Pneumonia

SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE
HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
ROTINA: NÚMERO 06 – 2013
TÍTULO: PNEUMONIA COMUNITÁRIA – FLUXOGRAMA
SETOR: EMERGÊNCIA EXTERNA – HIJG
RESPONSÁVEL: DR EDUARDO PIACENTINI
IMPLANTAÇÃO:
VERSÃO: 01
ALTERADA:
PÚBLICO ALVO: MÉDICOS, EQUIPE DE ENFERMAGEM, FISIOTERAPEUTAS
OBJETIVO:
O objetivo deste protocolo é reduzir a taxa de mortalidade e morbidade da pneumonia
adquirida na comunidade em crianças sugerindo manejo clinico e tratamento para uso racional
da antibióticoterapia.
REFERÊNCIA:
Braley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of Community-Adquired pneumonia in
infants and Children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric
Infections Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
(2011)- August 30,2011.
Paiva MAS, Reis FJC, Fisher GB, Rozov T.1º. Consenso Brasileiro de Pneumonia J.Pneuml 24(2) –
mar-abr, 1998.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. J Bras Pneumol.
2007;33(suppl 1): S 31-S 50
DEFINIÇÃO:
Infecção do trato respiratório baixo.
- Criança menor de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar : Sem tiragem subcostal ou
sem taquipnéia ( < 60) não é pneumonia. Com tiragem subcostal e/ou FR >=60 é pneumonia
grave com necessidade de internação.
- Criança de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldade para respirar: sem tiragem e sem
aumento da FR não é pneumonia; sem tiragem e FR> 50( 2 a 12 meses) ou FR40(12meses a 5
anos) é pneumonia ambulatorial; com tiragem e/ou FR > 50 ou FR > 40 é pneumonia grave
necessitando internação.
SINAIS CLINICOS:
Os sinais e sintoma mais frequentemente presentes nas pneumonias são: tosse, febre,
taquipnéia, dispneia, tiragem intercostal e subcostal e batimento da asa de nariz.
A frequência respiratória é o sinais mais simples para suspeitar-se do diagnóstico de
pneumonia, devendo ser avaliada com a criança tranquila, se possível dormindo, durante um
minuto e por duas vezes. Se há broncoespasmo associado recomenda-se medicação
broncodilatadora na unidade de atendimento, seguida de reavaliação da FC. São sugestivas de
pneumonia:
IDADE
FREQUENCIA CARDÍACA
< 2 MESES
FR > 60
2 MESES A 12 MESES
FR > 50
1 A 5 ANOS
FR > 1 A 5 ANOS
A ausculta pulmonar pode detectar estertores creptantes localizados ou generalizados, sendo
sempre mais difícil localizar um processo pneumônico nas crianças menores.
Alguns sinais indicadores de maior gravidade da pneumonia das crianças, implicando
abordagem terapêutica mais intensiva, internação hospitalar e exames complementares,
devem ser cuidadosamente observados: aspecto toxemico, presença de tiragem, gemidos,
prostração ou agitação acentuadas, cianose, palidez, convulsões, apneias, vômitos ou
dificuldade de ingerir líquidos, hipotermia, desidratação e sinais semiológicos de condensação
extensa ou comprometimento pleural.
A dor pleural limita os movimentos respiratórios na inspiração, que se torna curta, com
gemidos, e a criança procura decúbito do lado do derrame, com as pernas flexionadas. A dor
pode irradiar-se para o abdome, simulando abdome agudo, e para os ombros e pescoço como
meningismo.
Fatores relacionados as condições basais do paciente também devem ser considerados como,
idade menor de 2 meses, desnutrição importante e outros comorbidades.
ETIOLOGIA:
O diagnostico etiológico da pneumonias é difícil, o que justifica o tratamento geralmente
empírico dessa patologias. A infecção inicial, na maioria das vezes, é de etiologia viral,
estabelecendo condições favoráveis para invasão bacteriana, pelo comprometimento das vias
respiratórias e da criança, sistematicamente.
IDADE
AGENTE ETIOLÓGICO
ATÉ 3 MESES
STREPTOCOCCUS DO TIPO B*
GRAM NEGATIVOS: ESCHERICHIA COLI,
KLEBSIELA SP, PROTEUS SP*
LISTERIA MONOCYTOGENES*
STAPHILOCOCCUS AUREUS E EPIDEMIDES
CHLAMYDIA TRACOMATIS**
UREOPLASMA UREALYTICUM**
VSR**
3 A 6 MESES
VSR
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
HAEMOPHILUS INFLUENZA TIPO B
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
CHLAMYDIA TRACOMATIS
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
6 MESES A 5 ANOS
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
HAEMOPHYLUS INFLUENZAE
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
VSR
MAIORES DE 5 ANOS
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
MICOPLASMA SP
CHLAMYDIA SP
* Mais comuns nos primeiros 3 dias após o nascimento
** Agentes da pneumonia viral do lactente
***Nos pacientes imunodeprimidos, devido a diversidade etiológico e a possibilidade de
progressão rápida da pneumonia, o conhecimento preciso do agente é muito importante para
a terapêutica específica.
CRITÉRIOS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO EM CRIANÇAS COM PNEUMONIA:
1. Taquipneia:
Idade de 0 a 2 meses: > 60
Idade de 2 a 12 meses: > 50
Idade 1 a 5 anos: > 40
Idade > 5 anos: > 20
2. Dispnéia
3. Retrações (supraesternal, intercostal, ou subcostal)
4. Gemidos
5. Batimento de asa de nariz
6. Apneia
7. Alteração da consciência
8. Oximetria de pulso < 90% em ar ambiente
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR:
1. Crianças ou lactentes que tenham moderada a severa pneumonia comunitária definida
por diversos fatores, incluindo o desconforto respiratório e hipoxemia (saturação >
90% em ar ambiente)
2. Lactentes menores de 3 a 6 meses de idade com suspeita de pneumonia comunitária
bacteriana podem ter benefício com a internação.
3. Crianças e lactentes com suspeita de pneumonia comunitária suspeita ou
documentada causada por patógeno com virulência aumentada, como Staphilococcus
methicilin resistente
4. Crianças que não se possa garantir que fará o adequado tratamento domiciliar ou que
não conseguirá retornar para reavaliação.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM UTI:
1. Em caso de necessidade de Ventilação Invasiva por via aérea artificial não permanente
2. Falência respiratória
3. Taquicardia persistente, PA sanguínea inadequada ou necessidade de uso de
medicação para manutenção da PA e da adequada perfusão
4. Oximetria de pulso <92% com oferta de fração de O2 >= 0,5
5. Alteração da consciência por hipercarbia ou hipoxemia como resultado da pneumonia
EXAMES COMPLEMENTARES:
1. Hemocultura:
- não deve ser rotina se o paciente não estiver toxemiado ou com alteração da
imunidade
- crianças que falhem em demonstrar melhora clinica e naqueles que tenham sintomas
progressivos ou deterioração clinica após inicio de antibióticoterapia
- todos os pacientes que forem internados
- culturas de repetição para demonstrar melhora clinica não são necessárias
2.
Hemograma:
- não há necessidade para os pacientes que quando avaliados não necessitam
internação
- pacientes com pneumonia severa
3.
Proteínas de fase aguda (PCR, procalcitonina, etc)
- não podem ser usadas isoladamente para diferenciar doença bacteriana de viral
- não deve ser rotineiramente dosada em pacientes que não tem indicação de
internação se não tem sinais de doença grave
- paciente com doença mais grave que necessitem internação ou com complicações de
pneumonia
4.
Oximetria de pulso: deve ser realizada em todos os pacientes com pneumonia e
suspeita de hipoxemia.
5.
Radiografia de tórax:
As consolidações alveolares, segmentares ou lobares, com broncogramas aéreos, são
geralmente de etiologia bacteriana e mais frequentemente causadas por S. pneumoniae ou
outras bactérias como H. influenzae.
Os infiltrados intersticiais com acentuação dos feixes broncovasculares, geralmente com graus
variáveis de hiperinsuflaçao e/ou faixas de atelectasias, estão presentes nas pneumonias
virais ou por Mycoplasma
- Não necessitam ser rotina nos pacientes que não necessitam internação
- Deve ser realizada em pacientes com suspeita ou documentação de hipoxemia ou
desconforto respiratório importante e naqueles pacientes com falência de antibióticoterapia
para verificar a presença de complicações da pneumonia
- Deve ser realizada em todos os pacientes que necessitarem internação
- Repetição de radiografia para seguimento não é necessária se a evolução do paciente
esta dentro do esperado
- Repetição de radiografia é indicada nos pacientes que não estão apresentando
melhora clinica ou a melhora esperada dentro de 48-72hs de tratamento.
- Deve ser repetida radiografia em 4 a 6 semanas após o diagnostico de pneumonia
em pacientes com pneumonia de repetição envolvendo sempre o mesmo lobo e em pacientes
com colapso lobar, suspeita de malformação anatômica, massa torácica ou aspiração.
TRATAMENTO:
- Terapia anti-microbiana não é rotina em pacientes em idade pré-escolar pois a
etiologia geralmente é viral
- Amoxacilina deve ser usada com primeira linha para crianças previamente hígidas,
crianças apropriadamente imunizadas e pré-escolares com pneumonia leve a moderada com
suspeita de ser bacteriana
- Amoxacilina deve ser usada como primeira linha em crianças em idade escolar e
adolescentes imunizados adequadamente com pneumonia leve a moderada. Bactérias atípicas
devem ser consideras (M. pneumoniae)
- Macrolidios devem ser prescritos para crianças em idade escolar ou adolescentes
previamente hígidas com suspeita de bactérias atípicas.
- Tratamento empírico com ceftriaxone deve ser realizado somente para crianças
hospitalizadas e não completamente imunizadas
- Agentes não beta-lactamicos, como a vancomicina, não mostraram ser mais efetivos
do que as cefalosporinas de terceira geração no tratamento de pneumonia pneumococcica
- Tempo de tratamento deve ser de 10 dias
PATOGENO
TERAPIA PARENTERAL
TERAPIA ORAL
Streptococcus pneumoniae Ampicilina 150-200mg/kg/dia Amoxacilina
90mg/kg/dia
com MICs para penicilina <= a cada 6 horas ou penicilina dividida em 2 tomadas ou
200 000 a 250 000 U/kg/dia a 45mg/kg/dia em 3 doses
2,0 mcg/ml
cada 4 a 6 horas *
Streptococcus pneumoniae, Ceftriaxone 100mg/kg/dia
com MICs >= 4 mcg/ml
Streptococcus do grupo A
Staphilococcus
meticilina sensível
Penicilina 200 000 a 250 000
U/kg/dia a cada 4 a 6 horas
ou ampicilina 150 -200mg /kg
/dia a cada 6 horas
Levofloxacino 16 a 20
mg/kg/dia em 2 doses para
crianças entre 6 a 5 anos e 8
a 10mg/kg/dia uma vez por
dia em crianças entre 5 a 16
anos ou linezolida oral
30mg/kg/dia em 3 doses em
crianças menores de 12 anos
e 20mg/kg/dia em 2 doses
para maiores de 12 anos
Amoxacilina
50
a
75mg/kg/dia dividida em 2
tomadas ou penicilina V 50 a
75mg/kg/dia em 3 a 4 doses
aureus Cefazolina 150mg/kg/dia a Cefalexina 75 a 100mg/kg/dia
cada 8 horas ou oxacilina 150 em 3 a 4 doses
a 200mg/kg/dia a cada 6/8hs
Staphilococcus
aureus Vancomicina
40
a Clindamicina oral 30 a
meticilina resistente sensível 60mg/kg/dia a cada 6 a 8 40mg/kg/dia em 3 a 4 doses
horas
ou
clindamicina
a clindamicina
40mg/kg/dia a cada 6 a 8
horas
Staphilococcus
aureus Vancomicina
40
a Linezolida oral 30mg/kg/dia
meticilina
resistente 60mg/kg/dia a cada 6 a 8 em 3 doses para < 12 anos e
20mg/kg/dia em 2 doses
resistente a clindamicina
horas
para crianças >= 12 anos
* Antibióticos alternativos: ceftriaxone 50 a 100mg/gk/dia ou cefotaxima 150mg/kg/dia
dividida em 3 doses. Pode ser efetiva clindamicina 40mg/kg/dia dividida em 3 a 4 tomadas e
vancomicina 40 a 60mg/kg/dia dividida em 4 tomadas
PACIENTE NÃO
INTERNADO
INFECÇÃO POR
BACTÉRIA
<5 anos
Amoxacilina
90mg/kg/dia
doses
>= 5 anos
Amoxacilina
90mg/kg/dia
tomadas
PACIENTE INTERNADO
BACTÉRIA ATIPICA
PRESUMIDA
INFECÇÃO
PRESUMIDA POR
INFLUENZA
oral Azitromicina
Oseltamivir
em 2 10mg/kg/dia
no
primeiro
dia
seguida
por
*** segunda opção 5mg/kg/dia
por
acetil-cefuroxima
mais 2 a 5 dias
30mg/kg/dia em 2 a 3
tomadas
oral Azitromicina
em 2 10mg/kg/dia
primeiro
seguida
****** segunda opção 5mg/kg/dia
acetil-cefuroxima
mais 2 a 5 dias*
30mg/kg/dia em 2 a 3
tomadas
INFECÇÃO POR
BACTÉRIA
Oseltamivir
no
dia
por
por
BACTÉRIA ATIPICA
PRESUMIDA
INFECÇÃO
PRESUMIDA POR
INFLUENZA
Totalmente imunizado Ampicilina
ou Azitromicina
em qualquer idade
penicilina cristalina
Oseltamivir
Não
completamente Ceftriaxone
imunizado
cefotaxima
Oseltamivir
ou Azitromicina
* Claritromicina oral 15mg/kg/dia em 2 doses , eritromicina, doxicilina para crianças > 7 anos
DERRAME PLEURAL:
- A duração do antibiótico depende da drenagem adequada e da resposta clinica de cada
paciente . Na maioria das crianças, o tratamento antibiótico pode ser entre 2 a 4 semanas.
CRIANÇAS COM TRATAMENTO ADEQUADO DEVEM DEMONSTRAR MELHORA CLINICA DE 48
72 HORAS.
DERRAME PLEURAL DEVE SER INVESTIGADO INICIALMENTE COM RADIOGRAFIA DE TORAX, SE
ESTA FOR DUVIDOSA PODE-SE FAZER ULTRASOM DE TORAX OU TOMOGRAFIA
DEVE-SE SOLICITAR NO LIQUIDO PLEURAL: GRAM E CULTURA (ANÁLISE DE PH, NIVEIS DE
GLICOSE, PROTEINA E LDH RARAMENTE MUDAM O MANEJO DO PACIENTE)
DERRAMES PLEURAIS SEM COMPLICAÇÕES E PEQUENOS NÃO NECESSITAM DRENAGEM
DERRAME PLEURAL MODERADO ASSOCIADO À DESCONFORTO RESPIRATÓRIO OU EFUSÃO
PURULENTA DOCUMENTADA DEVE SER DRENADO. PODENDO SER USADO FIBRINOLÍTICO
DEBRIDAMENTO COM DECORTICAÇÃO DEVE SER REALIZADO QUANDO PERSISTÊNCIA DE
EFUSAO MODERADA E SE MANTENHA O COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO APESAR DE 2-3
DIAS DE DRENAGEM E USO DE FIBRINOLÍTICO.
O DRENO DE TÓRAX DEVE SER RETIRADO NA AUSÊNCIA DE AR INTRATORÁCICO OU QUANDO
A DRENAGEM PLEURAL FOR MENOR QUE 1 ML/KG EM 24 HORAS.
CRITÉRIOS DE ALTA:
- Melhora clinica incluindo nível de atividade, apetite e ausência de febre por pelo menos 12 a
24 horas
- Oximetria de pulso em ar ambiente > 90% nas ultimas 12 a 24horas
- Estado mental adequado
- Não podem receber alta aqueles que tenham piora do trabalho respiratório ou taquipneia
sustentada ou taquicardia sustentada.
- Após remoção de dreno de tórax por 12 a 24 horas se não ocorrer piora clinica após a
retirada do dreno ou alterações radiológicas na radiografia de controle
FLUXOGRAMA MANEJO DERRAME PLEURAL:
DIAGNOSTICO DE DERRAME PLEURAL
DERRAME PEQUENO: < 10 MM
OU ¼ DA OPACIDADE TORÁCICA
DERRAME MODERADO:
ENTRA ¼ E ½ DO TORAX
DERRAME IMPORTANTE: >
½ TORAX
TRATAR COM ANTIBIÓTICOS
GRAU DO
COMPROMETIMENTO
RESPIRATÓRIO
US OU TC PARA PLANEJAR A
DRENAGEM
PACIENTE ESTA RESPONDENDO
AO TRATAMENTO?
TRATAR IV
OU
TORACOCE
NTECE
OBTER LIQUIDO PLEURAL
PARA CULTURA E
DRENAGEM DO ESPAÇO
PLEURAL
MANTER
ANTIBIOTICO
VERIFICAR O
TAMANHO
DO
DERRAME
NOVAMENTE
SEGUIR
TRATAME
NTO DO
DERRAME
IMPORTAN
TE
O derrame
segue
pequeno
Se a infusão seguir pequena,
então continue o antibiótico e
não realizar drenagem pleural
Se piora
clinica IV
–
procedim
ento DPM
Se ocorreu aumento do
derrame deve ser drenado
Derrame sem
septação
Derrame
septado
Drenagem
pleural
Drenagem
pleural com
fibrinolítico
ou decortic.
FLUXOGRAMA TRATAMENTO PARA PNEUMONIA COMUNITARIA SEM NECESSIDADE DE
INTERNAÇAO:
PACIENTE COM PNEUMONIA
AMOXACILINA 90ML/KG/DIA
REAVALIAÇAO EM 48 A 72HS
MELHORA CLINICA =
MANTER ANTIBIOTICO
PIORA CLINICA =
RADIOGRAFIA DE TORAX
PIORA POREM ACEITANDO VO E
QUANDO SEM FEBRE MELHORA
ESTADO GERAL = CEFUROXIMA
30MG/KG/DIA E REAVALIAÇAO
48 A 72HS
PIORA SEM ACEITAÇAO ORAL
E QUANDO SEM FEBRE NÃO
MELHORA ESTADO GERAL =
FLUXOGRAMA INTERNAÇAO
FLUXOGRAMA TRATAMENTO PARA PNEUMONIA COMUNITÁRIA:
PACIENTE COM PNEUMONIA EM
TRATAMENTO DOMICILIAR
PENICILINA CRISTALINA OU PROCAINA
SE NÃO MELHORA OU PIORA EM
48HS = RX
MELHORA EM 48HS = MANTER
ANTIBIOTICO
DERRAME PLEURAL = SEGUIR
FLUXOGRAMA ANTERIOR
SEM DERRAME PLEURAL
MELHORA =
MANTER
ANTIBIOTICO
NÃO MELHORA = TROCAR
ANTIBIOTICO PARA
OXACILINA OU CEFALOTINA
OU CLORANFENICOL ***
TROCAR ANTIBIOTICO PARA
CLORANFENICOL OU
CEFUROXIMA OU
CEFTRIAXONE
** CASOS GRAVES
OXACILINA +
CLORANFENICOL OU
CEFTRIAXONE
FLUXOGRAMA TRATAMENTO PNEUMONIA COMUNITÁRIA EM MENORES DE 2 MESES
INTERNADOS
MENOR DE 1 SEMANA
PENICILINA CRISTALINA+AMICACINA
AMPICILINA+AMICACINA
MAIOR DE 1 SEMANA
PENICILINA CRISTILINA+AMICACINA
AMPICILINA+AMICACINA
*OXACILINA+AMICACINA
**CEFALOSPORINA DE TERCEIRA GERAÇAO
SE ASSOCIADO A MENINGOTE
* Segunda escolha ** Terceira escolha