Ex - Ordem dos Médicos

ORDEM DOS MÉDICOS
SECÇÃO REGIONAL DO NORTE
COLÉGIO DA ESPECIALIDADE DE PSIQUIATRIA
Ex.mo Sr.
Presidente da CNE da OM
Dr. Pedro Nunes
Porto, 06 de Setembro de 20078
Em resposta à sua carta de 29 de Agosto de 2008 venho por este meio comunicar-lhe qual a opinião
deste Colégio relativamente ao projecto de Decreto-Lei que cria, no âmbito da RNCCI, as unidades e
equipas de cuidados continuados integrados de saúde mental.
Antes de mais afirmar muito claramente a preocupação deste Colégio se este Decreto-Lei for por
diante, em razão da sua desadequação quer em relação à Resolução do Conselho de Ministros nº
49/2008, quer em relação aos mais recentes avanços científicos e técnicos nesta matéria.
Entendemos que este projecto de Decreto-Lei, em termos dos avanço técnico-científicos, está
atrasado entre 15-20 anos e as consequências da sua implementação recairão sobre os doentes,
nomeadamente na péssima assistência a que serão sujeitos.
Tentaremos, ponto por ponto, sustentar esta preocupação apresentando uma crítica construtiva ao
projecto em análise.
Ponto 1. Estrutura geral do projecto de Decreto-Lei
A. Exposição de motivos
B. Disposições gerais
a. Artigos 1 e 2 – Objecto e definições
b. Artigos 3-5 – Objectivos das unidades, articulações e coordenação
C. Tipologia
a. Artigos 6-20 – Tipologia das diferentes unidades assistenciais (caracterização e
serviços)
D. Acesso, ingresso e mobilidade nas unidades (Artigos 21 e 22)
E. Financiamento (Artº 23)
F. Disposições transitórias e finais (Artigos 24-27)
Ponto 2 – Justificação do projecto de Dec-Lei
De um modo geral o texto aponta para o facto de com a criação da Rede Nacional de Cuidados
Continuados (RNCC), pelo Decreto-Lei nº 101/2006, não terem sido incluídas as situações
englobados na área da saúde mental (sobretudo em razão da sua especificidade), realçando o facto
de ser absolutamente necessário “um investimento na promoção das condições adequadas à
satisfação das necessidades das pessoas com patologias psiquiátricas de evolução prolongada,
garantindo o seu acompanhamento fora das fases agudas da doença e promovendo a sua
integração comunitária em alternativa à institucionalização”.
Desde logo, este projecto de Decreto-Lei pretende preencher uma lacuna detectada na RNCC, o que
é importante, focando-se no caso particular das pessoas com patologias mentais. Tão só peca, ao
nível da justificação, por propor uma “integração comunitária” quando o fim primordial deste tipo
de cuidados deverá ser sempre a INCLUSÃO SOCIAL, que é um conceito muito mais amplo e muito
mais adequado à consideração dos valores modernos de cidadania a que estes doentes devem
aspirar. Veremos mais adiante como esta distinção conceptual é fundamental para o tipo de
serviços que se pretende instituir.
Ponto 3 – Disposições gerais
Desde logo, o Artigo 1º estabelece o objecto do presente diploma referindo que “O presente
diploma cria, no âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) instituída
pelo Decreto-Lei n.O101/2006, de 6 de Junho, as unidades e equipas de cuidados continuados
integrados de saúde mental, destinadas as pessoas com doença mental grave de que resulte
incapacidade psicossocial e que se encontrem em situação de dependência independentemente da
idade, adiante designadas como pessoas com incapacidade psicossocial”, definindo o Artigo 2º o
quadro conceptual a que se referem as diferentes situações em que os doentes poderão estar
envolvidos neste âmbito.
Note-se, antes de mais, o cuidado em se evitar designar as pessoas que irão ser os destinatários
destas acções como doentes. É certo que pode ser apenas uma questão semântica, no entanto,
parece-nos muito grave desligar, nesta proposta, a insuficiência social ou incapacidade psicossocial
da doença, pois facilmente se podem transformar, abusivamente, situações do âmbito médico, em
situações do âmbito social. A experiência noutros países deste tipo de questões “semânticas” foi
desastrosa, pois atiraram doentes psiquiátricos exclusivamente para as mãos de assistentes sociais e
psicólogos (ver, p. ex., a experiência brasileira com os CAPs). Questões de recursos e de
financiamento são as que normalmente estão na base deste tipo de trocas “semânticas”. Assim,
este Colégio entende que numa futura proposta de D-L sobre esta matéria haja completa clareza
quanto aos destinatários da RNCCI no âmbito psiquiátrico – doentes que apresentam como
sintoma ou como sequela da sua doença uma insuficiência social.
Note-se, também, que apesar de no Artigo 3º referir que a promoção da autonomia das pessoas é
um dos objectivos das unidades e das equipas, no Artigo 2º não é dada nenhuma definição do que
se entende por autonomia. Parece-nos uma lacuna importante pois é o principal outcome deste tipo
de projectos e, por isso, a principal variável que servirá para a avaliação da execução do próprio
projecto. Não estando definida, o avaliador poderá ou encontrar dificuldades para a avaliação das
acções desenvolvidas ou criar o seu próprio conceito, fragilizando o modelo de avaliação. Tendo em
conta que é um projecto com custos elevados, torna-se fundamental que se exerça uma avaliação
muito pormenorizada e cientificamente fundamentada para que não seja sujeita a desvios
decorrentes de falhas nas definições da sua própria avaliação.
Para além disso, definem-se Cuidados Continuados Integrados de Saúde Mental (CCISM) como “o
conjunto de intervenções sequenciais de psiquiatria e saúde mental e de apoio social, decorrente da
avaliação conjunta, centrado na reabilitação das pessoas com incapacidade psicossocial, entendida
como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo que visa a promoção da autonomia
e a melhoria da funcionalidade da pessoa em situações de dependência com vista a sua integração
familiar e social” (o sublinhado é nosso).
O principal mecanismo para definir o tipo de intervenções a que um doente será sujeito é aquilo a
que foi chamado “avaliação conjunta”. Contudo não está definido a quem cabe esse papel
determinante (em nenhuma parte do documento), nem tão pouco quais os procedimentos para
essa avaliação. Parece-nos uma lacuna muito grave, pois não se pode deixar em claro ou ao sabor da
miríade de técnicos a avaliação dos doentes com vista à definição do plano de intervenção e,
sobretudo, as bases sobre as quais esse plano vai ser definido. Isto é, a quem compete indicar qual
o plano de intervenção que vai ser aplicado a um doente particular a ser integrado na rede de
cuidados continuados e qual o modelo de avaliação proposto?
Esta interrogativa é tanto mais importante quanto falta, na definição de conceitos, a definição clara
e objectiva de plano individualizado de cuidados (ver, p. ex., Ornelas, 2008, pgs 46-58 e 106-116), o
qual constitui não só um dos aspectos mais actuais na definição de uma política de reabilitação
psicossocial, centrada numa perspectiva de inclusão social, como constitui um excelente
instrumento de avaliação da progressão evolutiva do doente e, em consequência, das próprias
medidas implementadas. Isto é, este tipo de plano sendo, por definição, sujeito a revisão, flexível e
variável em função da evolução de cada doente particular, constitui um índice de avaliação e de reajustamento do processo de reabilitação.
Para além disso, este projecto de Decreto-Lei não considera, como está consignado na Resolução do
Conselho de Ministros nº 49/2008 (p.1399 – II – Visão, valores e princípios), o conceito de
recuperação (recovery). Sendo um dos conceitos que integra o modelo de avaliação neste tipo de
cuidados, surpreendemo-nos face à sua ausência, tanto mais que já estava consignado na Resolução
do Conselho de Ministros atrás referida.
O artigo 4º pretende estabelecer o regime de articulação com os Serviços Locais de Saúde Mental,
mas na verdade pouco mais faz do que afirmar essa articulação, deixando por definir os termos em
que essa articulação se processa.
Ponto 4 – Tipologia das Unidades
Este projecto de Decreto-Lei define o tipo de unidades e respectivas equipas, a sua caracterização e
o tipo de serviços que assegura. É aqui que este projecto enferma de uma das principais lacunas em
termos de modelo de intervenção em saúde mental: ao querer desinstitucionalizar não está a fazer
mais do que trans-institucionalizar (ver, p. ex., Marques-Teixeira, 2006). Senão vejamos:
Unidades de convalescença (Artigo 7º e 8º) – qual a utilidade efectiva destas unidades? A
substituição de uma unidade hospitalar (criando uma espécie de mini-enfermaria), numa lógica de
esvaziamento dos serviços de psiquiatria dos Hospitais Gerais, multiplicando recursos numa época
em que esses mesmos recursos escasseiam? Para além de desnecessárias, estas unidades
constituirão o reforço do processo de estigmatização dos doentes com patologias mentais e, apesar
do modelo preconizado na Resolução do Conselho de Ministros atrás referida, não são mais do que
novas institucionalizações, o que vai ferir de morte esse mesmo modelo. Senão vejamos:
Um doente pode passar até 90 dias numa unidade destas, após o período de internamento num
serviço de Psiquiatria. Perguntámo-nos: qual a mais valia destas unidades, para além de serem mais
alguns pequenos serviços de psiquiatria (não esquecer que o processo de tratamento de um doente
com patologia mental em regime de internamento num serviço de Psiquiatria, engloba o tratamento
médico e psicossocial) com os custos que isso acarreta? Porquê querer-se definir um modelo de
reabilitação e integração social moldado em princípios que os proponentes criticam e que estão já
ultrapassados? Na verdade, o que actualmente se preconiza é que o ‘início do processo de
reabilitação psicossocial, na sequência de internamento hospitalar originado por situação clínica
aguda, recorrência ou descompensação clínica’, seja feito no contexto natural do doente, na família
e na comunidade, e não numa unidade especial de internamento.
Mais do que criar unidades onerosas e replicativas dos serviços já existentes, o que deverá ser feito
é definir claramente e captar recursos para apoiar e promover “o reforço das capacidades das
famílias e outros cuidadores das pessoas com incapacidade psicossocial, habilitando-as a lidar com
as situações daí decorrentes, facilitando e incentivando o acompanhamento familiar e promovendo
a sua participação e envolvimento na prestação de cuidados”, conforme está preconizado no artigo
3º, alínea e) deste Projecto de Dec. Lei. Mesmo que o argumento dos proponentes possa ser o da
necessidade de se libertarem camas de modo a ficarem cobertas as necessidades de internamento
hospitalar que permitam a suficiente recuperação clínica dos doentes, então mais vale serem
criados, entretanto, os restantes serviços de psiquiatria nos hospitais gerais, conforme o que está
previsto na Resolução do Conselho de Ministros nº 49/2008.
Unidades residenciais de média duração e reabilitação (Artigo 9º e 10º) – Designadas por
Residências de Treino de Autonomia, constituem mais um exemplo da desactualização deste
projecto de Decreto-Lei, indo contra as avaliações mais actuais do tipo de resultados destas
unidades. Na verdade, são cada vez mais os argumentos contra este tipo de unidades centrados nos
resultados das avaliações que sugerem uma efectividade limitada traduzida por uma baixa
correlação entre as competências adquiridas neste contexto “protegido” e a sua aplicabilidade em
contextos “naturais” (ver, p. ex., Ornelas, 2008; Marques-Teixeira, 2006). Há, actualmente, uma
forte crítica relativa às hipotéticas vantagens da inclusão de doentes em estruturas intermédias de
cuidados, nomeadamente pelos poucos ganhos em autonomia e integração psicossocial. Se este
projecto de Decreto-Lei é projectado para o futuro e não apenas para uma hipotética reforma
imediata do panorama da Psiquiatria e da Saúde Mental em Portugal, então mais vale (e tem uma
relação custo-eficácia muito menor) promover-se o trabalho individualizado no domicílio, no
emprego e na comunidade, favorecendo o contexto natural em que cada pessoa está inserida.
Unidades residenciais de longa duração e manutenção (Artigo 11º -16º) – Estas, na nossa opinião,
são, de entre as unidades propostas por este projecto de Decreto-Lei, uma das duas que são
efectivamente necessárias e com urgência.
Unidade sócio-ocupacional (Artigos 17º e 18º) – Sendo uma unidade útil e adequada às mais
recentes indicações para a reabilitação de doentes com patologias mentais, pecam pelo facto de
estarem concebidas segundo um modelo tradicional de ocupação desestruturada dos tempos livres
e por estarem completamente desenquadradas de uma política de promoção da ocupação útil e de
emprego apoiado. Na verdade, não está consignado neste projecto de D-L o conceito de “emprego
apoiado”. Constitui mais uma surpresa desta proposta, tanto mais que está previsto na Resolução
do Conselho de Ministros acima referida (“desenvolvimento de mecanismos que permitam promover
o emprego apoiado de pessoas com doenças mentais como forma de as integrar no mercado de
trabalho e facilitar o processo de reabilitação profissional”), mas que aqui não passa da visão
tradicional e em desuso de “apoio sócio-ocupacional”; em desuso pois os seus resultados são
escassos e muito limitados no tempo (ver, p. ex., Ornelas, 2008, pgs 129-138).
Equipas de apoio domiciliário (Artigos 19º e 20º) – Estas unidades constituem o segundo grupo de
unidades que deve ser implementado e valorizado nesta proposta pelo facto de serem as que
melhor promovem a integração familiar e social deste tipo de doentes. Tão só, na ausência de um
plano individualizado de cuidados (como atrás referimos) para pessoas com moderado e reduzido
grau de incapacidade social, estas unidades podem não passar de equipamentos para o
desenvolvimento de intervenções avulsas. Para que isto não aconteça, é absolutamente necessário
que mais uma lacuna grave desta proposta seja colmatada: a inclusão da figura do terapeuta de
referência que, à semelhança de outras figuras, está consignado na Resolução do Conselho de
Ministros já referida. O terapeuta de referência é considerado, em vários países desenvolvidos,
como uma figura chave para uma efectiva individualização dos cuidados e articulação dos recursos
tendo em vista a recuperação e integração familiar, social e profissional das pessoas com doença
mental grave e crónica. Incorrendo na falha que atrás assinalamos relativa ao processo de
articulação entre estas unidades/equipas, bem como à clara definição de papéis, também aqui não
é clara nem a sua definição, nem o processo de articulação destas equipas de apoio domiciliário no
âmbito dos cuidados de saúde e as equipas de apoio domiciliário no âmbito do apoio social (ponto
1, Artº 23º, Capítulo VI).
Ponto 5 – Acesso às unidades
A alínea a) do Artº 21º prevê o acesso às unidades atrás definidas quer a doentes psiquiátricos
adultos, quer a crianças e jovens com patologia psiquiátrica. A não referência em qualquer ponto do
documento a unidades específicas para crianças e jovens, faz-nos deduzir que não estão previstas.
Logo, sendo este acesso indiscriminado para doentes adultos ou para crianças e jovens, não
havendo diferenciação de cuidados entre uns e outros, isto constitui uma grave lacuna, quer sob o
ponto de vista técnico-científico, quer sob o ponto de vista sócio-clínico. A específica patologia e
dificuldades de adaptação das crianças e jovens aos seus contextos implica a criação de unidades
especializadas para estes casos (somente para as situações de grande incapacidade psicossocial),
devendo ser criadas equipas de apoio domiciliário (constituídas por um pedopsiquiatra, um técnico
de enfermagem em pedopsiquiatria, um técnico de pedopsicologia e um técnico de serviço social)
especializadas no apoio, em contexto natural, destas situações.
Ponto 6 – Comentários finais
a) Sendo o principal objectivo desta proposta de projecto de D-L, a promoção das condições
adequadas à satisfação das necessidades das pessoas com doenças mentais de evolução
prolongada (assegurando o seu acompanhamento fora das fases agudas da doença e
promovendo a sua integração comunitária em alternativa à institucionalização), não
acreditamos que esse objectivo seja conseguido através do modelo de organização dos
serviços aqui propostos. Na verdade, e como fomos demonstrando ao longo da exposição,
para que esse objectivo seja concretizável é necessário que a maioria dos cuidados
continuados se situe nos contextos naturais de vida das pessoas, como muitos autores têm
referido (ver, p. ex., Lopez e Laviana, 2007; Ornelas, 2008; Resolução do Conselho de
Ministros nº 49/2008). Ora, nesta proposta não é essa a orientação sugerida sendo, pelo
contrário, proposta a criação de uma série de unidades onerosas, replicativas de serviços
existentes e sem terem em conta as avaliações dos resultados desse tipo de unidades
noutros países, já que se insiste na sua criação, mesmo sabendo-se da sua relativa
efectividade.
b) Competências de referenciação e de avaliação – Muito embora estejam definidas as
competências de referenciação e de ingresso no sistema, essa definição mais não é do que
apenas ilustrativa, deixando de lado qualquer referência ao modelo de avaliação com vista à
integração dos doentes. Sem uma definição clara desse modelo desde já, o acesso dos
doentes ao sistema fica dependente de subjectividades e de questões temporais de política,
podendo criar injustiças já identificadas noutros sistemas semelhantes noutros países (ver, p.
ex., Marques-Teixeira, 2006).
c) A proposta, no seu conjunto, não favorece as práticas mais actuais de reabilitação que se
orientam por modelos de prestação de cuidados baseados na evidência (efectivos e
eficientes), apresentando medidas avulsas, pois não se baseiam nem no modelo de planos
individualizados de cuidados, nem na figura pivot de todo este processo – terapeuta de
referência – em relação à qual tem sido demonstrado ser a figura que poderá garantir a
coordenação intersectorial eficaz (entre os domínios da saúde, dos serviços sociais, da
educação, do emprego e da justiça). Só deste modo um plano integrado de cuidados poderá
facilitar e não dificultar a prestação de cuidados a pessoas concretas.
d) A não diferenciação entre os cuidados a prestar aos doentes adultos e às crianças e jovens
com patologias psiquiátricas, constitui mais uma falha grave desta proposta, que não pode
passar em claro.
e) Todas estas críticas teriam sido evitadas se no desenho desta proposta tivesse sido
considerada a experiência acumulada ao longo dos anos em outros países, onde avaliações
sistemáticas têm sido feitas.
Referências
López, M. e Laviana, M. (2007). Rehabilitación, apoyo social y atención comunitaria a personas con transtorno mental grave.
Propuestas desde Andalucía. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría , 27: 187-223.
Marques-Teixeira, J. (2006). Re-estruturação dos Serviços de Saúde Mental. Saúde Mental, 8 (6): 7-10.
Ornelas, J. (2008). Psicologia Comunitária. Lisboa: Fim de Século.
Portugal (2008). Resolução do Conselho de Ministros nº 49/2008, Diário da República, 1ª Série, nº 47 – 6 de Março, pp. 13951409.
Por tudo isto, Senhor Bastonário, este Colégio está muito apreensivo se esta proposta for avante, pois
tememos que a assistência aos doentes psiquiátricos possa entrar numa fase de ruptura e o país possa
sofrer as consequências de um grande investimento sem as respectivas recompensas.
Com os melhores cumprimentos
O Presidente da Direcção,
João Marques-Teixeira