notificação de suspeita de reação adversa a medicamento ou

HOSPITAL GERAL
PRADO VALADARES
NOTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO OU
DE DESVIO DA QUALIDADE DE MEDICAMENTO
CONFIDENCIAL
I. SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA
A. Dados do Paciente
Nome ou iniciais: _____________________________________ Nº do Prontuário ____________________
Sexo:
Masculino
Feminino Peso (em Kg) __________ Idade ou D.N. _____________________
Nome da Instituição: HOSPITAL GERAL PRADO VALADARES – JEQUIÉ/Ba
Em caso de gravidez, indique o tempo de gestação no momento da reação adversa____________________
B. Medicamento(s) Suspeito(s) de Causar Reação Adversa
Cite o nome dos medicamentos de que o paciente faz uso, prescritos ou não. Incluir: auto-medicação, fitoterápicos,
chás e outros. Cite os suspeitos em 1º lugar. Não mencione os usados para tratamento da reação.
(1) Se o medicamento for genérico é indispensável informar o laboratório
C. Descrição da Reação Adversa Suspeita
Se o paciente ainda não se recuperou, assinale o campo “Data do fim” com um traço. Fazer um breve relato das
reações, incluindo dados laboratoriais relevantes.
D. Doenças Concomitantes / História Clínica Relevante
História de alergia:
(especificar): ____________________________
Hipertensão
Diabetes
Cardiopatia
Hepatopatia
Nefropatia
Etilismo
Tabagismo
Desconhecidas
Outros
Especifique: ___________________________________
E. Condutas Tomadas
Medicamento Suspenso:
Necessitou de Internação
Prolongou a Internação
Continuou com a medicação
Alterou a posologia
Tratamento específico
Melhora
Sem Melhora
Desconhecida
F. Evolução
Medicamento Suspenso:
Ainda não Recuperado
Risco de Vida
Anomalia Congênita
Desconhecida
Outros:
Melhora
Sem Melhora
Desconhecida
(especificar): ___________________________________________
G. Reexposição
Medicamento Suspenso:
Recorrência dos Sintomas
Sem Recorrência
Reintrodução não Efetuada
Desconhecida
Melhora
Sem Melhora
Desconhecida
H. Notificador
Nome: _____________________________________ Categoria Profissional: _______________________
Nº de Inscrição no Conselho: _________ Data da Notificação: ____/____/____ Telefone: (73) 3525-4117
e-mail: ______________________________ 1º Notificação:
Sim ( )
Não ( )
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NOTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO OU
DE DESVIO DA QUALIDADE DE MEDICAMENTO
CONFIDENCIAL
II. SUSPEITA DE DESVIO DE QUALIDADE
A. Identificação do Medicamento
Nome do Medicamento (comercial ou genérico) _______________________________________________________
Nome do Fabricante ____________________________________________________________________________
Endereço Completo (vide embalagem) ______________________________________________________________
Nº do Lote _____________________________________________________
Data Limite de Validade do Produto _________________________________
Forma Farmacêutica _____________________________________________
B. Descrição Detalhada do Desvio:
C. Notificador
Nome: _____________________________________ Categoria Profissional: _______________________
Nº de Inscrição no Conselho: _________ Data da Notificação: ____/____/____ Telefone: (73) 3525-4117
e-mail: ________________________________
1º Notificação:
Sim (
)
Não (
)
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PRADO VALADARES
ORIENTAÇÃO PARA PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO DE
NOTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA E QUEIXA TÉCNICA
DE MEDICAMENTO
- REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO (RAM) –
Qualquer efeito nocivo, não intencional e indesejado de um medicamento
observado com doses terapêuticas habituais em seres humanos para o tratamento,
profilaxia ou diagnóstico.
- O QUE NOTIFICAR –
Toda suspeita de reação adversa a qualquer medicamento.
- NOTIFIQUE-SE –
Não existir a certeza da relação entre tomar o medicamento e o desenvolvimento
da reação.
Não dispor de todos os detalhes do caso.
- NOTIFIQUE QUEIXAS OU SUSPEITAS DE DESVIO DE QUALIDADE –
Notifique qualquer problema com o medicamento relacionado com a falta de
efeito terapêutico, alterações organolépticas (cor, odor, sabor), turbidez, contaminação,
problemas de embalagem, rótulo e suspeitas de falsificações.
- COMO NOTIFICAR –
Preencha o formulário com letra legível (letra de forma/impressa).
 DADOS DO PACIENTE:
Nome, idade (< 1 ano/mese), peso (considere os decimais em crianças).
Registre o número do prontuário.
 DESCRIÇÃO DA REAÇÃO ADVERSA:
Descrever o diagnóstico clínico – na sua ausência, os sinais e sintomas (ex.:
icterícia, náusea, vômito, tontura, choque anafilático). Assinale a data
(dia/mês/ano) do início e fim da reação bem como a duração aproximada (em
dias ou horas). Favor incluir dados laboratoriais.
Rua São Cristóvão, s/nº - Centro. Cep: 45.203-110. Jequié - Bahia - Brasil. Tel. 55 73
3525-4117. Fax: 3525-6357 | www.saude.ba.gov.br | [email protected]
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PRADO VALADARES
 MEDICAMENTO(S) SUSPEITO(S) DE CAUSAR RAM:
Notifique o medicamento que considere o mais provável de ter produzido a
reação, descrevendo o nome comercial ou genérico. Regtistre:
- Dose diária;
- Via de administração = se oral, intravenosa, subcutânea, retal, tópico,
intramuscular, intradérmica, sublingual, entre outros;
- Tratamento = data do início e fim da terapêutica e duração aproximada
(em dias ou horas);
- Motivo da indicação = indique causa ou sintomatologia que motivou a
medicação. Caso exista mais medicamentos suspeitos, notificá-los.
 MEDICAMENTOS
PRESCRITOS
OU
TOMADOS
POR
AUTOMEDICAÇÃO:
Notificar os demais medicamentos prescritos e os utilizados nos últimos 15
dias,
incluindo
automedicação,
excluídos
aqueles
utilizados
para
o
tratamento da RAM.
 EVOLUÇÃO DO PACIENTE:
Marque com um “x” os itens relacionados à suspeita da RAM, especificando
quando for o caso.
 CONDUTA:
Marque com um “x” a terapêutica eventualmente instituída para o controle da
RAM.
 REEXPOSIÇÃO:
Marque com um “x” o fato em que ocorreu a reexposição do medicamento.
 DADOS DO NOTIFICADOR:
Não esquecer de se identificar. A sua identidade será o vínculo para avaliação
do caso notificado.
 QUEIXAS TÉCNICAS OU SUSPEITAS DE DESVIO DE QUALIDADE:
Notifique problemas de qualidade de medicamentos tendo ou não ocorrência
de eventos adversos associados. Favor preencher os dados do notificador.
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