Seminoma - RV Mais
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Câncer de Testículo Claudio B. Murta [email protected] Epidemiologia • 1% dos tumores masculinos • 1-2% bilaterais • 90-95% de células germinativas • 3ª década: não seminoma • 4ª década: seminoma • 5ª década: tumor espermatocítico Fatores de Risco • Criptorquidia • Hipospádia • Espermatogênese reduzida (infertilidade) • História familiar • Tumor contralateral • Neoplasia intra-epitelial testicular Classificação Patológica Tumores de Células Germinativas Tipos Histológicos Puros Neoplasia de Células Germinativas in situ Seminoma Seminoma com células do sincíciotrofoblasto Tumores de células germinativas com mais de 1 tipo Tumores mistos Tumores não seminomatosos Carcinoma embrionário Tumores de células germinativas de tipo desconhecido Tumor do saco vitelínico (pós-púbere) Tumores trofoblásticos Coriocarcinoma Tumores trofloblásticos não coriocarcinoma Teratoma (pós-púbere) Tumores de Células Germinativas não relacionadas a neoplasia in situ Tumor espermatocítico Teratoma (pré-púbere) Cisto dermóide Cisto epidermóide Tu neuroendócrino bem diferenciado Teratoma misto (pré-púbere) Tu do são vitelínico (pré-púbere) Classificação Patológica Tumores Estromais Tumor de célula de Leydig Tumor de célula de Leydig maligno Tumor de célula de Sertoli Variante rica em lipídio Esclerosante Células grandes calcificadas Tumor de célula de Sertoli maligno Tumor de célula granulosa Tipo adulto Tipo infantil Tumores do grupo do tecoma/fibroma Outros tumores estromais gonadais Incompletamente diferenciado Mistos Gonadoblastoma Tumores Estromais Não Específicos Tumores epiteliais tipo ovariano Tumores dos dutos coletores e rede testis Tumores estromais não específicos Benignos Malignos Classificação Patológica Tumores de Testículo Células Germinativas (95%) Estroma (5%) • Células de Leydig Seminoma (50%) Não seminoma (50%) • Carcinoma embrionário • Coriocarcinoma (hCG) • Tumor do saco vitelino (AFP) • Teratoma • Células de Sertoli • Sarcomas • Linfomas Diagnóstico • Aumento testicular indolor • Dor (20%) • Infertilidade • 10% apresentam sinais de metástases • massa cervical • sintomas respiratórios • sintomas gastrointestinais • edema de membro inferior • Ginecomastia 7% Diagnóstico • Cinética dos marcadores pré e pós orquiectomia • Linfonodos retroperitoneais e supraclaviculares • Meta para fígado e pulmão • Avaliar cérebro e ossos se: • sintomas • alto risco • hCG elevada • múltiplas metástases pulmonares Diagnóstico hCG AFP DHL Seminoma Até 30% 0 nl ou Não seminoma 40 – 60% 50 – 70% nl ou Estadiamento Grupo Prognóstico (IGCCCG) Bom prognóstico Não seminoma (56% dos casos) Sobrevida 92% Seminoma (90% dos casos) Sobrevida 86% Primário: testículo ou retroperitônio Nenhuma meta visceral fora do pulmão AFP <1000 e hCG <5000 e DHL <1,5 Qualquer sítio primário Nenhuma meta visceral fora do pulmão AFP normal e qq hCG e qq DHL Prognóstico intermediário Não seminoma (28% dos casos) Sobrevida 80% Seminoma (10% dos casos) Sobrevida 80% Primário: testículo ou retroperitônio Nenhuma meta visceral fora do pulmão AFP 1000-10000 ou hCG 5000-50000 ou DHL 1,5-10 Qualquer sítio primário Meta visceral fora do pulmão AFP normal e qq hCG e qq DHL Prognóstico ruim Não seminoma (15% dos casos) Sobrevida 48% Seminoma Primário: mediastino Meta visceral fora do pulmão AFP >10000 ou hCG >50000 ou DHL >10x Sem pacientes classificados como prognóstico ruim Situações Especiais Neoplasia Testicular Intraepitelial Cirurgia parcial 9% de incidência testículo contra Tumores bilaterais 50% risco de câncer em 5 anos Tumor em testículo único com testosterona normal Biópsia: Volume testicular <12ml Criptorquidia Espermatogênese reduzida Tratamento: RDT 20Gy Tumor <30% do volume Seminoma • 40 – 45% dos casos • 70 – 80% em Estadio I • 15 – 20% com metástases retroperitoneais • <5% com metástases à distância International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group, J Clin Oncol 1997 Seminoma Estadio I Fatores de Risco para Metástase • Tamanho tumor > 4cm • Invasão da rede testis Seminoma Estadio I Seguimento QT RDT • 20% de recorrência • 1 ciclo de carboplatina • Para-aórtica • Tratadas com sucesso • 98% sobrevida • “Dog-leg” • >98% de sobrevida • Opção para alto risco • 20-24Gy • Evita tto em 80% • 98% sobrevida • Seguimento Cuidadoso • Risco malignidade 2ª Sobrevida Livre de Recorrência Sobrevida Livre de Recorrência Seminoma Sobrevida Global 98,5% Anos Yoshida et al, Int J Urol 2009 Sobrevida Global 98,5% Anos Cummins et al, Eur Urol 2010 Seminoma Sobrevida Livre de Recorrência QT x Seguimento Meses Aparicio et al, J Clin Oncol 2008 Seminoma Sobrevida Livre de Recorrência QT x RDT Meses Oliver et al, Lancet 2005 Seminoma RDT x Mortalidade % Sobrevida Esperada Sobrevida Observada Anos pós RDT Zagars et al, J Clin Oncol 2004 Seminoma RDT x Risco de malignidade x1,5 Lewinshtein et al, BJU Int 2011 Seminoma Estadio II A (Repetir TC em 8 semanas e biópsia?) Estadio II B RDT QT • 30 Gy: Estadio IIA • 3 ciclos de BEP • 36 Gy: Estadio IIB • 4 ciclos de EP ( • Para-aórtico e ilíaco ipsilateral • Sem RCT com RDT • 10% de recidiva • ~0% de recidiva Bleomicina) Seminoma Estadio II C ou III Prognóstico intermediário Bom prognóstico • 4 ciclos de BEP • 3 ciclos de BEP • 4 ciclos de EP ( Bleomicina) Massa Residual < 3cm • Seguimento > 3cm • • • • FDG-PET em 2m Biópsia (?) Resgate com QT ou RDT Cirurgia em grandes centros Não Seminoma • 55 – 60% dos casos • 55% em Estadio I AFP • Tumor de saco vitelínico – AFP • Coriocarcinoma – hCG hCG • Carcinoma embrionário marcadores e teratoma não produzem Não Seminoma Estadio I Fatores de Risco para Metástase • Invasão vascular ou linfática • Proliferação > 70% • Carcinoma embrionário > 50% Não Seminoma Estadio I QT Seguimento Linfadenectomia • 30% de recorrência • 1 ciclo BEP • “Nerve-sparing” • 80% recorrência 1y • <2% recidiva • Bilateral • 60% no retroperitônio • Opção para alto risco • 7% recidiva • 11% dça alto volume • pN0: 10% à distância • ~100% sobrevida • pN+: 31% recidiva = QT Recidiva = 3 ou 4 ciclos de BEP Não Seminoma Estadio IIA e IIB – Marcadores + QT 3 ciclos de BEP Tumor residual Ressecção Não Seminoma Estadio IIA e IIB (Marcadores negativos e Teratoma Puro) Linfadenectomia Seguimento (TC em 6 semanas) N0 N+ + = - Seguimento 2x BEP Seguimento 3x BEP + Ressecção Linfadene Seguimento Não Seminoma Estadio II C ou III • 3x BEP • 4x EP Prognóstico Ruim Intermediário Bom prognóstico • 4x BEP • 1x BEP e reavaliar • 4x BEP ou intensificar Massa Residual 10% de tumor viável 50% teratoma maduro 40% fibrose Linfadenectomia bilateral com preservação de nervos Fibrose ou teratoma Tumor viável = QT Seguimento Considerações Gerais • Maioria recorrências acontece nos 2 primeiros anos • Recorrências tardias acontecem após 5 anos • Após linfadenectomia, recorrência no retroperitônio é rara (pulmão) • Massas menores tem melhores resultados de tratamentos • Após QT ou RDT aumenta o risco de malignidades • Exposição ao raio X diagnóstico aumenta risco de malignidades Seguimento Seminoma Estadio I Procedimento / Ano 1 2 3-5 Exame Físico 4/4m 4/4m 1x/ano Marcadores 4/4m 4/4m 1x/ano Rx de tórax 6/6m 6/6m TC de abdome e pelve 6/6m 6/6m 3º e 5º anos Guidelines on Testicular Cancer, Eur Urol 2016 Seguimento Não Seminoma Estadio I Seguimento Procedimento / Ano 1 2 3 4-5 Exame Físico 3/3m 3/3m 3/3m 1x/ano Marcadores 3/3m 3/3m 3/3m 1x/ano Rx de tórax 6/6m 6/6m 6/6m 1x/ano 3 e 12m 24m 36m TC de abdome e pelve Guidelines on Testicular Cancer, Eur Urol 2016 Seguimento Não Seminoma Estadio I QT ou Linfadenectomia Procedimento / Ano 1 2 3 4-5 Exame Físico 3/3m 3/3m 3/3m 1x/ano Marcadores 3/3m 3/3m 3/3m 1x/ano Rx de tórax 6/6m 6/6m 6/6m TC de abdome e pelve 12m 24m 36m 1x/ano Guidelines on Testicular Cancer, Eur Urol 2016 Seguimento Estadio II ou III Procedimento / Ano 1 2 3-5 >5 Exame Físico 3/3m 3/3m 6/6m 1x/ano Marcadores 3/3m 3/3m 6/6m 1x/ano Rx de tórax 6/6m 6/6m 1x/ano 1x/ano TC de abdome e pelve 6/6m 6/6m 1x/ano 1x/ano teratoma 1x/ano 1x/ano 1x/ano 1x/ano TC tórax e crânio (se sintomas ou ressecção) Guidelines on Testicular Cancer, Eur Urol 2016 Seguimento Cura do Câncer Reduzir Morbidade Infertilidade, Malignidades 2ª, Cardiotoxicidade, Pneumotoxicidade, Ototoxicidade Qualidade de vida Obrigado Claudio B. Murta [email protected]
