23:51 Quando a válvula aórtica está doente há emissão de um som
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Aula 2 de cardiologia- Professor Ivan Por: Paula Roberta, Paula Rafaelle e Fabiana Casanova Revisão da 1ª aula: Na diástole, primeiro ocorre a abertura da válvula mitral e depois tem a fase de enchimento rápido, enchimento lento e por fim, a contração atrial. É muito importante saber o ciclo cardíaco. Quanto à inspeção, é importante saber identificar um coração aumentado. Saber que quando ele está dilatado o ictus estará globoso. Pela palpação, pode-se saber se o ritmo cardíaco tem 3 ou 4 tempos ( caso exista B3 e/ou B4). Ausculta: Para realizar a ausculta, é preciso lembrar de cada foco do coração. Na ponta do coração, tem-se os componentes mitral ( M1) e aórtico (A2). No foco aórtico que, cuidado, é no lado direito, auscultase o componente aórtico (A2) que é maior que o pulmonar (P2) e o componente mitral também é audível, bem alto e intenso. No foco pulmonar, ausculta-se M1 (está presente em todos os focos), A2 e P2, sempre nessa ordem. E, por fim, no foco tricúspide ausculta-se T1 que está só nesse foco, o M1 e o A2, também presente em todos os focos. Para se auscultar o desdobramento da segunda bulha, que varia com a respiração, é preciso estar obrigatoriamente no foco pulmonar, uma vez que o componente P2 da segunda bulha somente é ouvido nesse foco. A terceira e quarta bulhas possuem baixa intensidade e baixa freqüência. Dessa forma, só se pode auscultar essas bulhas no foco mitral ( se for no ventrículo esquerdo) e no foco tricúspide (caso seja o ventrículo direito). Assim, se auscultarmos TRUM-TA no foco aórtico, não se pode estar diante de uma terceira ou quarta bulha. Só se usa a campânula do estetoscópio no foco tricúspide e no mitral justamente porque somente nesses focos existe B3 e B4 ( lembrar que usamos a campânula para auscultar sons de baixa freqüência e intensidade). A primeira coisa a ser feita na ausculta é identificar os sons normais e saber diferencia-los dos anormais. Então, deve-se perceber se o ritmo cardíaco está regular em 2 tempos (TUM-TA TUMTA) e se as bulhas são normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas. .É válido relembrar o mecanismo de formação da segunda bulha: no início da sístole, o sangue é jogado na aorta e na a. pulmonar. Parte desse mesmo sangue retorna, bate na válvula aórtica ou pulmonar, fechando-as (isso ocorre no início da diástole) e gerando a segunda bulha. É necessário considerar o que pode causar bulhas hiperfonéticas. Existem causas diferentes para hiperfonese de B1 e de B2 Hiperfonese de B2 *Hipertensão arterial sistêmica e hipertensão pulmonar Tudo que aumenta a pressão na aorta, aumenta a segunda bulha. Na HAS tem-se uma segunda bulha chamada tangorosa. O que é isso? É a formação de um eco ( segundo o professor, deve-se imaginar algo caindo dentro de uma igreja vazia e causando um grande barulho). Isso é sinal que o componente A2 da segunda bulha está aumentado. Agora, se P2 for maior que A2 pode ser um sinal normal em adolescentes mas se estiver presente em adultos maiores de 40 anos, é sinal de hipertensão pulmonar. Esse é um diagnóstico que pode ser feito tranquilamente. Hipofonese de B2: * Estenose aórtica: Na estenose aórtica, tem-se um estreitamento da válvula e por isso menos sangue é jogado na aorta. Volta mais ou menos sangue? Menos, já que menos sangue foi jogado.Com isso, A2 diminui. Assim, indivíduos com estenose aórtica podem ter P2 maior que A2 porque A2 está diminuído (e não porque P2 está aumentado). * Enfisema: Causa hipofonese devido a dificuldade de transmissão dos sons para o tórax (aumento do diâmetro antero- posterior do tórax) *Estados de hipocontratilidade: Como no infarto e na angina no peito. Não dá para ouvir quase nada quando ausculta-se esses corações. Como a contratilidade está diminuída, a força que fecha a válvula mitral na hora da contração ventricular é pequena ( causando hipofonese de B1) e a porcentagem se sangue que vai para a aorta também é pequena, voltando menos sangue na direção do coração no início da diástole. Com isso, tem-se hipofonese de M1 e de A2. * Obesidade: Dificulta a transmissão dos sons até o tórax. Hiperfonese de B1: *Estados hipercinéticos: Febre, ansiedade, hipertireoidsmo, gravidez, todas essas condições aumentam a primeira bulha. Por que isso acontece? Quando ocorre a contração ventricular (sístole), a válvula mitral se fecha. Durante o relaxamento isovolumétrico ( diástole), essa válvula abre. Ocorre o enchimento rápido, o lento e depois a contração ventricular novamente, quando a válvula mitral se fecha. O coração por si só não produz som. O que causa barulho é a aceleração do sangue passando pelo mesmo. Quando tem-se hipercinesia, o intervalo PR do eletro está curto e tem-se taquicardia. Com o intervalo PR curto, mais cedo a válvula mitral abre e B1 está aumentado por isso. OBS: Segundo o Lopez, o intervalo PR mede o tempo transcorrido entre a contração atrial e o início da contração ventricular. Quando curto, indica que a contração ventricular se iniciou imediatamente após a contração atrial, antes mesmo que a pressão nessa cavidade tenha diminuído, pois o relaxamento atrial ainda não teve tempo de se completar. Se o período de tempo que se estende desde o início da contração ventricular até o fechamento da válvula mitral for prolongado, haverá aumento da velocidade de contração ventricular e, portanto, da intensidade de B1. * Estenose Mitral: Quando existe hiperfonese de B1 deve-se suspeitar imediatamente de estenose mitral, mesmo que nenhum sopro esteja presente. Nessa valvulopatia, a válvula não consegue abrir tanto quanto deveria. Abre pouquinho e o sangue fica passando atrasado. Então, quando o ventrículo esquerdo contrai, a válvula mitral ainda está aberta porque ela está atrasada. Embora a mitral não abra tanto, ela também não fecha totalmente.Ela é pega meio aberta no meio da contração ventricular, causando hiperfonese de B1 Hipofonese de B1: Obesidade, enfisema Pelos mesmos motivos apresentados para hipofonese de B2. Desdobramento de B2 Desdobramento fisiológico de B2 Para começar a falar em desdobramento de B2, é preciso estar no foco pulmonar porque o componente pulmonar da segunda bulha só é auscultado nesse foco. A segunda bulha possui 2 componentes: o aórtico (A2) que é mas alto e o pulmonar (P2) que é mais baixo. Quando se inspira fundo, aumenta-se o retorno venoso para o pulmão, já que cria-se uma pressão intratorácica negativa. Com isso, mais sangue passa pelo lado direito do coração e ocorre um atraso do componente pulmonar de B2 ( já que a sístole do VD vai durar mais tempo). Logo, quando se inspira, ouve-se um TUM-TRA TUM-TRA. Nem sempre é muito fácil auscultar isso. Às vezes, só se ausculta o desdobramento no final da inspiração. Esse desdobramento que o corre com a inspiração é chamado de desdobramento fisiológico de B2. Sua presença é normal e todo mundo deve ter ( a não ser que o componente pulmonar não esteja presente). Se houver um bloqueio de ramo direito, o componente pulmonar estará atrasado, ocorrendo então um desdobramento amplo de B2.( condição anormal) Desdobramento paradoxal de B2 Se o desdobramento aparecer com a expiração ( TUM-TRA ) e desaparecer com a inspiração(TUMTA) , ele é chamado de paradoxal. Isso traduz grande disfunção do ventrículo esquerdo ou estenose aórtica grave ,ou infarto do miocárdio, miocardiopatia. Sabe-se que o componente pulmonar atrasa normalmente com a inspiração (aumenta retorno venoso para VD, prolongando a sístole do mesmo). Se na inspiração os componentes A2 e P2 se juntam, desaparecendo o desdobramento, significa que o componente aórtico está bem atrasado. Isso pode ocorrer por bloqueio do ramo esquerdo ou infarto com lesão grave. Resumindo: toda vez que ausculta-se no paciente desdobramento na expiração que some com a inspiração, chama-se o mesmo de paradoxal. Deve-se pensar logo em grave disfunção ventricular esquerda, que termina sua contração atrasado. OBS: O bloqueio do ramo direito e do ramo esquerdo tem significado completamente diferente na cardiologia. O ramo direito é fininho e passa bem perto da cavidade ventricular direita. Então, qualquer aumento da pressão intracavitária que cause sobrecarga direita, como ocorre na embolia pulmonar, Na DPOC com cor pulmonali, causa bloqueio de ramo direito. Esse ramo é facilmente acometido porque é fininho. Já o ramo esquerdo é grosso e passa no meio do Ventrículo esquerdo. O bloqueio do ramo esquerdo (BRE) é sinal de grave disfunção ventricular esquerda. Se ocorre um infarto com BRE é sinal de mal prognóstico. Se a HAS está acompanhada de BRE, certamente grande parte do miocárdio está acometido. Alcoolismo com BRE também é indício de acometimento miocárdico. Em resumo: BRE é um tradutor de disfunção ventricular importante. O som normal do coração é TUM-TA TUM-TA. Às vezes, ausculta-se um som que pode ser TUTUM-TA. A primeira bulha está separada em 2 partes. Se for muito perto, ausculta-se TRUMTA TRUM-TA. Antigamente, isso era usado para avaliar a gravidade da lesão. Por exemplo: Se existir uma quarta bulha e ela estiver longe da primeira bulha, significa que o átrio (ele disse átrio mas acho que faz mais sentido ser ventrículo) está com dificuldade de contrair. Então, uma B4 afastada de B1 é pior. Quem tem TUTUM-TA possui pior prognóstico do que quem tem TRUMTA. Hoje em dia não se faz mais isso. Se faz um ECO para ver a gravidade da lesão. O que poderia causar esse som: TRUM-TA? Voltando ao ciclo cardíaco: a primeira bulha é o fechamento das válvulas atrioventriculares Hipóteses: A primeira hipótese seria a presença de uma quarta bulha (contração atrial que faz vibrar o ventrículo hipertrofiado). A outra possibilidade é ter uma válvula aórtica doente , espessada, esclerosada pela idade que quando abre faz um clique sistólico, que seria logo após B1. O clique pode ser aórtico, pulmonar ou mitral.O clique mitral ocorre no prolapso da válvula mitral. Nesse caso, a válvula está redundante e, ao invés de fechar fazendo TUM, ela faz TRUM ( válvula que sopra). Esse som também pode ser uma primeira bulha desdobrada. Resumindo: o som pode ser B4, desdobramento de B1, clique sistólico e prolapso da válvula mitral (clique mitral) Como diferenciar??? *Quarta bulha B4 é uma bulha pouco intensa, ausculta-se melhor com a campânula. Por isso eu só a ausculto no foco mitral ( se for no VE), ou seja, na ponta do coração, ou no foco tricúspide ( se for VD). Ela é muito visível ( pode-se ver 3 tempos) e ela é palpável. Se auscultar uma B4 em foco aórtico está errado, não pode ser B4. Aumenta de intensidade com o decúbito lateral esquerdo, se estiver avaliando VE ou aumenta com a inspiração profunda se for no VD. É complicado auscultar uma B4 e não vê-la. * Desdobramento de B1 B1 desdobrada só tem no foco tricúspide porque o componente T1 da primeira bulha é pouco intenso e só é ouvido nesse foco. Varia com a respiração. Não existe B1 desdobrada na ponta. * Clique sistólico Ocorre com a abertura da válvula aórtica ou pulmonar. A pressão está alta e o barulho é intenso. É auscultado em todo coração, especialmente no foco aórtico ou pulmonar, dependendo de qual válvula for. * Prolapso da válvula mitral Deve-se colocar o indivíduo em pé.O coração ficará vazio e terá muito prolapso. Depois coloca-se o paciente deitado e o prolapso some. Então, o clique mitral varia com a posição do corpo, os outros não. Auscultando-se TRUM-TA na ponta do coração deve-se pensar logo em B4. Depois ausculta-se o foco aórtico e se continuar ouvindo TRUM-TA não pode ser B4. Essa bulha é tão baixa que não pode ser ouvida nem no foco aórtico nem no pulmonar. Ao auscultar-se TRUM-TA no foco tricúspide pode ser B4 ou desdobramento de B1. Como saber?? Deve-se pedir para o paciente inspirar. É claro que a doença ajuda muito. Em uma estenose mitral, é muito provável que o paciente tenha um clique sistólico em foco pulmonar devido à hipertensão pulmonar que esse indivíduo terá. 23:51 Quando a válvula aórtica está doente há emissão de um som de alta frequência. É auscultada no foco aórtico e pulmonar, não só na base ( isso diferencia o trum-ta da B4, que só é audível nos focos tricúspide e mitral, e além disso B4 é um som de baixa frequência) Outra possibilidade que eu possibilidade de ausculta é o tum – ta ta. Relembrando: primeira bulha é o fechamento da válvula mitral, já B2 corresponde ao fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. Tem se contração isométrica, abertura da aorta, ejeção rápida , lenta e a válvula fecha. Relaxamento isométrico não faz barulho.Quando a pressão ventricular passa abaixo da pressão do átrio, a mitral e tricúspide se abrem. Quando há estenose mitral, doença valvar mitral, essa bulha abrindo pode emitir um som ( tum tra – tum tra ). Esse fenômeno é o estalido de abertura da mitral, que é intenso e agudo, comum na estenose mitral reumática. Se em vez de estenose mitral houver doença de sobrecarga de volume, na fase de enchimento rápido pode haver vibração do ventrículo dilatado, emitindo um som que é a terceira bulha. Um exemplo dessa situação é a insuficiência mitral. Logo podemos encontrar B3 na sobrecarga de volume ( mas B3 pode ser normal em crianças ). B3 é auscultada ao lado de B2 ( tum tra ). É um som de baixa frequência, audível apenas nos focos tricúspide e mitral e é mais palpável e visível do que auscultada. No desdobramento de B2 também podemos auscultar tum – tra . È audível apenas no foco pulmonar. Obs: Quando temos B3 ou B4, auscultamos um TRUM TA – TRUM TA ou um TUM TRA temos um ritmo chamado de 3 tempos ( deixa de ser tum- ta ). Quando esse ritmo é rápido, ele é chamado de galope. Se tiver galope de B3 e B4 tem-se um TUTUM-TATA, mas isso é raro. Resumindo: Diagnóstico diferencial de TUTUM- TA ( ou TRUM-TA): B4 : audível apenas nos focos mitral e tricúspide; representa sobrecarga de pressão ventricular. Cliques sistólicos: audíveis nos focos da base e meso; pode ser pulmonar ou aórtico; no prolapso da válvula mitral pode ser meso ou no foco aórtico acessório, “quando põe de pé fica enorme e deitado desaparece.” Desdobramento de B1: audível somente no foco tricúspide Diagnóstico diferencial de TUM- TATA ( ou tum- tra ) desdobramento de B2: audível somente no foco pulmonar. Pode ser fisiológico, ou seja, aumenta com a inspiração, ou paradoxal quando diminui com com a inspiração. Estalido de abertura da mitral B3: baixa intensidade e baixa frequência; audível no foco mitral quando é de VE ou tricúspide quando é de VD. Aumenta com sobrecarga de volume. Sopros Mecanismos geradores de sopro: 1- Aumento da velocidade do sangue ( febre, gravidez, hipertireoidismo, anemia, fístula arteriovenosa). Nesses casos o sopro é hipercinético ( não tem tem nada a ver com doença cardíaca) 2- Diminuição da luz vascular 3- Problemas intra cardíacos Obstrução ao fluxo sanguíneo ( estenoses valvares ) Regurgitação do sangue ( insuficiências valvares ) Comunicações intracavitárias ( “ quanto maior o buraco menos som “, é inversamente proporcional) Classificação dos sopros Primeiramente, é preciso saber de o sopro é sistólico, diastólico ou contínuo. Para tal, palpa-se a carótida: a pulsação coincide com a sístole, se o sopro não coincidir com a pulsação da carótida ele é diastólico. Já o contínuo é o tempo todo. O sopro sistodiastólico não é contúnuo ( o professor não diferenciou esses dois sopros ) Quanto à intensidade: o sopro pode ser exacerbado pelo biotipo ( pessoas magras têm sopro mais intenso). É classificado em cruzes ( + a ++++++ / 6 ou + a ++++/ 4 ). Timbre: Pode ser musical ( insuficiência mitral), aspirativo ou rude Duração : Proto ( no começo da sístole ou diástole), meso ( no meio) ou tele ( no final). Irradiação: Um sopro aórtico pode ser audível no foco pulmonar e mitral. Deve-se também diferenciar de o sopro é de ejeção ( na sístole há estreitamento da válvula de saída, na aorta ou na pulmonar) ou de regurgitação ( devido a insuficiência, o sopro é gerado em sentido oposto) Obs: Sopro inocente: Geralmente proto ou meso sistólico, não tem aumento de VE nem de VD, não tem B3, B4 nem bradicardia. É um sopro puro em uma criança saudável, por isso é chamado de inocente. Estenose aórtica Não há relação com o fechamento da válvula mitral, portanto B1 está normal.O sopro não se inicia imediatamente após B1, e sim, após o período de enchimento isovolumétrico, quando a válvula aórtica se abre. Tem uma ejeção rápida e uma ejeção lenta e é classificado como meso-sistólico ou em diamante. Na estenose aórtica A2 pode diminuir pois “há menos sangue passando pela artéria e portanto menos sangue volta”. Logo,nesse caso, P2>A2, mas não porque P2 está aumentada e sim, porque A2 está diminuída. Obs: um outro caso em que P2> A2 ( por aumento de P2) é a hipertensão pulmonar. É mais raro ter hipertensão pulmonar na estenose aórtica pois a válvula mitral íntegra protege muito a pressão pulmonar. *Resumo do sopro de ejeção Presente na estenose aórtica e pulmonar B1 normal São mesosistólicos ou em diamante Abafam B2 ( A2 diminuído se for estenose aórtica ou P2 diminuído se for pulmonar) *Como diferenciar aórtico e pulmonar Pelos focos de melhor ausculta No aórtico VE está aumentado e propulsivo, já no pulmonar tal fato ocorre com VD Se mandar o doente inspirar profundamente, o sopro pulmonar aumenta. Essa é a manobra de Rivero Carvallo. Sopros de regurgitação Na insuficiência mitral B1 está apagada, já que a mitral não fecha normalmente. Quanto mais grave a insuficiência, menor B1. É um sopro holo-sistólico, ou seja, ocorre durante toda a sístole. Teoricamente, a A2 ficaria diminuída.Como parte do débito ou volume ejetado volta para o átrio, vai menos para a aorta. Porém, na prática isso não ocorre porque o coração vai se adaptando, de modo que o débito cardíaco não prejudica tanto.Quem sofre mais é o aumento da pressão pulmonar. Devido ao sangue regurgitado temos B3(afinal, o ventrículo está dilatado e com grande enchimento rápido) *Resumo do sopro de regurgitação É holo-sistólico Apaga B1 Presença de B3 A2 normal Se for de VE, pode haver ictus globoso Tipos de sopro 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Proto- sistólico Proto- diastólico Tele- sistólico Pré- sistólico ou tele diastólico Meso-sistólico Meso-diastólico Holo-sistólico Holo-diasólico Contínuo Causas de sopro cardíaco Sopro sistólico: 1. Síndromes hipercinéticas ( hipertireoidismo, anemia...) 2. Sopros inocentes 3. Estenose aórtica e pulmonar ( sopro de ejeção) 4. Insuficiência mitral ou tricúspide ( sopro de regurgitação) 5. Comunicações intracavitárias. Quando há comunicação interventricular, o sangue passa do VE para o VD e isso gera um sopro meso-sistólico. Na comunicação o átrio esquerdo joga sangue para o átrio direito. Desse modo, há sobrecarga de volume no AD e consequentemente no VD. Essas duas doenças têm hiperfluxo pulmonar ( aumento de sangue no pulmão) . Nessas duas doenças a pessoa vai ter sangue aumentado no pulmão que a partir de uma certa idade vai levar a um problema horrível para esse indivíduo. Isso porque a circulação pulmonar consegue trabalhar bem a principio com o volume dobrado, porém depois de um certo tempo ela toma um padrão de circulação sistêmica e faz aumentar a pressão, que aumenta ainda mais a pressão pulmonar, até chegar no ponto que o shunt se inverte, o sangue vai do VD para o VE, o doente fica cianótico e morre se não for operado. Mas nesse caso aqui o que acontece é que tem um VD cheio de sangue com um volume aumentado, e quando esse sangue passa pela artéria pulmonar normal, o volume é tão grande que faz um sopro, nesse caso o sopro é por uma estenose pulmonar relativa (ou seja, a válvula esta normal), por exemplo, em uma porta normal, se dez pessoas tentarem passar ali, elas passarão normalmente, porém se tiverem cinqüenta pessoas para passar nessa mesma porta, haverá uma confusão danada. Então há muito sangue passando nessa válvula normal e isso gera um sopro mesossistólico. Então como se diferencia uma estenose pulmonar verdadeira de uma estenose pulmonar relativa do seio dela(49:25)? As duas coisas são cardiopatias congênitas. Na estenose pulmonar verdadeira a válvula esta estreitada e por isso eu jogo menos sangue no pulmão, logo voltará menos sangue contra a válvula pulmonar, então P2 estará diminuída. Já na outra estenose eu jogo mais sangue no pulmão, logo voltará mais sangue e P2 estará aumentada. Essa diferença é importante para se diferenciar os dois tipos de estenose da a. pumonar. Então resumindo. Sopro sistólico de estenose aórtica e pulmonar: B1 presente, mesossistólico, abafam B2, irradiação típica. Já os de regurgitação mitral e tricúspide: apagam B1, holossistólico, B2 presente ou aumentado, irradiação típica. Porque que nesse caso B2 pode estar aumentado? Na insuficiência mitral, o sangue é regurgitado para o átrio, a pressão atrial fica aumentada, a pressão pulmonar também aumenta, gerando então um P2 aumentado. Então na insuficiência mitral P2 pode estar aumentado ou não. Se a insuficiência mitral for complicada P2 estará aumentado. Então aqui nós temos pistas de quando se tem um coração normal soprando com velocidade (slide54: aumento da velocidade do sangue). Na história clínica não tem nada, não tem restrição funcional, inspeção do precórdio normal, palpação normal, o sopro geralmente é suave, nunca pode ter frêmito, não pode ser diastólico, tem que ser sistólico( porque a velocidade do fluxo é para frente), não irradia, quando o indivíduo fica em pé as vezes some, tudo normal. Sopros diastólicos Insuficiencia aórtica e pulmonar Então aqui nós temos a diastole do clico cardíaco( entre a segunda bulha e a próxima primeira bulha), do lado esquerdo temos a aorta fechando e mitral abrindo, então na diástole pode-se ver B3, B4 que são diastólicos também. Na insuficiência aórtica, a aorta não consegue fechar, isso originará um sopro. Então nós temos B1,B2, e nesse momento a aorta deveria se fechar ,mas como ela esta insuficiente, o sangue pela grande diferença de pressão gera um sopro decrescendo( começa alto e vai diminuindo) é prodiastólico e será audível no foco aórtico, a freqüência dele é alta, não é tão intenso porque não é como na sístole que tem uma bomba impulsionando o sangue (fazendo soprar), é o sangue que esta na aorta que volta sozinho. Então é um sopro de alta freqüência e baixa intensidade(é difícil de ouvir), por isso nesse caso devemos colocar o paciente inclinado para frente (o coração estará mais perto da parede toracica)e expirando (o pulmão estará vazio). Associado a esse sopro teremos vários sinais periféricos, batimento e pulso em martelo D’ água, a pressão arterial será divergente, isso ocorre porque na diástole o volume de sangue na aorta é baixo (parte regurgitou para o VE)gerando uma pressão diastólica baixa, e na próxima sístole o VE bombeará sangue proveniente do atrio esquerdo e o que regurgitou, então o débito cardíaco será elevado, logo pressão sistólica elevada. E tem um monte de sinais como o sinal do morcego, em que se balança a cabeça(55:35, foi isso que eu entendi). Quando se faz aortografia de uma pessoa com insuficiência aórtica nós podemos ver que o contraste vai e volta junto com o sangue na aorta insuficiente, e fica indo e voltando varias vezes(da aorta para o VE e vice-versa), até que ele vai diminuindo e desaparece. Então antes de existir aortografia, Dorousier (não sei como se escreve) percebeu que as pessoas que tinham insuficiência aórtica grave, tinham um duplo sopro femoral, por exemplo, se eu pegar a artéria femoral de vocês( na região da virilha) e comprimir com o estetoscópio eu produzo um sopro pela compressão, transformo o fluxo laminar em fluxo turbilhonar. Porém, as pessoas que tem insuficiência aórtica tem um sopro duplo ao invés de um único quando se faz essa manobra, que é o pulso reverso na aorta. Através dessa manobra você pode perceber que o paciente com insuficiência aórtica tem duplo sopro ou duplo pulso. Então vocês podem diferenciar a insuficiência aórtica da pulmonar só pelos sinais periféricos que existem na insuficiência aórtica, como por exemplo, pulso duplo femoral, dança das artérias (não explicou). O Riveiro carvalho é um sinal em que se aumenta os sopros do lado direito do coração na inspiração, isso porque aumenta a passagem de sangue e consequentemente os sopros, com excessão de um que é o sopro da insuficiência pulmonar. Na insuficiência pumonar o VD joga o sangue na A.pulmonar, e a válvula insuficiente faz ele voltar( regurgita), gerando um sopro diastólico( o sangue volta para o coração), porém no Riveiro Carvalho a pressão negativa no VD aumenta e não deixa o sangue voltar. Então o Riveiro carvalho na insuficiência pulmonar é negativo( o sopro deveria aumentar, mas ele diminui). Hipertensão pulmonar, endocardite ( usuários de drogas endovenosas) , doença reumática são causas de insuficiência da a. pulmonar. Na insuficiência aórtica e pulmonar os sopros são protodiastólicos. Estenose mitral e tricúspide Na estenose mitral, abre a valvula mitral, enchimento rápido, enchimento lento e contração atrial. Então no enchimento rápido eu vejo o sopro alto, no enchimento lento ele diminui e na contração atrial ele aumenta ainda mais do que no enchimento rápido, B1 hiperfonética e papável. Isso ocorre porque quando o ventrículo esquerdo contrai, a válvula mitral ainda esta muito aberta( a contração atrial esta atrasada), então a valvula fecha com muita força. Então na estenose mitral nós temos B1 aumentada, palpável e um sopro baixo. Cuidado para não confundir B4( ocorre na contração atrial) com o sopro( também ocorre na contração atrial). Então escuta-se o sopro da estenose mitral em decúbito lateral esquerdo, é um ruflar de baixa frequencia e baixa intensidade( por isso é o único som além de B3 e B4 que ausculta-se com a campanula do estetoscópio). A estenose tricúspide é muito parecida com a mitral, mas na tricúspide( como a valvula não abre direito)pode-se observar uma onda A enorme no pulso venosono ( já na insuficiencia tricúspide observa-se uma onde V bem grande no pulso venoso). O Sopro é holodiastólico com reforço pré-sistólico( quando se fala pré-sistólico significa que é diastólico também). Na evolução de um paciente com estenose mitral, existe a principio uma destruição valvar na cardite aguda que gera um sopro de insuficiência mitral na fase aguda,porém, quando a valvula fica rígida(presa) gera um sopro de estenose mitral(fase tardia). Então a estenose mitral na cardite reumática é tardia, não é um processo agudo. Carey Coombs descreveu um sopro de estenose mitral (na fase aguda da cardite reumática) que sumia um tempo depois com o aparecimento de um sopro de insuficiência mitral (ainda na fase aguda), e depois aparecia novamente o sopro de estenose mitral (na fase tardia). Então Carey Coombs explicou que na fase aguda da cardite reumática, antes de haver destruição da válvula mitral, ela ficava edemaciada( com muito edema) e isso gerava sopros semelhantes a uma estenose mitral. Então Carey Coombs não só encontrou o sopro como também descreveu o porque dele. O Austin Flint também descreveu outro sopro histórico muito interessante. Hoje em dia como se vê insuficiência aórtica pelo ecocardiograma? Quando há essa insuficiência eu vejo um folheto da válvula mitral vibrando, porque pela posição do coração não é possível ver a válvula aórtica, então se o folheto da mitral estiver balançando significa que esta vindo fluxo de origem aórtica em direção a ela. Então Austin Flint percebeu que as pessoas que tinham insuficiência aórtica(sopro em decrescendo após a segunda bulha) tinham também um sopro de estenose mitral( que as vezes aparecia e depois desaparecia), porém nesses casos o sopro de estenose mitral nunca tinha B1 hiperfonética. Então com isso ele provou que o fluxo proveniente da insuficiencia aortica( regurgitação)que voltava não deixava a mitral abrir direito, gerando então um sopro de estenose mitral relativa. Agora o sopro de Graaham-Steel. Quando você tem qualquer doença que causa hiperfluxo pulmonar, como comunicação interatrial ou interventricular,o aumento da quantidade de sangue no pulmão a longo prazo(10 anos na CIA e 30 anos no CIV mais ou menos, depende da quantidade de sangue que vai para o pulmão) faz com que o pulmão aumente muito a resistência e a pressão , a ponto de dilatar muito o tronco da pulmonar e gerar uma válvula pulmonar insuficiente( gerando um sopro de insuficiência pulmonar). Isso significa mau prognóstico, porque o aumento da pressão no VD provocara inversão do shunt, cianose e depois a morte. O atrito pericárdico é um ruído que pode aparecer em qualquer lugar, pode ser sistólico, diastólico, pode haver dor pleurítica associada ( na pericardite). O atrito pode ser em três tempos, dois tempos, depende da pericardite. E o sinal de Hammam, comum nas pessoas que tem mediastinite, é um atrito muito grosseiro do coração (como se fosse um crunch cardíaco). Outros sons diastólicos.(olhar o slide 58 da aula, porque ele não falou quase nada nessa parte e o que ele disse esta muito confuso(ele não explica explicação)) Existe o estalido de abertura da mitral é o Tum-tata. A terceira bulha que só se escuta na ponta do coração. Isso aqui é mais curiosidade, um tumor intracardíaco da um barulho plop (barulho diferente), mas esse tumor é raro. O galope de soma (mesodiastólico), quarta bulha ( ou galope pré-sistólico)e o marcapasso(tele)...Ai ele fala cuidado com o marcapasso....nao entendi 01:10:08
