análise epidemiológica da tuberculose em indivíduos com hiv/aids

UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
ÉRICA POSSIDÔNEA PEREIRA
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE EM INDIVÍDUOS
COM HIV/AIDS EM GOIÁS
GOIÂNIA, 2012.
ÉRICA POSSIDÔNEA PEREIRA
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE EM INDIVÍDUOS
COM HIV/AIDS EM GOIÁS
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem,
da Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Goiás para obtenção do título de
Mestre em Enfermagem.
Área de concentração: A Enfermagem no Cuidado à Saúde Humana
Linha de pesquisa: Prevenção, Controle e Epidemiologia das Infecções Associadas
aos Cuidados em Saúde e das Doenças Transmissíveis
Orientadora: Profa Dra Sandra Maria Brunini de Souza
GOIÂNIA, 2012.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação na (CIP)
Pereira, Érica Possidônea.
Análise epidemiológica da tuberculose em indivíduos
com HIV/Aids em Goiás [manuscrito] / Érica Possidônea
Pereira. - 2012.
xv, 88 f.: il., figs, tabs.
Orientadora: Profª. Drª. Sandra Maria Brunini de Souza
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Goiás,
Faculdade de Enfermagem, 2012.
Bibliografia.
Inclui lista de figuras, abreviaturas, siglas e tabelas.
Apêndices. Anexos.
FOLHA DE APROVAÇÃO
ÉRICA POSSIDÔNEA PEREIRA
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE EM INDIVÍDUOS
COM HIV/AIDS EM GOIÁS
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
da
Faculdade
de
Enfermagem
da
Universidade Federal de Goiás para obtenção
do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em _____ de ___________________ de 2012.
BANCA EXAMINADORA:
___________________________________________________________
Profa Dra Sandra Maria Brunini de Souza – Presidente da Banca
Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás
___________________________________________________________
Profa Dra Maria Aparecida da Silva Vieira – Membro Efetivo, Externo ao Programa
de Enfermagem – Universidade
___________________________________________________________
Profa Dra Márcia Maria de Souza – Membro Efetivo
Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás
___________________________________________________________
Profa Dra Ruth Minamisava – Membro Suplente, Externo ao Programa
de Enfermagem – Universidade
___________________________________________________________
Profa Dra Lilian Varanda Pereira – Membro Suplente
Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo, Renan Stivi, pelo incentivo e
encorajamento. Aos meus pais, Cloves e
Almira que sempre incentivaram os estudos
e
a
formação
especialmente,
acima
à
minha
de
tudo.
E,
pequenininha
Mélanny, amada filha, que participou de
alguma forma da fase mais complicada para
a conclusão.
AGRADECIMENTOS
A Deus, nosso Pai Todo Poderoso, que nos confiou a vida, e muitas outras
bênçãos que a cada dia me proporcionam realização pessoal e profissional.
Ao meu esposo Renan Stivi pelo incentivo, parceria e compreensão. Obrigada por
ajuda inúmeras e companheirismo.
À minha família que sempre valorizou a formação pessoal, profissional e interior,
proporcionando sempre incentivo e amor incondicional. Obrigada pelas orações e
estímulo.
À minha orientadora Profª Drª Sandra Maria Brunini de Souza pelo ensinamento e
oportunidade de crescimento. Obrigada pelos tantos conselhos e por me ensinar
que a vida tem valor inigualável e vai muito além daquele designado por nós.
Meus sinceros agradecimentos pela consideração, amizade, carinho e confiança.
A você muita admiração e respeito.
À Profª Drª Ruth Minamisava que contribuiu significativamente para orientação
deste estudo. Obrigada pelas sugestões e apontamentos que colaboraram no
desenvolvimento deste trabalho.
À Profa. Dra. Maria Alves Barbosa, que gentilmente aceitou participar da Banca de
Qualificação e muito contribuiu para a melhoria deste manuscrito.
À todas integrantes do NUCLAIDS - Núcleo de Ações Interdisciplinares em
DST/HIV/aids que contribuíram para a realização deste trabalho, Christiane, Dalila,
Janine, Letícia Dogackuchi, Lara e Letícia Rejane. Obrigada pelo apoio,
participação na coleta de dados e cumprimento de metas. Todas fazem parte
dessa conquista. Obrigada por tudo.
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem - Mestrado e Doutorado pela
possibilidade de crescimento. A todos os professores do Programa, pelos
ensinamentos prestados e por tantos momentos de crescimento pessoal e
profissional. É uma honra aprender com vocês.
Aos secretários do Programa de Pós-Graduação, Gabriel e Jossane, sempre
disponíveis. Obrigado pela atenção e paciência.
A todos, agradeço de coração, essa vitória é um pouquinho de cada um de vocês.
Às minhas amigas Adriana, Nathália e Pollyanna que me agraciaram com
momentos inesquecíveis. Obrigada por tantas alegrias, pelo apoio, conselho e a
companhia.
À minha turma do mestrado: Alyne, Cynthia, Dayana Clênia, Dayane de Melo,
Dayane Xavier, Efraim, Fernanda, Kamilla, Leonora, Liwcy, Luana Cássia, Myrian
Karla, Nara Elizia, Nayla Cecília, Patrícia Moraes, Patrícia Vasconcelos, Roberta,
Thatianny, Wilzianne. Tenho orgulho de ter dividido meu crescimento com todos.
Aos funcionários da Faculdade de Enfermagem. Vocês dão toque especial a essa
faculdade. Obrigada pelo cuidado e disponibilidade.
À direção e funcionários do Hospital de Doenças Tropicais pela cooperação e
disponibilização dos registros.
À Secretaria de Saúde do Estado de Goiás pela colaboração e disponibilização
dos bancos de dados.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG) pelo apoio
financeiro.
“Creio
nos
milagres
da
ciência
e
na
descoberta de profilaxia futura dos erros e
violências do presente.”
Cora Coralina
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 19
1.1. Biologia do Mycobacterium ............................................................................. 21
1.2. Biologia do HIV................................................................................................ 21
1.3. O ciclo de vida do Mycobacterium tuberculosis .............................................. 19
1.4. A tuberculose .................................................................................................. 24
1.5. Patogenia e formas clínicas da Tuberculose .................................................. 25
1.6. Infecção latente por Mycobacterium tuberculosis ........................................... 31
1.7. Diagnóstico da tuberculose ............................................................................. 31
1.8. Coinfecção tuberculose e HIV ......................................................................... 33
1.9. Tratamento da tuberculose e coinfecção HIV/aids/TB .................................... 38
1.10. Importância epidemiológica........................................................................... 41
1.11. Vigilância Epidemiológica.............................................................................. 43
1.12. A Enfermagem e o controle da tuberculose...................................................44
2. JUSTIFICATIVA ................................................................................................. 47
3. OBJETIVOS ....................................................................................................... 48
3.1. Geral ................................................................................................................ 48
3.2. Específicos ...................................................................................................... 48
4. METODOLOGIA ................................................................................................. 49
4.1. Desenho do estudo ......................................................................................... 49
4.2. População e local do estudo ........................................................................... 49
4.3. Fontes de informação...................................................................................... 49
4.4. Critérios de elegibilidade e de exclusão dos registros .................................... 51
4.5. Coleta dos dados ............................................................................................ 51
4.5.1. Local e período da coleta dos dados............................................................51
4.5.2 Coleta de dados nos prontuários ..................................................................51
4.6. Variáveis do estudo ....................................................................................... 552
4.6.1. Variável de desfecho .................................................................................... 52
4.6.2. Variáveis de exposição ................................................................................ 53
4.7. Análise estatística dos dados .......................................................................... 56
4.8. Mecanismos gerenciais de execução ............................................................. 56
4.9. Aspectos éticos ............................................................................................... 57
5. RESULTADOS ................................................................................................... 58
5.1. Descrição inicial dos dados.............................................................................55
5.2. A coinfecção HIV/TB........................................................................................56
5.3. Descrição da população do estudo segundo o desfecho tuberculose.............60
6. DISCUSSÃO.......................................................................................................62
7. CONCLUSÃO.....................................................................................................67
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................68
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 69
APÊNDICES ........................................................................................................... 82
ANEXOS .............................................................................................................. 896
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Taxas de incidência estimada de TB, 2010 ...........................................45
Figura 2. Fluxograma de seleção dos indivíduos do estudo .................................56
Figura 3. Tempo para o diagnóstico de tuberculose em coorte de infectados pelo
HIV atendidos em uma unidade de referência de Goiás, no período de 2003-2009.
Goiânia, 2012 .........................................................................................................58
Quadro 1. Contagem semi-quantitativa de baciloscopia de escarro .....................22
Quadro 2. Indicações para tratamento da TBL de acordo com a enduração do TT
e com o grupo de risco . .........................................................................................32
Quadro 3. Recomendações terapêuticas para paciente HIV+ com tuberculose...40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Número de prontuários excluídos segundo ano e motivo, no período de
2003 a 2009. Goiânia, 2012 ...................................................................................55
Tabela 2. Tempo decorrido entre o diagnóstico de infecção pelo HIV e o
diagnóstico de tuberculose, entre indivíduos atendidos em uma unidade de
referência de Goiás, no período de 2003-2009. Goiânia, 2012 .............................57
Tabela 3. Características de indivíduos coinfectados atendidos em uma unidade
de referência de Goiânia, no período de 2003-2009. Goiânia, 2012 ....................59
Tabela 4. Características sóciodemográficas de indivíduos com infecção pelo HIV
atendidos em uma unidade de referência de Goiânia, segundo a presença ou não
de tuberculose, no período de 2003-2009. Goiânia, 2012 .....................................61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Aids – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
BAAR – Bacilo álcool ácidorresistente
BCG – Bacillus Calmette-Guérin
BDR – Banco de dados relacionado
BK – Bacilo de Koch
CDC – Centers of Disease Control
DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) – Tratamento Diretamente
Observado de Curta Duração
E – Etambutol
ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay
H – Isoniazida
HAART – Terapia antirretroviral
HAART – Terapia antirretroviral altamente ativa
HDT – Hospital de Doenças Tropicais Dr. Anuar Auad
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
HTLV-III – Vírus III do linfomaleucemia de células T humanas
IDH – Índice de desenvolvimento humano
IFI – Imunofluorescência indireta
IP – Inibidores da protease
ITRNN – Inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa
LAV – Vírus associado à linfadenopatia
MBNT – Micobactérias não tuberculosas
MBT – Mycobacterium tuberculosis
MDR – Multidroga resistente
MOTT – Mycobacteria Other Than Tuberculosis
MS – Ministério da Saúde
MS/FNS – Ministério da Saúde/ Fundação Nacional de Saúde
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde
PNCT – Política Nacional de Controle da Tuberculose
PN-DST/AIDS – Política Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis/aids
PPD – Derivado protéico purificado
R – Rifampicina
RNA – Ácido ribonucleico
SAME – Serviço de Arquivo Médico e Estatística
SBPT – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisologia
SES/SP – Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo
SICLOM – Sistema de Controle Logístico de Medicamentos
SI-CTA – Sistema de Informação dos Centros de Testagem e Aconselhamento
SIM – Sistema de Informação de Mortalidade
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SINAN-TB – Base de dados dos casos de TB notificados no SINAN de Goiás
SINAN-TB – Sistema de Informação de Agravos de Notificação Tuberculose
SISCEL – Sistema de Controle de Exames Laboratoriais
SUS – Sistema Único de Saúde
SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde
T – Terizidona
TB – Tuberculose
TBL – Tuberculose latente
TBMDR – Tuberculose multi-droga resistente
TBXDR – Tuberculose superressitente ou extremamente resistente
TEP – Tuberculose extrapulmonar
TT – Teste tuberculínico
WHO – World Health Organization
Z – Pirazinamida
RESUMO
Pereira EP. Análise epidemiológica da tuberculose em indivíduos com
HIV/aids em Goiás [dissertação]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; 2012.
88p.
A tuberculose é problema de saúde pública em todo mundo e a pandemia da
infecção pelo HIV/aids foi grande responsável pelo aumento da morbimortalidade
em indivíduos coinfectados. O objetivo deste estudo foi Investigar o perfil clínico e
epidemiológico da coinfecção HIV/TB em indivíduos atendidos no único hospital
de referência para tratamento de doenças infecciosas no Estado de Goiás. Tratase de um estudo de coorte retrospectiva (2003-2009) com dados de prontuários e
do Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Calculou-se o RR e
respectivos intervalos de 95% de confiança em análise univariada, usando a
tuberculose como desfecho. Foram arrolados 2.941 sujeitos que atenderam aos
critérios de elegibilidade do estudo. Dentre os indivíduos incluídos, 262
apresentaram tuberculose em algum momento do arrolamento. O diagnóstico de
tuberculose precedeu o de HIV em 14,4%; 58,5% em até seis meses; 38,2% foram
diagnosticados simultaneamente ou até 30 dias; 27,1% desenvolveram a doença
após seis meses do diagnóstico de HIV. A incidência de coinfecção HIV/TB foi de
7,7%. A idade variou de 16 a 65 anos com média de 35, 42 anos (dp:10,32);
predomínio de indivíduos do sexo masculino (76,1%); 82,9% apresentou primeira
contagem de linfócitos T-CD4+ < 350 células/mm3; 40,0% dos casos foi
tuberculose extrapulmonar e forma mista; a baciloscopia do escarro foi realizada
em 86,3% e o PPD em 43,4%; os esquemas de tratamento mais utilizados foram
os I (85,1%), I - Reforçado (7,7%); tempo de tratamento da tuberculose inferior a
seis meses foi observado em mais de 53,0% dos casos; 40,3% dos indivíduos
com TB obituaram. Estiveram estatisticamente associados à coinfecção o sexo
masculino (RR: 2,01; p<0,00); a baixa escolaridade (RR; 1,32;p=0,05); a primeira
contagem de linfócitos T-CD4+menor que 350 cel/mm3 (RR:3,15; p<0,00); ter feito
baciloscopia de escarro no primeiro atendimento (RR: 12,30; p<0,00); ter feito
PPD também no primeiro atendimento (RR:1,37; p<0,01) e mortalidade
(RR:1,86;p<0,00). A incidência de tuberculose segundo o ano do diagnóstico de
HIV mostrou-se estável ao longo do período do estudo (p>0,05). Evidencia-se que
indivíduos com HIV são mais vulnerável à tuberculose sendo responsável por
grande morbimortalidade dessa parcela da população. Diante dessa dimensão, a
realização de estudos sobre a coinfecção são importantes para fornecer
informações sobre os fatores de risco desta coinfecção e contribuir para o
planejamento de ações e estratégias voltadas às políticas públicas de controle da
coinfecção.
Palavras-chaves: Coinfecção; Tuberculose; HIV/aids; Coorte
ABSTRACT
Pereira EP. Epidemiological analysis of tuberculosis in individuals with
HIV/AIDS in Goiás [dissertation]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; 2012.
88p.
Tuberculosis is a public health problem worldwide and the pandemic of HIV / AIDS
was largely responsible for the increased morbidity and mortality in coinfected
individuals. The aim of this study was to investigate the clinical and epidemiological
profile of coinfection HIV / TB patients seen only referral hospital for treatment of
infectious diseases in the state of Goiás This is a retrospective cohort study (20032009) with data of charts and Sistema de Informação de Agravos de Notificação.
We calculated the RR and respective 95% confidence in univariate analysis, using
TB as the outcome. We enrolled 2941 subjects who met the eligibility criteria of the
study. Of the subjects enrolled, 262 had tuberculosis sometime in enrollment. The
diagnosis of tuberculosis in HIV preceded that of 14.4%, 58.5% within six months,
38.2% were diagnosed simultaneously or within 30 days, 27.1% developed the
disease after 6 months of HIV diagnosis. The incidence of co-infection HIV / TB
was 7.7%. Ages ranged from 16 to 65 years with a mean of 35, 42 years (SD:
10.32); predominance of males (76.1%), 82.9% presented first count of T-CD4+
lymphocytes <350 cells/mm3, 40.0% of cases were extrapulmonary tuberculosis
and mixed form, the sputum smear microscopy was performed in 86.3% and
43.4% in PPD; treatment regimens were the most used I (85.1% ), IR (7.7%),
duration of tuberculosis treatment less than six months was seen in more than
53.0% of the cases, 40.3% of individuals with tuberculosis deaths. Coinfection
were statistically associated with male gender (RR 2.01, p<0.00), low education
(RR 1.32, p=0.05), the first T-lymphocyte count than CD4 + <350 cells/mm3 (RR:
3.15, p <0.00); having done sputum smear microscopy in primary care (RR 12.30,
p<0.00); PPD have done well in primary care (RR 1.37, p<0.01) and mortality (RR
1.86, p<0.00). The incidence of tuberculosis by year of diagnosis of HIV was stable
throughout the study period (p>0.05). It is evident that individuals with HIV are
more vulnerable to tuberculosis being responsible for high morbidity and mortality
of this portion of the population. Given this dimension, conducting studies on
coinfection are important to provide information on risk factors that coinfection and
contribute to the planning of actions and strategies to control public policies
coinfection.
Keywords: Coinfection; Tuberculosis; HIV/aids; Cohort
RESUMEN
Pereira EP. El análisis epidemiológico de la tuberculosis en personas con
VIH/SIDA en Goiás [disertación]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG, 2012.
88p.
La tuberculosis es un problema de salud pública a nivel mundial y la pandemia del
VIH / SIDA fue en gran parte responsable del aumento de la morbilidad y la
mortalidad en individuos coinfectados. El objetivo de este estudio fue investigar las
características clínicas y epidemiológicas de la coinfección por VIH / enfermos de
tuberculosis visto solo hospital de referencia para el tratamiento de enfermedades
infecciosas en el estado de Goiás Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo
(2003-2009) con los datos de gráficos y sistema de información para
enfermedades de declaración obligatoria. Se calculó el RR y la confianza
respectivo del 95% en el análisis univariable, usando la tuberculosis como el
resultado. Se incluyó a 2.941 pacientes que cumplían con los criterios de
elegibilidad del estudio. De los sujetos inscritos, 262 tenían tuberculosis en algún
momento de la inscripción. El diagnóstico de la tuberculosis en personas VIH
precedió a la de 14,4%, 58,5% a los seis meses, el 38,2% fueron diagnosticados
de forma simultánea o dentro de 30 días, el 27,1% desarrolló la enfermedad
después de seis meses del diagnóstico de VIH. La incidencia de la coinfección VIH
/ TB fue del 7,7%. Las edades oscilaron entre 16 y 65 años con una media de 35,
42 años (DE: 10,32); predominó el sexo masculino (76,1%), el 82,9% presentaba
primer recuento de linfocitos T CD4 + <350 células/mm3, el 40,0% de los casos
fueron la tuberculosis extrapulmonar y forma mixta, la microscopía de frotis de
esputo se realizó en el 86,3% y el 43,4% en el PPD, los regímenes de tratamiento
fueron las más utilizadas I (85,1% ), I - Reforzados (7,7%), la duración del
tratamiento antituberculoso menos de seis meses se ha visto en más de 53,0% de
los casos, el 40,3% de los individuos con obituaram TB. La coinfección se
asociaron significativamente con el sexo masculino (RR: 2,01, p <0,00), el bajo
nivel educativo (RR, 1,32, p = 0,05), el primer recuento de linfocitos T CD4 +
inferior a 350 células/mm3 (RR: 3,15, p <0,00), microscopía de esputo de haber
realizado en atención primaria (RR: 12.30, p <0,00); PPD han hecho bien en
atención primaria (RR: 1,37, p <0,01) y la mortalidad (RR: 1,86, p <0,00). La
incidencia de tuberculosis por año de diagnóstico del VIH se mantuvo estable
durante todo el período de estudio (p> 0,05). Es evidente que los individuos con
VIH son más vulnerables a la tuberculosis es responsable de una elevada
morbilidad y mortalidad de esta porción de la población. Teniendo en cuenta esta
dimensión, la realización de estudios sobre la coinfección son importantes para
proporcionar información sobre los factores de riesgo que la coinfección y
contribuir a la planificación de acciones y estrategias para el control de la
coinfección por las políticas públicas.
Palabras-claves: Coinfección; Tuberculosis; VIH/SIDA; Cohortes
19
1. INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB), cujo agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis
(MBT) (FIUZA DE MELO et al., 2005), é uma das doenças transmissíveis mais
antigas do mundo (CONDE; SOUZA, 2002; DUCATI et al.,2006). Nas Américas, a
disseminação iniciou após a colonização, com a vinda de imigrantes europeus
(ROSEN, 1994; LEITE; TELAROLLI JR, 1997).
Nos dias atuais é considerada um grave problema de saúde pública,
sendo a principal causa mundial de morte por um único agente infeccioso
(HORNES et al., 2010). A TB também é exemplo clássico de produção social de
enfermidade. Está associada a determinantes socioeconômicos como desnutrição
e deficiência de micronutrientes (KOYANAGI et al, 2004); aumento dos casos de
aids (Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida); má distribuição de renda
e pobreza; precárias condições de vida, trabalho, transporte e habitação; difícil
acesso a serviços de saúde e processo de urbanização acelerado (VENDRAMI et
al, 2005; SANTOS et al., 2007). Apresenta ainda como fatores de vulnerabilidade,
o alcoolismo e o baixo índice de desenvolvimento humano (SEVERO et al., 2007;
LINDOSO; LINDOSO, 2009).
Nos países desenvolvidos, os grupos mais afetados pela TB são os
idosos,
minorias
étnicas
e
imigrantes,
enquanto
que
nos
países
em
desenvolvimento, a população mais afetada é a economicamente ativa, ou seja,
com idade entre 15 e 54 anos, onde homens apresentam duas vezes mais risco
que as mulheres (BATES; FENTON; GRUBER, 2004). Nos países em
desenvolvimento, a tuberculose é uma doença endêmica e a principal causa de
morbimortalidade em pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana
adquirida (HIV) (NARAIN; LO, 2004; SHARMA; MOHAN; KADHIRAVAN, 2005;
WHO, 2011a).
A infecção pelo HIV foi um dos principais fatores que contribuiu para o
ressurgimento da TB (MUNIZ et al., 2006) impactando fortemente a epidemiologia,
a história natural e a evolução clínica dessa morbidade (DALEY et al., 1992;
YOUNG; WORER, 1994; CORBETT et al., 2003).
20
A coinfecção HIV/TB é responsável pelo aumento da incidência,
prevalência e mortalidade por TB globalmente e, em particular, pode ser
evidenciada no continente africano, que compreende um terço dos casos de TB no
mundo (CHAISSON; MARTISSON, 2008; KARIM et al, 2009) e na América Latina
(VILLARROEL, 2008).
Em relação à morbidade da infecção simultânea HIV/TB evidencia-se que
indivíduos infectados pelo HIV apresentam risco de adoecimento aumentado em
20 a 37 vezes quando comparados à população em geral (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2011b). Ademais o indivíduo imunocompetente quando
infectado pelo MBT possui 10% de probabilidade de desenvolver a TB ao longo da
vida enquanto que para o indivíduo imunocomprometido o risco é de 10% ao ano
(DALEY et al., 1992; SWAMINATHAN et al., 2000).
Adicionalmente, a infecção pelo HIV influencia na resistência aos
medicamentos antituberculostáticos por meio de mecanismos comportamentais e
ambientais ou biológicos, a partir da premissa que a resistência a essas drogas
pode ser inicial, para aqueles sem tratamento anterior para TB, ou adquirida, para
aqueles que já foram tratados anteriormente (AZIZ; WRIGHT; LASZLO, 2006).
Os
indivíduos
com
TB
são
acompanhados
por
uma
equipe
multiprofissional composta por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem,
odontólogos, agente comunitário de saúde, psicólogos, assistente social entre
outros, em centros de referência especializados com participação ativa da unidade
de atenção básica, principalmente no que diz respeito à observação da tomada de
medicamentos (VILLA et al., 2008).
Os profissionais de saúde e os estudantes da área de saúde tem maior
risco de infecção e adoecimento por TB. A enfermagem está entre as categorias
de profissionais de saúde mais vulneráveis quanto ao risco de infecção por TB em
comparação à população em geral, cerca de três a vinte vezes maior (LOPES et
al., 2008; MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE,
2011).
21
O enfermeiro realiza várias atividades na assistência direta, prevenção,
promoção e reabilitação do indivíduo com TB, considerado profissional importante
e essencial no controle da TB.
1.1.
Biologia do Mycobacterium
O MBT, também conhecido como Bacilo de Koch (BK), pertence ao
gênero
Mycobacterium,
único
da
família
Mycobacteriaceae,
da
ordem
Actinomycetales e é um dos componentes do complexo Mycobacterium
(PALOMINO; LEÃO, 2007). Trata-se de um bacilo reto ou ligeiramente curvo com
dimensões que variam entre 0,2 e 0,6 µ por 1 a 10 µ, imóvel e não formador de
esporos. Estritamente aeróbio, duplica sua população em 18 a 48 horas,
dependendo da oferta de oxigênio, do pH do meio e acesso a nutrientes; infecta
os pulmões preferencialmente, e aí se localiza, facilitando sua multiplicação e
transmissão (RANGEL, 2004).
Trata-se de um bacilo álcool ácidorresistente (BAAR), ou seja, uma vez
exposto à fucsina fenicada e ao calor por cinco minutos, adquire coloração
vermelha que não desaparece pela ação da mistura de álcool e ácido clorídrico técnica de Ziehl-Neelsen. Sua cápsula bacteriana apresenta alto teor de lipídios
que corresponde a cerca de 40% do peso seco da célula. É resistente a agentes
químicos, mas, facilmente destruído por agentes físicos como calor, raios
ultravioletas da luz solar e radiações ionizantes (ALTERTHUM; TRABULSI, 2008).
O MBT não se apresenta livre na natureza. É um parasita intracelular
facultativo dependendo do homem para sobreviver (PALOMINO; LEÃO, 2007;
LAWN; ZUMLA, 2011). Não produz nenhuma toxina, razão pela qual não
consegue romper a barreira epitelial íntegra e infectar o interior do hospedeiro às
suas próprias custas (RANGEL, 2004). Pode apresentar variação de virulência e
sensibilidade a antibióticos por determinismo genético (FILHO, 2006).
1.2.
Biologia do HIV
O HIV é um retrovírus humano, pertencente à família Retroviridae do
gênero Lentivírus (CLAVEL et AL, 1986; ICTV, 2010). Existem dois tipos do vírus,
22
o HIV-1 e HIV-2, ambos causadores da aids. O HIV-1 é o mais prevalente entre os
humanos (MARLINK et al., 1994; LEVER, 2005). O HIV-2 mostrou-se difundido na
África Ocidental, principalmente nos países de língua portuguesa (EHOLIE,
ANGLARET, 2006).
Os vírus dessa família se caracterizam por apresentarem curso crônico da
doença, longo período de latência clínica, replicação viral persistente e
envolvimento do sistema nervoso central e replicação em células T-CD4+ (LOMAR
et al., 2006). Possui RNA de fita simples que se integra ao genoma de células
infectadas do hospedeiro (MARQUES; MASUR, 2005).
Medindo aproximadamente 100 nm de diâmetro, o HIV possui em sua
superfície externa uma membrana lipídica e glicoproteínas (gp41 e gp120)
formando um envelope. A proteína gp120 possui sítio de ligação para os
receptores celulares. Logo abaixo dessa membrana existe uma capa protéica,
composta pela proteína p17 e o capsídeo viral formado pela proteína p24
(SIERRA, KUPFER, KAISER, 2005). Dentro do capsídeo viral são encontradas as
duas moléculas de RNA associadas às enzimas: transcriptase reversa, integrase e
protease, como também as proteínas p9 e p6 (BARRÉ-SINOUSSI, 1996;
GROTTO, PARDINI, 2006).
1.3.
O ciclo de vida do Mycobacterium tuberculosis
A infecção com MBT segue um padrão de eventos que foram
estabelecidos através de pesquisas em animais e observações da tuberculose
humana (FLYNN; CHAN, 2005; RUSSELL, 2007).
Através das vias aéreas, os bacilos infecciosos são exalados para a
atmosfera como gotículas. Dessas gotículas, as mais pesadas depositam-se
rapidamente, e as mais leves permanecem suspensas no ar. E, apenas essas
últimas com características aerodinâmicas semelhantes aos gases, ressecam-se e
formam a partícula núcleo de Wells. Estes, com diâmetro de dois a 10 micras, e
bacilos viáveis chegam até os alvéolos. Denominada fase simbiótica, caracteriza a
chegada dos bacilos aos alvéolos e crescimento livre até serem fagocitados pelos
macrófagos (AFIUNE, 2006).
23
Algumas partículas não se ressecam e formam grumos de bacilos que se
depositam no trajeto da árvore brônquica e são, posteriormente, eliminadas pelo
sistema mucociliar ou digeridas e eliminadas pelo sistema digestivo (WAARD;
ROBLEDO, 2007). A fonte da infecção mais importante é o portador da forma
pulmonar da doença com o bacilo detectável no escarro por meio da baciloscopia
direta.
Os macrófagos são as primeiras células de defesa ativadas contra o
patógeno que através do processo fagocitário (ligação da bactéria ao macrófago;
internalização dentro do fagossoma; morte ou inibição do crescimento do bacilo)
será o responsável pela resposta inicial do organismo que, se efetivo, eliminará
completamente a ameaça em associação a outros mecanismos na interação de
linfócitos e citocinas (KAUFMANN, 2005). Como mecanismo de defesa e escape
desenvolvido pelo MBT, a estrutura de sua parede bacteriana produz amônia que,
alcaliniza o conteúdo dos lisossomas impedindo sua ligação com o fagossoma,
que por sua vez, permite seu crescimento livre dentro do macrófago (parasitismo
intracelular facultativo); inibe a fusão lisossomal e impede novas fagocitoses
(SMITH et al, 2009).
No pulmão, as bactérias são fagocitadas por macrófagos alveolares, que
então invadem a camada epitelial. Essa resposta inflamatória localizada leva ao
recrutamento de mais células mononucleares do sangue, que, posteriormente se
tornarão células hospedeiras do bacilo para a expansão da população bacteriana.
A partir dessas células será formado também o granuloma, característica
patológica que define a doença. Inicialmente, o granuloma é uma massa amorfa
de macrófagos, monócitos e neutrófilos (KAUFMANN, 2005).
Com o desenvolvimento da resposta imune adquirida, e com a chegada de
linfócitos, o granuloma adquire uma estrutura mais organizada, estratificada. O
centro fica rico em macrófagos e torna-se rodeado por um manto de linfócitos de
característica fibrosa que marca a periferia da estrutura (FLYNN; CHAN, 2001;
FLYNN; CHAN; LIN, 2011). O aparecimento de linfócitos específicos para o MBT
ocorre aproximadamente por volta de 2-3 semanas após infecção, marcando o fim
da fase de replicação bacteriana e o início de um estado de "contenção",
24
caracterizada por relativa estabilidade do número de bactérias (FLYNN; CHAN,
2001; FLYNN; CHAN; LIN, 2011). Nesta fase, o granuloma é amplamente
vascularizado e mais células são recrutadas para o local da infecção. Nos
granulomas que exibem a patologia associada à progressão da doença, a bainha
fibrosa torna-se mais acentuada com uma diminuição no número de vasos
sanguíneos que penetram a estrutura (DANNENBERG, 1991; SAUNDERS;
COOPER, 2000; ULRICHS; KAUFMANN, 2006; MINISTÉRIO DA SAÚDE;
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010).
Há também um aumento no número de macrófagos que são responsáveis
pelo aumento do centro do granuloma formando o caseum (cáseo) (RUSSELL et
al., 2009). Nessa fase tardia, a porção caseosa do granuloma torna-se hipóxica
(VIA et. al., 2008), condição que pode induzir um estado de não replicativo na
persistência do MBT em cultura.
A histologia dos tecidos infectados de pacientes imunocompetentes com a
tuberculose ativa revela granulomas em todos os estados de desenvolvimento da
contenção ativa da doença, o que implica que o destino de cada um dos
granulomas é determinado localmente, não sistêmico. Granulomas da patologia
ativa apresentam-se extensos e por último, pode ocorrer rupturas desses e
liberação de milhares de bacilos viáveis e infecciosos nas vias aéreas (KAPLAN,
2003), resultando no desenvolvimento de tosse produtiva, o que facilita a
propagação dos bacilos de aerossóis infecciosos.
1.4.
A tuberculose
A tuberculose é uma doença infectocontagiosa que apresenta uma clínica
ampla decorrente de variações exercidas em seu processo de desenvolvimento
em escalas e influência de eventos imunoalérgicos resultado da resposta
imunológica que o organismo afetado sofre frente ao microrganismo infectante,
identificado como MBT ou BK (FILHO, 2006).
O desenvolvimento da infecção/doença depende da quantidade de
microrganismos agressores e da sua virulência. Por outro lado, existe também a
capacidade do hospedeiro desenvolver resposta imune eficaz ou reações de
25
hipersensibilidade retardada ao produto liberado pelo agente infeccioso. Assim,
ocorrem dois processos simultâneos: a resposta inflamatória e a agressão tecidual
na formação do tubérculo (AFIUNE, 2006).
A transmissão do bacilo ocorre através da via respiratória, por meio da
inalação de partículas infectantes (KRITSKI et al., 2005; MINISTÉRIO DA SAÚDE,
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010). Os condicionantes para o
contágio direto são a forma pulmonar da fonte de infecção, infectividade e
viabilidade do bacilo e o vigor da tosse. Ademais, fatores como contato próximo
com o hospedeiro, condições de ventilação do ambiente, tempo de contato com o
indivíduo hospedeiro e vulnerabilidade imunológica são fatores determinantes para
viabilidade do contágio (FIUZA DE MELO et al., 2005).
A baciloscopia do escarro fornece resultados que permitem classificar os
indivíduos em bacilíferos positivos, paucibacilares e bacilíferos negativos. O
indivíduo é considerado bacilífero positivo quando sua baciloscopia apresenta
mais de 5.000 bacilos por mililitro de escarro. Aqueles que eliminam quantidade de
bacilos inferiores ao estipulado são considerados paucibacilares e a ausência de
bacilos no escarro determina a baciloscopia negativa (FILHO, 2006).
Resultado da baciloscopia do escarro também pode ser apresentado na
forma semi-quantitativa e, nesse caso, a leitura da lâmina pode ser interpretada de
acordo com o quadro de resposta abaixo (Quadro 1).
Quadro 1. Contagem semi-quantitativa de baciloscopia de escarro
BAAR por campo microscópico
Nenhum bacilo em 100 campos observados
Resultado
Negativo
Menos de 01 bacilo por campo, em 100 campos observados
+
De 01 a 10 bacilos por campo, em 50 campos observados
++
Mais de 10 bacilos por campo, em 20 campos observados
+++
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde (Brasil), Fundação Nacional de Saúde. Centro de Referência
Prof. Hélio Fraga, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da tuberculose: uma
proposta de integração ensino-serviço. FUNASA/CRPHF/SBPT: Rio de Janeiro, 2002. p. 236.
26
A propagação do bacilo da TB relaciona-se com a comunicabilidade do
bacilo entre o foco transmissor e seus contatos, sendo que, a maior
transmissibilidade do foco se relaciona à doença pulmonar ou laríngea; à presença
de cavidades que são comuns nas formas de reativação e à maior carga de
bacilos no escarro (FIUZA DE MELO et al., 2005). Entretanto, indivíduos com
baciloscopia de escarro negativa podem apresentar cultura positiva de escarro e
apesar de não serem considerados importantes fontes de infecção comunitária
podem constituir-se foco de transmissão àqueles com baixa imunidade, como os
doentes de aids (FILHO, 2006; FIUZA DE MELO, 2010).
Em função dos determinantes socioeconômicos a TB tende a proliferar-se
em áreas de grande concentração humana com serviços de infraestrutura urbana
precários, coexistindo com a fome e a miséria e baixo nível de escolaridade
(ALBUQUERQUE et al., 2007; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008; SILVEIRA;
ADORNO; FONTANA, 2007; SANTOS et al., 2009). Tais fatores contribuem para
uma maior incidência de TB dentre as populações habitantes nas periferias das
grandes cidades e regiões metropolitanas, assim como as que vivem em áreas
rurais (NGOWI et al., 2008). A comunicabilidade pode ser afetada por
características da tosse como a quantidade e vigor; pelo melhor estado geral e
nutricional do foco que apresenta tosse mais vigorosa e escarro mais fluido, e
liberação de maior quantidade de partículas infectantes (SELIG et al., 2004; FIUZA
DE MELO et al., 2005).
Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da TB se infectam, assim como nem
todas as pessoas infectadas desenvolvem a doença. A probabilidade de que a TB
seja transmitida depende do potencial de contágio do doente bacilífero, da
concentração de bacilos no ar contaminado, da duração da exposição e da
suscetibilidade genética ou predisposição imunológica dos contatos (PALOMINO;
LEÃO; RITACCO, 2007; MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE ATENÇÃO
EM SAÚDE, 2008b). A definição do risco exposição do contato com um portador
de TB, sem proteção ambiental e individual, não está bem estabelecida na
literatura, podendo ser interpretada como períodos de exposição entre 4h e 12h,
em ambientes fechados, sem ventilação (TELLES; KRITSKI, 2007; JOSHI, et al.,
27
2006) em um mesmo ambiente por ao menos uma semana (LAWN; ZUMLA,
2011).
A intensidade do contato é uma das condições facilitadoras da
transmissão da TB e é tanto maior quanto maior a proximidade e continuidade do
contato. Presença de ambiente com pouca ventilação e aglomeração de pessoas
compartilhando
o
mesmo
espaço
físico,
implementa
as
condições
de
transmissibilidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE; FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 2002).
Hospitais e serviços ambulatoriais que realizam atendimento aos
portadores de TB também são considerados ambientes de risco, especialmente
para populações de indivíduos imunodeprimidos e profissionais de saúde,
necessitando o estabelecimento de medidas especiais de proteção e controle
específicos para TB (AFIUNE, 2006; LOPES et al., 2008).
O risco de adoecimento por TB aumenta nas situações em que o sistema
imunológico encontra-se imaturo, como em crianças, ou debilitado como nos
idosos, nos usuários de drogas imunossupressoras, em portadores de diabetes,
neoplasias, doenças renais crônicas, desnutrição proteicocalórica e infecção pelo
HIV (PALOMINO; LEÃO; RITACCO, 2007; DOMINGOS; CAIAFFA; COLOSIMO,
2008). Entre de 5 e 10% dos indivíduos que são infectados pelo bacilo da TB irão
desenvolver a doença em algum momento de suas vidas, sendo o maior risco nos
dois primeiros anos (HUSSAIN, 2007).
A busca abrangente do caso índice propicia maior detecção de novos
casos entre os comunicantes e instituição rápida e eficiente do tratamento,
favorecendo a cura e a quebra da cadeia de transmissão. Essa busca baseia-se
na identificação de indivíduos considerados “sintomáticos respiratórios”, os
portadores de tosse com expectoração há pelo menos duas semanas; de contatos
de casos de TB; do rastreamento em populações de risco, sobretudo os
residentes em comunidades fechadas como presídios, manicômios, abrigos e
asilos; usuários de drogas; moradores de rua e trabalhadores de saúde
(MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010;
28
SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE
PNEUMOLOGIA
E
TISOLOGIA,
2009;
MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2011 ).
1.5.
Patogenia da tuberculose
Em indivíduos com integridade do sistema imunológico há um acúmulo de
células de defesa composto por macrófagos e linfócitos T ativados no granuloma,
que são responsáveis por conter a disseminação da bactéria (ADEREM;
UNDERHILL, 1999; FLYNN; CHAN; LIN, 2011). Com a falha desses mecanismos
de defesa iniciais na contenção do patógeno, a célula infectada rompe-se e libera
os bacilos. Assim, ocorre a formação da lesão inicial, também chamada de cancro
de inoculação (FIUZA DE MELO et al., 2005).
Na primoinfecção a carga bacilar é pequena e, na maioria das vezes, o
organismo é capaz de conter os bacilos no local de implantação, principalmente
após a sensibilização do sistema de imunidade de base celular. Entretanto, caso
não ocorra ou se houver desequilíbrio entre a imunidade e o bacilo, no local da
implantação ou sistematicamente, é originado a condição básica para o
adoecimento e desenvolvimento da doença (ADEREM; UNDERHILL, 1999;
FLYNN et al., 2011). Isso é o que acontece com pacientes com HIV/aids, a TB tem
curso rápido e progressivo, e, freqüentemente, evolui para formas mais
disseminadas e com carga bacteriana maior, o que confere maior mortalidade e
maior
risco
de
transmissão
para
a
comunidade,
sendo
importante
o
monitoramento constante da sistema imune, particularmente células T-CD4+, em
longo prazo após infecção tuberculose primária e mesmo nos tecidos, que podem
persistir por anos a possibilidade da reativação dos bacilos (BALCELLS, 2009).
As formas de tuberculose primária, contemporâneas ao complexo
primário, podem ser apenas ganglionares, ou envolverem gânglios e pulmão
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010). O
comprometimento pulmonar pode assumir diferentes formas clínico-radiológicas:
pneumônicas, bronco-pneumônicas, cavitárias ou atelectásicas. Uma das formas
mais graves de tuberculose primária é a forma miliar, conseqüente à disseminação
hematogênica, e que apresenta lesões granulomatosas muito pequenas e difusas,
29
que atingem não apenas os pulmões, mas muitos órgãos. Outra é a
meningoencefalite tuberculosa, que acomete o sistema nervoso central. Essas
duas formas clínicas representam risco de morte elevado (CAMPOS, 2006). A
tuberculose primária é observada mais em crianças que apresentam febre baixa,
sudorese noturna, perda de peso e inapetência (KRITSKI, et al., 2005), e pode
regredir espontaneamente após semanas ou meses, sobretudo quando realizado
tratamento específico (LEE et al, 1993).
A infecção pós-primária restringe-se aos pulmões e geralmente acomete
adultos imunocompetentes. É responsável por 80% de todos os casos clínicos e
quase 100% de transmissão da infecção. Seu desenvolvimento começa como
uma pneumonia lipídica acompanhado por obstrução brônquica em que a infecção
é restrita a macrófagos alveolares (HUNTER, 2011).
Caso o macrófago alveolar não seja capaz de deter o MBT por
desconhecimento imunológico do bacilo ou por depressão imunitária, ocorrerá
multiplicação bacilar, destruição celular e tecidual com uma resposta inespecífica,
tendo acúmulo local de polimorfonucleares que fagocitarão estes bacilos e
retornarão
à
corrente
sanguínea,
procedendo
assim
a
disseminação
hematogênica primária (HOUBEN, NGUYEN, PIETERS, 2006) . Este processo é
prevenido pela vacinação com o Bacillus Calmette-Guérin (BCG) que protege
contra as manifestações graves da primoinfecção pelo MBT através do estímulo
de mecanismos imunológicos (CONDE et al., 2009).
Portanto, com a resposta imunológica ineficaz, ocorre disseminação do
bacilo para a corrente linfática até os linfonodos regionais (linfonodos hilares),
estes se enfartam, constituindo o complexo primário tuberculoso composto pelo
cancro de inoculação, pela linfagite e pela adenomegalia hilar. Nesta fase, o teste
tuberculínico positivo é o único indício da infecção bem sucedida, podendo ser
inaparente clínica e radiologicamente pelo RX (FILHO, 2006).
Em indivíduos com resposta imune eficaz, o MBT é contido e
desenvolverão uma forma clínica de infecção caracterizada como infecção latente,
na qual os bacilos permanecerão nesse estado por tempo indeterminado (anos ou
30
décadas), justificando o aparecimento da TB pulmonar a partir de uma reativação
de foco primário contido em seu início (FIUZA DE MELO et al., 2005).
Caso a disseminação ocorra após a primoinfecção, sua intensidade é
inversamente proporcional à queda da resistência, condicionada à características
passageira ou definitiva da imunodeficiência, os bacilos voltam a se multiplicar e
reinicia então o processo inflamatório com origem da TB pósprimária ou
secundária. Esse processo conhecido como reativação endógena, pode ocorrer
também a partir de uma nova infecção - reinfecção exógena. O processo
inflamatório específico prossegue com necrose do granuloma, coalescência de
vários granulomas adjacentes e formação de grandes conglomerados (AFIUNE,
2006).
Portanto, depois de penetrar no organismo pela via respiratória, o MBT
pode se disseminar e instalar em qualquer órgão com manifestações clínicas
graves (OLIVEIRA et al., 2006). Isso pode acontecer durante a primoinfecção,
quando a imunidade específica ainda não está desenvolvida, e após a
primoinfecção a qualquer momento caso a capacidade do hospedeiro em conter o
bacilo no sítio primário diminua.
A multiplicação bacilar ocorre lentamente dentro do macrófago que de
duas a 12 semanas desencadeia, simultânea e independentemente, a resposta
imunológica mediada por células (imunidade celular) e a hipersensibilidade
retardada – conversão tuberculínica, detectada pela positividade do teste cutâneo
(FIUZA DE MELO et al., 2005; FILHO, 2006).
• Tuberculose Pulmonar
A forma pulmonar é a mais comum da apresentação secundária, acomete
adultos e, raramente, pode haver evolução para disseminação hematogênica com
comprometimento de outros órgãos como pleura, pericárdio, peritôneo ou
meninges (BURRILL et al., 2007). Manifesta-se com tosse, perda de peso,
sudorese noturna, febre e astenia. A hemoptise ocorre, geralmente, em menos de
25% dos pacientes. Em exame radiológico pode-se observar o típico infiltrado em
lobo superior, cavitação, derrame pleural e, raramente, padrão miliar (KRITSKI et
31
al., 2005; MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE,
2010).
• Tuberculose Extrapulmonar (TEP)
A disseminação da TEP pode ocorrer pela via linfoematogênica
responsável pela maioria das formas extrapulmonares devido ao caminho normal
que o bacilo percorre (TB Ganglionar, Renal, Adrenal, Óssea, Sistema Nervoso
Central, Ganglionar Intrabdominal e Genital Feminina); hematogênica com a
ruptura da lesão diretamente no vaso(formas disseminadas agudas - Miliar); por
contiguidade responsável pelas formas pleural, pericárdica a partir dos gânglios
mediastinais, peritoneal a partir de gânglios mesentéricos, alças intestinais ou
trompas por ruptura de pequenos divertículos e, algumas formas de tuberculose
cutânea
periorificial
a
partir
de
focos
ósseos;
e
intracanalicular
com
comprometimento das vias aéreas altas a partir do pulmão, trato urinário inferior e
sistema genital masculino a partir do rim, e, do endométrio e peritônio a partir das
trompas (FIUZA DE MELO et al., 2005; WAARD; ROBLEDO, 2007).
Sobretudo, as localizações mais importantes pela freqüência de TEP são
a pleura, alcançada por contiguidade a partir dos focos primários pulmonares, e o
sistema linfático, caminho natural do bacilo, após sua entrada no pulmão
(CAMPOS, 2006).
Devido à dificuldade que o bacilo encontra em se multiplicar em condições
diferentes das observadas no pulmão, a TEP apresenta tendência na curva
epidemiológica
constante,
principalmente
em
países
desenvolvidos,
correspondendo sua incidência em pessoas já infectadas no passado (FIUZA DE
MELO et al., 2005; WAARD; ROBLEDO, 2007).
1.6.
Infecção latente por Mycobacterium tuberculosis
A infecção latente por MBT ou TBL caracteriza o período entre a
penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença, podendo ser
adotado medidas medicamentosas na prevenção da infecção e sua disseminação,
hoje denominado tratamento da TBL em substituição ao termo utilizado
32
anteriormente como quimioprofilaxia (CONDE et al., 2009; MINISTÉRIO DA
SAÚDE; SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2011), mostrando-se eficaz.
Todos os indivíduos devem ser avaliados com o teste tuberculínico (TT)
no momento do diagnóstico da infecção pelo HIV, independentemente dos fatores
de risco. A medicação de escolha nesta profilaxia é a isoniazida, devendo ser
utilizada
principalmente
em
pacientes
infectados
pelo
HIV
onde
reduz
significativamente o risco de reativação da TB (AKOLO et al., 2010).
O antígeno usado para o TT é o derivado proteico purificado (purified
protein derivative, PPD), sendo utilizado no Brasil a cepa denominada RT23 e
aplicado na dose de duas unidades tuberculina (2UT), via intradérmica, na face
ventral do antebraço esquerdo (FIUZA DE MELO et al., 2005). O resultado do
teste é a medida do maior eixo transversal da enduração cutânea formada em
milímetros, desprezando-se o eritema ao redor.
O tamanho do nódulo do TT com o PPD orienta a necessidade de
tratamento da TBL conforme apresentado o Quadro 2 apresentado pela SBPT
(2009). Considera-se que contatos recentes com idade ≥ 12 anos, HIV negativos e
com TT ≥ 5 mm tem um risco seis vezes maior de apresentar TBL do que contatos
com TT < 5 mm, considerando o ponto de corte do TT de 5 mm.
O tratamento da TBL preconizado pela SBPT (2009) é indicado para os
grupos apresentados no Quadro 2, assintomáticos e com Rx de tórax normal, com
isoniazida (H) na dose diária de 5-10 mg/kg de peso, máximo 300 mg/dia, por 6
meses. Apesar das reações adversas serem pouco frequentes, pode ocorrer
raramente hepatopatia, queixas gástricas, urticária, prejuízo da memória,
dificuldades no aprendizado, sonolência excessiva, insônia, alterações na
caligrafia, bem como não há risco de seleção de cepas resistentes durante o
tratamento (CONDE et al., 2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE
VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2011).
Apesar de ser recomendado pelo Ministério da Saúde e ser uma das
Diretrizes da SBPT, o PPD (TT) em indivíduos infectados com HIV ainda não é
realizado como rotina, provavelmente devido suas limitações (HARRIES; MAHER;
GRAHAM, 2004; CONDE et al., 2009). A sensibilidade do TT é significantemente
33
reduzido na presença de imunossupressão celular, apresentando linfócitos TCD4+ inferior a 100 células/mm3 (FISK et al., 2003).
Quadro 2. Indicações para tratamento da TBL de acordo com o tamanho do halo
de enduração do TT e com o grupo de risco.
TT ≥ 5 mm
Infectados com HIV
Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há mais de 2 anos
Indivíduos não tratados para TB e portadores de lesões sequelares na radiografia de tórax
Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados
Imunossuprimidos por outras razões (uso de prednisona ≥ 15 mg/dia ou equivalente por tempo
superior a 1 mês ou candidatos ao uso de bloqueadores de TNF-α)
Viragem tuberculínica
Trabalhadores do sistema prisional, cuidadores de idosos
Pessoal de laboratórios de micobactérias
Profissionais da área da saúde
Contatos recentes de TB pulmonar de qualquer idade
TT ≥ 10 mm
Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há 2 anos ou menos
Usuários de drogas injetáveis
Pacientes com depressão da imunidade por diabetes mellitus insulinodependente, silicose,
linfomas, neoplasias de cabeça, pescoço e pulmão ou procedimentos como gastrectomia,
hemodiálise, by-pass gastrointestinal
Populações indígenas
Independente do TT
Indivíduos HIV positivos com história de contato recente (< 2 anos) com TB pulmonar bacilífera ou
apresentando imagem radiográfica de sequela de TB pulmonar sem história prévia de tratamento
para TB, independente do valor do TT (mesmo com TT < 5 mm)
Fonte: (SVS, 2010a). TT= teste tuberculínico.
Além disso, a vacinação prévia com BCG pode levar à reação cruzada
com antígenos do TT, particularmente, se a vacina foi administrada anteriormente
(WANG et al., 2002; KANG et al., 2005). Da mesma forma, um teste de PPD
podem ser falsamente positivos devido à reação cruzada com proteínas presentes
no M. avium ou outras micobactérias não tuberculose, que atinge também a
especificidade do TT (FARHAT et al., 2006).
34
1.7.
Diagnóstico da tuberculose
A TB é diagnosticada por meio da detecção do complexo bacilar do MBT
em amostra do trato respiratório na TB pulmonar, ou ainda em outros locais do
organismo em se tratando da TEP.
Embora atualmente exista vários métodos diagnóstico baseado na
identificação molecular, a baciloscopia direta do escarro (pesquisa de BAAR) e a
cultura em meio de Löwenstein-Jesen são consideradas ainda o “padrão ouro”
para o diagnóstico da TB ativa, especialmente nos países em desenvolvimento
com recursos limitados (WAARD; ROBLEDO, 2007).
A baciloscopia direta do escarro é um meio rápido, barato e útil na
identificação do bacilo por meio de uma amostra do escarro em pacientes que se
apresentam altamente contagiosos (TB pulmonar), também utilizada para
monitorar a eficácia do tratamento e determinar quando um paciente torna-se
menos infeccioso. Deve ser solicitado a todo paciente com tosse há mais de duas
semanas, ao que apresenta lesões radiológicas compatíveis com a doença
pulmonar ou de etiologia indefinida, e ainda aos pacientes com doença pulmonar
infecciosa com resposta insatisfatória ao tratamento (AFIUNE, 2006). Deve ser
realizado em pelo menos duas amostras de escarro coletadas para exame
bacteriológico, ao menos uma amostra coletada pela manhã (CONDE et al.,
2009).
Porém, a pesquisa de BAAR apresenta limitações como a baixa
sensibilidade (40 a 60%), chegando a 20% na presença de infecção pelo HIV
(BALCELLS M, 2009), diminuída 60-70% nas crianças bem como nos países em
desenvolvimento (STARKE, 2003; ZAR et al., 2005), sendo que sua utilidade é
condicionada à qualidade da amostra de escarro e do desempenho do laboratório.
A cultura é utilizada em casos com baixa carga da micobactéria como
também
nos
casos
de
suspeita
de
resistência
a
medicamentos
antibuberculostáticos para teste de sensibilidade ou identificação de outro gênero
do Mycobacterium (WAARD; ROBLEDO, 2007), é automatizada com sensibilidade
alta, mas apresenta uma demora do resultado de 2 a 3 semanas (BALCELLS,
2009).
35
Recomendações da “III Diretrizes para TB da SBTP” (2009) considera que
indivíduo sintomático respiratório com radiografia de tórax sugestiva de TB deve
realizar a cultura para TB com teste de sensibilidade e baciloscopia em pelo
menos uma amostra de escarro sempre que possível, sendo que, paciente com
suspeita de TB na radiografia de tórax sem expectoração espontânea deve ser
submetido à indução de escarro.
No Brasil, atualmente não existe nenhum outro método diagnóstico para
TB validado para uso na rotina (CONDE et al., 2009), mas em outros países,
principalmente nos desenvolvidos, são utilizados com mais complexidades e custo
a fim de otimizar a detecção precoce da tuberculose (BONNET et al., 2008).
Dentre eles, a microscopia de fluorescência apresenta-se 10% mais
sensível que o esfregaço convencional, embora mantenha mesma especificidade
(STEINGART et al., 2006a). Sobretudo, na presença da infecção pelo HIV, sua
sensibilidade dobra em relação à microscopia convencional com especificidade
semelhante à cultura (KIVIHYA-NDUGGA et al., 2003). Outra técnica alternativa
utilizada, baseada na física e química que utiliza a concentração de bacilos na
amostra antes da coloração, apresenta sensibilidade aumentada de 13 a 33% em
comparação com a cultura (STEINGART et al., 2006b).
Testes moleculares também são utilizados. Estes identificam rapidamente
a presença de micobactérias na amostra clínica, porém requerer tecnologia de alto
custo e especialização em seu desenvolvimento, sendo de difícil disponibilidade
na maioria dos países com necessidades de aprimoramentos diagnósticos para
TB.
Estes testes (amplificação de ácidos nucléicos - NASC) consistem em
identificar e amplificar regiões específicas do DNA das micobactérias diretamente
das amostras tendo o resultado em menos de sete horas após seu
processamento, sensibilidade equivalente à cultura, embora um percentual maior
de amostras respiratórias apresentam falsos negativos, incluindo o líquido pleural
e líquor, limitando-se sua utilidade em tais casos (BONNET et al., 2008). Essa
ferramenta também permite discriminar o Mycobacterium tuberculosis do M. não
36
tuberculosa, o que facilita a identificação de infecções por micobactérias atípicas e
comuns (GRECO et al., 2006).
1.8.
Coinfecção tuberculose e HIV
A TB e a aids são as duas principais causas de doenças infecciosas
associadas a mortalidade no mundo, e estão indissoluvelmente juntas desde o
início da epidemia HIV/aids, sendo um dos maiores desafios para o controle da
tuberculose (FRIEDLAND et al., 2007; LAWN; ZUMLA, 2011). A imunossupressão
aumenta o risco da reativação da infecção latente e a rápida progressão para a TB
ativa (AARON et al, 2004). A tuberculose é comum entre os infectados pelo HIV
principalmente entre aqueles com baixos níveis de células TCD4+ (JARYAL et al,
2011).
A coinfecção entre o MBT e o HIV constitui agravo importante na saúde
pública e tem contribuído para o aumento dos índices de morbimortalidade por TB
(ALBUQUERQUE et al., 2007; DYE; BASSILI; BIERRENBACH, 2008; PACHECO
et al., 2008; GETAHUN et al., 2010) mais do que a infecção isolada pelo HIV
(OLIVEIRA; MARÍN-LEÓNA; CARDOSO, 2004). E, sobretudo, ainda é alto o
número de indivíduos com TB que não realizam a sorologia para o HIV (LINS et
al., 2012).
Até 1993, distinguiam-se duas apresentações clínicas da coinfecção: TB
no paciente infectado pelo HIV e sem aids e TB associada à aids (BARNES et al.,
1999). Os CDC consideram a TB pulmonar como uma das patologias definidoras
de aids nos infectados pelo HIV (CANTWELL et al., 1994; CDC, 2008). Entretanto,
no Brasil, esse critério não é utilizado devido à elevada prevalência da tuberculose
pulmonar no país (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
A coinfecção é favorecida pela progressiva disfunção do sistema imune
causada pelo HIV que compromete a imunidade celular mediada pelos linfócitos TCD4+, tornando estas células incompetentes na defesa contra o MBT. A
tuberculose por sua vez, acelera a replicação viral por meio de vários mecanismos
dentre os quais a produção do Fator de Necrose Tumoral (GUPTA; STREET;
MACRAE, 2008; KWAN; ERNST, 2011; NANICHE et al., 2011).
37
Apesar dos indivíduos infectados pelo HIV poderem apresentar sintomas
clássicos da TB como febre, sudorese noturna e perda de peso, na maioria dos
casos a doença é oligossintomática ou assintomática, especialmente nos países
em desenvolvimento, onde existe uma elevada carga de infecção por HIV e TB.
Pacientes HIV positivos com TB são menos propensos a ter a doença
pulmonar cavitária do que os não infectados pelo HIV, sendo que 22% dos
coinfectados portadores de TB pulmonar apresentam radiografia de tórax normal.
Ainda, pessoas infectadas com HIV são mais propensas a desenvolver a forma
extrapulmonar da doença e 40% a 80% destas têm a TB extrapulmonar em
comparação com as não infectadas (10%a 20%) (STERLING, PHAM, CHAISSON,
2010).
A radiografia de tórax nos indivíduos com contagem de linfócitos T-CD4+ ≤
a 200 células/mm3 pode apresentar vários padrões e a TB pode ser classificada
como TB primária evolutiva, TB pósprimária e TB miliar. São encontradas
alterações mínimas em até 5% dos casos e resultados com padrão radiológico
normal em até 14% dos casos. Nos pacientes com T-CD4+ < 200 células/mm3 a
forma primária evolutiva é a predominante assim como a radiografia de tórax
normal. A forma pós-primária acontece mais freqüentemente nos pacientes com TCD4+ > 200 células/mm3 (GREENBERG et al., 1994; GENG et al, 2005).
Na coinfecção, o diagnóstico da TB é realizado normalmente utilizando-se
os mesmos meios diagnósticos (radiografia de tórax e baciloscopia de escarro).
Acrescenta-se apenas a cultura para micobactérias no sangue e na urina para
identificação de micobactérias, assim como os bacilos resistentes e MDRs, mais
prevalentes nos pacientes soropositivos para HIV, havendo necessidade de
determinar a sensibilidade das drogas (CONDE et al., 2009).
Em relação ao manejo terapêutico dos portadores da coinfecção, sabe-se
que a disponibilidade da HAART tem contribuído significativamente para a
prevenção de infecções oportunistas e de modo especial para a prevenção da TB
(PALOMINO, 2012). A sobrevida dos pacientes coinfectados tem aumentado ao
longo dos anos e pode ser atribuída a melhorias nos tratamentos antiretrovirais e
antituberculose, que são indispensáveis na gestão desses pacientes. No entanto,
38
importantes interações farmacocinéticas ocorrem entre a rifampicina, componente
do tratamento antituberculose e alguns antiretrovirais, especialmente, os inibidores
da protease e os não-nucleosídeos da transcriptase reversa.
O tratamento na coinfecção HIV/TB tem sua particularidade devido ao uso
concomitante da rifampicina com a HAART apresentando interações com
frequência (ARBEX et al., 2010). Por sua vez, a HAART aumenta a resposta ao
teste PPD e reduz a incidência e mortalidade por TB, constatando que os níveis
de T-CD4+ antes do tratamento e seis meses após o início são os fatores
determinantes (LAWN; BEKKER; WOOD, 2005).
Os princípios fundamentais subjacentes ao tratamento da coinfecção são:
a) o tratamento da TB sempre tem precedência sobre o tratamento da infecção; b)
em pacientes que já estão em HAART, o mesmo tem que ser continuado com as
modificações apropriadas e c) em pacientes que não estão recebendo HAART, a
necessidade e o momento de início da HAART deve ser decidido após avaliação
do risco de progressão da doença a curto prazo e morte, com base na contagem
de T-CD4 + e do tipo de TB.
1.9.
Tratamento da tuberculose e coinfecção HIV/aids/TB
No Brasil, desde 1979, o tratamento da tuberculose é padronizado pelo
Ministério da Saúde (MS) por meio de normas técnicas que regulamentam a
dispensação da medicação a qual também é disponibilizada gratuitamente
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010). A
terapêutica baseia-se na associação de drogas quimioterápicas empregadas de
acordo com a localização do bacilo e o seu comportamento metabólico. Os
esquemas terapêuticos antituberculose objetivam ter atividade bactericida
precoce; capacidade de prevenir a emergência de bacilos resistentes e ter
atividade esterilizante (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). Assim, existe
um conjunto de drogas que compõem o esquema básico e outras que são
prescritas em situações especiais.
De 2002 até outubro de 2009 prevaleceu um sistema de tratamento
organizado em esquemas de composição de drogas, numerados em algarismos
39
romanos de I a III e recomendados de acordo com a forma clinica da tuberculose
ou a condição de seguimento do tratamento (abandono, retratamento ou recidiva)
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010).
O Esquema I ou Esquema Básico, aplicado aos casos novos de
tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, exceto meningoencefalite, continha
rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z) utilizadas em duas fases. A
primeira, com duração de dois meses, empregava as três drogas e a segunda,
com duração de quatro meses, empregava a R e a H. Esse esquema com suas
drogas, fases e duração era representado graficamente pela sigla 2RHZ/4RH
(MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2009a).
O Esquema I Reforçado constituía uma opção para os casos de
retratamento e acrescentava na segunda fase o Etambutol (E). Sua representação
ficava assim: 2RHZE/4RHE. A forma meningoencefálica era tratada segundo o
Esquema II, cujo diferencial era a ampliação do tempo de duração do tratamento
de seis meses para nove meses, com as mesmas drogas usadas no Esquema I e
representadas pela sigla 2RHZ/7RH. Finalmente, o Esquema III, indicado para os
casos de falência do tratamento tinha duração de 12 meses e utilizava outros
grupo de drogas para falência terapêutica (estreptomicina, etionamida, etambutol
e pirazinamida) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
A partir de outubro de 2009, os esquemas terapêuticos foram alterados
por norma técnica indicando tratamento para todos os casos de tuberculose
pulmonar e extrapulmonar, bem como para casos de recidiva e de retorno após
abandono.
Foi preconizado a utilização de quatro drogas em um único comprimido
com dose fixa na fase intensiva combinada por rifampicina (R), isoniazida (H),
pirazinamida (Z) e etambutol (E), nos dois primeiros meses, e manutenção com
isoniazida e rifampicina nos quatro meses subsequentes (2RHEZ/4RH),
compondo assim o esquema básico para indivíduos com idade ≥ 10 anos (CONDE
et al., 2009).
40
Nos casos de meningoencefalite por tuberculose preconiza-se além do
esquema inicial, estender a segunda fase por sete meses associando-se um
corticosteróide no primeiro mês de tratamento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009a).
Os indivíduos portadores de bacilos resistentes a isoniazida e rifampicina,
ou bacilos resistentes a isoniazida, rifampicina e outro fármaco de primeira linha
ou que apresentam falência ao esquema básico constituem o grupo classificado
como portadores de tuberculose multirresistente (TBMDR). Para esses casos, é
proposto o esquema constituído por estreptomicina (S), etambutol (E), terizidona
(T), pirazinamida (Z) e um quinolona (levofloxacina ou ofloxacina). Na
impossibilidade de se utilizar estreptomicina, essa é substituída por amicacina.
Os portadores de tuberculose extensivamente resistente (TBXDR extensively drug resistant) devem ser acompanhados em centros de referência
terciários com a utilização de esquemas individualizados compostos por fármacos
de reserva que podem incluem capreomicina, moxifloxacina, ácido paraaminossalicílico e etionamida (CONDE et al., 2009). Pode ocorrer também
particularidades em casos de intolerância a uma das drogas de primeira linha e
outras situações clínicas como as hepatopatias sendo contemplado também com
outras propostas de tratamento (MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE
VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010).
Sobretudo, ainda é recomendação da “III Diretrizes para TB da SBPT”
(2009) a supervisão direta de todos os esquemas de tratamento para TB
utilizando-se
a
estratégia
de
tratamento
diretamente
observado
(TDO)
(EVANGELISTA; DE ASSIS; GOMES, 2010), bem como, oferta do teste anti-HIV a
todos os indivíduos com TB, realização do TT por todo indivíduo HIV positivo sem
diagnóstico
de
TB
doença
tratamento
instituído
aos
pacientes
com
imunodepressão grave e suspeita de TB enquanto aguarda resultado de exames
laboratoriais, e, realização de cultura com teste de sensibilidade do escarro aos
pacientes com HIV/TB positivo.
O tratamento da TB em pacientes HIV positivos está associado a questões
complexas. A infecção pelo HIV prejudica na absorção de alguns medicamentos
antibuberculostáticos com ocorrência de interações medicamentosas (SCHMALTZ
41
et al., 2009), reações adversas e risco elevado de toxicidade (KANT et al., 2010).
Portanto, a coinfecção está relacionada à interrupção do tratamento, à resistência
medicamentosa (BURMAN; JONES, 2001; BRITO et al., 2004), bem como falência
terapêutica (ALBUQUERQUE et al., 2007), e óbito antes mesmo de concluir o
tratamento da TB (MARUZA; XIMENES; LACERDA, 2008; LACERDA et al., 2009).
Esses fatores são compensados pelo efeito benéfico do acesso à terapia
antiretroviral altamente ativa (HAART) sobre o alto risco de mortalidade entre os
pacientes infectados com HIV e tratados para TB.
No Brasil, a introdução da HAART apresentou impacto importante na
diminuição do número de casos da coinfecção HIV/TB. O fornecimento gratuito
dos medicamentos antirretrovirais promoveu o acesso ao tratamento e contribuiu
para redução na incidência de TB na população soropositiva para o HIV
(MIRANDA et al., 2007) corroborando assim, na diminuição da mortalidade pela
infecção simultânea (SCHMALTZ et al., 2009). Esta medida associada ao
fornecimento de terapia preventiva para indivíduos com testes positivos ao
derivado protéico purificado (PPD), e ainda a ampliação da testagem para o HIV
em indivíduos com infecção pelo MBT são estratégias recomendadas pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) para o controle da tuberculose bem
estruturado. (ROLLA et al., 2006; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009;
JAHDALI et al., 2010).
No entanto, o tratamento tuberculostático na vigência do HAART é
dificultado por altos índices de intolerância e interações medicamentosas com a
sobreposição/potencialização de eventos adversos que aumentam assim a
dificuldade de se identificar qual fármaco está associado a uma possível
toxicidade. Portanto, em face da interação da rifampicina com os inibidores da
protease (IP) e, com menor freqüência, com os inibidores não nucleosídeos da
transcriptase reversa (ITRNN), o tratamento da coinfecção tuberculose e HIV
apresenta algumas ressalvas que geram problemas que, de forma geral, é
recomendado o início de HAART nas pessoas com indicação em torno de 30 dias
após o início do tratamento para tuberculose, onde o início mais tardio é associado
42
a uma maior letalidade por TB ou HIV (MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA
DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010).
A rifampicina deve preferencialmente fazer parte do esquema de
tratamento da TB apresentando uma maior eficácia terapêutica, incide na
negativação da baciloscopia e diminui a duração da terapia, apresentando
menores taxas de recidiva, falência e de letalidade (BLUMBERG et al., 2003).
Sobretudo, esquemas antirretrovirais compostos por dois ITRN + efavirenz
constituem a opção de primeira escolha de HAART para pacientes em uso de
rifampicina com disposição de outros esquemas indicados conforme Quadro 3.
A TBMDR é um problema clínico observado mundialmente, onde cepas do
MBT apresentam-se resistentes à RH. A prevalência da TBMDR varia de 0,7% em
Madagascar e 3,9% em Ruanda. Em Botswana, em pacientes virgens de
tratamento, a prevalência da resistência a uma medicação foi de 10,4% e de MDR,
0,8%. Já nos pacientes com tratamento prévio essas porcentagens aumentaram
para 22,8% e 10,4%, respectivamente (ANDREWS et al, 2007; NELSON et al.,
2005).
No Brasil, essas taxas aumentam. Num estudo realizado com 217
pacientes internados com TB em hospital de referência na Bahia, 15 destes
pacientes positivos para HIV e 202 negativos, 7% apresentaram resistência
primária, 43,1% resistência adquirida, com 4,2% de cepas com MDR primária e
34,7% de MDR adquirida (MATOS et al., 2007).
Além disso, há alguns países que já identificaram também a TB
extensivamente resistente (Extensively Drug-Resistant, TBXDR), observada na
África do Sul, onde 5,6% dos casos de TBMDR foram identificados como sendo
TBXDR, tornando fatal a associação HIV/TB como demonstrado no surto ocorrido
em Kuala Natal, África do Sul (GANDHI et al., 2006). A TBXDR apresenta cepas
do MBT resistente a RH e fluoroquinolona, associada à resistência a um dos três
fármacos injetáveis de segunda linha (amicacina, canamicina e capreomicina)
(CONDE et al., 2009). A TBXDR tornou-se uma emergência mundial que desafia
os órgãos sanitários no seu combate e controle (KRITSKI, 2010).
43
Quadro 3. Recomendações terapêuticas para paciente HIV+ com tuberculose*.
SITUAÇÃO
RECOMENDAÇÃO
Paciente com TB cavitária e virgem de
tratamento para tuberculose e para HIV
Tratar TB por seis meses com Esquema Básico.
Determinar a contagem de linfócitos T CD4+ e carga
viral para monitoramento clínico.
Iniciar HAART com um dos seguintes esquemas:
• 2 ITRN + EFZ (preferencial)
• 3 ITRN (alternativo)
Tratar TB com Esquema Básico e iniciar HAART a
partir de 30 dias de tratamento antituberculose.
Iniciar HAART com um dos seguintes esquemas:
• 2 ITRN + EFZ (preferencial)
• 3 ITRN (alternativo)
Tratar TB por seis meses com Esquema Básico – caso
necessário, adequar HAART, individualizando a
avaliação conforme histórico de uso de ARV e falhas
terapêuticas
anteriores,
substituindo
drogas
incompatíveis com o uso de rifampicina, considerando
um dos seguintes esquemas:
• 2 ITRN + EFZ
• 2 ITRN + SQV/RTV
• 3 ITRN
Tratar TB por nove meses com Esquema para
meningoencefalite + corticoterapia. Iniciar ou substituir
a HAART por esquemas compatíveis com uso
concomitante de rifampicina:
• 2 ITRN + EFZ
• 2 ITRN + SQV/RTV
• 3 ITRN
Solicitar cultura, identificação e teste de sensibilidade.
Manter o esquema básico até o recebimento do teste
de sensibilidade. Encaminhar aos serviços de
referência em tuberculose, para avaliação de
especialista e avaliação da necessidade do esquema
para multirresistência ou outros esquemas especiais
Discutir o caso ou encaminhar para unidade de
referência do programa de tuberculose para avaliar o
esquema a ser introduzido
Paciente com TB pulmonar não cavitária
ou formas extrapulmonares (exceto
meningoencefálica) e virgem de tratamento
para tuberculose e para HIV
Pacientes com Tuberculose (casos novos
e retratamento por recidiva ou retorno após
abandono,
exceto
meningoencefálica,
experimentados em terapia antirretroviral
Meningoencefalite tuberculosa
Suspeita de Tuberculose multirresistente
ou falência ao esquema básico
Intolerância a dois ou mais fármacos
antituberculose do esquema básico
Fonte: adaptado do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Ministério da
Saúde: Brasília/DF, 2010; * excluídas as recomendações referentes às exceções previstas no tratamento.
Em Goiânia, Estado de Goiás, foi relatado um caso de TBXDR secundária
em 2008. As cepas do MBT foi resistente à rifampicina, isoniazida, etambutol,
etionamida, ofloxacina e amicacina, e teve como desfecho óbito com falência
44
múltipla de órgãos devido a septicemia secundária a pneumonia bacteriana
(ARAÚJO-FILHO et al., 2008).
1.10. Importância epidemiológica do HIV/aids/TB
Segundo estimativas do Ministério da Saúde (2011a), a incidência global
da TB em 2010 (Figura 1) foi de 8,8 milhões de casos novos (8,5-9,2 milhões). O
Sudeste Asiático e a África concentram a maioria dos casos com 59% e 26%
respectivamente,
proporções
menores
são
encontradas
nas
regiões
do
Mediterrâneo Oriental (7%), Européia (5%) e Américas (3%).
A Índia e a China estão entre os cinco países com as maiores taxas de
incidência, sendo que a Índia sozinha responde por 26% do total de casos no
mundo e juntos contabilizam 38% dos casos (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2011a). Estima-se que na Índia 60% a 70% dos indivíduos HIV positivo irão
desenvolver tuberculose ao longo de sua vida (JARYAL, 2011).
Nas Américas, o Brasil e Peru contribuem com 50% dos casos estimados
de TB (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011a). No Brasil, na última década,
foram diagnosticados entre 80 a 90 mil casos novos ao ano, constituindo-se assim
a nona causa de internação por doenças infecciosas e a quarta causa de
mortalidade por doenças infecciosas (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE,
2009; HIJJAR et al., 2005).
45
Figura 1. Taxas de incidência estimada de TB, 2010
Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011a
A incidência da TB está significativamente relacionada à alta prevalência
da infecção pelo HIV. Aproximadamente 30% dos 33,4 milhões de indivíduos
infectados com HIV em 2008, tinham TB latente ou ativa (KWAN, ERNST, 2011).
Ainda, estima-se que 13% dos novos casos de tuberculose incidiram sob
indivíduos coinfectados com o HIV (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011a). A
região africana, mais uma vez, detém o maior percentual de coinfectados, com
82% dos casos de TB entre as pessoas que vivem com HIV (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2011a).
A testagem para o HIV entre os pacientes diagnosticados com TB é um
importante indicador epidemiológico para o monitoramento dessa morbidade.
Idealmente espera-se que todos os indivíduos adultos diagnosticados com TB
sejam testados para o HIV (MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE
VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2009b). Na África, em 2010, 44% dos indivíduos com
TB testados para o HIV eram soropositivos (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2011a). Apesar da recomendação a realização de testagem para o HIV em todos
46
os pacientes com tuberculose ainda não ocorre efetivamente (SRIKANTIAH et al.,
2007; GETAHUN et al., 2010).
No Brasil, em 2004, a proporção de casos novos de TB testados para o
HIV era cerca de 40%. Esse percentual vem aumentando ao longo dos anos
chegando a 63% em 2007 (JAMAL; MOHERDAUI, 2007).
Segundo o Ministério da Saúde (2009b) foram notificados no país 83.977
casos novos de TB sendo que 7.557 estavam coinfectados pelo HIV (9%) e os
Estados com maiores percentagens foram Santa Catarina (20,25 %), Rio Grande
do Sul (19,9 %), e São Paulo (15,6 %). Para os indivíduos vivendo com HIV/aids
no Brasil, estima-se que 18% deles sofram de TB sendo uma das três principais
causas de morte por doença infecciosa nestes indivíduos .
A taxa de incidência da TB por regiões varia de 30 casos por 100 mil
habitantes nas regiões Sul e Centro- Oeste para 50 casos por 100 mil habitantes
nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISOLOGIA, 2009). A letalidade da tuberculose em indivíduos
infectados pelo HIV é explicada pela combinação de fatores associados a
coinfecção com o HIV. Dentre estes, observa-se a rápida progressão da doença
devido à falta de respostas imunes para restringir o crescimento de
Mycobacterium tuberculosis; diagnóstico tardio e tratamento da infecção
tuberculosa devido a apresentação atípica e baixas taxas de positividade
baciloscópica. Ainda, retardo no diagnóstico da infecção pelo HIV; e atraso no
início ou, dificuldade de acesso à HAART, além de taxas elevadas de bacilos de
TB multidrogas resistentes (ANDREWS, 2007; KWAN; ERNST, 2011).
1.11. Vigilância Epidemiológica
O objetivo da vigilância epidemiológica é conhecer a magnitude da doença
a partir dos dados de morbimortalidade, fatores de risco, distribuição e tendência
temporal, fornecendo subsídios para ações de controle eficazes. Para isso,
diversos Sistemas de Informação em Saúde são utilizados, os quais compõe-se
de adequados mecanismos de coleta de dados, processamento, análise e
transmissão
de
informação,
necessárias
ao
planejamento,
organização,
47
operacionalização e avaliação dos serviços de saúde (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2009).
No Brasil, a vigilância epidemiológica da aids e da TB utiliza o Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), sistema esse que permite a
notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista
nacional de doenças de notificação compulsória, e que fornece subsídios para
explicações causais dos agravos de notificação compulsória, além de indicar
riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim, para a
identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007b).
Apesar do esforço no monitoramento e na detecção precoce de casos, o
controle da TB ainda enfrenta algumas dificuldades, principalmente pelas altas
taxas de óbito entre os portadores de HIV sob tratamento da TB. A maior
dificuldade se deve ao fato de a política de controle da TB estar atrelada ao nível
básico de atenção à saúde, e a de assistência à aids aos níveis secundário e
terciário. Diante da dimensão da comorbidade e do impacto que a TB e o HIV
juntos configuram para a saúde pública, faz-se necessário pesquisas que
contemplem conhecer o perfil epidemiológico dos doentes coinfectados (SANTOS
et al., 2009).
1.12. A Enfermagem e o controle da tuberculose
O
profissional
de
enfermagem
desenvolve
importante
papel
no
enfrentamento do problema da TB desde as dimensões políticas e operativas do
trabalho, bem como, no ensino e na produção científica, contribuindo para gerar
novos conhecimentos sobre os determinantes sociais e políticos, especialmente
na compreensão de aspectos relacionados ao doente, à família e aos serviços de
saúde (VILLA et al., 2006; VILLA, 2007; LOPES et al., 2008).
Como objetivos do milênio, o Ministério da Saúde estabeleceu metas para
o controle das doenças negligenciadas, sobretudo a TB, com o desenvolvimento
de novas estratégias para o alcance destas (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2011a). E, a enfermagem brasileira segue as diretrizes do Plano Global para o
48
STOP TB na pesquisa e na assistência, sendo que os recursos humanos
emergem como um dos grandes desafios para a expansão da estratégia DOTS
(Directly Observed Treatment Short Course - Tratamento Diretamente Observado
de Curta Duração) (VILLA et al., 2008).
No Brasil, a estratégia DOTS é levada aos lares com a finalidade de
satisfazer as necessidades sociais, culturais, econômicas e facilitar o acesso do
paciente e sua família a diferentes níveis e serviços do sistema de saúde
(BERTOLOZZI, 2005; CARDOZO GONZALES et al., 2008).
Os profissionais de enfermagem, pela característica do trabalho que
desenvolvem, têm oportunidade de atuarem mais proximamente dos clientes, nos
diversos níveis de atenção. Isso contribui para aumento do tempo de exposição a
diversos patógenos, dentre os quais o MBT. O risco aumenta quando existem
condições insuficientes de proteção individual e coletiva, políticas de trabalho
ineficientes, desorganização dos trabalhadores da saúde e baixa qualificação
técnica do pessoal de saúde (LOPES et al., 2008; MACIEL et al., 2009).
Na atenção direta ao paciente, a assistência de enfermagem baseia-se na
promoção da saúde, prevenção da TB com vacinas e medidas de biossegurança;
valorização e cuidado integral do paciente e família; reinserção social;
empoderamento e educação crítica para a participação popular (OBLITAS et al.,
2010). Além de que, administrativamente, o enfermeiro participa da elaboração
das políticas públicas, normas e guias de atendimento e gestão do cuidado direto
(OBLITAS et al., 2010).
Sobretudo, há condições de vulnerabilidade para a enfermagem que
trabalha diretamente com a TB, e que o conhecimento assim como a quantidade
de tempo de exposição no serviço tem papel fundamental (BERTAZONE; GIR;
HAYASHIDA, 2005; SOUZA; BERTOLOZZI, 2005). Aos profissionais de saúde,
especialmente a enfermagem, deve-se considerar o risco da TB laboral tanto na
assistência ambulatorial, domiciliar e hospitalar (LOPES et al., 2008; PRADO et
al., 2008).
A produção científica da enfermagem na TB está relacionada à produção
de conhecimentos essenciais e prioritários para a saúde pública com inovações no
49
processo de atenção à saúde, como o DOTS e referencial teórico de conceitos
vulnerabilidade,
humanização,
adesão/abandono
(BERTOLLOZI,
2005;
CARDOZO GONZALES et al., 2008). Também são abordadas aspectos de gestão
do processo de atenção à TB (WILLIAMS et al., 2008) inserida no sistema de
atenção primária a saúde (VILLA et al., 2008).
Na pesquisa, a Enfermagem também se destaca na coordenação de
projetos em TB, com a formação da Rede Brasileira de Pesquisa em Tuberculose
– (REDE TB) (CARDOZO GONZALES et al., 2008) e a Rede Latino Americana de
Enfermería em TB (VILLA et al., 2006; VILLA et al., 2008).
Na docência, contribui com a formação de novos recursos humanos na
enfermagem, ofertando cursos de capacitação no atendimento de portadores de
tuberculose, enfatizando a iniquidade, desvantagens sociais, solidariedade,
cidadania,
direitos
colaboradores
ou
humanos,
pessoal
de
orçamento
participativo;
enfermagem;
educação
capacitação
sanitária
de
crítica;
autoformação; bem como produção de estudos sobre o ensino da TB em cursos
de graduação em enfermagem no Brasil (VILLA et al., 2006).
Portanto, a enfermagem viabiliza a construção de competências
investigativas de forma integrada às práticas de saúde nos diversos cenários da
TB, posibilitando avanços na qualificação de recursos humanos, pesquisadores e
mesmo na produção de conhecimentos que contribuem para atenção à TB no
Brasil.
50
2. JUSTIFICATIVA
A TB é uma das principais doenças relacionadas com a infecção pelo HIV
e responsável por alta mortalidade em todo o mundo. No Brasil, desde 2004, estão
sendo desenvolvidas novas tentativas para a incorporação da coinfecção HIV/TB
nas políticas de controle da TB. No entanto, a debilidade na comunicação entre o
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) e o Programa Nacional de
Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS (PN-DST/ AIDS) representam um
grande desafio para o controle da coinfecção. Uma vez que a política de controle
da TB está atrelada ao nível básico de atenção à saúde e o da assistência à AIDS
aos níveis secundário e terciário (SANTOS et al., 2009).
Em Goiás, a taxa de incidência de TB é de 8,6 por 100.000 habitantes
(MINISTÉRIO DA SAÚDE; SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2009) e a
incidência da aids é de 13,5 para a Região Centro-Oeste (MINISTÉRIO DA
SAÚDE; SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010). No entanto, as taxas
da coinfecção e do óbito são desconhecidos. E, diante da dimensão da
comorbidade e do impacto que o HIV e a TB juntos configuram para a saúde
pública, faz-se necessário pesquisar e conhecer o perfil epidemiológico desses
indivíduos coinfectados.
Profissionais de saúde, especialmente enfermeiros, devem estar atentos e
corresponsabilizarem-se pelo monitoramento e avaliação das transformações
epidemiológicas ocorridas no curso da coinfecção, tendo em vista sempre, o
trabalho multidisciplinar que o enfrentamento desse agravo pressupõe.
A
produção
de
investigações
científicas
evidenciam
contextos
sociodemográficos e epidemiológicos que permitem a análise do comportamento
da doença. A avaliação dos possíveis riscos e fatores de impacto de uma doença
sobre a outra poderão contribuir na melhor compreensão da coinfecção HIV/TB no
estado de Goiás. Assim, este trabalho contribuirá no planejamento das ações e
estratégias voltadas às políticas públicas no controle e tratamento da coinfecção
HIV/TB no estado de Goiás.
51
3. OBJETIVOS
3.1.
Geral
• Analisar o perfil clínico e epidemiológico da coinfecção HIV/TB em pacientes
atendidos no único hospital de referência para tratamento de doenças
infecciosas no Estado de Goiás.
3.2.
Específicos
1. Verificar a incidência global de tuberculose entre os portadores de infecção
pelo HIV atendidos no hospital de referência;
2. Descrever o tempo de desenvolvimento para a tuberculose a partir do
diagnóstico de infecção pelo HIV;
3. Descrever as características sociodemográficas e clínicas dos portadores
da coinfecção HIV/TB;
4. Analisar os fatores de risco para desenvolver tuberculose nos indivíduos
infectados com HIV atendidos nessa unidade de saúde, comparando os
indivíduos coinfectados com aqueles não infectados pela tuberculose.
52
4. METODOLOGIA
4.1.
Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva e dinâmica. Esse tipo de
estudo epidemiológico é constituído por um grupo de indivíduos sem o agravo em
estudo, com características diferentes quanto a uma determinada condição, mas
com alguma característica em comum que os defina como uma coorte (FLETCHER,
FLETCHER, 2006) e que serão observados por um período de tempo a fim de se
identificar e analisar o desfecho esperado. Assim, parte-se da exposição em direção
ao desfecho com a garantia que os membros do grupo em estudo não tenham
sofrido o desfecho antes do recrutamento (NETO; LOTUFO, 2005).
4.2.
População e local do estudo
A população do estudo foi constituída por registros nos prontuários dos
indivíduos com diagnóstico de infecção pelo HIV firmado no período de 01/01/2003 a
31/12/2009, atendidos no Hospital de Doenças Tropicais Dr. Anuar Auad (HDT)
nesse mesmo período. O HDT é uma instituição pública estadual que atende
usuários do Sistema Único de Saúde sendo considerado o único hospital de
referência para o atendimento de pessoas vivendo com HIV/aids em Goiás.
- Definição de caso de HIV: considerou-se caso de infecção pelo HIV o
indivíduo que apresentasse em seu prontuário registro de testes laboratoriais de
triagem e confirmatórios, positivos para o HIV, de acordo com algoritimo preconizado
pelo Ministério da Saúde (MS, 2008a). O teste de triagem utilizado é o Enzyme
Linked Immunosorbent Assay (ELISA) que permite a detecção de anticorpos
específicos no plasma sanguineo enquanto os testes confirmatórios são o
Imunofluorescência Indireta ou Western Blot.
4.3.
Fontes de informação
Nessa pesquisa as fontes de informação foram constituídas pelos registros
de prontuários do hospital de referência e pela base de dados do SINAN-TB de
Goiás, fornecida pela Secretaria Estadual de Saúde de Goiás. As variáveis do
SINAN-TB utilizadas para complementar os dados do banco do HDT foram: tipo de
53
entrada (caso novo, recidiva, reingresso após abandono, transferência); teste
tuberculínico (não reator, reator fraco, reator forte, não realizado); forma clínica
(pulmonar,
extrapulmonar,
pulmonar
+
extrapulmonar);
localização
da
TB
extrapulmonar; baciloscopia de escarro (positiva, negativa, não realizada); data de
início de tratamento para TB e esquema terapêutico utilizado.
Essa base de dados foi linkada ao banco da pesquisa (HDT) para identificar os
casos de tuberculose e também para complementar os dados obtidos nos
prontuários. Para esse processo criou-se em ambos os bancos a variável
“nome_modificado” que foi preparada no Excel. Nesse processo algumas
padronizações foram adotadas, tais como transformação de todos os caracteres
para caixa alta, eliminação de “espaços” em branco antes do nome e excedentes
entre os nomes. Realizou-se então uma rotina de substituições de alguns
componentes dos nomes, conforme descrita por Silva (2011), em seguimento ao
trabalho anterior da autora supracitada, quem iniciou o tratamento deste banco de
dados. Por isso, a importância de manter-se neste trabalho a mesma rotina de
padronização dos nomes aplicada no banco de dados. Um processo de
deduplicação foi executado para a verificação da existência de casos duplicados,
sendo assim comparados e excluídos quando confirmados.
Os casos suspeitos de duplicidade foram comparados por meio de três
varreduras: análise de pares de nomes (paciente e mãe), análise dos pares de data
de nascimento e análise de pares dos nomes modificados. Considerou-se como
duplicidades verdadeiras aquelas que possuíam as variáveis nome do paciente,
nome da mãe e data de nascimento, idênticas ou, aquelas com algum erro de grafia
no nome do paciente, mas com as duas outras variáveis iguais. Os casos
identificados como duplicados foram excluídos.
Efetuou-se a conferência manual, caso a caso, dos sujeitos duplicados nos
quais os critérios anteriormente citados não foram suficientes para identificar a
duplicidade com segurança. Confirmada a existência de dois ou mais registros de
uma mesma pessoa conservou-se o registro com diagnóstico de HIV mais antigo.
Dados inexistentes no registro mais antigo foram recuperados de registros
posteriores quando disponíveis.
54
4.4.
Critérios de elegibilidade e de exclusão dos registros
Foram elegíveis os prontuários de indivíduos atendidos no HDT com
diagnóstico sorológico de infecção pelo HIV firmado no período de 01/01/2003 a
31/12/2009, idade igual ou superior a 13 anos no momento do diagnóstico sorológico
de HIV; sem história de tratamento antiretroviral prévio no momento da primeira
visita clínica ao hospital; com ou sem manifestação clínica de aids no momento do
diagnóstico.
Foram excluídos aqueles com diagnóstico confirmado de TB anteriormente
ao diagnóstico de infecção pelo HIV.
4.5.
Coleta dos dados
4.5.1. Local e Período da coleta de dados
Os dados foram coletados no Serviço de Arquivo Médico e Estatística
(SAME) do HDT no período de novembro de 2010 e agosto de 2011.
4.5.2. Coleta de dados nos prontuários
No HDT, os prontuários dos pacientes com diagnóstico de infecção pelo HIV
são arquivados no SAME em caixas especificas, por ano de abertura do prontuário,
tendo sua numeração fixada na parte externa das caixas. Sendo assim, o auxiliar de
pesquisa responsável pela coleta dos dados, dirigia-se ao SAME nos dias e horários
previamente acordados, separava as caixas por ano e iniciava a leitura dos
prontuários consecutivamente. Os mesmos eram lidos, analisados e transcritos para
os instrumentos padronizados.
Foram utilizados dois instrumentos para a coleta dos dados. O primeiro, para
a coleta nos prontuários (Apêndice A), no qual foram transcritos os dados
sóciodemográficos, comportamentais, clínico-laboratoriais, terapia antirretroviral,
terapia anti-tuberculose e seguimento terapêutico. Nesse instrumento, os dados de
identificação dos sujeitos foram registrados com as iniciais do nome do paciente e de
sua mãe, juntamente com o número do prontuário. No segundo instrumento
(Apêndice B) foram registrados os nomes completos do paciente e da mãe,
juntamente com o número do prontuário.
55
Os instrumentos foram transportados para o Núcleo de Pesquisa
(NUCLAIDS) da Faculdade de Enfermagem da UFG, em envelopes separados e por
auxiliares de pesquisa distintos, em tempos também distintos. Os dados de cada
banco foram digitados separadamente. Posteriormente, os bancos foram reunidos
pelo pesquisador responsável (orientador). A utilização de dois instrumentos
separados teve como finalidade garantir o sigilo dos sujeitos da pesquisa e a
confidencialidade dos dados, evitando-se a identificação dos mesmos por ocasião
da digitação do banco.
A coleta dos dados foi realizada por uma equipe composta por duas
auxiliares de pesquisa, uma aluna de iniciação cientifica e três alunas de pósgraduação. Todas as participantes eram enfermeiras ou acadêmicas de enfermagem
e foram orientadas quanto ao sigilo das informações coletadas e treinadas para a
execução do trabalho proposto.
4.6. Variáveis do estudo
4.6.1. Variável de desfecho: Tuberculose e óbito
Neste estudo foram considerados casos de tuberculose aqueles confirmados
segundo critérios adotados pelo MS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002), notificados ao
SINAN e firmados após o diagnóstico de infecção pelo HIV ou simultaneamente a
ele. Assim, foram incluidos os casos confirmados, conforme definição a seguir:
a) Segundo critério clínico-laboratorial
- Tuberculose pulmonar bacilífera: paciente com duas baciloscopias diretas
positivas ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia
direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose.
- Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK): paciente com duas
baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou
outros exames complementares que permitam efetivar o diagnóstico de tuberculose.
- Tuberculose extrapulmonar: paciente com evidências clínicas e achados
laboratoriais, inclusive histopatológicos, compatíveis com tuberculose extrapulmonar
ativa, tratados com esquema específico; ou paciente com, pelo menos, uma cultura
positiva para M. tuberculosis, de material proveniente de uma localização
extrapulmonar.
56
b) Segundo critério clínico-epidemiológico
Casos confirmados clinico-epidemiologicamente, em situações em que o
diagnóstico laboratorial não pode ser realizado principalmente quando de história de
contato com doentes de tuberculose, fator de importância primordial para a
suspeição diagnóstica.
Tempo de seguimento para observação do desfecho: propôs-se um
seguimento mínimo de 365 dias. Assim, indivíduos atendidos em 31 de dezembro de
2009 foram seguidos até 31 de dezembro de 2010.
4.6.2. Variáveis de exposição
• Variáveis sócio-demográficas: sexo, idade, escolaridade, cor.
• Variáveis clínicas e laboratoriais: data do primeiro teste anti-HIV reagente,
data e valor da primeira contagem de linfócitos T-CD4+, data do diagnóstico de
tuberculose; data do início do tratamento para TB; apresentação clínica da TB;
realização e data de teste tuberculínico; datas das baciloscopias do escarro;
esquema terapêutico indicado para TB; data da conclusão do tratamento; óbito.
4.7. Análise estatística dos dados
Primeiramente, as variáveis foram analisadas de forma descritiva por meio
de freqüências absolutas e relativas. As variáveis numéricas foram expressas em
valores mínimos e máximos, média, desvio-padrão, mediana e intervalo interquartil
(IIQ). Diferenças entre as proporções foram verificadas pelos testes estatísticos x²
para tendência. A medida de associação utilizada na análise univariada foi o Risco
Relativo (RR) com Intervalo de Confiança de 95% (IC 95%). Os dados foram
analisados utilizando-se o software Statistical Package Social Science (SPSS)
versão 15.0 para Windows.
4.8. Mecanismos gerenciais de execução
Este projeto contou com o apoio financeiro da FAPEG (Fundação de Amparo
à Pesquisa do Estado de Goiás) e integra a “Rede Goiana de Pesquisa em Agravos
Transmissíveis com Ênfase em seus Aspectos Epidemiológicos, Preventivos e
Diagnósticos”- REAT, do Núcleo de Ações Interdisciplinares de DST/HIV/aids
(NUCLAIDS/FEN/UFG). Envolve a parceria com a Secretaria de Saúde do Estado de
57
Goiás (SES-GO) por meio da Superintendência de Políticas de Atenção Integral a
Saúde (SPAIS) que congrega a Gerência de Vigilância Epidemiológica e a Gerência
de Desenvolvimento das Ações e do Sistema de Saúde de Goiás, em especial a
Coordenação Estadual de DST/HIV/aids; a Gerência de Vigilância Epidemiológica da
Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia e o Núcleo de Epidemiologia Hospitalar
do HDT.
4.9. Aspectos éticos relacionados ao projeto
Este estudo é um componente do projeto “Observatório de mulheres vivendo
com HIV/aids: análise de incidência e de sobrevivência”, mas por apresentar
objetivos diferentes, o sub-projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital de Doenças Tropicais de Goiás e aprovado sob o protocolo número
004/2011 (Anexo 1).
58
5. RESULTADOS
5.1 Descrição inicial dos dados
Foram atendidos pela primeira vez no serviço de referência, durante o
período determinado na pesquisa, 4.515 indivíduos os quais tiveram seus
prontuários lidos e avaliados. Desses, foram excluídos 1.538 (34,1%) registros que
não atendiam aos critérios de elegibilidade. Os motivos da exclusão são mostrados
na Tabela 1. Dos registros excluídos, 40,0% (615) eram de indivíduos menores de
13 anos, nos quais se incluem crianças expostas ao HIV por transmissão vertical e,
23,0% (354) eram de indivíduos com diagnóstico de HIV estabelecido fora do
período determinado para o estudo.
Tabela 1. Número de prontuários excluídos segundo ano e motivo, no período de
2003 a 2009. Goiânia, 2012
Motivos da
exclusão
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
A.M
Total
< 13 anos de idade
93
78
79
83
113
67
84
18
615
TARV* anterior
44
36
39
82
07
01
88
74
371
Diagnóstico fora do
período do estudo
84
45
43
48
46
36
07
45
354
Dados insuficientes
18
14
16
23
28
19
28
17
163
Data diagnóstico
infecção HIV não
confirmada
01
04
06
06
10
03
-
05
35
Total
240
177
183
242
204
126
207
159
1538
TARV: Terapia antiretroviral; A.M: Arquivo Morto
Finalmente, foram arrolados 2.977 sujeitos que atenderam aos critérios de
elegibilidade do estudo (Figura 2).
59
Figura 2. Fluxograma de seleção dos indivíduos do estudo
5.2 A coinfecção HIV/TB
Dentre os indivíduos incluídos no estudo, 262 apresentaram tuberculose em
algum momento do arrolamento. Em mais de 14% dos sujeitos, o diagnóstico de
tuberculose precedeu o de HIV. A maioria dos casos de TB (58,5%) ocorreu em até
no máximo seis meses após o diagnóstico da infecção do HIV sendo que 38,2%
foram diagnosticados simultaneamente ou em até 30 dias depois da infecção pelo
HIV. Entretanto, 27,1% desenvolveram a doença após seis meses do diagnóstico de
HIV (Tabela 2).
60
Tabela 2. Tempo decorrido entre o diagnóstico de infecção pelo HIV e o diagnóstico
de tuberculose, entre indivíduos atendidos em uma unidade de referência de Goiás,
no período de 2003-2009. Goiânia, 2012
Tempo entre o diagnóstico de HIV e TB
n
%
> 30 dias antes
18
7,2
1 a 30 dias antes
18
7,2
Simultâneo
15
6,0
1 a 30 dias depois
82
32,2
31 a 90 dias depois
40
15,5
91 a 180 dias depois
12
4,8
181 a 364 dias depois
15
5,6
>364 dias depois
62
21,5
Total
262
100,0
Para análise da coinfecção foram excluídos os indivíduos com diagnóstico
de TB anterior ao do HIV, restando um total de 2.941 sujeitos.
A incidência global de coinfecção HIV/TB nessa coorte foi de 7,7%
(226/2.94; IC 95%: 6,8 – 8,7).
Excluídos os casos de TB anteriores ao diagnóstico de HIV (36 casos),
recalculou-se o tempo decorrido em meses para o diagnóstico de TB. O tempo
variou de zero mês, que são aqueles casos cujo diagnóstico foi simultâneo ao do
HIV, até 85 meses, com mediana de um mês e IIIQ=13 meses (Figura 3).
84
78
72
66
60
54
48
42
36
30
24
18
12
6
Tempo entre diagnóstico do HIV e Tuberculose (meses)
90
61
0
Figura 3. Tempo para o diagnóstico de tuberculose em coorte de infectados pelo
HIV atendidos em uma unidade de referência de Goiás, no período de 2003-2009.
Goiânia, 2012
As características sóciodemográficas e clínicas dos indivíduos coinfectados
são apresentadas na Tabela 3. A idade variou de 16 a 65 anos com média de 35,42
anos (dp: 10,32), e predomínio de indivíduos do sexo masculino (76,1%). Em
relação à primeira contagem de linfócitos T-CD4+, a maioria apresentou valores
inferiores a 350 células/mm3 (82,9%).
As formas clínicas de tuberculose foram agrupadas em três categorias:
pulmonar, extrapulmonar e, pulmonar + extrapulmonar. A tuberculose extrapulmonar
e a forma mista, juntas, foram responsáveis por mais de 40,0% dos casos (85/206;
IC 95%: 37,7 - 48,1). A tuberculose ganglionar periférica foi a forma extrapulmonar
mais importante (42,5%; 25/60; IC 95%: 29,7 – 59,4) seguida da tuberculose
62
meningoencefálica (16,6%; 10/60; IC 95%: 8,8 – 27,7), óssea (15%; 9/60; IC 95%:
7,6 – 25,7) e disseminada (10,0%; 6/60; IC 95%: 4,1 – 19,6).
A baciloscopia direta do escarro foi realizada em 195 indivíduos (86,3%), já o
teste tuberculínico (PPD) em apenas 98 (43,4%).
Tabela 3. Características de indivíduos coinfectados atendidos em uma unidade de
referência de Goiânia, no período de 2003-2009. Goiânia, 2012
Características
n
%
Idade (média: 35,42; dp: 10,32)
≤ 19
20 -39
40 - 59
>=60
04
135
84
03
1,8
59,7
37,2
1,3
Sexo
Masculino
Feminino
172
54
76,1
23,9
Primeiro CD4+
< 350
>= 350
Não informado (80)
121
25
82,9
17,1
Tipo
Pulmonar
Extrapulmonar
Pulmonar+extrapulmonar
Não informado (20)
121
60
25
58,8
29,1
12,1
195
31
86,3
13,7
98
128
43,4
56,6
Esquema de tratamento
I
I - Reforçado
I - Modificado
II
III
Alternativo
Isoniazida
Não informado (05)
188
17
01
06
02
03
04
85,1
7,7
0,4
2,7
0,9
1,4
1,8
Tempo de tratamento de TB
< 1 mês
1 a 5 meses
≥ 6 meses
Não informado (10)
49
67
100
22,7
31,0
46,3
91
135
40,3
59,7
Baciloscopia de escarro
Sim
Não
PPD
Sim
Não
1
1
Óbito
Sim
Não
PPD: Derivado Proteico Purificado; *Exame realizado no momento do primeiro atendimento.
63
Os esquemas de tratamento mais utilizados foram os Esquemas I (85,1%) e
I - Reforçado (7,7%). Os Esquemas I-Modificado, IIII, e Alternativo, utilizados nos
casos de falência de tratamento, multidrogaresistência e intolerância a Rifampicina,
respectivamente, contribuíram com 2,7% das indicações terapêuticas. A Isoniazida
foi utilizada como droga única em 1,4% dos casos.
Tempo de tratamento da tuberculose inferior a seis meses foi observado em
mais de 53,0% dos casos.
Mais de 40,0% dos indivíduos diagnosticados com TB obituaram durante o
período do estudo.
5.3 Descrição da população do estudo segundo o desfecho tuberculose
A população do estudo foi dividida em dois grupos: com e sem tuberculose,
para fins da avaliação de possíveis fatores de risco relacionados à coinfecção.
A
Tabela
4
apresenta
a
análise
univariada
das
características
sociodemográficas e clínicas relacionadas ao desenvolvimento da tuberculose nos
indivíduos
HIV-positivos
arrolados
nesta
coorte.
Estiveram
estatisticamente
associados à coinfecção o sexo masculino (RR: 2,01; p<0,00); a baixa escolaridade
(RR; 1,32;p=0,05); a primeira contagem de linfócitos T-CD4+menor que 350 cel/mm3
(RR:3,15; p<0,00); ter feito baciloscopia de escarro no primeiro atendimento (RR:
12,30; p<0,00); ter feito PPD também no primeiro atendimento (RR:1,37; p<0,01).
A incidência de tuberculose segundo o ano do diagnóstico de HIV mostrouse estável ao longo do período do estudo (p>0,05). Nessa análise o ano de 2009 foi
excluído para não enviesar o resultado em função do tempo de contribuição menor
desse ano em relação aos demais (365 dias de acompanhamento).
64
Tabela 4. Características sóciodemográficas de indivíduos com infecção pelo HIV
atendidos em uma unidade de referência de Goiânia, segundo a presença ou não de
tuberculose, no período de 2003-2009. Goiânia, 2012
Características
Idade
Media (dp)
Mediana
< 34
≥ 34
Total
Com TB (226)
n
%
Sem TB (2.715)
n
%
TOTAL (2.941)
n
%
35,42 (10,32)
34
107
47,3
119
52,7
226 100,0
35,45 (10,81)
34
1.310
48,3
1.400
51,7
2.710
100,0
1.417
1.519
2.936
RR (IC 95%)
p
48,3
51,7
100,0
0,96 (0,75 – 1,24)
>0,05
Sexo
Masculino
Feminino
Total
172
54
226
76,1
23,9
100,0
1.632
1.083
2.715
60,1
39,9
100,0
1.804
1.137
2.941
61,4
38,6
100,0
2,01 (1,49 – 2,70)
<0,00
Anos de estudo
< 8 anos
>= 8 anos
Total
108
78
186
58,1
41,9
100,0
1.093
1.063
2.156
50,7
49,3
100,0
1.201
1.141
2.342
51,3
48,7
100,0
1,32 (1,00 – 1,74)
0,05
Cor
Negra / Parda
Branca
Total
154
27
181
85,1
14,9
100,0
1.659
382
2.041
81,3
18,7
100,0
1.813
409
2.222
81,6
18,4
100,0
1,29 (0,87 – 1,91)
>0,05
Ano diagnóstico HIV
2003
2004
2005
2006
2007
2008
a
2009
Total
35
45
32
39
27
30
18
226
15,5
19,9
14,1
17,2
12,0
13,3
8,0
100,0
365
368
421
427
432
332
396
2.741
13,3
13,4
15,4
15,6
15,8
12,1
14,4
100,0
396
411
453
473
461
365
415
2.974
13,3
13,8
15,2
15,9
15,5
12,3
14,0
100,0
2,277
Primeiro CD4
< 350
>= 350
Total
121
25
146
82,9
17,1
100,0
1.160
808
1.968
58,9
41,1
100,0
1.281
833
2.114
60,6
39,4
100,0
3,15 (2,06 – 4,80)
<0,00
195
31
226
86,3
13,7
100,0
800
1.914
2.714
29,5
70,5
100,0
995
1.945
2.940
33,8 12,30 (8,48–17,82)
66,2
100,0
<0,00
98
128
226
43,4
56,6
100,0
955
1.758
2.713
35,2
64,8
100,0
1.053
1.886
2.939
35,8
64,2
100,0
<0,01
Baciloscopia escarro
Sim
Não
Total
C
>0,05
b
b
PPD
Sim
Não
Total
1,37 (1,07-1,76)
a: excluído do cálculo do qui-quadrado para tendência; b: Exame realizado no momento do primeiro atendimento;
c: qui-quadrado para tendência
Em relação ao óbito, observou-se que dentre os indivíduos coinfectados a
proporção foi de 40,3% enquanto que nos sem tuberculose foi de 25,3%,
representando um RR= 1,6; IC 95%: 1,3 – 1,9; p<0,000) e ainda uma diferença de
risco igual a 14,98% (IC 95%: 8,3 – 21,6).
65
6. DISCUSSÃO
A epidemia do HIV/aids mudou a evolução e o prognóstico da TB no mundo.
A TB pode acometer a pessoa com HIV em qualquer momento do curso de sua
doença, porém quando existe imunossupressão severa a TB pode apresentar-se de
formas incomuns, subclinicamente ou com exames normais. Pacientes coinfectados
com HIV/TB tendem a apresentar piores condições clínicas e laboratoriais que os
doentes de TB com sorologia negativa para o HIV (CORBETT et al., 2003; MUGUSI
et al., 2009; BENDAYAN et al,. 2010; VAN RIE et al., 2011).
Neste estudo a maioria dos casos de TB (58,5%) ocorreu até 180 dias após
o diagnóstico da infecção do HIV. Sendo que a maior parte dos casos (38,2%) foi
detectada até 30 dias depois da infecção pelo HIV. Outros estudos mostram também
a manifestação da TB ocorrendo simultaneamente (KRYVANOS; GRINEVICH,
2009), em intervalo de até 30 dias e até um ano do diagnóstico da infecção pelo HIV
(CHEADE et al., 2009). Isso implica que está sendo realizada a busca ativa do
diagnóstico da tuberculose nos indivíduos HIV+ no serviço (WILLIAMS et al., 2008a)
recomendado no momento do diagnóstico da infecção pelo HIV, antes do início da
TARV e em intervalos regulares durante o seguimento clínico (WORDL HEALTH
ORGANIZATION, 2011b). Ao mesmo tempo, reforça a necessidade da realização de
aconselhamento para a realização do teste de HIV em caráter voluntário em
indivíduos com tuberculose na busca do diagnóstico precoce dessa infecção como
recomendação do Ministério da Saúde e Secretaria de Vigilância em Saúde (2011).
A sorologia para o HIV em indivíduos com TB é importante devido à alta
prevalência da coinfecção MBT/HIV e por não ser conclusiva a identificação dos
coinfectados baseando-se apenas na história clínica (WILLIAMS et al., 2008a).
Sobretudo, recomenda-se o diagnóstico precoce da coinfecção, devido à interação
sinérgica do HIV com o Mycobacterium tuberculosis, um acentua a progressão do
outro, e às implicações terapêuticas do tratamento de tuberculose e de HIV/AIDS,
predispondo ao agravamento clínico (SANTOS; BECK, 2009).
A faixa etária predominante foi de 20 a 39 anos (59,7%), concordando com
estudos anteriores (CHEADE et al., 2009; MORIMOTO et al., 2005), bem como com
os dados do SINAN (MINISTÉRIO DA SAÚDE; SISTEMA NACIONAL DE
VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2011). Esta corresponde a uma faixa etária em que o
66
indivíduo está em plena atividade laboral e de produtividade, o que prejudica social e
economicamente o indivíduo, a família e toda a sociedade.
Os achados deste estudo foram condizentes com a literatura quanto à
predominância do sexo masculino entre os indivíduos coinfectados HIV/TB
(CHEADE et al., 2009; LACERDA et al., 2009; LINS et al., 2012). Em um estudo
internacional também foi confirmado maior frequência do sexo masculino entre os
casos de TB nos indivíduos HIV+ (NAKANJAKO et al., 2010). Essa tendência da
masculinização entre os casos de TB, possivelmente, pode ser explicada pela maior
exposição
dos
homens
à
doença,
produto
das
próprias
características
comportamentais do homem, e/ou pela maior dificuldade de adesão ao tratamento.
No estudo considerou-se para análise a primeira contagem de células TCD4+ dos indivíduos HIV+ atendidos no serviço de referência. No grupo de
coinfectados com exames disponíveis, os níveis de linfócitos T-CD4+ da maioria
apresentaram menor que 350 células/mm3, e aproximadamente 17% tinham CD4
maior que 350 células/mm3. Quanto menor os níveis de linfócitos T-CD4+, maior a
susceptibilidade à TB doença em indivíduos coinfectados, maior a ocorrência de TB
extrapulmonar, e maior a mortalidade (DIEDRICH; FLYNN, 2011; LINS et al., 2012).
A primeira contagem de células T-CD4+ abaixo de 350 células/mm3 está também
relacionada com o diagnóstico tardio de infecção pelo HIV (DELPIERRE et al., 2007;
SILVA et al., 2009; AJAYI; AJAYI; FASAKIN, 2009; LEE et al., 2010; ANTINORI et
al., 2011), e fator de risco para TB (VAN RIE et al., 2011).
Neste estudo, nos indivíduos coinfectados a forma clínica pulmonar foi
predominante (58,8%), depois extrapulmonar (29,1%) e mistas (12,1%), condizentes
com outros estudos (LINS et al., 2012; IFEBUNANDU; UKWAJA; OBI, 2012). A TB
sob a forma pulmonar apresenta-se com maior contagiosidade, estando o indivíduo
imunocompetente mais exposto. A TB doença pode se tornar ativa em qualquer fase
da evolução da infecção por HIV, e nos indivíduos com estado avançado de
comprometimento imunológico, a forma de apresentação mais comum é a
extrapulmonar em comparação aos indivíduos apenas com TB (LEE et al., 2009;
LEE et al., 2010). A disseminação da TB com a infecção HIV está diretamente
relacionada com maior frequência de óbitos (KLAUTAU; KUSCHNAROFF, 2005;
CLEVENBERGH et al., 2010; PRADO et al., 2011).
Indivíduos HIV+ com TB em geral apresentam formas extrapulmonares e a
doença mais grave com a diminuição do tempo de vida (KWAN; ERNEST, 2011).
67
Em indivíduos infectados pelo HIV a apresentação clínica da TB é
influenciada pelo grau de imunossupressão e é sabidamente mais difícil de ser
diagnosticada. Mas, de maneira geral, a investigação diagnóstica da TB na
coinfecção é semelhante à investigação na população em geral (MINISTÉRIO DA
SAÚDE; SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2011). Nos achados deste
estudo, 86,3% dos casos de coinfecção realizaram a baciloscopia direta do escarro e
cerca de 13% não a realizaram. No Brasil, a realização deste exame é considerado
importante na coinfecção para confirmar a presença de TB ativa, realizar o
diagnóstico diferencial com outros agravos e conhecer o perfil de sensibilidade aos
medicamentos para TB, devendo ser parte integrante do protocolo de atendimento
do sujeito HIV-positivo (CONDE et al., 2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE;
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2011). Entretanto, um percentual
elevado dos casos de TB com a baciloscopia de escarro negativa pode ser
encontrado em portadores do HIV (BALCELLS, 2009), sendo necessária realização
da cultura para micobactérias no diagnóstico de TB nesse grupo (CASTELO FILHO
et al., 2004).
O PPD deve ser realizado anualmente no indivíduo com infecção HIV/aids,
segundo orientações do Ministério da Saúde e recomendações internacionais
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008b; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).
Porém, nosso estudo apontou que foi realizado em apenas 98 indivíduos da coorte
(43,4%). Além disso, recomenda-se que diante de um teste positivo a
quimioprofilaxia seja instituída imediatamente, que foi utilizado em apenas quatro
indivíduos (1,6%) (CONDE et al., 2009).
A TB, quando tratada adequadamente, apresenta índice de cura de
aproximadamente
99%
(CONDE
et
al.,
2009;
MINISTÉRIO
DA
SAÚDE,
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010). Até 2008, o tratamento da TB no
Brasil era composto pelo esquema I (2RHZ/4RH), indicado para os casos novos de
TB; esquema IM (modificado) quando reação adversa grave ao esquema usual;
esquema IR, reforçado, (2RHZE/4RHE) indicado para o retratamento; esquema II
(2RHZ/7RH) indicado para meningoencefalite; e esquema III para falência
terapêutica (CONDE et al., 2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIA DE
VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2010). A partir de 2009, foi associado o etambutol, na fase
intensiva, e ao esquema tríplice anteriormente vigente. Isso ocorreu devido ao
aumento do número de casos resistentes à isoniazida (de 4,4 para 6%) segundo o
68
Ministério da Saúde (2010). Tratando-se do tratamento utilizado até 2008, neste
estudo confirma a preferência do esquema I no tratamento da TB com um total de
206 indivíduos da coorte (93,2%).
O tempo de tratamento preconizado para a TB é, impreterivelmente, 180
dias (seis meses) para qualquer forma clínica, sendo que na presença da infecção
pelo HIV, deve ser em regime supervisionado e instituído o mais breve possível na
suspeita da doença e imunodepressão grave (CONDE et al., 2009). Neste estudo,
30,6% dos indivíduos da coorte realizaram o tratamento por menos de 60 dias (2
meses) e 44,4% ultrapassaram os 180 dias, considerando o índice elevado de óbito
(40,3%), e mesmo a prorrogação do tratamento por falência de tratamento (LINS et
al., 2012; IFEBUNANDU; UKWAJA; OBI, 2012). Esses dados justificam a opção do
Brasil na adesão e utilização da estratégia DOTS em busca da garantia da
continuidade do tratamento para a TB (CONDE et al., 2009; ALEXANDRE;
CORDEIRO; RAMOS, 2009; PUNGRASSAMI et al., 2010).
Comparando os indivíduos HIV+ sem TB e com TB, houve diferenças
significativas quanto ao sexo e a escolaridade. Este estudo mostrou uma razão de 3
homens para cada mulher (3:1) entre os coinfectados e de 1,5 homens para cada
mulher (1,5:1) no grupo de HIV sem TB, ambos com escolaridade menor que oito
anos, respectivamente 58,1% e 50,7%. O predomínio do sexo masculino (RR 2,01;
IC95% 1,49 – 2,70) já apontado em outros estudos (LEE et al., 2010; ZENTENOCUEVAS et al., 2011; KANTIPONG et al., 2012), acompanha a tendência dessa
doença em todo o mundo. A população masculina mostra-se mais vulnerável e
prevalente para coinfecção por HIV e Mycobacterium tuberculosis.
A baixa escolaridade foi um importante fator de influência no número de
casos nos dois grupos da coorte (RR 1,32; IC95% 0,99 – 1,74). A epidemia da
HIV/aids vem atingindo novos grupos populacionais e cidades onde a doença não
havia sido relatada anteriormente, afetando os segmentos sociais menos
privilegiados do país (SILVEIRA et al., 2006). Historicamente, essas populações têm
sido flageladas por altas taxas de TB; portanto, a introdução da epidemia do
HIV/aids piorou o problema da TB. Utilizando a baixa escolaridade como uma
medida substituta da pobreza, pode-se sugerir que os pacientes com HIV/TB são
mais pobres do que aqueles somente com HIV/aids. As áreas pobres surgem a partir
de um contexto sociopolítico baseado no acesso diferenciado a poder político e a
recursos. Nesse contexto, a pobreza se associa a pouco ou nenhum poder político,
69
assim como a recursos extremamente limitados. Consequentemente, a pobreza
aumenta o risco de HIV/AIDS e TB por promover maior exposição e vulnerabilidade
às infecções (DAVID et al., 2007). Uma vez infectados, os indivíduos que fazem
parte de populações mais pobres têm uma capacidade diminuída para lidar com as
consequências da doença em razão da deficiência de acesso a serviços preventivos,
diagnósticos e curativos (DAVID et al., 2007).
Em relação à primeira contagem de linfócitos T-CD4+, a maioria dos
resultados disponíveis apresentavam valores inferiores a 350 células/mm3 e
mostraram-se significantes entre o grupo de indivíduos com HIV e de coinfectados
(RR 3,15; IC 2,06 – 4,80). Esse dado mostra que o diagnóstico da infecção pelo HIV
está
sendo
realizada
tardiamente
(ANTINORI
et
al.,
2011).
Isto
ocorre
freqüentemente e tem sido constatado em outros estados e países (SILVA et al.,
2009; DELPIERRE et al., 2007; AJAYI, AJAYI, FASAKIN, 2009; LEE et al., 2010;
ZENTENO-CUEVAS et al., 2011).
A contagem de células T-CD4+ abaixo de 350 células/mm3 no momento do
diagnóstico tem sido um preditor para a apresentação concomitante de doenças
oportunistas e TB pulmonar (AJAYI, AJAYI, FASAKIN, 2009; PEREIRA et al., 2011;
KANTIPONG et al., 2012).
A realização da baciloscopia direta do escarro e o PPD também se
mostraram significantes na análise univariada com, respectivamente, RR 12,30
(IC95% 8,48 – 17,82) e 1,37 (IC95% 1,07 – 1,76). A investigação bacteriológica no
escarro permite conhecer o perfil da doença quanto ao contágio e orienta quanto ao
tratamento efetivo, bem como a leitura do PPD (MINISTÉRIO DA SAÚDE;
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2011).
Quanto ao óbito, houve diferença significativa entre os grupos de
coinfectados com HIV/TB e o HIV+ (RR 1,6; IC 95% 1,3 – 1,9). A tuberculose é uma
doença grave e principal causa de morbimortalidade para pessoas que vivem com o
HIV (AKKSILP et al., 2007; KINGKAEW et al., 2009; KANTIPONG et al., 2012). Além
da TB, indivíduos com o HIV podem morrer de uma série de outras doenças
(NISSAPATORN, 2008; MOOLPHATE et al., 2011). Neste estudo observa que os
indivíduos com HIV apresentavam TB e imunossupressão avançada (T-CD4+ <350
células/mm3), o que pode ter contribuído para o incremento de óbitos naquele grupo.
70
7. CONCLUSÃO
1. A incidência global de coinfecção na população do estudo foi de 7,7%;
2. O tempo entre o diagnóstico de infecção pelo HIV e o aparecimento de
tuberculose variou de zero mês até 85 meses, com mediana de um mês e
IIQ=13 meses;
3. Os indivíduos coinfectados possuíam média de idade de 35,42 anos (dp:
10,32); em sua maioria eram homens (76,1%) e 82,9% apresentaram valores
do primeiro T-CD4+ inferiores a 350 células/mm3. A tuberculose extrapulmonar
e a forma mista foram responsáveis por mais de 40,0% dos casos. A
tuberculose ganglionar periférica foi a forma extrapulmonar mais importante
(42,5%) seguida da tuberculose meningoencefálica (16,6%), óssea (15%) e
disseminada (10,0%). Pacientes coinfectados que realizaram a baciloscopia de
escarro no primeiro atendimento corresponderam a 86,3% dos casos e com
PPD, 43,4%. Quanto aos esquemas terapêuticos, os mais prescritos foram o
Esquema
I.
Entretanto,
esquemas
para
falência,
retratamento,
multidrogaresistência contribuíram com 2,7% das indicações terapêuticas. Mais
de 53,0% dos pacientes coinfectados não completaram o esquema de
tratamento mínimo preconizado pelo Ministério da Saúde que é de seis meses.
Ainda, observou-se alta taxa de mortalidade (40,0%) entre os coinfectados.
4. Na análise univariada estiveram associados à coinfecção: ser do sexo
masculino (RR 2,01; p<0,00); possuir baixa escolaridade (RR 1,32; p=0,05); ter
apresentado a primeira contagem de linfócitos T-CD4+ menor que 350 cel/mm3
(RR 3,15; p<0,00); ter feito baciloscopia de escarro no primeiro atendimento
(RR 12,30; p<0,00); ter feito PPD também no primeiro atendimento (RR 1,37;
p<0,01).
5. O risco de morrer entre os coinfectados foi maior (RR 1,6; p<0,00).
71
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A metodologia utilizada permitiu melhor compreensão da dinâmica da
infecção pelo HIV, pois agregou informações e aumentou a confiabilidade destas.
Contudo, o estudo possui as limitações e fragilidades decorrentes do uso de bases
de dados secundários e também por ter como referência uma população atendida
em serviços especializados do Estado.
A importância e a necessidade do diagnóstico precoce da infecção pelo HIV
devem ser considerados na prática dos serviços de saúde e nas políticas públicas
que estimulem testagem e aconselhamento, as quais acreditamos devam ser
implementados na atenção básica. Ainda, no momento do diagnóstico da infecção
do HIV implementar a solicitação da baciloscopia de escarro e teste tuberculínico,
bem como o acompanhamento da viragem sorológica anualmente. Tais medidas
podem contribuir para o diagnóstico precoce e tratamento de TB latente nesses
pacientes.
A não implementação dessas medidas pode perpetuar a condição
atualmente observada em nossa região e no país, de diagnósticos de infecção pelo
HIV tardios e/ou simultâneos com o diagnóstico de TB. De tal modo que os
indivíduos pouco se beneficiam dos recursos tecnológicos disponíveis para o
seguimento clínico e laboratorial da doença além do impacto negativo na sobrevida
dos coinfectados.
A análise do perfil epidemiológico dos indivíduos coinfectados com HIV/TB
em nossa região permitiu verificar que a despeito da existência de recursos para
diagnóstico laboratorial e garantia constitucional do acesso a eles, mais de 80% dos
indivíduos apresentavam contagem de células T-CD4+ < 350, no momento do
diagnóstico, indicando diagnóstico tardio da infecção pelo HIV.
Sugere-se uma reestruturação da rede de atenção estruturada a esse
agravo, incluindo a capacitação e sensibilização da equipe multidisciplinar para um
atendimento mais adequado aos coinfectados, que necessitam de maior atenção do
sistema de saúde face à sua gravidade e potencial letalidade.
72
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85
APÊNDICES
Apêndice A – Instrumento de Coleta de Dados.
86
87
88
Apêndice B – Instrumento de Coleta de Dados
89
ANEXOS
Anexo 1 – Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
de Doenças Tropicais.
90
Anexo 2 – Ficha de Notificação Tuberculose
91
Anexo 3 – Comprovante do artigo para publicação em avaliação.