papel do cirurgião dentista no tratamento do ronco primário e

PAPEL DO CIRURGIÃO DENTISTA NO TRATAMENTO DO
RONCO PRIMÁRIO E APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
SURGEON’S ROLE IN DENTIST HUSKY PRIMARY TREATMENT AND
SLEEP APNEA OBSTRUCTIVE
Stefan Fiuza de Carvalho DEKON¹
Marcelo Coelho GOIATO²
Tahiana Pigozzi Codo AMARAL³
Tamires Miranda ALVES4
Nathália Valência QUINTINO4
Leonardo Pereira VIANA5
RESUMO
A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) vem despertando muito interesse por
ser uma condição não estabelecida totalmente na medicina.Trata-se de microdespertares
que geram a fragmentação do sono, e consequentemente, prejudica a coordenação motora,
deficiências hormonais, capacidade de raciocínio, entre outros. Os sinais e sintomas
comuns são o ronco, sonolência excessiva diurna, perda de memória, irritabilidade, falta
de atenção. Para diagnóstico, a Polissonografia (PSG) é o exame padrão ouro e um
treinamento aos cirurgiões dentistas é necessário para que saibam interpretá-lo e realizar
o tratamento cabível a classe odontológica.
UNITERMOS: Ronco, Síndrome da Apneia do Sono, Sono.
INTRODUÇÃO
Dormir bem é essencial para manter-se
saudável, melhorar a qualidade de vida e até aumentar
a longevidade. Durante o período de sono, nosso
organismo realiza f unções importantes com
consequências diretas à saúde, como o fortalecimento
do sistema imunológico, secreção e liberação de
hormônios (hormônio do crescimento, insulina e
outros), consolidação da memória, relaxamento e
descanso da musculatura4. Uma noite comprometida
pode prejudicar a coordenação motora e a capacidade
de raciocínio do indivíduo, além de outros danos.
O ronco é considerado um problema social,
sendo um fator de desagregação familiar, muitas vezes
levando a pessoa que ronca a dormir em quarto
separado, bem como torna a pessoa que ronca motivo
de piadas entre companheiros de trabalho8. É causado
pela vibração dos tecidos da garganta em função da
turbulência do ar à medida que as vias aéreas se
estreitam. A obesidade, a respiração bucal e o uso de
cigarro e álcool agravam de modo significativo o ronco6.
A interrupção abrupta do ronco durante alguns
segundos pode indicar a ocorrência de um episódio
de apnéia, seguindo-se um novo ronco de maior
intensidade, forçando a abertura da via aérea e
reiniciando a respiração. Esse fenômeno normalmente
é acompanhado por movimentos do membros ou
espasmo muscular12.
1
2
3
4
5
-
Existe uma grande parcela da população que
apresenta o que se denomina de Síndrome da apnéia
obstrutiva do sono (SAOS). Trata-se de uma obstrução
das vias aéreas quando há uma aproximação dos
tecidos da garganta, dificultando a passagem do ar e
impedindo a respiração por alguns segundos, com
várias repetições. Como se trata de uma síndrome,
apresenta outras características associadas, como
hipersonolência diurna, irritabilidade, desvio de atenção,
perda de memória, dentre outros. Alguns apresentam
fatores de risco para essa enfermidade, como
alterações no desenvolvimento crânio-facial, obesidade,
deficiência hormonal e até mesmo fatores genéticos.
A polissonografia é um exame indispensável
para que o paciente possa ser diagnosticado com a
SAO S, dev endo ser real izada por médi cos
especialistas. No entanto, dependendo do grau de
severidade da doença, a mesma poderá ser tratada
em ambiente hospitalar ou até mesmo em consultório
odontológico, caso seja considerada leve a moderada.
Para isso, um conhecimento e treinamento geral do
assunto são fundamentais para que o cirurgiãodentista atue no seu campo de trabalho.
REVISÃO DE LITERATURA
Apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é uma
parada respiratória provocada pelo colabamento das
paredes da faringe. A repetição dos episódios de
Prof. Ass. Dr. da Disciplina de Prótese Parcial Fixa da Faculdade de Odontologia de Araçatuba –UNESP
Prof. Tit. Da Disciplina de Prótese Total da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP;
Graduanda do 5º ano Integral da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (Unesp).
Cirurgiãs Dentias
Mestre em reabilitação oral - Foa - Unesp
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apnéia tem como consequência a menor oxigenação
do sangue e também a hipercapni a, o que
pode redundar em danos ao organismo3.
Apnéia (do grego “vontade de respirar”) é definida
como a cessação da respiração por 10 ou mais
segundos12. Estudos maisrecentes demonstram que
essa redução do fluxo aéreo, em roncadores habituais
e em apnéicos, não se restringe ao fluxo inspiratório,
mas que o processo de obstrução das vias aéreas
superiores (VAS) é evento inspiratório e expiratório9.
As apnéias podem ser classificadas como
obstrutivas, mistas ou centrais. Nas obstrutivas, o fluxo
aéreo é impedido pelo colapso das vias aéreas superiores,
apesar dos esforços repetidos para restabelecer a
respiração. Durante as apnéias centrais, a ventilação
cessa porque o sistema nervoso central é incapaz de
ativar o diafragma e outros músculos respiratórios. As
apnéias mistas começam com uma pausa do centro
respiratório, seguida por aumento sucessivo do esforço
respiratório contra uma via aérea obstruída12.
FATORES DE RISCO
O ronco é um pré-requisito para a síndrome de
apnéia do sono, e estudos recentes enfatizam que essa
síndrome tenha uma predisposição familiar. Havendo
predisposição genética para o ronco e para a SAOS,
essa predisposição poderia ser anatômica
(estreitamento congênito das faces, cavidade oral
pequena, por exemplo), funcional (por exemplo, defeito
de coordenação da atividade dos músculos dilatadores
da faringe e do diafragma) ou constitucional (por
exemplo, hábito pletórico, pescoço curto, obesidade)9.
Alterações na anatomia externa da cabeça e
pescoço podem ser f atores de ri sco para
desenvolvimento da SAOS, independentemente da
obesidade. O dismorfismo craniofacial pode envolver
um atraso no desenvolvimento da mandíbula,
produzindo uma retroposição mandibular. Essa
micrognatia ou hipoplasia mandibular é associada com
o posicionamento posterior da base da língua, o que
estreita as VAS15. Ainda, a forma e o tamanho das
VAS dependem das estruturas do tecido mole (palato,
úvula, língua e parede da faringe), as quais podem
ser influenciadas pela ação da gravidade.
A avaliação da morfologia craniofacial, com
estudos cefalométricos diversificados, analisando
estruturas ósseas e partes moles como a língua, o
palato mole e a faringe, tem procurado encontrar
parâmetros preditivos para o ronco e para a SAOS.
Até o momento, não se sabe a relevância de
anormalidades encontradas a partir desses estudos
anatômicos. Por outro lado, há indícios de que
anormali dades encontradas em estudos
cefalométricos, particularmente em tecidos moles,
ocorram mais provavelmente como conseqüência do
ronco habitual e da SAOS do que de um evento
primário. Assim, em estudos recentes, a instabilidade
das VAS e seu controle muscular parecem fatores
mais relevantes na fisiopatologia dos distúrbios
respirat órios do sono (DRS) do que puros
estreitamentos anatômicos9.
Existe alguma evidência de que o status
hormonal pode influenciar a atividade dilatadora dos
músculos das VAS. Mulheres em pré-menopausa têm
grande atividade da musculatura do genioglosso,
quando comparadas com mulheres em pósmenopausa e homens da mesma idade. Acredita-se,
então, que a progesterona pode ter um papel protetor
da apneia antes da menopausa. O maior nível de
progesterona ocorre na fase lútea do ciclo menstrual,
e nesse período as mulheres experimentam um
aumento no comando ventilatório, evidenciando uma
das funções desse hormônio. Progesterona exógena
tem sido associada a uma pequena, mas definitiva,
melhora na ventilação durante o sono de homens e
mulheres com apneia. Outro hormônio também
importante é o estrogênio, e a sua administração está
associada à diminuição plasmática de interleucina 6,
a qual está elevada em pacientes com apneia.
Portanto, mulheres em pós-menopausa em uso de
terapia de reposição hormonal (progesterona e
estrogênio) têm menor prevalência de SAOS, pois
possuem dois mecanismos protetores15.
Quanto ao tônus do músculo genioglosso,
acredita-se que ele é maior nas mulheres, sugerindo
um mecanismo de defesa para manutenção da
permeabilidade das VAS. Dessa forma, quando
deitados na posição de decúbito dorsal, os homens
têm uma maior redução da luz das VAS do que as
mulheres, visto que quando um indivíduo se situa
nessa posição, a língua e o palato mole projetam-se
posteriormente, reduzindo a área da orofaringe. Uma
outra situação que corrobora essa hipótese é que
quando há aumento da circunferência do pescoço,
por acúmulo de gordura, as mulheres mantêm o
diâmetro transverso das VAS maior que o dos homens,
sugerindo, mais uma vez, que elas apresentam um
melhor mecanismo de defesa15.
Por outro lado, a administração exógena de
testosterona em mulheres e homens sadios induz
apnéias sem aumentar o peso, pois tem sido
associada a uma maior colapsibilidade das VAS.
Acredita-se que níveis elevados de andrógenos podem
alterar a composição da gordura corpórea e levar a
maior depósito de tecido mole na faringe, podendo
atuar também sobre os músculos dilatadores da
faringe, relaxando-os. A apneia é resolvida após a
retirada exógena dohormônio ou, em casos de tumores
produtores de testosterona, com a sua ressecção15.
A obesidade aumenta a freqüência do ronco e
da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS),
conf orme tem sido regi strado nos estudos
epidemiológicos9. O maior acúmulo de gordura na
região de circunferência do pescoço, aumenta o risco
do indivíduo de desenvolver apnéia, uma vez que pode
agravar o colabamento das VAS durante o período de
sono. Idade, peso e circunferência do pescoço estão
intimamente ligados, uma vez que, com o aumento
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da idade, aumenta-se o nível de gordura corporal, com
conseqüente elevação da deposição de gordura em
torno do pescoço. Porém, dentre os fatores de risco
para a SAOS, a obesidade é um dos de maior
importância e pode ser reversível.
Ainda, a ingestão de álcool é reconhecida como
um dos fatores de piora das apnéias, aumentando
sua freqüência e duração, intensificando as arritmias
cardíacas concomitantes e as reduções de saturação
de oxigênio. Por outro lado, sua influência na
mortalidade da SAOS ainda está para ser determinada
em estudos populacionais13.
SINTOMAS E CONSEQUÊNCIAS
Pacientes portadores da SAOS apresentam
sonolência diurna excessiva não explicada por outros
fatores ou no mínimo dois dos seguintes sintomas,
também não explicados por outros fatores - engasgos
durante o sono, despertares recorrentes, sono não
reparador, f adiga diurna ou di f icul dade de
concentração, monitorização polissonográfica durante
a noite mostrando cinco ou mais eventos respiratórios
obstrutivos por hora de sono. Estes eventos podem
ser indistintamente redução (hipopnéia) ou interrupção
completa (apnéia) do fluxo de ar apesar da
manutenção do esforço inspiratório ou esforço
respiratório relacionado ao despertar15.
Apesar do ronco ser o problema mais
incômodo, a apnéia do sono é o problema bastante
relevante uma vez que afeta vários órgãos do nosso
corpo, principalmente o coração, onde aumenta de
modo significativo a possibilidade de desenvolver
arritmias, hipertensão, infarto e derrame cerebral.
Um paciente apneico, durante uma crise, não
tem chances de morrer sufocado devido a mesma, já
que o cérebro tem o controle sobre o nível de oxigênio
e gás carbônico no sangue e quando eles se alteram
a pessoa acorda e volta a respirar. A apneia obstrutiva
não mata diretamente, mas aumenta muito a chance
de desenvolver doenças que matam como o infarto
do coração e os derrames cerebrais7.
Esta síndrome é, atualmente, considerada um
problema de saúde pública por causar aumento de
acidentes de trânsito e trabalho, bem como, da morbimortalidade cardiovascular14.
DIAGNÓSTICO
Muitos pacientes procuram o médico com queixa
de ronco, principalmente quando desencadeia conflitos
matrimoniais e familiares insustentáveis. O barulho
excessivo é o que realmente os incomoda, não se
atentando para outros quadros associados. Em geral, as
queixas de fadiga, sonolência diurna, alterações
comportamentais e cognitivas são pouco valorizadas pelo
próprio paciente que as atribui a desgastes físicos,
emocionais e/ouenvelhecimento. No entanto, uma
avaliação adequada pode diagnosticar que o ronco tem
chances de fazer parte da SAOS14.
Para obtenção do diagnóstico, deve-se fazer uma
avaliação completa do paciente, realizando-se a princípio
um exame físico e clínico geral. As variáveis
antropométricas (peso e altura), a circunferência do
pescoço e a pressão arterial devem ser mensuradas. Entre
essas variáveis do exame físico, destacam-se, como de
maior valor preditivo, a circunferência do pescoço, o índice
de massa corpórea e a presença de hipertensão arterial1.
Na parte odontológica do diagnóstico, é
fundamental avaliar a morfologia craniofacial de cada
indiv íduo, detect ando-se alterações do
desenvolvimento da maxila (hipoplasia) e da mandíbula
(retroposição mandibular)1.
Os pacientes obesos com concentração de
gordura no nível do tronco comumente apresentam
pescoço curto, circunferência cervical alargada,
excesso de gordura na região submentoniana e osso
hioide deslocado inferiormente. As alterações da
oclusão dentária (mordida cruzada, mordida aberta, má
oclusão de classe II de Angle, presença de palato
ogival e estreitamento lateral da maxila podem sugerir
um crescimento inadequado da maxila e/ou da
mandíbula, o que pode sugerir uma predisposição ao
colabamento das vias aéreas superiores1.
Uma anatomia desproporcional da cavidade
oral, seja por aumento de t ecidos moles
(principalmente do volume da língua) ou por
hipodesenvolvimento da estrutura óssea bimaxilar,
pode ser suspeitada aplicando a classificação de
Mallampati modificada.
Índice de Mallampati modificado:
Classe I: visualiza-se toda a parede posterior
da orofaringe, incluindo o polo inferior das tonsilas
palatinas.
Classe II: visualiza-se parte da parede posterior
da orofaringe.
Classe III: visualizam-se a inserção da úvula e o
palato mole. Não é possível evidenciar a parede
posterior da orofaringe.
Classe IV: visualizam-se somente parte do
palato mole e o palato duro.
Após a avaliação do paciente como um todo,
devem ser realizados exames específicos para
detecção da SAOS. A polissonografia é considerada
indispensável e consiste na monitorização, durante a
noite inteira, de diversos parâmetros fisiológicos,
incluindo o eletroencefalograma, eletrocardiograma,
eletrooculograma, eletromiograma, medida de fluxo
aéreo bucal e nasal, esforço respiratório por meio de
pneumógrafo e medida desaturação transcutânea
contínua de O2 por meio de oxímetro. Esta
monitorização é feita em Centros de Distúrbios do
Sono, em salas com temperatura constante e
atenuação de sons. A severidade da SAOS é, via de
regra, av ali ada com base nos dados da
polissonografia2, verificando-se também se existem
out ros distúrbios do sono cujos sintomas
assemelham-se com a apnéia e, para que se possa
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avaliar os resultados do tratamento, faz-se uma antes
e uma depois, comparando-se ambas.
Existe um outro exame, podendo este ser
realizado por um cirurgião-dentista, que não deve
substituir a polissonografia, mas pode auxiliar no
acompanhamento do paciente, sendo de fácil aplicação,
rápido e sem qualquer custo. Trata-se da escala de
Epworth (Tabela 1), desenvolvida em 1991 por um
médico australiano, Dr. John W. Murray, e desde então
é utilizada em todo o mundo e, apesar de ser um método
subjetivo, contribui para a avaliação do quadro.
A escala citada acima possui numeração de 0 a
3, baseando-se nas chances do paciente cochilar, sendo
considerada de nenhuma à alta chance de cochilar,
acompanhando a ordem crescente de numeração.
TRATAMENTO
Os tratamentos para a SAOS irão depender do
grau de severidade da doença, que pode ser leve,
moderada ou severa. Existem métodos cirúrgicos e
também paliativos para o tratamento. As cirurgias
podem ser a redução dos tecidos da garganta
(uvulopalatofaringoplastia) através da remoção da úvula
e parte do palato mole e cirurgias para avanço uni ou
bi-maxilar (cirurgias ortognáticas) que consistem no
avanço da parte óssea bucal (maxila e mandíbula). São
realizadas pelo Otorrino (Uvulopalatofaringoplastias) ou
pelo Cirurgião Bucomaxilofacial (Ortognáticas)7.
Dentre os métodos não-cirúrgicos e paliativos,
tem-se os aparelhos de pressão positiva (CPAP, Figura
3) que são compostos de um compressor de ar, de
um tubo e uma máscara que, injetando ar nas vias
aéreas, mantém as paredes da faringe afastadas e
impede o colapso da via aérea. Tem sua indicação
principal noscasos de apnéias moderadas ou graves.
São adaptados pelo médico especialista em sono7.
Além disso, existem os aparelhos orais que
são placas presas aos dentes, que se articulam entre
si avançando a mandíbula e com isso afastam os
tecidos da garganta, evitando o ronco e a apnéia do
sono. De fácil adaptação, são indicados nos casos
de ronco primário (sem apnéia) e nas apnéias
obstrutivas leves e moderadas. Tem sido a alternativa
mais conservadora no tratamento do ronco e da apnéia
do sono. São adaptados por dentistas com
conhecimento e treinamento em medicina do sono7.
PAPEL DO CIRURGIÃO DENTISTA NA SAOS
O cirurgião-dentista tem papel significativo no
diagnóst ico da SAO S, podendo uti lizar da
classificação de Mallampatti, a qual avalia o paciente
quanto a sua predisposição para a doença por meio
da anatomia da cavidade oral. Pode ainda realizar a
avaliação do indivíduo através da Escala de sonolência
de Epworth, a qual é baseada nas chances de cochilar
do mesmo.
O tratamento, dependendo do grau de
severidade da doença, pode ser realizado também
pelo cirurgião-dentista. Os aparelhos orais instalados
por esse profissional são indicados quando a SAOS
é considerada de leve a moderada. Porém, dentro
desse critério, sua indicação possui algumas
limitações, sendo elas:
- Impossibilidade de reter o aparelho na boca,
tendo como exemplo pacientes que têm poucos
dentes, os que usam próteses removíveis extensas,
portadores de prótese total (dentadura) inferior e
problemas periodontais severos em que os dentes
apresentam mobilidade acentuada4.
- Casos em que a perspectiva de bons
resultados é pequena. Pacientes muito obesos ou
com índice de apnéia muito acentuado (acima de 30
apnéias por hora) precisam ser bem avaliados, pois a
perspectiva de resultados é mais pobre, devendo-se
optar por outro tipo de tratamento, ficando o aparelho
como uma segunda opção ou para ser usado em
conjunto com outros tratamentos4.
- Nos casos em que o paciente tem problemas
na Articulação (ATM) da mandíbula (dor, estalos ou
desvios). Nestes casos é preciso uma avaliação
detalhada da articulação e um tratamento diferenciado,
pois o aparelho pode agravar estes problemas4.
É necessário fazer uma avaliação, na qual o
dentista ou o médico especialista em sono verificam
as condições para a colocação do aparelho, se é
preciso fazer alguns exames complementares, como
radiografias ou outros exames médicos, avaliação da
condição dentária verificando possíveis problemas que
precisam ser tratados antes da colocação do aparelho7.
O aparelho funciona avançando a mandíbula e
mantendo-a firmemente nessa posição. O avanço da
mandíbula faz com que os tecidos da garganta se
“estiquem”, aumentando a abertura para a passagem
do ar. O avanço mandibular estimula um reflexo que
faz a musculatura da faringe e arredores ficarem mais
tensos e mais firmes, evitando o ronco. Mantendo a
mandíbula presa ao aparelho, ele não permite que ela
“caia” durante o sono, abrindo a boca, pois esse
movimento de abertura geralmente é seguido de um
reflexo que faz a língua ir para trás obstruindo a
passagem do ar7.
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Vale ressaltar que o aparelho oral é paliativo,
ou seja, não atua na causa da doença e sim na
suspensão dos seus sintomas enquanto o paciente
estiver sob seu uso.
CONCLUSÃO
A população procura médicos especialistas em
tratamento para distúrbios do sono quando os
mesmos passam a ser um incômodo e interferem em
sua vida social. No entanto, o cirurgião-dentista pode
fazer uma anamnese de rotina e constar, após uma
escala subjetiva, se o paciente apresenta a SAOS,
podendo encaminhar o mesmo a um atendimento
especializado. E dependendo do grau de severidade
desta, o profissional possui condições de realizar o
tratamento através da placa intra-oral, que é um
método mais barato e não-cirúrgico.
ABSTRACT
Obstructive Apnea Syndrome (OSAS) is attracting
much interest because it is a condition not fully
established in medicina.Trata up of arousals that
generate sleep fragmentation, and consequently
impairs motor coordination, hormone deficiencies,
thinking ability , among others. The common signs
and symptoms are snoring, excessive daytime
sleepiness, memory loss, irritability, lack of attention.
For diagnosis, polysomnography (PSG) is the gold
standard examination and training to dentists need to
know to interpret it and perform the appropriate
treatment the dental profession.
UNITERMOS: Snoring, sleep apnea syndrome,
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Prof. Stefan Fiuza de carvalho Dekon
Departamento de Materiais Odontológicos e
Prótese, Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP, Rua José Bonifácio 1193, CEP 16.015-050,
Vila Mendonça, Araçatuba/SP.
[email protected]
Revista Odontológica de Araçatuba, v.36, n.2, p. 70-74, Julho/Dezembro, 2015
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