0 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ODONTOLOGIA INTENSIVA LUIMAR SÉRGIO DANTAS DA SILVA PRODUÇÃO CIENTÍFICA EM PERIÓDICOS ONLINE ACERCA DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: revisão integrativa da literatura SÃO PAULO - SP 2011 1 LUIMAR SÉRGIO DANTAS DA SILVA PRODUÇÃO CIENTÍFICA EM PERIÓDICOS ONLINE ACERCA DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: revisão integrativa da literatura Tese apresentada ao Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva SOBRATI, vinculada à área de concentração: Odontologia Intensiva, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre Profissionalizante em Terapia Intensiva. Orientadora: Prof. Ms. Karelline Rosenstock SÃO PAULO - SP 2011 2 RESUMO SILVA, L.S.D. da. PRODUÇÃO CIENTÍFICA EM PERIÓDICOS ONLINE ACERCA DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: revisão integrativa da literatura. 2011. Tese (Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva) – Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, 2011. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma complicação frequente em pacientes hospitalizados, principalmente naqueles admitidos nas Unidades de Terapia Intensiva, sendo considerado um problema de saúde pública, com taxas de morbimortalidade significativas. Este estudo tem como objetivo caracterizar a produção científica sobre PAVM em periódicos online no período de 2000 a 2011; verificar as modalidades de delineamento de estudos referenciados nas publicações; averiguar a metodologia utilizada e investigar os enfoques sobre a temática contemplados nas publicações selecionadas para pesquisa. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, a partir da busca de periódicos na BVS, nas bases de dados SciELO, LILACS, MEDLINE e PAHO, a partir da integração dos descritores: pneumonia, respiração artificial, ventilação mecânica, ventilação pulmonar, ventilação artificial. Foram incluídos na amostra os estudos que abordaram no título ou no resumo a temática investigada, no período de 2000 à 2011, com texto na íntegra e no idioma português, totalizando 19 publicações. Para análise dos dados coletados, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo, constituindo as categorias temáticas: Pneumonia como complicação da Ventilação Mecânica com seis artigos (31,6%) que relatam a incidência e morbimortalidade da pneumonia como complicação da utilização de ventilação mecânica; Higiene Bucal e prevenção da PAVM compreende três (15,8%) publicações que abordam a relação limpeza da cavidade bucal por meio de remoção mecânica da placa dentária ou enxagues com soluções antisépticas como forma de prevenir a PAVM; Fisioterapia Respiratória durante a VM, com os três trabalhos (15,8%) que abordam a importância da fisioterapia respiratória como importante exercício na prevenção de complicações na ventilação mecânica, incluindo a PAVM; e Diretrizes para a prática clínica de controle da PAVM, que compreende sete artigos (36,8%) que abordam os documentos elaborados por sociedades de especialistas a partir da análise clínica de ensaios randomizados e revisões sistemáticas que reúnem recomendações sobre práticas de prevenção da PAVM. Quanto ao ano de publicação, o triênio 20082011 destacou-se com dez publicações (52,7%), com relação às modalidades de delineamento dos artigos houve predominância de artigos originais (57,9%). Em relação ao tipo de estudo, verificou-se que prevaleceram revisões de literatura (42,1%) e estudos prospectivos (31,6 %). Diante do exposto, é importante destacar a responsabilidade pela prevenção de pneumonias associadas à ventilação mecânica como responsabilidade de todos os membros da equipe multidisciplinar. É necessário, portanto, fornecer orientações aos profissionais de saúde que permitam a elaboração de estratégias diagnósticas e terapêuticas adequadas a sua prevenção. Palavras-chave: Ventilação Mecânica. Pneumonia. Unidade de Terapia Intensiva. 3 ABSTRACT SILVA, L.S.D. da. SCIENTIFIC PRODUCTION IN PERIODIC ONLINE CONCERNING THE PNEUMONIA ASSOCIATED WITH THE VENTILATION MECHANICS: integrative revision of literature. 2011. Thesis (Professionalizing Master in Intensive Therapy) - Brazilian Society of Intensive Therapy, São Paulo, 2011. The pneumonia associated with the ventilation mechanics (PAVM) is a frequent complication in hospitalized patients, mainly in those admitted in the Units of Intensive Therapy, being considered a problem of public health, with significant taxes of morbidity and mortality. This study have as objective to characterize the scientific production on periodic PAVM in online in the period of 2000 at 2011; to verify the modalities of delineation of studies in publications; to inquire the used methodology and to investigate the contemplated approaches on the thematic one in publications selected for research. One is about a integrative revision of literature, from the search of periodic in the BVS, the databases SciELO, LILACS, MEDLINE and PAHO, from the integration of the describers: pneumonia, artificial breath, ventilation mechanics, pulmonary ventilation, artificial ventilation. The studies that had approached in the heading or the investigated summary the thematic one, in the period of 2000 to the 2011 had been enclosed in the sample, with text in the complete one and the portuguese language, totalizing 19 publications. For analysis of the collected data, it was used technique of content analysis, constituting the thematic categories: Pneumonia as complication of the Ventilation Mechanics with six articles (31,6%) that they tell to the incidence and morbidity and mortality of the pneumonia as complication of the ventilation use mechanics; Oral hygiene and prevention of the PAVM understand three (15,8%) publications that approach the relation cleanness of the oral socket by means of removal mechanics of the dental plate or rinses with antiseptic solutions as form to prevent the PAVM; Respiratory Fisiotherapy during the VM, with the three works (15,8%) that they approach the importance of the respiratory fisiotherapy as important exercise in the prevention of complications in the ventilation mechanics, including the PAVM; e Lines of direction for the practical clinic of control of the PAVM, that understands seven articles (36,8%) that they approach documents elaborated for society of specialists from the clinical analysis of randomized assays and systematic revisions that congregate recommendations on practical of prevention of the PAVM. How much to the year of publication, three years 2008-2011 was distinguished with ten publications (52,7%), with regard to the modalities of delineation of articles had original article predominance (57,9%). In relation to the type of study, it was verified that prospective revisions of literature (42,1%) and studies had prevailed (31,6%). Ahead of the displayed one, it is important to detach the responsibility for the prevention of pneumonias associates to the ventilation mechanics as responsibility of all the members of the team to multidisciplinary. It is necessary, therefore, to supply orientations to the health professionals who allow the elaboration of diagnostic and therapeutical strategies adjusted its prevention. Key-words: Ventilation Mechanics. Pneumonia. Unit of Intensive Therapy. 4 SUMÁRIO INTRODUÇÃO PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS RESULTADOS DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS 5 8 10 15 22 24 5 INTRODUÇÃO A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) representa, aproximadamente, 60% das infecções hospitalares, sendo considerada um problema de saúde pública, com taxas de morbimortalidade significativas. Na dependência da doença de base e do agente causal, pode atingir 25 a 50% dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica, a despeito dos avanços na terapia antimicrobiana, da melhoria dos cuidados de suporte e das medidas de diagnóstico e de prevenção (SBPT, 2007). A PAVM representa a primeira área mais comum de infecção hospitalar, variando entre 27% e 47% delas, de acordo com o último relatório do NNIS do CDC - Center for Disease Control and Prevention (NNIS, 1999). Existem poucos estudos acerca da epidemiologia das PAV no Brasil. Em estudos conduzidos em 99 hospitais do Brasil, as pneumonias foram responsáveis por 28,9% de todas as infecções nosocomiais e, destas, 50% estavam relacionadas à ventilação mecânica (PRODE et al, 1995). A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma complicação frequente em pacientes hospitalizados, principalmente naqueles admitidos nas Unidades de Terapia Intensiva. Nestas unidades, a maior parte das pneumonias hospitalares são, de fato, casos de PAVM, a incidência varia de acordo com as características do paciente e os métodos diagnósticos empregados. O risco é maior na primeira semana de ventilação mecânica (VM), sendo 3% ao dia, e diminuindo progressivamente, com a duração da intubação, para 2% ao dia na segunda semana, e 1% ao dia da terceira semana em diante. A PAVM é aquela que surge 48-72 h após intubação endotraqueal e instituição da VM invasiva. De modo similar, também é classificada em precoce e tardia. A PAVM precoce é a que ocorre até o quarto dia de intubação e início da VM, sendo a PAVM tardia a que se inicia após o quinto dia da intubação e VM. O desenvolvimento de PAVM é primariamente devido à aspiração de secreções de orofaringe, do condensado formado no circuito do respirador, ou do conteúdo gástrico colonizado por bactérias patogênicas (SBPT, 2007). 6 De acordo com os autores, sua importância é evidente pelo fato de constituirse em um determinante independente de mortalidade e falência múltipla de órgãos nos pacientes criticamente enfermos. Vários fatores de risco específicos, que predispõem ao desenvolvimento de pneumonias, têm sido identificados; dentre eles, uso prévio de antibióticos, administração de antiácidos e bloqueadores de receptores H2, necessidade de reintubação, posição supina, uso de cânula nasogástrica, presença de traqueostomia, e transporte dentro do hospital. A suspeita clínica de PAVM se baseia no aparecimento de infiltrado pulmonar novo ou progressivo à radiografia do tórax, associado à presença de sinais e alterações laboratoriais, tais como: 1) febre (>38 °C), 2) leucocitose (>10.000/mm3) ou leucopenia (<4.000/mm3), e 3) secreção traqueal purulenta. A acurácia diagnóstica destes critérios, avaliada em estudos comparativos com autópsia, depende largamente do número de critérios utilizados. A utilização dos três critérios associados ao critério radiológico acarreta uma sensibilidade inferior a 50%, enquanto que a utilização de apenas um dos critérios incorre em redução da especificidade para menos de 35%. A utilização apenas de critérios pode incorrer em significativo número de tratamentos desnecessários e erros de avaliação diagnóstica (ATS, 2005). As medidas de controle de infecção hospitalar incluem: educação dos profissionais, lavagem adequada das mãos (desinfecção das mãos com álcool e medida incorporada como guia de conduta), prevenção de úlceras de estresse, descontaminação orofaringeana com clorexidine oral, equipe com quantitativo adequado, suspensão precoce dos dispositivos invasivos, isolamento para redução da infecção cruzada e alteração das práticas de prescrição de antibióticos (SBPT, 2007). Assim, a implementação de estratégias para prevenção de PAVM podem reduzir a morbidade, a mortalidade, e os custos com internação. Entretanto, a atualização permanente dos profissionais de saúde, de acordo com Pereira (2000), considerando a produção científica biomédica que corresponde a 7% ao ano, torna as intervenções das práticas clínicas rapidamente desatualizadas, trazendo prejuízo aos pacientes. Diante do exposto, este estudo tem como objetivo caracterizar a produção científica sobre a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) em 7 periódicos online no período de 2000 a 2011; verificar as modalidades de delineamento de estudos referenciados nas publicações; averiguar a metodologia utilizada e investigar os enfoques sobre a temática contemplados nas publicações selecionadas para pesquisa. Para delineamento do estudo procurou-se resposta para a seguinte questão norteadora: Como se configura a produção científica sobre a pneumonia associada à ventilação mecânica e qual o enfoque dado à temática pelas publicações atuais? Este estudo se propõe a contribuir fornecendo subsídios para a prática clínica de prevenção da PAVM, estreitando a lacuna entre conhecimento o científico e sua aplicabilidade na assistência, contribuindo para a qualidade das práticas de prevenção das infecções hospitalares. 8 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, a qual consiste na construção de uma análise ampla da literatura, contribuindo para discussões sobre resultados de pesquisas, assim como reflexões sobre a realização de futuros estudos, obtendo um profundo entendimento de um determinado fenômeno baseando-se em estudos anteriores (GANONG, 1987). As etapas desenvolvidas foram as seguintes: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa; estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos e busca na literatura; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados e categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação dos resultados; e por fim, a apresentação da revisão/síntese do conhecimento (BARDIN, 2008). A pesquisa do material empírico foi desenvolvida no mês de outubro de 2011. As buscas foram realizadas online na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas bases de dados Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da saúde (MEDLINE) e Acervo da Biblioteca da Organização Pan-americana da Saúde (PAHO). A busca bibliográfica foi realizada a partir da integração dos seguintes descritores encontrados no DeCs: pneumonia, respiração artificial, ventilação mecânica, ventilação pulmonar, ventilação artificial. Os critérios para a seleção da amostra foram: que o estudo abordasse no título ou no resumo a temática investigada; que a publicação estivesse dentro do período 2000 à 2011; que o artigo apresentasse o texto na íntegra e estivesse no idioma português. O resultado da busca com os descritores foi de 1331 estudos, apenas 146 apresentavam o texto na íntegra, destes 55 eram no idioma português, mas apenas 19 publicações apresentavam os descritores no título ou resumo, constituindo assim a amostra do estudo. Para organização das informações contidas nas publicações científicas encontradas foi utilizado um instrumento para a coleta de dados, contendo título, ano 9 e natureza da publicação; objetivos, metodologia e as considerações finais dos trabalhos. Para análise dos dados coletados, este estudo utilizou a técnica de análise de conteúdo definida como um conjunto de técnicas de análise de comunicação “visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção destas mensagens” (BARDIN, 2008, p.15). De acordo com o referido autor acima, a técnica de análise de conteúdo é composta por três etapas,: 1) a pré-análise; 2) a exploração do material; 3) o tratamento dos resultados e interpretação. A primeira etapa é a fase de organização, que pode utilizar vários procedimentos, como: leitura flutuante, hipóteses, objetivos e elaboração de indicadores que fundamentem a interpretação. Na segunda etapa, os dados são codificados a partir das unidades de registro. Na última etapa é realizada a categorização, que consiste na classificação dos elementos, segundo suas semelhanças e por diferenciação, com posterior reagrupamento, em função de características comuns. Portanto, para alcançar os objetivos propostos, os conteúdos temáticos encontrados nos trabalhos foram classificados nas seguintes categorias: Pneumonia como complicação da Ventilação Mecânica; Higiene Bucal e prevenção da PAVM; Fisioterapia respiratória durante a VM e Diretrizes para a prática clínica de controle da PAVM. 10 RESULTADOS O material de análise do estudo proposto foi constituído por 19 artigos produzidos no período de 2000 a 2011 que tomavam a questão da PAVM como tema central. Os artigos encontrados estão representados na Tabela 1. Tabela 1 – Artigos sobre Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) incluídos na revisão integrativa da literatura. AUTORES TÍTULO PERIÓDICO/ ANO BASE NEVES, V.C.; KOLISKI, A.; GIRALDI, D.J. A manobra de recrutamento alveolar em crianças submetidas à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva pediátrica Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.21, n.4, p. 453-60, 2009. LILACS ROCHA, E.; CARNEIRO, E.M. Benefícios e Complicações da Ventilação Mecânica NãoInvasiva na Exacerbação Aguda da DPOC Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.20, n.2, p. 184-9, 2008. LILACS SELIGMAN, R.; SELIGMAN, B.G. S.; TEIXEIRA, P.J.Z. Comparação da acurácia de Jornal Brasileiro preditores de mortalidade na de Pneumologia, pneumonia associada à v. 37, n. 4, p. ventilação mecânica 495-503, 2011. ROSA, F.K.; et al. Comportamento da Mecânica Pulmonar após a Aplicação de Protocolo de Fisioterapia Respiratória e Aspiração Traqueal em Pacientes com Ventilação Mecânica Invasiva CARVALHO, M.V.C.F.; et al. Concordância entre o aspirado Jornal Brasileiro SciELO traqueal e o lavado de Pneumologia, broncoalveolar no diagnóstico v. 30, n. 1, p. 26- SciELO Revista Brasileira LILACS de Terapia Intensiva, v.19, n.2, p. 170-5, 2007. 11 das pneumonias associadas à 38, 2004. ventilação mecânica POMBO, C.M.N; ALMEIDA, P.C.; ROFRIGUES, J.L.N. Conhecimento dos profissionais de saúde na Unidade de Terapia Intensiva sobre prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica Ciência & Saúde SciELO Coletiva, v. 15, Supl. 1, p. 106172, 2010. GASTALDI, A.; et al. Fisioterapia no paciente sob Jornal Brasileiro ventilação mecânica de Pneumologia, v. 33, supl. 2, p. 142-50, 2007. YOKOTA, C.O; GODOY, A.C.F.; CERIBELLI, M.I.P.F. Fisioterapia respiratória em Revista de LILACS pacientes sob ventilação Ciências mecânica Médicas, v.15, n.4, p. 339-45, 2006. BERALDO, C.C.; ANDRADE, D. Higiene bucal com clorexidina Jornal Brasileiro SciELO na prevenção de pneumonia de Pneumologia, associada à ventilação v.34, n.9, p. 707mecânica 14, 2008. SILVEIRA, I.R.; MAIA, F.O.M.; GNATTA, J.R.; LACERDA, R.A. Higiene bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em pacientes em estado crítico Acta Paulista de SciELO Enfermagem, v.23, n.5, p.697700, 2010. LOPES, F.M.; LOPEZ, M.F. Impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão de literatura Revista Brasileira LILACS de Terapia Intensiva, v.21, n.1, p. 80-8, 2009. ZEITOUN, S.S.; BARROS, A.L.B.L. de; DICCINI, S.; JULIANO, Y. Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo Revista latinoamericana de enfermagem, v. 9, n. 1, p. 46-52, 2001. SciELO PAHO 12 BARBOSA, J.C.S.; Perfil dos pacientes sob et al. terapia intensiva com pneumonia nosocomial: principais agentes etiológicos Revista de LILACS Odontologia da UNESP, v.39, n.4, p. 201-6, 2010. TOUFEN JUNIOR, Pneumonia Aspirativa C.; CAMARGO, associada a alterações da F.P.C; deglutição: Relato de Caso CARVALHO, C.R.R. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.19, n.1, p. 118-22, 2007. CARRILHO, C.M.D.M; et al. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica Revista Brasileira LILACS de Terapia Intensiva, v.18, n.1, p. 38-44, 2006. NETO CARMO, E. do; et al. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Análise de Fatores Epidemiológicos na Confecção de Estratégias de Profilaxia e Terapêutica Revista Brasileira LILACS de Terapia Intensiva, v.18, n.4, p. 344-50, 2006. SILVA, R.M. da; et al. Pneumonia associada à Revista Brasileira Medline ventilação mecânica: fatores de Clinica de risco Médica, v.9, n.1, p.5-10, 2011. TEIXEIRA, P.J.Z.; et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade AMARAL, S.M.; CORTÊS, A.Q.; PIRES, F.R. Pneumonia nosocomial: Jornal Brasileiro SciELO importância do microambiente de Pneumologia, oral v.35, n.11, p.1116-24, 2009. LILACS Jornal Brasileiro SciELO de Pneumologia, v.30, n.6, p.5408, 2004. Quanto ao ano de publicação, obtivemos os seguintes resultados: no triênio 2000-2003 foram dois artigos publicados (10,5%), em 2004-2007 sete artigos (36,8%), e em 2008-2011 constatou-se dez publicações (52,7%). 13 Com relação às modalidades de delineamento dos artigos investigados houve uma predominância de artigos originais (57,9%) e artigos de revisão (42,1%). Quanto ao tipo de estudo, verificou-se que prevaleceram revisões de literatura (42,1%) e estudo prospectivo (31,6 %), conforme mostra a Tabela 2. A revisão de literatura permite ao leitor a atualização de conhecimento sobre um determinado assunto, porém tem a desvantagem de não ser reprodutível, podendo ser incompleta e inconclusiva. Tabela 2 - Distribuição dos artigos selecionados para a revisão integrativa segundo o tipo de estudo. Tipo de estudo Frequência % Pesquisa quantitativa 3 15,9 Revisão da literatura 8 42,1 Estudo de caso 1 5,2 Estudo observacional 1 5,2 Estudo prospectivo 6 31,6 Total 19 100,0 Quanto às categorias propostas para o estudo verifica-se que a categoria Pneumonia como complicação da Ventilação Mecânica representa seis artigos (31,6%) que relatam a incidência e morbimortalidade da pneumonia como complicação da utilização de ventilação mecânica; a categoria denominada Higiene Bucal e prevenção da PAVM compreende três (15,8%) publicações que abordam a relação limpeza da cavidade bucal por meio de remoção mecânica da placa dentária ou enxagues com soluções antisépticas como forma de prevenir a PAVM. Com relação à Fisioterapia Respiratória durante a VM, são destacados nessa categoria, os três trabalhos (15,8%) que abordam a importância da fisioterapia 14 respiratória como importante exercício na prevenção de complicações na ventilação mecânica, incluindo a PAVM; a categoria Diretrizes para a prática clínica de controle da PAVM, que compreende a maior parte dos artigos, sete trabalhos (36,8%) abordam os documentos elaborados por sociedades de especialistas a partir da análise clínica de ensaios randomizados e revisões sistemáticas que reúnem recomendações sobre práticas de prevenção da PAVM. 15 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS No que concerne aos enfoques da categoria Pneumonia como complicação da Ventilação Mecânica, os artigos deram grande ênfase às situações em que houve infecção do parênquima pulmonar após 24 horas do início da ventilação mecânica podendo desenvolver-se até 72 horas após a intubação endotraqueal, ligando a ocorrência da PAVM a diversos fatores de risco, como presença de sonda nasogástrica, período de utilização da ventilação mecânica, cuidados da equipe multiprofissional, dentre outros fatores (SELIGMAN; SELIGMAN; TEIXEIRA, 2011; SILVEIRA; MAIA; GNATTA; LACERDA, 2010; LOPES; LOPEZ, 2009). Outro fator importante abordado pelos autores, é que metade dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva são colonizados por algum tipo de microorganismo, que posteriormente lhe causará pneumonia hospitalar. Os agentes mais encontrados são as bactérias gram-negativas de origem entérica e o Staphylococcus aureus. Os outros 50% dos casos são de origem polimicrobiana (ZEITOUN; BARROS; DICCINI; JULIANO, 2001). De acordo com Barbosa et al (2010), existem dois mecanismos principais para o desenvolvimento da PAVM. Um deles é a colonização das vias aéreas superiores e do trato digestivo e o outro é a aspiração de secreção contaminada para as vias aéreas inferiores. A principal forma de infecção é a aspiração de secreções contaminadas das vias aéreas superiores. Contudo, existem outros mecanismos que podem ocasionar a infecção como as fontes exógenas, disseminação hematogênica por meio de focos distantes e até mesmo pelo uso de técnicas invasivas, que são freqüentes nas UTIs. Alguns autores afirmam que os indivíduos submetidos à ventilação mecânica invasiva possuem um risco de seis a 21 vezes de desenvolver pneumonia que os indivíduos que não necessitam de prótese mecânica. Quando o paciente é intubado, a chance de desenvolvimento da pneumonia aumenta de 1 a 3% ao dia. Com a ventilação mecânica, os mecanismos de defesa das vias aéreas ficam prejudicados e com isso ocorre a colonização da orofaringe por microorganismos patogênicos (ZEITOUN; BARROS; DICCINI; JULIANO, 2001). 16 Silveira, Maia, Gnatta e Lacerda (2010), apontam que a intubação endotraqueal compromete não somente as defesas naturais entre a orofaringe e a traquéia, como também facilita o acesso das bactérias aos pulmões e à passagem de secreções envoltas no cuff do tubo endotraqueal. Esta ocorrência é auxiliada pelo decúbito dorsal. Para os autores, dentro do circuito dos ventiladores, forma-se o condensado, que é o líquido que se aglomera em situação gravitacional, resultado do resfriamento a que é submetido o gás saturado, ao passar pelos circuitos da ventilação mecânica a caminho do paciente. Esse condensado é facilmente contaminado por bactérias que colonizam as vias aéreas do paciente. Dessa forma, ocorre a proliferação dessas bactérias sem a interferência dos mecanismos de defesa do organismo ou mesmo da ação de antibióticos. Quando o indivíduo é manipulado este condensado pode ser deslocado para seus pulmões (SILVEIRA; MAIA; GNATTA; LACERDA, 2010). Os autores afirmam que o diagnóstico da PAVM não é simples, pois o paciente encontra-se em estado grave e esta patologia pode ser confundida com outras patologias como atelectasia, embolia pulmonar, infiltração tumoral, hemorragia pulmonar, aspiração química, edema pulmonar. Por isso, a análise de exames clínicos e radiológicos torna-se insuficiente para diagnosticar a PAVM. Diante disso, torna-se necessário a execução dos exames microbilógicos por meio da coleta do material e a realização de culturas quantitativas com o intuito de estabelecer um diagnóstico mais preciso (SELIGMAN; SELIGMAN; TEIXEIRA, 2011; SILVEIRA; LOPES; LOPEZ, 2009). Segundo Barbosa et al (2010), a investigação microbiológica pode ser feita no escarro, fibrobroncoscopia por meio de cateter protegido, aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar, aspiração transtorácica, biópsia pulmonar a céu aberto e biópsia transbrônquica. Nos pacientes submetidos à ventilação mecânica a técnica de aspiração endotraqueal é umas das mais facilmente realizáveis. O resultado da cultura quantitativa depende de alguns fatores como uso prévio de antibióticos, tempo de utilização da prótese mecânica e carga bacteriana. A utilização do “cateter protegido” na broncoscopia tem se mostrado eficiente no auxílio diagnóstico da PAVM, quando realizado com técnica específica. Porém, este exame se torna falho quando há contaminação do material em razão da colonização 17 traqueobrônquica encontrada em alguns pacientes, impossibilitando a identificação real do microorganismo (MAIA; GNATTA; LACERDA, 2010). Há um risco maior para a realização da broncoscopia em pacientes com hipoxemia e/ou uremia. A realização deste exame pode ocasionar hemorragia, infecções, broncoespasmo, laringoespasmo, hipoxemia, arritmia cardíaca e hipotensão, mais raramente. Sua especificidade é de aproximadamente 50 a 70% (ZEITOUN; BARROS; DICCINI; JULIANO, 2001). Eventualmente, de acordo com Maia, Gnatta e Lacerda (2010), a PAVM pode evoluir com necrose e ulterior cavitação, empiema, sendo necessária a utilização de estratégias próprias para o diagnóstico (TC tórax, punções etc.) ou terapêuticas (punções, drenagens, ou outras abordagens cirúrgicas), em adição à terapia antimicrobiana parenteral. Além disso, infecções concomitantes não são incomuns, tendo em vista o estado de gravidade destes pacientes, e podem contribuir na gênese ou manutenção da resposta inflamatória sistêmica. Neste quadro, podemos destacar síndromes bem descritas como sinusite adquirida no hospital, sepse relacionada a cateter vascular profundo, sepse abdominal, incluindo colecistite acalculosa, colite relacionada a antibiótico, pancreatite, sepse urinária, dentre outras. Na categoria Higiene Bucal e prevenção da PAVM, os artigos abordam que a microbiota da cavidade bucal representa uma ameaça aos pacientes críticos, algumas estratégias para prevenir a colonização têm sido estudadas, como a aplicação de antibióticos tópicos não absorvíveis. Entretanto, o uso contínuo de antibióticos profiláticos aumenta o risco da indução e seleção de microrganismos resistentes e, portanto, não tem sido recomendado (BERALDO; ANDRADE, 2008; SILVEIRA; MAIA; GNATTA; LACERDA, 2010; AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009). Um dos estudos aponta que o uso de anti-sépticos na higienização bucal também tem sido alvo de investigação. Dentre os produtos utilizados está a clorexidina, um agente antimicrobiano com amplo espectro de atividade contra grampositivos, incluindo o S. aureus resistente à oxacilina e o Enterococcus sp. resistente à vancomicina, e com menor eficácia contra gram-negativos. É absorvida pelos tecidos, ocasionando um efeito residual ao longo do tempo, apresentando atividade mesmo 5 h após a aplicação (BERALDO; ANDRADE, 2008). 18 De acordo com Amaral, Cortês e Pires (2009), vários aspectos comprometem a higienização da cavidade bucal e favorecem ainda mais o crescimento microbiano, como a dificuldade e/ou impossibilidade do auto-cuidado, a presença do tubo traqueal, que dificulta o acesso à cavidade bucal, e a consequente formação de biofilme placa dentária. Os autores afirmam que a quantidade de biofilme dental em pacientes de UTI aumenta com o tempo de internação. Paralelamente a este aumento de quantidade, com o aumento do tempo de internação na UTI, também ocorre um aumento na probabilidade deste biofilme ser colonizado por patógenos respiratórios potenciais. Beraldo e Andrade (2008) afirmam que no Brasil, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) recomenda a descontaminação da cavidade bucal com clorexidina, ou clorexidina associada à colistina, na prevenção de PAVM, em pacientes sob ventilação mecânica, embora não ponderem sugestões sobre as concentrações de uso, a forma de apresentação (gel, líquido, pasta), a freqüência e técnica de aplicação. Assim, higiene bucal precisa ser aplicada como prática preventiva essencial para a redução de pneumonias em pacientes em estado crítico, o cuidado com a saúde bucal vai além do conforto, devem ser adotadas técnicas e produtos diferenciados, como antissépticos e remoção da placa dental assumindo um importante papel ao reduzir a carga microbiana. No enfoque da categoria Fisioterapia Respiratória durante a Ventilação Mecânica os artigos abordam as técnicas de fisioterapia respiratória objetivando o aumento da permeabilidade das vias aéreas e prevenção do acúmulo de secreções brônquicas prevenindo a ocorrência da PAVM (ROSA et al, 2007; GASTALDI et al, 2007; YOKOTA; GODOY; CERIBELLI, 2010). De acordo com Rosa et al (2007), as manobras fisioterápicas respiratórias consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas, que podem ser aplicadas no doente, associando-se aos recursos do ventilador mecânico. As manobras convencionais de desobstrução brônquica podem ser: a drenagem postural, a percussão torácica ou tapotagem, a compressão torácica, a vibração torácica (manual e mecânica), os exercícios respiratórios, a aspiração de secreção endotraqueal e a tosse além de outras menos convencionais, como a hiperinflação manual (HM) e a pressão negativa. 19 Os autores afirmam que a fisioterapia respiratória objetiva primordialmente, melhorar a função respiratória por meio de outras funções como ventilação/perfusão (V/P), distribuição e difusão, visando promover e manter níveis adequados de oxigenação e de gás carbônico na circulação, preservando a ventilação pulmonar. Outro objetivo é expandir novamente as áreas pulmonares com atelectasia. A fisioterapia respiratória tem caracterizado dois aspectos importantes e necessários para a manutenção da função respiratória dos pacientes: a higiene brônquica (desobstrução brônquica), ou seja, a remoção das secreções retidas, também utilizada no tratamento de enfermidades do sistema respiratório e a manutenção da expansibilidade pulmonar durante a ventilação mecânica (GASTALDI et al, 2007; YOKOTA; GODOY; CERIBELLI, 2010). As manobras de desobstrução brônquica utilizada pela fisioterapia respiratória são numerosas e a caracterização de cada uma delas relaciona-se à intensidade de execução das mesmas, diferindo pelo grau de pressão das mãos sobre o tórax. As variações dessas manobras durante sua aplicação dependerão das condições clínicas do paciente. A realização das manobras exige posicionamento adequado do paciente no leito, a fim de melhorar a função da V/P pulmonar, aumentar os volumes pulmonares, reduzir o trabalho da respiração, minimizar o trabalho cardíaco e aumentar a liberação das secreções das vias aéreas, com a ajuda da gravidade. A posição de Fowler (paciente deitado em decúbito dorsal, com a cabeceira do leito elevada a 30°) previne aspiração pulmonar, diminui a incidência de refluxo gastroesofágico em pacientes intubados, dependentes do ventilador mecânico e com sonda nasogástrica (YOKOTA; GODOY; CERIBELLI, 2010). Assim, os artigos apontam que as manobras de fisioterapia respiratória, agregadas aos cuidados que se prestam aos doentes sedados e acamados, serão usadas para facilitar a desobstrução das vias respiratórias e a nova expansão pulmonar, com o objetivo de prevenir complicações nos pacientes sob este risco. Na categoria Diretrizes para a prática clínica de controle da PAVM estão agrupados os artigos que apresentam as estratégias para prevenção da PAVM a fim de reduzir a morbidade, a mortalidade e os custos. Existem várias formas de se prevenir a PAVM, como por exemplo a educação continuada dos profissionais, lavagem das mãos entre um paciente e outro, elevação da cabeceira entre 30 e 45 graus, para minimizar a volta do conteúdo gástrico para os pulmões. Outra medida 20 importante é evitar a utilização de medicamentos que não aumentem o pH gástrico em pacientes que necessitam de prevenção contra o desenvolvimento de úlceras de pressão (NEVES; KOLISKI; GIRALDI, 2009; ROCHA; CARNEIRO, 2008; CARVALHO et al, 2004). As principais diretrizes apontadas encontradas nos estudos de Pombo, Almeida e Rodrigues (2010); Neto Carmo et al (2006) e Silva et al (2011) são: - Promover a educação profissional e o envolvimento multidisciplinar no controle das infecções; - Estimular a antissepsia das mãos e precauções; - Não utilizar antibióticos preventivos; - Usar fluido estéril para nebulizadores; - Submeter equipamentos semicríticos que entram em contato com a pele não integra ou a mucosa íntegra, a esterilização ou a desinfecção, de acordo com as características do material; - Aplicar vacinação 23-valente para prevenir pneumonias em grupos de risco; - Trocar circuitos quando ocorrer mau funcionamento ou estiverem visivelmente sujos; - Preferir a via orotraqueal a nasotraqueal; - Verificar regularmente as sondas enterais; - No pós-operatório estimular a deambulação precoce e utilizar espirômetros em pacientes de alto risco; - Descartar condensados do circuito para não refluir para o paciente com a utilização de luvas; - Trocar cânulas de traqueostomia com técnicas assépticas; - Não esterilizar ou desinfetar o maquinário de equipamentos de anestesia; - Usar água estéril para a limpeza de artigos semicríticos após esterilização; - Quando utilizar nebulizadores de pequeno volume no mesmo paciente, proceder a limpeza com água estéril, desinfecção e secagem. 21 Diante dos resultados apresentados pelos estudos, independentemente da categoria profissional, o conhecimento sobre a PAVM e fatores de risco a ela associada é de extrema importância para a redução da morbimortalidade. É necessária a elaboração de uma proposta educativa que norteie a atuação dos profissionais de saúde das UTI e que contemple as estratégias necessárias para prevenção da PAVM, pois só através do conhecimento teórico e prático é que os profissionais tomarão consciência de seu papel na tomada de decisão e execução do plano de ações para redução e controle da doença (ROCHA; CARNEIRO, 2008; NEVES; KOLISKI; GIRALDI, 2009). 22 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante do exposto, observa-se que a pneumonia adquirida no hospital, especialmente quando associada à ventilação mecânica, representa um grande desafio diagnóstico e terapêutico, a despeito de todo o progresso da saúde atual. A maior longevidade da população, a utilização de fármacos imunossupressores, e o desenvolvimento de novos procedimentos médicos intervencionistas, modificaram a interação hospedeiro-agente infeccioso, favorecendo a emergência de novos microorganismos e o desenvolvimento de patógenos resistentes. A ausência de um padrão para o diagnóstico, que possa ser usado de rotina, o uso indiscriminado de antimicrobianos, e o tratamento empírico inadequado, são fatores que também alicerçam este permanente desafio. A partir do enfoque dado a temática nas publicações selecionadas, constatouse que a pneumonia em pacientes submetidos à ventilação mecânica (PAVM) são decorrentes da aspiração de conteúdo gástrico, que geralmente funciona como reservatório de agentes patogênicos, a aspiração de substâncias dos seios paranasais e da orofaringe, além da colonização das mãos dos profissionais que atuam na UTI. Os estudos apontam ainda que o conhecimento atual sobre a microbiota oral e da orofaringe, associado à evidência crescente de sua participação na patogênese das infecções respiratórias em pacientes hospitalizados, faz com que a negligência aos cuidados orais seja um fator de risco para o desenvolvimento das pneumonias nosocomiais. Inserir, dentro do protocolo de prevenção da pneumonia nosocomial, o monitoramento e a descontaminação da cavidade oral desses indivíduos por profissionais qualificados parece ser um grande aliado na redução da colonização pulmonar por patógenos orais e, consequentemente, na redução da incidência da PAVM. É consenso também que a fisioterapia respiratória auxilia na prevenção de complicações pulmonares, e consequentemente da PAVM, já que, ao melhorar a função pulmonar, favorece a redução de infecção pulmonar, reduz o tempo de permanência no ventilador mecânico e libera o doente do risco da realização de 23 traqueostomia; benefícios estes que, além de reduzirem a permanência do paciente internado, reduzem o custo hospitalar. Outro aspecto importante é a responsabilidade pela prevenção de pneumonias associadas à ventilação mecânica como responsabilidade de todos os membros da equipe multidisciplinar. É necessário fornecer orientações aos profissionais de saúde que permitam a elaboração de estratégias diagnósticas e terapêuticas adequadas a prevenção da PAVM. Faz-se mister, ainda, ressaltar a magnitude do problema, discutir os métodos disponíveis para a identificação de agentes etiológicos, caracterizar os possíveis fatores de risco para a aquisição de patógenos multiresistentes, e enfatizar a necessidade de um trabalho em equipe para abordar um doente grave. As diretrizes para a prevenção da PAVM precisam estimular o conhecimento da prevalência dos agentes em cada unidade, decidir quais as estratégias para a redução da resistência bacteriana e, por fim, discutir a elaboração do melhor esquema de tratamento para cada hospital e sua unidade de terapia intensiva. O melhor esquema de tratamento para pneumonia em um determinado hospital pode ser inadequado para outro. Deve-se, portanto, estimular a criação de equipes multidisciplinares, que possam elaborar protocolos institucionais, assegurando o melhor esquema de tratamento antimicrobiano empírico para os pacientes que desenvolverem a pneumonia adquirida no hospital. 24 REFERÊNCIAS AMARAL, S.M.; CORTÊS, A.Q.; PIRES, F.R. Pneumonia nosocomial: importância do microambiente oral. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.35, n.11, p.1116-24, 2009. ATS - AMERICAN THORACIC SOCIETY. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, v.171, n.4, p.388-416, 2005. BARBOSA, J.C.S.; et al. Perfil dos pacientes sob terapia intensiva com pneumonia nosocomial: principais agentes etiológicos. Revista de Odontologia da UNESP, v.39, n.4, p. 201-6, 2010. BARDIN, L. Análise de conteúdo. 19. Ed. Lisboa: Edições 70, 2008. BERALDO, C.C.; ANDRADE, D. 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