dopplervelocimetria da artéria oftálmica externa - evz - ppgca

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL
DOPPLERVELOCIMETRIA DA ARTÉRIA OFTÁLMICA EXTERNA E
PRESSÃO DE PERFUSÃO OCULAR EM COELHOS HÍGIDOS
TRATADOS DE FORMA CRÔNICA COM CITRATO DE SILDENAFIL
Ana Paula Araujo Costa
Orientadora: Profª. Drª. Naida Cristina Borges
GOIÂNIA
2013
i
ANA PAULA ARAUJO COSTA
DOPPLERVELOCIMETRIA DA ARTÉRIA OFTÁLMICA EXTERNA E
PRESSÃO DE PERFUSÃO OCULAR EM COELHOS HÍGIDOS
TRATADOS DE FORMA CRÔNICA COM CITRATO DE SILDENAFIL
Dissertação apresentada para a
obtenção do grau de Mestre em
Ciência Animal junto à Escola de
Veterinária
e
Zootecnia
da
Universidade Federal de Goiás
Área de concentração:
Patologia, Clínica e Cirurgia Animal
Linha de pesquisa:
Alterações clínicas, metabólicas e
toxêmicas dos animais e meios
auxiliares de diagnóstico
Orientadora:
Profª. Drª. Naida Cristina Borges – EVZ/UFG
Comitê de Orientação:
Profa. Dra. Andréia Vitor Couto do Amaral – CAJ/UFG
Profa. Dra. Rosângela de Oliveira Alves Carvalho – EVZ/UFG
GOIÂNIA
2013
ii
iii
iv
A minha família por sempre me apoiar
e acreditar em mim independente de
minhas escolhas
Dedico...
v
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus criador de tudo que conhecemos e em quem
podemos sempre confiar para acalmar nossas angústias e a quem nunca
devemos esquecer de agradecer pelas nossas conquistas.
Aos meus pais, Wagner Leão Costa e Eliane Alves de Araújo, por
estarem sempre presentes, fornecendo um ambiente de carinho e amor, por
sempre me incentivarem a estudar, por fornecerem os meios para que pudesse
fazer a escolha de continuar estudando sem julgá-la, mas sim me incentivando
nesse sentido.
Aos meus irmãos, Wagner Leão Costa Filho e Ana Clara Araújo Costa
e demais familiares, por estarem sempre presentes e por acreditarem em mim e
me apoiarem em toda escolha que fiz sobre minha carreira profissional até o
momento.
À Prof. Dra. Andreia Vitor Couto do Amaral, por me oferecer a
oportunidade e por acreditar que eu seria capaz de colaborar em ambos seus
projetos de pós doutorado; projetos esses que se tornaram minha monografia e
mais recentemente minha dissertação. Agradeço também pela fundamental
participação como co-orientadora, colaborando para a redação dessa dissertação
e pela participação como presidente da banca de defesa.
Agradeço a minha orientadora de Residência, PIVIC, PIBIC, PROBEC,
estágio curricular e
Mestrado, Profª. Drª Naida Cristina Borges, por todos os
ensinamentos transmitidos ao logo desses sete anos de convivência, pelo
exemplo de profissional que sempre foi, por acreditar na minha capacidade
profissional e por sempre me incentivar a aprender mais.
A Prof. Dra. Rosângela de Oliveira Alves Carvalho pela participação em
minha equipe de co-orientação e ajuda em meu treinamento com a técnica
Doppler e por sempre ser um exemplo de profissional para mim.
Aos professores doutores José Luiz Laus e Juan Carlos Duque Moreno
pela prontidão em participar da minha banca de defesa de mestrado e cuja
colaboração sei que será fundamental para enriquecer a presente dissertação.
vi
Aos meus mestres e aos demais médicos veterinários e funcionários do
Escola de Veterinária e Zootecnia da UFG, pelo conhecimento transmitido durante
a gradução, residência e mestrado.
Aos meus colegas de profissão e amigos Aline Maria Vasconcelos
Lima, Luiz Henrique da Silva, Patrícia de Oliveira Nunes, Nathália Bragato,
Nathália Aparecida de Paula, Aaline Anerelli Araújo e Hozana Ribeiro Nunes pela
ajuda e sem os quais a execução desse projeto não seria possível.
Ao CNPq, órgão financiador do presente estudo e a Capes órgão
financiador da minha bolsa de mestrado.
A Escola de Veterinária e Zootecnia e a Universidade Federal de
Goiás, pelo ensino e infraestrutura de qualidade.
E por último mas não menos importantes, aos coelhinhos que
compuseram o grupo experimental desse estudo.
Muito obrigada!!!
vii
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 3
2.1 Imagem Doppler Colorida – Dopplervelocimetria.......................................... 3
2.2 Localização anatômica da artéria oftálmica externa em coelhos .................. 6
2.3 Pressão de perfusão ocular .......................................................................... 7
2.3 Mecanismo de ação e perfil farmacológico do citrato de sildenfil –
Tratamento da disfunção erétil ........................................................................... 8
2.4 Efeitos adversos sistêmicos do citrato de sildenafil relacionados ao
tratamento da disfunção erétil ........................................................................... 10
2.4.1 Efeitos adversos oculares ........................................................................ 11
2.5 Justificativa e objetivos ............................................................................... 13
3 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................. 14
4 RESULTADOS .................................................................................................. 19
4.1 Dopplervelocimetria .................................................................................... 19
4.2 Pressão de perfusão ocular ........................................................................ 21
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 24
6 CONCLUSÕES ................................................................................................. 29
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 30
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 32
viii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Diagrama ilustrando o mecanismo de ação dos inibidores da
fosfodiesterase tipo 5 (PDE5). ........................................................................ 9
FIGURA 2 - Posicionamento do transdutor linear de 18 MHz, do equipamento
ultrassonográfico My LabTM 30 Vet, sob a superfície corneal de coelho albino,
adulto, macho da raça Nova Zelândia, em posição longitudinal, com a marca
de indicação de posição voltada para pálpebra superior. ............................. 16
FIGURA 3 - Avaliação da pressão arterial média (PAM) e da pressão intra-ocular
(PIO) de coelho albino, adulto, macho da raça Nova Zelândia. (A) Avaliação
da PAM. (B) Avaliação da PIO com de tonômetro de aplanação Tono-Pen
Avia. ........................................................................................................... 17
FIGURA 4 - Imagem Doppler colorida (parte superior da figura) e fluxo pulsado da
artéria oftálmica externa (parte inferior da figura) de coelho albino, adulto,
macho da raça Nova Zelândia, tratado com 10mg de citrato de sildenafil (15º
dia). Fluxo sanguíneo em direção ao transdutor demonstrado em vermelho e
fluxo na direção oposta em azul. A artéria oftálmica externa exibiu fluxo
laminar de padrão intermediário de resistividade com pico sistólico positivo
(A), traçado dicróico, e dois picos de velocidade sistólica (A e B). Nervo
óptico (seta branca)....................................................................................... 20
ix
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Valores médios e desvios-padrão de velocidade do pico sistólico
(VPS), velocidade diastólica final (VDF) e índice de resistência (IR) da artéria
oftálmica externa de coelhos albinos, adultos, machos da raça Nova
Zelândia, tratados (S) e não (C) tratados com 10 mg de citrato de sildenafil
durante 30 dias. ............................................................................................ 21
TABELA 2 - Valores de pressão arterial média (PAM), pressão intra-ocular (PIO)
e pressão de perfusão ocular (PPO) de coelhos Nova Zelândia, machos,
adultos, albinos e hígidos tratados (V) ou não (C) com citrato de sildenafil,
durante 30 dias e submetidos a avaliações semanais (M1, M2, M3, M4 e M5).
Letras iguais correspondem a médias iguais, sendo maiúsculas referentes
aos momentos dentro do mesmo tratamento e minúsculas a comparação de
momentos nos diferentes tratamentos: ......................................................... 23
x
LISTA DE ABREVIATURAS
CDI
Imagem Doppler Colorida
GMPc
Monofosfato cíclico de guanosina
GTP
Guanosina trifosfato
IR
Índice de resistência
NO
Óxido nítrico
PAM
Pressão arterial média
PDE
Fosfodiesterase
PDE5
Fosfodiesterase tipo 5
PDE6
Fosfodiesterase tipo 6
PIO
Pressão intra-ocular
PKG
Proteína quinase G
PPO
Pressão de perfusão ocular
VDF
Velocidade diastólica final
VPS
Velocidade de pico sistólico
xi
RESUMO
Admite-se que o citrato de sildenafil, utilizado originalmente para tratamento de
disfunção erétil dos seres humanos, possa agir inibindo a PDE-5 presente nas
células da musculatura lisa e endotelial da circulação coroidal, retiniana e
retrobulbar, ocasionando alterações na hemodinâmica ocular. Identificar e
quantificar alguma atividade vasodilatadora na circulação retrobulbar, resultante
da ação do citrato de sildenafil, trariam importantes subsídios clínicos, sobretudo
em pacientes portadores de condições de vasoconstrição ocular, tal como ocorre
na hipertensão retiniana gerada pela síndrome glaucomatosa e pela insuficiência
renal em pequenos animais. Levando-se em consideração esse potencial
terapêutico do citrato de sildenafil, propôs-se verificar a ação vasodilatadora do
fármaco sobre a circulação retrobulbar de coelhos hígidos, valendo-se, para tal,
do estudo dopplervelocimétrico da artéria oftálmica externa e cálculo de pressão
de perfusão ocular. Para tanto foram adquiridos 14 coelhos machos, adultos,
albinos, hígidos, da raça Nova Zelândia, peso médio de 2,500 Kg, distribuídos
aleatoriamente em dois grupos: controle (C) (n=7), que receberam, por via oral,
1,5 mL de solução fisiológica; e tratamento (S) (n=7) que receberam, por via oral,
10mg de citrato de sildenafil. As avaliações foram semanais, uma hora após a
administração do fármaco, sendo consideradas como momentos (M) as
avaliações no 10 (M1), 70 (M2), 14º (M3) dias, 21º (M4) e 30º (M5). Foi verificado
que
o
citrato
de
sildenafil
não
alterou
as
médias
dos
padrões
dopplerfluxométricos, porém os animais tratados demonstraram tendência a
hipotensão e diminuição da pressão de perfusão ocular, estatisticamente
significativa nos momentos um e cinco, porém sem alterar significativamente a
pressão intra-ocular. Conclui-se a dose de 10mg de citrato de sildenafil
administrada a coelhos hígidos provoca vasodilação sistêmica, redução dos
valores da pressão arterial média e pressão de perfusão ocular e a ação sistêmica
do fármaco não induz alteração na hemodinâmica retrobulbar identificáveis à
avaliação dopplervelocimétrica da artéria oftálmica externa.
Palavras-chave: Viagra, imagem Doppler colorida, pressão intra-ocular, pressão
arterial média
xii
ABSTRACT
It is assumed that sildenafil citrate, originally used for the treatment of erectile
dysfunction, can act by inhibiting PDE-5 present in smooth muscle and endothelial
cells of the choroidal, retinal and retrobulbar circulation, causing changes in eye
hemodynamics. Identify and quantify any vasodilator activity in retrobulbar
circulation, resulting from the action of sildenafil citrate, can bring important clinical
benefits, especially in patients with ocular vasoconstriction conditions, as occurs in
retinal hypertension generated by glaucomatous syndrome and renal failure in
small animals . Considering the therapeutic potential of sildenafil citrate, this study
proposed to verify the vasodilator action of the drug on retrobulbar circulation of
healthy rabbits, using for this purpose the Doppler velocimetry study of the
external ophthalmic artery and calculation of ocular perfusion pressure. Fourteen
male, adult, healthy, New Zeland rabbits, average weight of 2,500 kg, were
purchased from local suppleirs and randomly allocated into two groups: control (C)
(n = 7) which received orally 1,5 ml of saline solution, and treatment (S) (n = 7)
which received orally 10 mg of sildenafil citrate for 30 days. The evaluations were
weekly, one hour after drug administration, being considered moments (M)
evaluations on day one (M1), seven (M2), 14 (M3) day 21 (M4) and 30 (M5). It
was found that sildenafil citrate did not alter the mean Doppler patterns, but the
treated animals showed a tendency to hypotension and decrease ocular perfusion
pressure, wich was statistically significant in moments one and five, although
without significantly changing the intraocular pressure. It was concluded that 10mg
of sildenafil citrate administered to healthy rabbits causes systemic vasodilation,
reduced values of mean arterial pressure and ocular perfusion pressure and that
the systemic action of the drug does not induce retrobulbar hemodynamic changes
identifiable by Dopplervelocimetric evaluation of the external ophthalmic artery
Keywords: Viagra, color Doppler imaging, intraocular pressure, mean arterial
pressure
i
1
1 INTRODUÇÃO
Os inibidores da fosfodiesterase (PDE) tipo 5, cujo o primeiro
representante a ser administrado aos seres humanos foi o Zaprinast (1,4Dihydro-5-(2-propoxyphenyl)-7H-1,2,3-triazolo(4,5-d)pyrimidin-7-one,
Sigma-
Aldrich Co. LLC, Estados Unidos), foram desenvolvidos como fármacos
estabilizadoras de mastócitos para o tratamento de processos alérgicos. No
entanto, percebeu-se que os inibidores da PDE5 eram capazes de induzir ao
relaxamento dos músculos lisos da parede dos vasos e, por esse motivo,
passaram a ser estudados para o tratamento de condições cardiovasculares.
Pioneiramente, a Pfizer lançou o citrato de sildenafil e o colocou em teste
clínico para o tratamento da angina (BOSWELL-SMITH, 2006).
Os resultados dos testes clínicos do citrato de sildenafil foram
desapontadores quando comparados com a terapêutica de nitratos já
estabelecida para angina. Entretanto, um dos efeitos colaterais mais relatados
entre os voluntários do teste foi a ereção peniana. A partir de então, passaramse a estudar os inibidores da PDE5 para o tratamento da disfunção erétil
(BOSWELL-SMITH, 2006).
Existem hoje três inibidores da PDE5 utilizados via oral para o
tratamento da disfunção erétil dos seres humanos: Viagra (citrato de sildenafil
Pfizer Limited, Sandwich, Kent, Reino Unido), Levitra (vardenafil, Bayer AG,
Leverkusen, Alemanha) e o Cialis (tadalafil, Eli Lilly Nederland B.V., Houten,
Holanda) (WRIGHT, 2006). O citrato de sildenafil foi o primeiro inibidor da
PDE5 a ser liberado para o tratamento da disfunção erétil em 1998 e desde
então se tornou um dos medicamentos mais prescritos mundialmente
(WRIGHT, 2006; KERR & DANESH-MEYER, 2009).
A localização da PDE5 não se restringe ao corpo cavernoso
peniano, encontrando-se nas células do músculo liso de artérias e veias
periféricas, bem como na circulação coronariana e na pulmonar, nas plaquetas
e células endoteliais dos vasos sanguíneos (REFFELMANN & KLONER, 2009).
É admitido, portanto, que fármacos inibidores da PDE5 sejam capazes de
causar alterações hemodinâmicas em sítios em que a PDE5 encontra-se
2
presente, ocasionando alterações circulatórias sistêmicas (KERR & DANESHMEYER, 2009).
Certificado este efeito vasodilatador em sítios que não o corpo
cavernoso peniano, o citrato de sildenafil e os demais inibidores da PDE5
passaram a ser testados para o tratamento de outras enfermidades
hemodinâmicas como, por exemplo, a hipertensão pulmonar (KIRSCH et al.,
2008). Adicionalmente, seus efeitos potenciais sobre a retina, o coração e a
pressão arterial foram alvo de investigações (UTHAYATHAS et al., 2007). Na
medicina veterinária, os inibidores da PDE5 já foram utilizados para o
tratamento da hipertensão pulmonar em cães, com resultados satisfatórios
(BACH et al., 2006; KELLUN & STEPIEN, 2007).
Foi verificado que o citrato de sildenafil pode ocasionar alterações na
hemodinâmica ocular. Por esta razão, tornou-se objeto de pesquisa de muitos
autores que buscam compreender os efeitos colaterais oculares vivenciados
por alguns usuários do fármaco, como visão nebulosa e aumento da
sensibilidade a luz. No entanto, ainda não há consenso em até que ponto os
inibidores da PDE5 podem alterar a circulação sanguínea retiniana e
retrobulbar (KERR & DANESH-MEYER, 2009).
SIU et al. (2000) não encontraram alterações significativas sobre a
hemodinâmica ocular de pacientes que receberam o fármaco. SPONSEL et al.
(2000) e KURAHASHI et al. (2002) verificaram que o fármaco foi capaz de
causar vasodilatação na circulação ocular. METELITSINA et al. (2005)
ressaltaram a importância de se pesquisar a propriedade vasodilatadora do
citrato de sildenafil sobre a circulação ocular, haja vista que ela pode ser de
grande
valia
na
terapêutica
de
doenças
oclusivas
vasculares
que
comprometem o influxo sanguíneo para o tecido retiniano, comprometendo sua
funcionalidade.
3
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Imagem Doppler Colorida – Dopplervelocimetria
A ultrassonografia com mapeamento Doppler é empregada
complementarmente ao exame em modo-B. Essa técnica permite o estudo da
vascularização local, determinando a anatomia vascular da região analisada
com grande precisão e, mais importante, de modo não invasivo. Além disso,
permite a identificação de alterações de calibre e trajeto de vasos, além de
determinar parâmetros quantitativos de fluxo sanguíneo e de resistência
vascular (CARVALHO et al., 2009).
O princípio Doppler, descrito por Christian Johann Doppler, diz que
todas as ondas, sejam elas sonoras, luminosas, ou outras, mudam em
comprimento de onda quando ocorre mudança na posição entre a fonte da
onda e o receptor da onda. Aplicando-se esse princípio ao estudo do fluxo
vascular, pode-se dizer que quando as ondas sonoras transmitidas pelo
transdutor do equipamento ultrassonográfico atingem as células sanguíneas
em movimento, a onda que retorna ao transdutor sofre mudanças em sua
frequência. Em outras palavras, células sanguíneas movimentando-se em
direção
ou
transdutor
irão
refletir
um
número
maior
de
ondas
e,
consequentemente a frequência da onda recebida pelo transdutor será maior
que a transmitida. Em contrapartida, células sanguíneas movimentando-se na
direção contraria irão diminuir a freqüência das ondas recebidas pelo
transdutor. Essas mudanças de frequência são calculadas (Sinal Doppler –
Doppler shift) e representadas de diferentes formas, espectrais ou coloridas na
tela do equipamento (BOON, 2011).
A técnica Doppler rotineiramente utilizada para avaliação da
irrigação do espaço retrobulbar é a Imagem Doppler Colorida (CDI), também
conhecida como Dopplervelocimetria ou Dopplerfluxometria. Essa técnica
utiliza imagens ultrassonográficas em 2D em conjunto com medidas de
velocidade derivada das mudanças das ondas sonoras (Doppler shift) refletidas
dos eritrócitos circulantes, permitindo o acesso à artéria oftálmica, à artéria
4
central da retina e às artérias ciliares posteriores curtas nasal e temporal, nos
seres humanos (DINIZ et al., 2004; STALMANS et al., 2011; SIESKY et al.,
2012).
Em animais experimentais, como o coelho, existem estudos
mostrando a técnica CDI ocular utilizada para avaliação da artéria oftálmica
externa (LUI et al., 2007a; LUI et al., 2007b; YANG et al., 2011a) e artéria
central da retina (YAMADA et al., 1999). No entanto, LUI et al. (2007 a)
relataram dificuldades em identificar a artéria central da retina em coelhos
devido ao seu tamanho reduzido. Relataram, ainda, que os tamanhos e
orientações variados das artérias ciliares posteriores longas tornaram tanto a
identificação quanto a repetibilidade difíceis, fazendo com que eles optassem
por avaliar somente a artéria oftálmica externa, otimizando o tempo
experimental.
Utilizando a técnica Imagem Doppler Colorida (CDI) as informações
de direção de fluxo sanguíneo são traduzidas em escala de cores (Doppler
Colorido) e/ou graficamente (Doppler pulsado) na imagem ultrassonográfica.
Foi convencionado que fluxos que seguem em direção ao transdutor são
demonstrados em vermelho e fluxos que seguem em direção contrária são
representados em azul (STALMANS et al., 2011). Graficamente, os fluxos em
direção ao transdutor aparecem acima da linha de base e os na direção
contrária, abaixo da linha de base (BOON, 2011).
Outra informação que se obtém a partir do espectro do Doppler
pulsado é em relação à quantidade de sangue circulante, já que o brilho do
espectro é diretamente proporcional a essa quantidade. Quanto maior o brilho
do traçado espectral de um local, maior o número de células que passam
àquela velocidade no momento específico da amostragem (CARVALHO et al.,
2009).
A partir do gráfico (Doppler pulsado), o operador é capaz de calcular
os valores de velocidade de pico sistólico (VPS) e da velocidade diastólica final
(VDF). O pico de velocidade sistólica refere-se à mais alta velocidade
sanguínea alcançada na sístole e é calculada posicionando-se o cursor no
ponto de maior amplitude do traçado. A velocidade diastólica final é referida
como a menor velocidade avaliada durante a diástole e, da mesma forma que a
5
VPS, é obtida no gráfico do fluxo sanguíneo, posicionando-se o cursor no ponto
de menor amplitude do traçado (STALMANS et al., 2011). Aumentos
simultâneos das velocidades sistólica e diastólica podem refletir aumento no
fluxo volumétrico total do vaso avaliado. O contrario também se aplica quando
se detecta diminuição simultânea de VPS e de VDF (SPENCER at. Al. 1991).
O índice de resistência descrito por Pourcelot é o mais utilizado em
estudos
dopplerfluxométricos
da
circulação
retrobulbar.
É
um
índice
adimensional que varia entre o zero e um, onde o zero representa ausência
total de fluxo e um representa um fluxo puramente pulsátil. É obtido pela
subtração dos valores de velocidade do pico sistólico (VPS) e de velocidade
diastólica final (VDF), sobre o valor de VPS (IR=VPS-VDF/VPS) (STALMANS
et. al., 2011).
O estudo dopplervelocimétrico é usado como método de avaliação
da circulação ocular em seres humanos, em casos de glaucoma e em outras
doenças microcirculatórias, como na retinopatia diabética e oclusão da veia
retiniana central (BAYDAR et al., 2007; DIMITROVA & KATO, 2010).
Por possibilitar o acesso ao padrão de perfusão ocular, a
dopplervelocimetria tornou-se fundamental para o diagnóstico, o prognóstico e
a monitoração de afecções que comprometem a vascularização do olho e da
órbita. A identificação precose de alterações no padrão vascular orbital é
importante para escolha de condutas terapêuticas que visam a melhorar a
perfusão sanguínea e a prolongar as funções da retina e do nervo óptico
(CARVALHO et al., 2009).
YANG
et
al.
(2011a)
demonstraram,
por
meio
de
estudo
doppervelocimétrico, que o glaucoma agudo modifica a hemodinâmica ocular.
Eles verificaram que a capacidade auto regulatória da artéria oftálmica de
coelhos é significativamente limitada quando ocorre aumento de pressão intraocular (PIO) acima de 40mmHg. Nessa condição, há aumento do índice de
resistência da artéria oftálmica, acompanhado da diminuição do fluxo
sanguíneo.
A doppervelocimetria também pode ser utilizada para acessar a
perfusão do tecido retiniano frente às diversas enfermidades que o acometem,
6
como doenças vasculares, distróficas e nos descolamentos de retina, como
relatado por DIMITROVA & KATO (2010).
A técnica CDI oferece limitações para a avaliação de vasos cujo
fluxo sanguíneo seja muito baixo, incluindo dependência do ângulo de
insonação e o efeito aliasing, assim como resolução limitada além das paredes
vasculares,
o
que
dificulta
a
mensuração
acurada
do
diâmetro
e,
consequentemente, do cálculo do volume sanguíneo (WILLIAMSON &
HARRIS, 1994). No intuito de se superar tais limitações, foi desenvolvido o
Power Doppler, mais sensível para se detectarem pequenos fluxos,
independente do ângulo de insonação e não susceptível ao aliasing (LIN et al.,
1998). ABDALLAH et al. (2010) empregando o Power Doppler associado ao
Doppler pulsado, para avaliação do segmento posterior do olho de coelhos,
descreveram o acesso à artéria e à veia central da retina,ao ramo da artéria e
da veia da retina, da veia coroidal e da artéria ciliar posterior curta e longa.
2.2 Localização anatômica da artéria oftálmica externa em coelhos
A artéria oftálmica externa constitui o principal suprimento arterial
para os componentes da órbita (DAVIS, 1929). Enquanto nos seres humanos o
maior suprimento sanguíneo para o bulbo do olho provem da artéria carótida
interna, que dá origem à oftálmica (HAYREH, 2006; ERDOGMUS & GOVSA,
2006), nos animais domésticos o suprimento provém da artéria maxilar interna,
ramo da artéria carótida externa, que após passar através do forame alar,
emite a artéria oftálmica externa (GONÇALVES, 2005).
A artéria oftálmica externa passa dorsalmente ao nervo óptico e se
curva sobre ele para formar uma anastomose com um ramo da artéria oftálmica
interna (DAVIS, 1929). As artérias que se originam da artéria oftálmica externa
e da malar (ramo distal menor da artéria maxilar) podem ser divididas em três
grupos: as que irrigam o globo ocular, as dos músculos oculares e as que
abandonam a órbita e irrigam as estruturas adjacentes ao olho. As que irrigam
o globo ocular penetram a esclera para a túnica vascular e a retina, dando
origem aos ramos das artérias, ciliares posteriores curtas, à central da retina,
às ciliares posteriores longas e às ciliares anteriores (DELGADO, 2008).
7
Muito do que se conhece hoje sobre a irrigação ocular deve-se a
procedimento invasivos. Métodos não invasivos foram introduzidos, destacamse, entre outras, a dopplervelocimetria e angiografia (HARRIS et. al., 1998).
CARVALHO (2009) descreveu que a artéria oftálmica externa, na região
retrobulbar de cães e de gatos, caminha sobre o nervo óptico, com fluxo em
direção ao bulbo do olho, sendo, portando, de coloração vermelha. LUI et. al.
(2007) utilizaram o coelho como unidade experimental para verificar a variação
na resistência da artéria oftálmica externa, provocada pelo Timolol, e
descreveram a localização da artéria como semelhante á encontrada em cães
e em gatos.
2.3 Pressão de perfusão ocular
O funcionamento normal de um tecido depende de adequada
perfusão, com suficiente fluxo sanguíneo, os quais dependem de um balanço
ideal entre as pressões venosa e arterial (LESKE, 2009). A pressão de
perfusão de um órgão pode ser definida como a diferença entre a pressão
venosa e a arterial que o suprem. No olho, a pressão venosa aproxima-se da
pressão intraocular, consequentemente a pressão de perfusão ocular (PPO)
pode ser obtida pela da subtração dos valores de PIO e da pressão arterial
média na artéria oftálmica. Porém, devido à dificuldade em se acessar o valor
da pressão arterial média (PAM) na artéria oftálmica, outra fórmula,
empregando a pressão arterial na artéria braquial, em seres de humanos, foi
desenvolvida (He et al., 2011).
A pressão na artéria oftálmica dos seres humanos foi acessada e
descobriu-se que a pressão sistólica na artéria oftálmica é, aproximadamente,
três quartos da pressão sistólica na artéria braquial, enquanto a pressão
diastólica na artéria oftálmica é, aproximadamente, dois terços dessa na artéria
braquial. Conhecendo-se essas relações entre as pressões na artéria oftálmica
e braquial, chegou-se a fórmula: PPO= 2/3 PAMbraquial  PIO. O fator dois terços
da fórmula da PPO corrige a diferença existente a PAM ocular e braquial em
seres humanos. Como os animais experimentais, não primatas, não assumem
8
posição ereta, não se faz necessária essa correção e pode-se utilizar a
fórmula: PPO= PAM  PIO (He et al., 2011).
Analisando-se os fatores que compõem a fórmula utilizada para o
cálculo da PPO, pode inferir-se que a pressão de perfusão no tecido ocular
pode diminuir na presença de elevação da PIO ou na redução da PAM
(SIESKY et al., 2010). Alterações na pressão de perfusão ocular podem causar
isquemia e/ou irrigação insuficiente do nervo óptico, culminando em efeitos
deletérios (LESKE, 2009). Por esse motivo, o cálculo de pressão de perfusão
passou a fazer parte da avaliação do paciente glaucomatoso ou em risco de
desenvolver glaucoma.
O cálculo da PPO também tem sido utilizado para se verificar a ação
de fármacos sobre a hemodinâmica ocular. Um exemplo, é o estudo de
BOGNER et al. (2010) em que avaliou-se a ação de vasopressina aplicada em
infusão intravenosa lenta ou rápida, sobre a hemodinâmica ocular de coelhos.
Um dos parâmetros utilizados foi o cálculo da PPO.
2.3 Mecanismo de ação e perfil farmacológico do citrato de sildenfil –
Tratamento da disfunção erétil
A PDE5, encontrada em grande quantidade no corpo cavernoso
peniano, é a fosfodiesterase mais abundante nesse tecido, sendo a principal
responsável por regular os níveis locais de monofosfato cíclico de guanosina
(GMPc) por hidrólise. Os níveis de GMPc circulantes modulam a atividade
endógena do óxido nítrico (NO) e, consequentemente, o tônus vascular sendo,
portanto, um alvo para intervenções terapêuticas na disfunção erétil, haja que a
ereção é um processo hemodinâmico (KUKREJA et al., 2005).
O mecanismo fisiológico da ereção peniana envolve a liberação de
óxido nítrico (NO), quando sob estímulo sexual. O NO secretado pelas
terminações nervosas no tecido peniano, assim como pelas células endoteliais
irá ativar a enzima que converte a guanosina trifosfato (GTP) em monofosfato
cíclico de guanosina que por sua vez, irá estimular a proteína quinase G (PKG),
iniciando a cascata de fosforilação protéica (Figura 1) (KUKREJA et al., 2005;
WRIGHT, 2006).
9
FIGURA 1 – Diagrama ilustrando o mecanismo de ação dos
inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5).
Fonte: adaptado de WRIGHT (2006)
A ativação da cascata de fosforilação protéica irá resultar na
diminuição do nível de íons de cálcio intracelular, levando à dilatação das
artérias que irrigam o pênis, relaxamento do músculo liso do corpo cavernoso
e, consequentemente, a ereção (Figura 1). Os inibidores da PDE5 se
assemelham estruturalmente, a base guanosina do GMPc, ocupando o sítio
ativo da enzima, prevenindo a hidrólise desse segundo mensageiro e, dessa
forma, contribuindo para o aumento dos efeitos vasodilatadores do NO
(KUKREJA et al., 2005; WRIGHT, 2006; UTHAYATHAS et al., 2007).
Todos os inibidores de PDE5 compartilham o mesmo mecanismo
de ação e somente são farmacologicamente ativos quando a síntese de GMPc
é ativada, sendo, portanto, o estímulo sexual necessário. No entanto, apesar
de apresentarem o mesmo mecanismo de ação, os inibidores de PDE5
10
possuem diferenças que se traduzem em diferentes efeitos clínicos (WRIGHT,
2006).
Os inibidores de PDE5 disponíveis para uso são o citrato de
sildenafil, o vardenafil e o tadalafil . O citrato de sildenafil e o vardenafil
possuem estruturas moleculares muito semelhantes, em contraste com a
estrutura molecular do tadalafil. Essa diferença estrutural é refletida nas
propriedades farmacocinéticas e seletividade para as isoenzimas da PDE do
tadalafil (SEFTEL, 2004; WRIGHT, 2006).
O citrato de sildenafil, mais conhecido como Viagra, foi o primeiro
inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5) a ser liberado para tratamento da
disfunção erétil. Desde então, tornou-se um dos medicamentos mais prescritos
mundialmente (WRIGHT, 2006; KERR & DANESH-MEYER, 2009). Para o
tratamento da disfunção erétil, o citrato de sildenafil é utilizado, em humanos,
em doses que variam de 25mg a 100mg, em dose única, sendo rapidamente
absorvido pelo trato gastrointestinal. Ele atinge o pico de concentração
plasmática em aproximadamente, uma hora e sua meia vida é de quatro horas.
A presença de ingesta, principalmente rica em gordura, pode retardar sua
absorção. O citrato de sildenafil, portanto, não age imediatamente à sua
ingestão, demorando em média de 30 a 60 minutos. (CARSON & LUE, 2005;
WRIGHT, 2006; ODRIOZOLA et al., 2007).
Quanto à especificidade, o citrato de sildenafil é de três a sete
vezes mais seletivo pela PDE5 que pela PDE6. O tadalafil, por sua diferença
estrutural, é mais do que 700 vezes mais seletivo pela PDE5, o que anula os
efeitos colaterais de distúrbios na percepção das cores vivenciados por alguns
usuários do citrato de sildenafil. A PDE6 é uma isoenzima da família das
fosfodiesterases existente na retina, que desempenha importante papel na
transdução dos estímulos luminosos em impulsos nervosos. Por ser
estruturalmente semelhante à PDE5, a PDE6 pode ser inibida por fármacos
inibidores de PDE5 (SEFTEL, 2004; WRIGHT, 2006).
2.4 Efeitos adversos sistêmicos do citrato de sildenafil relacionados ao
tratamento da disfunção erétil
11
Os efeitos adversos relacionados ao tratamento da disfunção erétil
utilizando inibidores da PDE5 são leves a moderados, existindo uma diferença
mínima entre os fármacos disponíveis. Os eventos mais comumente relatados
estão relacionados à vasodilatação sistêmica e incluem dores de cabeça, rubor
facial, congestão nasal e dispnéia (SEFTEL, 2004; GIULIANO et al., 2010).
Como os inibidores da PDE5 são capazes de induzir leve
vasodilatação sistêmica, a segurança na utilização do fármaco por pacientes
cardiopatas ou com risco cardiovasculares foi, por muito tempo, questionada.
PADMA-NATHAN et al. (2002) e GIULIANO et al. (2010)
avaliaram a
segurança do citrato de sildenafil e concluíram que, independentemente de
estarem utilizando o fármaco para tratamento da disfunção erétil, os pacientes
que
relataram
distúrbios
cardíacos
possuíam
um
ou
mais
riscos
cardiovasculares em função de serem pacientes idosos.
A única contra indicação que PADMA-NATHAN et al. (2002) e
GIULIANO et al. (2010) encontraram, após revisarem uma grande quantidade
de relatos, foi a utilização do citrato de sildenafil concomitantemente com
medicamentos doadores de nitratos, pois isso resultaria em uma exacerbação
da vasodilatação e consequente hipotensão sistêmica.
2.4.1 Efeitos adversos oculares
Sintomas visuais são um dos efeitos adversos reportados por
usuários de inibidores de PDE5. A maioria das alterações são leves e
transitórias. Caracterizando mudanças na visão cromática, como a visibilização
de halos azuis e aumento da sensibilidade ao estímulo luminoso, sem relatos
de cegueira (YANG et al. 2011b; GANI et al., 2012).
No entanto, já está bem estabelecido que essas alterações são
relacionadas à inibição cruzada a PDE6 existentes nos cones e em bastonetes
(YANG et al. 2011b). FORESTA et al. (2008) pesquisaram, à imunistoquímica,
a expressão de PDE5 e PDE6 no globo ocular de dois cadáveres. Os autores
encontraram expressão da enzima PDE6 na camada fotoreceptora de cones e
de bastonetes, onde sabe-se que a PDE6 participa na fototransdução visual.
Vale considerar que a ocorrência de sintomas visuais é dependente
12
da concentração sanguínea dos fármacos inibidores da PDE5, aparecendo em
cerca de uma hora após a ingestão desses e cessando de três a quatro horas
depois. Esse sintomas só são observados em 3% dos pacientes medicados
com doses baixas (25-50mmg), mas aumentam para 11% e 50% após a
exposição a doses 100mg e 200mg, respectivamente (YANG et al. 2011b).
FORESTA et al. (2008) demonstraram a localização de PDE5 em
células endoteliais e musculares lisas da parede de vasos retinianos e
coroidais e confirmaram que essa expressão pode estar relacionada à
ocorrência de vasodilatação. O potencial vasodilatador do citrato de sildenafil
foi elemento de pesquisa, demonstrando que se pode aumentar fluxo
sanguíneo coroidal e dilatar a artéria oftálmica, porém ainda com resultados
conflitantes (KERR & DANESH-MEYER, 2009).
KOKSAL et. al. (2005) e DUNDAR et al. (2001) verificaram, por meio
à dopplervelocimetria, o efeito vasodilatador do citrato de sildenafil, em doses
de 100mg e 50mg respectivamente, sobre as artérias oftálmica e ciliares
posteriores de seres humanos. Observaram que, uma hora após a
administração do fármaco, ocorreu aumento significativo da velocidade do pico
sistólico e de velocidade diastólica final. Os estudos de TANER et al. (2005) e
METELITSINA et al. (2006) no entanto, não mostraram mudanças nos fluxos
retrobulbar e coroidal, apesar dos voluntários, humanos, terem apresentado
hipotensão sistêmica após a ingestão do citrato de sildenafil.
13
2.5 Justificativa e objetivos
Identificar
e
quantificar
alguma
atividade
vasodilatadora
na
circulação retrobulbar, resultante da ação do citrato de sildenafil trariam
importantes subsídios clínicos, sobretudo em pacientes portadores de
condições de vasoconstrição reflexa ocular, tal como ocorre na hipertensão
retiniana gerada pela síndrome glaucomatosa, pela insuficiência renal e por
quadros de diabetes em seres humanos. Sabe-se que pacientes com
nefropatias crônicas são muito predispostos a quadros hipertensivos que, por
muitas vezes, culminam em descolamento da retina e em perda da percepção
visual. A hipertensão crônica leva a vasoconstrição contínua compensatória
das arteríolas retinianas, suscitando isquemia e degeneração da retina (SILVA,
2002).
Considerando-se o potencial terapêutico do citrato de sildenafil nas
condições de vasoconstrição reflexa da circulação ocular, propôs-se verificar a
ação vasodilatadora do fármaco sobre a circulação retrobulbar de coelhos
hígidos, valendo, para tal, da dopplervelocimetria da artéria oftálmica externa.
Adicionalmente, realizar-se o cálculo da pressão de perfusão ocular, obtida a
partir da subtração dos valores de pressão arterial média e de pressão
intraocular.
14
3 MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi realizado no serviço de Diagnóstico por Imagem do
Hospital Veterinário da Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade
Federal de Goiás (EVZ/UFG), Campus Samambaia, Goiânia, Goiás, após ser
submetido e aprovado pela Comissão de Ética no Uso de Animais da UFG, sob
o número 027/12.
Delineamento experimental
Para o experimento, foram avaliados 14 coelhos machos adultos,
albinos, da raça Nova Zelândia, com peso médio inicial de 1,700 Kg e final de
2,500 Kg. Os animais foram selecionados a partir da determinação das
condições de higidez sistêmicas e oftálmicas. Realizou-se, em ambos os olhos,
o teste lacrimal de Schirmer (Ophthalmos, São Paulo, SP), a oftalmoscopia
binocular indireta (Eyetec, São Paulo, SP), a prova do tingimento pela
fluoresceína (Fluoresceína Strips, Ophthalmos, São Paulo, SP) e a
tonometria por aplanação (Tono-Pen Avia, Reichert, New York, USA),
conforme descrito por TALIERI et al. (2006).
Os animais foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos e
alojados em gaiolas individuais com livre acesso à água e à ração. O ambiente
permaneceu com temperatura controlada em 241ºC. Sete coelhos (n=7)
compuseram o grupo controle (C) e foram tratados com 1,5 mL de solução
fisiológica por via oral; outros sete coelhos (n=7) compuseram o grupo
tratamento (S) e foram tratados com 10mg de citrato de sildenafil (Viagra,
Pfizer, Guarulhos, SP), por via oral. A dose de citrato de sildenafil estabelecida
foi adaptada de YAGUAS et al. (2010).
Ambos os grupos foram medicados a cada 24 horas durante 30 dias
consecutivos. Considerando que o pico plasmático do citrato de sildenafil
ocorre, em média, decorrida uma hora da sua ingestão, as avaliações foram
realizadas uma hora após o tratamento nos grupos C e S. As avaliações foram
semanais sendo consideradas como momentos (M) as avaliações no 1º(M1), 7º
(M2), 14º (M3), 21º (M4) e 300 dias (M5).
15
Os parâmetros de avaliação adotados foram: dopplervelocimetria,
avaliação da pressão arterial média e da pressão intraocular. Realizou-se o
cálculo da pressão de perfusão ocular. As avaliações foram realizadas, em
triplicata, por um mesmo pesquisador, em estudo cego.
Somente o olho direito de cada animal foi examinado, visando-se
diminuir o tempo de contenção, evitando-se os efeitos do estresse sobre a
circulação retrobulbar, além de otimizar o aproveitamento do tempo de ação do
fármaco. Os animais foram contidos manualmente, com auxílio de toalhas
(Figura 2).
Dopplervelocimetria
A dopplervelocimetria da artéria oftálmica externa foi realizada
empregando-se equipamento ultrassonográfico My LabTM 30 Vet (The Esaote
Group, Genova, Italy) acoplado a transdutor linear de 18 MHz com seleção do
software de ecodoppler.
Previamente ao exame foi realizada anestesia da córnea instilandose uma gota de colírio anestésico a base de cloridrato de proparacaína a 0,5%
(Anestalcon, Alcon, São Paulo, SP). Em seguida, uma camada de gel aquoso
estéril foi aplicada sobre a superfície corneal a fim de melhorar o contato entre
o transdutor e a córnea, evitando-se artefatos de reverberação. Posteriormente,
o transdutor foi posicionado suavemente em posição longitudinal, com a marca
de indicação de posição voltado para pálpebra superior (Figura 2).
Em modo bidimensional obteve-se imagem sagital do bulbo do olho
e do nervo óptico. A artéria oftálmica externa foi identificada com o auxílio do
Doppler colorido, a cerca de 2mm da parede posterior do bulbo do olho,
próximo à entrada do nervo óptico. Imediatamente, o cursor do Doppler
pulsado foi posicionado sobre a artéria oftálmica e obteve-se o traçado do fluxo
da mesma. A partir do traçado, utilizando-se o software MyLab Desk, foi
realizada a avaliação das velocidades do pico sistólico (VPS) e diastólica final
(VDF).
O índice de resistência de artéria oftálmica foi obtido valendo-se da
equação: IR= VPS  VDF/ VPS, em que IR corresponde ao índice de
16
resistência da artéria, VPS ao pico de velocidade do sangue na sístole e VDF a
velocidade diastólica final (POURCELOT, 1974).
FIGURA 2 - Posicionamento do transdutor linear de 18
MHz, do equipamento ultrassonográfico My
LabTM 30 Vet, sob a superfície corneal de
coelho albino, adulto, macho da raça Nova
Zelândia, em posição longitudinal, com a marca
de indicação de posição voltada para pálpebra
superior.
Pressão de perfusão ocular
A pressão de perfusão ocular (PPO) foi avaliada a partir da
subtração dos valores de pressão arterial média (PAM) e de pressão
intraocular (PIO), como descrito por KIEL & HEUVEN (1995), sendo as
aferições (PAM e PIO) realizadas nos mesmos horários, nos diferentes
momentos, consoante com o ciclo circadiano da PIO.
Para a aferição da PAM, os animais foram submetidos à tricotomia
das orelhas e a artéria central da orelha foi canulada, de forma asséptica, com
cateter 24G (Angiocath – Becton, Dicson Indústrias
– Juiz de
Fora – MG). O cateter foi conectado a um sistema preenchido com solução
salina 0,9% heparinizada (Heparin – Cristália Produtos Farmacêuticos Ltda –
17
Itapira – SP) 1mL/1000mL. O sistema foi confeccionado a partir de equipos de
silicone semi-rígidos, conectados entre si por torneira de três vias, tendo uma
extremidade conectada ao cateter e outra ao esfigmomanômetro BD
(Esfigmomanômetro BD – Becton Dicson and Company – Franklin Lakes – NJ
– EUA). A interface ar/líquido foi posicionada à altura do átrio direito (Figura 3).
Para aferição da PIO, inicialmente instilou-se colírio a base de
proparacaína à 0,5% (Anestalcon, Alcon, São Paulo, SP). Decorridos cinco
minutos realizaram-se as avaliações, utilizando-se tonômetro de aplanação
Tono-Pen Avia (Reichert, New York, USA) sendo consideradas, as somente
leituras com 95% de confiança (PERREIRA, 2010) (Figura 3).
FIGURA 3 - Avaliação da pressão arterial média (PAM) e da pressão intraocular (PIO) de coelho albino, adulto, macho da raça Nova
Zelândia. (A) Avaliação da PAM. (B) Avaliação da PIO com de
tonômetro de aplanação Tono-Pen Avia.
18
3.3 Análise estatística
O experimento foi inteiramente casualizado em esquema de
parcelas subdivididas 2x5, sendo os tratamentos, as parcelas (com e sem
citrato de sildenafil) e os períodos de avaliação, as subparcelas (M1 – M2 – M3 –
M4 – M5) e cada animal uma unidade experimental. Os dados foram submetidos
à análise de variância e as médias comparadas empregando-se teste de
Tukey, adotando-se nível de significância de 5%. O teste de normalidade
utilizado foi o Shapiro-Wilk. Empregando-se software estatístico R.
19
4 RESULTADOS
4.1 Dopplervelocimetria
Ao estudo Doppler colorido, a artéria oftálmica externa, em todos os
momentos, apresentou trajetória sobre o nervo óptico, com o fluxo sanguíneo
em direção ao bulbo ocular, portanto, em direção ao transdutor, sendo assim
observada com coloração vermelha. O traçado espectral exibiu fluxo laminar
em padrão intermediário de resistividade, pico sistólico positivo e traçado
dicróico, com presença de dois picos de velocidade sistólica (Figura 4).
Os valores dopplervelocimétricos de velocidade basais médios
observados na artéria oftálmica externa do olho direito foram de 22,99 cm/s no
pico sistólico (velocidade do pico sistólico - VPS) e 12,29 cm/s no final da
diástole (velocidade diastólica final - VDF), sendo o índice de resistência médio
de 0,53.
Os valores dopplervelocimétricos avaliados encontram-se dispostos
na Tabela 1. O grupo tratado com sildenafil apresentou valores de velocidade
de picos sistólicos superiores aos do grupo controle, em todos os momentos
(p>0,05). Apenas no momento dois (S=32,06cm/s e C=26,55cm/s; p=0,036) foi
verificada diferença estatística entre as médias dos tratamentos (Tabela 1).
As médias de velocidade diastólica final para os grupos controle e
tratamento apresentaram valores muito próximos, sendo maiores no grupo
tratado com sildenafil, no momentos dois (S=17,37cm/s, C=14,05cm/s), três
(S=15,19cm/s, C=14,47cm/s) e quatro (S=15,94cm/s, C=15,53cm/s) e menores
nos momentos um (S=14,64cm/s, C=16,54cm/s) e cinco (S=13,53cm/s,
C=13,56cm/s). Não foi observada diferença estatística entre as médias dessa
variável nos diferentes grupos (p>0,05) (Tabela 1).
Quanto ao índice de resistência, foram observados valores
semelhantes em ambos os tratamentos, durante todos os momentos, sem
diferença estatística (p>0,05) (Tabela 1).
20
FIGURA 4 - Imagem Doppler colorida (parte superior da figura) e
fluxo pulsado da artéria oftálmica externa (parte
inferior da figura) de coelho albino, adulto, macho da
raça Nova Zelândia, tratado com 10mg de citrato de
sildenafil (15º dia). Fluxo sanguíneo em direção ao
transdutor demonstrado em vermelho e fluxo na
direção oposta em azul. A artéria oftálmica externa
exibiu fluxo laminar de padrão intermediário de
resistividade com pico sistólico positivo (A), traçado
dicróico, e dois picos de velocidade sistólica (A e B).
Nervo óptico (seta branca).
21
TABELA 1 - Valores médios e desvios-padrão de velocidade do pico sistólico
(VPS), velocidade diastólica final (VDF) e índice de resistência (IR) da artéria
oftálmica externa de coelhos albinos, adultos, machos da raça Nova Zelândia,
tratados (S) e não (C) tratados com 10 mg de citrato de sildenafil durante 30
dias.
Variável
M
VPS
(cm/s)
1
2
3
4
5
M
Variável
VDF
(cm/s)
Variável
IR
1
2
3
4
5
M
1
2
3
4
5
Tratamento
S
C
28,92 (1,79)Aa
28,62 (2,06)Aa
32,06 (1,79)Ab
26,55 (1,79)Aa
Aa
29,49 (1,79)
26,30 (2,05)Aa
29,26 (1,90)Aa
28,85 (1,79)Aa
Aa
26,19 (1,79)
25,30 (1,79)Aa
Tratamento
S
C
14.64 (1,25)
16,54 (1,44)
17,37 (1,25)
14,05 (1,25)
15,19 (1,25)
14,47 (1,43)
15,94 (1,33)
15,53 (1,25)
13,53 (1,25)
13,56 (1,25)
Tratamento
S
C
0,48 (0,01)
0,47 (0,02)
0,46 (0,01)
0,46 (0,01)
0,49 (0,01)
0,44 (0,02)
0,45 (0,02)
0,46 (0,01)
0,48 (0,01)
0,46 (0,01)
T
P*
M
P**
I
P***
0,265
0,126
0,364
T
P*
M
P**
I
P***
0,691
0,177
0,180
T
P*
M
P**
I
P***
0,379
0,811
0,540
M= momentos. 1=10 dia, 2=70 dia, 3=150dia, 4=210 dia, 5=300dia.
P* Tratamento (T); P** Momento (M); P*** Interação (I)
Teste de Tukey, adotando-se nível de significância de 5% .Letras iguais correspondem a médias iguais,
sendo maiúsculas referentes aos momentos dentro do mesmo tratamento e minúsculas a comparação de
momentos nos diferentes tratamentos. Entre parêntesis os erros padrões da média.
4.2 Pressão de perfusão ocular
Os valores médios basais da pressão intra-ocular (PIO), da pressão
arterial média (PAM) e da pressão de perfusão ocular (PPO) foram,
respectivamente, 11,85mmHg, 80,71mmHg e 68,85mmHg.
As médias da PAM do grupo tratado com de citrato de sildenafil
foram menores que as do grupo controle em todos os momentos, sendo as
médias
dos
grupos
diferentes
estatisticamente
no
momento
um
(S=71,52mmHg, C=84,76mmHg p=0,0356) e aos 30 dias de tratamento
(S=71,38mHg, C= 85,52mmHg p=0,0252). Não obstante a ausência de
22
diferença estatística nos demais momentos, verificou-se tendência à diminuída
da pressão arterial média no grupo tratamento (Tabela 2).
A pressão intra-ocular tendeu a ser maior nos animais tratados com
citrato de sildenafil em todos os momentos, porém não foi observada diferença
estatística quando as média foram comparadas as do grupo controle (p>0,05)
(Tabela 2).
A pressão de perfusão ocular mostrou tendência a diminuição no
grupo tratamento, em relação ao grupo controle, em todos os momentos.
Observou-se diferença significativa entre as médias dos grupos nos momentos
um (S=59,99mmHg, C=74,09mmHg p=0,0323) e cinco (S=58,95mmHg,
C=74,14mmHg, p=0,0216). Assim como observado para a PAM, apesar de nos
momentos dois, três e quatro a diferença entre as médias dos grupos não ter
sido significativa, o grupo tratamento apresentou média de PPO menor que a
do grupo controle (Tabela 2).
23
TABELA 2 - Valores de pressão arterial média (PAM), pressão intra-ocular
(PIO) e pressão de perfusão ocular (PPO) de coelhos Nova Zelândia, machos,
adultos, albinos e hígidos tratados (V) ou não (C) com citrato de sildenafil,
durante 30 dias e submetidos a avaliações semanais (M1, M2, M3, M4 e M5).
Letras iguais correspondem a médias iguais, sendo maiúsculas referentes aos
momentos dentro do mesmo tratamento e minúsculas a comparação de
momentos nos diferentes tratamentos:
Variável
M
PAM
(mmHg)
1
2
3
4
5
M
Variável
PIO
(mmHg)
Variável
PPO
(mmHg)
1
2
3
4
5
M
1
2
3
4
5
Tratamento
S
C
71,52 (4,32) Ab
84,76 (4,32) Aa
74,95 (4,32) Aa
84,85 (4,32) Aa
78,71 (4,32) Aa
80,09 (4,32) Aa
75,14 (4,32) Aa
78,95 (4,32) Aa
Ab
71,38 (4,32)
85,52 (4,32) Aa
Tratamento
S
C
11,52 (0,79)
10,66 (0,79)
13,04 (0,79)
12,04 (0,79)
12,24 (0,79)
11,14 (0,79)
12,57 (0,79)
11,23 (0,79)
12,43 (0,79)
11,38 (0,79)
Tratamento
S
C
Ab
59,99 (4,52)
74,09 (4,52) Aa
Aa
61,90 (4,52)
72,81 (4,52) Aa
66,47 (4,52) Aa
68,95 (4,52) Aa
Aa
62,57 (4,52)
67,71 (4,52) Aa
58,95 (4,52) Ab
74,14 (4,52) Aa
T
P*
M
P**
I
P***
0,0254 0,9604 0,4547
T
P*
M
P**
I
P***
0,0834 0,4102 0,9989
T
P*
M
P**
I
P***
0,0175 0,9744 0,5525
M= momentos. 1=10 dia, 2=70 dia, 3=150dia, 4=210 dia, 5=300dia.
P* Tratamento (T); P** Momento (M); P*** Interação (I)
Teste de Tukey, adotando-se nível de significância de 5% .Letras iguais correspondem a médias iguais,
sendo maiúsculas referentes aos momentos dentro do mesmo tratamento e minúsculas a comparação de
momentos nos diferentes tratamentos. Entre parêntesis os erros padrões da média.
24
5 DISCUSSÃO
O método de contenção utilizando toalhas mostrou-se satisfatório,
pois o animal foi imobilizado a contento, com mínimo estresse. Essas
características foram úteis, pois evitaram a movimentação dos animais durante
as avaliações, eliminando a utilização de fármacos sedativos. Um método de
contenção semelhante encontra-se descrito na literatura por PERREIRA
(2010), que o utilizou para conter coelhos durante aferição da pressão intraocular.
A artéria oftálmica externa apresentou padrão de trajetória sobre o
nervo óptico, com fluxo de coloração vermelha, ou seja, em direção ao bulbo
ocular e ao transdutor, caracterizando, portanto, uma artéria. O traçado
espectral da artéria oftálmica externa apresentou fluxo laminar de padrão
intermediário de resistividade, pico sistólico positivo e traçado dicróico, ou seja,
com presença de dois picos de velocidade sistólica. Achados semelhantes
foram citados para cães e gatos por CARVALHO (2009). CARVALHO et al.
2008 ressaltaram a importância de se reconhecer o traçado característico de
um vaso, um vez que cada vaso possui uma “assinatura” particular, ou seja, um
traçado característico, que permite sua identificação e a observação de
alterações.
LUI et al. (2007a) descreveram o traçado espectral da artéria
oftálmica externa de coelho de forma semelhante. Eles ressaltaram que o
exame do olho direito é mais fácil de ser executado por pessoa destra do que o
do olho esquerdo. Portanto, sendo o avaliador destro, a escolha do olho direito
para avaliação dos animais no presente estudo, além de submeter o animal a
menor tempo de contenção, maximizou a obtenção de imagens de melhor
qualidade.
Os valores dopplervelocimétricos basais médios observados na
artéria oftálmica externa do olho direito foram de 22,99 cm/s, durante a sístole
(VPS) e 12,29 cm/s durante a diástole (VDF), sendo o índice de resistência
médio de 0,53. YANG et al. (2011a) encontraram valores de VPS, de VDF e do
índice de resistência semelhantes na artéria oftálmica de coelhos.
25
O grupo tratado com citrato de sildenafil apresentou valores de VPS
superiores aos do grupo controle, em todos os momentos (p>0,05). Porém,
apenas no momento dois (S=32,06cm/s e C=26,55cm/s) verificou-se diferença
estatística entre as médias dos tratamentos (p=0,036). No momento dois
também observou-se média de velocidade diastólica final maior no grupo
tratamento (17,37cm/s) em relação ao grupo controle (14,05cm/s). A porém
diferença, todavia, não foi significativa. O discreto aumento observado nos
valores de VPS e VDF no momento dois pode ser atribuído ao aumento do
fluxo sanguíneo decorrente da vasodilatação suscitada pelo fármaco, porém
não se refletiu no índice de resistência que foi igual para os dois grupos
(S=0,46, C=0,46)
As médias de VDF para os grupos controle e tratamento
apresentaram valores muito próximos, não sendo observada diferença
estatística (p>0,05). Quanto ao índice de resistência, foram observados valores
semelhantes em ambos os grupos, durante todos os momentos, sem diferença
estatística (p>0,05).
Considerando a ressalva de LUI et al. (2007a), de que os valores de
velocidades sistólica e diastólica não são tão confiáveis quanto ao índice de
resistência, vem vez que encontraram coeficientes de replicabilidade muitos
altos para os valores de velocidade, comparados ao coeficiente do IR, pode-se
desconsiderar a diferença estatística encontrada para a VDF no momento dois
e admitir que o citrato de sildenafil não aumentou de forma significativa o fluxo
sanguíneo na artéria oftálmica externa.
Os efeitos do citrato de sildenafil sobre a circulação ocular foram
investigados por diversos pesquisadores, utilizando os mais variados métodos,
com resultados distintos. DUNDAR et al. por exemplo, avaliaram os efeitos do
citrato de sildenafil sobre a artéria oftálmica de humanos sob duas
perspectivas, quais sejam, dose única (2001) e uso contínuo (2006). Para
avaliarem os efeitos da administração de dose única do fármaco eles
estudaram, por dopplervelocimetria ocular, 14 indivíduos uma hora após
receberam 50mg de citrato de sildenafil. Os autores verificaram que, enquanto
os parâmetros dopplervelocimétricos das artérias central da retina e ciliares
posteriores permaneceram inalterados, houve aumento significativo da VPS e
26
VDF da artéria oftálmica, ao que eles atribuíram aos efeitos vasodilatadores do
fármaco. Em contrapartida, ao avaliarem os efeitos do uso de 50mg de citrato
de sildenafil, duas vezes por semana, durante 3 meses, em pacientes humanos
com disfunção erétil, DUNDAR et al. (2006) não encontraram diferença entre
os parâmetros dopplervelocimétricos das artérias central da retina, ciliares
posteriores e oftálmica externa, antes e após o uso do fármaco. Concluíram os
autores que o uso crônico do citrato de sildenafil parece não afetar a
hemodinâmica ocular, e que os efeitos vasodilatadores temporários, parecem
não oferecer alterações.
TANER et al. (2005) utilizaram método semelhante ao adotado no
presente estudo, qual seja, a avaliação da pressão sanguínea sistêmica,
velocidade do fluxo sanguíneo retrobulbar, por dopplervelocimetria, e valiação
da pressão intraocular, no intuito de investigarem se o citrato de sildenafil altera
a hemodinâmica ocular de humanos em diferentes variações posturais. Eles
verificaram que as médias dos grupos tratamento e placebo não foram
diferentes, estando os indivíduos em decúbito dorsal ou sentados. Por
conclusão observaram que as doses recomendadas para o tratamento da
disfunção erétil em humanos não altera, não mais que as alterações
fisiológicas posturais, a hemodinâmica retrobulbar, a pressão intraocular e a
pressão sanguínea sistêmica.
Apesar de no presente estudo não terem sido detectadas alterações
nos parâmetros dopplervelocimétricos conclusivos de vasodilatação da artéria
oftálmica externa dos coelhos, verificou-se que o citrato de sildenafil induziu a
diminuição da pressão arterial média e conseqüente diminuição da pressão de
perfusão ocular nos animais tratados. As médias da PAM do grupo tratado
com 10 mg de citrato de sildenafil foram menores que as encontradas no grupo
controle em todos os momentos. Houve diferença significativa no momento um,
o qual corresponde ao primeiro dia, uma hora após administração do citrato de
sildenafil (S=71,52mmHg, C=84,76mmHg p=0,0356) e aos 30 dias de
tratamento (S=71,38mHg, C= 85,52mmHg p=0,0252). Não obstante a ausência
de diferença significativa em M2, M3 e M4, houve tendência à diminuição da
pressão arterial média no grupo tratamento em relação ao grupo controle.
27
A pressão intra-ocular tendeu a ser maior nos animais tratados com
citrato de sildenafil em todos os momentos, porém não foi observada diferença
significativa entre as médias, comparativamente ao grupo controle (p>0,05).
Por outro lado, a pressão de perfusão ocular mostriu tendência à diminuição
nos animais tratados com citrato de sildenafil em todos os momentos, sendo a
diferença entre as médias dos grupos significativa nos momentos um e cinco.
METELITSINA et al. (2005) avaliaram os efeitos de um dose única de 100mg
citrato de sildenafil sobre a circulação coroidal foveolar de pacientes humanos
portadores
de
degeneração
macular
senil,
e
verificaram
à
laser
dopplerfluxometria, que o fármaco não indiziu alterações significativas. Adjunto,
eles avaliaram a pressão arterial média e a pressão intraocular e calcularam a
pressão de perfusão ocular. À semelhança dos resultados obtidos nesse
estudo, eles verificaram que o citrato de sildenafil não alterou significativamente
a pressão intraocular, porém causou hipotensão e diminuição da pressão de
perfusão ocular decorridos 30 minutos da sua administração.
Quanto à pressão intra-ocular existem estudos que relatam que o
citrato de sildenafil não provoca alterações significativas em humanos
normotensos (YAJIMA et al., 2000) ou portadores de
glaucoma de ângulo
aberto (GRUWALD et al., 2001). No entanto, pesquisas recentes publicadas
por GEROMETTA et al. (2010) indicaram que o citrato sildenafil é capaz de
aumentar significativamente a pressão intraocular de ovelhas tratadas tanto
com a dose mínima recomendada (50mg), quanto com a dose máxima
(100mg), decorrida uma hora a ingestão do fármaco. E em 2011, realizando
estudos em pacientes humanos, verificaram aumento da pressão intraocular,
uma hora após a ingestão do fármaco, com retorno aos valores basais na
segunda hora. Os mesmos pesquisadores verificaram, em 2012, que o citrato
de sildenafil acelerou a restauração da PIO e, consequentemente, o tempo de
reperfusão da câmara anterior em ovelhas e coelhos submetidos à paracentese
da câmara anterior do olho.
GEROMETTA et al. (2011) avaliaram a pressão arterial sistêmica de
indivíduos da espécie humana após ingestão de dose única do citrato de
sildenafil. Eles reportaram que os pacientes apresentaram diminuição das
pressões sistólica e diastólica, sendo os valores mínimos encontrados aos 90
28
minutos da administração. Em contrapartida, não verificaram alterações
significativas da PIO e da pressão arterial sistêmica, quando esses mesmos
pacientes receberam placebo. Baseandos nos resultados, concluíram que o
citrato de sildenafil pode causar aumento transitório da PIO e que tal pode ser
relevante para pacientes tratados cronicamente com o fármaco, como os
portadores de hipertensão pulmonar.
29
6 CONCLUSÕES
A dose de 10mg de citrato de sildenafil administrada a coelhos
hígidos provoca vasodilação sistêmica, redução dos valores da pressão arterial
média e pressão de perfusão ocular.
A ação sistêmica do fármaco não induz alteração na hemodinâmica
retrobulbar identificáveis à avaliação dopplervelocimétrica da artéria oftálmica
externa.
30
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesse estudo verificou-se que a dose de 10mg de citrato de
sildenafil não aumentou o fluxo sanguíneo na artéria oftálmica externa de
coelhos hígidos tratados durante 30 dias consecutivos. No entanto, esta dose
foi suficiente para aumentar a pressão intra-ocular e reduzir a pressão arterial
média e pressão de perfusão ocular em todos os momentos, uma hora, sete,
14, 21 e 30 após aplicação do medicamento. Baseando-se nestas observações
pode-se supor que a dose utilizada foi capaz de causar alterações na pressão
sanguínea sistêmica, mas insuficiente para alterar a hemodinâmica ocular.
Outra questão que pode ser levantada é em respeito ao tempo de
ação do fármaco. O deliniamento experimental do presente estudo considerou
o tempo de ação do fármaco em seres humanos. Seria o tempo de ação
diferente em coelhos? Para responder essa questão, faz-se necessário mais
estudos em que as avalições, dentro dos diferentes momentos, sejam
realizadas em diferentes períodos, e não somente no tempo de 60min após a
administração do fármaco.
Outra observação interessante foi a inesperada diminuíção da
pressão de perfusão ocular. Tal resultado deve ser avaliado com cautela, haja
vista que baixa perfusão ocular pode configurar em prejuízo à irrigaçào do
nervo óptico e consequentemente à sua funcionalidade. Essa possibilidade
deve ser considerada prinicipalmente em pacientes portadores de hipertensão
pulmonar, e que já apresentam alteração da irrigação do nervo óptico, como os
portadores de glaucoma, e que fazem uso crônico do fármaco.
Apesar de não ter sido encontrada alteração do fluxo ocular à
avaliação dopplervelocimétrica foi possível verificar que é uma técnica que
permite acesso ao padrão de perfusão ocular de modo não invasivo e seguro.
A técnica permitou o acesso à artéria oftálmica externa sem maiores
intercorrências, sendo possível realizar uma avaliação qualitativa, utilizando o
fluxo a cores para verificar a direção do fluxo e quantitativa, calculando a
velocidade do fluxo a partir do traçado do doppler espectral.
Em relação aos artigos consultados, relacionados à ação do citrato
de sildenafil sobre a hemodinâmica ocular dos seres humanos e alguns
31
animais experimentais, os resultados são os mais variados e conflitantes,
configurando assim a necessidade de se realizar mais estudos para
compreensão da real ação do citrato de sildenafil sobre a hemodinâmica
ocular, utilizando para isso diferentes doses e tempos experimentais.
32
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