posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo
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ISSN: 1981-8963 Manfredini GMSG, Machado RC, Mantovani R. DOI: 10.5205/reuol.3452-28790-4-ED.0708201329 Posição PRONA na síndrome do desconforto… ARTIGO ORIGINAL POSIÇÃO PRONA NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PRONE POSITION IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME: NURSING CARE POSICIÓN PRONA EN LA SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA: CUIDADOS DE ENFERMERÍA Geruza Maria Silva Gonçalves Manfredini1, Regimar Carla Machado2, Renata Mantovani3 RESUMO Objetivo: analisar o conhecimento dos enfermeiros acerca da assistência de enfermagem ao paciente com diagnóstico de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo em posição PRONA. Método: estudo descritivo, exploratório, com abordagem quantitativa. A amostra consistiu-se de 18 enfermeiros atuantes nas unidades de terapia intensiva de um hospital geral do interior do Estado de São Paulo/Brasil. Os dados coletados com questionário foram analisados estatisticamente pelo Microsoft Word, Microsoft Excel e Minitab. O projeto obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, protocolo H199/CEP 2011. Resultados: para avaliar o conhecimento dos enfermeiros sobre SDRA e posição PRONA, criou-se uma variável << Conhecimento sobre SDRA e posição PRONA >>. Dos 18 enfermeiros entrevistados, dez (55,56%) receberam a nota Conhecimento Regular e oito (44,44%) receberam a nota Conhecimento Bom. Conclusão: o conhecimento dos enfermeiros quanto à Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo e à posição PRONA é restrito, uma vez que, quando foram feitos questionamentos aprofundados, as respostas foram incorretas. Descritores: Insuficiência Respiratória; Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto; Terapia Intensiva; Enfermeiros. ABSTRACT Objective: to analyze nurses' knowledge about the nursing care of patients diagnosed with Acute Respiratory Distress Syndrome in PRONE position. Method: descriptive, exploratory study with a quantitative approach. The sample consisted of 18 nurses working in the intensive care units of a general hospital in the countryside of the State of São Paulo / Brazil. The collected data with a questionnaire were analyzed statistically by Microsoft Word, Microsoft Excel and Minitab. The project was approved by the Research Ethics Committee, protocol H199/CEP 2011. Results: to evaluate nurses' knowledge about ARDS and PRONE position was created a variable << Knowledge about ARDS and PRONE position >>. Of the 18 nurses interviewed, ten (55.56%) received the note Regular Knowledge, and eight (44.44%) received the note Good Knowledge. Conclusion: nurses' knowledge about the Acute Respiratory Distress Syndrome and the PRONE position is restricted since, when questioning depth was made, responses were incorrect. Descriptors: Respiratory Insufficiency; Respiratory Distress Syndrome of the Adult; Intensive Therapy; Nurses. RESUMEN Objetivo: analizar el conocimiento de los enfermeros sobre los cuidados de enfermería a los pacientes con diagnóstico de Síndrome del Desconhorto Respiratorio Agudo en posición PRONA. Método: Estudio descriptivo, exploratorio, con abordaje cuantitativo. La muestra estuvo conformada por 18 enfermeros que trabajan en la unidad de cuidados intensivos de un hospital general en el Estado de São Paulo / Brasil. Los datos recogidos mediante un cuestionario fueron analizados estadísticamente por Microsoft Word, Microsoft Excel y Minitab. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación, el protocolo H199/CEP 2011. Resultados: para evaluar el conocimiento del enfermero sobre la SDRA y la posición PRONA, fue creada una variable << Conocimiento sobre SDRA y posición PRONA >>. De los 18 enfermeros entrevistados, diez (55,56%) recibieron la nota Conocimiento Regular y ocho (44,44%) recibieron la nota Conocimiento Bueno. Conclusión: el conocimiento de los enfermeros sobre el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo y la posición PRONA es restricto, ya que, cuando se hizo profundo cuestionamiento, las respuestas fueron incorrectas. Descriptores: Insuficiencia Respiratoria; Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto; Terapia Intensiva; Enfermeros. 1 Enfermeira, Especialista em Enfermagem em Cuidados Críticos/Cardiologia, Universidade do Vale do Paraíba/Univap. São José dos Campos (SP), Brasil. E-mail: [email protected]; 2Enfermeira, Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. São Paulo (SP), Brasil. E-mail: [email protected]; 3Enfermeira, Professora do Curso de PósGraduação de Enfermagem em Cuidados Críticos/Cardiologia, Universidade do Vale do Paraíba/Univap. São José dos Campos (SP), Brasil. E-mail: [email protected] Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 7(8):5288-97, ago., 2013 5288 ISSN: 1981-8963 Manfredini GMSG, Machado RC, Mantovani R. INTRODUÇÃO As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são destinadas ao acolhimento de pacientes graves com chance de sobrevida. São locais que prestam uma assistência especializada, dispondo de alta tecnologia e técnicas complexas.1-2 O cuidar em UTI é complexo em muitos aspectos. A realização de procedimentos como o banho no leito, a mudança de decúbito e a higiene oral considerados razoavelmente simples exigem ainda mais cuidados, principalmente tendo em vista a atenção para que esses procedimentos não lesem os pacientes, desconectando-os, por exemplo, dos equipamentos que, no momento, dão sustentação à vida.3-4 O interesse pelo tema surgiu a partir das dificuldades enfrentadas na assistência direta ao paciente criticamente enfermo, cuja sobrevivência depende de suporte medicamentoso intensivo e de suporte mecânico para a recuperação de certas insuficiências orgânicas, como o uso de ventilador mecânico ou de máquinas de hemodiálise. No entanto, os anos de trabalho em UTI possibilitaram a percepção de que há um desafio especial no atendimento aos pacientes acometidos pela Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). A SDRA foi citada pela primeira vez em 1967, descrita com características próprias, desencadeada por uma gama de insultos, como aspiração de suco gástrico, sepse, trauma e outros. Contudo, em 1988, foi criado um escore de lesão pulmonar com a finalidade de se diagnosticar e avaliar sua gravidade levando em conta: radiografia de tórax, hipoxemia através da relação entre a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) e a fração inspirada de oxigênio (FiO2), complacência pulmonar e valor da pressão positiva ao final da expiração(PEEP).5-6 A American-European Consensus Conference no ano de 1994 estabeleceu critérios, definindo a SDRA como uma síndrome de inflamação e aumento da permeabilidade capilar pulmonar associada a anormalidades clínicas, radiológicas e fisiológicas não causadas por hipertensão capilar pulmonar. A Lesão Pulmonar Aguda ficou definida como uma clínica de insuficiência respiratória aguda com infiltrado bilateral na radiografia de tórax, ausência de hipertensão atrial esquerda e hipoxemia com uma relação PaO2/FiO2 menor ou igual a 300; todavia, se esta relação for menor ou igual a 200 define-se a SDRA.6-10 Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 7(8):5288-97, ago., 2013 DOI: 10.5205/reuol.3452-28790-4-ED.0708201329 Posição PRONA na síndrome do desconforto… A SDRA é caracterizada pelo início rápido da dispneia grave, que geralmente acontece 12 a 48 horas após o evento iniciante. O paciente tem respiração superficial e rápida. Podem ser auscultados nos pulmões sons crepitantes ou sibilos e, devido aos baixos níveis de oxigênio no sangue, pode ocorrer cianose central ou de extremidades.8-10 A falta de oxigênio provocada pela SDRA pode produzir complicações em outros órgãos logo após o início da clínica ou, quando não ocorre melhora ao longo de dias ou semanas. A falta prolongada de oxigênio pode causar complicações graves como a insuficiência renal aguda ou em estágios avançados até a morte do paciente.11 Os pacientes com SDRA são tratados em UTI devido à oxigenoterapia ser fundamental para a correção dos baixos níveis de oxigênio. Essa terapia de apoio quase sempre inclui intubação endotraqueal e ventilação mecânica, além de suporte circulatório, administração criteriosa de líquidos, terapia medicamentosa, analgesia, sedação e suporte nutricional. Considera-se a terapia de posição (PRONA) outra estratégia utilizada no manejo da SDRA.7-10 A ventilação em posição PRONA não é uma técnica nova, porém foi incorporada à prática recentemente, após estudos terem demonstrado a heterogeneicidade da SDRA, na qual os alvéolos normais aglomeram-se aos alvéolos comprometidos. Alguns estudos mostram que a posição PRONA pode oferecer melhora na relação entre ventilação e perfusão, aumento do volume pulmonar ao final da expiração e mudanças regionais de ventilação associadas a alterações mecânicas da parede torácica.8 Estudos têm sido realizados com o intuito de avaliar os efeitos das mudanças de posição sobre a oxigenação dos pacientes com SDRA e muitos deles têm revelado que a melhora da PaO2 tem sido alcançada quando os pacientes são colocados em posição PRONA.10-2 O manejo dos pacientes nesta posição é crucial para o sucesso do tratamento. Assim, a equipe de enfermagem deve estar treinada e capacitada quanto aos cuidados ao paciente em posição PRONA, a fim de evitar complicações, como a extubação acidental, edema facial, ulcerações cutâneas, dificuldade com a alimentação enteral, obstrução das vias aéreas, deslocamento do cateter venoso central, dentre outras.13-4 Nesse sentido, cuidar de pacientes graves, em especial aqueles inseridos na UTI requer um conjunto de conhecimentos, saberes e práticas. A falta de conhecimento, habilidade, 5289 ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.3452-28790-4-ED.0708201329 Manfredini GMSG, Machado RC, Mantovani R. Posição PRONA na síndrome do desconforto… competência individual ou especialização são fatores importantes que podem predispor a sérios eventos adversos. Em algumas situações, fica clara a falta de conhecimento técnico e o despreparo da equipe de enfermagem quanto aos cuidados necessários, desde a técnica de instalação do decúbito PRONA até a assistência correta quanto à aspiração traqueal, suporte nutricional ou prevenção de úlceras por pressão. OBJETIVOS Analisar o conhecimento dos enfermeiros acerca da assistência de enfermagem ao paciente com diagnóstico de SDRA em posição PRONA. Elaborar um instrumento clínico de apoio a assistência de enfermagem ao paciente em posição PRONA. MÉTODO Estudo descritivo, exploratório, com abordagem quantitativa. Inicialmente, o projeto de pesquisa foi submetido à aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Paraíba, do qual foi obtido o protocolo H199/CEP 2011. O estudo foi realizado na UTI Adulto e na UTI do Pronto Socorro de um hospital geral do Vale do Paraíba. Foram incluídos os enfermeiros atuantes dos referidos setores, que concordaram em participar da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A amostra consistiu no total de 18 voluntários, pois seis sujeitos não aceitaram em participar da pesquisa, sem cited ao motivo pela não concordância. Estabeleceram-se como critérios de exclusão os enfermeiros que não atuassem diretamente com os cuidados prestados aos pacientes e que estivessem de férias, folga ou licença médica. Para extração dos dados pertinentes a esta pesquisa, foi aplicado um instrumento autoexplicativo e de múltipla escolha elaborado perante a literatura científica.9-15 A pesquisa literária foi realizada através dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) como insuficiência respiratória; lesão pulmonar aguda; síndrome do desconforto respiratório do adulto e enfermeiro. O instrumento foi constituído por perguntas referentes ao tempo de formação profissional, atuação na unidade de terapia intensiva e a fatores inerentes ao conhecimento do enfermeiro em relação à fisiopatologia da SDRA e aos cuidados de enfermagem específicos, com alternativas fornecendo livre opção de resposta ao profissional participante. Os dados coletados foram digitados e tabulados com o auxílio dos programas Microsoft Excel® e Microsoft Word® versões do Office 2003. Utilizaram-se estatísticas descritivas para representar as respostas em forma de tabelas com frequências e porcentagens. Para avaliar o conhecimento dos enfermeiros sobre SDRA e posição PRONA, criou-se uma variável denominada “Conhecimento sobre SDRA e posição PRONA”, resultado da soma das questões, sendo que cada resposta correta valeria um ponto. Esta variável objetivou classificar o conhecimento dos enfermeiros entre ruim, regular e bom. Assim, segue-se: quando o enfermeiro obteve nota = 0 a 4, seu “Conhecimento sobre SDRA e posição PRONA” foi ruim; quando o enfermeiro obteve nota = 5 a 8, seu “Conhecimento sobre SDRA e posição PRONA” foi regular; quando o enfermeiro obteve nota = 9 a 11, seu “Conhecimento sobre SDRA e posição PRONA” foi bom. RESULTADOS Relacionando-se o tempo de formação dos Enfermeiros com o conhecimento sobre SDRA e posição PRONA, observa-se que a maioria com formação superior a 11 anos recebeu a nota de bom conhecimento enquanto a maioria daqueles com formação entre 0 a 5 anos se enquadrou no grupo de conhecimento regular. Esses dados estão apresentados na tabela1. Tabela 1. Tempo de formação dos enfermeiros versus conhecimento sobre SDRA e posição PRONA. São José dos Campos, 2011. Tempo de formação 0 a 5 anos 6 a 10 anos Acima de 11 anos Total Conhecimento sobre SDRA e posição PRONA Ruim Regular Bom Total 0,0% (0) 33,3% (6) 16,7% (3) 50,0% (9) 0,0% (0) 16,7% (3) 11,1% (2) 27,8% (5) 0,0% (0) 5,5% (1) 16,7% (3) 22,2% (4) 0,0% (0) 55,5% (10) 44,5% (8) 100,0% (18) Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 7(8):5288-97, ago., 2013 5290 ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.3452-28790-4-ED.0708201329 Manfredini GMSG, Machado RC, Mantovani R. Posição PRONA na síndrome do desconforto… Dos enfermeiros considerados com conhecimento regular, 44,4% (8) souberam caracterizar a SDRA (hipoxemia grave, com relação PaO2/FiO2 200; diminuição da complacência pulmonar; ausência de sinais de hipertensão atrial esquerda; infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax). Os enfermeiros que não acertaram o questionamento estavam divididos igualmente nos dois níveis de conhecimento (Tabela 2). Tabela 2. Representação detalhada dos enfermeiros que souberam responder o que caracteriza a SDRA versus conhecimento sobre SDRA e posição PRONA. São José dos Campos, 2011. Soube dizer o que caracteriza a SDRA Conhecimento sobre SDRA e posição PRONA Ruim Regular Bom Total Sim 0,0% (0) 44,4% (8) 33,3% (6) 77,7% (14) Não 0,0% (0) 11,1% (2) 11,1% (2) 22,2% (4) Total 0,0% (0) 55,5% (10) 44,4% (8) 100,0% (18) No questionamento quanto à terapia de posição utilizada no tratamento da SDRA, apenas 11,0% (2) dos enfermeiros não souberam responder que a posição PRONA auxilia no tratamento da doença. Ambos estavam incluídos no grupo de conhecimento regular. souberam dizer quais os principais efeitos da posição PRONA pertence ao grupo de conhecimento regular. Esses efeitos são a melhora na relação entre ventilação e perfusão, além do aumento do volume pulmonar ao final da expiração. Na figura 2, nota-se que a maior porcentagem dos enfermeiros que não Figura 1. Representação quanto às respostas sobre os principais efeitos da posição PRONA. São José dos Campos, 2011. No questionamento “O que é o decúbito ventral e qual o cuidado primordial?”, apenas 11,0% enfermeiros não souberam responder que o decúbito ventral é quando o paciente está com o abdome para baixo, com a cabeça lateralizada, devendo ser feita a modificação da posição da cabeça a cada duas horas. A figura 2 permite observar que 61,1% dos enfermeiros entrevistados não souberam responder que a complicação mais comum quando se utiliza a posição PRONA é o edema facial. Figura 2. Representação quanto às respostas sobre a complicação mais comum da PRONA. São José dos Campos, 2011. Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 7(8):5288-97, ago., 2013 posição 5291 ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.3452-28790-4-ED.0708201329 Manfredini GMSG, Machado RC, Mantovani R. Investigou-se, também, por quanto tempo o paciente deve permanecer em posição PRONA e 77,7% dos enfermeiros responderam que não há tempo definido para permanecer na posição citada. O restante respondeu erroneamente que o tempo seria 1 hora ou 8 horas. No questionamento sobre o principal efeito adverso causado pela associação da PEEP ao alto volume corrente, apenas um enfermeiro não soube responder que esse efeito é o barotrauma. Posição PRONA na síndrome do desconforto… aspiração fechado deve ser utilizado em pacientes que estão sendo ventilados com alto valor de PEEP. Quanto ao modo ventilatório utilizado em pacientes com SDRA, opta-se pelo modo controlado. Na figura 03, nota-se que todos os enfermeiros do grupo bom conhecimento responderam corretamente. Apenas 11,0% enfermeiros do grupo de conhecimento regular souberam responder à questão. Em pacientes com SDRA, opta-se pelo sistema de aspiração fechado. Um enfermeiro não soube responder que o sistema de Figura 3. Representação quanto às respostas sobre o modo ventilatório utilizado na SDRA. São José dos Campos, 2011. Quanto à possibilidade de administração de dieta enteral aos pacientes com diagnóstico de SDRA, os enfermeiros se posicionaram de forma dividida, com 33,3% para as respostas sim, não e talvez. Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 7(8):5288-97, ago., 2013 5292 ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.3452-28790-4-ED.0708201329 Manfredini GMSG, Machado RC, Mantovani R. Ação 1. Avaliar as características da SDRA 2. Avaliar as indicações para o decúbito PRONA 3. Avaliar as contra-indicações para o decúbito prona 4. Realizar a técnica da posição PRONA (necessário três a cinco pessoas) após indicação médica 5. Observar à permeabilidade dos dispositivos invasivos. 6. Atentar quanto à posição do paciente no leito. 6. Utilizar coxins. 7. Avaliar a ocorrência de complicações (modificar decúbito se necessário). 8. Avaliar o paciente quanto à assistência ventilatória. 9. Avaliar o paciente quanto à sedação. 10. Instalar sistema de aspiração fechado. 11. Observar intercorrências na infusão de dieta enteral. 12. Avaliar quanto à monitoração eletrocardiográfica. 13. Observar ocorrência de instabilidade hemodinâmica em posição PRONA. Posição PRONA na síndrome do desconforto… Justificativa -Apresenta hipoxemia grave refratária à oxigenoterapia, com relação PaO 2 / FiO2 200. - Infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax. - Complacência pulmonar diminuída. - Pressão capilar da artéria pulmonar 18 mmHg ou ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda. - Pacientes com piora na função pulmonar. -Situações de necessidade de altas frações inspiradas de oxigênio, para conseguir a oxigenação adequada. - Queimadura ou ferimentos na face ou região ventral do corpo. - Instabilidade da coluna vertebral. - Hipertensão intracraniana. - Arritmias graves. - Hipotensão severa. - Fraturas pélvicas. - Primeira pessoa – deve se posicionar na cabeceira do paciente, com a responsabilidade de dar as instruções, posicionar a cabeça e fixar o tubo endotraqueal. - Segunda pessoa – encarrega-se de fixar cateteres, drenos e conexões para que os mesmos não sejam tracionados. - Terceira, quarta e quinta pessoa – colocam-se de cada lado do paciente e serão responsáveis por realizar a mudança do paciente para o decúbito lateral e, em seguida, para a posição prona. - Devido o risco de dobras e perdas dos dispositivos a cada mobilização do paciente. - Manter membros superiores afastados do tronco, com punhos em extensão e cotovelos em flexão. - Realizar mudança da lateral da cabeça a cada duas horas. - Devido às proeminências ósseas de regiões como os ombros; quadril; tornozelos. - Presença de edema facial; extubação acidental; hipotensão severa; arritmias; deslocamento de cateter venoso central; obstrução das vias aéreas; barotrauma. - O paciente com SDRA deve ser ventilado em modo controlado. -Se não, discutir o caso com equipe multidisciplinar. - Para manter ventilação em modo controlado, o paciente deve estar sedado e, se necessário, receber relaxantes musculares. Aplicar escala de sedação a cada duas horas e, se for necessário, discutir com equipe multidisciplinar. - Supervisionar utilização e tempo de troca. - Avaliar quanto à ocorrência de intolerância à nutrição. - Discutir com equipe multidisciplinar quanto à suspensão da nutrição enteral, se necessário. - Modificar decúbito, se necessário. - O paciente deve estar com a monitoração eletrocardiográfica corretamente instalada na região dorsal. - Não há tempo definido para manter o paciente em posição PRONA. Importante valiar as condições clínicas do paciente. Figura 4. Instrumento clínico para apoio à assistência de enfermagem ao paciente com diagnóstico de SDRA em posição PRONA. São José dos Campos, 2011. DISCUSSÃO A SDRA é descrita como um quadro de lesão pulmonar aguda, cujos critérios básicos que a definem são: hipoxemia grave refratária à oxigenoterapia, com relação PaO2/FiO2 200; diminuição da complacência pulmonar; ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda; infiltrado pulmonar bilateral à radiografia de tórax.9,15 Percebeu-se que dos 50% dos entrevistados incluídos no período de 0 a 5 anos de formação em Enfermagem, 33,3% enquadraram-se no grupo de conhecimento regular quanto aos cuidados pacientes com SDRA na posição PRONA; e dos 22,2% do período acima de 11 anos de formação, a maioria fez parte do grupo de bom conhecimento (16,7%). Portanto, os dados demonstrados permitem inferir que o conhecimento pode ter sido adquirido com os Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 7(8):5288-97, ago., 2013 anos de prática e experiência com a assistência contínua aos pacientes críticos.16 A experiência do cuidador também orienta o modo de cuidar. A qualidade do cuidado está ligada à experiência da enfermeira, em seu feeling, ou seja, algo que a vida profissional se encarrega de ensinar.4 O aprendizado deve ser contínuo, a fim de permitir a atualização e o aperfeiçoamento de conhecimentos, além da promoção de novos perfis profissionais. A educação dos trabalhadores é imprescindível para a construção das mudanças almejadas e da qualidade dos serviços prestados.4,16 A pesquisa demonstra que a maioria dos enfermeiros entrevistados soube responder sobre as características da SDRA. Portanto, quanto à terapia de posição utilizada grande parte dos entrevistados respondeu corretamente. A literatura científica enfatiza a posição PRONA como adjuvante à terapia de suporte ventilatório, promovendo melhor oxigenação por meio da expansão da região 5293 ISSN: 1981-8963 Manfredini GMSG, Machado RC, Mantovani R. dorsal dos pulmões, aumento do volume expiratório pulmonar e melhor relação ventilação-perfusão.12-5,17 Na posição supina, o peso exerce forças compressivas sobre as regiões dorsais dos pulmões, todavia, na posição PRONA, a área cardíaca desloca-se para a posição ventral, aumentando, assim, o volume para a ventilação. Dessa forma, uma pequena área dos pulmões sofre compressão do coração, o que melhora a ventilação nessa região.15 A melhora da oxigenação caracteriza o efeito fisiológico mais importante da posição PRONA por proporcionar fatores que contribuem para a diminuição do colabamento alveolar, à redistribuição da ventilação alveolar e à redistribuição da perfusão. Contudo, 55,5% dos enfermeiros entrevistados não souberam responder quais os principais efeitos dessa terapia de posição. Outro mecanismo que pode contribuir para a melhora da hipoxemia arterial é que a drenagem de secreções se torna muito maior em posição PRONA.12-3 É importante salientar que na posição PRONA ou decúbito ventral, o paciente permanece deitado sobre seu abdome, com os braços e pernas em sentido longitudinal ao corpo, com a cabeça voltada para um dos lados. Deve-se atentar quanto à posição da cabeça, que deve ser lateralizada, com alternância entre os lados a cada duas horas. Sobretudo, apenas dois enfermeiros não souberam responder o que é o decúbito ventral e qual o cuidado primordial.17-8 Devem-se utilizar almofadas de vários tamanhos e almofadas em gel para prevenir a formação de úlceras por pressão na região dos ombros, cristas ilíacas e dorso dos pés. A utilização dos coxins possibilita a descompressão das proeminências ósseas, facilita à expansão pulmonar e evita a compressão dos vasos do pescoço; além disso, permite o posicionamento correto dos pés, evitando sua distensão e compressão.17-8 Satisfatoriamente, 89% dos entrevistados responderam corretamente em quais locais devem ser colocados os coxins. O tempo de permanência dos doentes na posição PRONA não está definido e a estratégia para alternar os períodos de ventilação nesta posição e supina não está claramente estabelecido. 13 O estudo demonstrou que 78% dos entrevistados responderam que não há tempo definido para a permanência em posição PRONA; os 22% restantes se dividiram entre as respostas “somente uma hora” e “de seis a oito horas”. Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 7(8):5288-97, ago., 2013 DOI: 10.5205/reuol.3452-28790-4-ED.0708201329 Posição PRONA na síndrome do desconforto… Apesar dos benefícios da posição citada, essa terapêutica pode causar complicações. As complicações mais graves, como extubação acidental, hipotensão severa e arritmias, são baixas. No entanto, a complicação mais comum é o edema facial, que ocorre em praticamente todos os pacientes que permanecem mesmo por poucas horas nesta posição. Outras complicações como deslocamento do cateter venoso central, obstrução de vias aéreas e barotrauma são raras.13 Entretanto, observou-se que 61,1% dos enfermeiros não souberam responder qual a complicação mais comum da posição PRONA. Outro ponto desfavorável da posição é a maior necessidade de sedação e o uso de relaxantes musculares, o que pode levar ao aumento das ocorrências de paresias neuromusculares.12 A sedação profunda e a curarização dos pacientes em posição PRONA é preocupante e, ao mesmo tempo, totalmente necessária, uma vez que o modo ventilatório preferencial para a terapêutica da SDRA é a ventilação por pressão controlada, associada ou não à inversão da relação inspiração/expiração. Na ventilação em modo controlado, os movimentos ventilatórios são gerados pelo aparelho. O paciente deve estar totalmente sedado ou incapaz de realizar esforços respiratórios espontâneos.8,12-3 Todos os enfermeiros do grupo bom conhecimento responderam corretamente quanto ao modo ventilatório utilizado em pacientes com SDRA. A distribuição heterogênea da doença pulmonar em pacientes com SDRA torna a ventilação mecânica um desafio. Quando mal ajustada, a Ventilação Mecânica (VM) pode lesar ainda mais o pulmão, fazendo com que o paciente persista em VM, exposto aos riscos de outras complicações, como infecções, tromboembolismo ou, principalmente, o barotrauma.13,18 O barotrauma é a ruptura alveolar devido à aplicação de pressão positiva aos pulmões com altos valores de pressão média das vias aéreas. É manifestado por pneumotórax, pneumomediastino, pneumoperitônio e/ou enfisema subcutâneo. Essa complicação pode ser prevenida controlando o pico de pressão das vias aéreas, mantendo níveis ideais da pressão expiratória positiva final (PEEP) e assegurando o sincronismo paciente13,19 ventilador. Apenas um enfermeiro não soube responder sobre os riscos da associação de PEEP ao alto volume corrente. Torna-se difícil ventilar um paciente com SDRA devido à especificidade do tratamento. Nesse sentido, nunca deve ocorrer à desconexão do ventilador mecânico, uma vez 5294 ISSN: 1981-8963 Manfredini GMSG, Machado RC, Mantovani R. que isso poderia prejudicar a evolução da terapia devido aos riscos de atelectasia, quedas na saturação de oxigênio e instabilidade hemodinâmica. Nesse sentido, para realizar a higiene brônquica de paciente com SDRA, orienta-se utilizar o sistema de aspiração fechado, pois o mesmo elimina o risco associado com a desconexão do paciente do ventilador mecânico para a aspiração.20 Na pesquisa realizada, apenas um enfermeiro não soube responder em quais situações deve ser utilizado o sistema de aspiração fechado. Existem vários trabalhos13,20 comparando o sistema aberto de aspiração com o sistema fechado, quanto à infecção, hipoxemia, porém a literatura é escassa em relação ao custo/benefício dos dois sistemas. Todavia, um trabalho realizado com a finalidade de avaliar esse custobenefício, concluiu-se que o sistema fechado de aspiração é mais barato e há menor índice de erro técnico durante o procedimento; além disso, diminui o tempo dispendido para a execução da técnica.20 Quanto à monitoração hemodinâmica do paciente em posição PRONA, demonstrou-se que a maioria soube responder quanto à importância da mesma. A monitoração de funções vitais é uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes críticos na UTI. O paciente nesta posição deve ser mantido com o monitor eletrocardiográfico ligado, cujos eletrodos podem ser posicionados sobre os ombros e zonas laterais do tronco; a monitoração eletrocardiográfica fornece dados contínuos de frequência cardíaca e presença de arritmias.21 A presença de cateteres de diálise ou cited s venosos centrais exigem aumento da atenção por parte dos profissionais, necessitando ser cuidadosamente 17-8 estabilizados. É relevante discorrer ainda que, dentre as principais técnicas de monitoramento não invasivo do oxigênio (O2) e do gás carbônico (CO2), salienta-se a oximetria de pulso, que se baseia no princípio de absorção da luz pela oxi-hemoglobina e pela hemoglobina reduzida; portanto, são realizadas medidas nas variações de transmissão de luz em cada pulso arterial, objetivando o registro de saturação de oxigênio. Este método de verificação é essencial, levando-se em consideração que a obtenção dos índices fisiológicos através dos gases arteriais não permite o diagnóstico precoce de deteriorações súbitas e instituição rápida de medidas terapêuticas.21 O Consenso Brasileiro de Monitoração e Suporte Hemodinâmico referem que o paciente com SDRA deve ser monitorizado Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 7(8):5288-97, ago., 2013 DOI: 10.5205/reuol.3452-28790-4-ED.0708201329 Posição PRONA na síndrome do desconforto… com cateter de artéria pulmonar (CAP), já que pequenos e rápidos aumentos da pressão de oclusão da artéria pulmonar pioram o edema em decorrência do aumento da permeabilidade capilar pulmonar. Deve-se assumir que o uso do CAP permite a orientação mais segura da quantidade de fluidos e da necessidade de inotrópicos.21 Outro questionamento feito na pesquisa foi quanto à opinião dos entrevistados sobre a utilização de dieta enteral em pacientes em posição PRONA. Os pesquisados ficaram divididos quanto às respostas. Um estudo demonstrou que a alimentação enteral pode ser administrada com segurança para o paciente em posição PRONA.14 A necessidade da terapia de posição PRONA para o paciente com a SDRA torna o cuidado um desafio para a equipe, uma vez que as técnicas a serem realizadas são específicas, como manter a dieta enteral ou prevenir úlceras por pressão. Percebe-se que há muito a ser pesquisado sobre a SDRA e a posição PRONA no âmbito da enfermagem. Sobretudo, a assistência a esses pacientes deve ser sistematizada considerando-se as particularidades de cada situação e a busca constante de conhecimentos. 22 Um estudo enfatiza que devido às lacunas na literatura científica acerca de temas complexos na área da enfermagem, destacase a importância dos enfermeiros delinearem as condutas e homogeneizar o atendimento.23 CONCLUSÃO Pela avaliação das questões respondidas corretamente em cada entrevista, foi possível definir, que dos 18 enfermeiros entrevistados, 55,6% receberam a nota Conhecimento Regular e 44,4% receberam a nota Conhecimento Bom. Concluiu-se que o conhecimento dos enfermeiros quanto à SDRA e à posição PRONA é restrito, uma vez que, quando foram feitos questionamentos aprofundados, as respostas foram incorretas. Talvez isso possa ser associado a pouca abordagem do tema nos anos de graduação e à falta de atualização após a conclusão da mesma e de treinamento contínuo nos ambientes de trabalho. Além disso, a utilização da posição PRONA não faz parte da rotina das mudanças de decúbito de várias unidades de terapia intensiva, o que leva a pouca experiência no manejo dos pacientes submetidos a essa posição. A fim de atender às dificuldades apresentadas pelos enfermeiros entrevistados, com base na literatura consultada foi criado 5295 ISSN: 1981-8963 Manfredini GMSG, Machado RC, Mantovani R. um instrumento de apoio aos enfermeiros para a assistência ao paciente com SDRA em posição PRONA. REFERÊNCIA 1. Silva RC, Ferreira MA. Representações sociais dos enfermeiros sobre a tecnologia no ambiente da terapia intensiva. Texto Contexto Enferm [online]. 2009 July-Sept [cited 2010 June 15]; 18(3): Disponível em: http://www.scielo.br./scielo.php∕script=sci_ arttext&pid=S010407072009000300012&lng=em 2. Dias GT, Souza JS de, Franco LMC, Barçante TA. Humanization of health assistance in intensive care units: a real possibility. J Nurs UFPE on line [Internet]. 2010 May/June [cited 2012 Aug 20];4(esp):941-7. Available from: http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/inde x.php/revista/article/view/600. 3. Salomé GM, Espósito VHC, Silva GT Reis da. O ser profissional de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva. Acta Paul Enferm [Internet]. 2008 [cited 2013 Apr 24]; 21(2):294-9. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php∕script=sci_a rttext&pid=S010321002008000200010&lng=en. 4. Lucena AF, Crossetti MGO. Significado do cuidar na unidade de terapia intensiva. Rev Gaúcha Enferm. 2004 Aug; 25(2):243-56. 5. Menezes SL, Bozza PT, Neto HCFF, Laranjeira AP, Negri EM, Capelozzi VL, et al. Acute lung injury outside the ICU: a significant problem. Crit Care [Internet]. 2007 [cited 2013 Apr 24];11(5):169. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P MC2556751/ 6. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med [Internet]. 2005 [cited 2012 May 18];353(16):1685-93. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16236 739 7. MacCallum NS, Evans TW. Epidemiology of acute lung injury. Curr Opin Crit Care [Internet]. 2005 [cited 2013 Apr 24];11(1):439. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15659 944 8. Coimbra R, Silvério CC. Novas estratégias de ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda e na síndrome da angústia respiratória aguda. Rev Assoc Med Bras [Internet]. 2001 Dec [cited 2013 Apr 25];47(4):358-64. Available from: Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 7(8):5288-97, ago., 2013 DOI: 10.5205/reuol.3452-28790-4-ED.0708201329 Posição PRONA na síndrome do desconforto… http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S010442302001000400040&lng=en. 9. Amato MBP, Carvalho CRR, Vieira S, Isola A, Rotman V, Moock M, et al. ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda (LPA)/Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). J Bras Pneumol [Internet]. 2007 July [cited 2013 Apr 25];33(Supl 2):S119-27. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S1806-37132007000800007&lng=en. 10. Barbas CSV. Lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo: dificuldades diagnósticas. J Bras Pneumol [Internet]. 2007 Aug [cited 2013 Apr 25];33(4):[about 5 p.]. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S180637132007000400003&lng=en. 11. Viana MEG, Sargentelli GA, Arruda ALM, Wiryawan B, Rotta AT. O impacto de estratégias de ventilação mecânica que minimizam o atelectrauma em um modelo experimental de lesão pulmonar aguda. J Pediatr [Internet]. 2004 June [cited 2013 Apr 25];80(3):189-96. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S0021-75572004000400006&lng=en. 12. Montero AG, Perón JMR, Pedroso WH, Vega MEG, Lopes BC. Ventilación prona en pacientes con daño pulmonar agudo ingresados en cuidados intensivos. Rev cuba anestesiol reanim [Internet]. 2011 Apr [cited 2013 Apr 25];10(1):43-51. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_artt ext&pid=S1726-67182011000100006&lng=es. 13. Paiva KCA, Beppu OS. Associação das manobras de recrutamento alveolar e posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2009 June [cited 2013 Apr 25];21(2):197-203. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S0103-507X2009000200013&lng=en. 14. Curley MAQ, Fineman LD, LaBrecque MA, Shih MC. Prone positioning can be safely performed in critically infants and children. Pediatr Crit Care Med. 2006 Dec; 7(5):413-22. 15. Costa DC, Rocha E, Ribeiro TF. Associação das manobras de recrutamento alveolar e posição prona na síndrome do desconforto respiratório agudo. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2009 June [cited 2013 Apr 25];21(2):197-203. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S0103507X2009000200013&lng=en. 16. Montanha D, Peduzzi M. Educação permanente em enfermagem: levantamento de necessidades e resultados esperados segundo a concepção dos trabalhadores. Rev 5296 ISSN: 1981-8963 Manfredini GMSG, Machado RC, Mantovani R. Esc Enferm USP [Internet]. 2010 Sept [cited 2013 Apr 25];44(3):597-604. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S0080-62342010000300007&lng=en. 17. Paiva KCA, Beppu OS. Posição prona. J Bras Pneumol [Internet]. 2005 Aug [cited 2013 Apr 25] ; 31(4): 332-340. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S1806-37132005000400011&lng=en. DOI: 10.5205/reuol.3452-28790-4-ED.0708201329 Posição PRONA na síndrome do desconforto… integrated approach. J Nurs UFPE on line [Internet]. 2012 Feb [cited 2013 Apr 25];6(6):1422-31. Available from: http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/inde x.php/revista/article/view/2130/pdf_125 18. Wright AD, Flynn M. Using the prone position for ventilated patients with respiratory failure: a review. Nursing in crit care [Internet]. 2011 [cited 2013 Apr 25];16(1):19-27. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21199 551 19. Carneiro MAA, Lima PF, Guedes RC, Marques ES, Rocha Júnior AM. Efeitos da posição prona no paciente com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA): metanálise. Rev Interdisc de Estudos Experimentais [Internet]. 2009 [cited 2013 Apr 25];1(3):97-104. Available from: http://www.editoraufjf.com.br/revista/index .php/riee/article/view/950/815 20. Lopes FM, López MF. Impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão de literatura. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2009 Mar [cited 2013 Apr 25];21(1):80-8. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S0103507X2009000100012&lng=en. 21. Dias FS, Rezende E, Mendes CL, Réa-Neto A, David CM, Schettino G, et al. Parte II: monitorização hemodinâmica básica e cateter de artéria pulmonar. Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2006 Mar [cited 2013 Apr 25];18(1):63-77. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S0103-507X2006000100012&lng=en. 22. Santos V, Nunes L, Da silva A, Dos Santos A, Carvalho M. Systematization of nursing care: implementation under optical nurses. J Nurs UFPE on line [Internet]. 2011 Apr [cited 2012 Aug 20];5(3): 553-60. Available from: http://www.ufpe.br/revistaenfermagem/inde x.php/revista/article/view/1262. 23. Peninck PP, Machado RC. Aplicação do algoritmo da sepse por enfermeiros na unidade de terapia intensiva. Rev Rene [Internet]. 2012 Apr [cited 2012 Aug 20];13(1):187-99. Available from: www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/re vista/article/download/729 26. Neto AL, Barbosa IL, Carvalho GP, Fernandes R, Nunes VA. Humanization and reception in emergency hospital services: an Português/Inglês Rev enferm UFPE on line., Recife, 7(8):5288-97, ago., 2013 Submissão: 22/08/2012 Aceito: 27/05/2013 Publicado: 01/08/2013 Correspondência Geruza Maria da Silva Gonçalves Manfredini Hospital Municipal Dr. José de Carvalho Florence Rua Saigiro Nakamura, 800 / Vila Industrial CEP: 12220-280 São José dos Campos (SP), Brasil 5297
