1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ODONTOLOGIA INTENSIVA
LUIMAR SÉRGIO DANTAS DA SILVA
PRODUÇÃO CIENTÍFICA EM PERIÓDICOS ONLINE ACERCA DA
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA:
revisão integrativa da literatura
SÃO PAULO - SP
2011
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LUIMAR SÉRGIO DANTAS DA SILVA
PRODUÇÃO CIENTÍFICA EM PERIÓDICOS ONLINE ACERCA DA
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA:
revisão integrativa da literatura
Tese
apresentada
ao
Mestrado
Profissionalizante em Terapia Intensiva, da
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva SOBRATI,
vinculada
à
área
de
concentração: Odontologia Intensiva, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre Profissionalizante em Terapia
Intensiva.
Orientadora: Prof. Ms. Karelline Rosenstock
SÃO PAULO - SP
2011
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RESUMO
SILVA, L.S.D. da. PRODUÇÃO CIENTÍFICA EM PERIÓDICOS ONLINE ACERCA
DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: revisão integrativa da
literatura. 2011. Tese (Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva) –
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, 2011.
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma complicação
frequente em pacientes hospitalizados, principalmente naqueles admitidos nas
Unidades de Terapia Intensiva, sendo considerado um problema de saúde pública,
com taxas de morbimortalidade significativas. Este estudo tem como objetivo
caracterizar a produção científica sobre PAVM em periódicos online no período de
2000 a 2011; verificar as modalidades de delineamento de estudos referenciados
nas publicações; averiguar a metodologia utilizada e investigar os enfoques sobre a
temática contemplados nas publicações selecionadas para pesquisa. Trata-se de
uma revisão integrativa da literatura, a partir da busca de periódicos na BVS, nas
bases de dados SciELO, LILACS, MEDLINE e PAHO, a partir da integração dos
descritores: pneumonia, respiração artificial, ventilação mecânica, ventilação
pulmonar, ventilação artificial. Foram incluídos na amostra os estudos que
abordaram no título ou no resumo a temática investigada, no período de 2000 à
2011, com texto na íntegra e no idioma português, totalizando 19 publicações. Para
análise dos dados coletados, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo,
constituindo as categorias temáticas: Pneumonia como complicação da Ventilação
Mecânica com seis artigos (31,6%) que relatam a incidência e morbimortalidade da
pneumonia como complicação da utilização de ventilação mecânica; Higiene Bucal e
prevenção da PAVM compreende três (15,8%) publicações que abordam a relação
limpeza da cavidade bucal por meio de remoção mecânica da placa dentária ou
enxagues com soluções antisépticas como forma de prevenir a PAVM; Fisioterapia
Respiratória durante a VM, com os três trabalhos (15,8%) que abordam a
importância da fisioterapia respiratória como importante exercício na prevenção de
complicações na ventilação mecânica, incluindo a PAVM; e Diretrizes para a prática
clínica de controle da PAVM, que compreende sete artigos (36,8%) que abordam os
documentos elaborados por sociedades de especialistas a partir da análise clínica
de ensaios randomizados e revisões sistemáticas que reúnem recomendações
sobre práticas de prevenção da PAVM. Quanto ao ano de publicação, o triênio 20082011 destacou-se com dez publicações (52,7%), com relação às modalidades de
delineamento dos artigos houve predominância de artigos originais (57,9%). Em
relação ao tipo de estudo, verificou-se que prevaleceram revisões de literatura
(42,1%) e estudos prospectivos (31,6 %). Diante do exposto, é importante destacar a
responsabilidade pela prevenção de pneumonias associadas à ventilação mecânica
como responsabilidade de todos os membros da equipe multidisciplinar. É
necessário, portanto, fornecer orientações aos profissionais de saúde que permitam
a elaboração de estratégias diagnósticas e terapêuticas adequadas a sua
prevenção.
Palavras-chave: Ventilação Mecânica. Pneumonia. Unidade de Terapia Intensiva.
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ABSTRACT
SILVA, L.S.D. da. SCIENTIFIC PRODUCTION IN PERIODIC ONLINE
CONCERNING THE PNEUMONIA ASSOCIATED WITH THE VENTILATION
MECHANICS: integrative revision of literature. 2011. Thesis (Professionalizing
Master in Intensive Therapy) - Brazilian Society of Intensive Therapy, São Paulo,
2011.
The pneumonia associated with the ventilation mechanics (PAVM) is a frequent
complication in hospitalized patients, mainly in those admitted in the Units of
Intensive Therapy, being considered a problem of public health, with significant taxes
of morbidity and mortality. This study have as objective to characterize the scientific
production on periodic PAVM in online in the period of 2000 at 2011; to verify the
modalities of delineation of studies in publications; to inquire the used methodology
and to investigate the contemplated approaches on the thematic one in publications
selected for research. One is about a integrative revision of literature, from the
search of periodic in the BVS, the databases SciELO, LILACS, MEDLINE and PAHO,
from the integration of the describers: pneumonia, artificial breath, ventilation
mechanics, pulmonary ventilation, artificial ventilation. The studies that had
approached in the heading or the investigated summary the thematic one, in the
period of 2000 to the 2011 had been enclosed in the sample, with text in the
complete one and the portuguese language, totalizing 19 publications. For analysis
of the collected data, it was used technique of content analysis, constituting the
thematic categories: Pneumonia as complication of the Ventilation Mechanics with
six articles (31,6%) that they tell to the incidence and morbidity and mortality of the
pneumonia as complication of the ventilation use mechanics; Oral hygiene and
prevention of the PAVM understand three (15,8%) publications that approach the
relation cleanness of the oral socket by means of removal mechanics of the dental
plate or rinses with antiseptic solutions as form to prevent the PAVM; Respiratory
Fisiotherapy during the VM, with the three works (15,8%) that they approach the
importance of the respiratory fisiotherapy as important exercise in the prevention of
complications in the ventilation mechanics, including the PAVM; e Lines of direction
for the practical clinic of control of the PAVM, that understands seven articles
(36,8%) that they approach documents elaborated for society of specialists from the
clinical analysis of randomized assays and systematic revisions that congregate
recommendations on practical of prevention of the PAVM. How much to the year of
publication, three years 2008-2011 was distinguished with ten publications (52,7%),
with regard to the modalities of delineation of articles had original article
predominance (57,9%). In relation to the type of study, it was verified that prospective
revisions of literature (42,1%) and studies had prevailed (31,6%). Ahead of the
displayed one, it is important to detach the responsibility for the prevention of
pneumonias associates to the ventilation mechanics as responsibility of all the
members of the team to multidisciplinary. It is necessary, therefore, to supply
orientations to the health professionals who allow the elaboration of diagnostic and
therapeutical strategies adjusted its prevention.
Key-words: Ventilation Mechanics. Pneumonia. Unit of Intensive Therapy.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
RESULTADOS
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS
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10
15
22
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INTRODUÇÃO
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) representa,
aproximadamente, 60% das infecções hospitalares, sendo considerada um problema
de saúde pública, com taxas de morbimortalidade significativas. Na dependência da
doença de base e do agente causal, pode atingir 25 a 50% dos pacientes que
necessitam de ventilação mecânica, a despeito dos avanços na terapia
antimicrobiana, da melhoria dos cuidados de suporte e das medidas de diagnóstico
e de prevenção (SBPT, 2007).
A PAVM representa a primeira área mais comum de infecção hospitalar,
variando entre 27% e 47% delas, de acordo com o último relatório do NNIS do CDC
- Center for Disease Control and Prevention (NNIS, 1999). Existem poucos estudos
acerca da epidemiologia das PAV no Brasil. Em estudos conduzidos em 99 hospitais
do Brasil, as pneumonias foram responsáveis por 28,9% de todas as infecções
nosocomiais e, destas, 50% estavam relacionadas à ventilação mecânica (PRODE
et al, 1995).
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma complicação
frequente em pacientes hospitalizados, principalmente naqueles admitidos nas
Unidades de Terapia Intensiva. Nestas unidades, a maior parte das pneumonias
hospitalares são, de fato, casos de PAVM, a incidência varia de acordo com as
características do paciente e os métodos diagnósticos empregados. O risco é maior
na primeira semana de ventilação mecânica (VM), sendo 3% ao dia, e diminuindo
progressivamente, com a duração da intubação, para 2% ao dia na segunda
semana, e 1% ao dia da terceira semana em diante. A PAVM é aquela que surge
48-72 h após intubação endotraqueal e instituição da VM invasiva. De modo similar,
também é classificada em precoce e tardia. A PAVM precoce é a que ocorre até o
quarto dia de intubação e início da VM, sendo a PAVM tardia a que se inicia após o
quinto dia da intubação e VM. O desenvolvimento de PAVM é primariamente devido
à aspiração de secreções de orofaringe, do condensado formado no circuito do
respirador, ou do conteúdo gástrico colonizado por bactérias patogênicas (SBPT,
2007).
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De acordo com os autores, sua importância é evidente pelo fato de constituirse em um determinante independente de mortalidade e falência múltipla de órgãos
nos pacientes criticamente enfermos. Vários fatores de risco específicos, que
predispõem ao desenvolvimento de pneumonias, têm sido identificados; dentre eles,
uso prévio de antibióticos, administração de antiácidos e bloqueadores de
receptores H2, necessidade de reintubação, posição supina, uso de cânula
nasogástrica, presença de traqueostomia, e transporte dentro do hospital.
A suspeita clínica de PAVM se baseia no aparecimento de infiltrado pulmonar
novo ou progressivo à radiografia do tórax, associado à presença de sinais e
alterações laboratoriais, tais como: 1) febre (>38 °C), 2) leucocitose (>10.000/mm3)
ou leucopenia (<4.000/mm3), e 3) secreção traqueal purulenta. A acurácia
diagnóstica destes critérios, avaliada em estudos comparativos com autópsia,
depende largamente do número de critérios utilizados. A utilização dos três critérios
associados ao critério radiológico acarreta uma sensibilidade inferior a 50%,
enquanto que a utilização de apenas um dos critérios incorre em redução da
especificidade para menos de 35%. A utilização apenas de critérios pode incorrer
em significativo número de tratamentos desnecessários e erros de avaliação
diagnóstica (ATS, 2005).
As medidas de controle de infecção hospitalar incluem: educação dos
profissionais, lavagem adequada das mãos (desinfecção das mãos com álcool e
medida incorporada como guia de conduta), prevenção de úlceras de estresse,
descontaminação orofaringeana com clorexidine oral, equipe com quantitativo
adequado, suspensão precoce dos dispositivos invasivos, isolamento para redução
da infecção cruzada e alteração das práticas de prescrição de antibióticos (SBPT,
2007).
Assim, a implementação de estratégias para prevenção de PAVM podem
reduzir a morbidade, a mortalidade, e os custos com internação. Entretanto, a
atualização permanente dos profissionais de saúde, de acordo com Pereira (2000),
considerando a produção científica biomédica que corresponde a 7% ao ano, torna
as intervenções das práticas clínicas rapidamente desatualizadas, trazendo prejuízo
aos pacientes.
Diante do exposto, este estudo tem como objetivo caracterizar a produção
científica sobre a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) em
7
periódicos online no período de 2000 a 2011; verificar as modalidades de
delineamento de estudos referenciados nas publicações; averiguar a metodologia
utilizada e investigar os enfoques sobre a temática contemplados nas publicações
selecionadas para pesquisa. Para delineamento do estudo procurou-se resposta
para a seguinte questão norteadora: Como se configura a produção científica sobre
a pneumonia associada à ventilação mecânica e qual o enfoque dado à temática
pelas publicações atuais?
Este estudo se propõe a contribuir fornecendo subsídios para a prática clínica
de prevenção da PAVM, estreitando a lacuna entre conhecimento o científico e sua
aplicabilidade na assistência, contribuindo para a qualidade das práticas de
prevenção das infecções hospitalares.
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PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, a qual consiste na
construção de uma análise ampla da literatura, contribuindo para discussões sobre
resultados de pesquisas, assim como reflexões sobre a realização de futuros
estudos, obtendo um profundo entendimento de um determinado fenômeno
baseando-se em estudos anteriores (GANONG, 1987). As etapas desenvolvidas
foram as seguintes: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa para a
elaboração da revisão integrativa; estabelecimento de critérios para inclusão e
exclusão de estudos e busca na literatura; definição das informações a serem
extraídas dos estudos selecionados e categorização dos estudos; avaliação dos
estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação dos resultados; e por fim, a
apresentação da revisão/síntese do conhecimento (BARDIN, 2008).
A pesquisa do material empírico foi desenvolvida no mês de outubro de 2011.
As buscas foram realizadas online na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas bases
de dados Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Literatura Internacional em Ciências da
saúde (MEDLINE) e Acervo da Biblioteca da Organização Pan-americana da Saúde
(PAHO).
A busca bibliográfica foi realizada a partir da integração dos seguintes
descritores encontrados no DeCs: pneumonia, respiração artificial, ventilação
mecânica, ventilação pulmonar, ventilação artificial.
Os critérios para a seleção da amostra foram: que o estudo abordasse no
título ou no resumo a temática investigada; que a publicação estivesse dentro do
período 2000 à 2011; que o artigo apresentasse o texto na íntegra e estivesse no
idioma português. O resultado da busca com os descritores foi de 1331 estudos,
apenas 146 apresentavam o texto na íntegra, destes 55 eram no idioma português,
mas apenas 19 publicações apresentavam os descritores no título ou resumo,
constituindo assim a amostra do estudo.
Para organização das informações contidas nas publicações científicas
encontradas foi utilizado um instrumento para a coleta de dados, contendo título, ano
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e natureza da publicação; objetivos, metodologia e as considerações finais dos
trabalhos.
Para análise dos dados coletados, este estudo utilizou a técnica de análise de
conteúdo definida como um conjunto de técnicas de análise de comunicação
“visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo
das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de
conhecimentos relativos às condições de produção/recepção destas mensagens”
(BARDIN, 2008, p.15).
De acordo com o referido autor acima, a técnica de análise de conteúdo é
composta por três etapas,: 1) a pré-análise; 2) a exploração do material; 3) o
tratamento dos resultados e interpretação. A primeira etapa é a fase de organização,
que pode utilizar vários procedimentos, como: leitura flutuante, hipóteses, objetivos e
elaboração de indicadores que fundamentem a interpretação. Na segunda etapa, os
dados são codificados a partir das unidades de registro. Na última etapa é realizada
a categorização, que consiste na classificação dos elementos, segundo suas
semelhanças e por diferenciação, com posterior reagrupamento, em função de
características comuns.
Portanto, para alcançar os objetivos propostos, os conteúdos temáticos
encontrados nos trabalhos foram classificados nas seguintes categorias: Pneumonia
como complicação da Ventilação Mecânica; Higiene Bucal e prevenção da PAVM;
Fisioterapia respiratória durante a VM e Diretrizes para a prática clínica de controle
da PAVM.
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RESULTADOS
O material de análise do estudo proposto foi constituído por 19 artigos
produzidos no período de 2000 a 2011 que tomavam a questão da PAVM como
tema central. Os artigos encontrados estão representados na Tabela 1.
Tabela 1 – Artigos sobre Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM)
incluídos na revisão integrativa da literatura.
AUTORES
TÍTULO
PERIÓDICO/
ANO
BASE
NEVES, V.C.;
KOLISKI, A.;
GIRALDI, D.J.
A manobra de recrutamento
alveolar
em
crianças
submetidas
à
ventilação
mecânica em unidade de
terapia intensiva pediátrica
Revista Brasileira
de
Terapia
Intensiva,
v.21,
n.4, p. 453-60,
2009.
LILACS
ROCHA, E.;
CARNEIRO, E.M.
Benefícios e Complicações da
Ventilação Mecânica NãoInvasiva
na
Exacerbação
Aguda da DPOC
Revista Brasileira
de
Terapia
Intensiva,
v.20,
n.2, p. 184-9,
2008.
LILACS
SELIGMAN, R.;
SELIGMAN, B.G.
S.; TEIXEIRA,
P.J.Z.
Comparação da acurácia de Jornal Brasileiro
preditores de mortalidade na de Pneumologia,
pneumonia
associada
à v. 37, n. 4, p.
ventilação mecânica
495-503, 2011.
ROSA, F.K.; et al.
Comportamento da Mecânica
Pulmonar após a Aplicação de
Protocolo
de
Fisioterapia
Respiratória
e
Aspiração
Traqueal em Pacientes com
Ventilação Mecânica Invasiva
CARVALHO,
M.V.C.F.; et al.
Concordância entre o aspirado Jornal Brasileiro SciELO
traqueal
e
o
lavado de Pneumologia,
broncoalveolar no diagnóstico v. 30, n. 1, p. 26-
SciELO
Revista Brasileira LILACS
de
Terapia
Intensiva,
v.19,
n.2, p. 170-5,
2007.
11
das pneumonias associadas à 38, 2004.
ventilação mecânica
POMBO, C.M.N;
ALMEIDA, P.C.;
ROFRIGUES,
J.L.N.
Conhecimento
dos
profissionais de saúde na
Unidade de Terapia Intensiva
sobre
prevenção
de
pneumonia
associada
à
ventilação mecânica
Ciência & Saúde SciELO
Coletiva, v. 15,
Supl. 1, p. 106172, 2010.
GASTALDI, A.; et
al.
Fisioterapia no paciente sob Jornal Brasileiro
ventilação mecânica
de Pneumologia,
v. 33, supl. 2, p.
142-50, 2007.
YOKOTA, C.O;
GODOY, A.C.F.;
CERIBELLI,
M.I.P.F.
Fisioterapia respiratória em Revista
de LILACS
pacientes
sob
ventilação Ciências
mecânica
Médicas,
v.15,
n.4, p. 339-45,
2006.
BERALDO, C.C.;
ANDRADE, D.
Higiene bucal com clorexidina Jornal Brasileiro SciELO
na prevenção de pneumonia de Pneumologia,
associada
à
ventilação v.34, n.9, p. 707mecânica
14, 2008.
SILVEIRA, I.R.;
MAIA, F.O.M.;
GNATTA, J.R.;
LACERDA, R.A.
Higiene
bucal:
prática
relevante na prevenção de
pneumonia
hospitalar
em
pacientes em estado crítico
Acta Paulista de SciELO
Enfermagem,
v.23, n.5, p.697700, 2010.
LOPES, F.M.;
LOPEZ, M.F.
Impacto
do
sistema
de
aspiração traqueal aberto e
fechado na incidência de
pneumonia
associada
à
ventilação mecânica: revisão
de literatura
Revista Brasileira LILACS
de
Terapia
Intensiva,
v.21,
n.1,
p.
80-8,
2009.
ZEITOUN, S.S.;
BARROS, A.L.B.L.
de; DICCINI, S.;
JULIANO, Y.
Incidência
de
pneumonia
associada
à
ventilação
mecânica
em
pacientes
submetidos
à
aspiração
endotraqueal pelos sistemas
aberto e fechado: estudo
prospectivo
Revista
latinoamericana
de
enfermagem, v.
9, n. 1, p. 46-52,
2001.
SciELO
PAHO
12
BARBOSA, J.C.S.; Perfil dos pacientes sob
et al.
terapia
intensiva
com
pneumonia
nosocomial:
principais agentes etiológicos
Revista
de LILACS
Odontologia da
UNESP,
v.39,
n.4, p. 201-6,
2010.
TOUFEN JUNIOR, Pneumonia
Aspirativa
C.; CAMARGO,
associada a alterações da
F.P.C;
deglutição: Relato de Caso
CARVALHO,
C.R.R.
Revista Brasileira
de
Terapia
Intensiva,
v.19,
n.1, p. 118-22,
2007.
CARRILHO,
C.M.D.M; et al.
Pneumonia
Associada
à
Ventilação
Mecânica
em
Unidade de Terapia Intensiva
Cirúrgica
Revista Brasileira LILACS
de
Terapia
Intensiva,
v.18,
n.1, p. 38-44,
2006.
NETO CARMO, E.
do; et al.
Pneumonia
Associada
à
Ventilação Mecânica: Análise
de Fatores Epidemiológicos na
Confecção de Estratégias de
Profilaxia e Terapêutica
Revista Brasileira LILACS
de
Terapia
Intensiva,
v.18,
n.4, p. 344-50,
2006.
SILVA, R.M. da; et
al.
Pneumonia
associada
à Revista Brasileira Medline
ventilação mecânica: fatores de
Clinica
de risco
Médica, v.9, n.1,
p.5-10, 2011.
TEIXEIRA, P.J.Z.;
et al.
Pneumonia
associada
à
ventilação mecânica: impacto
da multirresistência bacteriana
na morbidade e mortalidade
AMARAL, S.M.;
CORTÊS, A.Q.;
PIRES, F.R.
Pneumonia
nosocomial: Jornal Brasileiro SciELO
importância do microambiente de Pneumologia,
oral
v.35,
n.11,
p.1116-24, 2009.
LILACS
Jornal Brasileiro SciELO
de Pneumologia,
v.30, n.6, p.5408, 2004.
Quanto ao ano de publicação, obtivemos os seguintes resultados: no triênio
2000-2003 foram dois artigos publicados (10,5%), em 2004-2007 sete artigos
(36,8%), e em 2008-2011 constatou-se dez publicações (52,7%).
13
Com relação às modalidades de delineamento dos artigos investigados houve
uma predominância de artigos originais (57,9%) e artigos de revisão (42,1%).
Quanto ao tipo de estudo, verificou-se que prevaleceram revisões de literatura
(42,1%) e estudo prospectivo (31,6 %), conforme mostra a Tabela 2. A revisão de
literatura permite ao leitor a atualização de conhecimento sobre um determinado
assunto, porém tem a desvantagem de não ser reprodutível, podendo ser incompleta
e inconclusiva.
Tabela 2 - Distribuição dos artigos selecionados para a revisão integrativa segundo
o tipo de estudo.
Tipo de estudo
Frequência
%
Pesquisa quantitativa
3
15,9
Revisão da literatura
8
42,1
Estudo de caso
1
5,2
Estudo observacional
1
5,2
Estudo prospectivo
6
31,6
Total
19
100,0
Quanto às categorias propostas para o estudo verifica-se que a categoria
Pneumonia como complicação da Ventilação Mecânica representa seis artigos
(31,6%) que relatam a incidência e morbimortalidade da pneumonia como
complicação da utilização de ventilação mecânica; a categoria denominada Higiene
Bucal e prevenção da PAVM compreende três (15,8%) publicações que abordam a
relação limpeza da cavidade bucal por meio de remoção mecânica da placa dentária
ou enxagues com soluções antisépticas como forma de prevenir a PAVM.
Com relação à Fisioterapia Respiratória durante a VM, são destacados nessa
categoria, os três trabalhos (15,8%) que abordam a importância da fisioterapia
14
respiratória como importante exercício na prevenção de complicações na ventilação
mecânica, incluindo a PAVM; a categoria Diretrizes para a prática clínica de controle
da PAVM, que compreende a maior parte dos artigos, sete trabalhos (36,8%)
abordam os documentos elaborados por sociedades de especialistas a partir da
análise clínica de ensaios randomizados e revisões sistemáticas que reúnem
recomendações sobre práticas de prevenção da PAVM.
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DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
No que concerne aos enfoques da categoria Pneumonia como complicação
da Ventilação Mecânica, os artigos deram grande ênfase às situações em que houve
infecção do parênquima pulmonar após 24 horas do início da ventilação mecânica
podendo desenvolver-se até 72 horas após a intubação endotraqueal, ligando a
ocorrência da PAVM a diversos fatores de risco, como presença de sonda
nasogástrica, período de utilização da ventilação mecânica, cuidados da equipe
multiprofissional, dentre outros fatores (SELIGMAN; SELIGMAN; TEIXEIRA, 2011;
SILVEIRA; MAIA; GNATTA; LACERDA, 2010; LOPES; LOPEZ, 2009).
Outro fator importante abordado pelos autores, é que metade dos pacientes
internados nas Unidades de Terapia Intensiva são colonizados por algum tipo de
microorganismo, que posteriormente lhe causará pneumonia hospitalar. Os agentes
mais encontrados são as bactérias gram-negativas de origem entérica e o
Staphylococcus aureus. Os outros 50% dos casos são de origem polimicrobiana
(ZEITOUN; BARROS; DICCINI; JULIANO, 2001).
De acordo com Barbosa et al (2010), existem dois mecanismos principais
para o desenvolvimento da PAVM. Um deles é a colonização das vias aéreas
superiores e do trato digestivo e o outro é a aspiração de secreção contaminada
para as vias aéreas inferiores. A principal forma de infecção é a aspiração de
secreções contaminadas das vias aéreas superiores. Contudo, existem outros
mecanismos que podem ocasionar a infecção como as fontes exógenas,
disseminação hematogênica por meio de focos distantes e até mesmo pelo uso de
técnicas invasivas, que são freqüentes nas UTIs.
Alguns autores afirmam que os indivíduos submetidos à ventilação mecânica
invasiva possuem um risco de seis a 21 vezes de desenvolver pneumonia que os
indivíduos que não necessitam de prótese mecânica. Quando o paciente é intubado,
a chance de desenvolvimento da pneumonia aumenta de 1 a 3% ao dia. Com a
ventilação mecânica, os mecanismos de defesa das vias aéreas ficam prejudicados
e com isso ocorre a colonização da orofaringe por microorganismos patogênicos
(ZEITOUN; BARROS; DICCINI; JULIANO, 2001).
16
Silveira, Maia, Gnatta e Lacerda (2010), apontam que a intubação
endotraqueal compromete não somente as defesas naturais entre a orofaringe e a
traquéia, como também facilita o acesso das bactérias aos pulmões e à passagem
de secreções envoltas no cuff do tubo endotraqueal. Esta ocorrência é auxiliada pelo
decúbito dorsal. Para os autores, dentro do circuito dos ventiladores, forma-se o
condensado, que é o líquido que se aglomera em situação gravitacional, resultado
do resfriamento a que é submetido o gás saturado, ao passar pelos circuitos da
ventilação mecânica a caminho do paciente. Esse condensado é facilmente
contaminado por bactérias que colonizam as vias aéreas do paciente.
Dessa forma, ocorre a proliferação dessas bactérias sem a interferência dos
mecanismos de defesa do organismo ou mesmo da ação de antibióticos. Quando o
indivíduo é manipulado este condensado pode ser deslocado para seus pulmões
(SILVEIRA; MAIA; GNATTA; LACERDA, 2010).
Os autores afirmam que o diagnóstico da PAVM não é simples, pois o
paciente encontra-se em estado grave e esta patologia pode ser confundida com
outras
patologias
como
atelectasia,
embolia
pulmonar,
infiltração
tumoral,
hemorragia pulmonar, aspiração química, edema pulmonar. Por isso, a análise de
exames clínicos e radiológicos torna-se insuficiente para diagnosticar a PAVM.
Diante disso, torna-se necessário a execução dos exames microbilógicos por meio
da coleta do material e a realização de culturas quantitativas com o intuito de
estabelecer um diagnóstico mais preciso (SELIGMAN; SELIGMAN; TEIXEIRA, 2011;
SILVEIRA; LOPES; LOPEZ, 2009).
Segundo Barbosa et al (2010), a investigação microbiológica pode ser feita no
escarro, fibrobroncoscopia por meio de cateter protegido, aspirado endotraqueal,
lavado broncoalveolar, aspiração transtorácica, biópsia pulmonar a céu aberto e
biópsia transbrônquica. Nos pacientes submetidos à ventilação mecânica a técnica
de aspiração endotraqueal é umas das mais facilmente realizáveis.
O resultado da cultura quantitativa depende de alguns fatores como uso
prévio de antibióticos, tempo de utilização da prótese mecânica e carga bacteriana.
A utilização do “cateter protegido” na broncoscopia tem se mostrado eficiente no
auxílio diagnóstico da PAVM, quando realizado com técnica específica. Porém, este
exame se torna falho quando há contaminação do material em razão da colonização
17
traqueobrônquica encontrada em alguns pacientes, impossibilitando a identificação
real do microorganismo (MAIA; GNATTA; LACERDA, 2010).
Há um risco maior para a realização da broncoscopia em pacientes com
hipoxemia e/ou uremia. A realização deste exame pode ocasionar hemorragia,
infecções,
broncoespasmo,
laringoespasmo,
hipoxemia,
arritmia
cardíaca
e
hipotensão, mais raramente. Sua especificidade é de aproximadamente 50 a 70%
(ZEITOUN; BARROS; DICCINI; JULIANO, 2001).
Eventualmente, de acordo com Maia, Gnatta e Lacerda (2010), a PAVM pode
evoluir com necrose e ulterior cavitação, empiema, sendo necessária a utilização de
estratégias próprias para o diagnóstico (TC tórax, punções etc.) ou terapêuticas
(punções, drenagens, ou outras abordagens cirúrgicas), em adição à terapia
antimicrobiana parenteral. Além disso, infecções concomitantes não são incomuns,
tendo em vista o estado de gravidade destes pacientes, e podem contribuir na
gênese ou manutenção da resposta inflamatória sistêmica. Neste quadro, podemos
destacar síndromes bem descritas como sinusite adquirida no hospital, sepse
relacionada a cateter vascular profundo, sepse abdominal, incluindo colecistite
acalculosa, colite relacionada a antibiótico, pancreatite, sepse urinária, dentre outras.
Na categoria Higiene Bucal e prevenção da PAVM, os artigos abordam que a
microbiota da cavidade bucal representa uma ameaça aos pacientes críticos,
algumas estratégias para prevenir a colonização têm sido estudadas, como a
aplicação de antibióticos tópicos não absorvíveis. Entretanto, o uso contínuo de
antibióticos profiláticos aumenta o risco da indução e seleção de microrganismos
resistentes e, portanto, não tem sido recomendado (BERALDO; ANDRADE, 2008;
SILVEIRA; MAIA; GNATTA; LACERDA, 2010; AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009).
Um dos estudos aponta que o uso de anti-sépticos na higienização bucal
também tem sido alvo de investigação. Dentre os produtos utilizados está a
clorexidina, um agente antimicrobiano com amplo espectro de atividade contra grampositivos, incluindo o S. aureus resistente à oxacilina e o Enterococcus sp. resistente
à vancomicina, e com menor eficácia contra gram-negativos. É absorvida pelos
tecidos, ocasionando um efeito residual ao longo do tempo, apresentando atividade
mesmo 5 h após a aplicação (BERALDO; ANDRADE, 2008).
18
De acordo com Amaral, Cortês e Pires (2009), vários aspectos comprometem
a higienização da cavidade bucal e favorecem ainda mais o crescimento microbiano,
como a dificuldade e/ou impossibilidade do auto-cuidado, a presença do tubo
traqueal, que dificulta o acesso à cavidade bucal, e a consequente formação de
biofilme placa dentária. Os autores afirmam que a quantidade de biofilme dental em
pacientes de UTI aumenta com o tempo de internação. Paralelamente a este
aumento de quantidade, com o aumento do tempo de internação na UTI, também
ocorre um aumento na probabilidade deste biofilme ser colonizado por patógenos
respiratórios potenciais.
Beraldo e Andrade (2008) afirmam que no Brasil, a Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (SBPT) recomenda a descontaminação da cavidade bucal
com clorexidina, ou clorexidina associada à colistina, na prevenção de PAVM, em
pacientes sob ventilação mecânica, embora não ponderem sugestões sobre as
concentrações de uso, a forma de apresentação (gel, líquido, pasta), a freqüência e
técnica de aplicação. Assim, higiene bucal precisa ser aplicada como prática
preventiva essencial para a redução de pneumonias em pacientes em estado crítico,
o cuidado com a saúde bucal vai além do conforto, devem ser adotadas técnicas e
produtos diferenciados, como antissépticos e remoção da placa dental assumindo
um importante papel ao reduzir a carga microbiana.
No enfoque da categoria Fisioterapia Respiratória durante a Ventilação
Mecânica os artigos abordam as técnicas de fisioterapia respiratória objetivando o
aumento da permeabilidade das vias aéreas e prevenção do acúmulo de secreções
brônquicas prevenindo a ocorrência da PAVM (ROSA et al, 2007; GASTALDI et al,
2007; YOKOTA; GODOY; CERIBELLI, 2010).
De acordo com Rosa et al (2007), as manobras fisioterápicas respiratórias
consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas, que podem ser aplicadas no
doente, associando-se aos recursos do ventilador mecânico. As manobras
convencionais de desobstrução brônquica podem ser: a drenagem postural, a
percussão torácica ou tapotagem, a compressão torácica, a vibração torácica
(manual e mecânica), os exercícios respiratórios, a aspiração de secreção
endotraqueal e a tosse além de outras menos convencionais, como a hiperinflação
manual (HM) e a pressão negativa.
19
Os autores afirmam que a fisioterapia respiratória objetiva primordialmente,
melhorar a função respiratória por meio de outras funções como ventilação/perfusão
(V/P), distribuição e difusão, visando promover e manter níveis adequados de
oxigenação e de gás carbônico na circulação, preservando a ventilação pulmonar.
Outro objetivo é expandir novamente as áreas pulmonares com atelectasia. A
fisioterapia respiratória tem caracterizado dois aspectos importantes e necessários
para a manutenção da função respiratória dos pacientes: a higiene brônquica
(desobstrução brônquica), ou seja, a remoção das secreções retidas, também
utilizada no tratamento de enfermidades do sistema respiratório e a manutenção da
expansibilidade pulmonar durante a ventilação mecânica (GASTALDI et al, 2007;
YOKOTA; GODOY; CERIBELLI, 2010).
As manobras de desobstrução brônquica utilizada pela fisioterapia respiratória
são numerosas e a caracterização de cada uma delas relaciona-se à intensidade de
execução das mesmas, diferindo pelo grau de pressão das mãos sobre o tórax. As
variações dessas manobras durante sua aplicação dependerão das condições
clínicas do paciente. A realização das manobras exige posicionamento adequado do
paciente no leito, a fim de melhorar a função da V/P pulmonar, aumentar os volumes
pulmonares, reduzir o trabalho da respiração, minimizar o trabalho cardíaco e
aumentar a liberação das secreções das vias aéreas, com a ajuda da gravidade. A
posição de Fowler (paciente deitado em decúbito dorsal, com a cabeceira do leito
elevada a 30°) previne aspiração pulmonar, diminui a incidência de refluxo gastroesofágico em pacientes intubados, dependentes do ventilador mecânico e com
sonda nasogástrica (YOKOTA; GODOY; CERIBELLI, 2010).
Assim, os artigos apontam que as manobras de fisioterapia respiratória,
agregadas aos cuidados que se prestam aos doentes sedados e acamados, serão
usadas para facilitar a desobstrução das vias respiratórias e a nova expansão
pulmonar, com o objetivo de prevenir complicações nos pacientes sob este risco.
Na categoria Diretrizes para a prática clínica de controle da PAVM estão
agrupados os artigos que apresentam as estratégias para prevenção da PAVM a fim
de reduzir a morbidade, a mortalidade e os custos. Existem várias formas de se
prevenir a PAVM, como por exemplo a educação continuada dos profissionais,
lavagem das mãos entre um paciente e outro, elevação da cabeceira entre 30 e 45
graus, para minimizar a volta do conteúdo gástrico para os pulmões. Outra medida
20
importante é evitar a utilização de medicamentos que não aumentem o pH gástrico
em pacientes que necessitam de prevenção contra o desenvolvimento de úlceras de
pressão
(NEVES;
KOLISKI;
GIRALDI,
2009;
ROCHA;
CARNEIRO,
2008;
CARVALHO et al, 2004).
As principais diretrizes apontadas encontradas nos estudos de Pombo,
Almeida e Rodrigues (2010); Neto Carmo et al (2006) e Silva et al (2011) são:
- Promover a educação profissional e o envolvimento multidisciplinar no controle das
infecções;
- Estimular a antissepsia das mãos e precauções;
- Não utilizar antibióticos preventivos;
- Usar fluido estéril para nebulizadores;
- Submeter equipamentos semicríticos que entram em contato com a pele não
integra ou a mucosa íntegra, a esterilização ou a desinfecção, de acordo com as
características do material;
- Aplicar vacinação 23-valente para prevenir pneumonias em grupos de risco;
- Trocar circuitos quando ocorrer mau funcionamento ou estiverem visivelmente
sujos;
- Preferir a via orotraqueal a nasotraqueal;
- Verificar regularmente as sondas enterais;
- No pós-operatório estimular a deambulação precoce e utilizar espirômetros em
pacientes de alto risco;
- Descartar condensados do circuito para não refluir para o paciente com a utilização
de luvas;
- Trocar cânulas de traqueostomia com técnicas assépticas;
- Não esterilizar ou desinfetar o maquinário de equipamentos de anestesia;
- Usar água estéril para a limpeza de artigos semicríticos após esterilização;
- Quando utilizar nebulizadores de pequeno volume no mesmo paciente, proceder a
limpeza com água estéril, desinfecção e secagem.
21
Diante dos resultados apresentados pelos estudos, independentemente da
categoria profissional, o conhecimento sobre a PAVM e fatores de risco a ela
associada é de extrema importância para a redução da morbimortalidade. É
necessária a elaboração de uma proposta educativa que norteie a atuação dos
profissionais de saúde das UTI e que contemple as estratégias necessárias para
prevenção da PAVM, pois só através do conhecimento teórico e prático é que os
profissionais tomarão consciência de seu papel na tomada de decisão e execução
do plano de ações para redução e controle da doença (ROCHA; CARNEIRO, 2008;
NEVES; KOLISKI; GIRALDI, 2009).
22
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, observa-se que a pneumonia adquirida no hospital,
especialmente quando associada à ventilação mecânica, representa um grande
desafio diagnóstico e terapêutico, a despeito de todo o progresso da saúde atual. A
maior longevidade da população, a utilização de fármacos imunossupressores, e o
desenvolvimento de novos procedimentos médicos intervencionistas, modificaram a
interação hospedeiro-agente infeccioso, favorecendo a emergência de novos
microorganismos e o desenvolvimento de patógenos resistentes. A ausência de um
padrão para o diagnóstico, que possa ser usado de rotina, o uso indiscriminado de
antimicrobianos, e o tratamento empírico inadequado, são fatores que também
alicerçam este permanente desafio.
A partir do enfoque dado a temática nas publicações selecionadas, constatouse que a pneumonia em pacientes submetidos à ventilação mecânica (PAVM) são
decorrentes da aspiração de conteúdo gástrico, que geralmente funciona como
reservatório de agentes patogênicos, a aspiração de substâncias dos seios
paranasais e da orofaringe, além da colonização das mãos dos profissionais que
atuam na UTI.
Os estudos apontam ainda que o conhecimento atual sobre a microbiota oral
e da orofaringe, associado à evidência crescente de sua participação na patogênese
das infecções respiratórias em pacientes hospitalizados, faz com que a negligência
aos cuidados orais seja um fator de risco para o desenvolvimento das pneumonias
nosocomiais. Inserir, dentro do protocolo de prevenção da pneumonia nosocomial, o
monitoramento e a descontaminação da cavidade oral desses indivíduos por
profissionais qualificados parece ser um grande aliado na redução da colonização
pulmonar por patógenos orais e, consequentemente, na redução da incidência da
PAVM.
É consenso também que a fisioterapia respiratória auxilia na prevenção de
complicações pulmonares, e consequentemente da PAVM, já que, ao melhorar a
função pulmonar, favorece a redução de infecção pulmonar, reduz o tempo de
permanência no ventilador mecânico e libera o doente do risco da realização de
23
traqueostomia; benefícios estes que, além de reduzirem a permanência do paciente
internado, reduzem o custo hospitalar.
Outro aspecto importante é a responsabilidade pela prevenção de
pneumonias associadas à ventilação mecânica como responsabilidade de todos os
membros da equipe multidisciplinar. É necessário fornecer orientações aos
profissionais de saúde que permitam a elaboração de estratégias diagnósticas e
terapêuticas adequadas a prevenção da PAVM.
Faz-se mister, ainda, ressaltar a magnitude do problema, discutir os métodos
disponíveis para a identificação de agentes etiológicos, caracterizar os possíveis
fatores de risco para a aquisição de patógenos multiresistentes, e enfatizar a
necessidade de um trabalho em equipe para abordar um doente grave.
As diretrizes para a prevenção da PAVM precisam estimular o conhecimento
da prevalência dos agentes em cada unidade, decidir quais as estratégias para a
redução da resistência bacteriana e, por fim, discutir a elaboração do melhor
esquema de tratamento para cada hospital e sua unidade de terapia intensiva. O
melhor esquema de tratamento para pneumonia em um determinado hospital pode
ser inadequado para outro. Deve-se, portanto, estimular a criação de equipes
multidisciplinares, que possam elaborar protocolos institucionais, assegurando o
melhor esquema de tratamento antimicrobiano empírico para os pacientes que
desenvolverem a pneumonia adquirida no hospital.
24
REFERÊNCIAS
AMARAL, S.M.; CORTÊS, A.Q.; PIRES, F.R. Pneumonia nosocomial: importância do
microambiente oral. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.35, n.11, p.1116-24,
2009.
ATS - AMERICAN THORACIC SOCIETY. Guidelines for the Management of Adults
with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated
Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, v.171, n.4, p.388-416, 2005.
BARBOSA, J.C.S.; et al. Perfil dos pacientes sob terapia intensiva com pneumonia
nosocomial: principais agentes etiológicos. Revista de Odontologia da UNESP,
v.39, n.4, p. 201-6, 2010.
BARDIN, L. Análise de conteúdo. 19. Ed. Lisboa: Edições 70, 2008.
BERALDO, C.C.; ANDRADE, D. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
v.34, n.9, p. 707-14, 2008.
CARRILHO, C.M.D.M; et al. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em
Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva,
v.18, n.1, p. 38-44, 2006.
CARVALHO, M.V.C.F.; et al. Concordância entre o aspirado traqueal e o lavado
broncoalveolar no diagnóstico das pneumonias associadas à ventilação mecânica.
Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 30, n. 1, p. 26-38, 2004.
GANONG, L.H. Integrative reviews of nursing research. Residence Nursing Health,
v. 10, n. 1, p. 1-11, 1987.
GASTALDI, A.; et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. Jornal
Brasileiro de Pneumologia, v. 33, supl. 2, p. 142-50, 2007.
LOPES, F.M.; LOPEZ, M.F. Impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e
fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão de
literatura. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.21, n.1, p. 80-8, 2009.
25
NETO CARMO, E. do; et al. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Análise
de Fatores Epidemiológicos na Confecção de Estratégias de Profilaxia e
Terapêutica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.18, n.4, p. 344-50, 2006.
NEVES, V.C.; KOLISKI, A.; GIRALDI, D.J. A manobra de recrutamento alveolar em
crianças submetidas à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva
pediátrica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.21, n.4, p. 453-60, 2009.
NNIS - NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE. System report:
data summary from January 1990-May 1999. Am J Infect Control, v.27, p.520-32,
1999.
PEREIRA, C.R. Manual de epidemiologia aplicada ao controle de infecções
hospitalares. São Paulo: APECIH, 2000.
POMBO, C.M.N; ALMEIDA, P.C.; ROFRIGUES, J.L.N. Conhecimento dos
profissionais de saúde na Unidade de Terapia Intensiva sobre prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15,
Supl. 1, p. 1061-72, 2010.
PRODE, S.S.; et al. Estudo Brasileiro da Magnitude das Infecções Hospitalares em
Hospitais Terciários. Rev Contr Infec Hosp, v.22, n.2, p.11-24, 1995.
ROCHA, E.; CARNEIRO, E.M. Benefícios e Complicações da Ventilação Mecânica
Não-Invasiva na Exacerbação Aguda da DPOC. Revista Brasileira de Terapia
Intensiva, v.20, n.2, p. 184-9, 2008.
ROSA, F.K.; et al. Comportamento da Mecânica Pulmonar após a Aplicação de
Protocolo de Fisioterapia Respiratória e Aspiração Traqueal em Pacientes com
Ventilação Mecânica Invasiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.19, n.2,
p. 170-5, 2007.
SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras
para o tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias
associadas a ventilação mecânica. São Paulo: SBPT, 2007.
SELIGMAN, R.; SELIGMAN, B.G. S.; TEIXEIRA, P.J.Z. Comparação da acurácia de
preditores de mortalidade na pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal
Brasileiro de Pneumologia, v. 37, n. 4, p. 495-503, 2011.
SILVA, R.M. da; et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: fatores de risco.
Revista Brasileira de Clinica Médica, v.9, n.1, p.5-10, 2011.
26
SILVEIRA, I.R.; MAIA, F.O.M.; GNATTA, J.R.; LACERDA, R.A. Higiene bucal:
prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em pacientes em estado
crítico. Acta Paulista de Enfermagem, v.23, n.5, p.697-700, 2010.
TEIXEIRA, P.J.Z.; et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da
multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. Jornal Brasileiro de
Pneumologia, v.30, n.6, p.540-8, 2004.
TOUFEN JUNIOR, C.; CAMARGO, F.P.C; CARVALHO, C.R.R. Pneumonia
Aspirativa associada a alterações da deglutição: Relato de Caso. Revista Brasileira
de Terapia Intensiva, v.19, n.1, p. 118-22, 2007.
YOKOTA, C.O; GODOY, A.C.F.; CERIBELLI, M.I.P.F. Fisioterapia respiratória em
pacientes sob ventilação mecânica. Revista de Ciências Médicas, v.15, n.4, p. 33945, 2006.
ZEITOUN, S.S.; BARROS, A.L.B.L. de; DICCINI, S.; JULIANO, Y. Incidência de
pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração
endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo. Revista latinoamericana de enfermagem, v. 9, n. 1, p. 46-52, 2001.