SINAIS VITAIS (TEMPERATURA AXILAR)
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Roteiro Para Laboratório de Enfermagem Aula 01 Profº Leandro Fonseca de Azevedo Nome:___________________________________RA_________________Turma__________ SINAIS VITAIS (TEMPERATURA AXILAR) NOTA: A aferição dos Sinais Vitais tem como finalidade proporcionar informações para o pronto reconhecimento de distúrbios hemodinâmicos como: Problemas Termorreguladores, Alterações na Pressão Arterial, Freqüência Cardíaca e Frequência Respiratória. Essas informações auxiliam na diagnóstico e tratamento médico. Qualquer alteração abrupta nesses valores deverá ser comunicado ao Enfermeiro e ao Médico Plantonista; NORMAS: Defini-se como Temperatura Axilar aquela que é aferida a partir da colocação de um termômetro (comum ou digital) na região axilar de um paciente. Como regra geral adotamos a temperatura axilar pela sua praticidade. A aferição dos Sinais Vitais (Temperatura Axilar) deverá ser realizada quando: 1. Conforme Protocolo Hospitalar (2/2 h 4/4 h 6/6h 8/8h ) 2. Na admissão do paciente na Unidade 3. Antes, durante e após qualquer procedimento ou intervenção que possa alterar qualquer um dos sinais vitais; 4. Conforme necessidade clínica do paciente determinada na Prescrição Médica e Prescrição de Enfermagem. N.º 01 02 03 RESPONSÁVEL Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem 04 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem 05 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem 06 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem AÇÃO Reuni em uma bandeja o material necessário para a realização do procedimento e encaminha a mesa auxiliar próxima ao leito. Lava as mãos. Comunica ao paciente o procedimento que será realizado e sua finalidade. Realiza anti-sepsia no termômetro utilizando chumaço de algodão embebido em álcool a 70%; Agita o termômetro firmemente fazendo movimentos semi-circulares utilizando força centrífuga para que a coluna de mercúrio desça ao bulbo. Posiciona o termômetro na região axilar do paciente posicionando o braço sobre o tórax ou pedindo para que o paciente feche o braço; Manter o termômetro na axila do paciente por 5 minutos. Verifica o valor obtido; Agita novamente o termômetro firmemente fazendo movimentos semicirculares utilizando força centrífuga para que a coluna de mercúrio desça ao bulbo. Limpa o termômetro utilizando algodão embebido com álcool a 70%. OBSERVAÇÃO/FINALIDADE Material: 01 Termômetro Clínico; 02 Chumaços de Algodão embebidos em Álcool a 70%; 01 Folha de papel toalha S/N; 01 Par de luvas de procedimento S/N; 01 Avental descartável S/N; 01 Caneta esferográfica. Diminuir risco de infecção; Utilizar EPI se paciente em isolamento. Diminuir ansiedade do paciente. Diminuir risco de infecção; Garantir precisão no valor obtido. Garantir correta locação do termômetro; Garantir precisão do valor obtido; Caso a axila do paciente esteja úmida deverá ser seca com papel toalha a fim de não se alterar o valor obtido. Diminuir risco de infecção; 07 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Lava as mãos; Guarda os materiais utilizados; Anota na Folha de Controles o valor obtido; Comunica ao Enfermeiro caso valor obtido esteja fora da faixa de normalidade. 08 Enfermeiro Caso valor obtido esteja fora da normalidade comunica Médico Plantonista e elabora plano de cuidados p/ os Diagnósticos de Enfermagem: Hipertermia ou Hipotermia Manter unidade organizada; Manter prontuário do paciente atualizado e fidedigno; Valores de referência: Hipotermia: <35,5º Normotermia: 35,5~37º Sub-Febril: 37~37,5º Febril: 37,5~38º Febre: 38~39º Hiperpirexia: >40º Prescreve Intervenções adequadas ao Diagnóstico de Enfermagem levantado. SINAIS VITAIS (PRESSÃO ARTERIAL) NOTA: A aferição dos Sinais Vitais tem como finalidade proporcionar informações para o pronto reconhecimento de distúrbios hemodinâmicos como: Problemas Termorreguladores, Alterações na Pressão Arterial, Freqüência Cardíaca e Frequência Respiratória. Essas informações auxiliam no diagnóstico e tratamento médico. Qualquer alteração abrupta nesses valores deverá ser comunicada ao Enfermeiro e ao Médico Plantonista; NORMAS: Define-se como Pressão Arterial (PA) a pressão que o sangue circulante exerce sobre as paredes internas das artérias. Tem como finalidade avaliar as condições pressóricas do paciente, auxiliar o tratamento e acompanhar a evolução do paciente. A alteração nos valores pode indicar desconforto ou patologias. A aferição dos Sinais Vitais (Pressão Arterial) deverá ser realizada quando: 5. Conforme Protocolo Hospitalar (2/2 h 4/4 h 6/6h 8/8h ) 6. Na admissão do paciente na Unidade. 7. Antes, durante e após qualquer procedimento ou intervenção que possa alterar qualquer um dos sinais vitais; 8. Conforme necessidade clínica do paciente determinada na Prescrição Médica e Prescrição de Enfermagem. N.º 01 02 03 Nunca aferir PA em braço de paciente mastectomizado (aferir do lado oposto); Nunca aferir PA em braço de pacientes que tenham fistula artério-venosa ou que tenham realizado cateterismo cardíaco. RESPONSÁVEL Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem AÇÃO Reuni em uma bandeja o material necessário para a realização do procedimento e encaminha a mesa auxiliar próxima ao leito. Lava as mãos. Comunica ao paciente o procedimento que será realizado e sua finalidade. OBSERVAÇÃO/FINALIDADE Material: 01 Par de luvas de procedimento S/N; 01 Avental descartável S/N; ; 01 Chumaço de algodão embebido com álcool a 70%; 01 Esfigmomanometro; 01 Estetoscópio; 01 Caneta esferográfica. Diminuir risco de infecção; Utilizar EPI se paciente em isolamento. Diminuir ansiedade do paciente 04 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Posiciona o paciente em decúbito dorsal, semisentado ou sentado. Facilitar a realização do procedimento; O paciente necessita estar em repouso mínimo de 03 minutos; Garantir precisão do valor obtido. Lava as mãos e anota valor obtido na Folha de Controles comunicando se valor obtido fora da faixa de normalidade; Se houver dúvidas no valor obtido ou erro na aferição proceder à aferição manual. 05 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Envolver o manguito (bolsa inflável ou braçadeira) em torno do braço 02 cm acima da fossa cubital (articulação do cotovelo); O manguito também poderá ser posicionado na coxa (02 cm acima da articulação do joelho) ou ainda na perna (02 cm acima da articulação do tornozelo ou na panturrilha); 06 Técnico e Auxiliar de Enfermagem Envolver o manguito (bolsa inflável ou braçadeira) em torno do braço 02 cm acima da fossa cubital (articulação do cotovelo); O manguito também poderá ser posicionado na coxa (02 cm acima da articulação do joelho) ou ainda na perna (02 cm acima da articulação do tornozelo ou na panturrilha); Utiliza-se esfigmomanômetro com coluna de mercúrio ou com ponteiros e estetoscópio; Realizar assepsia nas olivas e no diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70% antes e após o uso. 07 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Localiza a artéria a ser utilizada pela palpação e posiciona o diafragma do estetoscópio Garantir precisão do valor obtido. 08 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Adapta o estetoscópio no ouvido, fecha a válvula da pêra do manguito e insufle-o até a pressão de 200 mmhg Caso necessário pode-se insuflar até 30 mmhg 09 Técnico e Auxiliar de Enfermagem Durante o procedimento o paciente deverá estar calmo, não falar, não realizar movimentos com o membro onde está sendo aferido a PA; O profissional não deverá falar ou desviar sua atenção; Caso necessário repetir o procedimento aguarde no mínimo 30 segundos antes de re-insuflar o manguito; Nunca re-insuflar o manguito durante a aferição; 10 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Abre a válvula devagar, girando-a no sentido antihorário; Observe a descida da barra de mercúrio ou do ponteiro no manômetro, de 2/2 mmhg; Memorize o valor correspondente ao primeiro som auscultado (pressão sistólica ou máxima); Observe no manômetro o valor correspondente ao último som auscultado antes da cessação completa dos sons (pressão diastólica ou mínima); Abre totalmente a válvula e permite o esvaziamento completo da manguito. Repete o procedimento para confirmação do valor obtido. Observa-se uma diferença fisiológica de até 4 mmhg entre as medidas no braço esquerdo e direito; 11 Técnico e Auxiliar de Enfermagem 12 Enfermeiro Lava as mãos; Anota na Folha de Controles o valor obtido; Comunica ao Enfermeiro caso valor obtido esteja fora da faixa de normalidade. Manter unidade organizada; Manter prontuário do paciente atualizado e fidedigno; Caso valor obtido esteja fora da normalidade comunica Médico Plantonista e elabora plano de cuidados p/ os Diagnósticos de Enfermagem levantados. Prescreve Intervenções adequadas ao Diagnóstico de Enfermagem levantado. Valores de referência: Normotensão: ≤130 (Sistólica) ≤80 (diastólica) mmhg; Hipertensão: 160~180 (Sistólica) ≥ 100 (Diastólica) mmhg Hipotensão: <90 (Sistólica) <60 (Diastólica) mmhg. SINAIS VITAIS (FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA) NOTA: A aferição dos Sinais Vitais tem como finalidade proporcionar informações para o pronto reconhecimento de distúrbios hemodinâmicos como: Problemas Termorreguladores, Alterações na Pressão Arterial, Freqüência Cardíaca e Frequência Respiratória. Essas informações auxiliam na diagnóstico e tratamento médico. Qualquer alteração abrupta nesses valores deverá ser comunicado ao Enfermeiro e ao Médico Plantonista; NORMAS: N.º 01 02 03 Define-se como Frequência Respiratória (FR) o número de inspirações e expirações realizadas pelo paciente no período de 01 minuto (considera-se os movimentos inspiratório e expiratório como um único ciclo respiratório). O número obtido poderá indicar desconforto ou patologias. A aferição dos Sinais Vitais (Frequência Respiratória) deverá ser realizada quando: 9. Conforme Protocolo Hospitalar (2/2 h 4/4 h 6/6h 8/8h ) 10. Na admissão do paciente na Unidade 11. Antes, durante e após qualquer procedimento ou intervenção que possa alterar qualquer um dos sinais vitais; 12. Conforme necessidade clínica do paciente determinada na Prescrição Médica e Prescrição de Enfermagem. RESPONSÁVEL Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem 04 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem 05 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem AÇÃO Reuni em uma bandeja o material necessário para a realização do procedimento e encaminha a mesa auxiliar próxima ao leito. Lava as mãos. Comunica ao paciente o procedimento que será realizado e sua finalidade. Posiciona o paciente em decúbito dorsal, semisentado ou sentado. Segura o punho do paciente, simulando estar verificando a freqüência cardíaca, sem OBSERVAÇÃO/FINALIDADE Material: 01 Par de luvas de procedimento S/N; 01 Avental descartável S/N; 01 Caneta esferográfica. Diminuir risco de infecção; Utilizar EPI se paciente em isolamento. Diminuir ansiedade do paciente. Facilitar a realização do procedimento; Garantir precisão do valor obtido. Evitar alterações no padrão respiratório. 06 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem 07 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem 08 Enfermeiro mencionar o procedimento e sua finalidade. Observa e conta o número de movimentos respiratórios durante 01 minuto (considera-se os movimentos inspiratório e expiratório como um único ciclo respiratório); Observa também o ritmo e profundidade da respiração. Lava as mãos; Anota na Folha de Controles o valor obtido; Comunica ao Enfermeiro caso valor obtido esteja fora da faixa de normalidade. Caso valor obtido esteja fora da normalidade comunica Médico Plantonista e elabora plano de cuidados p/ os Diagnósticos de Enfermagem levantados. Garantir precisão do valor obtido. Manter unidade organizada; Manter prontuário do paciente atualizado e fidedigno; Valores de referência: Eupnéia (normal): 12~22 IPM; Taquipneia: > acima de 24 IPM; Bradipneia: < 10 IPM. Prescreve Intervenções adequadas ao Diagnóstico de Enfermagem levantado. SINAIS VITAIS (FREQUÊNCIA CARDÍACA) NOTA: A aferição dos Sinais Vitais tem como finalidade proporcionar informações para o pronto reconhecimento de distúrbios hemodinâmicos como: Problemas Termorreguladores, Alterações na Pressão Arterial, Freqüência Cardíaca e Frequência Respiratória. Essas informações auxiliam no diagnóstico e tratamento médico. Qualquer alteração abrupta nesses valores deverá ser comunicado ao Enfermeiro e ao Médico Plantonista; NORMAS: Define-se como Frequência Cardíaca (FC), a onda de sangue gerada pelo batimento cardíaco e sua consequente propagação ao longo das artérias podendo ser aferida apalpando-se levemente uma artéria superficial onde iremos sentir o pulso arterial. O número obtido poderá indicar desconforto ou patologias; A aferição dos Sinais Vitais (Frequência Respiratória) deverá ser realizada quando: 13. Conforme Protocolo Hospitalar (2/2 h 4/4 h 6/6h 8/8h ) 14. Na admissão do paciente na unidade 15. Antes, durante e após qualquer procedimento ou intervenção que possa alterar qualquer um dos sinais vitais; 16. Conforme necessidade clínica do paciente determinada na Prescrição Médica e Prescrição de Enfermagem. N.º 01 RESPONSÁVEL Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem AÇÃO Reuni em uma bandeja o material necessário para a realização do procedimento e encaminha a mesa auxiliar próxima ao leito. OBSERVAÇÃO/FINALIDADE Material: 01 Par de luvas de procedimento S/N; 01 Avental descartável S/N; 01 Relógio com ponteiro de segundos; 01 Caneta esferográfica. 02 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Lava as mãos. Diminuir risco de infecção; Utilizar EPI se paciente em isolamento. 03 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Comunica ao paciente o procedimento que será realizado e sua finalidade. Diminuir ansiedade do paciente. 05 Enfermeiro Técnico e Auxiliar de Enfermagem Apalpa uma artéria superficial utilizando os dedos médio e indicador comprimindo-a levemente até sentir a pulsação da artéria; Contar as pulsações (batimentos) por 01 minuto. Locais de verificação da FC (artérias superficias): Artéria Radial Artéria Braquial Artéria Temporal Artéria Carótida Artéria Femoral Artéria Pediosa Artéria Poplítea 06 Técnico e Auxiliar de Enfermagem Lava as mãos; Anota na Folha de Controles o valor obtido; Comunica ao Enfermeiro caso valor obtido esteja fora da faixa de normalidade. 08 Enfermeiro Caso valor obtido esteja fora da normalidade comunica Médico Plantonista e elabora plano de cuidados p/ os Diagnósticos de Enfermagem levantados. Manter unidade organizada; Manter prontuário do paciente atualizado e fidedigno; Valores de referência: Normocardia: 60 a 100 BPM (batimentos por minuto) Taquicardia: Acima de 100 BPM Bradicardia: Abaixo de 60 BPM Prescreve Intervenções adequadas ao Diagnóstico de Enfermagem levantado.
