intervenção fisioterapêutica na pneumonia

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA PNEUMONIA ASSOCIADA
À VENTILAÇÃO MECÂNICA
Renata do Nascimento Silva1
Fernando Duarte Cabral2
Renato Canevari Dutra da Silva3
Getúlio Antônio de Freitas Filho4
Rejane Maria Cruvinel Cabral5
Rita de Cassia Martins do Prado6
RESUMO
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção adquirida
na unidade de terapia intensiva (UTI) mais frequente entre os pacientes
submetidos a este suporte ventilatório. A PAVM acomete pacientes submetidos
à intubação endotraqueal e Ventilação Mecânica (VM) por mais de 48-72h, são
vários os fatores de risco da PAVM dentre eles, idade avançada acima de
setenta anos; coma; nível de consciência; intubação e reintubação traqueal;
tempo prolongado de VM maior que sete dias; aspirado do condensado
contaminado dos circuitos do ventilador. O fisioterapeuta como um dos
profissionais da equipe multidisciplinar das UTIs tem como função atuar frente à
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde e possui papel importante na
prevenção da PAVM. Este estudo teve como objetivo de relatar as
particularidades da PAV, especificar as técnicas utilizadas pela intervenção
fisioterapêutica e demonstrar a importância da intervenção fisioterapêutica na
PAV. Para tanto foi realizada uma revisão de literatura dos últimos vinte anos,
salvo literaturas clássicas pertinentes ao tema, pesquisados nos sites: Medline,
Scielo, Lilacs, Pubmed e livros da biblioteca da Faculdade IESRIVER, através
dos termos: “Pneumonia”, “Ventilação mecânica” e “Unidade de Terapia
Intensiva”. Algumas práticas de prevenção da PAVM são: higienização das mãos
com água e sabão, deve ser realizada em qualquer cuidado prestado ao
paciente; higienização oral com antisséptico bucal; manter o cuidado em relação
à elevação da cabeceira a 30 a 45º para que não haja o risco de aspiração do
conteúdo gástrico, orofaríngea e nasofaringe; monitorização da pressão do cuff
do balonete do tubo oratraqueal ou traqueostomia entre 15 a 25 mmHg,
aspiração traqueal deve ser realizada sempre que necessário e de forma
asséptica; manter o circuito do ventilador sem condensação de líquido ou
sujidades para evitar contaminação. Dentre as complexidades dos pacientes que
necessitam de um suporte ventilatório e que precisam estar na UTI, a PAVM é
uma infecção resultante desse período de internação e tempo prolongado de
1
Professora do Instituto de Ensino Superior de Rio Verde - Faculdade Objetivo
Professor do Instituto de Ensino Superior de Rio Verde - Faculdade Objetivo
3
Fisioterapeuta e Coordenador do Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário de Rio Verde
4
Diretor do Instituto de Ensino Superior de Rio Verde - Faculdade Objetivo
5
Coordenadora do Curso de Fisioterapia do Instituto de Ensino Superior de Rio Verde - Faculdade
Objetivo
6
Fisioterapeuta do Hospital Presbiteriano Doutor Gordon
2
169
VM, sendo assim, o fisioterapeuta por ser um profissional que está diretamente
ligado na assistência desses pacientes auxiliam de forma direta e indireta na
prevenção da PAVM.
Palavras-chave: Unidade
Pneumonia. Fisioterapia.
de
Terapia
Intensiva.
Ventilação
mecânica.
INTRODUÇÃO
O suporte ventilatório invasivo foi um avanço no tratamento da
insuficiência respiratória, e a intubação traqueal apesar dos benefícios, pode
gerar uma série de efeitos adversos, como instabilidade hemodinâmica e maior
frequência de infecções respiratórias. Pacientes com o suporte ventilatório e que
estão em UTI, possum risco de mortalidade não apenas pela sua doença grave,
mas também de processos secundários, como infecções hospitalares. A PAVM
é uma doença infecciosa de diagnóstico impreciso e multicausal, que ocorre 48
a 72 horas após intubação endotraqueal e instituição da ventilação mecânica
invasiva, e até 48 horas após a extubação. É uma das infecções hospitalares
mais incidentes nas UTIs. Este trabalho justifica-se pela necessidade de
compreender a estreita relação entre o desenvolvimento de pneumonia em
pacientes submetidos à assistência ventilatória invasiva na Unidade de Terapia
Intensiva e os benefícios que a intervenção fisioterapêutica pode trazer para
esses pacientes.
REVISÃO DE LITERATURA
1 Sistema Respiratório
A respiração é uma característica básica para a sobrevivência dos seres
vivos, é um processo de captação de oxigênio (O2) para a nutrição dos diversos
tecidos do corpo e eliminação de gás carbônico (CO2) resultante de oxidações
celulares (DANGELO; FATTINI, 2005).
170
De acordo com Presto e Damázio (2009) a respiração pode ser dividida
em três fases: ventilação (passagem de ar pelas vias áreas, sendo dependente
da função dos músculos ventilatórios e das propriedades resistivas e elástica do
pulmão e caixa torácica); difusão (passagem de um gás mais concentrado para
o meio menos concentrado, sendo dependente da Lei de Fick, ou seja, da
concentração de gás inalado, da constante de difusão de cada gás, da espessura
e da área alvéolo-capilar); e perfusão (passagem de sangue pelos vasos
sanguíneos transportando hemoglobina combinado com o oxigênio para nutrir
os tecidos e carrear o CO2 para os pulmões para que seja eliminado, sendo
dependente da função cardiovascular, débito cardíaco, retorno venoso e
resistência vascular.
Segundo Brunner e Suddarth (2005) o sistema respiratório é composto
do trato respiratório superior (via área superior: nariz, seios paranasais e
passagens nasais, faringe, tonsilas, adenóides, laringe e traqueia, que aquece e
filtra o ar inspirado) e trato respiratório inferior (pulmões: estruturas brônquicas e
alveolares, que realiza a troca gasosa), tendo como função a ventilação.
O sistema respiratório é formado pelos pulmões; caixa torácica;
músculos ventilatórios e vias áreas superiores e inferiores e são dependentes da
circulação pulmonar e cardiovascular. O tórax é composto por estruturas
anatômicas: coluna vertebral, costelas, esterno, clavículas, pulmões, coração e
músculos (PRESTO; DAMÁZIO, 2009).
De acordo com Kaminsky (2014) o sistema respiratório é composto por:
nariz externo; nariz interno e seios paranasais; faringe; laringe; traqueia;
brônquios e pulmões. Para o funcionamento deste sistema são necessários, as
pleuras; diafragma; parede torácica e músculos inspiratórios e expiratórios.
O mediastino (localizado centralmente, sendo formado pela traqueia,
esôfago, coração, grandes vasos e outros órgãos) e as cavidades pleurais
esquerda e direita formam a cavidade torácica. As membranas pleurais ou
serosas recobrem a superfície da parede torácica interna, mediastino e pulmões.
A pleura parietal recobre a parede do tórax e mediastino e a pleural visceral
recobre os pulmões (WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009).
171
A traqueia de acordo com Brunner e Suddarth (2005) é composta por
músculo liso com anéis cartilaginosos em forma de C (que proporcionam firmeza
para a parede da traqueia, evitando que se colabe) a intervalos regulares. Ela
serve como passagem entre a laringe e os brônquios.
De acordo ainda com os autores citados acima, o pulmão esquerdo
possui 2 lobos separados por fissuras, é mais estreito e ligeiramente menor
devido aos órgãos dentro do mediastino salientar-se para dentro do hemotórax
esquerdo. O pulmão direito possui 3 lobos separados por fissuras, e é
ligeiramente mais curto devido ao fígado localizar-se abaixo do pulmão direito
elevando o diafragma direito. Os pulmões ocupam até 1 a 2 cm acima do terço
médio das clavículas até ao diafragma.
As vias respiratórias inferiores podem ser colonizadas por microaspiração ou aspiração de secreções provenientes da orofaringe, inalação de
aerossóis com micro-organismos viáveis ou via hematogênica (MEDEIROS;
MENEZES; VALLE, 2005).
2 Pneumonia
Segundo Cunha (2010) a pneumonia caracteriza-se por um distúrbio
infeccioso/inflamatório do parênquima pulmonar, geralmente os pacientes
apresentam sinais e sintomas como, calafrios, febre, dispneia, tosse, dor
torácica, secreção e radiografias com um ou mais infiltrados/opacidades. Pode
ser classificada em:

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC);

Pneumonia adquirida em asilos (PAA);

Pneumonia adquirida no hospital (PAH);

Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM);

Pneumonia nasocomial.
Cunha (2010) cita que a etiologia da pneumonia incluem inúmeros vírus,
bactérias, fungos, micobactérias, clamídeas, parasitas e requétsias.
172
Pneumonia hospitalar (nosocomial) - PAH ocorre em até 15 dias após a
alta hospitalar ou após 48 horas de uma internação hospitalar, os fatores de risco
relacionados a pneumonia bacteriana por germe hospitalar são: pacientes
hospitalizados por mais de 2 dias nos últimos 90 dias da admissão atual;
pacientes residentes em casa de repouso; pacientes que receberam
antibioticoterapia endovenosa recentemente e quimioterapia ou curativos nos
últimos 30 dias da infecção atual (SCHWARTZMAN et al., 2010).
Brunner e Suddarth (2005) relata que na radiografia da PAH apresentase com um novo infiltrado pulmonar e associa-se a evidência de infecção, como
febre, sintomas respiratórios, escarro purulento e/ou leucocitose.
3 Unidade de Terapia Intensiva e Ventilação Mecânica
O objetivo da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é atender pacientes
em estado grave que necessitam de assistência contínua, garantindo a
sobrevida desses pacientes, quando o paciente não consegue proteger vias
áreas e necessário um suporte invasivo. A ventilação mecânica é utilizada para
a manutenção da oxigenação e/ou ventilação de pacientes críticos que
desenvolvem insuficiência respiratória em UTI (BARBAS, et al., 1994; POMBO;
ALMEIDA; RODRIGUES, 2010).
Há duas modalidades na ventilação mecânica, a invasiva (VMI) que a
interface utilizada pode ser o tubo orotraqueal (TOT) ou a traqueostomia (TQT)
e a não-invasiva (VMNI) que as interfaces utilizadas são máscaras nasais ou
faciais, suportes orais, pronga-nasal, selos bucais, todas as duas modalidades
visam a manutenção das vias áreas e fornecimento de pressão positiva
(CALDEIRA FILHO; WESTPHAL, 2006).
Porém, quando os pacientes são submetidos à ventilação mecânica, os
mecanismos de defesa do pulmão estão alterados pela doença de base, ou pela
perda da proteção das vias aéreas superiores, em indivíduos intubados,
trazendo distúrbios da fisiologia normal respiratória, que vão desde a
hipersecreção pulmonar até a um aumento da frequência das infecções
173
respiratórias, com alto índice de morbimortalidade (LORENZI FILHO;
MACCHIONE; SALDIVA, 1998).
Carvalho (2006) cita que apesar do avanço no tratamento de doenças
respiratórias, a VMI, apresenta efeitos indesejáveis como: instabilidade
hemodinâmica, lesão de mucosa e infecções respiratórias.
Ramirez, Bassi e Torres (2012) também descrevem que quando há a
necessidade do paciente ir para UTI e ser submetido a intubação endotraqueal
e VM apesar dessas medidas salvar a vida desses pacientes críticos, essas
intervenções também podem ser deletérias, sendo comum a pneumonia
associada à ventilação mecânica.
Concordando com Lopes e López (2009) e Cruz et al., (2011) que
colocam que a presença de TOT na VM reduz a eficácia dos mecanismos de
defesa naturais das vias aéreas superiores e pulmonares, prejudicando o reflexo
de tosse e permitindo o acesso de microrganismos, isso ocorre devido ao
aumento da colonização de bactérias causada pela fuga de secreções ao redor
do balonete do TOT ou por inoculação direta, aspiração do conteúdo gástrico
levando infecções para o trato respiratório, todo esse processo resulta no
desenvolvimento da pneumonia associada a ventilação mecânica.
Carvalho (2006) cita que dentre as principais complicações relacionadas
à VMI, a pneumonia é a mais frequente causa de infecção hospitalar devido à
redução dos mecanismos de defesa das vias aéreas e à presença de prótese
traqueal (tubo endotraqueal ou cânula traqueal).
4 Pneumonia Associada a ventilação mecânica (PAVM)
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) é um processo
infeccioso do parênquima pulmonar que acomete pacientes submetidos à
intubação endotraqueal e Ventilação Mecânica (VM) por mais de 48-72h
(MENDONÇA, 2009).
A PAVM de acordo com SBPT (2007) se desenvolve após 48 a 72 horas
da intubação endotraqueal e início da ventilação mecânica invasiva, podendo ser
classificada como precoce se desenvolver em até 96 horas, e tardia, quando se
174
inicia após 96 horas da instalação da VM, na maioria das vezes as PAVM tardias
têm sido associadas aos microrganismos multi-resistentes aos antimicrobianos,
como a P. aeruginosa, Acinetobacter spp. e S. aureus resistente a oxacilina.
Segundo Teixeira et al., (2004) as pneumonias tardias relacionam-se
principalmente à própria ventilação mecânica, sendo secundárias à colonização
das vias aéreas superiores e à aspiração de secreções contaminadas,
frequentemente causadas por enterobacterias (Enterobacter sp, E. coli,
Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia sp), Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e
Acinetobacter sp.
A Infecção Relacionada à Assistência à Saúde mais recorrente nas UTIs,
a PAV representa números expressivos nas taxas de morbimortalidade, reflete
em danos potenciais na saúde dos indivíduos acometidos, aumento significativo
no tempo de internação hospitalar e nos custos assistências para as instituições
de saúde (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2005).
Corroborando com Smith, Sawyer e Ruett (2003) e Park (2005) que
descrevem que a PAVM é responsável pelo aumento de mortalidade, maior
tempo de internação e duração da VM, levando a um aumento considerável nos
custos do tratamento. São várias as causas de PAVM podendo variar
dependendo do hospital, tipo de UTI e população. O uso rotineiro de técnicas
invasivas, a alta densidade de pacientes e a susceptibilidade da população,
geralmente portadora de doenças graves, aumentam ainda mais o risco de
infecção por microorganismos multirresistentes.
Silvestrini e Cruz (2004) relatam que a PAMV acomete o parênquima
pulmonar e está associado aproximadamente 8% a 67% do indivíduo que está
em ventilação mecânica.
A PAVM é a infecção mais comum dentro da UTI, sendo o risco maior
na primeira semana de ventilação mecânica, sendo 3% ao dia, diminuindo
progressivamente com a duração da intubação, para 2% ao dia na segunda
semana, e 1% ao dia da terceira semana em diante (KOLLEF, 2005;
GUIMARÃES; ROCCO, 2006).
Segundo Brasil (2009) atualmente a PAVM é a mais frequente causa de
infecção, e um dos eventos adversos mais temidos nas UTIs. Em 2008 a
175
incidência no Estado de São Paulo foi de 16,25 casos a cada 1.000 internações
nas UTIs adulto, aumentando para 21,6 casos em UTIs coronarianas. Essa
incidência aumenta os dias de internação em média de 12 dias, aumentando
assim, os custos hospitalares.
De acordo com David (2003) são vários os fatores de risco da PAVM
dentre eles, idade avançada acima de setenta anos; coma; nível de consciência;
intubação e reintubação traqueal; uso de drogas imunodepressoras; condições
imunitárias; choque; gravidade da doença; antecedência de Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC); antibioticoterapia como profilaxia; tempo prolongado
de VM maior que sete dias; aspirado do condensado contaminado dos circuitos
do ventilador; desnutrição; contaminação exógena; colonização microbiana;
cirurgias prolongadas; aspiração de secreções contaminadas; colonização e
aspiração gástrica, pH gástrico (maior que 4).
Cardeñosa et al., (2000) e Carrilho et al., (2006) também citam alguns
fatores de risco para PAVM, são eles, presença de monitorização de pressão
intracraniana, trocas frequentes de circuitos do ventilador, imunossupressão, uso
de pressão expiratória final positiva, reintubação traqueal, VM prolongada (mais
de três dias), grandes procedimentos cirúrgicos, broncoaspiração, formação de
placa dental.
O diagnóstico de PAVM é realizado baseado em dados clínicos,
radiológicos e laboratoriais. A suspeita clínica ocorre em função do aparecimento
de um novo infiltrado pulmonar, ou à progressão de um infiltrado prévio na
radiografa de tórax, associado à presença de sinais clínicos e alterações
laboratoriais, como febre, leucocitose, leucopenia e secreção purulenta. O
conhecimento dos fatores de risco para PAVM é de fundamental importância
para interferir na cadeia epidemiológica e na tomada de decisão do controle e
prevenção da doença (CARVALHO, 2006; LISBOA; RELLO, 2008; KLOMPAS; KULDORFF; PLATT, 2008).
Díaz et al., (2010) e Ramirez, Bassi e Torres (2012) descrevem que com
a incidência da PAVM nas UTIs, há um maior tempo de VM e aumenta os dias
de internação em UTI, resultando em um aumento nos custos do tratamento.
Sendo assim, é de suma importância ações de prevenção da PAVM nas
176
instituições de saúde, visando promover segurança aos pacientes que
necessitam de assistência ventilatória invasiva durante sua internação em UTI.
A PAVM possui grande incidência nas UTIs, porém diversos fatores de
risco são passíveis de modificação, várias intervenções têm sido propostas para
prevenir sua ocorrência e medidas isoladas são capazes de impactar na redução
das taxas de PAVM. Uma das estratégias é a prevenção (HARBARTH; SAX; GASTNEIER,
2003; BABCOCK et al., 2004).
5 Fisioterapia
Dentre o atendimento multidisciplinar que é ofertado aos pacientes em
UTI temos a fisioterapia, sua função é extensa e se faz presente em vários
segmentos do tratamento intensivo, como por exemplo, atendimento a pacientes
críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a
recuperação pós-cirúrgica, visando evitar complicações respiratórias e motoras;
assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório,
auxiliando na condução da ventilação mecânica, desde o preparo e ajuste do
ventilador artificial à intubação, evolução do paciente durante a ventilação
mecânica, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação (JERRE,
et al., 2007).
A fisioterapia é capaz de promover a recuperação e preservação da
funcionalidade, podendo minimizar as complicações em pacientes que são
internados em UTI. As condutas fisioterapêuticas nas UTIs incluem prevenção e
tratamento de atelectasias, condições respiratórias relacionadas à remoção de
secreção e condições relacionadas a falta de condicionamento físico, declínio
funcional, prescrição e execução de atividades, mobilizações e exercícios físicos
(FRANÇA et al., 2012).
A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos
pacientes em UTI. A fisioterapia respiratória é recomendada para a prevenção
de pneumonia associada à ventilação mecânica (JERRE, et al., 2007).
Para os pacientes que estão internados na UTI é indicado a realização
da fisioterapia respiratória visando minimizar a retenção de secreção pulmonar,
177
melhorar a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares com atelectasia1,
resultando na prevenção dos efeitos deletérios devido à restrição no leito
(REGENGA, 2000).
A Fisioterapia respiratória é uma especialidade da Fisioterapia que utiliza
técnicas de avaliação e tratamento com objetivo de transportar oxigênio,
contribuindo assim para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias,
proporcionando assistência e intervenções ao paciente criticamente enfermo em
UTI. A função do fisioterapeuta é avaliar todos os pacientes em UTI e dar
contribuição valiosa ao tratamento global do paciente (STILLER, 2000;
HAMMON, 2003; YAMAGUTI, et al., 2005).
5.1 Intervenção fisioterapêutica na prevenção da PAVM
De acordo com Jerre et al., (2007), a fisioterapia respiratória pode ser
utilizada em pacientes críticos, visando prevenir e/ou tratar complicações
respiratórias. Sendo utilizadas combinações entre as técnicas de reexpansão
pulmonar e a remoção de secreções nas vias aéreas (FIGURA 1).
Quadro 1 - Procedimentos de Fisioterapia Utilizados durante a Ventilação
Mecânica
178
Fonte: JERRE, et al., 2007
Tablan et al., (2003) citam que todos os equipamentos que entram em
contato direto ou indireto com a mucosa do trato respiratório precisam ser
submetidos à esterilização; os circuitos devem ser trocados quando sujos ou
ocorrer funcionamento inadequado; nos nebulizadores deve se usar fluído
estéril; não utilizar antibióticos profiláticos; utilizar luvas para lidar com secreções
ou objetos contaminados com secreções.
Segundo Tablan et al., (2003) e Brasil (2009) é recomendado realizar
campanhas educativas, com estímulo à higiene das mãos com água e sabão
antes e após o contato com o paciente intubado ou traqueostomizado, antes e
após o contato com qualquer dispositivo respiratório, independente do uso de
luvas, sendo que as mãos devem ser higienizadas antes de calçar luvas e depois
de retirá-las. As luvas precisam ser trocadas sempre que houver contato com
pacientes diferentes, após manuseio de secreções respiratórias ou objetos
contaminados com secreções.
179
Dentre as práticas de prevenção da PAVM, à higienização das mãos
com água e sabão é a de maior recorrência e deve ser realizada em qualquer
cuidado prestado ao paciente, visando à diminuição da infecção cruzada. Cinco
momentos são preconizados para a higienização, são eles: antes do contato com
o paciente, antes de realização de procedimento asséptico; após risco a
exposição de secreções; após contato com o paciente e após contato com
mobílias e objetos próximos ao paciente (BRASIL, 2009).
Menezes (2009) e Vieira (2009) referem também que se não for contra
indicado, deve se manter o cuidado em relação à elevação da cabeceira a 30 a
45º para que não haja o risco de aspiração do conteúdo gástrico, orofaríngea e
nasofaringe. É de suma importância reposicionar o paciente após a realização
do procedimento.
De acordo com Vieira (2009) é de suma importância a monitorização do
paciente, principalmente na interrupção diária da sedação, neste momento é
possível avaliar se o paciente pode ser extubado, podendo reduzir o tempo de
VMI e consequentemente o risco de PAVMI, porém é necessário que a
enfermagem monitore para evitar a extubação acidental e quedas da cama ou
maca.
Dentre ainda dos métodos de prevenção da PAVM, é essencial a
monitorização da pressão do cuff do balonete do tubo oratraqueal ou
traqueostomia entre 15 a 25 mmHg, evitando o risco de aspiração de conteúdo
orofaríngeo, que podem depositar no aparelho respiratório, infectando-o. A
aspiração traqueal deve ser realizada sempre que necessário e de forma
asséptica, gerando uma diminução da incidência de PAVM, pois mantém a via
área pérvia removendo as secreções. Essa deve ser realizada sempre que
necessário e de forma asséptica (MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009).
É de suma importância também que o circuito do ventilador esteja sem
condensação de líquido ou sujidades para evitar contaminação, observar o
posicionamento da sonda enteral e a gástrica e comunicar a enfermagem para
evitar o refluxo gastresofágico que poderá levar à aspiração de conteúdo
colonizado (CARRILHO, 2006; BRASIL, 2009; MENEZES, 2009; VIEIRA, 2009).
180
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os pacientes que precisam ficar na UTI são pacientes em estado crítico,
muitos deles, necessitam de um suporte ventilatório, sendo necessário a IOT e
VM. Porém mesmo visando salvar vidas, esse procedimento pode gerar efeitos
deletérios, como a PAVM, que é um processo infeccioso do parênquima
pulmonar que acomete pacientes submetidos à IOT e VM por mais de 48-72h.
A PAVM pode ser evitada pelos cuidados que a fisioterapia pode dar a
esses pacientes críticos que estão em ventilação mecânica, pois este
profissional está em contato direto tanto com o paciente quanto com a ventilação
mecânica, dentre as medidas preventivas pode-se citar, higienização das mãos
e oral; prevenção da broncoaspiração de secreções com a elevação da
cabeceira de 30o a 45º, cuidados com a aspiração das secreções e circuito
ventilatório, controle da pressão do cuff; evitar condensação de água no circuito
e avaliar diariamente a possibilidade de extubar o paciente.
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