DOENÇA INTESTINAL INFLAMATORIA 24/09/08

DOENÇA INTESTINAL INFLAMATORIA
24/09/08
Marcela Haas Pizarro, Vivian Grosso da Silveira e Cristiane Martins do Couto
Até pouco tempo atrás a doença intestinal era chamada de doença intestinal inflamatória idiopática. Hoje em dia se conhece um
pouco mais sobre os mecanismos fisiopatogeneticos dessas doenças.
Basicamente esse termo engloba duas doenças clássicas. São doenças crônicas do TGI, são doenças remitentes, pois cursam com
surtos de regressão e agravamento e elas têm uma etiologia desconhecida, daí o termo idiopática. Hoje em dia essa etiologia já está
um pouco mais esclarecida, mas ainda não está totalmente conhecida. O mecanismo fisiopatológico das duas doenças é mais ou
menos parecido, embora elas tenham apresentações morfológicas distintas.
A doença de Crohn tem algumas características que diferencia ela da retocolite ulcerativa e isso é importante saber e guardar.
A doença de Crohn afeta qualquer porção do TGI, podendo afetar da boca ao anus e a retocolite ulcerativa é limitada ao colon. No
microscópio, a doença de Crohn é uma doença granulomatosa e a retocolite ulcerativa é não granulomatosa.
Não se sabe exatamente a causa, diferente da gastrite por exemplo que é causada pelo H. Pylori, mas hoje se conhece um pouco
melhor. Já se tentou estabelecer como fizeram com a gastrite, 90% das gastrites o H. pylori é o agente presente e que causa a
doença, mas é difícil fazer isso com a doença de Crohn e com a retocolite ulcerativa. Eles pensaram em algumas bactérias, mas
depois os estudos foram demonstraram que é um pouco mais complexo.
Para começar a entender isso, temos que lembrar que o intestino normal tem uma população de células inflamatórias que é
permanente, que reside ali na mucosa. Se você pegar uma biopsia normal de um paciente qualquer, ele vai ter sempre um pouco de
infiltrado inflamatório. Existem em algumas áreas os agregados linfóides, as placas de Payer e isso é importante porque na luz do
colon frequentemente encontramos microorganismos, com estruturas químicas, que têm uma quantidade antigênica e estimula esse
infiltrado inflamatório, estimula a atividade inflamatória residente da lamina própria.Ele mostra um corte da espessura total do
colon, percebemos uns pontinhos pretos que são células inflamatórias e esse aspecto é normal.
Que fatores ativam o sistema imunológico? Micróbios que estão na luz (nós temos uma flora muito rica no intestino), antígenos que
ingerimos na alimentação (hoje em dia cada vez mais diferente, tantas coisas que estimulam de maneira diferente a resposta
imunológica) e muitas vezes essas células produzem substancias, citocinas, que se co-estimulam e se contra-estimulam, então elas
estão interagindo constantemente. Para se manter normal tem que ter um balanço dinâmico. Qualquer coisa, por exemplo, uma
proliferação de micróbios, de bactérias que causem invasão da mucosa, vai ter uma alteração desse estado dinâmico e vai tender
para a inflamação. Um estimulo inflamatório endógeno alterado, ou uma alimentação com alguma coisa que possa alterar esse
balanço dinâmico, vc vai ter inflamação da mucosa.
Existem mecanismos de defesa que inibem essa inflamação e mantém a integridade da mucosa. Hoje em dia tem uma célula que é
bastante estudada que é chamada de linfócito T regulador que teoricamente seria uma das células principalmente responsáveis por
isso, por inibir a inflamação.
Partindo disso daí , nós vamos entender que os micróbios que estão na luz, os estímulos inflamatórios endógeno e os antígenos da
alimentação estão empurrando pro lado da inflamação. Do outro lado temos os mecanismos de defesa, entre eles essas células que
são contra-reguladoras, vão inibir esse estimulo inflamatório. Qualquer coisa que cause um desequilíbrio vai tender a balança para o
lado da inflamação.
A predisposição genética já é bem estabelecida, já se sabe quem tem parentes de primeiro grau com doença de Crohn tem de 3 a 20
vezes mais vezes de desenvolver a doença do que a população normal. Existe alguma coisa genética em relação ao desenvolvimento
da doença. Estudos cromossômicos mostraram que o cromossomo 13, 7, 12 e 16 tem algum papel já estabelecido no
desenvolvimento da doença. Tem uma região do 16 que é a IBD1 (IBD é inflamatory bowl disease- doença inflamatória intestinal)
já está bem estabelecido, o produto ( não entendi o nome) ativa o fator kappa-beta que ativa macrófagos na presença de
lipopolissacarideos bacterianos. Essas pessoas têm uma expressão maior desses genes que a população normal. Ainda não se sabe
com certeza porque 4 cromossomos já foram estudados. Esses genes estão presentes nas duas doenças, o paciente tem a
predisposição genética, mas precisa ter um estimulo bacteriano para que tenha a doença, independentemente só da presença da
alteração do gene.
Na retocolite ulcerativa já se identificou o HLA- DL2 e na doença de Crohn o HLA-DL1. Tem um substrato genético e um ligado
ao sistema HLA, já se sabe isso. É uma coisa multifatorial por isso que as bactérias têm que estar presentes para ter a alteração.
Teria então um desarranjo nesse equilíbrio da imunidade da mucosa. A rápida estimulação de genes de citocinas, em estudos
experimentais com expressão de IL-2, IL-10 e FNT, eles vão desenvolver a doença, porque vai ter um desequilíbrio nessa orquestra
estimulo e contra-estimulos das células inflamatórias que estão residentes na mucosa. Receptores de citocinas também, se tiver
aumento da expressão de receptores de citocinas com por exemplo IL-2 ...e outros que eu não consegui entender, vc também vai ter
desenvolvimento da doença. Receptores de células T também.
Existem então varias formas de regulação disso e nós nem temos como entender todas as formas mas isso já foi demonstrado em
trabalho. As células T são as principais responsáveis, os TCD8 +, existem estudos com pacientes com HIV, que tem uma
diminuição dos TCD4+ e podem desenvolver essas doenças também. O linfócito T reg está relacionado também. Qualquer coisa
que cause um desequilíbrio entre essas células inflamatórias pode gerar um quadro inflamação intestinal.
Fatores microbinanos: No colon existe uma grande flora bacteriana. Alguns antígenos bacterianos desencadeiam a doença. Já
tentaram estabeler a bactéria, mas não conseguem definir qual é a bactéria. Em modelos animais, a doença se desenvolve naqueles
que tem a predisposição genética, mas que têm a flora bacteriana. Os animais sem flora bacteriana não desenvolvem a doença. Os
dois fatores operam conjuntamente.
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O doente tem aqueles estímulos normais, que estão presentes em todos nós, que empurra para o lado da inflamação e existem os
mecanismos de defesa que empurram para o lado da inibição do mecanismo inflamatório. Vc sobrepõe esses fatores genéticos,
imunológicos e microbianos a essa predisposição natural que nós já temos de ter infiltrado inflamatório no intestino e isso vai levar
a pessoa a desenvolver uma alteração inflamatória que caracteriza uma doença inflamatória intestinal (uma doença de crohn ou uma
retocolite ulcerativa). Os mecanismos de defesa deficientes também vão cooperar com o desenvolvimento dessas duas doenças.
Efeitos da inflamação: A parede intestinal (acho que é isso!) fica comprometida, a integridade dela fica comprometida, se está tendo
lesão das células que compõem a mucosa, a barreira epitelial da mucosa vai sofrer e vai ter uma perda dessa integridade e vai
predispor em primeiro lugar a diarréia, esses pacientes sempre têm diarréia crônica e não resolvida (diferente de quando vc come
alguma coisa contaminada e tem diarréia, nesse caso ela é limitada) e ele procura um gastoenterologista e chega ao diagnostico.
Tem uma perda da integridade da barreira e da função absortiva. As criptas são ativadas, vai ter um estimulo secretório das criptas,
as células caliciformes vão produzir mais muco e vai ter diarréia. Diarréia é o quadro clinico que domina nesses pacientes.
Doença de Crohn
Foi descrita em 1982 por um gastoenterologista. Uma curiosidade histórica: A doença só ganhou o nome do Crohn porque
começava com C, porque ele trabalhava com dois outros colegas e o nome dele veio na frente.
Ela acomete todos os níveis do TGI podendo acometer da boca até o anus. É uma doença predominantemente relacionada com o
TGI, mas ela tem manifestações clinicas também. Toda essa perda de absorção, alteração da mucosa pode gerar alterações
sistêmicas, o paciente vai cursar com outros sintomas sistêmicos além dos gastrointestinais. Então, podemos afirmar que ela é uma
doença inflamatória sistêmica com envolvimento gastrointestinal predominante.
Em relação a epidemiologia da doença de crohn é mais comum nos EUA. Na Escandinávia e na Europa Central e muito rara na Ásia
e na África. No Brasil pela mistura racial a prevalência dela é intermediaria. Nos EUA tem diagnostico de 3 a 5 casos para cada 100
mil habitantes, mas essa incidência vem aumentando nas 3 ultimas décadas. Por quê? Será que é porque hoje em dia manipulamos
muitas formulas químicas que podem estar favorecendo a estimulação da atividade inflamatória do intestino? Não sabemos.
Ela acontece em qualquer idade, mas tem dois picos predominantes que é de 20 a 30 anos e pacientes mais idosos, dos 60 aos 70
anos. Isso facilita quando fizermos uma biopsia, a gente olha e vê a idade. É importante informar a idade para o patologista. É um
pouco mais freqüente em mulheres que homens, brancos são geralmente mais acometidos ( de 2 a 5 vezes mais) e judeus ( de 3 a 5
vezes mais que a população normal).
Sobre a distribuição da doença no intestino como um todo: é uma coisa dinâmica. Às vezes o doente começa com uma manifestação
no intestino delgado, mas depois vai desenvolver uma manifestação no colon por exemplo. 30% dos pacientes começam com
manifestações no intestino delgado, 30% começam com doença no colon e 40% desenvolvem doença nos dois.
E a clínica? Como se apresenta esta doença?
É variável, depende de como o quadro inicial vai se mostrar no paciente, dos fatores genéticos do paciente, da quantidade de
estímulos inflamatórios... a apresentação da doença pode ser imprevisível, o doente pode começar com um quadro dramático, uma
hemorragia, ou pode começar com uma forma insidiosa, como uma diarréia que primeiro se resolve em uma semana, depois volta e
dura 15 dias... é bem inconstante a manifestação dos sintomas intestinais. A manifestação dominante é mesmo a diarréia, as cólicas
e febre que pode durar dias ou semanas. Em 50% dos casos ocorrem hemorragias, ou seja, o paciente está com diarréia e perde mto
sangue, que pode ser tanto sangue vivo ou na forma de melena.
Algumas pessoas podem ter o quadro inicial com uma diarréia que vai se prolongar, e depois passar anos, décadas, sem ter
novamente os sintomas, e só vai ter de novo lá na frente. Mas 20% dos pacientes evoluem com doença ativa progressiva, ou seja,
com surtos de remissão e regressão da doença e depois o paciente tem novamente diarréia, e é candidato a fazer tratamento.
Os sintomas são de má absorção, e outros como artrite, sacroileíte e uveítes, mas o acometimento predominante é do trato
gastrointestinal.
Alguns pacientes desenvolvem complicações. A principal complicação é a formação de fístulas para outras alças
intestinais. É uma inflamação não se resolve, uma inflamação transmural que acomete toda a espessura da parede do intestino e com
o bloqueio da alça vizinha há a formação de uma fístula, que é uma coisa bem característica dos pacientes com Doença de Crohn.
Essa fístula pode se estender pra uma outra alça, pode ir pra bexiga, pra vagina e pra região perianal.
Alguns pacientes vão desenvolver abcessos ou peritonite devido a inflamação transmural e a formação da fissura. Alguns outros,
com o desenvolvimento da doença crônica, pode haver fibrose, espessamento da parede e a luz intestinal vai ficar cada vez menor e
isso pode levar a sintomas de obstrução necessitando de intervenção cirúrgica.
Raramente o paciente começa com sangramento intestinal maciço que pode levar até a morte.
O paciente com Doença de Crohn tem uma chance maior de desenvolver carcinoma do que a população geral, mas na retocolite
ulcerativa ainda é mais comum do que na doença de Crohn.
Aí o professor mostra um diagrama para entendermos as alterações macroscópicas da doença de Crohn. Então nós já sabemos que é
uma doença crônica que vai levar ao espessamento da parede podendo ter a formação de fissuras e fístulas; é uma inflamação que
pega a parede toda e pode gerar um processo mais transmural e isso levar a uma complicação com uma outra alça intestinal e formar
uma fístula. Iremos observar ulcerações e ali pode ter dilatações a montante nos trechos onde a doença está fazendo constrictura
vaso intestinal. E a doença tem um aspecto interessante principalmente para o médico que vai fazer a endoscopia digestiva: a doença
poupa uns determinados pontos e vai acometer outros, e isso é característico de Crohn. Teremos úlceras, erosões...e o que é
característico entre as erosões e a mucosa normal, o que a gente chama de ____ stone ou pedra de pavimento, em que vão se
formar erosões rasas como _____. (a pedra de pavimento é a região entre a mucosa normal e as erosões).
Isso aqui é uma alça em que nós vemos uma área de acometimento entre o ceco e o íleo terminal, com áreas poupadas e áreas
acometidas, com erosão, ulceração, parede espessa... Então quando o endoscopista estiver vendo aquilo ali ele vai pensar em doença
de Crohn, mas para fazer o diagnóstico tem que fazer a biopsia.
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Aqui vemos a pedra de pavimento, áreas de erosão e em volta com a mucosa poupada e essa mucosa poupada geralmente ela vai
estar com uma atividade regenerativa (não entendi se é regenerativa ou degenerativa), então ela fica um pouco mais projetada não
chega a formar um pseudo pólipo, mas ela está poupada.
Aqui um corte histológico em que vemos justamente o que já tínhamos visto no macroscópico: áreas de erosão ao lado de áreas de
mucosa poupada, isso aqui é a pedra de pavimento cortada em que vemos áreas de erosão, áreas de mucosa poupada, atividade
regenerativa e já dá pra perceber que tem um infiltrado inflamatório transmural.
Estamos vendo aqui a fissura, que é uma área de erosão profunda na mucosa que vai se estendendo, e que não é como a ulceração
que se expande de maneira lateral, a fissura pega toda a espessura da parede do intestino, faz tecido de granulação uma vez que vc
teve ali perda da integridade da parede da sua mucosa, da submucosa e isso pode se estender até a subserosa e é o que vai formar
depois a fístula
Agora para numa biopsia separarmos Crohn da retocolite ulcerativa será através disto aqui: o granuloma. Vemos aqui uma célula
gigante e aqui vários macrófagos epitelióides (é uma célula com o citoplamsa bem grandão). Então temos um acúmulo de
macrófagos epitelióide formando uma célula gigante com linfócitos em volta (é uma coroa de linfócitos). Esse granuloma é
característico da Doença de Crohn. E pra separar da tuberculose? Os granulomas da doença de Crohn são granulomas não tão bem
formados, sem necrose caseosa...
Vamos falar agora sobre a Retocolite Ulcerativa. Ela é uma doença Doença ulcero-inflamatória afetando o cólon, e diferente do
Crohn, ela fica limitada a mucosa, ela não vai além da muscular da mucosa ou submucosa. Nos casos mais graves há uma
inflamação mto aguda, mto acentuada e aí pode ter uma ulceração mais grave, um sangramento, e aí pode se estender além da
submucosa.
E como ela acomete o TGI? Geralmente ela começa no reto, e de uma forma contínua, progressiva, proximalmente. Ela vai pro reto
e colon descendente, colon transverso e pode pegar o colon todo , até o ascendente. E isso é diferente do Crohn, que acomete
trechos (outras diferenças: o Crohn é transmural e forma granulomas).
A retocolite ulcerativa é uma doença sistêmica com manifestação gastrointestinal predominante. Concomitantemente o indivíduo
pode ter espondilite anquilosante, sacroileíte, poliartrite migratória, eritema nodoso, colangite esclerosante.
Epidemiologia: è mais comum nos EUA e países ocidentais do que em países orientais e na África. É mais comum entre brancos do
que em negros, não há predileção por sexo, e o pico de incidência é entre 20-25 anos.
Com relação à clínica é semelhante ao Crohn, são episódios de remissão e regressão da doença e diarréia. Só que a diarréia na
retocolite ulcerativa é mais sanguinolenta do que no Crohn, pois está acometendo regiões mais baixas do TGI. Isso pode durar dias,
ou semanas ou meses e pode recorrer após anos e até mesmo décadas. Tem uma apresentação insidiosa: cólicas, tenesmo. Cólica
aliviada por defecação. Geralmente é um diagnóstico difícil de se fazer...aparece uma diarréia, depois some...tem mesmo que fazer a
endoscopia e a biopsia pra ver que é compatível com Retocolite Ulcerativa.
Como o intestino grosso é o principal local de reabsorção de água, essa doença pode afetar essa absorção e levar a distúrbios
hidroeletrolíticos. E a manifestação sistêmica mais importante é a poliartrite migratória. O paciente pode ter artrite com diarréia.
Agora vamos ver a macroscopia: isso aqui é um colon inteiro, aqui outro colon inteiro, isso aqui a válvula ileocecal, o reto o
sigmóide. Percebemos muitas úlceras na superfície da mucosa, e do lado dessas úlceras vemos umas projeções que chamamos de
pseudo pólipos. São áreas de regeneração da mucosa, no trecho que tem do lado uma úlcera, e forma esses pseudo pólipos, que são
bastante característicos da retocolite ulcerativa.
E o que o endoscopista vai ver? Várias erosões rasas por todo o cólon.
Aí ele mostra uma outra imagem em que há uma úlcera bem rasa, uma área em que vc perdeu basicamente só a mucosa ...Na
endoscopia o endoscopista tb pinça um pedaço do tecido, uma biopsia, e manda pra gente ver, e esse acometimento é exatamente o
que a gente vê na biópsia.
Aqui tem um detalhe das erosões e a mucosa se regenerando do lado. A mucosa que está sofrendo, com o tempo vai se regenerando.
Vai sofrendo inflamação, vai regenerando, sofrendo inflamação, regenerando...constantemente, com o tempo, vai adquirindo uma
característica fibrótica que são típicas da DC e da RCU.eu vou mostrar pra vcs...
Aqui a gente vê um abcesso de cripta. É uma cripta distorcida, uma mucosa onde a célula tem o epitélio bem baixinho e perda da
atividade secretora. E na luz da cripta a gente vê um aglomerado de cels inflamatórias... é o que chamamos de microabcesso ou
abcesso de cripta, que caracteriza a RU na cólica ativa. A fase ativa da doença então é caracterizada por esse infiltrado inflamatório
de PMN que formam esse abcesso aqui.
Aqui é o abcesso de cripta visto por cima. A gente vê a luz da cripta com cels inflamatórias.
Algumas complicações tardias da RCU:
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Risco aumentado de desenvolver CA: relação com a duração da doença e extensão do acometimento. Esse risco depende
destes fatores: do tempo que a pessoa em a doença e a intensidade de ou a extensão do acometimento da doença . Então quanto mais
tempo a pessoa tem a doença, maior a chance de desenvolver carcinoma. E quanto maior a extensão da doença do TGI tb a maior
chance de desenvolver o carcinoma.
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Então com 10 anos de doença limitada ao cólon (só no reto- sigmóide), o risco é mínimo.
Com 20 anos de doença limitada ao cólon o risco de 2%.
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Pancolite: Reto- sigmóide, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente; vc tem um risco de 10% em 20 anos e
15 a 30% em 30 anos.
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Incidência anual de CA em pacientes com RCU: 0,8 – 1%.
Por isso é o importante o patologista, ao dar o laudo de uma amostra dessa num paciente com retocolite ulcerativa, relatar a presença
de displasia epitelial naquela amostra., o clínico tem q saber isso. Pq aí o clínico vai fazer um controle sabendo que esse paciente
pode evoluir com neoplasia maligna e ele vai pegar o caso mais precoce.
Aqui é só pra mostrar pra vcs, pra vcs reterem esse conceito de displasia epitelial. Do lado esquerdo a gente vê as glândulas
normais, mas do lado direito a gente vê uma glândula um pouco diferente. A primeira coisa que dá pra perceber é que tem menos
cels caliciformes e abaixo das criptas parece que tem um número de núcleos maior que o normal, são alongados e não arredondados,
isso é neoplasia. Então a displasia epitelial é uma neoplasia restrita ao epitélio, ou seja, ela ainda não infiltrou, mas já existe no
epitélio. Esse é o conceito. Ainda mantém o aspecto arquitetônico do órgão que está sendo acometido mas já com alterações
intraepiteliais.
Por isso é tão importante relatar. Se eu vejo uma área com displasia e falo pro endoscopista, o que ele vai fazer? Vai fazer exames
em períodos mais curtos naquele paciente. Assim a gente tem a chance de pegar um CA mais precocemente, evitando um estágio
mais avançado, já com metástase, etc.
Isso é o que é transformação adenomatosa, tb chamamos de adenoma.
Então aqui só pra gente recapitular o que acontece na macroscopia da RCU e na DC
RCU
Acomete reto, sigmóide e vai ascendo
Não poupa segmentos, podendo gerar uma
pancolite.
Alterações inflamatórias mais superficiais,
pegando mais submucosa.
Maior fator de risco pra CA
DC
Pode acometer qq parte do intestino
Pouca uns segmentos e acomete outros
Tendência de formar alterações inflamtórias
transmural, gerando fístulas que atravessam todo o
epitélio.
Chances menores de gerar CA
Isso tem que saber pra prova. Essas diferenças são bem importantes....
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Agora eu só vou apresentar dois casos clínicos pra vcs entenderem como é isso na prática.
1- Uma menina de 17 anos, que começou com diarréia que as vezes piorava, as vezes melhorava, se tornando uma diarréia
crônica. Fez a BX mais a gente não conseguiu chegar a nenhum diagnóstico de doença inflamatória intestinal. Ela tinha
uma lâmina própria aumentada, o que sugeria esse quadro, mas não conseguimos fechar. Depois de 6 meses ou 1 ano, ela
teve um quadro de apendicite aguda e o apêndice ao ser retirado foi pra BX. É rotina pro apêndice, a gente sempre olhar se
tem doença crônica. Então a gente corta a pontinha do apêndice no meio e retira uns pedacinhos da parte proximal e mais
ou menos no meio dele. Então aqui a gente tem isso: a pontinha partida no meio e outro pedacinho. ( Próximo) Aqui a
gente vê que é um apêndice com bastante inflamação, mais inflamação do que uma apendicite normal. Agora prestem
atenção nisso aqui: olha onde tem aglomerado linfóide... na parede!! Aqui não é lugar de aglomerado linfóide.
No quadro de apendicite aguda, o que a gente vê aqui é PMN, isso caracteriza apendicite aguda. Mas a gente percebe
aglomerados linfóides q não são típicos de apendicite aguda.
Aqui no centro a gente tem um aglomerado de cels que são um pouco diferentes, parecem maiores... ( próximo) ... e aqui
em maior aumento, a gente vê que era uma célula gigante multinuclear. Então isso aqui é um granuloma. Um granuloma lá
na parede não é coisa que apendicite aguda faz. Então essa menina provavelmente estava com DC nesse apêndice, essa DC
complicou e obstruiu o apêndice gerando uma apendicite aguda. 7% dos pacientes tem acometimento do apêndice. (
Próximo) aqui a gente vê o granuloma de perto. É um granuloma epitelióide, sem necrose caseosa. ( Próximo) de novo o
granuloma com mais detalhes. Isso caracteriza DC.
2- Aqui a gente vê uma amostra de um BX intestinal. É um prognóstico bom pq eu vejo a camada muscular preservada. O
infiltrado inflamatório na RCU está restrito a mucosa, diferente do que a gente viu na DC. A gente vê um infiltrado
inflamatório muito denso, intenso, pegando toda lamina própria e poupando a muscular . E nesse aumento a gente pode
perceber que tem isso aqui, é como se fosse uma cripta cheia de cel inflamatória dentro, que é o que caracteriza o abcesso
de cripta. Uma coisa interessante tb nessa mucosa aqui, são alterações arquiteturais. A gente vê uma cripta que tá
bifurcando, ou seja, a mucosa ta sofrendo inflamação e se regenerando cronicamente, então começa a fazer um epitélio
mais distorcido, pq regenerou, fibrosou, regenerou... e assim distorce o epitélio. Aqui a gente tá pegando uma fase bem
aguda da doença. Era um paciente de 32 anos de idade e era uma RCU na fase aguda.
( Próximo) aqui a gente vê com mais detalhe o abcesso de cripta, que caracteriza essa fase mais ativa da RCU. ( Próximo)
aqui mais de pertinho ainda. PMN é a célula que predomina na superfície da mucosa. Ta vendo como o epitélio ta baixinho
aqui? Qq infiltrado inflamatório tem PMN.
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