O Paciente Difícil de Tratar com Diabetes e Várias Comorbidades

O Paciente Difícil de Tratar com Diabetes e Várias Comorbidades, Parte 3:
Controle Glicêmico na Doença Renal Crônica Amena a Moderada
Apoiado por um subsídio educacional independente de Boehringer Ingelheim e Lilly
Dr. PhD André Scheen: Olá e bem-vindos a este programa educativo da Medscape, O Complexo
Paciente com Diabetes e Comorbidades, Parte 3: Controle Glicêmico na Doença Renal Crônica
Amena a Moderada.
Eu sou o Dr. PhD André Scheen, Chefe da Divisão de Diabetes, Nutrição e Distúrbios Metabólicos e
também Chefe da Unidade de Farmacologia Clínica da Universidade de Liège, na Bélgica.
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http://www.theheart.org/article/1477705.do
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Controle Glicêmico na Doença Renal Crônica Amena a Moderada
Neste programa, estou acompanhado de Stefano Del Prato, que é Professor de Endocrinologia e
Metabolismo no Departamento de Medicina Clínica e Experimental na Universidade de Pisa, na Itália.
Seja bem-vindo, Stefano.
Dr. Stefano Del Prato: Obrigado.
Dr. Scheen: Neste programa, nos concentraremos em duas questões importantes: Primeiro, a
limitação do uso de agentes anti-hiperglicêmicos tradicionais em pacientes diabéticos com doença
renal crônica amena a moderada (DRC); e segundo, o uso de opções de tratamento baseados em
incretinas para se conseguir o controle glicêmico em pacientes diabéticos com DRC amena a
moderada.
Stefano, você tem um caso que gostaria de apresentar para iniciar nossa discussão?
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Dr. Del Prato: Sim, tenho, sim. Tenho um. Eu gostaria de relatar o caso de Ewan Anthony. Anthony é
um homem de 70 anos, que veio até a clínica para um check-up de rotina. Tem diabetes há 8 anos.
Também tem hipertensão, que foi diagnosticada 12 anos atrás. No passado, teve também um infarto
do miocárdio e tem doença coronária.
Nós o atendemos na clínica. Sua pressão arterial era 142/88 mmHg, com batimentos de 64, e o IMC
[índice de massa corpórea], como acontece com frequência, está na faixa mais alta, a 29 kg/m2.
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Fizemos alguns exames laboratoriais, e aqui estão os resultados: ele tem uma hemoglobina glicada
(A1c) de 8,1% e uma creatinina sérica de 1,4 mg/dL, o que leva a uma TFG [taxa de filtração
glomerular] calculada em 50 mL/min. O paciente tem feito exames renais regulares desde o
diagnóstico do diabetes. Como acontece com frequência, sua TFG vem diminuindo com o tempo. A
relação albumina:creatinina é superior a 10 mg/mmol.
Ele está sendo medicado. Está sendo tratado com lisinopril e também está tomando hidroclorotiazida e
beta-bloqueador. Está tomando aspirina e também está tratando seu diabetes com metformina 1
grama duas vezes ao dia.
Dr. Scheen: Stefano, vejo que esse paciente é tratado com metformina. Você acha que ele ainda é
um bom candidato ao tratamento com metformina, considerando que sua TFG é de cerca de 50
mL/min?
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Dr. Del Prato: Essa é uma questão clínica muito comum. Há muita discussão sobre o uso da
metformina em indivíduos com diabetes tipo 2, particularmente quando o nível de doença renal está
alto. As orientações oficiais tendem a ser um pouco mais rigorosas.
Nos últimos anos, tem-se discutido muito sobre o benefício potencial que a metformina pode oferecer
em termos de proteção cardiovascular. Lembre-se que o Anthony teve um infarto do miocárdio no
passado. Porém, existe essa questão da função renal. Acho que, nesse momento, a recomendação
comum é a que também foi reiterada recentemente pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência
Clínica (NICE) e pelo posicionamento da Associação Americana de Diabetes (ADA)/Associação
Europeia de Estudo do Diabetes (EASD), que foi publicado alguns meses atrás.
O que está sendo recomendado é que se tenha cautela com a metformina. Deve-se evitar a
metformina se a TFG estiver abaixo de 30 mL/min. Se estiver acima disso, a metformina pode ser
usada com cautela. A dose de metformina pode ser reduzida caso a TFG esteja entre 30 mL/min e 40
mL/min. A ideia é não perder o benefício potencial da metformina, mas não administrá-la em pacientes
com disfunção renal.
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Dr. Scheen: Sim, concordo plenamente com esse posicionamento. Stefano, vejo que seu paciente
tem uma A1c de aproximadamente 8,1%. Portanto, requer um segundo agente anti-hiperglicêmico.
Como você decide qual agente usar no paciente com algum grau de disfunção renal?
Dr. Del Prato: Esse é outro dilema clínico comum, embora eu acredite que, agora, as coisas
melhoraram por causa das orientações oficiais como, por exemplo, o posicionamento mais recente da
ADA/EASD. Já não temos uma orientação fixa, mas a sugestão de que precisamos personalizar o
tratamento, a fim de que se faça um gerenciamento da doença centrado no paciente. O que isso
significa é que, se você tem um paciente que não está fazendo um bom controle glicêmico, você vai
querer melhorar isso, mas precisa equilibrar o benefício potencial de um tratamento com o risco. Em
outras palavras, precisa calcular a relação risco-benefício para esses pacientes, como foi sugerido
pela ADA/EASD ao acrescentar uma segunda droga. Você quer considerar a eficácia. Você precisa
definir sua meta e também considerar o risco de hipoglicemia, o efeito no peso corporal,
contraindicações e assim por diante. Então, existe a possibilidade de tentar individualizar o tratamento;
se você quer fazer isso, você tem de estar ciente dos prós e contras ao escolher o tratamento que está
disponível.
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Precisamos entender qual é a eficácia, mas também precisamos considerar qual é a implicação
potencial em termos de risco de hipoglicemia, qual é o efeito no peso corporal, qual é o risco em
termos de doença cardiovascular. O que eu quero dizer com risco é o risco associado com o
tratamento, mas também o benefício potencial que o tratamento pode proporcionar, além do tipo de
dosagem que você está usando, porque isso pode melhorar a aderência ao tratamento. Obviamente,
você tem de levar em consideração a contraindicação e a função renal; O Anthony é um típico
exemplo disso.
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Acho que é muito importante considerar todo o cenário de pacientes, porque o Anthony, como
mencionei e como se demonstrou nos resultados dos exames laboratoriais, tem uma disfunção renal.
A função renal está associada com um aumento no risco de hipoglicemia. A hipoglicemia em pacientes
com um infarto do miocárdio anterior é algo que procuramos evitar. Existe uma forma de tentar
identificar o risco de hipoglicemia, porque a idade é um fator, como a presença de complicações, a
disfunção renal, neuropatia, duração da doença e peso corporal também são, todos, pistas que podem
ser usadas para identificar pessoas com risco aumentado de hipoglicemia. Eu gostaria de calcular qual
é o benefício potencial e qual é o dano potencial ao qual estou submetendo o Anthony, ao escolher o
tratamento que vou acrescentar à metformina.
Dr. Scheen: Concordo. Acho que a sulfonilureia, provavelmente, não é uma boa escolha para esse
tipo de paciente, por causa do risco de hipoglicemia em um paciente que já sofre de doença coronária.
Você mencionou o risco de hipoglicemia. Concordo com você. Isso significa que seu paciente é um
bom candidato a uma terapia com incretinas?
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Dr. Del Prato: Essa é uma boa sugestão. A incretina deveria ser considerada, porque, como você
sabe, o tratamento com incretina, inibidores da dipeptidil-peptidase-4 (DPP-4) e com agonistas do
receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) estão associados com um risco muito baixo
de hipoglicemia. Você até pode ter hipoglicemia, se essas drogas forem usadas em combinação com
um agente hipoglicêmico clássico —sulfonilureias, como você mencionou— mas, sozinhos, eles estão
associados com um risco muito baixo de hipoglicemia. E não apenas isso, mas eles não têm um
impacto negativo no peso corporal. Na verdade, o agonista do receptor do GLP-1 pode reduzir o peso
corporal, e os inibidores da DPP-4 são praticamente neutros. Também estão associados com uma
melhora significativa no controle glicêmico. Acho que essa é uma solução potencial. É algo que vamos
querer considerar para o Anthony em termos de segunda droga a ser acrescentada à metformina.
Dr. Scheen: A próxima pergunta é: que tipo de terapia com incretinas —porque, se você considerar,
tem a opção entre inibidores da DPP-4 e agonistas do receptor do GLP-1— qual será sua preferência
para esse tipo de paciente?
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Dr. Del Prato: Como mencionei, tanto os agonistas do receptor do GLP-1 quanto os inibidores da
DPP-4 estão associados com nenhum risco de hipoglicemia, são muito simples, muito neutros em
termos de peso corporal. Existem algumas diferenças. No desenho que está sendo mostrado, pode-se
identificar quais são as diferenças potenciais. A principal diferença, eu diria, no entanto, é o efeito
sobre o peso corporal. Os agonistas do receptor do GLP-1 estão associados a ou pode-se esperar que
tenham efeito na redução do peso corporal até certo ponto, enquanto os inibidores da DPP-4
geralmente são neutros.
Sempre existe também outra diferença importante. Uma droga, o agonista do receptor do GLP-1, é
injetável, e a outra é um comprimido. É administrada por via oral. Isso também deve ser levado em
consideração, porque a aderência ao tratamento de um paciente deve ser considerada como uma
forma de melhorar a durabilidade de um tratamento também em termos de eficácia.
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Existe outra questão importante, que precisa ser considerada, que é muito importante no caso do
Anthony. É a presença de disfunção renal. Também precisamos avaliar qual é o impacto ou qual é a
contraindicação ou a recomendação para o uso de diferentes inibidores da DPP-4 e agonistas do
receptor do GLP-1 com respeito à função renal. Isso está sendo mostrado neste slide aqui. Você pode
ver que existem diferenças. Para alguns dos inibidores da DPP-4, existe a necessidade de reduzir,
pelo menos pela metade, a dose usual, caso haja uma disfunção renal amena a moderada. No caso
da linagliptina, que não tem excreção renal, não existe sugestão ou recomendação para ajustar a
dose. Quanto aos agonistas do receptor do GLP-1, não existem recomendações específicas para
manter o tratamento no caso de disfunção renal amena a moderada. Grosso modo, eu diria que existe
uma melhor flexibilidade com respeito à disfunção renal com os inibidores da DPP-4 do que com os
agonistas de receptor do GLP-1 e com algumas diferenças entre os diversos inibidores da DPP-4.
Dr. Scheen: Acho que outra questão importante é o objetivo. Você deve ir ao encontro desses tipos
de pacientes com doença coronária e disfunção renal. Nossa próxima pergunta seria: qual é o objetivo
para o seu paciente? Como você tratará esse paciente para alcançar esse objetivo?
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Dr. Del Prato: Já estivemos discutindo o gerenciamento do tratamento centrado no paciente. Não é
só questão de individualizar o tratamento. É individualizar o objetivo do tratamento também. Após a
publicação dos grandes estudos e análise do efeito de um melhor controle glicêmico e eventos
cardiovasculares, houve um posicionamento da ADA e da Associação Americana de Cardiologia. Eles
deram a seguinte sugestão. Se você tem uma pessoa com uma expectativa de vida limitada, com um
histórico de hipoglicemia, com a presença de complicações em estágio avançado, um controle
glicêmico mais liberal e menos rigoroso deveria ser adotado; porém, se você tem uma pessoa jovem,
com uma expectativa de vida longa, curta duração da doença e, por padrão, qualquer indivíduo
diagnosticado com diabetes recentemente e sem doença cardiovascular significativa naquele paciente,
um tratamento mais agressivo e mais intenso deve ser recomendado, porque sabemos que um bom
controle glicêmico pode reduzir o risco de complicações microvasculares, inclusive nefropatia
diabética. Fazendo isso, talvez você possa também ajudar a reduzir o risco de complicações
cardiovasculares/microvasculares. Esse é um conceito muito bom. A questão é: como pode-se fazer
isso? Como pode-se implementar isso?
Com alguns amigos nossos, estamos analisando essa figura aqui e propusemos uma sugestão: que
usar as primeiras quatro letras do alfabeto pode ajudar a individualizar o objetivo do tratamento. O que
eu quero dizer é que pode-se considerar A como idade, porque a idade define a expectativa de vida. B
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é o fenótipo para os pacientes, o peso corporal que querem considerar. C é a presença e ausência ou
gravidade ou severidade da complicação. D é a duração da doença. Pode-se também acrescentar E.
Um E é interessante, porque o E tem três braços, e cada braço pode ter um significado diferente: E de
etiologia, E de economia, E de educação. Com todos esses, pode-se tentar identificar qual é a meta
individual.
Essa abordagem foi reconhecida e oficializada pelas orientações mais recentes da ADA. A sugestão é
que a A1c deve ser inferior a 7% para a maioria das pessoas, mas devemos individualizá-la para
outras pessoas que podem ter um risco mais alto em caso de tratamento intensivo. Para o Anthony —
ou seja, voltando à sua pergunta— é A1c de 8,1%. Eu diria que, agora, minha meta deve levá-lo a
aproximadamente ou abaixo de 7,5%, porque acho que isso nos dará o equilíbrio certo entre os riscos
e os benefícios.
Dr. Scheen: Concordo. Parece razoável, eu acho. O que você espera que acontecerá com a A1c e
com a função renal desse paciente se acrescentar, por exemplo, um inibidor da DPP-4?
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Dr. Del Prato: Eu realmente espero baixá-la para 7,5%, porque essa é a meta que eu estabeleci.
Acho que há uma possibilidade, porque temos dados aqui, no caso, por exemplo, o uso do inibidor da
DPP-4 linagliptina, que tem a vantagem de uma não-alteração na dosagem, como uma função das
mudanças na TFG. Na análise agrupada a respeito da função renal que vocês podem observar neste
slide, não importava qual droga seria acrescentada ou até mesmo se ela seria utilizada como
monoterapia; a eficácia é mantida para cada categoria de disfunção renal. Eu esperaria poder
conseguir essa redução em A1c e fazer um controle glicêmico muito mais satisfatório com o Anthony.
Dr. Scheen: Considerando a função renal?
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Dr. Del Prato: Considerando a função renal, eu não esperaria nenhuma grande implicação. Embora,
nesse momento, tenha sido apresentado um trabalho muito intrigante. O que foi feito é que dados
sobre isso eram uma análise agrupada de todas as pessoas tratadas com linagliptina e analisando as
pessoas com função renal prejudicada e a albuminúria. Os resultados mostram que, nessas pessoas,
52 semanas de tratamento com linagliptina foram associadas com a redução de albuminúria,
A albuminúria é um marcador de perda de função renal. Interessantemente, essa produção de
albuminúria não está diretamente relacionada à melhora da glicemia. É um efeito independente. Essa
pode ser a causa do efeito potencial sobre o nível do rim; esse tratamento pode ter um impacto
positivo potencial. São dados provenientes sobretudo da observação. Seriam necessários dados
específicos e um estudo de longo prazo para tirar conclusões. Apenas para encurtar a estória, eu não
esperaria nenhum grande impacto sobre a função renal atual do Anthony. Eu esperaria apenas uma
melhora no controle glicêmico, sem hipoglicemia, sem aumento no peso corporal e mantendo a
mesma função renal que ele tem agora.
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Dr. Scheen: Obrigado. Vamos fazer um resumo do que aprendemos hoje. Primeiro, os pacientes com
diabetes tipo 2 têm um alto risco de desenvolver disfunção renal. Segundo, os pacientes diabéticos
com função renal reduzida têm um maior risco de ter um evento hipoglicêmico, particularmente, com
as sulfonilureias. Terceiro, um controle glicêmico adequado é essencial para prevenir ou retardar o
progresso da disfunção renal.
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É importante usar agentes anti-hiperglicêmicos bem tolerados e eficazes para conseguir o controle
glicêmico em pacientes com disfunção renal. A metformina, que é uma primeira opção, pode continuar
sendo utilizada com ajustes de dose até que se alcance uma TFG de 45 mL/min. Os inibidores da
DPP-4 são agentes hiperglicêmicos classificados recentemente, que proporcionam uma redução
importante na A1c, com baixo risco de hipoglicemia e sem perda de peso. A linagliptina pode ser
usada em pacientes com doença renal amena a moderada, sem a necessidade de ajuste de dose.
Obrigado por assistir a este programa. Esperamos que você o tenha achado interessante e que as
informações possam ajudá-lo a melhorar o controle glicêmico de seu paciente diabético com disfunção
renal amena a moderada.
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Muito obrigado, Stefano.
Essa transcrição foi editada em termos de estilo e clareza.
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