Imipenem - Unimed do Brasil

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Parecer do
Grupo de Avaliação de
Tecnologias em Saúde
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11/07
Tema: IMIPENEM
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Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde
I – Data:
02/04/2007
II – Responsáveis Técnicos:
Dra. Sandra de Oliveira Sapori Avelar
Dra. Célia Maria da Silva
Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça
Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho
Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles
Bibliotecária – Mariza Cristina Torres Talim
III – Tema:
Imipenem
IV – Especialidade(s) envolvida(s):
Cirurgia geral, Clinica Médica, Medicina Intensiva, Pediatria.
VI – Questão Clínica / Mérito:
Qual o valor terapêutico e o papel dos carbapenêmicos, especialmente
do imipenem, nas infecções hospitalares sérias, em pacientes de ambos os
sexos, em todas as idades, comparado com outros antimicrobianos?
VII – Enfoque:
Tratamento
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VIII – Introdução:
O imipenem foi o primeiro carbapenêmico a ser disponibilizado para uso
clínico, há cerca de 20 anos.
Os carbapenêmicos são agentes antimicrobianos do grupo dos betalactâmicos,
que, em última instância, derivam das penicilinas. A estrutura química dos
carbapenêmicos é constituída por um anel lactâmico, que difere daquele das
penicilinas pela substituição do átomo de enxofre na posição “um” por outro de
carbono e pela ligação dupla entre os carbonos situados nas posições “dois” e
“três" do anel de cinco membros.
Os betalactâmicos são reconhecidamente agentes antibióticos de baixa
toxicidade e muito eficazes na prática clínica. Entretanto, o uso extenso e
muitas vezes inapropriado levou ao desenvolvimento de resistência microbiana
a estes agentes. Essa resistência se expressa pela ocorrência de
betalactamases, baixa afinidade às proteínas ligadoras de penicilina,
modificação nos mecanismos de entrada de moléculas na célula bacteriana e
mecanismo de efluxo ou extrusão de moléculas da célula bacteriana
aumentado.
Os carbapenêmicos surgiram, no final da década de 1970, para atender à
necessidade de agentes antimicrobianos capazes de resistir a estes
mecanismos
de
resistência.
Originam-se
da
tienamicina,
que
ocorre
naturalmente como um produto do Streptomyces cattleya e que não oferece
estabilidade para uso clínico.
O imipenem, como primeiro composto deste grupo a ser empregado na clínica,
age como os demais betalactâmicos, inibindo a síntese da parede celular
bacteriana através de ligação
a transpeptidades relevantes ou mesmo
inativando estas enzimas, que são conhecidas como proteínas ligadoras da
penicilina.
O imipenem tem atividade contra bactérias gram positivas e gram negativas,
cocos e bacilos, aeróbios e anaeróbios. Pode ter alguma atividade contra algumas espécies de Mycobacterias. Mas, as espécies de Mycoplasma, Clamydia,
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Legionella, Stenotrophomonas, Burkholderia, Clostridium difficile e Staphylococcus aureus meticilino-resistentes não estão dentro do seu espectro antimicrobiano, ou seja, apresentam resistência intrínseca ao imipenem e aos demais
carbapenêmicos (meropenem e ertapenem). A resistência intrínseca aos carbapenêmicos por parte destes microorganismos resulta principalmente da expressão de betalactamases específicas, denominadas metalobetalactamases
ou betalactamases da classe B.
O imipenem, como outros carbapenêmicos, é ativo contra os produtores de betalactamases de espectro estendido e contra os produtores de betalactamases
codificadas por cromossomos como as do tipo AmpC, que inativam as cefalosporinas.
O surgimento de microorganismos capazes de desenvolver resistência contra
as carbapenêmicos é uma grande preocupação. Estudos de vigilância, concebidos para monitorar e tentar controlar o desenvolvimento de resistência bacteriana, como o MYSTIC ( Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection ) vem disponibilizando informações importantes quanto à elevação da
resistência microbiana a múltiplos agentes antibióticos. Os carbapenêmicos
mantêm-se ativos contra um amplo espectro de microorganismos, mas surtos,
como o registrado em hospitais da região de Nova York em 2005, em que várias cepas de Klebsiella sp isoladas mostraram resistência aos carbapenêmicos,
são muito preocupantes.
Além disto, o surgimento de cepas resistentes de gram negativos não-fermentadores, como o Acinectobater baumannii e a Pseudomonas aeruginosa, sobretudo em centros da América Latina, constitui um problema resultante de deficiências locais, tanto nos critérios de prescrição, quanto nos mecanismos de
controle de infecção, que pode ter repercussões globais.
O imipenem como os demais carbapenêmicos constitui uma importante arma
no tratamento das infecções hospitalares graves, como pneumonia,
infecção intra-abdominal, infecções do trato genitourinário e infecções da pele e
partes moles. Não estão indicados no tratamento de infecções comunitárias,
como a pneumonia adquirida em comunidade. Constituem o tratamento de escolha no tratamento empírico de múltiplas infecções hospitalares, como as
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pneumonias associadas ao uso de ventilação mecânica, a neutropenia febril e
outras infecções em portadores de doenças crônicas, imunocomprometidos.
IX – Metodologia:
Fontes de dados pesquisadas: Bireme ( Lilacs, Medline e Biblioteca
Cochrane) Pubmed, Portal Capes.
Palavras-chave ou Descritores (DeCS) ou utilizados: antibióticos,
carbapenêmicos, imipenem, infecção hospitalar
Desenhos dos estudos buscados : Artigos de revisão sistemática, metanálises, ensaios clínicos randomizados, duplo cegos.
População incluída: Crianças e adultos com infecções graves.
Período da pesquisa: 2003-2007
Resultados da busca bibliográfica:
Metanálises: não encontradas
Revisões sistemáticas: não encontradas
Revisões não-sistematizadas: quatro.
Estudos transversais: dois.
X – Principais estudos encontrados:
Em artigo de revisão publicado em 2006, Dalhof e cols consideram os
carbapenêmicos sob uma visão histórica. Abordam sua origem a partir da
estrutura química das penicilinas e das cefalosporinas, que foram os primeiros
betalactâmicos descritos e consideram que os carbapenêmicos (imipenem,
meropenem, ertapenem e doripenem)
devem ser situados como uma
subclasse inserida na classe mais ampla dos “penens”, que comportaria ainda
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a subclasse dos penens propriamente ditos e que tem um único representante
que é o faropenem. São enumeradas as diferenças
físico-químicas entre os
diversos compostos deste grupo e a influência destas características sobre o
espectro antimicrobiano e sobre a atividade e uso clínicos. Um aspecto de
grande importância clínica é a propriedade destes antibióticos de induzir
resistência bacteriana, através da seleção de organismos capazes de produzir
beta lactamases resistentes à ação dos próprios carbapenêmicos. São as
chamadas “carbapenemases”, que de fato representam beta-lactamases da
classe B ou metalo-beta-lactamases e que constituem uma ameaça à atividade
antimicrobiana
dos
carbapenêmicos.
Organismos
do
gênero
Enterobacteriaceae produtores de ESBL (beta lactamases de espectro
estendido) e de AmpC (beta lactamases cromossomais) têm sido descritos
com freqüência crescente. Entre os carbapenêmicos, o imipenem detém o
maior potencial de induzir produção de ESBL e assim provocar resistência
bacteriana.
Grau de recomendação B. Nível de evidência 2 C.
Em outro artigo de revisão não sistemática de 2003, Ayalew e colaboradores
abordam o uso dos carbapenêmicos em crianças e seu metabolismo. Os
carbapenêmicos são metabolizados nos rins.
O imipenem, sobretudo, é
hidrolisado pela enzima dehidropeptidase 1(DPP 1)
e para evitar sua
inativação rápida deve ser administrado com a cilastatina, que também reduz
sua nefrotoxicidade. Qualquer condição em que haja prejuízo de função renal
exige modificação das doses. A meia-vida de eliminação dos carbapenêmicos
é maior nos recém-nascidos e diminui com o aumento da idade. Por serem
antimicrobianos de amplo espectro, estes medicamentos estão indicados no
tratamento de várias infecções, sobretudo aquelas nosocomiais, causadas por
bactérias gram negativas resistentes a outros agentes beta-lactâmicos. Eles
devem ser usados judiciosamente para evitar o desenvolvimento de
resistência. A resistência aos carbapenêmicos pode ocorrer tanto pela
produção por parte do microorganismo de uma beta lactamase capaz de
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hidrolisá-los, quanto por alterações nos poros da parede celular bacteriana,
capazes
de
reduzir
a
habilidade
destes
antibióticos
de
penetrar
o
microorganismo. Os carbapenêmicos não são ativos contra as cepas de
estafilococos meticilino-resistentes, nem contra a maioria das espécies de
enterococos, como o Enterococcus faecium.
Os carbapenêmicos estão
indicados no tratamento da meningite, da neutropenia febril, da pneumonia
nosocomial, das infecções intra-abdominais, das infecções de tecidos moles,
articulações e ossos e das infecções do trato urinário. Nas meningites, há
contra-indicação ao uso do imipenem, devido ao risco aumentado de
convulsões. Outros efeitos colaterais possíveis são a diarréia, náuseas,
vômitos, rash cutâneo e reação inflamatória no sítio de punção venosa.
A conclusão dos autores é que os carbapenêmicos são uma opção segura no
tratamento de infecções graves em crianças.
Grau de recomendação B. Nível de evidência 2C.
Um outro trabalho de revisão, publicado em setembro/2006, por Rodloff e
colaboradores faz um apanhado geral dos mais de vinte anos de uso do
imipenem. Os autores detalham os mecanismos de desenvolvimento de
resistência bacteriana. O mecanismo mais prevalente é a produção de betalactamases. Ainda que muitas beta-lactamases não sejam capazes de
hidrolisar as cefalosporinas, as chamadas beta-lactamases de espectro
prolongado e aquelas cromossomais (tipo I) como as AmpC, hidrolisam as
cefalosporinas em graus variáveis de especificidade. Os carbapenêmicos são
resistentes a estas beta-lactamases, entretanto, as chamadas metalo-betalactamases podem hidrolisá-los. Estas betalactamases, também referidas como
carbapenemases, foram primariamente isoladas de cepas de Bacteroides
fragilis e de cepas de Pseudomonas e de alguns Enterobacteriaceae. Os
estafilococos MRSA são também produtores de betalactamases ativas contra
os carbapenêmicos. Em um estudo realizado em dez hospitais no Brooklyn,
NY, noventa e seis cepas de klebsiella portadoras de carbapenemase tipo A
foram isoladas, com resistência comprovada aos carbapenêmicos e também às
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cefalosporinas e às fluoroquinolonas.
Os canais protéicos existentes na parede celular das bactérias gram negativas,
denominados porinas, são usados pelos carbapenêmicos para penetrar no
interior destes microorganismos e, assim, atingirem o seu alvo. Alterações
nestes canais constituem outro mecanismo potencial de desenvolvimento de
resistência bacteriana. A mutação das proteínas dos canais pode conferir
resistência a algumas cepas de gram negativos, como Pseudomonas
aeruginosa e Klebsiella.
Além das porinas, que grosseiramente, seriam “portas de entrada” que dão
acesso ao interior da célula bacteriana, as bombas de efluxo existentes
também na parede celular de bactérias gram negativas, são proteínas capazes
de remover moléculas do interior da célula bacteriana e têm importância na
resistência adquirida ou intrínseca da Pseudomonas a certos antibióticos. As
bombas de efluxo são um dos mecanismos capazes de levar à resistência in
vitro de gram negativos ao meropenem, mas o imipenem não é substrato deste
sistema.
O imipenem é um antibiótico de amplo espectro, bem tolerado e ainda eficaz
contra grande parte de microorganismos aeróbios e anaeróbios causadores de
infecções hospitalares. São indicados no tratamento da pneumonia hospitalar
associada ou não ao uso de ventiladores mecânicos, de infecções intraabdominais e da neutropenia febril. Está indicado em pacientes pediátricos a
partir dos três meses de idade, embora deva ser evitado no tratamento das
infecções do sistema nervoso central devido a sua atividade pro-convulsivante,
tanto em crianças, quanto em adultos.
Durante décadas, o tratamento das infecções hospitalares sustentou-se numa
abordagem escalonada, ou seja, iniciava-se com um agente antimicrobiano
básico, de espectro limitado e após 72 horas, havendo sinais de falência do
esquema, optava-se por um agente mais potente. Entretanto, os índices
crescentes de resistência bacteriana, aliados à melhor compreensão dos
processos inflamatórios e infecciosos, levaram ao conceito da terapia do
“escalonamento inverso”.
Esta abordagem adota um antibiótico de amplo
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espectro como tratamento inicial das infecções bacterianas hospitalares, com
ajustes
posteriores
baseados
nos
testes
provenientes
das
culturas
microbiológicas, podendo então haver troca do agente de espectro amplo por
outro de espectro mais restrito e atividade mais específica contra o germe
isolado.
O imipenem e o meropenem prestam-se a esta prática por serem de amplo
espectro, eficazes e bem tolerados, além de apresentarem boa relação de
custo-efetividade.
Grau de recomendação B. Nível de evidência 2C.
O
Acinectobacter
baumannii
é
um
patógeno
oportunista
que
está
freqüentemente envolvido em surtos de infecção hospitalar, sobretudo em
unidades de tratamento intensivo, acometendo principalmente indivíduos
portadores de doenças graves e hospitalizados por períodos prolongados.
Nesta revisão, publicada em fevereiro de 2006, os autores Poirel e Nordmann
abordam os mecanismos de aquisição de resistência aos carbapenêmicos de
cepas ou isolados destes microorganismos, que se tornou uma preocupação
em todo mundo. O Acinectobacter baumannii possui uma plasticidade genética
que o habilita a facilmente desenvolver resistência aos antimicrobianos,
utilizando múltiplos mecanismos, desde que seja mantida uma pressão
antibiótica, como aquela de ambientes hospitalares.
Assim, além de
produtores naturais de uma betalactamase do tipo AmpC, que lhes confere
resistência às cefalosporinas e de uma segunda betalactamase do grupo das
oxacilinases, com potencial de carbapenemase, estes microorganismos são
identificados como capazes de adquirir a propriedade de produzir outras
betalactamases, que hidrolisam os carbapenêmicos. Podem produzir metalobeta-lactamases e outras oxacilinases adquiridas com propriedade de
carbapenemases.
A resistência aos carbapenêmicos por parte do Acinectobacter balmannii
explica-se, ainda, pela utilização
do mecanismo das porinas, que sofrem
modificação genética e resistem à entrada dos carbapenêmicos na célula
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bacteriana. Outras modificações genéticas podem ocorrer também, embora
mais raramente, nas proteínas ligadoras de penicilina, que ocorrem também
nestes canais de inclusão de moléculas e contribuir como mecanismo de
resistência aos carbapenêmicos.
Estes microorganismos, que representam riscos enormes em função da
capacidade que detêm de desenvolver resistência aos antimicrobianos mais
potentes, disseminam-se geralmente através de equipamentos usados em
respiradores e através das mãos do staff hospitalar.
Grau de recomendação B. Nível de evidência 2C.
O MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection)
constitui um estudo de vigilância, longitudinal, de abrangência global, que visa
monitorar a susceptibilidade de patógenos bacterianos gram positivos e gram
negativos ao meropenem e a outros agentes antimicrobianos de amplo
espectro. Teve início em 1997 e inclui cerca de 120 centros em 32 países,
todos fazendo uso do meropenem. O programa exclui a análise de
microorganismos sabidamente detentores de resistência intrínseca aos
carbapenêmicos, como o S.aureus meticilino-resistente, o Enterococcus
faecium e a Stenotrophomonas maltophilia. O MYSTIC difere de outros estudos
de vigilância epidemiológica que visam estudar os padrões de desenvolvimento
de resistência aos antibióticos porque, em relação ao SENTRY, por exemplo,
não inclui o Staphylococcus aureus meticilino-resistente, nem os enterococcus
resistentes à vancomicina e em relação ao Projeto Alexander cujo foco são os
microorganismos causadores de infecções do trato respiratório inferior,
adquiridas na comunidade. Entretanto, os dados destes estudos se completam
e são de grande importância na luta contra o desenvolvimento e a
disseminação de bactérias resistentes aos antibióticos.
Uma visão geral dos resultados do MYSTIC de 1997 a 2004 permite algumas
conclusões:
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1.a resistência global a muitos agentes antimicrobianos está aumentando entre
os gram negativos da família dos Enterobacteriaceae. Nos Estados Unidos os
Enterobacteriaceae permanecem muito sensíveis aos carbapenenêmicos (96%
- 98%) mas vem manifestando resistência progressivamente maior à
gentamicina e ao ciprofloxacino. Entre algumas espécies, a resistência a
algumas cefalosporinas e à piperacilina-tazobactam pode alcançar índices de 5
a 20%.
Na Europa, os Enterobacteriaceae mantêm alta sensibilidade ao
meropenem e ao imipenem, mas a resistência aos demais betalactâmicos, às
fluoroquinolonas e aos aminoglicosídeos vem crescendo.
2.Os dois principais mecanismos de resistência dos Enterobacteriaceae são
mediados pela produção de betalactamases do tipo ESBL (betalactamase de
espectro extendido ) e do tipo AmpC. Estas betalactamases são capazes de
inativar a maioria das penicilinas e das cefalosporinas. Os microorganismos
produtores
destas
betalactamases
são
também
resistentes
a
outros
antibióticos, como os aminoglicosídeos. O MYSTIC vem demonstrando que os
carbapenêmicos
mantêm-se
ativos
contra
os
produtores
destas
betalactamases.
3.Os gram negativos não-fermentadores são agentes microbianos que detêm
resistência intrínseca a muitos agentes antibióticos, seja devido à produção de
betalactamases, seja por mecanismos de impermeabilidade ou mesmo por
mecanismos de efluxo multi-drogas. O MYSTIC vem demonstrando, ao longo
dos anos, que o meropenem é altamente ativo contra a Pseudomonas
aeruginosa, com uma susceptibilidade global de 75,4%. Os carbapenêmicos,
também, são os agentes mais ativos contra espécies de Acinectobacter, tanto
nos Estados Unidos quanto na Europa.
A Pseudomonas aeruginosa vem
demonstrando resistência crescente contra as fluoroquinolonas e entre as
espécies de Acinectobacter cresce a resistência ao ceftriaxone, ceftazidime,
cefepime piperacilina/tazobactam, ciprofloxacino e gentamicina.
4.Os carbapenêmicos são muito ativos contra os S.aureus meticilinosusceptíveis, que também mantêm alta susceptibilidade às cefalosporinas,
embora menor em relação aos carbapenêmicos.
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5.O desenvolvimento de resistência bacteriana é de natureza multifatorial. O
nível de resistência bacteriana varia amplamente entre instituições, cidades,
países e mesmo continentes. Estas variações geográficas são quase
certamente decorrentes dos critérios de prescrição de agentes antibióticos e
das práticas de controle de infecção hospitalar. As bactérias gram negativas do
Brasil são menos susceptíveis a todas as classes de antimicrobianos do que
aquelas provenientes do México e dos Estados Unidos, o mesmo acontecendo
com os isolados de Pseudomonas aeruginosa. As cepas
produtoras de
betalactamase de amplo espectro e de AmpC são comumente detectadas no
Brasil e raramente nos Estados Unidos e no México. Ainda assim, a
susceptibilidade destas cepas brasileiras aos carbapenêmicos é alta, embora
manifestem altos índices de resistência às cefalosporinas.
6.Há vários relatos na literatura de resistência crescente aos carbapenêmicos
No Brasil foram identificadas várias cepas de Pseudomonas aeruginosa
resistentes ao imipenem e ao meropenem além de vários outros antibióticos de
amplo espectro, em alguns centros de tratamento intensivo.
7.Os carbapenêmicos continuam a ser os antibióticos de escolha no tratamento
empírico de infecções hospitalares graves em que germes multi-resistentes
sejam considerados como os agentes causais, porque ainda detêm altos
índices de susceptibilidade entre várias espécies de microorganismos.
Grau de Recomendação A Nível de evidência 1A
O relatório do componente americano do MYSTIC, relativo ao ano de 2005,
conclui que a resistência bacteriana vem crescendo entre a maioria dos
agentes
antimicrobianos
de
amplo
espectro,
notavelmente
entre
as
fluoroquinolonas e, numa extensão menor, também, entre as cefalosporinas e
os aminoglicosídeos. Os carbapenêmicos continuam a ser a classe de maior
espectro de atividade entre os agentes beta-lactâmicos e permanecem como
os antibióticos de escolha no tratamento empírico das infecções sérias,
hospitalares, causadas supostamente por patógenos gram negativos e também
para o tratamento dirigido contra bactérias resistentes a múltiplas drogas.
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Entretanto, as betalactamases da classe B, denominadas metalo-betalactamases, têm habilidade de hidrolisar estes agentes. Foram primariamente
descritas entre alguns bacilos gram negativos, não-fermentadores, como a P.
Aeruginosa e, atualmente, são prevalentes no Japão e no sul da Europa. Há,
também, as betalactamases da classe A (como as enzimas KPC) menos
freqüentes, mas que também podem destruir os carbapenêmicos e que foram
encontradas em Enterobacteriaceae, predominantemente entre cepas de
Klebsiella pneumoniae, provenientes de centros hospitalares da região de Nova
York. Este foi o evento mais preocupante detectado pelo programa MYSTIC
nos Estados Unidos no ano de 2005, ainda que a incidência destas
carbapenemases, em bacilos gram negativos não-fermentadores e entre os
Enterobacteriaceae, permaneça rara nos Estados Unidos.
Pode-se afirmar, de acordo com este relatório que, segundo os testes de
susceptibilidade in vitro, o quadro atual dos carbapenêmicos em relação aos
vários patógenos testados é o seguinte:
1.O meropenem continua a demonstrar uma alta potência contra os
Enterobacteriaceae. Esta potência, in vitro, medida pelos valores de
concentração plasmática mínima, é 4 a 16 vezes maior para o meropenem que
para o imipenem.
2.Potência igual entre o meropenem e o imipenem contra a P. Aeruginosa.
3.O imipenem é duas vezes mais potente que o meropenem contra as cepas
de Acinectobacter ( 85,6% a 92%)
4.O imipenem é mais potente que o meropenem (cerca de 4 a 8 vezes) contra
estafilococos susceptíveis à oxacilina.
Grau de Recomendação A Nível de evidência 1A.
XI – Considerações finais:
A escolha do tratamento antimicrobiano apropriado para infecções sérias é de
importância crítica, não só para o sucesso do mesmo, mas como a forma mais
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adequada de prevenção do desenvolvimento de resistência bacteriana. O
regime antibiótico apropriado a ser empregado no tratamento de infecções
hospitalares sérias, deve seguir os preceitos de cobrir todos os patógenos
prováveis, ser administrado o mais prontamente possível, em doses e
intervalos de doses adequados, ser bem tolerado e prevenir o surgimento de
resistência bacteriana. O potencial para desenvolver resistência tornou-se uma
consideração terapêutica tão importante quanto a eficácia e a tolerabilidade.
Sabe-se que, atualmente, agentes antimicrobianos como as fluoroquinolonas e
os aminoglicosídeos vêm perdendo progressivamente sua eficácia contra
bactérias gram negativas em todo mundo e que, as cefalosporinas tornaram-se
ineficazes contra muitas cepas da família das Enterobacteriaceae, devido ao
desenvolvimento pelas mesmas de betalactamases de espectro estendido e de
betalactamases do tipo AmpC.
Neste cenário, os carbapenêmicos surgiram como opção terapêutica eficaz e
bem tolerada que pode cobrir germes gram positivos, gram negativos, aeróbios
e anaeróbios, com exceção de algumas poucas espécies portadoras de
resistência intrínseca, como o estafilococo resistente à meticilina e o
Clostridium difficile.
Estes antimicrobianos vem mantendo, ao longo dos anos, sua eficácia contra a
maioria dos agentes Enterobacteriaceae
negativos
não-fermentadores,
que
e também contra bacilos gram
constituem,
juntamente
com
os
estafilococos, as causas mais comuns de infecção hospitalar. É de grande
importância que práticas cuidadosas que incluam critérios adequados de
prescrição e medidas de controle de infecção, visando à preservação desta
eficácia sejam implementadas e seguidas. Somente assim, pode-se deter pelo
menos em parte, o surgimento de microorganismos cada vez mais resistentes.
Uma mudança na abordagem das infecções hospitalares, com a adoção da
terapia de “escalonamento inverso”, pode ampliar a cobertura inicial e , assim
evitar o surgimento de resistência bacteriana.
O escalonamento inverso
consiste no emprego primariamente de um agente antimicrobiano de amplo
espectro no tratamento empírico das infecções hospitalares, com troca
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posterior, baseada em testes microbiológicos, por antibióticos mais específicos
e de espectro mais restrito.
Os carbapenêmicos e especificamente o imipenem prestam-se a este tipo de
prática clínica, com vantagens também na relação custo-efetividade.
O surgimento de algumas cepas de Acinectobacter baumannii e de
Pseudomonas aeruginosa resistentes aos carbapenêmicos, além de alguns
Enterobacteriaceae, como a klebsiella, vem sendo detectado em programas
globais de vigilância e monitoramento da resistência bacteriana. Os centros do
Brasil e da América Latina estão entre aqueles que vem manifestando maior
incidência destes microorganismos.
Portando, a adoção de práticas clínicas que detenham esta tendência, tão
preocupante quanto grave em nosso meio, é muito relevante.
O emprego do imipenem, bem como dos demais carbapenêmicos, deve seguir
as orientações oriundas de estudos de vigilância continuada. Ainda que, em
nosso meio já tenha se tornado uma necessidade o emprego de outros
antimicrobianos,
quando
houver
suspeita
forte,
baseada
em
dados
microbiológicos específicos de cada instituição, de microorganismos resistentes
aos carbapenêmicos.
XII – Parecer do GATS:
Ainda que a recomendação de um carbapenêmico específico em uma
determinada situação clínica não tenha regras muito claras, algumas
orientações gerais devem ser observadas:
Estes agentes não tem indicação no tratamento de infecções comunitárias.
O imipenem e o meropenem podem ser usados tanto em adultos quanto em
crianças a partir dos três meses de idade.
O imipenem está contra-indicado no tratamento das infecções do sistema
nervoso central, devido ao seu potencial pró-convulsivante.
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O imipenem e o meropenem constituem as drogas de escolha no tratamento
empírico de infecções hospitalares, quando a maior suspeita for de gram
negativos como os agentes causadores.
O ertapenem deve ser reservado para infecções que não envolvam a
participação de gram negativos não-fermentadores como as Pseudomonas e
os Acinectobacter.
O imipenem e o meropenem tem eficácia clínica semelhante, mas de acordo
com as últimas publicações do MYSTIC deve-se priorizar:
O
meropenem
no
tratamento
das
infecções
provocadas
por
Enterobacteriaceae.
O meropenem ou o imipenem quando se tratar de infecções por
Pseudomonas.
Preferencialmente o imipenem quando se tratar de infecções contra
Acinectobacter sp.
XIII – Referências Bibliográficas:
1.
Dalhoff
A,
Janjic
N,
Echols
R.
Redefining
penens.
Biochemical
Pharmacology 2006; 71: 1085-1095.
2. Ayalew K, Nambiar S, Yasinskaya Y, Jantausch BA. Carbapenens in
Pediatrics. Ther Drug Monit 2003; 25(5) 593 -599.
3. Rodloff AC, Goldstein EJC, Torres A . Two decades of imipenem therapy.
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006; 58: 916-929.
4. Poirel L, Nordmann P. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii :
mechanisms and epidemiology. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 826-836.
5. Jones RN, Mendes C, Turner PJ, Masterton R. An overview of the
Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection (MYSTIC )
Program:1997-2004. Diagnostic Microbiology Disease 2005; 53:247-256.
16
GATS
Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde
6. Rhomberg PR, Jones RN. Contemporary activity of meropenem and
comparator broad-spectrum agents: MYSTIC program report from the
United States component (2005). Diagnostic Microbiology and Infectious
Disease 2007; 57:207-215.
XIV – Anexos:
Análise do Impacto Financeiro
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