Anamnese Coleta de dados Coleta de dados
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17/07/2013 SEMIOLOGIA CARDÍACA ANAMNESE Rossana Pontes [email protected] Rossana Pontes [email protected] Coleta de dados Anamnese Dados biográficos ‐ nome, idade, sexo, cor, estado civil, DN, grau de instrução, profissão, procedência/naturalidade; ocupação usual e atual, religião; QUEIXA PRINCIPAL e duração; Antecedentes familiares: doenças contagiosas e causa de óbitos; Avaliação clínica em que o enfermeiro levanta dados pertinentes ao estado físico do cliente e identifica os problemas de enfermagem. Além disso, direciona o exame físico e complementa os dados do diagnóstico de enfermagem. congênitas, hereditárias e Coleta de dados Antecedentes pessoais 1. Alergias 2. Alimentação 3. Atividade física 4. Hábi (F Hábitos (Fatores de risco) d i ) 5. Tabagismo/ Etilismo 6. Uso de drogas 7. Uso de medicamentos – vias 8. Padrão de sono 9. Eliminações 10. Doenças crônicas (Febre Reumática) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS CV Rossana Pontes [email protected] Barros, 2003. 1 17/07/2013 Dispnéia Manifestações clínicas Dispnéia Edema Dor torácica Tosse Cianose Hemoptise Sensação subjetiva de falta de ar Súbita Síncope Palpitações Cansaço Embolia Pneumotórax Edema pulmonar agudo Obstrução de vias aéreas Dispnéia Inspiratória Obstrução de vias aéreas superiores Expiratória Obstrução de vias aéreas inferiores ç Ao esforço Insuficiência de VE, DPOC Insuficiência cardíaca Obesidade Gravidez Derrame pleural Dispnéia Dispnéia com hiperventilação Pânico, ansiedade Dispnéia aliviada com broncodilatadores ou corticosteróides Etiologia asmática Dispnéia aliviada com diuréticos, digitálicos Sugere Insuficiência cardíaca Repouso Pneumotórax, embolia pulmonar, edema pulmonar Manifestações clínicas Dispnéia Instalação lenta Dispnéia paroxística noturna dificuldades de respiração após deitar para dormir líquido pulmonar redistribuído Insuficiência cardíaca Dispnéia Edema Dor torácica Tosse Dispnéia acompanhada de dor torácica IAM Cianose Hemoptise Síncope Cansaço Palpitações 2 17/07/2013 Dor Torácica Diagnóstico diferencial Barros, 2003. Dor Torácica Dor Torácica Localização Irradiação Caracterização Horário de início Duração Frequência Fatores de melhora e piora Sinais ou sintomas acompanhantes Barros, 2003. Manifestações clínicas Barros, 2003. Dispnéia Edema Dor torácica Tosse Cianose Hemoptise Síncope Cansaço Palpitações 3 17/07/2013 Cianose Sinal ou sintoma marcado pela coloração azul‐roxeada da pele, leitos ungueais ou mucosas; Ocorre devido ao aumento da hemoglobina não oxidada ou d pigmentos de i t hemoglobínicos h l bí i anormais; i A hemoglobina saturada de oxigênio ao passar pelos capilares libera O2 nos tecidos e é reduzida (HBr cor azulada) Cianose Identificar Periodicidade Intensidade Início/ duração Início/ duração Fatores desencadeantes, de melhora e piora Exercício ou repouso Classificada em central, periférica e mista Cianose Central Cianose Periférica Sangue desoxigenado nos capilares devido falha na troca gasosa (pulmões). Associada a troca gasosa pouco efetiva efetiva, doença cardíaca de etiologia congênita ou doença pulmonar; Avaliada por meio da mucosa oral e conjuntivas Associação dos mecanismos da cianose central com a periférica. Exemplos: hipotensão com embolia pulmonar ou pneumonia grave; insuficiência cardíaca esquerda grave, que cursa com hipotensão e congestão pulmonar. Secundária a vasoconstrição cutânea – baixo débito ou exposição ao frio Incapacidade de bombear Avaliada nos leitos ungueais Restrito a uma extremidade (obstrução venosa ou arterial localizada) Manifestações clínicas Cianose Mista Desoxigenação nos tecidos periféricos Dispnéia Edema Dor torácica Tosse Cianose Hemoptise Síncope Cansaço Palpitações 4 17/07/2013 Síncope Síncope ou desmaio é a perda súbita e transitória da consciência e da postura devido à isquemia cerebral transitória. Diagnóstico diferencial Origem cardíaca Origem não cardíaca Barros, 2003. Convulsão x Síncope CONVULSÃO Contrações musculares involuntárias de parte ou de todo o corpo, p , decorrente do funcionamento anormal do cérebro. Recuperação: confusão +agitação 2 a 20min) Convulsão SÍNCOPE É o fenômeno clínico onde ocorre perda da consciência associado a consciência, perda do tônus postural Recuperação: 0 a 10s, com rápida confusão ao despertar Síncope Doença neurológica 1) Fase Tônica: Manifesta‐se pela contratura generalizada da musculatura (rigidez do corpo e dentes cerrados). 2) Fase Clônica: Clô i Manifesta‐se if por abalos musculares, salivação excessiva, perda ou não do controle da bexiga e esfíncteres. 3) Fase Pós‐convulsão: Caracterizada por sonolência e confusão mental. Síncope Desordem psiquiátrica Sem alterações hemodinâmicas Ansiedade Depressão Pânico Histeria Ataque Isquêmico Transitório (AIT) Acidente Vascular Encefálico (AVE) Convulsões Barros, 2003. 5 17/07/2013 Síncope Metabólica Hipoglicemia < 60 Síncope Cardíaca Geralmente de início abrupto Não tem relação com movimentos convulsivos Arritmias cardíacas Não tem relação com postural mg/dL Manifestações clínicas Síncope Causas desconhecidas ? Dispnéia Edema Dor torácica Tosse Cianose Hemoptise Síncope Cansaço Palpitações Manifestações clínicas Palpitação Sintoma inespecífico – sensação desconfortável do batimento cardíaco forte e rápido Investigar Sensação de aceleração/diminuição da freq Início/ Término Duração Ritmo Fatores desencadeantes, acompanhantes, melhora ou piora (estímulo emocional, posição, uso de drogas ou estimulantes) 1. 2. 3. 4. 5. Dispnéia Edema Dor torácica Tosse Cianose Hemoptise Síncope Cansaço Palpitações 6 17/07/2013 Edema Edemas Horário Simetria (Ins VD) Localização Face, pescoço, periorbitário, palpebral e facial ,p ç ,p ,p p MMII/ MMSS parede abdominal Genital Anasarca Sintomas associados Sinal de Godet/ Cacife; Escala de cruzes; Estase sanguínea leva a colaração marrom na pele (depósito de hemossiderina). Barros, 2003. Barros, 2003. Manifestações clínicas Dispnéia Edema Dor torácica Tosse Cianose Hemoptise Síncope Cansaço Palpitações Tosse Tosse Aspecto Seca Expectoração Coloração Rósea (EdP) Clara, branca, mucóide Amarelada Com sangue Embolia Pulmonar Etiologia cardíaca Hipertensão venosa pulmonar –EMB, Ins. Vent. Edema intersticial e alveolar Compressão traqueobrônquica por aneurisma aórtico Embolo MMII Fluxo normal Trombo Embolo na corrente sang Etiologia não cardíaca Infecções Neoplasias Estados alérgicos Patologias pulmonares Barros, 2003. Embolo vai para o pulmão Embolo aloja-se nas artérias pulmonares e bloqueia o fluxo sang e a troca de oxigênio. 7 17/07/2013 Manifestações clínicas Dispnéia Edema Dor torácica Tosse Hemoptise Expectoração sanguinolenta por meio da tosse, proveniente de hemorragia na árvore respiratória. Cianose Hemoptise Síncope Cansaço Palpitações Manifestações clínicas Dispnéia Edema Dor torácica Tosse Cianose Hemoptise Síncope Cansaço Palpitações Congestão pulmonar Rupturas de vasos endobrônquicos Necrose e hemorragia intra‐ alveolar Ulceração da mucosa brônquica e lesão caseosa Ruptura de aneurisma aórtico Dose excessiva de anticoagulantes Barros, 2003. Fraqueza muscular Comprometimento da circulação sistêmica por baixo débito cardíaco Normas para execução do Exame Físico SOLICITAR A COLABORAÇÃO DO CLIENTE EXAME FÍSICO Rossana Pontes [email protected] 8 17/07/2013 Normas para execução do Exame Físico Normas para execução do Exame Físico ILUMINAÇÃO ADEQUADA RESPEITAR A PRIVACIDADE DO CLIENTE Normas para execução do Exame Físico Normas para execução do Exame Físico EXPLICAR SOBRE OS PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS REALIZAR O EXAME NO SENTIDO CÉFALO‐CAUDAL Normas para execução do Exame Físico Normas para execução do Exame Físico AS MÃOS DO EXAMINADOR DEVEM ESTAR AQUECIDAS E AS UNHAS CORTADAS EM ÓRGÃOS PARES DEVE SE INCIAR O EXAME PELO LADO NÃO AFETADO 9 17/07/2013 Normas para execução do Exame Físico INSTRUMENTOS E APARELHOS MONITORAR A EXPRESSÃO FACIAL DO CLIENTE EM RELAÇÃO A MANIFESTAÇÕES DE DESCONFORTO E DOR Otoscópio Esfigmomanômetro Fita métrica Termômetro Balança Estetóscopio Exame Físico Exame Físico Exame físico geral Dados objetivos Exame físico específico Dados subjetivos Propedêutica Inspeção; Palpação; Ausculta. Barros, 2003. Barros, 2003. Exame Físico Inspeção geral Aparência geral Cabeça e face Olhos Extremidades Tórax e abdome Exame Físico Sinais vitais PA, FC, temperatura Dados antropométricos Peso, Altura, CA, IMC Avaliação do estado nutricional Curiosidade: Circunferência abdominal ou perímetro abdominal? Barros, 2003. Barros, 2003. 10 17/07/2013 Inspeção Avaliação do morfológico; tipo Padrão respiratório; Perfusão periférica; Inspeção geral Pulso venoso jugular Pulso arterial Pulso arterial Medida da pressão arterial Nível de consciência; Inspeção Condições da pele e mucosas; Presença jugular; de estase Edemas. Barros, 2003. Barros, 2003. Pulso Estase jugular Relacionado ao débito cardíaco; Onda pulsoé oévolume preferencialmente avaliada na em artéria Débito de cardíaco de sangue bombeado pelo coração radial; um minuto. É igual à FC x Vol sistólico. Anota‐se o número de batimentos, a intensidade (cheio ou filiforme), ritmicidade (regular ou irregular); Inspecionar as veias do pescoço; A distensão traduz alterações de pressão e volume do átrio D; Avaliação em decúbito de 45º; Avaliação é feita com escala em cruzes. Barros, 2003. Pulso venoso jugular Barros, 2003. Pulso venoso Localiza‐se entre as estruturas profundas do pescoço, coberto pelo músculo esternocleidomastóideo, não visível a não ser que esteja distendido devido a hipertensão venosa Melhor analisado do lado direito devido a ligação, formando uma linha reta com a VCS, apresentando melhor transmissão das alterações hemodinâmicas do AD Barros, 2003. Barros, 2003. 11 17/07/2013 Pulso venoso jugular Pulso venoso jugular O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração Aumenta com a compressão abdominal Varia com a mudança de postura, mais horizontal do que vertical Melhor visível que palpado Limites normalidade: 4 cm do ângulo esternal alto na posição Barros, 2003. Tratado de Cardiologia – SOCESP, pág. 103 Pulso arterial Temporal Carótida É uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco Braquial Poplíteo Femoral Tibial posterior Pedioso dorsal Pulso arterial Localização Freqüência Rit Ritmo Amplitude Déficit Simetria Pressão arterial É a pressão exercida pelo sangue contra a parede das artérias. Relação direta com o débito cardíaco; Deve ser medida em ambos os braços; Caso haja alterações do pulso ou sinais de comprometimento vascular, deve‐se realizar a medida nos MMII; A diferença de PA entre MMSS e MMII pode ser sugestivo de aneurisma de aorta. Barros, 2003. 12 17/07/2013 Pressão arterial MEDIDA DIRETA A medida direta é utilizada de forma invasiva mediante a introdução de um cateter em uma artéria periférica Pressão arterial indireta MEDIDA INDIRETA A medida indireta se por meio esfigmomanômetro coluna de mercúrio aneróide faz do de ou Essa técnica se baseia na percepção de que ao desinflar o manguito que oclui totalmente uma artéria, diferentes tipos de sons (ruídos de Korotkoff) são perceptíveis com o estetoscópio, o que corresponde a diferentes graus de obstrução parcial da artéria. Barros, 2003. Fases de Koroktkoff I. II. III. IV. V. Aparecimento do primeiro som, que segue com batidas mais fortes, bem distintas e de alta freqüência. Som como zumbido e sopro, determina o hiato auscultatório Sons nítidos e intensos Abafamento dos sons Desaparecimento total dos sons Medida indireta da PA (Esfigmomanometria) ? Pressão arterial É influenciada por um conjunto de fatores que podem determinar variações significativas de seus valores ao longo do dia Ambiente Equipamento Observador Cliente Tamanho correto do Manguito Circunferência do Braço no Ponto Médio *(cm) Nome do Manguito Largura da Bolsa (cm) Comprimento da Bolsa (cm) 5-5,7 Recém-nascido 3 5 7,5-13 Bebê 5 8 13-20 Criança 8 13 24-32 Adulto 13 24 32-42 Adulto grande 17 32 42-50 Coxa 20 42 Barros, 2003. 13 17/07/2013 Caracterização Hipertensão Classificação da pressão arterial para adultos (maiores de 18 anos) segundo o V Joint National Committee, Arch. Intern. Med. 153:154 Categoria Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) Normal < 130 < 85 Normal alta 130 - 139 85 - 89 Hipertensão leve 140 - 159 90 - 99 Hipertensão moderada 160 - 179 100 - 109 Hipertensão grave 180 - 209 110 - 119 Hipertensão gravíssima > 210 > 120 Frequência cardíaca Verificada por meio da asculta do pulso apical; Barros, 2003. Barros, 2003. Temperatura Respiração Importante em clientes submetidos a procedimentos invasivos. As alterações no funcionamento do VE resultam em sobrecarga da circulação pulmonar que altera a função respiratória. Barros, 2003. Tipo morfológico Pele e mucosa Indivíduos mais longilíneos são mais suscetíveis a aneurisma da aorta; Coloração, turgor, umidade, temperatura e textura; Mucosas: coloração e hidratação. Barros, 2003. 14 17/07/2013 Abd: Ascite Acúmulo de líquido observado no abd; Indica IC direita crônica; Palpação e percussão do abd. Paracentese Exame físico do tórax Cliente em décubito dorsal e tórax exposto; Palpação do Ictus cordis (ponto mais extremo do mov. do coração). Localiza‐se no 5º espaço intercostal esquerdo; Levantamento sistólico do precórdio ocorre na hipertrofia do VD que movimenta a região paraesternal. Frêmitos representam fluxo turbulento de sangue por meio das valvas cardíacas. São a palpação dos sopros cardíacos. Barros, 2003. Barros, 2003. Exame físico do tórax Inspeção das alterações na forma do tórax Movimentos respiratórios Abaulamentos Ictus cordis – choque da ponta –LHCE/5 EICE Ictus cordis Ictus cordis pode deslocar para cima quando elevação do diafragma (ascite, gravidez); Para baixo quando rebaixamento do diafragma (enfisema, pneumotórax) Barros, 2003. Ausculta Cardíaca Barros, 2003. Focos de Ausculta Cardíaca Informações sobre os sons cardíacos (bulhas cardíacas), enchimento ventricular e fluxo sanguíneo das valvas cardíacas e ritmo. Barros, 2003. FOCOS DE AUSCULTA FOCO AÓRTICO 2º EICD, JUNTO AO ESTERNO FOCO PULMONAR 2º EICE 2 EICE, JUNTO AO ESTERNO FOCO TRICÚSPEDE BASE DO APÊNDICE XIFÓIDE FOCO MITRAL REGIÃO DA PONTA 5º EICE/LHCE FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO 3º EIC LINHA JUSTA ESTERNAL E Barros, 2003. 15 17/07/2013 Focos de Ausculta Focos de Ausculta Foco Aórtico Foco Pulmonar Foco Infra Clavicular Foco Áortico Acessório Foco Infra Axilar Foco Mitral Foco Tricúspide Barros, 2003. Barros, 2003. Bulhas cardíacas Bulha cardíaca (B1) B1, B2, B3, B4 Normofonéticas Hiperfonéticas Hipofonéticas Fechamento das valvas mitral e tricúspide; Marca o início da sístole; Melhor ausculta com o diafragma do estetoscópio no ápice do coração (foco mitral) e no foco tricúspide; Foco Tricúspide Barros, 2003. Barros, 2003. Bulha cardíaca (B1) Resulta do fechamento abrupto das valvas AV que causa turbulência do sangue e vibração das estruturas dentro dos ventrículos; A vibração é transmitida pela parede torácica na forma de bulha cardíaca. Foco Mitral Bulha cardíaca (B2) Fechamento das valvas pulmonar e aórtica (semilunares); Foco Aórtico Ausculta com o diafragma do esteto nos focos aórtico e pulmonar; Final da sístole e início da diástole; Foco Pulmonar Barros, 2003. 16 17/07/2013 Bulha cardíaca (B3) Bulha cardíaca (B2) Fechamento das valvas aórtica e pulmonar Menos intensa Mais curta Mais aguda Menos intensa que a 1ª e a 2ª bulha Ocorre no início da diástole, decorrente da passagem brusca de sangue dos átrios para os ventrículos, na fase de enchimento rápido da diástole ventricular, provocando vibração do miocárdio Normal em crianças e adultos jovens Patológico – Insuficiência ventricular Perceptível nos focos mitral, tricúspide e aórtico acessório em indivíduos jovens, magros, longelíneo Barros, 2003. Bulha cardíaca (B4) Pequena intensidade Precede o restante da primeira bulha, pré sístole ventricular Ouvida em condições normais em crianças e jovens Patologica g em adultos ‐ ggalope p Brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, de encontro com a massa sanguínea existente no interior dos ventrículos, no final da diástole Bulhas cardíacas Bulhas Cardíacas B1 B2 B1 B2 tum ta tum ta B1 B2 B3 B1 B2 B3 tum ta tu tum ta tu B4 B1 B2 B4 B1 B2 tu tum ta tu tum ta Sistema cardiovascular B2 B3 B4 B1 ..\Documents\Profissional\Pós Graduação\Semiologia\Vídeo\Fisiologia do coração.wmv Manual de Cardiologia SOCESP Barros, 2003. 17 17/07/2013 Diástole Relaxamento Isovolumétrico Quando a pressão ventricular é inferior à pressão aortica, mas superior à pressão auricular. Ambas valvas estão fechadas. Relaxando e enchendo Contração Atrial Enchimento Ventricular rápido Quando pressão ventricular se reduz abaixo da pressão atrial, as valvas AV se abrem deixando passar um grande fluxo rapidamente em direção ao ventrículo. 70% do enchimento ventricular ocorre nessa fase. Sístole Contraindo e Esvaziando As valvas AV se abrem. A sístole atrial pode representar até 20% do volume diastólico final do ventrículo, sendo de grande importância para a manutenção do débito cardíaco nos pacientes que possuam algum tipo de restrição funcional do VE. Bulhas Cardíacas Normofonéticas – fisiológico Alterações ç de intensidade Hiperfonéticas Hipofonéticas 18 17/07/2013 Primeira Bulha HIPERFONESE Diminuição do enchimento ventricular Taquicardia Extra-sístoles Segunda Bulha HIPOFONESE HIPERFONESE Calcificação valvar Aumento da pressão da aorta > velocidade de f h fechamento t Aumento da pressão pulmonar > velocidade de fechamento HIPOFONESE Atrito de Pericárdio Diminuição do débito cardíaco Miocardiopatias Extra-sístoles Estenose aórtica Valvas calcificadas Ausculta Fricção entre pericárdio visceral (int) e parietal (ext) Estalidos Ruídos secos, de curta duração, diastólicos Pericardite Derrame p pericárdico Pós operatório de cirurgia cardíaca Melhor ausculta Posição supina com inclinação para frente Mitral Estalido de abertura da valva mitral, diastólico Estenose Mitral Tricúspide Estenose tricúspide Barros, 2003. Ausculta - Cliques Ruídos de alta freqüência e curta estalante, sistólicos Calcificação ç valvar Prótese mecânica duração, caráter Ausculta - Sopros Percepção auditiva, na região precordial ou nas imediações sobre os vasos, de uma sensação acústica, semelhante àquela obtida quando se deixa sair ar pela boca, sob certa pressão, mantendo os lábios entre abertos. Ferreira, C. Cardiologia para o clínico geral. Editora Atheneu: São Paulo, 1999 19 17/07/2013 Ausculta - Sopros Intensidade Fraca Média Forte Grau I – Pouco percebido Grau II – Ausculta não deixa dúvidas Grau III –Frêmito Grau IV –Audível sem o estetoscópio Ausculta - Sopros Altura Grave Aguda Timbre Suave Rude Ruflar (som grave e contínuo) Barros, 2003. Ausculta - Sopros Ausculta - Sopros Variações com a posição, respiração e exercício Ausculta com o cliente Deitado Em pé Decúbito lateral esquerdo – Decúbito de Pachon Inclinação para a frente Manobras especiais:inspiração ou expiração forçada Paciente sentado, em posição ortostática, inclinado para a frente, solta o ar e prende a respiração em expiração acentua ou evidencia sopros aórticos Barros, 2003. Barros, 2003. Manobras facilitadoras Decúbito lateral esquerdo (decúbito de Pachon): aumento dos sopros da ponta do coração – mitral Manobras facilitadoras Apnéia inspiratória (Manobra de Rivero Carvalho): aumento dos sopros sistólicos pulmonar e tricúspide Apnéia expiratória – Aumento dos sopros de cavidades esquerdas Esforço físico – aumenta a intensidade do sopro Inclinação do tórax para a frente – aumento dos sopros da base – aórtico Barros, 2003. Barros, 2003. 20 17/07/2013 Insuficiência Valvar Condições que determinam os sopros Estenose mitral Estenose pulmonar Insuficiência mitral Insuficiência pulmonar Estenose aórtica C Comunicação i ã inter-atrial i i l Insuficiência aórtica Comunicação Inter-ventricular Estenose tricúspede Persistência do canal arterial Insuficiência tricúspede Etiologia - Insuficiências MITRAL TRICÚSPIDE Prolapso Doença reumática Endocardite PULMONAR Secundária ao comprometimento valvar mitral Hipertensão pulmonar Reumática Congênita Congênita É um distúrbio caracterizado pelo estreitamento ou obstrução que impede a válvula de se abrir apropriadamente AÓRTICA Cardiopatia reumática Aneurisma Dissecção Endocardite TRICÚSPIDE PULMONAR Estenose Valvar Secundária a dilatação do VD D Doença reumática áti Etiologia - Estenose MITRAL Condição na qual ocorre um enfraquecimento ou abaulamento da válvula , fazendo com que esta não se feche de forma adequada, com conseqüente refluxo de sangue Tumor Reumática Congênita AÓRTICA Reumática Congênita Degeneração pós 60 anos. Barros, 2003. Comunicação Interatrial - CIA Abertura anormal no septo atrial que permite a comunicação de sangue entre os átrios esquerdo e direito. Melhor ouvido FP Há derivação da esquerda para a direita pois a resistência pulmonar é menor que a sistêmica, e a complacência (distensibilidade) do VD é maior que o VE. 21 17/07/2013 Comunicação Interventricular - CIV Persistência do Canal Arterial - PCA Fechamento incompleto do septo ventricular, permitindo uma comunicação livre entre os ventrículos direito e esquerdo; Sopro sistólico entre o foco mitral e trícuspide. Barros, 2003. Antes do nascimento, o canal arterial permite a passagem de sangue da circulação pulmonar para a sistêmica, já que esta apresenta menor pressão ã na vida id IU; IU Após o nascimento, isso é patológico (passagem de sangue da aorta para a circulação pulmonar de menor pressão); Sopro contínuo na região infra‐ clavicular. Barros, 2003. Ausculta Cardíaca http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/torax/torax.swf Sociedade Catarinense de Cardiologia 22
