Primary Undifferentiated Central Nervous System Sarcoma with

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Case Report
Primary Undifferentiated Central Nervous System Sarcoma
with Hemorrhagic Presentation: Case Report and Review of
Literature
Sarcoma Primário Indiferenciado do Sistema Nervoso Central com Apresentação Hemorrágica:
Relato de Caso e Revisão de Literatura
Washington Luiz de Oliveira1
Mayara Dalila Cardoso Lima1
Renata Corredato1
Sérgio Luiz Sprengel2
João Cândido Araújo3
ABSTRACT
Primary sarcomas of the central nervous system are rare tumors. The origin of these lesions is still controversial and the
diagnostic is difficult. Due to the rarity of the disease, there is no consensus regarding the best treatment. Usually has aggressive
behavior and poor prognosis. It is reported a case of primary undifferentiated sarcoma of the central nervous system in a 29 year
old male patient, with rare hemorrhagic presentation and treated with surgery and radiotherapy. The patient is clinically well 41
months after diagnosis, without evidence of recurrence.
Key words: Central nervous system; Sarcoma; Brain neoplasms; Cerebral Hemorrhage; Intracranial hemorrhages
RESUMO
Sarcomas primários do sistema nervoso central (SNC) são tumores raros. A origem destas lesões ainda é controversa e
diagnóstico é difícil. Devido à raridade da doença, não há consenso na literatura sobre qual o melhor tratamento. Normalmente
tem comportamento agressivo e mau prognóstico. É relatado o caso de um sarcoma primário indiferenciado do SNC em um
paciente de 29 anos, sexo masculino, com a apresentação inicial hemorrágica rara, e tratado com cirurgia e radioterapia (RT).
O paciente encontra-se bem clinicamente, 41 meses após diagnóstico, sem evidências de recidiva.
Palavras-chave: Sistema nervoso central; Sarcoma; Neoplasia encefálica; Hemorragia cerebral; Hemorragias intracranianas
I ntrodução
R elato de Caso
Sarcomas primários do sistema nervoso central (SNC) são
extremamente raros. Eles respondem por cerca de 1,5%
das neoplasias intracranianas e são caracterizados pelo
comportamento agressivo e mau prognóstico2. Apenas relatos
de caso e pequenas séries foram publicados. A teoria mais
aceita defende sua origem a partir de células mesenquimais
pluripotenciais primitivas das meninges, parênquima
cerebral, adventícia dos vasos e plexo coróide1,8. Comumente
apresentam-se com lesões extensas causando efeito de massa
e déficits focais progressivos. A manifestação inicial rara e
primordial deste caso, de hemorragia associada à lesão, com
apenas 1 caso relatado, é enfatizada e a literatura pertinente
revisada.
Paciente de 29 anos, sexo masculino, tabagista, foi admitido
4 dias após o primeiro episódio de crise convulsiva, com
padrão de crise parcial complexa e generalização secundária,
seguida de período pós-ictal com sonolência, confusão,
agressividade, cefaléia, vertigem e escotomas em campo
visual esquerdo. Apresentava história prévia de tratamento
de linfoma de Hodgkin aos 17 anos em serviço externo e
com esquema quimioterápico desconhecido. Negava outras
comorbidades. Ao exame, apresentava-se normotenso e com
ataxia cerebelar. A tomografia de crânio (TC) evidenciou
hemorragia intraparenquimatosa com cerca de 9 ml em lobo
occipital direito (Figura 1a). Hemograma, TAP e TTPA foram
normais. A ressonância magnética (RM) de crânio mostrava
Médicos Residentes de Neurocirurgia, Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
Neurocirurgião, Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
3
Coordenador da Residência em Neurocirurgia, Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
1
2
Received Apr 26, 2013. Accepted Oct 13, 2014
Oliveira WL, Lima MDC, Corredato R, Sprengel SL, Araújo JC. - Primary Undifferentiated Central Nervous System Sarcoma
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hematoma intraparenquimatoso, com componente subdural e
subaracnóideo, em fase subaguda precoce, além de imagem
nodular extra-axial subdural hiperintensa em T1 e hipointensa
em T2, sem presença de flow-void (Figura 1b). Entre os
diagnósticos diferenciais havia a possibilidade de malformação
vascular, por se tratar de paciente jovem, tendo sido excluída
tal possibilidade após realização angiografia cerebral.
Figura 1: (a) TC axial sem contraste mostrando hemorragia occipital direita. (b)
RM axial ponderada em T1 com contraste mostrando lesão nodular subdural
associada à hemorragia occipital.
No 13º dia após o ictus, ocorreu novo evento convulsivo
seguido de piora da cefaléia, vômitos e diplopia. À fundoscopia
apresentava ausência de pulso venoso sem papiledema
associado. Nova TC de crânio mostrava sinais de expansão
do hematoma para 38 ml, edema importante e desvio da linha
média, sendo optado por abordagem cirúrgica da lesão (Figura
2). Durante a exploração foi identificada lesão subdural
endurecida, com bom plano de clivagem, bem delimitada,
acinzentada, vascularizada, aderida à dura-máter e sem invasão
de planos adjacentes. Foi realizada ressecção em bloco da lesão
e dura-máter envolvida. O laudo anatomopatológico (AP) por
congelação foi sugestivo de melanoma.
Figura 2: TC axial sem contraste mostrando ressangramento.
Na sequência, foi realizado tratamento adjuvante com 30
sessões de radioterapia (RT) local, totalizando 6000 cGy.
O exame mais recente, com seguimento de 16 meses após
cirurgia e 14 meses após conclusão de radioterapia, não
apresenta sinais de recidiva (Figura 3) e as crises convulsivas
não mais se repetiram.
O estadiamento com TC de tórax, abdome e pelve foi negativo,
bem como a cintilografia óssea de corpo inteiro com metilenodifosfonato e a citologia oncótica no líquor. Os exames
oftalmológico e dermatológico foram normais.
O estudo histoquímico pós-operatório demonstrou tratarse de um sarcoma indiferenciado de alto grau composto por
uma lesão hipercelular, com células fusiformes atípicas e
múltiplas mitoses (3,8 por campo). O perfil histoquímico
mostrou positividade para vimentina e S-100 e negatividade
para os marcadores antiepitelial da membrana (EMA), proteína
glial fibrilar ácida (GFAP), CD34 e HMB-45 (marcador do
melanócito). O índice Ki-67 foi de 95%.
Figura 3: RM axial com 16 meses de seguimento após diagnóstico.
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Discussão
Os sarcomas primários do SNC são tumores raros, respondendo
por 0,5-1,5% de todos os sarcomas2,4,8,10. Muitos pacientes
com estes tumores morrem precocemente, frequentemente
sem diagnóstico correto, pois a falta de critérios diagnósticos
bem definidos resultou na publicação de relatos que trouxeram
confusão acerca das características dos sarcomas primários
intracranianos1, 8.
Apesar de a maioria destes tumores ser extra-axial e originarse da dura ou leptomeninges, a origem dos sarcomas do
SNC permanece controversa. Entretanto, quatro categorias
são reconhecidas: (1) sarcoma com origem na meninge ou
espaços perivasculares; (2) transformação sarcomatosa de
tumores previamente existentes (glioma ou meningoma); (3)
tumores induzidos por RT; e (4) tumores metastásicos1,8. De
todas as possíveis etiologias, o único agente causal definido é a
radiação3. Apesar dos antecedentes de tratamento para linfoma
de Hodgkin, o paciente não foi submetido a tratamento com RT
naquela ocasião.
Primeiramente, deve ser realizado o diagnóstico diferencial
entre tumores metastásicos (utilizando TC de tórax, abdome
e pelve, e cintilografia óssea) e tumores primários do SNC
(meningeoma, tumor fibroso solitário e histiocitoma fibroso
maligno). Neste caso, a investigação foi complementada
com exame oftalmológico e dermatológico realizado por
especialistas, pois a suspeita inicial do AP intraoperatório foi
de melanoma.
Estabelecida a origem intracraniana, a subclassificação destes
tumores é similar à dos sarcomas extraneurais. O diagnóstico
dos sarcomas se baseia no achado de células fusiformes
com núcleos alongados e vimentina positiva. A negatividade
do CD34, antiEMA e GFAP afasta, respectivamente, as
possibilidades de tumor fibroso solitário, meningeoma
atípico e transformação maligna de glioma1,2,8. Além disso, as
metástases de sarcoma para o cérebro não são comuns. Na série
de Al-Gahtany et al., o subtipo indiferenciado foi o diagnóstico
final em 50% dos casos1. Concordando com os achados de
McDonald et al., este caso apresentava Ki-67 elevado8.
A análise da RM, a exclusão de outro sítio primário e o painel
imunohistoquímico aplicado, favorecem a hipótese de origem
dural8.
Segundo série da Mayo Clinic com 66 sarcomas primários
do SNC, a idade média das manifestações foi de 28 anos,
compatível com a faixa etária do caso em foco12. A localização
supratentorial é a mais comum, sendo as regiões frontoparietal,
occipital e temporal as mais acometidas1,6,8,10,14.
A hemorragia associada a tumores cerebrais varia de 1 a 15%,
dependendo do tipo histológico da lesão8. Rápido crescimento
e alta vascularização associados à arquitetura vascular frágil
associam-se a maior frequência de hemorragia17. A hemorragia
está mais associada às metástases (14%) e gliomas malignos
(0,8%), sendo o melanoma associado a sangramento em
até 50% dos casos17. Esta forma de apresentação reforça a
necessidade de avaliação minuciosa por imagem em pacientes
jovens com hemorragia cerebral espontânea, pois uma pequena
lesão subdural estava associada a hemorragia parenquimatosa
importante8.
O primeiro relato de um sarcoma primário do SNC
apresentando-se com hemorragia intraparenquimatosa, um
fibrossarcoma, foi descrito por McDonald em 19978. Oertel et
al. também relataram uma forma de apresentação associada a
formação de hematoma subdural crônico recorrente11. Embora
16 casos de sarcoma primário indiferenciado do SNC tenham
sido relatados na literatura, apenas 1 apresentou-se com
hemorragia1,10-15. Assim, esse é o segundo caso da literatura
apresentando-se com essas características.
A aparência dos sarcomas primários na TC e RM não é
específica8. A TC, em geral, mostra uma lesão com realce
heterogêneo, devido a componentes císticos e com edema
variável. Na RM, os componentes sólidos realçam pelo
contraste1,8. Neste caso, a lesão apresentava pequena dimensão,
ao contrário da maioria dos relatos encontrados. Entretanto,
o tamanho não influencia na sobrevida8. Por outro lado, a
lesão tinha localização extra-axial e próximo às meninges,
concordando com o achado de Mc Donald et al., que encontrou
esta característica em 11 de 17 pacientes.
A dúvida diagnóstica com malformações vasculares é plausível
nas raras apresentações hemorrágicas. As séries de Al-Gahtany
et al. e MacDonald et al., relacionam 2 casos em que houve
este tipo de dúvida, necessitando a realização de angiografia
e RM1,8.
Os pacientes com sarcoma primário do SNC são submetidos
a pelo menos uma cirurgia objetivando a máxima resseção,
durante a qual, verifica-se em 1/3 dos casos uma lesão
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altamente vascularizada e com bom plano de clivagem1. Nesta
série, a ressecção total pareceu permitir um prognóstico mais
favorável.
em 30 frações. Além disso, a cirurgia sem RT foi associada a
menor sobrevida e radiocirurgia esterotáxica isolada apresenta
resultados controversos5, 9, 10.
O envolvimento dural acontece em 60% dos sarcomas primários
do SNC. A disseminação leptomeníngea nos sarcomas é
freqüente e indica a necessidade de RM do neuroeixo ao
diagnóstico e no seguimento8.
Apesar deste tipo de tumor ser conhecido por sua alta
agressividade, doses mais altas de RT não se mostraram
satisfatórias devido a suas sequelas neuropsicológicas em longo
prazo, uma vez que este tipo de lesão acomete principalmente
indivíduos jovens.
A disseminação ocorre pelas vias hematogênica, liquórica, por
contigüidade e mesmo através de shunt ventrículo-peritoneal.
Al-Gahtany et al. mostrou positividade do LCR em 40% dos
casos1, ao contrário do presente caso que não apresentava
disseminação liquórica. Além disso, metástases à distância
podem acometer pulmão, ossos e fígado, sendo mais observadas
após a cirurgia conforme dados de estudo descritivo8.
Sarcomas primários do SNC são associados com mau
prognóstico pela baixa resposta aos tratamentos adjuvantes
e alta taxa de recorrência. Mas devido à raridade destes
tumores, não há consenso sobre o papel da terapia adjuvante
(quimioterapia e radioterapia), ao contrário da cirurgia,
preconizada tanto ao diagnóstico quanto na recorrência. Os
antecedentes relacionados ao linfoma de Hodgkin, previamente
tratado, parecem não ter relação com a lesão atual, ao contrário
de casos de sarcoma granulocítico do SNC, relacionados com
leucemias agudas e crônicas16.
No atual caso, não foi realizada quimioterapia (QT) adjuvante,
apesar de em algumas séries até 88% dos pacientes terem
recebido quimioterápicos utilizando carboplatina, etoposídeo,
vincristina, doxorrubicina, cisplatina e ciclofosfamida2,12.
Na série da Mayo Clinic, a análise univariada não mostrou
efetividade da QT adjuvante12. A recomendaçãoo atual para
manejo das metástases cerebrais de sarcoma também não
consideram a QT adjuvante7.
Conclusão
A raridade da apresentação hemorrágica nesse tipo de lesão
reforça a necessidade de uma investigação pré-operatória mais
elaborada no caso de pacientes jovens com hemorragia cortical
sem etiologia evidente. Deve-se incluir avaliação com RM e
angiografia, objetivando afastar a presença de malformações
vasculares e neoplasias. Assim, os sarcomas primários do
sistema nervoso central devem ser incluídos no diagnóstico
diferencial.
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A radioterapia tem sido utilizada no tratamento das metástases
dos sarcomas para o sistema nervoso central, nas formas
de radioterapia holocraniana, esterotáxica ou combinações
destas5,7. No caso dos sarcomas primários, devido ao baixo
número de casos relatados, não há evidência suficiente para
eleição da melhor abordagem. Além disso, há associação entre
o desenvolvimento de sarcomas secundários à radioterapia6.
Neste caso, foi decidido por um regime terapêutico similar
ao relatado por McDonald et al. Após ser submetido a uma
ressecção total, o paciente recebeu RT local na dose de 6000 cGy
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Corresponding Author
Washington Luiz de Oliveira
Rua Gal. Carneiro, 181 – 8º andar
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