,4% do gasto total anual com todas as doenças.(3) Patologia e patogenia A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica, resultante de um amplo e complexo espectro de interações entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. Ela está presente em todos os pacientes asmáticos, inclusive naqueles com asma de início recente, nas formas leves da doença e mesmo entre os assintomáticos.(8-9) A resposta inflamatória alérgica é iniciada pela a interação de alérgenos ambientais com algumas células que têm como função apresentá-los ao sistema imunológico, mais especificamente os linfócitos Th2. Estes, por sua vez, produzem citocinas responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório. A IL-4 tem papel importante no aumento da produção de anticorpos IgE específicos ao alérgeno.(1-8-9) Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos mastócitos (histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas), pelos macrófagos (fator de necrose tumoral – TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico), pelos linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator de crescimento de colônia de granulócitos), pelos eosinófilos (proteína básica principal, ECP, EPO, mediadores lipídicos e citocinas), pelos neutrófilos (elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1, mediadores lipídicos, óxido nítrico). Através de seus mediadores as células causam lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea.(10) Esses mediadores podem ainda atingir o epitélio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Como conseqüência, células epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, proliferam e iniciam o depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 447 20/11/2006 14:43:47 S 448 da membrana basal, o que explica o aparente espessamento da membrana basal e as lesões irreversíveis que podem ocorrer em alguns pacientes com asma. Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes, aumento das glândulas submucosas e alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular, são constituintes do remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução que se observa em alguns pacientes (Figura 1).(8) Diagnóstico, classificação da gravidade e definição de controle O diagnóstico da asma deve ser baseado na a­ namnese, exame clínico e, sempre que possível, nas provas de função pulmonar e avaliação da alergia.(1-3) Diagnóstico clínico São indicativos de asma: um ou mais dos sintomas dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã; sintomas episódicos; melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides); três ou mais episódios de sibilância no último ano; variabilidade sazonal dos sintomas e história familiar positiva para asma ou atopia; e diagnósticos alternativos excluídos. Muitos estudos mostram que 50% a 80% das crianças asmáticas desenvolvem sintomas antes do quinto ano de vida. O diagnóstico pode ser difícil nessa faixa etária e tem importantes implicações.(13) As seguintes perguntas devem ser formuladas aos pacientes (ou pais) para se estabelecer o diagnóstico clínico de asma: Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispnéia)? Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)? Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar? Acorda por tosse ou falta de ar? Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física? Apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como mofo, poeira domiciliar ou animais, irritantes como fumaça de cigarro ou perfumes, ou após resfriados ou alterações emocionais como riso ou choro? Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem, e com que freqüência? Há alívio dos sintomas após o uso de medicação? Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma? Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (especialmente rinite ou dermatite atópica)? Diagnóstico funcional O diagnóstico de asma é fundamentado pela presença de sintomas característicos, sendo confirmada pela demonstração de limitação variável ao fluxo de ar. As medidas da função pulmonar fornecem uma avaliação da gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua reversibilidade e variabilidade, além de fornecer confirmação do diagnóstico de asma. Alérgeno Macrófago Cel dendriticas Mastócito Cel TH2 Plug muco Neutrófilo IgE Eosinófilo Ativação neural Descamação Fibrose subepitelial Edema Hipersecreção Vasodilatação muco Neovascularização Hiperplasia Ativação sensorial Reflexo colinérgico Broncoconstricção Hipertrofia /hiperplasia Figura 1 - As complexas interações celulares neurais presentes na patogenia da asma resultam em manutenção da inflamação e conduzem ao remodelamento brônquico. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 448 20/11/2006 14:43:48 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Os termos variabilidade e reversibilidade estão relacionados a alterações dos sintomas acompanhadas por alterações do fluxo aéreo que ocorrem espontaneamente ou após intervenção farmacológica. O termo reversibilidade é mais utilizado para indicar melhoras rápidas no VEF1 ou PFE após a inalação de um beta-agonista de ação rápida ou a melhora gradual em dias ou semanas após a introdução de medicação controladora efetiva. Varibilidade indica melhora ou deterioração dos sintomas ou função pulmonar no decorrer do tempo. Pode ocorrer durante o dia, com o passar dos dias ou semanas ou anualmente. A obtenção de uma história de variabilidade é componente essencial no diagnóstico de asma além de fazer parte dos critérios para o estabelecimento do controle da asma. Espirometria: É o método de escolha na determinação da limitação ao fluxo de ar e estabelecimento do diagnóstico de asma. São indicativos de asma:(1112-14-15) obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) para abaixo de 80% do previsto e da sua relação com a capacidade vital forçada para abaixo de 75% em adultos e de 86% em crianças; obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora significativamente após o uso de broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e de 200 mL em valor absoluto, após inalação de beta-2 agonista de curta duração), ressaltando-se que limitação ao fluxo aéreo sem resposta ao broncodilatador em teste isolado não deve ser interpretada como obstrução irreversível das vias aéreas; aumentos no VEF1 superiores a 20% e excedendo a 250 ml de modo espontâneo no decorrer do tempo ou após interveção com medicação controladora (ex., prednisona 30 a 40 mg/dia VO, por duas semanas). Pico de fluxo expiratório (PFE): O PFE é importante para o diagnóstico, monitoração e controle da asma. A variação diurna do PFE pode ser utilizada para se documentar a obstrução do fluxo aéreo. São indicativos de asma:(11,15-17) aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um broncodilatador ou um curso oral de corticosteróide; variação diurna no PFE maior que 20% (diferença entre a maior e a menor medida do período) considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três semanas. Testes adicionais: Em indivíduos sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade demonstrável ao uso de broncodilatador, o diagnós- S 449 tico pode ser confirmado pela demonstração de hiperresponsividade das vias aéreas. As medidas de hiperresponsividade refletem a sensibilidade ou facilidade com que as vias aéreas reagem aos estímulos externos que podem causar sintomas de asma e os resultados do teste são usualmente expressos como a concentração (ou dose) provocadora do agonista utilizado em causar uma queda significativa no VEF1 (por convenção ≥ a 20%):(18-19) teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo; teste de broncoprovocação por exercício demonstrando queda do VEF1 acima de 10 a 15%. Diagnóstico da alergia A anamnese cuidadosa é importante para a identificação da exposição a alérgenos relacionados com a asma. A sensibilização alérgica pode ser confirmada através de provas in vivo (testes cutâneos) ou in vitro (determinação de concentração sanguínea de IgE específica).(20) Testes cutâneos devem ser realizados utilizandose extratos biologicamente padronizados (a técnica mais utilizada é a de puntura). Em nosso meio predomina a sensibilização a antígenos inaláveis, sendo os mais freqüentes os ácaros Dermatophagoides ­pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis. Outros alérgenos inaláveis (pólen, baratas, epitélio de gatos e cães) são importantes, mas sensibilizam menor número de pacientes. Alimentos raramente induzem asma. Poluentes ambientais ou ocupacionais são desencadeantes e/ou agravantes de asma. A determinação de IgE sérica específica confirma e complementa os resultados dos testes cutâneos. Diagnóstico diferencial Algumas condições são específicas das diferentes faixas etárias. O Quadro 1 resume as que mais freqüentemente podem ser confundidas com asma e que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. É importante assinalar o papel das infecções virais na eclosão e manutenção de sibilância no lactente.(13) Classificação da gravidade para início de tratamento O objetivo primordial do manejo da asma é a obtenção do controle da doença. A classificação da J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 449 20/11/2006 14:43:49 S 450 Quadro 1 - Diagnóstico diferencial. Anel vascular Fístula traqueoesofágica Apnéia obstrutiva do sono Não coordenação da deglutição Aspergilose broncopulmonar alérgica Infecções virais e bacterianas Bronquiectasias Insuficiência cardíaca Bronquiolites Massas hipofaríngeas Carcinoma brônquico Massas mediastinais Discinesia da laringe Obstrução alta das vias aéreas Disfunção de cordas vocais Obstrução mecânica das vias aéreas Doença respiratória crônica da prematuridade Refluxo gastresofágico Doença pulmonar obstrutiva crônica Síndrome de Löeffler Embolia pulmonar Síndrome de hiperventilação Fibrose cística Alveolite alérgica extrínseca ou pneumonite por hipersensibilidade gravidade tem como principal função a determinação da dose de medicamentos suficiente para que o paciente atinja o controle no menor prazo possível. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou per¬sistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. Ressalta-se que embora a proporção de asmáticos graves represente a minoria dos asmáticos ela concorre com a maior parcela na utilização dos recursos de saúde. A avaliação usual da gravidade da asma pode ser feita pela análise da freqüência e intensidade dos sintomas e pela função pulmonar. A tolerância ao exercício, a medicação necessária para estabilização dos sintomas, o número de visitas ao consultório e ao pronto-socorro, o número anual de cursos de corticosteróide sistêmico, o número de hospitalizações por asma e a necessidade de ventilação mecânica são aspectos também utilizados para classificar a gravidade de cada caso.(11) A caracterização da gravidade da asma deve envolver a gravidade da doença subjacente propriamente dita e sua responsividade ao tratamento. Em consequencia disso, a asma pode se apresentar com graves sintomas e limitação ao fluxo de ar e ser classificada como persistente grave na apresentação inicial, mas responder muito bem ao tratamento e necessitar de uma dose baixa de medicação controladora e ser então caracterizada como asma leve ou moderada. Mais ainda, a gravidade não é uma caracteristica fixa do paciente com asma e pode se alterar com os meses ou anos. Neste sentido, uma avaliação periódica do paciente com asma e o estabelecimento do tratamento de acordo com o nível de controle seria mais relevante e útil. No Quadro 2 são apresentados os principais parâmetros para classificação da gravidade da asma. Controle da asma A principal meta do tratamento da asma é a obtenção e manutenção do controle da doença. No seu senso mais comum, o controle poderia indicar prevenção total da doença ou mesmo a sua cura, mas no caso da asma, onde, presentemente, nenhuma destas opções é realista, se refere ao controle das manifestações clínicas e funcionais. Idealmente iste conceito deveria ser aplicado aos marcadores laboratoriais de inflamação e as características fisiopatológicas da doença. No entanto, a falta de disponibilidade generalizada e os custos elevados dos metodos de medida seriada da inflamação (escarro induzido ou óxido nítrico exalado), os tornam impraticáveis como parâmetros de medida de controle na prática clínica diária. O controle pode ser caracterizado de acordo com parâmetros clínicos e funcionais em 3 diferentes níveis: asma controlada, asma parcialmente controlada e asma não controlada (Quadro 3).(11) O completo controle da asma é frequentemente obtido com os tratamentos atualmente disponíveis. O objetivo do tratamento é manter o controle da asma por períodos prolongados levando-se sempre em consideração os efeitos adversos potenciais, interações medicamentosas e custos dos medicamentos. O tratamento inicial da asma pode ser iniciado de acordo com critérios de gravidade. No entanto a manutenção deve ser baseada fundamentalmente no estado de controle da doença , conforme apresentado no Quadro 3.(11) Tratamento de manutenção O tratamento atual é dirigido para controlar os sintomas e prevenir exacerbações. A introdução pre- J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 450 20/11/2006 14:43:49 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma S 451 Quadro 2 - Classificação da gravidade da asma. Intermitente* Sintomas Despertares noturnos Necessidade de beta-2 para alívio Limitação de atividades Raros Raros Rara Nenhuma Exacerbações VEF1 ou PFE Variação VEF1 ou PFE Raras ≥ 80% predito < 20% leve Semanais Mensais Eventual Presente nas exacerbações Afeta atividades e o sono ≥ 80% predito < 20-30% Persistente moderada Diários Semanais Diária Presente nas exacerbações Afeta atividades e o sono 60-80% predito > 30% grave Diários ou contínuos Quase diários Diária Contínua Freqüentes ≤ 60% predito > 30% Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade. *Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves, devem ser classificados como tendo asma persistente moderada. VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; PFE: pico de fluxo expiratório. Quadro 3 - Níveis de controle do paciente com asma. Parâmetro Sintomas diurnos Despertares noturnos Necessidade de medicamentos de resgate Limitação de atividades Nenhum ou mínimo Nenhum Nenhuma Parcialmente controlado (Pelo menos 1 em qualquer semana) 2 ou mais/semana pelo menos 1 2 ou mais por semana Nenhuma Presente em qualquer momento PFE ou VEF1 Normal ou próximo do normal Nenhuma < 80% predito ou do melhor individual, se conhecido 1 ou mais por ano Exacerbação Controlado Não controlado 3 ou mais parâmetros presentes em qualquer semana 1 em qualquer semana Adaptado da revisão do GINA 2006 *A ocorrência de uma exacerbação deve levar a uma revisão do tratamento de manutenção para assegurar que o mesmo é adequado. coce do tratamento antiinflamatório com corticosteróides inalatórios (CI) resulta em melhor controle de sintomas, podendo preservar a função pulmonar em longo prazo e, eventualmente, prevenir ou atenuar o remodelamento das vias aéreas. Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver obstrução irreversível após muitos anos de atividade da doença. Princípios do tratamento de manutenção Todos os pacientes com asma e seus familiares devem receber orientações sobre sua doença e noções de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes, especialmente os domiciliares e ocupacionais. As diferenças entre tratamento broncodilatador sintomático e tratamento de manutenção regular devem ser enfatizadas. O paciente deve entender a doença e seu tratamento. Em casos moderados e graves, o registro escrito da medicação consumida e sintomas pode auxiliar no melhor autocontrole e na condução médica. Todos os pacientes com asma persistente moderada ou grave devem ter um plano de ação escrito para uso em caso de exacerbações. A terapia deve focalizar de forma especial a redução da inflamação. Deve-se iniciar o tratamento de acordo com a classificação da gravidade da asma. A manutenção do tratamento deve variar de acordo com o estado de controle do paciente. Havendo dúvida na classificação, o tratamento inicial deve corresponder ao de maior gravidade. O tratamento ideal é o que mantém o paciente controlado e estável com a menor dose de medicação possível. Uma vez obtido o controle sintomático por um período mínimo de três J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 451 20/11/2006 14:43:49 S 452 meses, pode-se reduzir as medicações e suas doses, mantendo-se o acompanhamento do paciente. Se o controle esperado não for obtido, antes de quaisquer mudanças terapêuticas deve-se considerar: a adesão do paciente ao tratamento; os erros na técnica de uso dos dispositivos inalatórios; a presença de fatores desencadeantes e/ou agravantes, como rinite persistente, sinusite crônica, doença do refluxo gastresofágico, exposição a alérgenos, tabagismo, e transtornos psíquicos e sociais. Recomenda-se, sempre que possível, a realização de espirometria de controle, no mínimo semestralmente nos casos mais graves e anualmente para todos os asmáticos. Recursos terapêuticos para o tratamento de manutenção da asma Corticosteróide inalatório: Trata-se do principal medicamento utilizado no tratamento de manutenção, profilático e antiinflamatório, tanto em adultos como em crianças. Grande parte dos pacientes com asma leve obtém o controle com doses baixas, enquanto que outros necessitam de doses moderadas ou altas. O tratamento de manutenção com CI reduz a freqüência e gravidade das exacerbações, o número de hospitalizações e de atendimentos nos serviços de emergência, melhora a qualidade de vida, a função pulmonar e a hiperresponsividade brônquica, e diminui a broncoconstricção induzida pelo exercício. O controle dos sintomas e a melhora da função pulmonar podem ocorrer após uma a duas semanas de tratamento, enquanto que para reversão da hiperresponsividade brônquica o paciente pode necessitar de meses ou anos de utilização de CI. A suspensão do tratamento com CI pode levar à deterioração do estado de controle da asma. Os efeitos colaterais sistêmicos dos CI são habitualmente observados com utilização de doses altas por tempo prolongado e são eles: perda de massa óssea, inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e déficit de crescimento, sem alteração da maturação da cartilagem de crescimento. Candidíase oral, disfonia e tosse crônica por irritação das vias aéreas superiores podem ser observadas com qualquer dose e são reduzidas se a recomendação de higiene oral após o uso for seguida. O Quadro 4 mostra a equivalência de doses dos corticosteróides utilizados no Brasil (Evidência A).(21-28) Beta-agonistas de ação prolongada (LABA): Os LABA são utilizados em associação aos CI em pacientes acima de quatro anos, quando estes forem insuficientes para promover o controle da asma. Estão disponíveis no Brasil o formoterol e o salmeterol. A associação dos LABA ao CI pode ser utilizada como terapia inicial na asma classificada como moderada ou grave. A adição do LABA ao CI reduz o tempo para obtenção do controle da doença. A monoterapia com LABA deve ser sempre evitada. Os efeitos adversos não são comuns e restringemse aos efeitos causados pelo estímulo cardiovascular, tremores de extremidades e hipocalemia. Alguns pacientes podem continuar sintomáticos enquanto que outros podem perder o controle de sua asma por efeito paradoxal dos LABA (Evidência A).(29-39) Quadro 4 - Equivalência de dose dos corticosteróides inalatórios utilizados no Brasil. Adultos Fármaco Beclometasona Budesonida Ciclesonida Fluticasona Crianças Beclometasona Budesonida Budesonide suspensão para nebulização Fluticasona Ciclesonida* Dose baixa (mcg) 200-500 200-400 80-160 100-250 Dose média (mcg) 500-1.000 400-800 160-320 250-500 Dose elevada (mcg) > 1.000 > 800 > 320 > 500 100-400 100-200 250-500 400-800 200-400 500-1000 > 800 > 400 > 1000 100-200 * 200-500 * > 500 * * A ciclesonida está indicada para crianças com idade superior a quatro anos na dose entre 80 e 160 mcg por dia. Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2006. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 452 20/11/2006 14:43:50 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos): Para alguns pacientes com asma persistente, os antileucotrienos (montelucaste e zafirlucaste) podem ser úteis como medicação substitutiva aos LABA e adicional à associação entre LABA e CI. Os leucotrienos estão aumentados em secreções, sangue e urina após infecções por vírus sincicial respiratório e a sua utilização em sibilância recorrente após bronquiolite viral aguda pode ser uma indicação clínica útil em lactentes. Efeitos adversos graves são raros. A síndrome de Churg-Strauss, inicialmente associada ao uso de antileucotrienos, parece estar mais relacionada à suspensão do corticosteróide oral. Lesão hepática foi descrita apenas com antileucotrienos não cisteínicos (Evidência A).(40-41) Teofilina: A teofilina é um broncodilatador dotado de propriedades antiinflamatórias. Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes não controlados. Vários efeitos colaterais estão relacionados com sua utilização: sintomas gastrintestinais, manifestações neurológicas, arritmias cardíacas e parada cárdio-respiratória, em geral com doses acima de 10 mg/kg/dia (Evidência B).(42-44) Omalizumabe: O omalizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico. Sua principal característica é inibir a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade (FcεRI). Ocasiona marcada inibição da broncoconstricção induzida por alérgeno nas fases precoce e tardia da inflamação, acarretando redução da hiperresponsividade das vias aéreas. O tratamento com a anti-IgE está indicado para pacientes maiores de doze anos com asma alérgica de difícil controle. A dose empregada (a cada duas ou quatro semanas por via subcutânea) deve levar em conta o peso e o nível de IgE sérica total. Para pacientes com peso acima de 150 kg ou IgE total < 30 ou > 700 UI/mL não se recomenda, atualmente, a utilização de anti-IgE (Evidência A).(45-49) Bambuterol (beta-agonista de ação prolongada por via oral): Trata-se de uma pró-droga da terbu- talina oral com ação broncodilatadora prolongada, a qual permite a administração uma vez ao dia. É útil nos pacientes com asma noturna. A comparação do bambuterol com salmeterol mostrou equivalência no controle dos sintomas da asma, sendo uma alternativa para crianças e idosos com dificuldades na utilização de medicações ina- S 453 latórias. Pode ser administrado a partir de dois anos de idade na dose de 10 mg (10 mL) uma vez ao dia. Para crianças com idade superior a seis anos, a dose pode ser aumentada para 20 mg/dia. Em crianças orientais recomenda-se iniciar com metade da dose. Não está indicada sua utilização na asma induzida por exercício. Deve-se evitar seu uso isolado, sem associação com antiinflamatórios.(50-51) Cromonas: O papel do cromoglicato de sódio no tratamento em longo prazo da asma no adulto é limitado. Sua eficácia tem sido descrita em pacientes com asma persistente leve e broncoespasmo induzido por exercício. Seus efeitos antiinflamatórios são fracos e menores do que doses baixas de CI. O efeitos adversos são tosse após inalação e dor de garganta.(52-53) Imunoterapia específica com alérgenos (IT): Consiste na administração de doses progressivamente maiores de alérgenos específicos em pacientes sensibilizados, não exacerbados, buscando a indução do estado de tolerância. A IT deve ser administrada por especialista treinado no manejo de reações anafiláticas graves e deve ser indicada apenas na asma alérgica, demonstrada pela presença de anticorpos IgE para alérgenos do ambiente, principalmente ácaros, polens, fungos e insetos. A IT habitualmente tem sido aplicada por via subcutânea. Estudos recentes indicam a eficácia da IT sublingual com doses elevadas de antígenos. Pacientes com sensibilização múltipla (vários alérgenos) podem não se beneficiar do tratamento imunoterápico. A IT é mais efetiva em crianças e adolescentes do que em adultos, mas pode ser indicada para indivíduos com idade entre cinco e 60 anos. Para pacientes em terapia farmacológica, antes de administrar a injeção, é aconselhável verificar se o VEF1 ou PFE está acima de 70% do previsto. Asmáticos leves ou muito graves devem ser excluídos. A IT não está indicada para os pacientes que respondem bem à profilaxia ambiental e ao tratamento farmacológico. Está contra-indicada em pacientes com outras doenças imunológicas ou que utilizem drogas beta-bloqueadoras (Evidência A).(54-55) Recursos terapêuticos utilizados no resgate de sintomas agudos Beta-2 agonistas inalatórios de curta duração: São os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas de broncoespasmo durante as exacerbações agudas de asma e como pré-tratamento do bronJ Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 453 20/11/2006 14:43:50 S 454 coespasmo induzido por exercício. O aumento da necessidade de beta-2 agonistas inalatórios de curta duração é um sinal de descontrole da asma. A dificuldade na obtenção de broncodilatação sustentada após utilização dos beta-2 agonistas de curta duração indica a necessidade de cursos de corticosteróides orais. Estão disponíveis o salbutamol, o fenoterol e a terbutalina. Seus principais efeitos adversos são tremores de extremidades, arritmias cardíacas e hipocalemia.(56-57) Glicocorticóides orais: Estão indicados no tratamento das exacerbações graves da asma. Devem ser administrados no domicílio a pacientes em tratamento com CI durante a exacerbação, no momento da alta dos serviços de emergência, e após exacerbação grave, em cursos de cinco a dez dias, na dose média de 1 a 2 mg/kg/dia, com o máximo de 60 mg. Os principais efeitos adversos surgem após o uso prolongado e/ou doses elevadas, destacando-se: alterações no metabolismo da glicose, retenção de líquidos, osteoporose, ganho de peso, fácies arredondada, hipertensão arterial e necrose asséptica da cabeça do fêmur. Anticolinérgicos inalatórios: O brometo de ipratrópio pode ser usado no tratamento das exacerbações graves de asma, associado ao beta-2 agonista de curta duração ou em sua substituição, no caso de efeitos adversos como taquicardia e arritmia cardíaca. Os anticolinérgicos inalatórios podem ser utilizados em pacientes que não suportam os tremores de extremidades causados pelos beta agonistas. Entre os efeitos adversos dos anticolinérgicos estão incluídos secura da mucosa oral, glaucoma e retenção urinária.(58) Dispositivos para administração de medicamentos por via inalatória A deposição pulmonar dos medicamentos depende do tipo de dispositivo inalatório utilizado. A escolha do dispositivo mais adequado depende da análise de vários aspectos. A satisfação e a adesão do paciente ao tratamento podem ser melhoradas se for respeitada, dentro do possível, sua escolha pessoal por determinado dispositivo. A escolha deve ser baseada na otimização da relação entre custo e benefício, considerando fatores ligados ao paciente, à droga e aos dispositivos disponíveis. A maioria dos pacientes, quando bem orientados, consegue usar eficientemente os aerossóis dosimetrados. Em pacientes com dificuldade de uso dos aerossóis dosimetrados, inclusive quando acoplados a espaçadores, a melhor alternativa são os inaladores de pó. Nebulizadores de jato são reservados para exacerbações graves, crianças com menos de três anos e idosos debilitados ou com dificuldade cognitiva, que não conseguem usar corretamente ou não se adaptam aos aerossóis dosimetrados acoplados aos espaçadores ou aos inaladores de pó. Sempre que possível, usar apenas um tipo de dispositivo para facilitar o aprendizado da técnica e melhorar a adesão ao tratamento. A escolha deve levar em consideração a apresentação dos medicamentos, dispositivos disponíveis e facilidade de transporte. Para reduzir os efeitos adversos, pacientes que necessitam de altas doses de CI devem acoplar espaçadores ao aerossol dosimetrado e lavar a boca após o uso de inaladores de pó. Independentemente do grau de dificuldade de aprendizado da técnica, é essencial conferir e reorientar periodicamente o uso adequado de cada dispositivo (Quadro 5). Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade Em asma intermitente, utilizar beta-2 agonista de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas. Em asma persistente leve: utilizar beta-2 agonista de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas; iniciar terapia antiinflamatória de manutenção (a primeira escolha é o CI, em dose baixa); são alternativas os antileucotrienos ou cromoglicato dissódico, especialmente em crianças. Para a asma persistente moderada: utilizar beta‑2 agonista de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas; utilizar CI em doses moderadas (especialmente em crianças) a altas ou CI em doses baixas a moderadas, associado a LABA; alternativas associar antileucotrienos ou teofilina a doses baixas a moderadas de CI; nas exacerbações graves pode ser necessária a utilização de corticosteróide oral. Para a asma persistente grave: utilizar CI em dose alta, especialmente em crianças; utilizar CI em dose alta associado a LABA; associar antileucotrieno ou teofilina; utilizar corticosteróide por via oral na menor dose necessária para controle dos sintomas e/ou nas exacerbações; no caso de não obtenção do controle deve-se considerar a introdução da terapêutica com anticorpos monoclonais anti-IgE (Quadro 6). J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 454 20/11/2006 14:43:50 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma S 455 Quadro 5 - Recomendações para utilização dos dispositivos inalatórios. Aerossol dosimetrado - spray • Retirar a tampa. • Agitar o dispositivo. • Posicionar a saída do bocal verticalmente 2 a 3 cm da boca. • Manter a boca aberta. • Expirar normalmente. • Coordenar o acionamento do dispositivo no início da inspiração lenta e profunda. • Fazer pausa pós-inspiratória de no mínimo 10 segundos. • Nova aplicação pode ser repetida após 15 a 30 segundos. Inaladores de pó • Preparo da dose: Aerolizer: retirar a tampa do inalador de pó e colocar uma cápsula. Em seguida, perfurá-la, comprimindo as garras laterais. Turbuhaler: retirar a tampa, manter o IP na vertical, girar a base colorida no sentido anti-horário e depois no sentido horário até escutar um clique. Diskus: abrir o IP rodando o disco no sentido anti-horário. Em seguida puxar sua alavanca para trás até escutar um clique. Pulvinal: retirar a tampa, manter o IP na vertical, apertar o botão marrom com uma mão, girar o IP no sentido anti-horário com a outra mão (aparecerá marca vermelha). Em seguida, soltar o botão marrom e girar o IP no sentido horário até escutar um clique (aparecerá a marca verde). • Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca. • Inspirar o mais rápido e profundo possível (fluxo mínimo de 30 L/min). • Fazer pausa pós-inspiratória de 10 segundos. • No caso do Aerolizer, após inalação do produto, verificar se há resíduo de pó na cápsula. Em caso positivo, repetir as manobras anteriores. IP: inalador de pó. Em todos os casos deve ser promovido o controle ambiental e implantada e mantida a educação em asma para pacientes e cuidadores. Tratamento de manutenção baseado no estado de controle O estado de controle do paciente com asma e o tratamento no momento da avaliação determinam a escolha e a dose dos medicamentos a serem prescritos. Se, durante determinada avaliação, o paciente não se encontra controlado, deve ser promovido o incremento do esquema terapêutico, aumentando-se as doses e/ou as classes de medicamentos, e passar para a etapa seguinte de tratamento. Se o controle estiver mantido por pelo menos três meses, o paciente deve ter seus medicamentos ou doses reduzidos de acordo com a etapa anterior, em níveis suficientes para se manter o controle. Se a asma estiver parcialmente controlada, o médico deve julgar a passagem para a etapa seguinte, considerando aspectos como satisfação do paciente com o nível de controle, efeitos adversos dos medicamentos a serem prescritos, atividades do paciente, presença de co-morbidades e história de asma quase fatal (Quadros 7 e 8). A segunda etapa representa o tratamento inicial para a maioria dos pacientes com asma persistente, virgens de utilização de CI. No entanto, se na avaliação inicial, ficar estabelecido que o paciente apresenta asma não controlada e os sintomas e avaliação funcional caracterizarem o paciente como portador de asma moderada ou grave, o tratamento pode ser iniciado na etapa 3. Aspectos importantes relacionados ao tratamento da asma Ainda que os diversos CI inalados sejam igualmente efetivos em doses equivalentes (Quadro 4), caso o paciente se mantenha sintomático com determinado CI, recomenda-se a sua troca por outro CI e/ou sua associação com LABA. Antes da troca, certificar-se quanto à sua correta utilização e excluir outros fatores de descontrole. Não se recomenda o uso isolado de LABA como medicação de controle em asma persistente. Pacientes com asma persistente grave adequadamente tratados e que necessitem de uso freqüente de corticosteróides orais devem ter seguimento J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 455 20/11/2006 14:43:51 S 456 Quadro 6 - Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade Gravidade Intermitente Alívio Beta-2 de curta duração Persistente leve Beta-2 de curta duração Primeira escolha Alternativa Uso de corticóide oral Sem necessidade de medicamentos de manutenção CI dose baixa Montelucaste Cromonas* Corticosteróide oral nas exacerbações graves Persistente moderada Beta-2 de curta duração CI dose moderada* a alta Ou CI dose baixa a moderada, associado a LABA Baixa a moderada dose de CI associada a antileucotrieno ou teofilina Corticosteróide oral nas exacerbações graves Persistente grave CI dose alta* CI dose alta + LABA Alta dose de CI + LABA, associados a antileucotrieno ou teofilina Cursos de corticóide oral a critério do médico, na menor dose para se atingir o controle Beta-2 de curta duração * Especialmente em crianças. CI: corticosteróide inalatório; LABA: beta-2 agonista de longa duração. Quadro 7 - Etapas do tratamento de manutenção da asma baseadas no estado de controle (Vide Quadro 3). ETAPA 1 Beta-2 de curta duração S/N Opção preferencial ETAPA 2 Beta-2 de curta duração S/N ETAPAS DE TRATAMENTO EDUCAÇÃO EM ASMA CONTROLE AMBIENTAL ETAPA 3 ETAPA 4 Beta-2 de curta Beta-2 de curta duração S/N duração S/N Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3 ETAPA 5 Beta-2 de curta duração S/N Selecione uma das opções abaixo Selecione uma das opções abaixo Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 4 CI baixa dose CI baixa dose + LABA Moderada ou alta dose Corticóide oral dose baixa Em crianças < 6 anos, de CI + LABA dose moderada de CI Outras opções Antileucotrienos CI dose moderada Antileucotrienos CI baixa dose + Antileucotrieno Teofilinas Anti-IgE CI dose baixa + teofilinas Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2006. s/n: se necessário; CI: corticosteróide inalatório; LABA: beta-2 agonista de longa duração. Quadro 8 - Esquema simplificado para o tratamento da asma baseado no estado de controle (Vide Quadro 3). Estado de Controle Controlado Parcialmente controlado Não controlado Exacerbação Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma, 2006. Conduta Manter o paciente na mais baixa etapa de controle Considerar aumentar a etapa de controle Aumentar a etapa até a obtenção do controle Condutas apropriadas para a ocorrência J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 456 20/11/2006 14:43:51 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma diferenciado por tratar-se de provável asma refratária ou de difícil controle. Acompanhamento Pacientes com asma persistente devem ser avaliados regularmente. Nos classificados como moderados e graves, especial atenção deve ser dada ao crescimento e à função pulmonar (PFE, espirometria) a cada consulta, com avaliação oftalmológica e densitometria óssea anualmente. Nos pacientes graves é aconselhável a medição do PFE matinal antes do uso de broncodilatadores. A espirometria deve ser realizada, sempre que possível, para avaliação do controle da asma e nas mudanças de esquema terapêutico. Encaminhamento ao especialista Os pacientes devem ser encaminhados ao especialista nas seguintes situações: dúvida sobre o diagnóstico da doença (por exemplo, asma versus doença S 457 pulmonar obstrutiva crônica, tosse persistente ou dispnéia sem causa aparente); provável asma ocupacional; asma de difícil controle (asma instável, sintomas contínuos apesar de altas doses de CI ou necessidade de uso de corticosteróide sistêmico para controle); piora da asma na gravidez; adesão fraca ao tratamento e problemas psicossociais; alta hospitalar recente; entidades clínicas complicando a asma (por exemplo, sinusite crônica ou refluxo gastresofágico persistente grave). Tratamento da crise As crises de asma devem ser classificadas segundo sua gravidade (Quadro 9) e o tratamento deve ser instituído imediatamente.(59-61) Identificação do asmático de risco A causa da morte por asma é asfixia na quase totalidade dos casos. O tratamento excessivo é Quadro 9 - Classificação da intensidade da crise de asma em adultos e crianças. Achado* Muito grave Grave Moderada/leve Gerais Cianose, sudorese, exaustão Sem alterações Sem alterações Estado mental Agitação, confusão, sonolência Normal Normal Dispnéia Grave Moderada Ausente/leve Fala Frases curtas/monossilábicas. Lactente: maior dificuldade alimentar Frases incompletas/parciais. Lactente: choro curto, dificuldade alimentar Frases completas Musculatura acessória Retrações acentuadas ou em declínio (exaustão) Retrações subcostais e/ou esternocleidomastóideas acentuadas Retração intercostal leve ou ausente Sibilos Ausentes com MV localizados ou difusos Localizados ou difusos Ausentes com MV normal/ localizados ou difusos FR (irm)** Aumentada Aumentada Normal ou aumentada FC (bpm) > 140 ou bradicardia > 110 ≤ 110 PFE (% melhor ou previsto) < 30% 30-50% > 50% SaO2 (ar ambiente) < 90% 91-95% > 95% PaO2 (ar ambiente) < 60 mmHg Ao redor de 60 mmHg Normal PaCO2 (ar ambiente) < 40 mmHg < 40 mmHg > 45 mmHg * A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da crise. ** FR em crianças normais: < 2 meses, < 60 /min; 2-11 meses, < 50/min; 1-5 anos, < 40 /min; 6-8 anos, < 30 /min; > 8 anos = adulto. MV: murmúrio vesicular; FR: freqüência respiratória; FC: freqüência cardíaca; PFE: pico de fluxo expiratório; SaO2: saturação de oxigênio no sangue arterial; PaO2: pressão parcial de oxigênio no sangue arterial; PaCO2: pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 457 20/11/2006 14:43:51 S 458 causa rara, por isto é preciso identificar os seguintes aspectos que indicam maior risco para os pacientes (Evidência B):(62) crise grave prévia com necessidade de ventilação mecânica ou internação em unidade de terapia intensiva (constituem os fatores de risco mais fortemente associados a crises fatais ou quase-fatais); três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações por asma nos últimos doze meses; uso freqüente de corticosteróide sistêmico; uso de dois ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por mês; problemas psicossociais (por exemplo, depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência, falta de aderência a tratamentos prévios); presença de co-morbidades (doença cardiovascular ou psiquiátrica); asma lábil, com marcadas variações de função pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1); má percepção do grau de obstrução. No Quadro 10 estão mostradas as indicações para a realização de exames complementares. Tratamento medicamentoso O tratamento deve ser baseado no quadro clínico e, quando possível, na avaliação objetiva da limitação ao fluxo aéreo, pela espirometria, medida do PFE, ou da saturação de oxigênio no sangue arterial, quando possível (Evidência A) (Quadro 9). O algoritmo de tratamento da crise de asma no pronto-socorro (Figuras 2 e 3) determina uma administração seqüencial de drogas e a necessidade de avaliação continuada da resposta clínica. Doses adequadas e repetidas de beta-2 agonistas por via inalatória a cada 10 a 30 minutos na primeira hora constituem a medida inicial de tratamento (Evidência A).(63) O efeito do beta-2 agonista de curta duração administrado por aerossol dosimetrado acoplado a espaçador é semelhante ao obtido por nebulizador de jato, sendo eficaz mesmo em casos de crises graves (Evidência A).(64) Na crise grave está indicada a utilização de brometo de ipratrópio em doses repetidas, administrado conjuntamente com os beta-2 agonistas de curta duração por nebulização ou por aerossol dosimetrado (Evidência A).(65) O uso de beta-2 agonista de curta duração administrado por via intravenosa pode ser uma alternativa farmacológica na tentativa de se evitar a evolução para insuficiência respiratória e a necessidade de suporte ventilatório, especialmente em pacientes pediátricos, portadores de quadros graves (Evidência B).(66) Nas crises moderadas e graves o oxigênio deve ser utilizado. A administração pode ser feita por cânula nasal a 2 L por minuto, máscara facial (simples ou Venturi), campânula ou tenda. Nos pacientes adultos, a meta é manter a saturação de oxigênio no sangue arterial ≥ 92%, sendo que em gestantes, pacientes com doenças cardiovasculares e crianças a meta é manter a saturação de oxigênio no sangue arterial ≥ 95% (Evidência A).(67) Corticosteróides reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise fatal. Os pacientes atendidos na emergência devem receber corticosteróides sistêmicos precocemente, já na primeira hora de atendimento. Os usos de corticosteróide por via oral ou endovenosa têm efeito equivalente.(6870) As doses indicadas estão nos algoritmos de tratamento (Figuras 2 e 3). Não há evidências suficientes que indiquem a utilização dos CI na crise em substituição aos corticosteróides sistêmicos.(71) A aminofilina não tem indicação como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados, ela poderá ser considerada como tratamento adjuvante.(72-75) A administração intravenosa de sulfato de magnésio tem sido proposta como forma adjuvante de tratamento para as exacerbações mais graves, sendo a melhor indicação para os pacientes refratários à terapêutica inalatória com beta-2 agonista de curta Quadro 10 - Indicações de exames complementares. Gasometria Sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou SaO2 < 93% Radiografia de tórax Possibilidade de pneumotórax, pneumonia ou necessidade de internação por crise grave Suspeita de infecção. Neutrófilos aumentam quatro horas após o uso de corticosteróides sistêmicos Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de beta-2 agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteróides Hemograma Eletrólitos PFE: pico de fluxo expiratório; SaO2: saturação de oxigênio no sangue arterial. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 458 20/11/2006 14:43:52 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma S 459 Rápida avaliação da gravidade: Clínica, PFE, SaO2 Não consegue falar, exaustão cianose, baixo nível de consciência Até três doses de B2-agonista a cada 10 a 30 minutos, Oxigênio 3 L/min se SaO2 b 92% ou SaO2 indisponível Cuidados intensivos Reavaliação da gravidade Boa resposta Sem sinais de gravidade PFE > 70% do pred. Resposta parcial Redução dos sinais de gravidade PFE 50 a 70% do pred. Alta Manter B2 via inalatória dois a cinco jatos a cada 4 h por 48 h. Prednisona, ou equivalente,1 a 2 mg/kg, máx 60 mg, via oral no PS e em casa por 7 a 10 dias, Referira o clínico/especialista Piora Resposta ausente/pequena Piorados sinais de Persistência dos sinais de gravidade PFE < 35% gravidade PFE 35 a do pred. 50% do pred. Manter no PS B2 por via inalatória a cada 30 a 60 min ate 4 h. Associar ipratrópio. Prednisona ou equivalente, 60 mg Manter no PS B2 por via inalatória a cada 30 a 60 min ate 4 h. Associar ipratrópio. Prednisona ou equivalente, 60 mg AVALIAR A RESPOSTA ENTRE 1 E 4 HORAS Boa Sem sinais de gravidade ou fatores de risco. PFE > 70% do pred. (aceitável > 50%) Alta Continuar B2 via inalatória dose alta, Prednisona 40 a 60 mg, via oral, por 7 a 10 dias Referir ao especialista Parcial ou não resposta Sinais de gravidade ou asma de risco PFE < 70% pred. INTERNAR DOSE DOS MEDICAMENTOS Aerossol dosimetrado (AD) + espaçador de grande volume: B2-agonista–cinco jatos; Ipratrópio – três jatos Nebulizadorde jato: soro fisiológico 3 a 5 mL, oxigênio 6 L/min, máscara bem adaptada à face (preferível bocal) B2-agonista–2,5 mg (10 gotas); Ipratrópio -250 Mg (20 gotas) Pacientes graves pdem beneficiar-se do dobro da dose usual. Figura 2 - Algoritmo de tratamento da crise de asma do adulto no pronto-socorro. PFE: pico de fluxo expiratório; SaO2: saturação de oxigênio no sangue arterial; PS: pronto-socorro. duração. As doses recomendadas para adultos são 1 a 2 g em infusão venosa durante vinte minutos, e na população pediátrica, 25 a 75 mg/kg, com dose máxima de 2 g (Evidência A).(76-78) sentam os critérios mais úteis para se determinar o prognóstico com respeito à admissão, alta e necessidade de medicação posterior. Avaliação da resposta ao tratamento Conduta na alta do paciente do pronto-socorro A resposta ao tratamento inicial (entre 30 e 60 minutos) e a reclassificação do paciente repre- Antes da alta hospitalar, o paciente deve receber as seguintes orientações: utilizar 40 a 60 mg J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 459 20/11/2006 14:43:52 S 460 Avaliação inicial: FR, FC, PFE, uso da musculatura acessória Dispnéia, nível de consciência,cianose, SatO2 O2 para SatO2< 95%. Nebulização com B2-agonista (0,15 mg/kg/dose – máx. 5 mg / dose – fluxo mínimo de O2 de 6 L/min) ou spray com espaçador (50 mcg/kg/dose = 1 jato / 2 kg, máximo de 10 jatos) a cada 20 minutos, até uma hora (três doses). Crises mais graves associar brometo de ipratrópio (250-500 mcg/dose – 20-40 gotas). Se PFE > 90% após o tratamento inicial, doses adicionais não são necessárias. Iniciar corticosteróides se o paciente é córtico-dependente ou não apresentar uma boa resposta ao tratamento inicial com B2-agonista (spray ou nebulização). Reavaliação da FR, FC, ausculta, uso da musculatura acessória, dispnéia SatO2 Resposta incompleta Boa resposta PFE entre 40 e 70% do predito PFE > 70% dopredito DiminuiAumento da FR e FC Ausculta: sibilos ção da FR e FC Ausculta: sibilos leves ou moderados Musculatura raros ou ausentes Musculatura acessória: uso moderado Dispnéia: acessória: sem uso Dispnéia: mínimoderada SatO2 entre 91 e ma ou ausente SatO2 > 95% 95% em ar ambiente em ar ambiente Aumentar intervalos das nebulizações para cada 2 horas Manter/adicionar prednisona ou similar (1–2 mg/Kg, máx. 60 mg) E continuar nebulização a cada 20 min. com β2 (0,15 mg/kg) Observar no mínimo 1 hora Estável PFE > 70% dopredito SatO2 > 95% e outros parâmetros melhorados Má resposta PFE < 40% dopredito Aumento da FR e FC Ausculta: diminuição da entrada de ar Musculatura acessória: uso importante Dispnéia: intensa SatO2 < 91% em ar ambiente Reavaliar gravidade em 1 hora Instável PFE < 70% dopredito SatO2 < 95% e outros parâmetros s/ melhora Boa resposta PFE > 70% do predito SatO2 > 95% e outros parâmetros melhorados Alta Domiciliar com orientação; β2 spray/nebulização/inaladores de pó; Administrar corticosteróide oral; Plano de Acompanhamento Resposta incompleta PFE 40 a 70% do predito SatO2 entre 91 e 95% e melhorando outros parâmetros Continuar tratamento. Considerar internação hospitalar se não houver melhora Má resposta Má resposta PFE < 40% do predito SatO2 < 91% e outros parâmetros s/melhora Manter nebulização a cada 20 minutos com B2-agonista. Considerar sulfato de magnésio IV (25-75 mg/kg, máximo de 2 g., infundido em 20-30 minutos). Considerar B2 - agonista IV. Inicial: 15 mcg/kg (correr em 15-20 min) Após: Infusão continua crescente até 10-15 mcg/kg/min. Considerar xantina IV UTI Obs.: Caso não seja possível o uso do saturômetro de pulso ou medidas de função pulmonar, os critérios clínicos são adequados para avaliação da crise Figura 3 - Algoritmo de tratamento da crise de asma da criança no pronto-socorro. FR: freqüência respiratória; FC: freqüência cardíaca; PFE: pico de fluxo expiratório; SatO2: saturação de oxigênio no sangue arterial; UTI: unidade de terapia intensiva. de prednisona/dia, por sete a dez dias para adultos e, para crianças, 1 a 2 mg/Kg/dia (máximo de 60 mg/dia) por três a cinco dias;(69,79-81) utilizar técnica adequada quanto ao uso da medicação inala- tória;(82) seguir plano de ação em caso de exacerbação;(83) procurar o médico assistente o mais rápido possível (preferivelmente em uma semana), preferencialmente especialista.(84) J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 460 20/11/2006 14:43:53 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma S 461 Quadro 11 - Critérios para o diagnóstico da asma de difícil controle. Maiores • Altas doses de CI (CI em mcg/dia) - Adultos: beclometasona > 2.000, budesonida > 1.600 e fluticasona > 1.000 - Crianças: beclometasona ou budesonida > 800 e fluticasona > 400 • Corticosteróides orais ≥ 50% dos dias do ano Menores • Necessidade de outro medicamento diário além dos CI - LABA, antagonistas dos leucotrienos ou teofilina • Necessidade diária ou quase diária de beta-2 agonistas de curta duração • Obstrução persistente do fluxo aéreo - VEF1 < 80% previsto, variação diurna do pico de fluxo expiratório > 20% • Uma ou mais exacerbações com necessidade de ida a pronto-socorro por ano • Três ou mais cursos de corticosteróide oral por ano • Piora rápida após redução de pelo menos 25% da dose de corticosteróides orais ou CI • História anterior de exacerbação de asma quase fatal Combinação dos critérios American Thoracic Society 2000 e European Respiratory Society 1999. CI: corticosteróide inalatório; LABA: beta agonista de ação prolongada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo. Erros e deficiências mais comuns durante o tratamento no pronto-socorro Os erros e deficiências mais comuns durante o tratamento no pronto-socorro são: história e exame físicos inadequados; falta de medidas funcionais para avaliação da gravidade e da resposta ao tratamento; não identificação de asma de risco; uso de aminofilina como tratamento principal e inicial; subdoses de beta-2 agonistas de curta duração ou grande intervalo entre as doses; não utilização de espaçadores ou técnica de inalação inapropriada para população pediátrica;(85) dose insuficiente ou demora na administração de corticosteróides. Por ocasião da alta, os erros e deficiências mais comuns são: liberação precoce do pronto-socorro; falta de orientação da técnica de uso dos aerossóis; não orientação para tratamento em longo prazo; não orientação sobre retorno à emergência se necessário; falta de orientação quanto aos sinais de piora; não prescrição de prednisona ou equivalente; não encaminhamento dos casos graves aos serviços especializados. Asma de difícil controle A asma de difícil controle (ADC) acomete menos de 5% dos asmáticos. Em 1998, a ADC foi definida como a falta de controle da doença, quando são usadas as doses máximas recomendadas dos fármacos inalatórios prescritos.(86) Outras denominações comumente usadas são asma resistente, refratária, lábil (brittle asthma) e fatal. O diagnóstico de ADC só deve ser estabelecido após período variável de três a seis meses de minuciosa avaliação clínico-funcional, sendo essencial descartar doenças concomitantes ou que simulam asma. Devido à falta de definição consensual da ADC, optamos por combinar os critérios clínicos da American Thoracic Society e da European Respiratory Society (Quadro 11) (Evidência D).(87-88) Para a definição de ADC são necessários pelo menos um critério maior e dois menores, acompanhamento mínimo de seis meses, exclusão de outros diagnósticos, avaliação e tratamento de fatores agravantes e certificar-se de que há boa adesão ao tratamento. A asma é uma doença de múltiplos fenótipos que resulta de interação complexa entre fatores genéticos e ambientais.(89-95) A ADC tem fenótipos distintos caracterizando vários subtipos, como (Evidência B): asma com obstrução persistente e pouco reversível devida a remodelamento brônquico; asma quase fatal ou fatal (crises graves com necessidade de ventilação não invasiva ou intubação e ventilação mecânica); asma lábil tipo I (variação diurna do PFE acima de 40% em mais de 50% dos dias em que foi realizada a monitorização), e tipo II (crise súbita com risco de vida); asma menstrual (crises quase fatais no início do ciclo menstrual); asma com sensibilidade a aspirina (associação com rinite, polipose nasal e sinusite crônica). O custo do tratamento da ADC é elevado, em geral dez vezes maior do que o da asma leve, principalmente pelo grande número de internações por ano (Evidência C).(97) Seu manejo deve ser feito por J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 461 20/11/2006 14:43:53 S 462 especialista. Quando adequado, melhora a qualidade de vida dos pacientes e reduz o custo da doença. Baseia-se em: primeiro passo – certificarse do diagnóstico correto (Evidência B);(98) segundo passo - identificar, controlar e tratar os problemas que dificultam o controle da asma, como fatores desencadeantes (ambientais, medicamentos, tabagismo), co-morbidades (doença do refluxo gastresofágico, rinossinusite, distúrbios psicossociais), má adesão ao tratamento, e técnica inadequada de uso dos aerossóis (Evidência B);(99-102) terceiro passo otimização do esquema de tratamento. Um dos fatores que mais dificultam o manejo da ADC é a má adesão ou aderência ao tratamento (Evidência B). É de fundamental importância identificar este grupo de pacientes com perguntas diretas sobre o uso dos medicamentos, controlar as marcações de dose dos dispositivos de pó seco e consultar seus familiares sobre o uso dos fármacos. As opções terapêuticas para o tratamento da ADC são reduzidas e a maioria dos pacientes necessita de corticosteróides orais (Evidência B). Os resultados dos tratamentos com drogas alternativas como ciclosporina, methotrexate, dapsona, sais de ouro e colchicina são decepcionantes (Evidência B).(87) Entretanto, alguns asmáticos têm resposta clínico-funcional acentuada e por isto devem receber teste terapêutico individual. O omalizumab é um novo medicamento que pode ser muito útil na ADC (Evidência A).(103-104) Perspectivas terapêuticas Anti-TNF-α Os inibidores de TNFα atualmente disponíveis são anticorpos monoclonais contra TNFα (infliximab e adalimumab) ou o receptor de TNF solúvel fundido com IgG humana (etanercept). Os efeitos do etanercept como tratamento adicional ao CI em pacientes com asma grave resultaram em melhor controle dos sintomas, da função pulmonar e da hiperresponsividade brônquica à metacolina. Faltam estudos controlados e em maior número de pacientes para maior consistência desta forma de tratamento (Evidência C).(106-108) Roflumilaste Trata-se de um inibidor seletivo da fosfodiesterase 4 com atividade antiinflamatória que tem sido estudado para o tratamento da asma. Sua ação principal é a inibição da degradação do monofosfato cíclico de adenosina. A maior parte dos estudos clínicos fase III ainda não está publicada na íntegra. Deve-se aguardar resultados mais consistentes (Evidência C).(109-112) Anti-IL-4 A IL-4 atua através de seu receptor de membrana IL-4R, sendo importante nas reações imunes mediadas pela IgE. Numerosas terapias anti-IL-4 falharam em sua avaliação clínica. As drogas eram seguras, sem reações adversas nem produção de auto-anticorpos, mas não conseguiram melhorar a asma, seja por causa do período curto de tempo estudado seja pela via de administração (inalatória, com ação local e sem absorção sistêmica). O anticorpo humano anti-IL-4Rα encontrase em desenvolvimento pré-clínico. Entretanto, mais estudos clínicos necessitam ser desenvolvidos (Evidência C).(113) Anti-IL-5 Anticorpos monoclonais humanizados foram sintetizados contra a IL-5 (mepolizumab) e o IL-5Rα, objetivando depletar os eosinófilos dos tecidos. Embora a administração da anti-IL-5 tenha diminuído significativamente o número de eosinófilos na submucosa brônquica, não depletou na mesma proporção os eosinófilos séricos ou do escarro. Não há evidências até agora de que a anti-IL-5 tenha afetado de maneira significativa os desfechos clínicos da asma (Evidência C).(113) Educação em asma A educação associada ao tratamento farmacológico constitui um dos pilares fundamentais no tratamento da asma. Ajuda o paciente e os familiares na aquisição de motivações, habilidades e confiança no tratamento, o que permite um impacto positivo na mudança ativa de comportamento frente à doença, e ajuda a estabelecer vida normal a essas pessoas.(115-116) Uma revisão sistemática da literatura, realizada em 2005, identificou 101 estudos que tratavam de programas de educação para adultos portadores de asma. Destes, 45 foram incluídos na análise final, sendo 36 ensaios clínicos controlados e randomizados. Concluiu que a intervenção educacional é J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 462 20/11/2006 14:43:53 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma satisfatória para bons desfechos em saúde, ou seja, permite melhor controle da asma, reduz o número de hospitalizações, de visitas ao pronto-socorro e de visitas não agendadas ao ambulatório, além de reduzir o absenteísmo ao trabalho e à escola, e os episódios de asma noturna.(117) No Brasil, as pesquisas também demonstraram os benefícios desses programas no controle clínico da doença, nos custos diretos e também na qualidade de vida tanto de adultos como de crianças.(118-119) A educação em asma pode ser direcionada a diferentes públicos: população em geral - informar que a asma é uma doença pulmonar crônica que, se adequadamente tratada, pode ser controlada, permitindo uma vida normal; profissionais ligados à saúde - garantir o diagnóstico correto e a recomendação terapêutica adequada para, conseqüentemente, diminuir a morbidade e a mortalidade;(121) asmáticos - devem ser educados a reconhecer os sintomas, conhecer os fatores desencadeantes e como evitá-los, a participar ativamente do tratamento, identificando os medicamentos e conhecendo as ações a serem tomadas conforme a evolução da doença;(122) familiares e cuidadores - no sentido de se sentirem confortados com as condutas a serem adotadas em relação à evolução da doença; educação nas escolas, empresas públicas e privadas, e seguradoras de saúde - como lidar com a morbidade e a mortalidade relacionadas à asma.(123) Quanto à forma os programas podem ser informativos ou estruturados. O programa informativo (não estruturado) tem conteúdo programático mínimo, com simples informação oral, escrita ou por programação.(124-125) O estruturado confere melhores resultados e possui os seguintes requisitos: informação educacional que utiliza as formas escrita, S 463 verbal, visual e/ou auditiva; linguagem acessível e adaptada à população-alvo; monitorização dos sintomas e/ou do PFE (usar escores de sintomas, e/ou de uso de broncodilatador e/ou de PFE); consulta médica regular (reavaliação programada do paciente pelo médico e por outros profissionais de saúde); plano de ação individual por escrito que deve ser explicado e entregue ao paciente.(117-126) O conteúdo básico de um programa de asma é apresentado no Quadro 12.(115) O plano de ação por escrito pode ser colocado em prática pelo próprio paciente (automanejo) e planejado em parceria de acordo com os itens do Quadro 12 e o modelo apresentado no Quadro 13 (Quadro 14). Quadro 12 - Conteúdo educacional programático (O “ABCD” da asma). • Abordar os fatores agravantes e orientar como evitá-los • Buscar medicamentos apropriados e com técnica adequada • Colocar em prática a execução de um plano de ação • Descrever os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimizá-los Quadro 13 - Itens de um plano de ação adequado. • Especificação do tratamento de manutenção Monitorização dos sintomas da asma e/ou do PFE quando indicado • Reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbação • Proposta de alteração do esquema terapêutico • Tratamento domiciliar das crises leves • Indicações claras de quando procurar um serviço de emergência PFE: pico de fluxo expiratório. Quadro 14 - Plano de ação por escrito. Paciente (nome): Idade: Classificação da asma: Data: Medicamentos de manunteção utilizados: PFE: Seus sintomas e sinais precoces de crise:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Quando isso acontecer, faça o seguinte: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ • Procure a emergência se após 12 horas seu tratamento de crise não fizer efeito, ou se antes disso aparecerem os seguintes sintomas indicativos de gravidade: ______________________________________________________________________________________________ e/ou muita faltar de ar, tosse persistente e exaustiva, suor frio, fala entrecortada, noite sem conseguir dormir, dedos arroxeados. NESTE CASO, PROCURE LOGO AJUDA MÉDICA, NÃO FIQUE EM CASA SE ESTIVER PASSANDO MAL PFE: pico de fluxo expiratório. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 463 20/11/2006 14:43:53 S 464 Quanto a um programa de educação em asma no serviço público, se houver persistência, cidadania, compromisso e empenho é possível estruturar um programa de educação em asma que pode ser adaptado às condições locais e à população alvo. A seguir é apresentado um modelo ideal para servir de base a um programa real.(118-120) Modelo de funcionamento de um programa de educação Podemos aplicar uma sistematização de atendimento por etapas que inclui pré-consulta, consulta médica e pós-consulta.(115) Pré-consulta: Na sala de espera poderá existir uma televisão com um aparelho para apresentação de vídeos educativos sobre asma. A pré-consulta pode ser realizada pela equipe de enfermagem, alunos de graduação pertencentes a ligas acadêmicas de asma, que facilitam o programa de treinamento para atendimento básico, ou alguém da comunidade interessado em ajudar e treinado devidamente no programa.(125) A ficha clínica de pré-consulta inclui: dados antropométricos, questionário de avaliação subjetiva da dispnéia, escala analógica visual de dispnéia com quatro pontos, mensuração da pressão arterial, pulso, freqüência respiratória e verificação do PFE pré e pós-broncodilatador. Consulta médica: A consulta é sistematizada e constitui-se em um interrogatório sobre intensidade e freqüência dos sintomas da asma. Os fatores que freqüentemente limitam a boa resposta ao tratamento são pesquisados em um interrogatório que inclui adesão ao tratamento, comorbidades associadas, uso de outros medicamentos e eventos adversos. A composição de informações, levando-se em conta a dose da medicação em uso e a expressão de sintomas e do PFE, determina a condição de controle da asma, que pode estar bem controlada, não controlada ou exacerbada. Essa análise sistematizada determina a prescrição. O tratamento preconizado segue a recomendação do consenso baseado na classificação de gravidade da asma.(116) Pós-consulta: A pós-consulta divide-se em duas etapas. A primeira etapa dá-se logo após o término da consulta: a equipe de enfermagem revisa a prescrição médica e treina o paciente para o uso da medicação inalatória. Na segunda etapa da pós-consulta, os pacientes participam de um programa de educação agendado para um dia da semana, e cada paciente deverá participar de uma palestra educativa por mês, tendo que cumprir o mínimo de seis palestras em seis meses. As palestras educativas são realizadas pelos acadêmicos de Enfermagem e/ou Medicina, ou algum profissional interessado ou até mesmo alguém da comunidade que deseje ajudar.(128) Adesão ao tratamento A adesão ao tratamento é essencial para um resultado positivo. Ela é sempre considerada um item bastante difícil, principalmente em doenças crônicas como a asma. Por esse motivo, é fundamental avaliá-la e tentar estratégias práticas para aumentá-la.(129-130) No Quadro 15 estão resumidas as principais causas de dificuldades de adesão ao tratamento Cerca de metade dos pacientes não aderem ao tratamento, mesmo com a medicação gratuitamente fornecida, geralmente por desconhecimento da importância do tratamento regular de manutenção. Os programas de educação visam a sanar estas dificuldades, tentando maximizar o controle da doença.(129) Em um país como o Brasil, a implementação de estruturas de atendimento associadas á Quadro 15 - Principais causas de dificuldades de adesão ao tratamento. • Má identificação dos sintomas e dos agentes desencadeantes Ligadas ao médico • Indicação inadequada de broncodilatadores • Falta de treinamento das técnicas inalatórias e de prescrição de medicamentos preventivos • Diversidade nas formas de tratamento • Falta de conhecimento dos consensos Ligadas ao paciente • Interrupção da medicação na ausência de sintomas • Uso incorreto da medicação inalatória • Complexidade dos esquemas terapêuticos • Suspensão da medicação devida a efeitos indesejáveis • Falha no reconhecimento da exacerbação dos sintomas J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 464 20/11/2006 14:43:54 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma educação do paciente é fundamental para propiciar o adequado manejo da asma. Asma em situações especiais Asma no idoso Os asmáticos idosos podem ser divididos em dois grandes grupos: asmáticos que envelheceram e aqueles que têm asma de início tardio. A asma é subdiagnosticada no idoso por várias razões:(132‑134) menor percepção da dispnéia; interpretação da dispnéia como uma conseqüência natural da idade; presença de doenças associadas (cardiovasculares, hipotireoidismo, doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumopatias aspirativas e obesidade, entre outras); dificuldade de comprovação objetiva da obstrução das vias aéreas. As etapas do tratamento não diferem das dos indivíduos de outras faixas etárias, mas alguns aspectos merecem ser enfatizados:(132-138) co-morbidades são comuns e devem ser identificadas e tratadas; interações medicamentosas são freqüentes e podem dificultar o controle da asma ou das doenças associadas; os efeitos adversos dos beta-2 agonistas e das xantinas como tremores, hipocalemia, taquicardia, arritmias e aumento do consumo de oxigênio podem ser mais graves; por sua maior segurança os anticolinérgicos devem ser indicados quando for necessária medicação broncodilatadora contínua; a vacinação anual antiinfluenza e a antipneumocócica a cada cinco a sete anos deve ser indicada; a técnica de utilização de medicações inalatórias deve ser revisada regularmente e a utilização de espaçadores para o uso dos aerossóis dosimetrados deve ser estimulada quando inaladores de pó não puderem ser utilizados; é fundamental verificar a adesão, que pode ser inadequada devido à prescrição de vários medicamentos, declínio cognitivo com perda de memória, limitações físicas, dificuldade na compra por questões financeiras ou apatia. Asma na gravidez A gravidez tem um efeito variável sobre o curso da asma, que pode permanecer estável, piorar ou melhorar, com retorno ao estado anterior à gravidez em cerca de três meses após o parto.(139) Os sintomas geralmente melhoram durante as últimas quatro semanas da gravidez e o parto não costuma se associar com piora da asma. O curso da S 465 asma em sucessivas gestações costuma ser semelhante em cada paciente.(140) O manejo difere muito pouco daquele preconizado para não grávidas. O subtratamento resulta em maior risco para a mãe e para o feto do que o uso de quaisquer drogas necessárias para o controle da doença.(141-143) O baixo risco de malformações congênitas associadas às medicações usualmente utilizadas no tratamento da asma está documentado.(144-145) A budesonida é o CI de preferência para a gestação por apresentar mais dados referentes à segurança e eficácia (Evidência A). Pacientes com asma mal controlada devem ser cuidadosamente monitorizadas quanto ao retardo de crescimento intra-uterino do feto e pré-eclâmpsia, e ter consultas mensais de avaliação pulmonar (Evidência B).(144,146) Monitorização fetal intensiva é essencial em mulheres com asma aguda durante a gravidez. Algumas medicações potencialmente usadas para indicações obstétricas em pacientes com asma devem ser evitadas pela possibilidade de broncoespasmo. Estas incluem prostaglandina F2-alfa, ergonovina e agentes antiinflamatórios não esteróides (pacientes sensíveis). A ocitocina é a droga de escolha para indução do parto. Crises de asma durante o parto devem ser tratadas de maneira usual. A categorização das drogas na gravidez é mostrada no Quadro 16. O Quadro 17 mostra as drogas utilizadas para asma na gravidez com as respectivas categorias propostas pelo Food and Drug Administration. Asma e cirurgia Os asmáticos apresentam maior risco de complicações pulmonares pós-operatórias e o broncoespasmo intra-operatório deve ser encarado como uma complicação com potencial risco para a vida.(147-148) Tem sido sugerido que pacientes com história de atopia apresentam maior risco de reações de hipersensibilidade imediata (rinite, asma, anafilaxia, etc.) ou reações anafilactóides (pseudo-alérgicas) durante o ato cirúrgico ou testes diagnósticos (contrastes radiológicos). Mais recentemente, a hipersensibilidade ao látex das luvas cirúrgicas ou aos materiais utilizados em ambiente hospitalar, tais como cateteres, sondas e cânulas, tem sido implicada em casos de anafilaxia durante o ato cirúrgico. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 465 20/11/2006 14:43:54 S 466 Quadro 16 - Drogas na gravidez. Classificação do Food and Drug Administration. Categoria A B C D X Interpretação Estudos controlados mostram risco ausente Estudos bem controlados, adequados, em mulheres grávidas, não demonstram risco para o feto. Nenhuma evidência de risco em humanos Achados em animais mostraram risco, mas em humanos não ou, se estudos humanos adequados não foram feitos, os achados em animais foram negativos. Risco não pode ser excluído Não existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou inexistem estudos. Contudo, os benefícios potenciais justificam o risco potencial. Evidência positiva de risco Dados de investigação ou após liberação no mercado mostram risco para o feto. Mesmo assim, os benefícios potenciais podem sobrepujar o risco. Contra-indicado na gravidez Estudos em animais e humanos, ou relatos de investigação ou após liberação no mercado, mostraram risco fetal que claramente é maior que os benefícios potenciais. Quadro 17 - Drogas antiasmáticas na gravidez. Classe Beta 2-agonistas Droga específica Salbutamol Epinefrina Salmeterol Formoterol Terbutalina Categoria FDA C C C C B Metilxantinas Teofilina C Anticolinérgicos Ipratrópio B Corticosteróides Prednisona Budesonida Beclometasona Triamcinolona Flunisolida Fluticasona Cromonas Cromoglicato de sódio Nedocromil B B Antileucotrienos Zafirlucaste Montelucaste B B Não classificada B C C C C FDA: Food and Drug Administration. Durante a anestesia, a intubação traqueal constitui-se no mais vigoroso estímulo para o aparecimento do broncoespasmo. O uso de beta-2 agonista de curta duração pode prevenir o aumento da resistência do sistema respiratório em situações anestésicas especiais.(149) O uso do CI reduz a hiperresponsividade e previne as exacerbações durante a cirurgia. Em pacientes com valores de VEF1 menores do que 80% do seu melhor valor podem receber um curso breve de corticosteróides orais (Evidência C). Portanto, é fundamental alcançar o controle adequado da asma antes de qualquer procedimento e ter uma conduta segura no perioperatório.(150) Asma no lactente O diagnóstico de asma no lactente é difícil de ser realizado. Muitos lactentes sibilantes são considerados transitórios e a exposição a vírus, especialmente ao vírus respiratório sincicial, pode ser a maior causa da hiperresponsividade. Em lactentes susceptíveis, a presença de atopia predispõe à sensibilização por alérgenos ambientais ou irritantes e, desse modo, a J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 466 20/11/2006 14:43:54 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma quadros recorrentes de sibilância, sendo a exposição precoce aos ácaros domésticos, fungos e antígenos derivados de animais muito importante para a sensibilização.(151) O desenvolvimento de atopia em fase precoce da vida parece relacionar-se à presença de hiperresponsividade das vias aéreas em idade posterior. Por outro lado, dados conflitantes apontam para o fato de que a asma iniciada nos dois primeiros anos de vida pode resultar em função pulmonar reduzida na idade adulta, indicando possível ação deletéria da asma no desenvolvimento da função pulmonar.(152-153) O Quadro 18 define o risco de asma em lactentes sibilantes (pelo menos três episódios no último ano). Aqueles que apresentam dois critérios maiores, ou um critério maior e dois menores, devem ser considerados de alto risco para sibilância persistente e com provável diagnóstico de asma (risco relativo 2,6 a 5,5 vezes maior).(154-156) O manejo do lactente com sibilância tem sido muito discutido, especialmente no que diz respeito ao uso dos CI. É inequívoco o benefício desses medicamentos no tratamento da asma em todas as idades e especialmente nos lactentes que preenchem os critérios para asma, mas há alguns argumentos que costumam ser debatidos quando se trata de lactentes.(157-159) Argumentos contra o uso de CI em lactentes e pré-escolares: Nem sempre é possível identificar pre- cocemente os asmáticos, e as crises de obstrução brônquica são devidas a várias doenças com diferentes fisiopatologias, vias aéreas estreitas e infecções virais, muitas vezes constituindo uma condição transitória, que necessita somente de medicação sintomática. Cerca de 80% dos lactentes chiadores não continuarão a apresentar crises de obstrução brônquica na infância e adolescência. Com base em critérios clínicos, é muito difícil predizer se um lactente chiador será asmático no futuro. Quadro 18 - Índice clínico para diagnóstico de asma no lactente. Critérios maiores 1. Um dos pais com asma 2. Diagnóstico de dermatite atópica Critérios menores 1. Diagnóstico médico de rinite alérgica 2. Sibilância não associada a resfriado 3. Eosinofilia maior ou igual a 4% S 467 Nos lactentes chiadores, a maioria dos episódios de obstrução brônquica é de origem viral e, quando não há atopia associada, eles permanecem assintomáticos entre as crises. Recém-nascidos com baixo peso para a idade gestacional e filhos de mães fumantes têm função pulmonar reduzida, mas melhoram com o crescimento pulmonar. Existem poucos estudos em animais sobre o uso de CI e crescimento pulmonar e também poucos trabalhos sobre o uso de CI em lactentes. As conclusões obtidas, até o presente momento, mostram que há risco potencial do uso de CI em afetar o crescimento pulmonar, principalmente nos dois primeiros meses de vida e que o impacto da perda de fibras elásticas, na velhice, deverá ser maior na população que utilizou CI precocemente. Argumentos a favor e situações possíveis para o uso de CI nos lactentes chiadores e pré-escolares com sibilância: Os CI devem ser usados em presença de: sintomas contínuos ou mais que duas vezes por semana; crises mais de duas vezes por mês; lactentes que apresentam asma com risco de morte, ou seja, evento ameaçador da vida com insuficiência respiratória aguda grave; lactentes com função pulmonar anormal entre as crises (difícil de avaliar em nosso meio); lactentes chiadores graves (iniciar com altas doses e diminuir o mais rapidamente possível); lactentes chiadores moderados (iniciar com baixas doses e manter ou aumentar a dose, dependendo da resposta clínica); sibilância persistente, após episódio de bronquiolite viral aguda (pacientes internados por insuficiência respiratória aguda, em unidade de tratamento intensivo que, após a alta, mantêm sibilância persistente). Asma induzida pelo exercício Os termos asma induzida pelo exercício e broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE) têm sido usados como sinônimos para expressar a resposta broncoespástica que alguns indivíduos apresentam ao se exercitar. Apresentam BIE 49% dos asmáticos e 40% dos pacientes com rinite alérgica.(160-161) A patogênese da BIE está associada ao fluxo de calor e água da mucosa brônquica em direção à luz do brônquio, com o objetivo de condicionar grandes volumes de ar que chegam ao trato respiratório inferior.(161) O exercício é o único precipitante natural da asma que induz taquifilaxia. Cerca de 45% dos J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 467 20/11/2006 14:43:54 S 468 pacientes com BIE apresentam um período refratário característico, durante o qual a manutenção do exercício não causa broncoespasmo. Quando o exercício é repetido após intervalos de 30 a 90 minutos, verifica-se que a broncoconstrição diminui ou não ocorre.(160-162) A presença de um período refratário parece ser independente do grau de obstrução provocado pelo primeiro teste e inversamente relacionada ao tempo que separa as duas provocações consecutivas pelo exercício. Outro aspecto controverso relacionado à BIE é a existência ou não de uma resposta tardia ao exercício (três a doze horas depois). Alguns estudos observaram uma resposta tardia ao exercício, com uma prevalência variando em torno de 10% a 89%.(160-161-163) O diagnóstico de BIE é feito através da história clínica e do teste de desencadeamento com exercício monitorado pela função pulmonar. A obstrução da via aérea costuma iniciar logo após o exercício, atingindo seu pico em cinco a dez minutos, após o que há remissão espontânea do broncoespasmo, com melhora total da função pulmonar em cerca de 30 a 60 minutos. Os pacientes em crise de asma precipitada pelo exercício apresentam os mesmos sintomas observados em crises desencadeadas por outros estímulos.(160-161) A presença de BIE pode ser demonstrada em nível laboratorial através da queda de 10% do VEF1 em relação ao VEF1 basal, pré-exercício. Alguns autores consideram que uma queda de 15% do VEF1 define um diagnóstico mais preciso.(164,165) Alternativamente, pode ser usado o PFE ou ainda a resistência e a condutância específica das vias aéreas. Alguns autores demonstraram que alterações na resistência pulmonar e no VEF1 produzem índices equivalentes de variação da função pulmonar induzida por exercício.(166) O objetivo do tratamento de pacientes com BIE é a profilaxia. Episódios de BIE podem ser atenuados com a elaboração de uma escala personalizada de aquecimento antes da realização de um exercício físico vigoroso.(167) O controle mais efetivo, entretanto, é obtido com medicações. O primeiro passo no manejo da BIE deve ser o controle da asma subjacente. O tratamento regular da asma com CI costuma reduzir a magnitude da BIE em 50%.(168) Contudo, muitos pacientes necessitam de tratamento adicional. Os beta-2 agonistas inalatórios de curta duração, se utilizados quinze a 30 minutos antes do exercício, inibem a BIE. A duração desse efeito protetor é de quatro horas. Os antileucotrienos também protegem de forma satisfatória a BIE, e seu uso regular parece não estar associado com tolerância e redução de seu efeito protetor.(169-170) Os LABA podem ser usados para impedir a BIE, porém a duração do efeito protetor pode diminuir com seu uso continuado.(169-171) As cromonas inalatórias atenuam a BIE em alguns pacientes. Seu efeito protetor usualmente dura em torno de duas a três horas.(172) Recursos legais Um dos grandes problemas para a adesão ao tratamento da asma é a disponibilidade dos medicamentos, especialmente para as populações de baixa renda. Nos serviços públicos, não raramente ocorre a total carência de medicamentos, preventivos (corticóides inalatórios e orais) e de alívio (especialmente os broncodilatadores beta-2 adrenérgicos inalatórios). Para tentar sanar esse problema, as sociedades médicas envolvidas na elaboração deste consenso têm se empenhado, desde 2001, na elaboração e implantação do Plano Nacional de Asma. Infelizmente ele ainda não é uma realidade. Entretanto, os esforços contribuíram para que fossem editadas duas portarias do Ministério da Saúde no sentido de promover o acesso da população aos medicamentos para a asma. A primeira, a Portaria nº 1.318/GM, de 23 de julho de 2002, determina e ordena a disponibilização de medicamentos para asma grave (entre outras doenças) pelas secretarias estaduais de saúde, com repasses de recursos da União, através de suas ­divisões de medicamentos especiais. Os médicos devem ­preencher formulários e elaborar laudo consubstanciado onde seja identificada a necessidade do tratamento com CI associado ou não a beta-2 adrenérgicos inalatórios de longa duração. Deveriam estar disponíveis também corticosteróide tópico nasal e beta-2 adrenérgicos inalatórios de curta duração (salbutamol e fenoterol). Esta falha inicial, entretanto, foi sanada pela portaria 2.084, da qual trataremos mais adiante. Os critérios de inclusão dos pacientes neste programa estão determinados pela Portaria Complementar SAS/MS nº 12, de 12 de novembro de 2002 (Quadro 19). Os pacientes com asma grave devem estar em acompanhamento em um centro de referência ou em unidades com médicos capacitados para prestar assistência a estes pacientes. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 468 20/11/2006 14:43:55 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma S 469 Quadro 19 - Critérios de inclusão e de exclusão no programa de disponibilização de medicamentos. Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Serão incluídos os pacientes que apresentarem qualquer Serão excluídos os pacientes com pelo menos um dos um dos seguintes critérios: seguintes critérios: a) sintomas de asma diários e contínuos; b) uso de broncodilatador de curta ação pelo menos 2 vezes por dia; c) espirometria com pico de fluxo expiratório ou volume expiratório forçado no primeiro segundo com menos de 60% do previsto na fase pré-broncodilatador; d) sintomas noturnos pelo menos 2 vezes por semana. As secretarias de saúde estaduais, através de suas divisões de medicamentos especiais, deverão ser contatadas por cada serviço especializado para informações sobre os medicamentos disponíveis, formulários necessários e endereço de encaminhamento dos pacientes. A associação de asmáticos local e o ministério público também podem ser acionados para fazer valer os direitos do cidadão. A segunda portaria, a de Nº 2.084/GM, de 26 de outubro de 2005, estabelece os mecanismos e as responsabilidades para o financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica. Nela constam medicamentos para asma (beclometasona spray 250 mcg e salbutamol oral e spray) e para rinite (beclometasona spray 50 mcg) que fazem parte do elenco mínimo obrigatório de medicamentos para o nível da atenção básica em saúde. Trata-se de um conjunto de medicamentos e produtos cuja responsabilidade pelo financiamento e/ou aquisição é do Ministério da Saúde. Para esta finalidade, o Ministério da Saúde deverá repassar aos estados para aquisição de medicamentos para asma e rinite o valor anual de R$ 0,95 por habitante por ano, dividido em doze parcelas mensais. Portarias complementares regulamentam a transferência dos recursos do Fundo Nacional de Saúde para o fundo estadual de saúde de cada estado, que deverá aplicá-los na aquisição e distribuição dos medicamentos aos municípios, conforme os recursos a eles correspondentes. Estas portarias têm efeito financeiro a partir do mês de abril de 2006 e os recursos já estão disponíveis para os estados. Ainda dentro das ações destinadas aos cuidados com os pacientes asmáticos, está em andamento no Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde um fórum de discussão para avaliar os pro- a) tabagismo atual, exceto para os impossibilitados de abandonar o vício por retardo mental ou doença psiquiátrica grave; b) predomínio de doença pulmonar obstrutiva crônica; c) discordância com os termos expostos no consentimento informado; d) qualquer contra-indicação ao uso dos medicamentos descritos. gramas de asma em execução no Brasil. Este fórum envolve, além dos coordenadores desses programas, representantes das sociedades médicas responsáveis por este consenso e da Associação Brasileira de Asmáticos. Os objetivos são divulgar os programas com êxito no controle da asma e propor ferramentas que sirvam para a organização da atenção e cuidados para a asma nas atenções básica e secundária à saúde nos municípios. Seguem os endereços eletrônicos onde estão disponíveis as portarias 1.318/2002, 2084/2005 e suas complementares: • http://www.pgr.mpf.gov.br/pgr/pfdc/grupos_ atividades/saude/portaria1318.PDF • http://www.asmamedicamentos.com.br/documentos/ProtocoloCl%C3%ADnico_Diretrizes_ Terapeuticas.pdf • http://dtr2004.saude.gov.br/dab/legislacao/portaria2084_26_10_05.pdf • http://dtr2001.saude.gov.br/sas/gab06/ gabfev06.htm (Portarias de números 402 a 434) REFERÊNCIAS 1. Busse WW, Lemanske RF. Asthma. N Engl J Med 2001;344(5):350-62. Comment in: N Engl J Méd. 2001;344(21):1643-4. 2. Cookson W. The alliance of genes and environment in asthma and allergy. Nature. 1999; 402(6760 Suppl):B5-11. 3. Brasil. Ministério da Saúde.Secretaria Nacional de Ações Básicas. Estatísticas de saúde e mortalidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 4. Chatkin JM, Molinari JF, Fonseca NA, Chatkin G, Sears MR. Stabilization of asthma mortality in southern Brazil. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(3):A623. 5. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J. 1998;12(2):315-35. Comment in : Eur Respir J. 1998;12(4) :1000. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 469 20/11/2006 14:43:55 S 470 6. Mallol J, Solle D, Asher I, Clayton T, Stein RT, Soto-Quiroz M, et al. Prevalence of asthma symptoms in Latin America. Pediatric Crit Care Med 2001;30(4):439-44. 7. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998; 351(9111):1225-32. 8. Kumar RK. Understanding airway wall remodelation in asthma: a basis for improvement in therapy? Pharmacol Ther. 2001;91(2):93-104. 9. Vignola AM, Chanez P, Campbell AM, Souques F, Lebel B, Enander I, et al. Airway inflammation in mild intermittent and in persistent asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(2):403-9. 10. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, Barneon G, Ghavanian N, Enander I et al. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Méd. 1990;323(15):1033-9. 11. Global initiative for Asthma (GINA) [homepage on the Internet]. [update Sep 2006; cited 2006 Sep 27]. Bethesda: NHLBI/WHO; 2006. Available from: www.ginasthma.com 12. National Asthma Education and Prevention Program. NAEPP Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma–Update on Selected Topics 2002 [text on the Internet]. Bethesda: National Institute of Health; 2002. [cited 2004 Jun 19]. Available from: www. nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/execsumm.pdf 13. Becker A, Berube D, Chad Z, Dolovich M, Ducharme F, D’Urzo T, Ernst P, Ferguson A, Gillespie C, Kapur S, Kovesi T, Lyttle B, Mazer B, Montgomery M, Pedersen S, Pianosi P, Reisman JJ, Sears M, Simons E, Spier S, Thivierge R, Watson W, Zimmerman B; Canadian Network For Asthma Care; Canadian Thoracic Society. Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003 (updated to December 2004): introduction. CMAJ. 2005;173(6 suppl):S12–4. 14. Siersted HC, Mostgaard G, Hyldebrandt N, Hansen HS, Boldsen J, Oxhoj H. Interrelationship between diagnosed asthma, asthma like symptoms, and abnormal airway behavior in adolescence: the Odense Schoolchild Study. Thorax. 1996;51(5):503-9. 15. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis. 1991;144(5):1202-18. 16. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. I Consenso brasileiro sobre espirometria. J Pneumol. 1996;22(3):105-64. 17. Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, Miller MR, Pedersen OF. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl. 1997;24:2S-8S. 18. Cockcroft DW, Killian DN, Mellon JJA, Hargreave FE. Bronchial reactivity to inhaled histamine: a method and clinical survey. Clin Allergy 1997; 7: 235-43. 19. Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PH, Cockcroft DW, O’Byrne PM, Anderson SD, et al. Airway responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl. 1993;16:53-83. 20. Oppenheimer J, Nelson HS. Skin testing. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(2 Suppl 1):S6-12. 21. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Méd. 2000;343(15):1054-63. 22. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O’Byrne P, Barnes PJ, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Méd. 1997; 337(20):1405-11. Erratum in: N Engl J Med. 1998;338(2):139. 23. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Méd. 2000;343(5):332-6. 24. Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, Gerritsen J, Duiverman EJ, Knol K, et al. Cessation of long-term treatment with inhaled corticosteroid (budesonide) in children with asthma results in deterioration. The Dutch CNSLD Study Group. Am Rev Respir Dis. 1993;148(5):1252-7. 25. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med J Aust. 2003;178(5):223-5. 26. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, Boushey HA, Cherniack RM, Chinchilli VM, Craig TJ, Dolovich M, Drazen JM, Fagan JK, Fahy JV, Fish JE, Ford JG, Israel E, Kiley J, Kraft M, Lazarus SC, Lemanske RF Jr, Mauger E, Peters SP, Sorkness CA; Asthma Clinical Research Network of the National Heart Lung, and Blood Institute. Significant variability in response to inhaled corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002; 109(3):410-8. 27. Lipworth BJ, Kaliner MA, LaForce CF, Baker JW, Kaiser HB, Amin D, et al. Effect of ciclesonide and fluticasone on hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in adults with mild-to-moderate persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94(4):465-72. 28. Malone R, LaForce C, Nimmagadda S, Schoaf L, House K, Ellsworth A, et al. The safety of twice-daily treatment with fluticasone propionate and salmeterol in pediatric patients with persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95(1):66-71. 29. Zimmerman B, D’Urzo A, Berube D. Efficacy and safety of formoterol Turbuhaler when added to inhaled corticosteroid treatment in children with asthma. Pediatr Pulmonol. 2004;37(2):122-7. 30. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of childhood asthma: A critical review of the literature. Pediatr Pulmonol. 2000;29(3):221-34. 31. Bisgaard H. Effect of long-acting beta2 agonists on exacerbation rates of asthma in children. Pediatr Pulmonol. 2003;36(5):391-8. 32. Lemanske RF Jr, Sorkness CA, Mauger EA, Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, Drazen JM, Chinchilli VM, Craig T, Fish JE, Ford JG, Israel E, Kraft M, Martin RJ, Nachman SA, Peters SP, Spahn JD, Szefler SJ; Asthma Clinical Research Network for the National Heart, Lung, and Blood Institute. Inhaled corticosteroid reduction and elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(20):2594-603. 33. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, Chinchilli VM, Lemanske RF Jr, Sorkness CA, Kraft M, Fish JE, Peters SP, Craig T, Drazen JM, Ford JG, Israel E, Martin RJ, Mauger EA, Nachman SA, Spahn JD, Szefler SJ; Asthma Clinical Research Network for the National Heart, Lung, and Blood Institute. Long-acting beta2-agonist monotherapy vs continued therapy with inha- J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 470 20/11/2006 14:43:55 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma led corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285(20):2583-93. 34. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ. 2000;320(7246):1368-73. 35. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, Jacques LA. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(5):1481-8. 36. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, Pedersen SE; GOAL Investigators Group.Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):836-44. 37. Lalloo UG, Malolepszy J, Kozma D, Krofta K, Ankerst J, Johansen B, et al. Budesonide and formoterol in a single inhaler improves asthma control compared with increasing the dose of corticosteroid in adults with mild-to-moderate asthma. Chest. 2003;123(5):1480-7. 38. Kips JC, O’Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O’Byrne PM. A long-term study of the antiinflammatory effect of low-dose budesonide plus formoterol versus high-dose budesonide in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(3 Pt 1):996-1001. 39. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM; SMART Study Group.The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest. 2006;129(1):15-26. Erratum in: Chest. 2006;129(5):1393. 40. Barnes N, Thomas M, Price D, Tate H. The National montelukast survey. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(1):47-54. 41. Currie GP, Lee DK, Srivastava P. Long-acting bronchodilator or leukotriene modifier as add-on therapy to inhaled corticosteroids in persistent asthma? Chest. 2005;128(4):2954-62. 42. Sullivan P, Bekir S, Jaffar Z, Page C, Jeffery P, Costello J. Anti-inflammatory effects of low-dose oral theophylline in atopic asthma. Lancet. 1994;343(8904):1006-8. Erratum in: Lancet. 1994;343(8911):1512. 43. Kidney J, Dominguez M, Taylor PM, Rose M, Chung KF, Barnes PJ. Immunomodulation by theophylline in asthma. Demonstration by withdrawal of therapy. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(6):1907-14. 44. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O’Connor BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high- dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J Méd. 1997; 337(20):1412-8. 45. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma whoa are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy. 2005;60(3):309-16. 46. Walker S, Monteil M, Phelan K, Lasserson T, Walters E AntiIgE for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003559. 47. Bousquet J, Wenzel S, Holgate S, Lumry W, Freeman P, Fox H. Predicting response to omalizumab, an anti-IgE antibody, in patients with allergic asthma. Chest. 2004;125(4):1378-86. 48. Holgate ST, Djukanovic R, Casale T, Bousquet J. Anti-immunoglobulin E treatment with omalizumabi n allergic disease: an update on anti-inflammatory activity and clinical efficacy. Clin Exp Allergy. 2005;35(4):408-16. 49. Berger W, Gupta N, McAlary M, Fowler-Taylor A. Evaluation of long term safety of the anti-IgE antibody, omalizumab, in S 471 children with allergic asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;91(2):182-8. 50. Kuusela AL, Marenk M, Sandahl G, Sanderud J, Nikolajev K, Persson B. Comparative study using oral solutions of bambuterol once daily or terbutaline three times daily in 2-5-year-old children with asthma. Bambuterol Multicentre Study Group. Pediatr Pulmonol. 2000;29(3):194-201. 51. Zarkovic JP, Marenk M, Valovirta E, Kuusela AL, Sandahl G, Persson B, et al. One-year safety study with bambuterol once daily and terbutaline three times daily in 2-12-year-old children with asthma. The Bambuterol Multicentre Study Group. Pediatr Pulmonol. 2000;29(6):424-9. 52. Szefler SJ, Nelson HS. Alternative agents for anti-inflammatory treatment of asthma. J Allergy Clin Immunol. 1998;102(4 Pt 2):S23-35. 53. Tasche MJ, Uijen JH, Bernsen RM, de Jongste JC, van Der Wouden JC. Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic review. Thorax. 2000;55(11):913-20. 54. Abramson M, Puy R, Weiner J. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy. 1999;54(10):1022-41. 55. Calamita Z, Saconato H, Pelá AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma : systematic review of randomized-clinical trials using the Cochrane collaboration method. Allergy. 2006;61(10):1162-72. 56. Dinh Xuan AT, Lebeau C, Roche R, Ferriere A, Chaussain M. Inhaled terbutaline administered via a spacer fully prevents exercise- induced asthma in young asthmatic subjects: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. J Int Med Res. 1989;17(6):506-13. 57. Bengtsson B, Fagerstrom PO. Extrapulmonary effects of terbutaline during prolonged administration. Clin Pharmacol Ther. 1982;31(6):726-32. 58. McDonald NJ, Bara AI. Anticholinergic therapy for chronic asthma in children over two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3): CD003535. 59. Ellman MS, Viscoli CM, Sears MR, Taylor DR, Beckett WS, Horwitz RI. A new index of prognostic severity for chronic asthma. Chest. 1997; 112(3):582-90. 60. Morris N, Abramson MJ, Rosier MJ, Strasser RP. Assessment of the severity of asthma in a family practice. J Asthma. 1996;33(6):425-39. 61. Wahlgren DR, Hovell MF, Matt GE, Meltzer SB, Zakarian JM, Meltzer EO. Toward a simplified measure of asthma severity for applied research. J Asthma. 1997;34(4):291-303. 62. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, Bai T, Crump S, Fitzgerald M. Risk factors for near-fatal asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(6 Pt 1):1804-9. 63. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults. A review. Chest. 2004;125(3):1081-102. 64. Idris AH, McDermott MF, Raucci JC, Morrabel A, McGorray S, Hendeles L. Emergency department treatment of severe asthma. Metered-dose inhaler plus holding chamber is equivalent in effectiveness to nebulizer. Chest. 1993;103(3):665-72. 65. Rodrigo GJ, Rodrigo C. The role of anticholinergics in acute asthma. An evidence-based evaluation. Chest. 2002;121(6):1977-87. 66. Browne G, Lam L. Single dose intravenous salbutamol bolus for managing children with severe acute asthma in the emergency department: re-analysis of data. Ped Crit Care Med. 2002;3(2):117-23. 67. Gluckman TJ, Corbridge T. Management of respiratory failure in patients with asthma. Curr Opin Pulm Med. 2000;6(1):79-85. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 471 20/11/2006 14:43:55 S 472 68. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD002178. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD002178. 69. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001740. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001740. 70. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. Are intravenous corticosteroids required in status asthmaticus? JAMA. 1988;260(4):527-9. 71. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH. The effectiveness of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma: a meta-analysis. Ann Emerg Med. 2002;40(2):145-54. 72. Rodrigo C, Rodrigo G. Treatment of acute asthma lack of therapeutic benefit and increase of the toxicity from aminophylline given in addition to high doses of salbutamol delivered by metered-dose inhaler with a spacer. Chest. 1994;106(4):1071-6. 73. Hart SP. Should aminophylline be abandoned in the treatment of acute asthma in adults? QJM. 2000;93(11):761-5. 74. Yung M, South M. Randomisedd controlled trial of aminophyline for severe acute asthma. Arch Dis Child. 1998;79(5):405-10. 75. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD002742. 76. Silverman RA, Osborn H, Runge J, Gallagher EJ, Chiang W, Feldman J, Gaeta T, Freeman K, Levin B, Mancherje N, Scharf S; Acute Asthma/Magnesium Study Group. IV Magnesium sulfate in the treatment of acute severe asthma. A Multicenter Randomized Controlled Trial. Chest. 2002;122(2):489-97. Erratum in: Chest. 2002;122(5):1870. 77. Scarfone RJ, Loiselle JM, Joffe MD, Mull CC, Stiller S, Thompson K, et al. A randomized trial of magnesium in the emergency department treatment of children with asthma. Ann Emerg Med. 2000;36(6):572-8. 78. Cheuk DKL, Chau TCH, Lee SL. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child. 2005;90(1): 74-7. 79. Jones AM, Munavvar M, Vail A, Aldridge RE, Hopkinson L, Rayner C, et al. Prospective, placebo-controlled trial of 5 vs 10 days of oral prednisolone in acute adult asthma. Respir Med. 2002;96(11):950–4. 80. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1): CD000195. 81. Langton Hewer S, Hobbs J, Reid F, Lenney W. Prednisolone in acute childhood asthma: clinical responses to three dosages. Respir Med. 1998;92(3):541-6. 82. Scarfone RJ, Capraro GA, Zorc JJ, Zhao H. Demonstrated use of metered-dose inhalers and peak flow meters by children and adolescents with asthma exacerbations. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(4):378-83. 83. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD))1117. 84. Vilar EB, Reddy B, Silverman B, Rao YA, Chiaramonte L, Schneider AT. Superior clinical outcomes of inner city asthma patients treated in an allergy clinic. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000;84(3):299-303. 85. Marguet C, Couderc L, Le Roux P, Jeannot E, Lefay V, Mallet E. Inhalation treatment: errors in application and difficulties in acceptance of devices are frequent in wheezy infants and young children. Pediatr Allergy Immunol. 2001;12(4):224-30. 86. Barnes PJ, Woolcock AJ. Difficult asthma. Eur Respir J. 1998;12(5):1209-18. 87. Proceedings of the ATS workshop on refractory asthma: current understanding, recommendations, and unanswered questions. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2341- 51. 88. Chung KF, Godard P, Adelroth E, Ayres J, Barnes N, Barnes P, et al. Difficult/therapy-resistant asthma: the need for an integrated approach to define clinical phenotypes, evaluate risk factors, understand pathophysiology and find novel therapies. ERS Task Force on Difficulty/TherapyResistant Asthma. European Respiratory Society.. Eur Respir J. 1999;13(5):1198- 208. 89. Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Curr Opin Pulm Med. 2004;10(1):44- 50. 90. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CI, Schouten JP, Bleecker ER, Postma DS. ������������������������������������������ Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years of follow up. Thorax. 2003;58(4):322-7. 91. Alvarez GG, Schulzer M, Fitzgerald JM. ��������������������� A systemic review of risk factors associated with near-fatal and fatal asthma. Can Respir J. 2005;12(5):265-70. 92. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Nannini LJ. [Fatal or near-fatal asthma: clinical entity or incorrect management?] Arch Bronconeumol. 2004;40(1):24-33. Spanish. 93. Ayres KG, Miles JF, Barnes PJ. Brittle asthma. Thorax. 1998;53(4):315- 21. 94. Martinez-Moragon E, Plaza V, Serrano J, Picado C, Galdiz JB, Lopez-Vina A et al. Near-fatal asthma related to menstruation. J Allergy Clin Immmunol. 2004;113(2):242- 4. 95. Mascia K, Haselkorn T, Deniz JM, Miller DP, Bleecker ER, Borish L; TENOR Study Group. ����������������������������� Aspirin sensitivity and severity of asthma: evidence for irreversible airway obstruction in patients with severe or difficult-to treat asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(5):970- 5. 96. Serra-Battles J, Plaza V, Morejon PJ, Comella A, Brugues J. Costs of asthma according to the degree of severity. Eur Respir J. 1998;12(6):1322- 26. 97. Robinson DS, Campbell DA, Durham SR, Pfeffer J, Barnes PJ, Chung KF; Asthma and Allergy Research Group of the National Heart and Lung Institute. Systematic assessment of difficult-to-treatment asthma. Eur Respir J. 2003;22(3):478- 83. 98. Vonk. JM, Jongepier H, Panhuysen CI, Schouten JP, Bleecker ER, Postma DS. Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years of follow up. Thorax. 2003;58(4):322- 7. 99. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Difficult to control asthma: contributing factors and outcome of a systemic management protocol. ��������������������������� Chest. 1993;103(6):1662- 9. 100.ten Brinke A, Ouwerkerk MA, Zwinderman AH, Zwinderman AH, Spinhoven P, Bel EH. Psychopathology in patients with severe asthma is associated with increase heath care utilization. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(5):1093-6. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 472 20/11/2006 14:43:56 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 101.ten Brinke A, Zwinderman AH, Sterk PJ, Rabe KF, Bel EH. “Refractory“ eosinophilic airway inflammation in severe asthma: effect of parenteral corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(6):601-5. 102.Pereira LFF. Asma de difícil controle. In: Cukier A, Nakatani J, Morrone N, editores. Pneumologia. Atualização e reciclagem. São Paulo: Atheneu; 1998. vol. 2, p. 140-50. 103.Bousquet J, Cabrera P, Berkman N, Buhl R, Holgate S, Wenzel S, et al. The effect of treatment with omalizumab, an anti-Ige antibody, on asthma exacerbations and emergency medical visits in patients with severe persistent asthma. Allergy. 2005;60(3):302-8. 104.Oba Y, Salzman GA. Cost-effectiveness analysis of omalizumab in adults and adolescents with moderate-to-severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(2):265- 9. 105.Holgate S, Holloway J, Wilson S, Howarth P, Haitchi HM, Babu S, et al. Understanding the pathophysiology of severe asthma to generate new therapeutic opportunities. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(3):496-506; quiz 507. 106.Berry MA, Hargadon B, Shelley M, Parker D, Shaw DE, Green RH, et al. Evidence of a role for TNF-alpha in refractory asthma. N Engl J Méd. 2006; 354(7):697-708. 107.Howarth PH, Babu KS, Arshad H, Lau L, Buckley M, McConnell W, et al. Tumor necrosis factor (TNFalpha) as a novel therapeutic target in symptomatic corticosteroid dependent asthma. Thorax. 2005;60(12):1012-8. 108.Erzurum SC. Inhibition of tumor necrosis factor alpha in refractory asthma. N Engl J Med. 2006;354(7):754-8. 109.Van Schalkwyk E, Strydom K, Williams Z, Venter L, Leichtl S, Schmid-Wirlitsch C, et al. Roflumilast, an oral, oncedaily phosphodiesterase 4 inhibitor, attenuates allergeninduced asthmatic reactions. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(2):292-8. 110.Boswell-Smith V, Page CP. Roflumilast: a phosphodiesterase-4 inhibitor for the treatment of respiratory disease. Expert Opin Investig Drugs. 2006; 15(9):1105-13. 111.Bousquet J, Aubier M, Sastre J, Izquierdo JL, Adler LM, Hofbauer P, et al. Comparison of roflumilast, an oral antiinflamatory, with beclomethasone dipropionate in the treatment of persistent asthma. Allergy. 2006;61(1):72-8. 112.Lipworth BJ. Phosphodiesterase-4 inhibitors for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2005; 365(9454):167-75. 113.Steinke JW. Anti-interleukin 4 therapy. Immunol Allergy Clin N Am. 2004;24(4):599-614. 114.Kay AB, Klion AD. Anti-interleukin-5 therapy for asthma and hypereosinophilic syndromes. Immunol Allergy Clin N Am. 2004;24(4):645-66. 115.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. I Consenso Brasileiro de Educação em Asma. J Pneumol. 1996;22(Supl 1):1-24. 116.Fernandes ALG. Principais etapas da avaliação e tratamento do paciente asmático. Folha Méd. 2000;119(1):10-6. 117.Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD))1117. 118.de Oliveira MA, Bruno VF, Ballini LS, BritoJardim JR, Fernandes AL. Evaluation of an educational program for asthma control in adults. J Asthma. 1997;34(5):395-403. 119.Cabral AL, Carvalho WA, Chinen M, Barbiroto RM, Boueri FM, Martins MA. Are International Asthma Guidelines effective S 473 for low-income Brazilian children with asthma? Eur Respir J. 1998;12(1):35-40. 120.de Oliveira MA, Faresin SM, Bruno VF, de Bittencourt AR, Fernandes AL. Evaluation of an educational programme for socially deprived asthma patients. Eur Respir J. 1999;14(4):908-14. 121.Cowie RL, Underwood MF, Mack S. The impact of asthma management guideline dissemination on the control of asthma in the community. Can Respir J. 2001;8(Suppl A):41A-5A. 122.Liu C, Feekery C. Can asthma education improve clinical outcomes? An evaluation of a pediatric asthma education program. J Asthma. 2001; 38(3):269-78. 123.Yawn BP, Algatt-Bergstrom PJ, Yawn RA, Wollan P, Greco M, Gleason M, et al. An in-school CD-ROM asthma education program. J Sch Health. 2000;70(4):153-9. 124.Cote J, Bowie DM, Robichaud P, Parent JG, Battisti L, Boulet LP. Evaluation of two different educational interventions for adult patients consulting with an acute asthma exacerbation. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(6):1415-9. 125.Homer C, Susskind O, Alpert HR, Owusu M, Schneider L, Rappaport LA, et al. An evaluation of an innovative multimedia educational software program for asthma management: report of a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2000;106(1 Pt 2):210-5. 126.Sudre P, Jacquemet S, Uldry C, Perneger TV. Objectives, methods and content of patient education programmes for adults with asthma: systematic review of studies published between 1979 and 1998. Thorax. 1999; 54(8):681-7. 127.Peterson MW, Strommer-Pace L, Dayton C. Asthma patient education: current utilization in pulmonary training programs. J Asthma. 2001; 38(3):261-7. 128.Bettencourt AR, Oliveira MA, Fernandes ALG, Bogossian M. Educação do paciente com asma: atuação do enfermeiro. J Pneumol. 2002;28(4):193-200. 129.Gibson NA, Ferguson AE, Aitchison TC, Paton JY. Compliance with inhaled asthma medication in preschool children. Thorax. 1995; 50(12):1274-9. 130.Drazen JM, Boccuzzi SJ, Wojen J. Adherence to prescribed treatment for asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2000;16:A402. 131.Vieira JE, Cukier A, Stelmach R, Kasahara DI, Gannam S, Warth M. Comparison of knowledge on asthma: doctors completing internal medicine residency and doctors completing medical school. Sao Paulo Med J. 2001; 119(3):101-4. 132.Peat JK, Woolcock AJ, Cullen K. Rate of decline of lung function in subjects with asthma. Eur J Respir Dis. 1987;70(3):171-9. 133.Sherman CB, Hubert M, Fogel BS. Unrecognized respiratory disease in the elderly. Am Respir Dis. 1992;145:763. 134.Sherman CB. Late-onset asthma: making the diagnosis, choosing drug therapy. Geriatrics. 1995;50(12):24-36, 29-30, 33. 135.Armitage JM, Williams SJ. Inhaler technique in the elderly. Age Ageing. 1998;17(4):275-8. 136.Burrows B, Barbee RA, Cline MG, Knudson RJ, Lebowitz MD. Characteristics of asthma among elderly adults in a sample of the general population. Chest. 1991;100(4):935-42. 137.Chapman K, Love L, Brubaker H. A comparison of breathactuated and conventional MDI inhalation techniques in elderly subjects. Chest. 1993; 104(5):1332-7. 138.Steward R, Caranasos G. Adesão a medicamentos em idosos. Clin Med Am Norte. 1967; 6:1710. 139.Namazy JA, Schatz M. Current guidelines for the management of asthma during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am. 2006;26(1):93-102. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 473 20/11/2006 14:43:56 S 474 140.Tan KS, Thomson NC. Asthma and pregnancy. Am J Med. 2000;109(9): 727-33. 141.Hasbargen U, Reber D, Versmold H, Schulze A. Growth and development of children to 4 years of age after repeated antenatal steroid administration. Eur J Pediatr. 2001;160(9):552-5. 142.Olesen C, Thrane N, Nielsen GL, Sorensen HT, Olsen J; Euro MAP Group. A population based prescription study of asthma drugs during pregnancy: changing the intensity of asthma therapy and perinatal outcomes. Respiration. 2001;68(3):256-61. 143.Spector SL; Antileukotriene Working Group. Safety of antileukotriene agents in asthma management. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;86(6 Suppl 1):18-23. 144.Jadad AR, Sigouin C, Mohide PT, Levine M, Fuentes M. Risk of congenital malformations associated with treatment of asthma during early pregnancy. Lancet. 2000;355(9198):119. 145.Lehrer S, Stone J, Lapinski R, Lockwood CJ, Schachter BS, Berkowitz R, et al. Association between pregnancy-induced hypertension and asthma during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(5):1463-6. 146.Clifton VL, Giles WV, Smith R, Bisits AT, Hempenstall PA, Kessel CG, et al. Alterations of placental vascular function in asthmatic pregnancies. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(4):546-53. 147.Brandus V, Wolff W, Joffe S, Benoit C. Bronchial spasm during general anesthesia. Can Anaesth Soc J. 1970;17(3):269-74. 148.Keenan RL, Boyan CP. Cardiac arrest due to anesthesia. A study of incidence and causes. JAMA. 1985;253(16):2373-7. 149.Scalfaro P, Sly PD, Sims C, Habre W. Salbutamol prevents the increase of respiratory resistance causes by tracheal intubation during seflurane anesthesia in asthmatic children. Anesth Analg. 2001;93(4):898-902. 150.Mitsuda K, Shimoda T, Kukushima C, Obase Y, Ayabe H, Matsuse H, et al. Preoperative steroid therapy inhibits cytokine production in the lung parenchyma in asthmatic patients. Chest. 2001;120(4):1175-83. 151.Clough JB, William JD, Holgate ST. Effect of atopy on the natural history of symptoms, peak flow, and bronchial responsiveness in 7 and 8-year old children with cough and wheeze. A 12-month longitudinal study [published erratum appears in Am Rev Respir Dis. 1992 Aug;146(2):540]. Am J Respir Crit Care Med. 1991;143(4 Pt 1):755-60. 152.Sherrill D, Sears MR, Lebowitz MD, Holdaway MD, Hewitt CJ, Flannery EM, et al. The effects of airway hyperresponsiveness, wheezing, and atopy on longitudinal pulmonary function in children: a 6-year follow-up study. Pediatr Pulmonol. 1992;13(2):78-85. 153.Van Asperen PP, Kemp AS, Mukhi A. Atopy in infancy predicts the severity of bronchial hyperresponsiveness in later childhood. J Allergy Clin Immunol. 1990;85(4):790-5. 154.Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1403-6. 155.Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Martinez FD. Tucson Children‘s Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol. 2003;111(4):661-75. 156.Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer SJ, Krawiec M, et al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(6):1282-7. 157.Landau LI. Inhaled corticosteroids in childhood asthma. Pediatr Pulmonol. 1999;27(6):365-8. 158.Pedersen S. Early use of inhaled steroids in children with asthma. Clin Exp Allergy. 1997;27(9):995-9; discussion 1004. 159.Pedersen S, O’Byrne PA. A comparasion of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy. 1997;52(39 Suppl):1-34. 160.Kumar A, Busse WW. Recognizing and controlling exerciseinduced asthma. J Respir Dis. 1995;16:1087-96. 161.McFadden ER Jr, Gilbert IA. Exercise-induced asthma. N Engl J Med. 1994;330(19):1362-7. 162.Wright LA, Martin RJ. Nocturnal asthma and exercise-induced bronchospasm. Why they occur and how they can be managed. Postgrad Med. 1995;97(6):83-90. 163.Peroni DG, Boner AL. Exercise-induced asthma: is there a space for late-phase reactions? Eur J Respir Dis. 1996;9(7):1335-8. 164.American Thoracic Society. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing- 1999. Am J Respir Crit Care Med. 1999;161:309-29. 165.National Health Institute of Health. National Heart LaBI. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Washington: NHI; 1995. (NHLBI/WHO workshop report, 95-3659). 166.Beck KC, Hyatt RE, Mpougas P, Scanlon PD. Evaluation of pulmonary resistance and maximal expiratory flow measurements during exercise in humans. J Appl Physiol. 1999;86(4):1388-95. 167.De Bisschop C, Guenard H, Desnot O, Vergeret J. Reduction of exercise-induced asthma in children by short, repeated warm-ups. Br J Sports Med. 1999;33(2):100-4. 168.Inman MD. Management of exercise-induced bronchoconstriction. Can Respir J. 1999;6(4):345-54. 169.Edelman JM, Turpin JA, Bronsky EA, Grossman J, Kemp JP, Ghannam AF, et al. Oral montelukast compared with inhaled salmeterol to prevent exercise-induced bronchoconstriction. A randomized, double-blind trial. Ann Intern Med. 2000;132(2):97-104. 170.Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendeles L, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Méd. 1998; 339(3):147-52. 171.Gronnerod TA, Von Berg A, Schwabe G, Soliman S. Formoterol via turbuhaler gave better protection than terbutaline against repeated exercise challenge for up to 12 hours in children and adolescents. Respir Med. 2000; 94(7):661-7. 172.Kelly KD, Spooner CH, Rowe BH. Nedocromil sodium versus sodium cromoglycate in treatment of exercise-induced bronchoconstriction: a systematic review. Eur J Respir Dis. 2001;17(1):39-45. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 supl_7.indb 474 20/11/2006 14:43:56 N OVARTIS . A LINHA RESPIRATÓRIA AMIGA DO PEITO. fumarato de formoterol SIC SERVIÇO DE INFORMAÇÕES AO CLIENTE 0800 888 3003 [email protected] supl_7.indb 475 20/11/2006 14:43:59 an_xolair 10/2/06 5:20 PM Page 1 Uma melhor qualidade de vida: é o que se busca com o tratamento da asma de difícil controle Xolair® é a terapia anti-IgE que proporciona melhora na qualidade de vida do paciente com asma de difícil controle(1) Referência bibliográfica: 1. Consenso Latino Americano sobre a asma de difícil controle. Drugs of Today 2006, Vol.42, Supl. X/BR. XOLAIR® omalizumabe - Formas farmacêuticas e apresentações: pó para solução injetável – via subcutânea. Cada embalagem de Xolair contém um frascoampola com pó para solução injetável com 150 mg de omalizumabe e uma ampola de 2 mL de água para injeção como solvente para reconstituição. Xolair reconstituído contém 125 mg/mL de omalizumabe (150 mg em 1,2 mL). Indicações: adultos e crianças (a partir de 12 anos de idade) com asma alérgica persistente moderada a grave cujos sintomas são inadequadamente controlados com corticosteróides inalatórios. Posologia: 150-375 mg s.c. a cada duas ou quatro semanas de acordo com o peso corpóreo e nível sérico basal de IgE. Contraindicações: hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer outro componente do produto. Precauções/advertências: não é indicado para o tratamento de exacerbações da asma aguda, broncoespasmo agudo ou status asmaticus. Deve-se ter precaução no uso em pacientes com insuficiência renal ou hepática. Pacientes com diabetes mellitus, síndrome de malabsorção de glicosegalactose, intolerância à frutose ou deficiência de sacarose-isomaltose devem ser advertidos de que uma dose de Xolair de 150 mg contém 108 mg de sacarose. Podem ocorrer reações alérgicas locais ou sistêmicas, incluindo anafilaxia. Precaução na gravidez e lactação. Reações adversas: as reações adversas mais comuns são: dor no local da injeção, edema, eritema, prurido e cefaléia. As reações adversas raras graves incluem: reações anafiláticas e outras condições alérgicas e broncoespasmo alérgico. Antes de prescrever, consulte a bula completa do produto. "Atenção diabéticos: contém açúcar." Reg. MS. 1.0068.0983 - Uso adulto e em crianças acima de 12 anos - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - USO RESTRITO A HOSPITAIS - Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE À CLASSE MÉDICA. www.xolair.com.br supl_7.indb 476 20/11/2006 14:44:03 supl_7.indb 477 20/11/2006 14:44:08 ASMA Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de Pneumologia, o tratamento completo da asma é feito com um medicamento de resgate seguido por um corticóide oral.1 Resgate e controle para o seu paciente Efeito rápido em corticoterapia 1-2 3 Referências Bibliográficas: 1) III Consenso brasileiro no manejo da asma. J. Pneumol 2002; 28 (1 Supl.): 9- 21. 2) Sears MR, Lotvall J. Past, present and future--beta2-adrenoceptor agonists in asthma management. Respir Med. 2005 Feb;99(2):152-70. 3) Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotrophic hormone; adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. In: Hardman JG, Limbird LE (ed.), Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 19 ed. New York: McGraw Hill; 1996. p. 1459-87. FLUIR* fumarato de formoterol: INDICAÇÕES: Indicado na profilaxia e no tratamento da broncoconstrição em pacientes com doença obstrutiva reversível das vias aéreas, como asma brônquica e bronquite crônica, com ou sem enfisema. Profilaxia de broncoespasmo induzido por alérgenos inalados, ar frio ou exercício. A terapia de manutenção de duas vezes por dia pode controlar, na maioria dos casos, a broncoconstrição associada a condições crônicas, tanto durante o dia como à noite. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a algum dos componentes da fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Terapia antiinflamatória - Quando FLUIR for prescrito, o paciente deverá ser avaliado para adequação da terapêutica antiinflamatória a receber. Os pacientes deverão ser alertados a manter inalterada a terapêutica antiinflamatória após a introdução de FLUIR, mesmo quando os sintomas melhorarem. A persistência dos sintomas ou o aumento do número de doses de FLUIR necessárias para o controle dos sintomas indica normalmente a piora da condição subjacente e justifica a reavaliação médica do tratamento. Condições concomitantes - Cuidado especial e supervisão, com ênfase particular nos limites da dose, serão necessários quando coexistirem as seguintes condições: doença cardíaca isquêmica, arritmias cardíacas, especialmente bloqueio atrioventricular de terceiro grau, descompensação cardíaca grave, estenose subvalvular aórtica idiopática, cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, tireotoxicose, prolongamento suspeito ou conhecido do intervalo QT (QTc > 0,44 seg). Pelo efeito hiperglicêmico dos beta-2-estimulantes, recomenda-se controle adicional de glicose sangüínea em pacientes diabéticos. Hipocalemia - Hipocalemia potencialmente grave pode resultar da terapêutica com beta-2-agonistas. Recomenda-se que os níveis de potássio sérico sejam monitorados em tais situações. Broncoespasmo paradoxal - O potencial para broncoespasmo paradoxal deve ser considerado. Se isso ocorrer, o medicamento deverá ser imediatamente descontinuado e substituído por terapêutica alternativa. Gravidez e Lactação: A segurança de FLUIR durante a gravidez e a lactação ainda não foi estabelecida. Seu uso durante a gravidez deve ser evitado, salvo se não existir alternativa mais segura. Como outros estimulantes beta-2-adrenérgicos, o formoterol pode inibir o trabalho de parto por seu efeito relaxante sobre a musculatura lisa uterina. As mães em tratamento com FLUIR não devem amamentar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Fármacos como quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazínicos, anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos podem ser associados com prolongamento do intervalo QT e com aumento do risco de arritmia ventricular. A administração concomitante de outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis de FLUIR. A administração de FLUIR a pacientes em tratamento com inibidores da monoaminooxidase (IMAOs) ou antidepressivos tricíclicos deve ser conduzida com cautela, já que a ação de estimulantes beta-2-adrenérgicos no sistema cardiovascular pode ser potencializada. O tratamento concomitante com derivados xantínicos, esteróides ou diuréticos pode potencializar um possível efeito hipocalêmico dos beta-2-agonistas. A hipocalemia pode aumentar a suscetibilidade a arritmias cardíacas em pacientes tratados com digitálicos. FLUIR não deve ser administrado juntamente com bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo-se colírios), a não ser que existam razões que obriguem ao seu uso. REAÇÕES ADVERSAS: Sistema musculoesquelético: ocorrência ocasional de tremores e rara de mialgias ou cãibras musculares. Sistema cardiovascular: ocorrência ocasional de palpitações e rara taquicardia. Sistema nervoso central: ocorrência ocasional de cefaléia e rara de agitação, vertigem, ansiedade, nervosismo e insônia. Trato respiratório: ocorrência rara de agravamento do broncoespasmo. Irritação local: ocorrência rara de irritação da orofaringe. Outros: casos isolados de pruridos, irritação conjuntival e edema de pálpebra, náuseas, exantema e alteração do paladar. POSOLOGIA: Para uso em adultos e em crianças acima de 5 anos de idade. Terapia de manutenção regular: Adultos - inalação de 1 a 2 cápsulas (12 a 24 mcg), duas vezes por dia. Crianças acima de 5 anos - inalação de uma cápsula (12 mcg), duas vezes por dia. Profilaxia contra o broncoespasmo induzido por exercício ou antes de exposição inevitável a um alérgeno conhecido: Adultos - 1 cápsula (12 mcg) deve ser inalada, com aproximadamente 15 minutos de antecedência. Em pacientes com asma grave, a inalação de 2 cápsulas (24 mcg) pode ser necessária. Crianças acima de 5 anos - 1 cápsula (12 mcg) deve ser inalada, com aproximadamente 15 minutos de antecedência. O medicamento não é recomendado a crianças com menos de 5 anos de idade. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Schering-Plough. MS 1.0093.0201. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. PREDSIM* prednisolona: INDICAÇÕES: PREDSIM é indicado para o tratamento de doenças endócrinas, osteoarticulares e osteomusculares, reumáticas, do colágeno, dermatológicas, alérgicas, oftálmicas, respiratórias, hematológicas, neoplásicas, e outras, que respondam à terapia com corticosteróides. A terapia corticosteróide hormonal é complementar à terapia convencional. CONTRA-INDICAÇÕES: PREDSIM é contra-indicado em pacientes com infecções sistêmicas por fungos, hipersensibilidade à prednisolona ou a outros corticosteróides ou a qualquer componente de sua fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Poderão ser necessários ajustes posológicos durante remissões ou exacerbações da doença em tratamento, resposta individual ao tratamento e exposição do paciente a situações de estresse emocional ou físico, tais como infecção grave, cirurgia ou traumatismo. Poderá ser necessário monitoramento por período de até um ano após o término de tratamento prolongado ou com doses altas de corticosteróides. Insuficiência secundária do córtex supra-renal, induzida por medicamento, pode ser resultante de retirada rápida do corticosteróide, podendo ser evitada mediante redução gradativa da dose. O efeito dos corticosteróides é aumentado em pacientes com hipotireoidismo e cirrose. Recomenda-se uso cauteloso em pacientes com herpes simples oftálmico pelo risco de perfuração da córnea. É aconselhável cautela em relação a: colite ulcerativa inespecífica, quando houver possibilidade de perfuração; abscesso ou outra infecção piogênica; diverticulite; anastomoses intestinais recentes; úlcera péptica; insuficiência renal; hipertensão; osteoporose, e miastenia gravis. Altas doses de corticosteróides, bem como doses habituais, podem causar elevação da pressão arterial, retenção de sal e água e aumento da excreção de potássio. Estes efeitos ocorrem menos com os derivados sintéticos, exceto quando em altas doses. Todos os corticosteróides aumentam a excreção de cálcio. Considerar a possibilidade de dieta hipossódica e suplementação de potássio, quando os corticosteróides forem utilizados. Os pacientes não deverão ser vacinados contra varíola durante terapia com corticosteróides. A corticoterapia pode alterar a motilidade e o número de espermatozóides. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O uso concomitante de fenobarbital, fenitoína, rifampicina ou efedrina pode aumentar o metabolismo dos corticosteróides, reduzindo seus efeitos terapêuticos. O uso concomitante de corticosteróides com diuréticos depletores de potássio pode intensificar a hipocalemia. O uso dos corticosteróides com glicósidos cardíacos pode aumentar a possibilidade de arritmias ou intoxicação digitálica associada à hipocalemia. Os corticosteróides podem potencializar a depleção de potássio causada pela anfotericina B. Os efeitos dos antiinflamatórios não-esteróides ou do álcool, somados aos dos glicocorticóides podem resultar em aumento da incidência ou gravidade de úlceras gastrintestinais. Os corticosteróides podem reduzir as concentrações plasmáticas de salicilato. Quando os corticosteróides são indicados em diabéticos, pode ser necessário ajuste no hipoglicemiante oral ou na insulina. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas a PREDSIM têm sido do mesmo tipo das relatadas para outros corticosteróides e normalmente podem ser revertidas ou minimizadas com a redução da dose, sendo isto preferível à interrupção do tratamento com o fármaco. Estas incluem: Alterações hidroeletrolíticas; alterações osteoarticulares e osteomusculares; alterações gastrintestinais; alterações dermatológicas; alterações neurológicas; alterações endócrinas: alterações oftálmicas; alterações metabólicas; alterações psiquiátricas. POSOLOGIA: Adultos: A dose inicial de PREDSIM para adultos pode variar de 5 a 60 mg diários, dependendo da doença em tratamento. Crianças: A dose pediátrica inicial pode variar de 0,14 a 2 mg/kg de peso por dia, ou de 4 a 60 mg por metro quadrado de superfície corporal por dia, administrados de 1 a 4 vezes por dia. Posologias para recém-nascidos e crianças devem ser orientadas segundo as mesmas considerações feitas para adultos, ao invés de se adotar rigidez estrita aos índices para idade ou peso corporal. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Schering-Plough. MS 1.0093.0207. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Distribuição exclusiva à classe médica. supl_7.indb 478 0365_06 • Anúncio ARIA {Desalex} Rua Antonio das Chagas, 1.623 - 2o andar - CEP 04714-002 - SP TEL / PABX: 11 5188-5150 - FAX: 11 5188-5358 www.corticoides.com.br www.fluirasma.com.br 20/11/2006 14:44:09 A SBPT trabalha com o objetivo de oferecer formas de atualização profissional e disponibilizar acesso ao maior número possível de informações. Seja sócio também e faça parte do nosso grupo! SBPT SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Qualificação Profissional Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Curso Anual de Doenças Intersticiais Programa de Educação Continuada Pneumo-Rom Provas para Título de Especialista Publicações Científicas Jornal Brasileiro de Pneumologia Manual de Pneumologia Revista de Casos Chest On Line Publicações Informativas Livro dos Sócios Boletim Campanhas Asma Tabagismo Tuberculose Valorização do Pneumologista Interação com associados Site 0800 616218 Serviço de Atendimento ao Pneumologista www.sbpt.org.br www.sbpt.org.br supl_7.indb 479 20/11/2006 14:44:10 Alvesco. ciclesonida. Uso Adulto e pediátrico (crianças a partir de 4 anos de idade). Apresentações e composição: Solução inalatória pressurizada, de uso inalátorio oral, em embalagens com 60 ou 120 doses de 80 mcg ou 160 mcg de ciclesonida. Cada dose de Alvesco 80 libera no bocal do inalador 80 mcg de ciclesonida e cada dose de Alvesco 160 libera no bocal do inalador 160 mcg de ciclesonida. Indicações: Alvesco está indicado na prevenção e controle da asma brônquica leve, moderada ou grave em adultos e crianças a partir de 4 anos de idade. Contra-Indicações: Alvesco não deve ser usado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a quaisquer dos componentes da fórmula. Precauções e Advertências: Como todos os corticóides inalatórios: Alvesco deve ser administrado com cautela em pacientes com tuberculose pulmonar ativa ou quiescente, infecções fúngicas, bacterianas ou virais, e somente se estes pacientes estiverem adequadamente tratados; Alvesco não é indicado no tratamento do estado asmático ou outros episódios agudos de asma onde sejam necessárias medidas intensivas; Alvesco não é recomendado para aliviar os sintomas da asma, para os quais é necessário um broncodilatador inalatório de curta ação. Os pacientes devem ser alertados a possuírem tal medicação de resgate disponível. Podem ocorrer efeitos sistêmicos com o uso de corticóides inalatórios, particularmente em altas doses prescritas por períodos prolongados, como supressão adrenal, retardo no ritmo de crescimento de crianças e adolescentes, redução da densidade óssea, catarata e glaucoma. Espera-se um aumento da exposição em pacientes com insuficiência hepática grave e, portanto, esses pacientes devem ser monitorados para potenciais efeitos sistêmicos. Pacientes transferidos da terapia com esteróides orais para ciclesonida inalatória podem permanecer sob risco de insuficiência de reserva adrenal durante um tempo considerável. A substituição do tratamento com esteróide sistêmico pela terapia inalatória às vezes desmascara alergias tais como rinites alérgicas ou eczema previamente controladas pela droga sistêmica. O paciente deve ser alertado contra a descontinuação abrupta da terapia com Alvesco. A ausência de resposta ou exacerbações graves da asma devem ser tratadas com aumento da dose de ciclesonida inalatória e, se necessário, com administração de um esteróide sistêmico e/ou um antibiótico se houver infecção. Uso durante a gravidez: Até o momento não existem estudos adequados e controlados em mulheres grávidas, portanto, ciclesonida não deve ser usada durante a gravidez, a menos que o benefício para a mãe justifique o risco em potencial para a mãe ou o feto. Deve ser usada a menor dose de ciclesonida necessária para manter o adequado controle da asma. Bebês nascidos de mães que receberam corticóides durante a gravidez necessitam ser observados cuidadosamente com relação ao hipoadrenalismo. Uso durante a lactação: A excreção de ciclesonida inalatória no leite materno ainda é desconhecida. A administração de ciclesonida para mulheres que estão amamentando deve ser considerada somente se o benefício esperado para a mãe for maior que qualquer risco possível para o bebê. Pacientes idosos: Não é necessário o ajuste da dose em pacientes idosos. O médico deve estar ciente de que a exposição sistêmica para M1 (metabólito ativo) é também aumentada em pacientes idosos, e portanto, existe a possibilidade de um aumento dos riscos de reações adversas sistêmicas nestes pacientes. Crianças: Até o momento, não há dados suficientes disponíveis sobre o tratamento de crianças abaixo de 4 anos com Alvesco. Pacientes com insuficiência hepática ou renal: A exposição sistêmica do metabólito ativo (M1) é aumentada em pacientes com deficiência hepática. Entretanto, não é necessária nenhuma redução de dose, mas o médico deve estar ciente da possibilidade de um aumento do risco de reações adversas sistêmicas. Interações medicamentosas: A co-administração com um potente inibidor do sistema citocromo P 450 3A4 (ex.:cetoconazol, itraconazol e ritonavir ou nelfinavir) deve ser considerada com cautela pois pode haver um aumento nos níveis séricos de ciclesonida/metabólito. O risco de reações adversas (ex: síndrome de Cushing) não pode ser excluído. Reações Adversas: Aproximadamente 4% dos pacientes tiveram reações adversas em testes clínicos com Alvesco ministrado em doses de 80 a 1280 mcg ao dia. Na maioria dos casos, tais reações foram leves e não exigiram a descontinuação do tratamento com Alvesco. Os eventos adversos observados (incomuns (>1/1,000, <1/100) foram: gosto ruim, reações locais tais como queimação, inflamação e irritação; secura na boca, rouquidão, tosse após inalação, broncoespasmo paradoxal, prurido e eczema. Podem ocorrer efeitos sistêmicos de corticóides inalatórios, particularmente em doses acima das recomendadas, por longos períodos. Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Neste caso, informe seu médico. Posologia e forma de administração: o paciente deve receber uma dose inicial de Alvesco apropriada para a gravidade da doença e de acordo com a recomendação médica. Adultos e adolescentes acima 12 anos de idade: A dose recomendada é de 80 a 640 mcg ao dia. Asma leve:160 mcg uma vez ao dia. Asma moderada: 160 a 320 mcg uma vez ao dia. Asma grave: de 320 mcg a 640 mcg uma vez ao dia ou 320 mcg duas vezes ao dia. A redução da dose para 80 mcg uma vez ao dia supl_7.indb 480 pode ser uma dose de manutenção efetiva para alguns pacientes adultos e adolescentes. Crianças de 04 a 11 anos de idade: Asma leve a grave: 80 a 160 mcg uma vez ao dia. A melhora dos sintomas tem início em 24 horas de tratamento com Alvesco. Uma vez alcançado o controle, a dose de Alvesco deve ser individualizada e reduzida gradativamente até a dose mínima necessária para manter o bom controle da asma. Alvesco deve ser utilizado regularmente, mesmo por pacientes assintomáticos. PRODUTO DE USO SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Registro MS 1.0639.0230. BAMBEC® cloridrato de bambuterol 1 mg/ml FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO Solução oral. Embalagem com frasco contendo 100 ml. USO ADULTO E PEDIÁTRICO COMPOSIÇÃO Cada ml contém: Cloridrato de bambuterol.....................................1 mg Excipientes q.s.p....................................................1 ml Excipientes: sorbitol, glicerol, benzoato de sódio, ácido cítrico, hidróxido de sódio, essência de cassis e água purificada. Não contém açúcar. INFORMAÇÕES AO PACIENTE Ação esperada do medicamento: Melhora e controle da falta de ar. Cuidados de armazenamento: Conservar em temperatura inferior a 30°C. Prazo de validade: vide cartucho. Não use medicamento com prazo de validade vencido. Gravidez e lactação: Informe seu médico da ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o término. Informar ao médico se está amamentando. Embora não tenham sido relatadas malformações em animais, recomenda-se cuidado com o uso de BAMBEC® durante o primeiro trimestre da gravidez. Cuidados de administração: Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. BAMBEC® deve ser tomado uma vez ao dia, preferencialmente ao deitar-se. Interrupção do tratamento: Não interromper o tratamento sem o conhecimento de seu médico. Reações adversas: Informe seu médico do aparecimento de reações desagradáveis. Podem ocorrer: tremor, dor de cabeça, enjôo, cãibras, batedeira, urticária, vermelhidão na pele, agitação e inquietação. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. Ingestão concomitante com outras substâncias: A absorção do cloridrato de bambuterol não é influenciada pela ingestão concomitante de alimentos. BAMBEC® prolonga a ação de relaxantes musculares. Agentes betabloqueadores (incluindo os colírios) podem inibir a ação de BAMBEC®. O uso concomitante com derivados das xantinas (ex.: aminofilina), esteróides e diuréticos pode aumentar a perda de potássio. Contra-indicações e precauções: BAMBEC® não deve ser usado por pessoas alérgicas ao cloridrato de bambuterol, à terbutalina ou a qualquer um dos componentes da fórmula. Informe seu médico caso você tenha problemas cardíacos, pressão alta, hipertiroidismo, diabetes, problemas renais ou hepáticos graves. Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento. Efeitos sobre a capacidade de dirigir autos e operar máquinas: BAMBEC® não afeta a habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas. NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DE SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE. INFORMAÇÕES TÉCNICAS CARACTERÍSTICAS Propriedades Farmacodinâmicas: BAMBEC® contém bambuterol, um pró-fármaco da terbutalina a qual é um agonista adrenérgico que estimula predominantemente os receptores beta-2, produzindo, portanto, relaxamento da musculatura lisa do brônquio, inibição da liberação de ­espasmógenos endógenos, inibição do edema causado por mediadores endógenos e aumento do movimento mucociliar. Propriedades Farmacocinéticas: Aproximadamente 20% da dose oral de bambuterol é absorvida. A absorção não é influenciada pela ingestão concomitante de alimentos. Após a absorção, bambuterol é lentamente metabolizado, via hidrólise (colinesterase plasmática) e oxidação, em terbutalina ativa. Cerca de 1/3 da dose absorvida é metabolizada na parede intestinal e no fígado, principalmente em metabólitos intermediários. Cerca de 10% da dose administrada de bambuterol é convertida em terbutalina, em adultos. As crianças têm uma depuração reduzida de terbutalina, mas elas também formam menos terbutalina do que os adultos. Desta maneira, crianças com idades entre 6-12 anos devem receber a mesma dose de adultos, ao passo que crianças menores (2-5 anos) geralmente precisam de doses menores. A concentração plasmática máxima (Cmáx) do metabólito ativo terbutalina é alcançada em aproximadamente 2-6 horas. A duração do efeito é de no mínimo 24 horas. O estado de equilíbrio é alcançado 20/11/2006 14:44:10 após 4-5 dias de tratamento. A meia-vida plasmática do bambuterol, após administração oral, é de cerca de 13 horas. A meia-vida plasmática do metabólito ativo terbutalina é de cerca de 21 horas. O bambuterol e seus metabólitos, incluindo a terbutalina, são excretados principalmente pelos rins. Dados de segurança pré-clínica: A toxicidade aguda do bambuterol foi avaliada em estudos com ratos e camundongos e classificada como moderada. Estudos de toxicidade com doses repetidas (1-12 meses), em cães, revelaram hiperemia, taquicardia e lesões do miocárdio, observações compatíveis com os efeitos conhecido s dos beta-agonistas. Em um estudo de carcinogenicidade de 24 meses, em ratos, foi observado um discreto aumento da incidência de adenomas foliculares de tireóide, com uma dose de bambuterol que era 500 vezes maior do que a dose diária de humanos. Em doses cerca de 150 vezes maiores do que a dose clínica, este efeito não foi observado. O mecanismo de desenvolvimento dos adenomas de tireóide em ratos é considerado como sendo um resultado da secreção aumentada de hormônio estimulante da tireóide, induzida pela depuração aumentada de tiroxina. Tais efeitos foram previamente relatados para alguns medicamentos disponíveis no mercado atualmente. INDICAÇÕES Asma brônquica. Bronquite crônica, enfisema e outras pneumopatias onde o broncoespasmo é uma complicação. CONTRA-INDICAÇÕES Hipersensibilidade ao cloridrato de bambuterol, à terbutalina ou a qualquer componente da fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS Como a terbutalina é excretada principalmente pelos rins, a dose deve ser reduzida à metade em pacientes com insuficiência renal (taxa de filtração glomerular 50 ml/min). Em pacientes com cirrose hepática e provavelmente em pacientes com outras causas de insuficiência hepática grave, a dose diária deve ser individualizada, levando-se em conta a impossibilidade do paciente em metabolizar bambuterol para terbutalina. Portanto, do ponto de vista prático, é preferível usar diretamente o metabólito ativo, terbutalina (Bricanyl®), nesses pacientes. Como para todos agonistas beta-2, BAMBEC® deve ser usado com cuidado se houver possibilidade de aumento da suscetibilidade às aminas simpatomiméticas como ocorre, por exemplo, em pacientes com hipertiroidismo sem controle adequado. Devese tomar cuidado também em pacientes com tirotoxicose e em pacientes com distúrbios cardiovasculares graves, como doença isquêmica cardíaca, taquiarritmias e insuficiência cardíaca grave. Devido ao efeito inotrópico dos agonistas beta-2, estas drogas devem ser usadas com critério em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica. Devido aos efeitos hiperglicêmicos dos agonistas beta-2, recomenda-se realizar testes adicionais de glicemia em pacientes diabéticos que estão iniciando o tratamento com BAMBEC®. Hipocalemia potencialmente grave pode ­ resultar de terapia agonista beta‑2. Recomenda-se cuidado especial na asma aguda grave, porque o risco associado pode ser aumentado pela hipóxia. O efeito hipocalêmico pode ser potencializado por tratamentos concomitantes (ver Interações Medicamentosas). Recomenda-se que os níveis séricos de potássio sejam monitorados nestas situações. Uso durante a gravidez e a lactação: Embora não tenham sido relatados efeitos teratogênicos em animais, recomenda-se cuidado durante o primeiro trimestre da gravidez. Não se sabe se o bambuterol ou seus metabólitos intermediários passam para o leite materno. A terbutalina passa para o leite materno, entretanto, nas doses terapêuticas é improvável uma influência na criança. Foi relatada hipoglicemia transitória em recém-nascidos prematuros cujas mães foram tratadas com agonistas beta-2. Como para qualquer outra droga, o bambuterol somente deve ser usado durante a gravidez ou lactação se, a critério médico, os benefícios potenciais superarem os possíveis riscos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS O bambuterol prolonga o efeito miorrelaxante do suxametônio (succinilcolina). Esse efeito é devido à inibição parcial pelo bambuterol da colinesterase plasmática, enzima que inativa o suxametônio. A inibição é ­dosedependente e totalmente reversível após a interrupção do ­ tratamento com bambuterol. Esta interação também deve ser considerada para os outros relaxantes musculares que são metabolizados pela colinesterase ­plasmática. Os beta-bloqueadores (incluindo colírios), especialmente os não-seletivos, podem inibir parcial ou totalmente os efeitos dos beta-agonistas. O metabolismo do bambuterol pode ser teoricamente interrompido por quinidina em doses terapêuticas. Hipocalemia pode resultar de terapia agonista beta-2 e pode ser potencializada pelo tratamento concomitante com derivados xantínicos, esteróides e diuréticos (ver Precauções e Advertências). REAÇÕES ADVERSAS As reações adversas que foram relatadas, como, por exemplo, tremor, cefaléia, náusea, cãibras, taquicardia e palpitações são todas características das aminas simpatomiméticas. A intensidade das reações adversas é dosedependente. Geralmente tem-se desenvolvido tolerância a estes efeitos dentro de 1 a 2 semanas de tratamento. Como para todos os agonistas beta-2, foram relatadas raramente arritmias cardíacas, como, por exemplo, fibrilação atrial, taquicardia supraventricular e extrassístoles. Podem supl_7.indb 481 ocorrer urticária e exantema. Foram observados distúrbios do sono e do comportamento, como agitação, hiperatividade e inquietação. POSOLOGIA E MODO DE USAR BAMBEC® deve ser usado como terapia de manutenção da asma e outras pneumopatias onde o broncoespasmo é uma complicação. BAMBEC® deve ser administrado uma vez ao dia, preferencialmente ao deitar-se. A dose deve ser individualizada. Adultos e idosos: a dose inicial recomendada é de 10 mg (10 ml). Dependendo do efeito clínico, a dose pode ser aumentada para 20 mg (20 ml) após 1 a 2 semanas. Em pacientes que previamente toleraram bem a administração oral de agonistas beta-2, a dose inicial recomendada é de 20 mg (20 ml). Em pacientes com insuficiência renal (taxa de filtração glomerular < 50 ml/min) a dose inicial recomendada é de 5 mg (5 ml), podendo ser aumentada para 10 mg (10 ml) após 1 a 2 semanas de tratamento, dependendo do efeito clínico. Crianças de 6 a 12 anos: a dose inicial recomendada é 10 mg (10 ml). A dose pode ser aumentada para 20 mg (20 ml) após 1 a 2 semanas, dependendo do efeito clínico. Devido a diferenças na cinética, doses acima de 10 mg (10 ml) não são recomendadas em crianças orientais. Crianças de 2 a 5 anos: a dose normal recomendada é de 10 mg (10 ml) e, devido a diferenças na cinética, de 5 mg (5 ml) em crianças orientais. SUPERDOSAGEM Não foi relatado nenhum caso de superdosagem por BAMBEC®. Caso ocorra, provavelmente resultará em altos níveis de terbutalina e, portanto, ocorrerão os mesmos sinais e sintomas relatados com a superdosagem por Bricanyl (sulfato de terbutalina): cefaléia, ansiedade, tremor, náusea, cãibras, palpitações, taquicardia e arritmias cardíacas. Algumas vezes pode ocorrer uma queda da pressão arterial após superdosagem por terbutalina. Achados laboratoriais: hiperglicemia e acidose láctica podem ocorrer algumas vezes. Altas doses de agonistas beta-2 podem causar hipocalemia como resultado da redistribuição de potássio. A superdosagem por BAMBEC® também pode causar uma inibição considerável da colinesterase plasmática que pode durar dias (ver também Interações Medicamentosas). TRATAMENTO DA SUPERDOSAGEM Geralmente não é necessário tratamento. Em casos graves de superdosagem, as seguintes medidas devem ser consideradas: Lavagem gástrica e administração de carvão ativado. Determinar o balanço ácido-base, glicemia e eletrólitos. Monitorar a frequência e o rítmo cardíacos, bem como a pressão arterial. O melhor antídoto para a superdosagem com BAMBEC® é um agente betabloqueador cardioseletivo, mas os fármacos beta-bloqueadores devem ser usados com cautela em pacientes com história de broncoespasmo. Deve-se administrar um expansor de volume, se a redução da resistência vascular periférica, mediada pelo agente beta-2, contribuir significativamente para a queda da pressão sangüínea. PACIENTES IDOSOS Vide Posologia. PRODUTO NOVO: ESTE PRODUTO É UM NOVO MEDICAMENTO E, EMBORA AS PESQUISAS REALIZADAS TENHAM INDICADO SUA EFICÁCIA E SUA SEGURANÇA, QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEM OCORRER REAÇÕES ADVERSAS IMPREVISÍVEIS, AINDA NÃO DESCRITAS OU CONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA, O MÉDICO RESPONSÁVEL DEVE SER NOTIFICADO. MS - 1.1618.0070 Farm. Resp.: Dra. Daniela M. Castanho - CRF-SP nº 19.097 Produzido e distribuído por: AstraZeneca do Brasil Ltda. Rod. Raposo Tavares, km 26,9 - Cotia – SP - CEP 06707-000 CNPJ 60.318.797/0001-00 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Indústria Brasileira Nº do lote, data de fabricação e data de validade: vide cartucho. Todas as marcas são propriedade do grupo AstraZeneca. SYMBICORT fumarato de formoterol /budesonida TURBUHALER 6/200 mcg/ inalação FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO Pó inalante. 6/200 mcg/ inalação. Embalagem com 1 tubo contendo 60 doses. O mecanismo TURBUHALER garante a dose exata de budesonida e fumarato de formoterol. USO ADULTO E PEDIÁTRICO COMPOSIÇÃO Cada inalação contém: dose medida (dose liberada) fumarato de formoterol...............................6 mcg (4,5 mcg) budesonida...................................................200 mcg (160 mcg) Excipientes q.s.p. ........................................1 inalação (1 inalação) Excipiente: lactose INFORMAÇÕES AO PACIENTE Ação esperada do medicamento: o uso de SYMBICORT TURBUHALER melhora e controla a falta de ar em asmáticos e em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. 20/11/2006 14:44:10 Este efeito começa dentro de 1-3 minutos após a inalação do medicamento e dura até 12 horas. Quando você inala pelo bocal, a medicação segue para seus pulmões. Cuidados de armazenamento: conservar em temperatura ambiente (15 °C a 30 °C). SYMBICORT TURBUHALER deve ser mantido com a tampa fechada e rosqueada. Prazo de validade: vide cartucho. Não use medicamento com prazo de validade vencido. Gravidez e lactação: informe seu médico da ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o término. Informar ao médico se está amamentando. SYMBICORT TURBUHALER só deve ser usado durante a gravidez após análise cuidadosa da situação, sob supervisão médica, principalmente nos primeiros 3 meses de gestação e pouco tempo antes do parto. O uso durante a amamentação deve ser evitado. Cuidados de administração: siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Antes de iniciar o uso de SYMBICORT TURBUHALER é importante que leia o item Instruções para Uso. Siga as instruções corretamente. Nunca empreste seu TURBUHALER para outra pessoa. Interrupção do tratamento: não interromper o tratamento sem o conhecimento de seu médico. Reações adversas: informe seu médico do aparecimento de reações desagradáveis, como: leve irritação da garganta, tosse, rouquidão, sapinho (infecção fúngica na boca e garganta), dor de cabeça, taquicardia, tremores. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. Ingestão concomitante com outras substâncias: alguns medicamentos para pressão alta, para problemas cardíacos, para infecções fúngicas e alguns colírios podem alterar o efeito de SYMBICORT TURBUHALER se usados simultaneamente. Contra-indicações e precauções: não deve ser usado por pessoas alérgicas à budesonida, ao fumarato de formoterol ou à lactose. Informe seu médico se você tiver outros problemas de saúde, principalmente se tem ou teve problemas cardíacos, diabetes, baixa taxa de potássio no sangue ou função alterada da tireóide. Informe seu médico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do início ou durante o tratamento. Informe o seu médico, assim que possível, caso precise usar sua medicação inalatória para alívio dos sintomas mais vezes do que o usual para obter o controle da sua asma. Sempre carregue sua medicação para alívio dos sintomas com você. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não interfere na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas. NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DE SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE. INFORMAÇÕES TÉCNICAS. CARACTERÍSTICAS. Propriedades Farmacodinâmicas. Mecanismos de ação e efeitos famacodinâmicos. SYMBICORT TURBUHALER contém formoterol e budesonida, substâncias que possuem diferentes modos de ação e que apresentam efeitos aditivos em termos de redução das exacerbações da asma e da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Os mecanismos de ação das duas substâncias estão discutidos a seguir: Budesonida: A budesonida é um glicocorticosteróide com um elevado efeito antiinflamatório local. A budesonida mostrou exercer efeitos antianafiláticos e antiinflamatórios nos estudos de provocação realizados em animais e em humanos, os quais se manifestaram por redução da obstrução brônquica tanto na fase precoce como tardia de uma reação alérgica. A budesonida também demonstrou reduzir a reatividade das vias aéreas em pacientes hiperreativos submetidos tanto à provocação direta como indireta. A terapêutica com budesonida inalatória demonstrou ser eficaz na prevenção da asma induzida por exercício. Estudos de longo prazo mostram que as crianças e adolescentes tratados com budesonida inalatória atingem, na idade adulta, a sua altura esperada. Porém, foi observada uma pequena redução inicial, mas passageira, no crescimento (aproximadamente 1 cm). Isto geralmente acontece no primeiro ano de tratamento (ver Precauções e Advertências). Formoterol: O formoterol é um agonista beta-2-adrenérgico seletivo, que induz o relaxamento do músculo liso brônquico em pacientes com obstrução reversível das vias aéreas. O efeito broncodilatador manifesta-se muito rapidamente no período de 1-3 minutos após a inalação e a sua duração é de 12 horas após uma dose única. Eficácia Clínica. SYMBICORT TURBUHALER. Terapia com um único inalador. Em estudos de 6-12 meses de duração em pacientes a partir 4 anos de idade, o uso conforme a necessidade de SYMBICORT TURBUHALER, em quantidade adicional à dose de manutenção, foi comparado ao tratamento com a mesma dose de manutenção de SYMBICORT ou dose de budesonida 2 ou 4 vezes mais altas, ambas com o uso de terbutalina conforme a necessidade. Foi verificada melhora no controle da asma nos primeiros dias de tratamento e esta foi maior do que a verificada nos tratamentos de comparação. Os pacientes administraram, em média, 1 inalação de SYMBICORT por dia, conforme sua necessidade, e alcançaram reduções estatística e clinicamente significantes nas exacerbações graves e melhora na função pulmonar e nos sintomas. Estas melhoras foram alcançadas com uma quantidade menor de esteróide inalatório e oral em comparação com os outros tratamentos. Não houve nenhum sinal de atenuação do efeito antiasmático com o passar do tempo. Um estudo de curto prazo em pacientes em crise aguda de asma não mostrou diferença na melhora da função pulmonar durante as primeiras 3 horas entre tratamento com SYMBICORT TURBUHALER e salbutamol supl_7.indb 482 administrado por medicação spray. Terapia de Manutenção Regular. Estudos clínicos mostraram que a adição de formoterol à budesonida melhorou os sintomas asmáticos e a função pulmonar e reduziu as exacerbações. O efeito de SYMBICORT TURBUHALER sobre a função pulmonar, utilizado como uma dose única de manutenção, foi igual ao da budesonida e formoterol, em inaladores separados, em adultos, e superior à da budesonida isoladamente, em adultos e crianças. Todos os grupos de tratamento usaram um beta-2 agonista de curta duração, conforme a necessidade. Não se observaram sinais de atenuação do efeito antiasmático no decorrer do tempo. Um estudo de curto prazo em pacientes em crise aguda de asma não mostrou diferença na melhora da função pulmonar durante as primeiras 3 horas entre tratamento com SYMBICORT TURBUHALER e salbutamol administrado por medicação spray. DPOC. Em dois estudos de 12 meses em pacientes com DPOC, SYMBICORT TURBUHALER foi superior ao placebo, ao formoterol e à budesonida com relação à função pulmonar e mostrou uma redução significante da taxa de exacerbação em comparação com o placebo e formoterol. Portanto, foi demonstrada a contribuição do formoterol e da budesonida para o efeito de SYMBICORT TURBUHALER. SYMBICORT TURBUHALER também foi superior ao placebo em relação aos sintomas e qualidade de vida. O ­tratamento foi bem tolerado. Propriedades Farmacocinéticas. Absorção. SYMBICORT TURBUHALER e os monoprodutos correspondentes (Pulmicort Turbuhaler e Oxis Turbuhaler) demonstraram ser bioequivalentes em ­termos da exposição sistêmica da budesonida e do formoterol, respectivamente. Não foram observados quaisquer sinais de interações farmacocinéticas entre a budesonida e o formoterol. Verificou-se que os parâmetros farmacocinéticos das respectivas substâncias eram comparáveis após a administração de budesonida e formoterol sob a forma de monoprodutos ou como SYMBICORT TURBUHALER. A budesonida inalatória é rapidamente absorvida e a concentração plasmática máxima é atingida no período de 30 minutos após a inalação. Os estudos realizados demonstraram que a deposição pulmonar média da budesonida após a inalação pelo Turbuhaler variou entre 32 e 44% da dose liberada. A biodisponibilidade sistêmica é de aproximadamente 49% da dose liberada. Em crianças, a concentração plasmática e a deposição pulmonar têm a mesma variação que em adultos. O formoterol inalatório é rapidamente absorvido e a concentração plasmática máxima é atingida 10 minutos após a inalação. Os estudos realizados demonstraram que a deposição pulmonar média de formoterol após a inalação pelo Turbuhaler variou entre 28-49% da dose liberada. A disponibilidade sistêmica é de aproximadamente 61% da dose liberada. Distribuição e Metabolismo. A ligação às proteínas plasmáticas é de aproximadamente 50% para o formoterol e de 90% para a budesonida. O volume de distribuição é de aproximadamente 4 L/kg para o formoterol e de 3 L/kg para a budesonida. O formoterol é inativado por reações de conjugação (embora se observe formação de metabólitos ativos O-desmetilados e desformilados, estes são essencialmente considerados como conjugados não ativos). A budesonida sofre uma ampla biotransformação (aproximadamente 90%) na primeira passagem pelo fígado, originando metabólitos com uma reduzida atividade glicocorticosteróide. A atividade glicocorticosteróide dos principais metabólitos, 6-beta-hidroxi-budesonida e 16-alfa-hidroxi-prednisolona, é inferior a 1% daquela da budesonida. Não existem sinais de quaisquer interações metabólicas ou de quaisquer reações de deslocamento entre o formoterol e a budesonida. Eliminação. A dose de formoterol é essencialmente eliminada por metabolismo no fígado seguida de excreção renal. Após a inalação, 8 a 13% da dose liberada de formoterol é excretada não metabolizada através da urina. O formoterol possui uma elevada depuração sistêmica (cerca de 1,4 L/min) e a sua meia-vida de eliminação terminal é, em média, de 17 horas. A budesonida é eliminada por metabolismo, principalmente catalisada pela enzima CYP3A4. Os metabólitos da budesonida são excretados na urina inalterados ou sob a forma conjugada. Apenas pequenas quantidades de budesonida inalterada foram detectadas na urina. A budesonida possui uma elevada depuração sistêmica (cerca de 1,2 L/min) e a sua meiavida de eliminação plasmática após administração i.v. é, em média, de 4 horas. A budesonida tem uma depuração sistêmica de aproximadamente 0,5 L/min em crianças asmáticas de 4-6 anos de idade. As crianças têm uma depuração por kg de peso corpóreo que é aproximadamente 50% maior da de adultos. A meia-vida de eliminação da budesonida, após inalação, é de aproximadamente 2,3 h em crianças asmáticas. A farmacocinética de formoterol em crianças não foi estudada. A farmacocinética da budesonida ou do formoterol em idosos e em pacientes com insuficiência renal é desconhecida. A exposição à budesonida e ao formoterol poderá estar aumentada em pacientes com doença hepática. Dados de segurança pré-clínica. A toxicidade observada em estudos de experimentação animal realizados com budesonida e formoterol, administrados em associação ou separadamente, foi similar. Os efeitos foram associados às atividades farmacológicas e foram dependentes da dose. Foi comprovado, em estudos de reprodução animal, que os corticosteróides, como a budesonida, induzem más-formações (fenda palatina, más-formações esqueléticas). Estes resultados obtidos na experimentação animal não parecem, no entanto, 20/11/2006 14:44:11 serem relevantes para os humanos nas doses recomendadas (ver Uso durante a gravidez e a lactação). Os estudos de reprodução animal realizados com formoterol demonstraram uma ligeira redução da fertilidade nos ratos machos submetidos a exposições sistêmicas elevadas e perdas de implantação, assim como diminuição da sobrevida pós-natal precoce e do peso ao nascimento com exposições sistêmicas consideravelmente superiores às atingidas durante a utilização clínica. Contudo, estes resultados obtidos na experimentação animal não parecem ser relevantes para o ser humano. INDICAÇÕES. Asma: SYMBICORT TURBUHALER está indicado no tratamento da asma nos casos em que o uso de uma associação (corticosteróide inalatório com um beta-2 agonista de ação prolongada) é apropriado. DPOC: SYMBICORT TURBUHALER está indicado no tratamento regular de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) de moderada a grave, com sintomas freqüentes e história de exacerbações. CONTRA-INDICAÇÕES Hipersensibilidade à budesonida, ao formoterol ou à lactose inalatória. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Se o paciente considerar que o tratamento não está sendo efetivo ou se exceder a maior dose recomendada de SYMBICORT TURBUHALER, deve-se consultar o médico. A deterioração súbita e progressiva no controle da asma ou DPOC pode potencialmente representar risco de vida e o paciente deve passar por uma avaliação médica com urgência. Nesta situação, deve-se considerar a necessidade de aumentar a terapêutica com corticosteróides, por exemplo, um curso de corticosteróides orais, ou tratamento antibiótico se uma infecção estiver presente. O tratamento não deve ser iniciado para tratar uma exacerbação grave. O crescimento de crianças e adolescentes submetidos a uma corticoterapia prolongada por qualquer via deve ser mantido sob rigoroso controle médico e devem ser pesados os benefícios da terapêutica com corticosteróides em relação ao possível risco de supressão do crescimento (ver Propriedades Farmacodinâmicas). Deve-se tomar cuidado especial em pacientes que são transferidos de esteróides orais para inalatórios, uma vez que podem permanecer riscos de função adrenal prejudicada durante um tempo considerável. Pacientes que necessitaram de terapia corticosteróide de alta dose emergencial ou de terapia prolongada na maior dose recomendada de corticosteróides inalatórios também podem estar em risco. Estes pacientes podem exibir sinais e sintomas de insuficiência adrenal quando expostos a situações de estresse grave. Administração de corticosteróide sistêmico adicional deveria ser considerada durante situações de estresse ou cirurgia eletiva. SYMBICORT TURBUHALER deve ser administrado com cautela em pacientes com graves transtornos cardiovasculares (incluindo anomalias do ritmo cardíaco), diabetes mellitus, hipocalemia não tratada ou tireotoxicose. A administração de doses elevadas de um beta-2 agonista pode diminuir o potássio sérico, por induzir a redistribuição de potássio do meio extracelular para o meio intracelular, via estimulação da Na+/K+-ATPase nas células musculares. A importância clínica deste efeito não está estabelecida. SYMBICORT TURBUHALER contém lactose (<1mg/inalação). Esta quantidade não é geralmente passível de causar problemas a indivíduos com intolerância à lactose. Uso durante a gravidez e a lactação. Não há dados disponíveis do uso de SYMBICORT TURBUHALER ou do tratamento concomitante com formoterol e budesonida na gravidez. Não foram realizados estudos em animais relativos à toxicidade reprodutiva desta associação. Não há dados disponíveis do uso de formoterol em mulheres grávidas. Em estudos de reprodução em animais, formoterol causou efeitos adversos em níveis de exposição sistêmica muito elevados (ver Dados de segurança pré-clínica). Dados de aproximadamente 2.500 mulheres grávidas indicaram não haver aumento do risco teratogênico associado ao uso de budesonida inalatória.SYMBICORT TURBUHALER só deve ser utilizado durante a gravidez após ponderação cuidadosa da situação, em especial durante os primeiros três meses da gestação e pouco tempo antes do parto. Deve ser usada a menor dose eficaz de budesonida de modo a permitir o controle adequado da asma. Não é conhecido se o formoterol ou a budesonida são excretados no leite humano. Em ratas, foram detectadas pequenas quantidades de formoterol no leite materno. Só deverá considerar-se a hipótese de utilizar SYMBICORT TURBUHALER em mulheres lactantes, se os benefícios esperados para a mãe superarem qualquer possível risco para a criança. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS. Interações farmacocinéticas. O metabolismo da budesonida é mediado principalmente pela CYP3A4, uma subfamília do citocromo P450. Portanto, inibidores desta enzima, como o cetoconazol, podem aumentar a exposição sistêmica à budesonida. Esta possibilidade tem importância clínica limitada para o tratamento a curto prazo (1-2 semanas) com cetoconazol, mas deve ser levada em consideração durante tratamento a longo prazo. Interações farmacodinâmicas. Os bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo os colírios oftálmicos) podem atenuar ou inibir o efeito do formoterol. Não foi observado que a budesonida e o formoterol interajam com outros fármacos usados no tratamento da asma. REAÇÕES ADVERSAS. Dado que SYMBICORT TURBUHALER contém budesonida e formoterol, pode ocorrer o mesmo padrão de efeitos não desejáveis observados com estas substâncias, quando administradas isoladamente. Não se observou qualquer aumento da incidência de reações adversas após supl_7.indb 483 a administração concomitante dos dois compostos. As reações adversas mais freqüentes relacionadas com a droga, consistem em efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis da terapêutica beta-2 agonista, tais como tremor e palpitações. Estes tendem a ser leves e a desaparecer após alguns Comum Alterações cardíacas: (1% a 10%) Infecções: Palpitações Candidíase na orofaringe Alterações do sistema nervoso: Cefaléia, tremor Alterações respiratórias, torácicas e do mediastino: Incomum Alterações cardíacas: (0,1% a 1%) Alterações gastrointestinais: Leve irritação na garganta, tosse, rouquidão Taquicardia Náusea Alterações músculo-esqueléticas Cãibras musculares e do tecido conjuntivo: Alterações do sistema nervoso: Tontura Rara (0,01% a 0,1%) Muito Rara (< 0,01%) Alterações psiquiátricas: Agitação, ansiedade, nervosismo, perturbações do sono Alterações cardíacas: Arritmias cardíacas, por ex., fibrilação atrial, taquicardia supraventricular e extra-sístoles Alterações do sistema imune: Reações de hipersensibilidade imediatas e tardias, por ex., dermatite, exantema, urticária, prurido e angioedema Alterações respiratórias, torácicas e do mediastino: Broncoespasmo Alterações na pele e tecido subcutâneo: Equimose Alterações cardíacas: Angina pectoris Alterações endócrinas: Sinais ou sintomas de efeitos glicocorticosteróides sistêmicos, por ex., hipofunção da glândula supra-renal Alterações metabólicas e nutricionais: Hiperglicemia Alterações psiquiátricas: Depressão, alterações do comportamento dias de tratamento. As reações adversas que foram associadas à budesonida ou ao formoterol são apresentadas na tabela a seguir: POSOLOGIA E MODO DE USAR A dose de SYMBICORT TURBUHALER deve ser individualizada conforme a gravidade da doença. Quando for obtido o controle dos sintomas, a dose deve ser titulada para a menor dose que permita manter um controle eficaz dos sintomas. Há duas alternativas para o tratamento da asma com SYMBICORT TURBUHALER: - Terapia com um único inalador: os pacientes utilizam o SYMBICORT TURBUHALER para uma dose de manutenção diária e administram inalações adicionais, conforme a necessidade, para alívio rápido dos sintomas e melhora do controle da asma. Os pacientes devem ser aconselhados a ter SYMBICORT TURBUHALER sempre à disposição. Não é necessário ter um inalador separado para alívio dos sintomas. - Terapia de Manutenção Regular: os pacientes utilizam o SYMBICORT TURBUHALER para uma dose de manutenção diária e administram separadamente um broncodilatador de rápida ação para alívio dos sintomas. Os pacientes devem ser aconselhados a ter este broncodilatador de rápida ação sempre à disposição. TERAPIA COM UM ÚNICO INALADOR. Doses recomendadas: Adultos e adolescentes (a partir de 12 anos de idade): a dose de manutenção diária usual é de 2 inalações uma vez ao dia ou 1 inalação duas vezes ao dia. Alguns pacientes podem precisar de uma dose de manutenção de 2 inalações duas vezes ao dia. Os pacientes devem administrar inalações adicionais, conforme sua necessidade, em resposta aos sintomas. Uma dose diária total de até 12 inalações pode ser usada temporariamente. Os pacientes devem ser aconselhados a ter SYMBICORT TURBUHALER sempre à disposição. Não é necessário ter um inalador separado para o alívio dos sintomas. Uma reavaliação da terapia da asma deve ser considerada em pacientes que necessitam de um número alto de inalações conforme a necessidade: 20/11/2006 14:44:11 para adultos e adolescentes uma dose diária total de mais de 8 inalações durante 2-3 semanas. TERAPIA DE MANUTENÇÃO REGULAR Doses recomendadas: Asma: Adultos (a partir de 18 anos de idade): 1-2 inalações uma ou duas vezes ao dia. Em alguns casos, pode ser necessário um máximo de 4 inalações, duas vezes ao dia, como dose de manutenção ou temporariamente durante uma piora da asma. Adolescentes (1217 anos de idade): 1-2 inalações uma ou duas vezes ao dia. Durante uma piora da asma, a dose pode ser temporariamente aumentada para um máximo de 4 inalações, duas vezes ao dia. Crianças (a partir de 4 anos de idade): 1 inalação duas vezes ao dia. Dose máxima diária: 2 inalações. Na terapia de manutenção regular, é necessário ter um inalador separado para resgate. Os pacientes devem ser aconselhados a ter seu broncodilatador de rápida ação sempre à disposição. O aumento do uso de broncodilatadores de resgate é indicativo de agravamento da condição subjacente, justificando uma reavaliação da terapia. DPOC: Adultos (a partir de 18 anos de idade): 2 inalações duas vezes ao dia. Dose máxima diária: 4 inalações. Informações Gerais. Os pacientes devem ser instruídos a usar SYMBICORT TURBUHALER mesmo quando estiverem assintomáticos para obter o benefício máximo da terapia. Não é necessário efetuar qualquer ajuste da dose em pacientes idosos. Não existem dados disponíveis sobre o uso de SYMBICORT TURBUHALER em pacientes com insuficiência hepática ou renal. Uma vez que a budesonida e o formoterol são essencialmente eliminados por metabolismo hepático, é previsível que se verifique um aumento da exposição em pacientes com cirrose hepática grave. INSTRUÇÕES PARA USO. TURBUHALER é um inalador através do qual SYMBICORT é administrado sem o uso de gases propelentes. A medicação, na forma pó, é liberada para os pulmões quando você inspira, agindo localmente. Portanto, é importante que você inspire forte e profundamente através do bocal. Quando SYMBICORT TURBUHALER for prescrito a crianças, é necessário verificar se estão seguindo as instruções de uso. Antes de usá-lo, veja com cuidado a Figura 1 e identifique as diversas partes do aparelho. A quantidade do medicamento liberada em uma inalação é muito pequena. Assim, é muito provável que você não sinta gosto algum durante a inalação. Siga as instruções abaixo e você estará inalando a dose correta. IMPORTANTE. O conteúdo do inalador é sensível à umidade. Nunca expire com o inalador na boca e sempre recoloque a tampa logo após o uso. Cheque regularmente o contador do número de doses abaixo do bocal (Figura 1), para certificar-se de que o inalador não se encontra vazio (Figura 4). Ao abrir o inalador pela primeira vez, o contador estará mostrando o número 60 (total de doses). À medida que a base é girada, o contador também irá girar. É importante verificar que o contador mostra uma contagem de 10 em 10 doses, indicando o número de doses restantes no inalador, contudo, você só irá ver números no visor do contador a cada 20 doses utilizadas, conforme o seguinte esquema: 60 40 20 0 TURBUHALER é muito fácil de ser utilizado. Basta seguir as instruções abaixo: Como usar a 1ª dose: Na primeira vez que o inalador for utilizado, é necessário prepará-lo para o uso como descrito abaixo: 1 Retire o lacre de plástico, desatarraxe e retire a tampa: segure o inalador na vertical (no espaço entre o bocal e a base) com a base giratória para baixo (Figura 1) e observe o contador de doses, que indicará o número total de doses 60. 2 - Gire a base 1 vez para cada lado (Figura 2), até ouvir um “clique”. Repita este procedimento mais 2 vezes. Agora a 1ª dose está preparada para ser usada. 3 - Solte todo o ar dos pulmões antes de colocar o aparelho na boca. Atenção: nunca retire o ar dos pulmões com o inalador na boca. 4 - Coloque o bocal entre os dentes, feche os lábios e inspire pela boca o mais forte e profundamente possível (Figura 3). Não mastigue ou morda o bocal. 5 - Remova o inalador da boca antes de soltar o ar dos pulmões e segure a respiração por 10 segundos ou o quanto for possível. 6 - Recoloque a tampa. 7 - Enxágüe a boca com água, sem engolir. Como usar da 2ª dose até a última dose: 1 - Desatarraxe e retire a tampa do inalador: segure o inalador na vertical (no espaço entre o bocal e a base) com a base giratória para baixo (Figura 1). 2 - Gire a base 1 vez para cada lado (Figura 2), até ouvir um “clique” (este é o sinal de que o aparelho está carregado com uma dose). Obs.: Ao carregar a dose, não segure no bocal. 3 - Solte todo o ar dos pulmões antes de colocar o aparelho na boca. Atenção: nunca retire o ar dos pulmões com o inalador na boca. 4 - Coloque o bocal entre os dentes, feche os lábios e inspire pela boca o mais forte e profundamente possível (Figura 3). Não mastigue ou morda o bocal. 5 - Remova o inalador da boca antes de soltar o ar dos pulmões. 6 - Caso tenha sido prescrita mais de uma inalação, repita os passos 2 a 5 descritos acima. 7 - Recoloque a tampa. 8 - Enxágüe a boca com água, sem engolir. Obs.: Se por engano, antes de uma inalação, você realizar mais de uma vez o procedimento 2 (descrito acima) para carregar uma dose, pode ficar seguro de que você inalará apenas uma dose. Entretanto, sempre que a base for girada o contador de doses registrará uma dose. Obs.: O som ouvido ao agitar o TURBUHALER não é produzido pelo medicamento, mas pelo agente dessecante (usado para proteger o inalador da umidade) presente no seu interior. Este som não significa que ainda há supl_7.indb 484 medicamento no interior do inalador. SUPERDOSAGEM. A superdosagem de formoterol irá provavelmente provocar efeitos típicos dos agonistas beta-2-adrenérgicos: tremor, cefaléias, palpitações e taquicardia. Poderá igualmente ocorrer hipotensão, acidose metabólica, hipocalemia e hiperglicemia. Pode ser indicado um tratamento de suporte e sintomático. A administração de uma dose de 90 microgramas durante três horas, em pacientes com obstrução brônquica aguda, não suscitou quaisquer problemas de segurança. Não é esperado que uma superdosagem aguda de budesonida, mesmo em doses excessivas, constitua um problema clínico. Quando utilizado cronicamente em doses excessivas, podem ocorrer efeitos glicocorticosteróides sistêmicos. PACIENTES IDOSOS. Vide Posologia. PRODUTO NOVO: ESTE PRODUTO É UM NOVO MEDICAMENTO E, EMBORA AS PESQUISAS TENHAM INDICADO SUA EFICÁCIA E SUA SEGURANÇA, QUANDO CORRETAMENTE INDICADO, PODEM OCORRER REAÇÕES ADVERSAS IMPREVISÍVEIS, AINDA NÃO DESCRITAS OU CONHECIDAS. EM CASO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA, O MÉDICO RESPONSÁVEL DEVE SER NOTIFICADO. MS - 1.1618.0106. Farm. Resp.: Dra. Daniela M. Castanho - CRF-SP nº 19.097. Fabricado por: AstraZeneca AB - Södertälje - Suécia. Importado por: AstraZeneca do Brasil Ltda. Rod. Raposo Tavares, km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000. CNPJ 60.318.797/0001-00. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Nº do lote, data de fabricação e data de validade: vide cartucho. Todas as marcas nesta embalagem são propriedade do grupo de empresas AstraZeneca. CDS 06.11.03 Jun/04 Logo do SAC: 0800-145578 XOLAIR ® omalizumabe - Formas farmacêuticas e apresentações: pó para solução injetável - via subcutânea. Cada embalagem de XOLAIR contém um frasco-ampola com pó para solução injetável com 150 mg de omalizumabe e uma ampola de 2 mL de água para injeção como solvente para reconstituição. XOLAIR reconstituído contém 125 mg/mL de omalizumabe (150 mg em 1,2 mL). Indicações: adultos e crianças (a partir de 12 anos de idade) com asma alérgica persistente moderada a grave cujos sintomas são inadequadamente controlados com corticosteróides inalatórios. Posologia: 150-375 mg s.c. a cada duas ou quatro semanas de acordo com o peso corpóreo e nível sérico basal de IgE. Contraindicações: hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer outro componente do produto. Precauções/advertências: não é indicado para o tratamento de exacerbações da asma aguda, broncoespasmo agudo ou status asmaticus. Deve-se ter precaução no uso em pacientes com insuficiência renal ou hepática. Pacientes com diabetes mellitus, síndrome de malabsorção a glicose-galactose, intolerância a frutose ou deficiência sacarose-isomaltose devem ser advertidos de que uma dose de XOLAIR de 150 mg contém 108 mg de sacarose. Podem ocorrer reações alérgicas local ou sistêmica, incluindo anafilaxia. Precaução na gravidez e lactação. Reações adversas: as reações adversas mais comuns são: dor no local da injeção, edema, eritema, prurido e cefaléia. As reações adversas raras graves incluem: reações anafiláticas e outras condições alérgicas e broncoespasmo alérgico. Antes de prescrever consulte a bula completa do produto.”Atenção diabéticos: contém açúcar.”Reg. MS. 1.0068.0983VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - USO RESTRITO A HOSPITAIS - Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. LIMPEZA - A parte externa do bocal deve ser limpa regularmente (1 vez por semana) com um pano seco. O inalador nunca deve ser lavado, pois o seu conteúdo é sensível à umidade. Obs.: Nunca tente remover ou girar o bocal, pois ele é fixo no inalador. CONTADOR DE DOSES: O contador informa quantas doses há ainda no inalador. Ao abrir o inalador pela primeira vez, o contador estará mostrando o número 60 (total de doses). À medida que a base é girada o contador também irá girar. A contagem varia de 10 em 10 doses, contudo, você só verá números no visor a cada 20 doses utilizadas, conforme o seguinte esquema: 60 | 40 | 20 | 0. Quando um fundo vermelho, com o número zero (0) inscrito sobre ele, preencher toda a janela do contador, o inalador não liberará mais a dose correta de medicamento, devendo ser descartado (Figura 4). 20/11/2006 14:44:12
