Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática AVALIAÇÃO DE SISTEMAS INFORMÁTICOS DE APOIO AO DOSEAMENTO DE FÁRMACOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA CASTRO, S.; COSTA, M.; FONTES, S.; MARQUES, S.; QUELHA, S.; REIS, R.; ROCHA, S.; SANTARENO, S.; SILVA, J.; SILVA, S.; TEIGA, P.; TORRES, S. CORREIA, R. Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Porto, Portugal Resumo Introdução: As tecnologias de informação podem melhorar a prestação dos cuidados de saúde. No entanto, devem ser rigorosamente avaliados com base em ensaios clínicos que testem os seus efeitos no desempenho médico e resultados nos doentes antes da sua introdução generalizada na prática clínica. Objectivo: Fazer uma revisão sistemática de estudos publicados sobre os efeitos dos sistemas de apoio à decisão médica (CDSS) no desempenho médico e no estado do doente, relativamente ao doseamento de fármacos. Materiais e métodos: Pesquisou-se na MEDLINE estudos sobre o tema com data até Fevereiro de 2005. Os estudos foram incluídos caso avaliassem o uso de CDSS num cenário clínico, por profissionais de saúde, tendo como comparação grupos de controlo. Com a informação de cada estudo seleccionado foi preenchida uma grelha de parâmetros prédefinidos, por dois revisores independentes. Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 1 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática Resultados: Dos 40 artigos resultantes da pesquisa na MEDLINE, foram revistos 14 dos considerados relevantes a que se conseguiu aceder em texto completo: três estudavam a utilização da insulina, 2 fármacos usados no trabalho de parto, 5 anticoagulantes, 2 antibióticos e 2 a teofilina. Dez dos 12 artigos que avaliaram o efeito dos CDSS no desempenho do médico revelaram uma melhoria significativa na mesma. De entre os 11 que avaliavam o efeito dos CDSS sobre o estado do doente, 5 concluíram existir benefício na sua utilização. Conclusão: Estes sistemas podem melhorar o desempenho médico relativamente ao doseamento de alguns dos fármacos estudados. O estado final do doente melhorou significativamente numa minoria dos estudos seleccionados. Abstract Context: Information software may improve health care interventions. However, these systems’ effects on clinical performance and patient outcomes must be accurately evaluated before their introduction in clinical practice. Objective: To make a systematic review using studies published on the effects that Clinical Decision Support Systems (CDSS) have on clinical performance and patients’ outcome, in what concerns drug dosing. Data sources and methods: Studies on this issue, published until February 2005, were searched on the MEDLINE. They were included provided that a CDSS was used in a clinical setting, by a health care practitioner and its effects were assessed using Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 2 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática concurrent controls. The information from each study was organized based on previously defined criteria, by two independent reviewers. Results: 40 articles were obtained through the MEDLINE. Of the ones considered relevant the 14 accessible were reviewed: 3 studied insulin use, 2 drugs used in birth labour, 5 drugs used for anticoagulation, 2 antibiotics and 2 teofilin. Of the 12 articles studying the effects of CDSS on clinical performance, 10 revealed significant improvement. Five out of the 11 studies that assessed the effects of the CDSS on patient outcomes considered there were significant improvement after their use. Conclusions: CDSS may improve the clinical performance in what concerns the dosing of some drugs. Patients’ outcome was enhanced significantly on a minority of the selected studies. informático, sendo nesses conhecimentos Introdução Os sistemas informáticos de apoio que se baseiam os algoritmos a que são à decisão clínica, (CDSS) são aplicações sujeitos computorizadas destinadas a facilitar a utilizador com o objectivo de serem decisão interpretados e terapêutica) do médico1,2. Estes sistemas recomendação de compreendem bases de conhecimentos tratamento médicos da implementação para aquela situação2,3,4. literatura, organizados sistematicamente, Os dados dos doentes, os quais ficam acessíveis e interpretáveis pelo software disponíveis (quer diagnóstica, formalizados a partir quer Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto os dados fornecidos receberem diagnóstico específico em e/ou interfaces, pelo uma ou sua são 3 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática introduzidos por profissionais de saúde ou assente adquiridos a partir de registos clínicos especialista, electrónicos existentes1. na autoridade do actualmente médico tem sido Actualmente, promovida uma Medicina baseada na este tipo de sistemas está disponível e evidência. Esta fomenta uma prática preparado para ser usado por médicos, clínica baseada nos outros profissionais de saúde e pelos obtidos em estudos próprios doentes. Os mais complexos cientificamente correctos e credíveis, destes e preferencialmente estudos comparativos e estabelecem probabilidades de eficiência randomizados7. Neste contexto, CDSS das intervenções propostas aliando os que dados do doente aos conhecimentos conhecimento armazenados. Entre outras das suas literatura e na prática, parecem ter um funcionalidades, papel prometedor4. avaliam o prognóstico podem ainda lançar reúnam nas conhecimentos suas evidência publicados, bases de baseada na alertas face a valores críticos, interpretar o resultado de exames de diagnóstico, Um grave problema da prática criticar procedimentos clínicos, prever a médica actual é o erro médico cujas mortalidade consequências podem ser muito negativas com base em dados epidemiológicos e calcular doses de fármacos a administrar 1,2 . Aumentam, para o doente8, complicações nomeadamente associadas ao uso por e provavelmente, a qualidade e eficiência doseamento de fármacos9. Uma das da prestação de cuidados, reduzem a soluções mais citadas para responder a frequência de erros, melhorando assim a este problema tem sido o uso de CDSS. segurança do doente5, e poupam tempo Esta área tem crescido rapidamente, não aos profissionais de saúde3,4,6. Se até à só devido aos avanços tecnológicos e década de 80 vigorava uma Medicina acesso facilitado a sistemas informáticos, Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 4 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática como também à preocupação crescente envolveu a pesquisa na US National com a qualidade dos cuidados de saúde. Library of Medicine MEDLINE, através Contudo, do Pubmed. Foram seleccionados artigos como qualquer inovação referente aos cuidados de saúde, os CDSS na língua inglesa, devem ser rigorosamente avaliados antes Fevereiro de sofrerem uma difusão alargada à estratégia de pesquisa que incluiu a prática clínica. Só com ensaios clínicos conjugação dos termos Medical Subject controlados, é possível confirmar a Heading melhoria do desempenho do médico e do intelligence", estado do doente para a qual os testes “research design”, "epidemiologic study preliminares parecem apontar1. characteristics”, de 2005 publicados até seguindo uma (MeSH): "artificial "evaluation "drug studies”, therapy, computer-assisted". Neste contexto, foi objectivo da presente revisão sistemática fazer um Depois da obtenção e distribuição sumário das avaliações feitas aos efeitos dos artigos dos CDSS no doseamento de fármacos. independentes, procedeu-se Esses efeitos foram averiguados sobre o classificação em desempenho do médico e estado final do relevantes ou não relevantes pela leitura doente. Procurou-se ainda determinar do abstract, tendo-se excluído os últimos. quais os factores associados a uma maior Os 4 critérios utilizados na selecção dos eficiência dos CDSS. artigos incluíam (1) a necessidade dos responsáveis Métodos por pelo três revisores à sua potencialmente estudo serem profissionais de saúde com prática clínica, A identificação dos estudos a (2) a intervenção usada ser um CDSS integrar na presente revisão sistemática, testado num cenário clínico, (3) os Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 5 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática resultados incidirem sobre o desempenho Os artigos foram analisados do médico ou o estado do doente e (4) o quanto a sua qualidade metodológica. estudo Para o fazer, atribuiu-se a cada artigo uma usar grupos contemporâneos de controlo possibilitando a nota [0-10] com base em 5 parâmetros comparação entre os cuidados de saúde metodológicos. nos grupos com e sem aplicação de consideração CDSS. Os artigos que verificaram pelo amostragem – atribuiu-se 2 pontos a menos dois dos critérios anteriores foram amostragens considerados potencialmente relevantes. sistemáticas e 0 pontos a amostragens não Na ausência de informação relativa a um aleatórias -, (2) a unidade de amostragem critério, como – a estudos multicentro internacional verificado. Em reunião ulterior entre os deram-se 2 pontos (para efeitos deste revisores, as discordâncias encontradas na estudo, cada estado norte-americano foi classificação considerado este foi foram assumido resolvidas por consenso. Foram (1) o aleatórias, um país), tidos em método de 1 ponto a multicentro uninacional 1 ponto e unicentro 0 pontos , (3) as diferenças de base na constituição Numa segunda fase, os artigos dos grupos controlo e experimental – se seleccionados pelo abstract foram lidos não existiam diferenças ou estas foram na revisores corrigidas com um ajuste estatístico independentes, sendo excluídos artigos foram atribuídos 2 pontos, se elas que não cumprissem um dos critérios existiam mas não foram corrigidas 1 anteriores. ponto e se este parâmetro não tinha sido totalidade por Foram, dois pois, apenas seleccionados estudos comparativos. mencionado 0 pontos -, (4) o tipo de resultado medido – concederam-se 2 pontos a estudos cujos resultados eram Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 6 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática objectivos ou subjectivos mas integrados que se reportou o estudo e (4) os num estudo cego, 1 ponto a resultados resultados nos grupos de controlo e subjectivos em estudos não cegos mas experimental. com critérios específicos para os medir e 0 pontos a resultados subjectivos e sem As informações obtidas foram menção aos critérios usados na sua organizadas medição - realizado e (5) a percentagem de pacientes que seguiu o estudo até ao fim – em tabelas, uma análise tendo-se estatística descritiva dos dados. para estudos em que este valor era superior a 90% foram dados 2 pontos, se estava compreendido entre 80% e 90% foi Resultados Pesquisa e selecção de estudos concedido 1 ponto e se era inferior 0 pontos. Dos 40 artigos obtidos através da pesquisa na MEDLINE, foram seleccionados 32 pelo abstract como Dos artigos seleccionados foi sendo potencialmente relevantes. Destes, ainda recolhida informação relativa aos a 10 não foi possível ter acesso, mesmo efeitos dos CDSS no doseamento de depois de requeridos ao autor e, dos 22 fármacos, no desempenho médico e disponíveis, 8 foram excluídos por não estado do doente (alusão a qualquer preencherem os quatro critérios iniciais. aspecto referente ao seu bem-estar). Neste processo, os revisores identificaram para Descrição dos estudos cada estudo (1) o número de doentes Os 14 ensaios clínicos utilizados participantes, (2) a situação clínica em nesta revisão sistemática examinaram que mais de 2470 doentes (entre 19 e 600). foi usado o CDSS, (3) o medicamento/ grupo de medicamentos a Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Foram seleccionados dois artigos 7 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática anteriores a 1990, 8 de1990-1995 e quatro Descrição dos CDSS no doseamento de de 1995-2000. Entre os artigos contavam- fármacos se 8 dos EUA, dois do Reino Unido, um Dez dos 12 (83%) artigos que da Grécia, um da Suiça, um de Israel e avaliavam o efeito dos CDSS no um da Dinamarca. Seis (43%) dos estudos desempenho do médico referiam uma tiveram lugar em centros académicos. melhoria. Quanto aos 11 que avaliavam o efeito dos CDSS sobre o estado do doente Qualidade metodológica eram cinco (45%) os que afirmavam que Da escala de 10 pontos, a média da pontuação atribuída aos artigos foi 6,9 este melhorou após a utilização do CDSS (Tabelas 1 e 2). (com desvio padrão de 1,7), variando entre 5 e 10. Onze (79%) dos 14 artigos Os sistemas de doseamento de obtidos apresentavam um método de fármacos amostragem variavam de simples aparelhos para randomizado. Todos os mencionados artigos descreviam os efeitos dos CDSS nutrição em pelo menos um aspecto da prática de complexos cuidados farmacocinética de saúde. Onze (79%) debruçaram-se sobre a sua influência no parenteral pelos até que artigos algoritmos consideram da a varfarina, aminoglicosídeos e teofilina. estado do doente e 12 (86%) sobre o efeito no desempenho do médico. Não foi A maioria dos estudos avaliou os encontrada correlação entre a qualidade níveis séricos de medicamentos com metodológica e a data de publicação do elevada toxicidade. Dos estudos com artigo, após realização do diagrama de anticoagulantes, os quatro que analisaram dispersão. a varfarina mostraram-se heterogéneos quanto Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto aos métodos e objectivos. 8 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática Verificou-se em três uma Parece não haver vantagem para diminuição do tempo ou dose de varfarina os doentes (excepto em casos isolados), necessários nos dois estudos em que foi avaliado este para deles atingir a dose internacional normalizante (INR) alvo parâmetro. No entanto, o contrário com a utilização dos CDSS13,15,16. Num verificou-se em relação ao desempenho dos estudos com varfarina, o CDSS dos profissionais de saúde, que foi permitiu reduzir o tempo de internamento facilitado com os CDSS. de 20 para 13 dias16. Quanto ao único estudo seleccionado que utilizou heparina A utilização de fármacos em associada ao activador recombinante do Obstetrícia tem também sido alvo de plasminogénio no estudos com os CDSS: quer a inibição do tratamento trombolítico do doente com parto com a terbutalina, quer a indução do enfarte do miocárdio (IM), relatou-se uma parto com oxitocina, foram vantajosos diminuição em quando utilizados com bombas infusoras, doentes em que a decisão médica foi apoiadas por aqueles sistemas21,22. No apoiada por CDSS comparada com estudo da oxitocina, foi confirmado que doentes tratados por médicos baseados os doentes tratados com recurso a CDSS nas guidelines (GUSTO) 17. necessitaram de doses médias menores do dos tecidular (TPA) efeitos laterais fármaco. Foi também sugerido que essa Foram seleccionados três estudos redução pode diminuir algumas de administração de insulina utilizando os complicações uterinas e fetais causadas CDSS em doentes com diabetes mellitus pelo fármaco10. insulino-dependente e não insulino- dependentes 18-20. Os dois estudos que se debruçam sobre a teofilina, revelam que, embora os Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 9 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática CDSS possam facilitar o trabalho como alguns antibióticos. Neste contexto, médico (um estudo), nenhum deles se estranhou-se a falta de estudos sobre a traduz num benefício clínico para o digoxina doente23,24. neoplásicos, fármacos conhecidos pela e sobre citotóxicos anti- sua grande toxicidade fora dos níveis Foram seleccionados dois estudos sobre antibióticos: provavelmente os contribuem terapêuticos. CDSS para um Limitações do estudo Apesar da avaliação feita aos 14 melhor desempenho médico no ajuste dose de artigos parecer apontar para uma melhoria selecção de dos cuidados de saúde, seriam precisos antibiótico. No entanto, no estudo do mais estudos e mais conclusivos que aminoglicosídeo, não houve benefício avaliassem o impacto dos CDSS no clínico e, no estudo da selecção de desempenho do médico, mas, sobretudo, antibióticos, este parâmetro não foi no estado do doente. mais rigoroso aminoglicosídeos da e na avaliado 25,26. Entre as limitações da presente revisão incluem-se o facto de apenas Discussão Dos estudos analisados sobre doseamento de fármacos, transparecem como promissores os CDSS que se dirigem a fármacos de estreita janela terapêutica, como sejam os anticoagulantes dicumarínicos, a insulina, os fármacos que actuam no parto, assim Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto terem sido incluídos artigos em língua inglesa e se ter adoptado uma abordagem temporal ilimitada em que os métodos algo ultrapassados dos primeiros estudos possam ter influenciado os resultados. Por outro lado, em nome de um maior rigor, apenas foram seleccionados ensaios 10 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática clínicos, pelo que eventualmente outros estudos interessantes foram deixados de fora. É essencial compreender os factores que intervêm no sucesso dos CDSS uma vez que estes sistemas podem ser ferramentas muito úteis nos cuidados conta Finalmente, não foram tidas em de saúde e o incentivo necessário a que as muitos médicos adoptem registos médicos características dos CDSS utilizados em cada estudo, nomeadamente informáticos11. a qualidade dos algoritmos usados ou a implementação dos CDSS como a falta de sua adequação às situações clínicas em adesão, que foram utilizados. De qualquer forma, profissionais seria extremamente impossível, inferir difícil, e métodos descritos nos artigos aspectos referidos. alguma de obstáculos à relutância saúde em dos aceitar se não recomendações do computador e a pouca leitura dos adequação dos sistemas à prática clínica1. correntemente Outras vezes, a sua segurança e eficácia pela materiais Existem publicados Desta forma, os o são questionáveis24. Wyatt et al12, propôs dividir a avaliação de CDSSs em insucesso de um estudo que avalie um avaliação do design e estrutura, função e CDSS pode dever-se ao seu mau desenho impacto. A avaliação da estrutura inclui a e deficiente interface com o utilizador ou avaliação do conhecimento inerente, dos à incapacidade do fármaco em estudo de algoritmos e dos métodos de inferência. A alterar significativamente o estado do função, isto é, o desempenho, segurança e doente, mesmo que o desenho seja praticabilidade perfeito. comparando a sugestão dada pelo sistema devem ser avaliados com a decisão habitual do utilizador e Determinantes do sucesso dos CDSS Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto com a decisão de especialistas. O impacto 11 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática deve ser avaliado preferencialmente em cenário clínico verdadeiro. Conclusão Em última instância, e porque os sistemas têm custos elevados e requerem, em geral, longa adaptação dos profissionais de saúde, devem ser bem testados e apenas implementados aqueles que tiverem um impacto positivo no estado dos doentes. Os que só se revelarem úteis no apoio ao trabalho do médico terão, mostrar um necessariamente, custo/efeito que claramente Alguns dos CDSS mostraram-se úteis no apoio ao desempenho médico, não influenciando o estado do doente, enquanto outros se reflectiram em melhoria tanto do desempenho médico como do estado do doente. Os CDSS precisam de ser amplamente testados, antes de puderem realizar todo o seu potencial no campo do doseamento de fármacos. vantajoso, antes de serem instituídos. Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 12 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática Tabela 1. Avaliação dos CDSS no doseamento de anticoagulantes* Fármaco Melhoria Melhoria da no estado Conclusão prática do doente médica Estudo Qual Met White RH et al. 198713 7 Comparação do tempo para estabelecer uma dose adequada de varfarina: CDSS vs médico sim sim Superioridade do CDSS para atingir a dose adequada de varfarina e diminuição das complicações hemorrágicas 75 Poller L et al. 199314 8 Eficiência do controlo de varfarina: três CDSS vs médico não não; só em casos isolados Inexistência de diferenças significativas entre os quatro métodos 186 Poller L et al. 199815 10 Comparação da dose de anticoagulantes para atingir o INR alvo: CDSS vs médico sim Superioridade do CDSS para atingir o INR alvo 285 Motykie GD et al. 199916 8 Tratamento com varfarina após artroplastia total da anca: CDSS vs médico sim sim Superioridade do CDSS para atingir anticoagulação terapêutica e à proporção de doentes a ter alta com INR<1,5 124 Mungall DR et al 199417 10 Dosagem terapêutica de heparina em doentes com IM em tratamento com TPA: CDSS vs médico usando GUSTO sim sim Superioridade do CDSS na terapia de heparina e na redução dos efeitos adversos 51 Parâmetro em estudo Nº doentes varfarina heparina Abreviaturas: Qual Met, qualidade metodológica; CDSS, sistema de apoio à decisão médica; INR, dose internacional normalizada; IM, infarte do miocárdio; GUSTO, Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for Ocluded coronary arteries, sistema de guidelines usadas no doseamento de heparina; TPA, recombinant Tissue Plasminogen Activator *As quadrículas em branco correspondem a informação ausente Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 13 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática Tabela 2. Avaliação dos CDSS no doseamento de outros fármacos* Fármaco Insulina Estudo Qual Met Parâmetro em estudo Hejlesen OK et al. 199818 5 Controlo das necessidades de insulina e dos níveis de glicemia em DMID por medição da HbA1c: DIAS vs médico Ambrosiadou BV et al. 199619 5 Monitorização da glicose sanguínea e da subsequente dose de insulina: DIABETES vs médico 5 Controlo da dose de insulina e avaliação de parâmetros metabólicos: 2 CDSS vs médico 6 Tratamento com terbutalina em mulheres com risco de parto prematuro: via oral vs bomba de infusão subcutânea programada Ryff-de Leche A et al. 199220 Melhoria Melhoria da no estado Conclusão prática do doente médica não; só em casos isolados Nº doentes Resultados semelhantes nos dois grupos 20 sim Com a DIABETES há poupança de trabalho e dinheiro 600 sim não Desempenho adequado dos CDSS no controlo da glicose sanguínea e da dose de insulina a administrar; poupança de trabalho 19 sim Superioridade da bomba de infusão programada: diminuição da probabilidade de parto prematuro e de falhar a terapia tocolítica 64 sim sim Superioridade do CDSS cuja infusão pulsátil de oxitocina é mais semelhante à resposta fisiológica; permitiu diminuição da dose de oxitocina 358 Terbutalina Allbert JR et al. 199421 Oxitocina Willcourt RJ et al. 199422 6 Dose e administração de oxitocina para induzir o trabalho de parto: CDSS vs infusão contínua Verner D et al. 199223 6 Dose de teofilina intravenosa no broncospasmo agudo: CDSS programado para os 16μg/mL vs médico sim não Superioridade do CDSS 25 Casner PR et al. 199324 6 Manutenção de níveis séricos alvo de teofilina na asma e DPO: CDSS de ajuste e infusão vs médico não não Aparente superioridade do CDSS para atingir níveis alvo de teofilina, mas internamento mais prolongado dos doentes 35 Burton ME et al. 199125 7 Dose de aminoglicosídeos em doentes com infecções clínicas: CDSS vs médico sim não O CDSS diminuiu o tempo médio de internamento 147 Evans SR et al. 199426 7 Selecção empírica de antibióticos: CDSS vs médico sim Superioridade do CDSS 482 Teofilina Antibióticos Abreviaturas: Qual Met, qualidade metodológica; CDSS, sistema de apoio à decisão médica; DMID, diabetético insulino-dependente; HbA1, hemoblobina glicosilada; DIAS, Diabetes advisory system; DIABETES, CDSS que facilita múltiplos regimes e ajustes de doses de insulina; DPO, doença pulmonar obstrutiva *As quadrículas em branco correspondem a informação ausente Serviço de Bioestatística e Informática Médica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 14 Avaliação de sistemas informáticos de apoio ao doseamento de fármacos: uma revisão sistemática 1 Garg A, Adhikari N, McDonald H, Rosas-Arellano M, Devereaux P, Beyene J, Sam J, Haynes RB: Efects of computerizes clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review. 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