resumo do protocolo manejo H1N1

PROTOCOLO DE MANEJO
CLÍNICO H1N1
ORIENTAÇÕES GERAIS
SANTA CASA DE MISERICÓRIDA
DE CAPÃO BONITO
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
JULHO 2009
PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DA INFLUENZA
Em atendimento às recomendações do Informe Técnico Conjunto da CVS/CVE 1/2009, publicado no Diário Oficial do Estado Nº 135 – DOE de 23/07/09 –p. 23 e
a
Norma técnica de 27/7/2009 da Secretaria de Estado da Saúde Coordenadoria de Controle de Doenças - Centro de Vigilância Epidemiológica
“Prof. Alexandre Vranjac” (ver partes dos textos abaixo), a Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Capão Bonito
vem elaborar e manter disponíveis, normas e rotinas dos procedimentos
recomendados na prestação de serviços de atenção à saúde de pacientes com
casos suspeitos e confirmados de infecção por Influenza A (H1N1).
INTRODUÇÃO
•
Transmissão: a gripe causada pelo novo vírus Influenza A/H1N1
(inicialmente chamada de gripe suína) é uma doença transmitida de pessoa a
pessoa através de secreções respiratórias. A transmissão pode ocorrer
quando houver contato próximo (aproximadamente um metro), principalmente
em locais fechados, com alguém que apresente sintomas de gripe (febre,
tosse, coriza nasal, espirros, dores musculares).
•
Período de incubação: 1 a 7 dias (em média, 4 dias).
•
Período de transmissibilidade: • Adultos – de um (1) dia antes a,
aproximadamente, cinco (5) até sete (7) dias após o início dos sintomas; •
Crianças – de um (1) dia antes a, aproximadamente, 10 dias após o início dos
sintomas; • Imunocomprometidos graves – podem permanecer semanas ou
meses eliminando o vírus.
•
No cenário atual (pandemia em progressão), o foco de estratégia deve ser
sobre:
- Medidas que visem reduzir a disseminação;
- Manter os sistemas de saúde em ALERTA ;
- Priorização da assistência aos casos graves ou com potencial de
complicação, com atenção especial aos grupos de risco para o
desenvolvimento de óbitos relacionados à influenza, notadamente as
grávidas;
- Prover informações aos profissionais de saúde e à população quanto
às medidas de prevenção e controle efetivas, no sentido de minimizar o
impacto social e econômico.
DEFINIÇÃO DOS CASOS
DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (DRAG):
1) indivíduo de qualquer idade com doença respiratória aguda caracterizada
por febre superior a 38ºC, tosse e dispnéia, acompanhada ou não de dor de
garganta ou mialgia ou cefaléia ou manifestações gastrointestinais.
2) Sinais e sintomas que devem ser observados:
• Confusão mental
•
Aumento da freqüência respiratória (> 30 irpm);
•
PA diastólica < 60 mmHg ou PA sistólica < 90 mm Hg;
•
De forma geral, as principais complicações são as infecções bacterianas
secundárias, principalmente as pneumonias pneumocócicas. Pacientes de
risco podem descompensar condições clínicas de base. A pneumonia viral
também pode ocorrer, levando muitas vezes a quadros graves de
insuficiência respiratória aguda. Outras complicações são descritas, tais como
miocardite, pericardite, miosite, Síndrome do Choque Tóxico, Síndrome de
Guillain-Barré.
•
O quadro clínico de infecção respiratória em crianças menores de cinco anos
é de difícil distinção entre os agentes etiológicos envolvidos, principalmente
em lactentes onde os sintomas podem restringir-se a febre e prostração, sem
outros sinais e sintomas típicos de síndrome gripal.Em crianças além dos
itens acima, observar também: estado geral comprometido e toxemia;
presença de comorbidade;, batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem
intercostal; desidratação, vômitos e inapetência; dificuldades familiares em
medicar
e
observar
cuidadosamente.
•
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações nos exames
complementares: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; infiltrado intersticial
localizado ou difuso ou presença de área de condensação no RX de tórax.
3) Condutas (no indivíduo com manifestações clínicas compatíveis com DRAG):
•
Recomenda-se fortemente internar o paciente, dispensando-lhe os cuidados
que o caso requer.
•
Avaliar clinicamente a necessidade de coleta de amostras respiratórias e
tratamento específico nos casos com DRAG.
•
Alerta: deve ser dada atenção especial a essas alterações quando ocorrerem
em pacientes que apresentem fatores de risco para a complicação por
influenza.
•
Usar equipamentos de proteção individual conforme orientações;
Grupos de risco para complicações por influenza:
- crianças menores de 05 anos e, principalmente, os menores de 02 anos;
- adultos ou superior a 60 anos de idade;
- pessoas com as seguintes condições crônicas – DPOC e asma, por exemplo,
hemoglobinopatias, diabetes, cardiopatias, pneumopatias, doenças renais crônicas e
obesidade mórbida;
- Imunocomprometidos - por exemplo, pacientes com câncer, em tratamento para
aids ou em uso regular de medicação imunossupressora;
- Gestação.
- residentes em instituições asilares
•
coletar amostra de secreção nasofaringeana e de sangue, até o 7º dia de
início dos sintomas;
•
Importante: Para menores de 18 anos de idade é contra-indicado o uso de
salicilatos em casos suspeitos ou confirmados de infecção por vírus influenza,
por causa do risco de desenvolvimento da Síndrome de Reye.
4) Aspectos laboratoriais: diante de um caso suspeito de doença respiratória
aguda grave ou em indivíduo com síndrome gripal com fator de risco para
complicações) poderão ser coletadas (ver adiante técnicas de coleta) amostras
clinicas de:
•
Secreção nasofaringeana: para detecção de vírus influenza As amostras de
secreções respiratórias devem ser coletadas preferencialmente no 3º (terceiro)
dia após o início dos sintomas e no máximo até o 7º (sétimo) dia.
•
Sangue para hemocultura: para realização de pesquisa de agentes
microbianos e avaliação da resistência antimicrobiana. devem ser realizadas
para diagnóstico diferencial nos laboratórios dos hospitais de atendimento. As
cepas isoladas deverão ser encaminhadas ao IAL Central para identificação.
•
Sangue para sorologia e outras amostras clínicas: serão utilizadas em
casos especiais para monitoramento da evolução clínica do paciente e/ou
para realização de diagnóstico diferencial, conforme hipóteses elencadas pelo
médico assistente do caso e sob orientação do centro de vigilância
epidemiológica. Quando for indicada a coleta para diagnóstico diferencial,
duas amostras de sangue para sorologia, sendo uma na fase aguda e outra
na fase convalescente (15 dias após início dos sintomas). Uma vez obtido o
soro, estes devem ser congelados a –20°C e encaminh ados ao laboratório de
referência.
•
As amostras deverão ser encaminhadas exclusivamente para o Instituto
Adolfo Lutz (IAL/SP) em São Paulo. A técnica de diagnóstico preconizada
pela OMS para confirmação laboratorial do novo vírus Influenza A(H1N1) é o
RT-PCR. Os agentes infecciosos prioritários para investigação etiológica são
•
•
os vírus influenza e os agentes etiológicos responsáveis por quadros de
pneumonia bacteriana.
A coleta de amostras de material humano deve ser realizada rigorosamente
dentro das normas de biossegurança preconizadas para essa situação.
O Ministério da Saúde alerta aos profissionais de saúde e aos familiares
de indivíduos com DRAG que o exame laboratorial para diagnóstico
específico de influenza A (H1N1) somente está indicado para o
acompanhamento do caso, segundo avaliação do médico assistente, e
que as condutas clínicas não dependem do resultado do exame
laboratorial específico para influenza A(H1N1).
5) Uso do oseltamivir:
•
indicação: para indivíduos com DRAG ou que apresentem fatores de risco
para as suas complicações. Se for afastado o diagnóstico de infecção por
qualquer vírus influenza, suspender a administração do oseltamivir;
•
observação: tão importante quanto o tratamento específico para a DRAG é a
adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico ao paciente,
segundo avaliação médica de cada caso, além do uso de medidas não
farmacológicas.
•
O Ministério da Saúde alerta que todos os indivíduos com síndrome gripal que
apresentam fator de risco para as complicações de influenza, requerem obrigatoriamente - avaliação e monitoramento clínico constante de seu
médico assistente, para indicação ou não de tratamento com oseltamivir, além
da
adoção
de
todas
as
demais
medidas
terapêuticas.
•
Modo de utilização: o medicamento deve ser utilizado em, no máximo, até 48
horas a partir da data de início dos sintomas, observando-se as
recomendações do fabricante constantes na bula do medicamento (atentar
para as interações medicamentosas, as contra-indicações formais e os efeitos
colaterais). Este medicamento pode ainda induzir resistência dos vírus
influenza, se utilizado de forma indiscriminada. Segundo a orientação do
fabricante, o oseltamivir deve ser usado durante a gravidez somente se o
benefício justificar o risco potencial para o feto.
6) Dosagem recomendada:
O fosfato de oseltamivir (Tamiflu®), suspensão oral -12mg/mL, é utilizado a
partir de um ano de idade e a dose relaciona-se com o peso (ver tabela abaixo),
durante cinco dias. Em situações especiais, poderá ser utilizado nos menores de
um ano, porém seu uso nesta faixa etária não está licenciado no país. Nos
adultos, a partir de 13 anos, utiliza-se a apresentação em cápsula de 75 mg,
duas vezes ao dia, durante cinco dias. Atenção especial deve ser dada aos
portadores de insuficiência renal, tendo em vista que a eliminação do oseltamivir
processa-se por via renal. A dose deve ser ajustada ao clearance de creatinina.
Tabela de dosagem por peso e freqüência diária
Peso
Crianças < 3 meses
Crianças 3-5 meses
Crianças 6-11 meses
Menos de 15 kg
De 15 a 23 kg
De 23 a 40 kg
Acima de 40 kg
•
Dose
12 mg
20 mg
25 mg
30mg
45mg
60mg
75mg
Freqüência
Duas vezes ao dia
Duas vezes ao dia
Duas vezes ao dia
Duas vezes ao dia
Duas vezes ao dia
Duas vezes ao dia
Duas vezes ao dia
Importante: na ficha de notificação, atualizar ou incluir no campo “informações
adicionais” as atualizações sobre data de início do tratamento com oseltamivir
e as medidas complementares adotadas.
7) Quimioprofilaxia:
Está absolutamente contra indicado o uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia
em larga escala. O uso deste medicamento para profilaxia está indicado
APENAS nas seguintes situações: profissionais de laboratório que tenham
manipulado amostras clínicas que contenham a nova Influenza A(H1N1) sem o
uso de EPI ou que utilizaram de maneira inadequada; trabalhadores de saúde
que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores
de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado
de infecção pela nova Influenza A(H1N1) sem ou uso de EPI ou que utilizaram de
maneira inadequada. Dosagem recomendada: 75 mg uma vez ao dia, por 10
(dez) dias.
8) indicações de transferência (para os casos de DRAG)(discutir com hospital de
referência) :
•
Adultos:
confusão mental;
freqüência respiratória > 30 mrm
PA diastólica < 60 mmHg ou PA sistólica < 90 mmHg
idade > 65 anos de idade
•
Crianças:
cianose;
batimento de asa de nariz;
taquipnéia: 2 meses a menor de 1 ano (>50 irpm); 1 a 5 anos (>40 irpm);
toxemia;
tiragem intercostal;
desidratação/vômitos/inapetência;
dificuldade para ingestão de líquidos ou amamentar;
estado geral comprometido;
dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente;
presença de co-morbidades/imunodepressão.
9) Critérios de alta:
•
Conceder alta somente após avaliação clínica criteriosa, com base na
evolução e resposta ao tratamento instituído, cumprindo-se sete dias de
isolamento respiratório após o início dos sintomas.
•
Caso seja realizado descarte laboratorial ou outro diagnóstico durante a
internação e o paciente tenha condições clínicas, a alta poderá ser
antecipada.
SÍNDROME GRIPAL NÃO-DRAG:
– Indivíduos com sintomas de gripe (febre, dor de garganta, tosse, dor de
cabeça, dor muscular, dor nas articulações) sem dificuldade respiratória:
– Recomendações:
•
Evitar contato próximo com outras pessoas.
•
Lavar as mãos freqüentemente, principalmente após tossir ou espirrar.
•
Cobrir o nariz e a boca com lenço descartável ao tossir ou espirrar.
Descartar o lenço, em recipiente adequado para resíduos, imediatamente
após o uso.
•
Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.
•
Permanecer em casa durante dez dias, utilizando máscara cirúrgica
descartável;
•
Reduzir contatos sociais desnecessários;
•
Procurar imediatamente serviço de saúde para reavaliação se os sintomas
acima persistirem ou piorarem.
FONTE DE CONSULTA:
Norma técnica de 27/7/2009 da Secretaria de Estado da Saúde - Coordenadoria
de Controle de Doenças - Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre
Vranjac”