5 AVALIAÇÃO DO CONSUMO DOS MICRONUTRIENTES CÁLCIO

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Interbio v.10 n.1, Jan-Jun, 2016 - ISSN 1981-3775
AVALIAÇÃO DO CONSUMO DOS MICRONUTRIENTES CÁLCIO, FÓSFORO,
POTÁSSIO E SÓDIO POR PACIENTES EM DIÁLISE PERITONEAL
CONSUMPTION EVALUATION OF MICRONUTRIENTS CALCIUM, PHOSPHORUS,
POTASSIUM AND SODIUM IN PATIENTS ON DIALYSIS PERITONEAL
FONSECA, Andressa C. 1; CAPILÉ, Natieli P. S.2;ONISHI, Aline V. F.3
Resumo
A diálise peritoneal é um processo pelo qual o transporte de solutos e água é realizado utilizando-se o a
membrana peritoneal como filtro, em casos de insuficiência renal crônica terminal. A avaliação do consumo
alimentar dos pacientes em diálise peritoneal é de suma importância principalmente em relação aos
micronutrientes, já que o processo de diálise promove grande perda desses, gerando sintomas indesejáveis que
pioram a qualidade de vida. Este estudo teve por objetivo avaliar o consumo dos micronutrientes: cálcio, fósforo,
sódio e potássio por pacientes em diálise peritoneal, na cidade de Dourados-MS. Materiais e métodos: o presente
estudo foi desenvolvido por meio de pesquisa descritiva, quantitativa, com coleta de dados de prontuário e
entrevista aos pacientes renais crônicos, submetidos ao tratamento de Diálise Peritoneal no Município de
Dourados- MS, foi aplicado o Questionário Quantitativo de Frequência Alimentar para posterior analise do
consumo diário dos micronutrientes citados. Resultados e conclusões: Foi encontrado um consumo de médio de
432,63 mg/dia para Cálcio, 942,58mg/dia para fósforo, 1763,99 mg/dia para sódio e 2410,35mg/dia para
potássio. No presente estudo o consumo médio de cálcio e fósforo foi abaixo das recomendações e potássio e
sódio estiveram dentro dos valores recomendados. Constata-se a necessidade de mais estudos de avaliação do
consumo de micronutrientes por renais crônicos em diálise peritoneal para auxiliar a avaliação e a intervenção
nutricional, tendo em vista a qualidade de vida .
Palavras-chave: insuficiência renal crônica, diálise, alimentação, micronutrientes, consumo.
Abstract
Peritoneal dialysis is a process by which the transport of solutes and water is carried out using the peritoneal
membrane as a filter, in cases of chronic renal failure terminal. The assessment of the food consumption of
patients on dialysis is of utmost importance to minimize the risks and the tragic outcomes, it is necessary that
these individuals are advised to conduct a balanced diet, with adequate micronutrient intake, whereas the dialysis
process causes loss of micronutrients and protein. This study aimed to evaluate the consumption of
micronutrients calcium, phosphorus, sodium and potassium by patients on peritoneal dialysis, in the city of
Dourados-MS. Materials and methods: the present study was carried out by research of descriptive type,
quantitative research, with chart data collection and interview to chronic kidney patients, treatment of Peritoneal
Dialysis in the municipality of Dourados-MS, was applied to the Quantitative Food frequency Questionnaire for
further review of the daily consumption of micronutrients. Results and conclusions:average consumption was
found to 432.63 mg/day for calcium, 942, 58mg/day to match, 1763.99 mg/day for sodium and 2410, 35 mg/day
for potassium, what was different about the studies found; only the calcium consumption was similar to the
results found in a study. In this study the average consumption of calcium and phosphorus was below the
recommendations and potassium and sodium were within the recommended values.Notes the need for further
studies evaluating the consumption of micronutrients for chronic renal failure on peritoneal dialysis to assist
evaluation and nutritional intervention with a view to the quality of life.
Keywords: chronic renal failure, food consumption, peritoneal dialysis, micronutrients.
1
Graduada no curso de Nutrição, Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, Centro Universitário da Grande
Dourados - UNIGRAN, Dourados – MS, Brasil
² Nutricionista membro do quadro técnico da Secretaria de Educação do município de Dourados – MS.
³Mestre em Ciências da Saúde. Docente do curso de nutrição, Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde,
Centro Universitário da Grande Dourados - UNIGRAN, Dourados – MS, Brasil
FONSECA, Andressa C.; CAPILÉ, Natieli P. S.;ONISHI, Aline V. F.
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Introdução
De acordo com a Sociedade
Brasileira de Nefrologia, a Doença Renal
Crônica (DRC) é caracterizada pela perda
lenta, progressiva e irreversível da função
dos rins. O indivíduo permanece
praticamente sem sintomas até que tenha
perdido cerca de 50% da sua função renal,
quando os sintomas se iniciam, podem
ocorrer anemia, pressão alta, inchaço. A
DRC tem como causas mais frequentes a
Hipertensão Arterial, o Diabetes Mellitus e
as
Glomerulonefrites
(SOCIEDADE
BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2015).
A DRC vem se tornando um
problema de saúde pública no Brasil, pois
vem crescendo de forma acelerada. Segundo
o Censo Brasileiro de Diálise realizado em
2013, 100.397 pessoas encontram-se em
Terapia Renal Substitutiva, esse número é
mais que o dobro encontrado no censo
realizado em 2010 que foi 42.695 (SESSO
et al., 2014).
A DRC é caracterizada como uma
patologia de rápida evolução, sendo
classificada em estágios. No estágio zero
estão as pessoas que apresentam risco para a
doença, como os hipertensos, diabéticos ou
com história familiar de DRC. Já no estágio
um estão aqueles pacientes com dano renal e
Taxa de Filtração Glomerular (TFG) normal
(≥90 ml/min/1,73m²), mas já se observa
indício
de
dano
renal,
como
microalbuminúria no paciente diabético ou o
diagnóstico pelo ultrassom de doença
policística renal. O estágio dois tem uma
TFG de 60 a 89 ml/min/1,73m²,
apresentando dano renal com redução leve
da TFG. No terceiro estágio ocorre redução
moderada da TFG (30 a 59 ml/min/1,73m²),
já no quarto ocorre uma redução grave (15 a
29 ml/min/1,73m²) e por fim no estágio
cinco a TFG < 15 ml/min/1,73m² denominase Insuficiência Renal Terminal (SILVA;
MURA, 2011 p.846).
Com a evolução no quadro da DRC,
quando o paciente apresenta entre 15 e 20%
da
função
renal
(SOCIEDADE
BRASILEIRA DE NEFROLOGIA), torna-
se necessário o uso de Terapia Renal
Substitutiva como forma de reposição da
função renal, como a Hemodiálise (HD) ou
a Diálise Peritoneal (DP) ou o transplante
renal (KOEHNLEIN et al., 2009).
Os rins realizam muitas funções no
organismo e participam ativamente da
homeostase corporal, mas suas principais
funções são de excreção e regulação da água
corporal, dos minerais e de compostos
orgânicos, funções essas que apesar de
serem vitais ao ser humano, podem ser
substituídas por procedimentos dialíticos
(CUPPARI, 2005, p.167-168).
A DP, de que trata este trabalho, é
um método que utiliza a membrana
peritoneal como filtro para realizar a
filtração dos metabólitos. É implantado um
cateter dentro da cavidade abdominal, por
onde se infunde um líquido chamado de
dialisato, composto principalmente de
glicose. Por difusão passiva, as toxinas
presentes
na
cavidade
abdominal,
atravessam o peritônio e vão para o dialisato
(RIELLA; MARTINS, 2013, p.175; SILVA;
MURA, 2011 p.892).
Uma das vantagens da diálise
peritoneal é que ela pode ser realizada em
casa e sem assistência de profissional de
saúde, enquanto que a hemodiálise exige
que o paciente vá a um centro de diálise, em
geral três vezes por semana. Mas por outro
lado, exige condições adequadas de
conhecimento, higiene e treinamento do
paciente
ou
familiares
sobre
o
procedimento, e ainda, com antecedência
deve ser implantado um cateter no abdômen
do paciente, por onde deve ser realizada a
diálise(UNIVERSIDADE FEDERAL DO
MARANHÃO, 2014).
Segundo Abensur (2008), existem
casos em que a realização da DP está
contraindicada, são eles: aderências
peritoneais extensas, hérnias não corrigíveis,
colostomia e ausência de estrutura
domiciliar para realização do método.
A porcentagem de pacientes que
iniciam a TRS através de DP segundo o
Censo Brasileiro de Diálise de 2013 é de
apenas 9,2%, números que podem ser
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justificados por falta de profissionais
qualificados para iniciar o procedimento ou
por ser um procedimento de menor lucro,
comparado à hemodiálise, para as unidades
de diálise (ABENSUR, 2014).
Os objetivos da dietoterapia na DP
crônica são: recuperar e/ou manter o estado
nutricional do paciente, minimizar o
catabolismo proteico decorrente do processo
dialítico, assegurar a ingestão proteica
recomendada, manter o equilíbrio ácidobásico, hidroeletrolítico, de minerais e de
vitaminas, minimizar os efeitos metabólicos
da absorção contínua de glicose do dialisato
e melhorar o prognóstico dos pacientes
(SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE
NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL,
2011).
Segundo SILVA e MURA (2011,
p.892-893) a ingestão alimentar de pacientes
em diálise peritoneal é influenciada pela
absorção involuntária da glicose presente no
dialisato, isso contribui com um terço da
necessidade energética diária do paciente.
Antes da prescrição energética, é indicado
que se obtenha um diagnóstico nutricional
preciso, sabendo que estes pacientes têm
predisposição a sobrepeso e obesidade.
Sendo assim é indicada a prescrição de 2025kcal/dia para redução de peso, 2530kcal/dia para manutenção do peso e 3550kcal/dia para recuperação de peso.
Durante a diálise peritoneal há
perdas de sódio, em média 3-4%, isso faz
com que o paciente possa consumir de 2 a
3g deste mineral diariamente, sendo que a
recomendação para população saudável é de
5g/dia. Devem ser evitados alimentos com
alto teor de sódio como os embutidos,
alimentos
em
conserva,
temperos
industrializados (SILVA; MURA, 2011
p.893).
A recomendação de potássio é de
3g/dia, devendo ser evitados alimentos fonte
como a banana, laranja, couve, feijão, frutas
secas, oleaginosas, chocolate, ou ainda,
submeter esses alimentos ao processo de
cocção, que reduz o teor de potássio. As
vitaminas do complexo B, encontradas em
ovos, carnes, castanhas, cereais integrais e a
vitamina C, presente em frutas como a
laranja, acerola, mamão e vegetais como a
couve e brócolis, devem ser suplementadas
na maioria dos casos, já que o processo de
diálise decorre em perdas dessas vitaminas
(CUPPARI, 2005 p.181-184; COZZOLINO,
2012 p. 417-469).
Devido à insuficiência de remoção
do fósforo durante a diálise e maior
consumo de proteínas por esses pacientes, já
que os alimentos proteicos como as carnes,
leite e derivados também são fonte de
fósforo, é comum a hiperfosfatemia nesses
pacientes (fósforo sérico >5,5mg/dl), sendo
necessária a utilização de quelantes de
fósforo, compostos que se ligam ao fósforo
do alimento no intestino e diminuem sua
absorção, geralmente são utilizados sais de
cálcio como o carbonato de cálcio com 40%
de cálcio e acetato de cálcio com 25% de
cálcio, sendo que o poder quelante deste
último é superior. A quantidade de quelante
à ser prescrita depende da quantidade de
fósforo da dieta. (CUPPARI, 2005, p.181184).
De acordo com estudo realizado por
KOEHNLEIN et al., 2009, a avaliação do
consumo alimentar de pacientes em diálise
demonstrou que a ingestão de calorias, ferro,
fósforo, lipídios e potássio estava adequada,
já a ingestão de carboidratos, sódio,
vitamina B12 e vitamina C, estava acima do
recomendado.
Por se tratar de uma doença
complexa,
a
DRC
necessita
de
acompanhamento
e
abordagem
multidisciplinar em seu tratamento, sendo o
profissional nutricionista essencial nessa
abordagem. A avaliação do consumo
alimentar dos pacientes em diálise é de
suma importância para a minimizar os riscos
e os trágicos desfechos, uma vez esses
indivíduos necessitam de uma dieta
balanceada, com aporte adequado de
micronutrientes. Assim, o objetivo deste
estudo foi quantificar o consumo diário de
dos micronutrientes Cálcio, Fósforo, Sódio e
Potássio por pacientes em diálise peritoneal
na cidade de Dourados - MS.
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Materiais e Métodos
A pesquisa foi do tipo descritiva,
quantitativa, com coleta de dados de
prontuário e entrevista aos pacientes renais
crônicos, submetidos ao tratamento de
Diálise Peritoneal no Município de
Dourados- MS. A coleta de dados foi
realizada somente após aprovação do
Comitê de Ética e Pesquisa, conforme
estabelecido na resolução 466 do Conselho
Nacional de Saúde. Os voluntários
participantes da pesquisa foram informados
sobre todos os procedimentos realizados,
riscos e benefícios da pesquisa e foi
entregue um Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido- TCLE. Esta pesquisa foi
parte do projeto intitulado avaliação
nutricional de pacientes em diálise
peritoneal de Dourados – MS, aprovado
através do parecer número 1.363.512
enviado na data 11/12/2015.
O
consumo
alimentar
foi
quantificado por questionário quantitativo
de frequência alimentar. A pesquisa
realizou-se na Clínica do Rim do município
de Dourados - MS, localizada à na Rua
Cuiabá, n 2568. É uma instituição referência
no atendimento a pacientes renais crônicos
da Região da Grande Dourados que
compreende trinta e seis municípios. Presta
assistência pelo Sistema Único de Saúde,
planos de saúde e particular, possuindo 52
pacientes em diálise peritoneal cadastrados
na data da coleta de dados. Os pacientes em
Diálise Peritoneal fazem o tratamento em
regime domiciliar, porém se deslocam ao
centro de referência no mínimo duas vezes
ao mês, para consulta médica e de
enfermagem.
Foi considerado como critério de
inclusão para obtenção da amostra, ser
portador de doença renal crônica em
tratamento de Diálise Peritoneal por pelo
menos dois meses de forma que os efeitos
negativos do início do tratamento não
pudessem interferir negativamente na
avaliação nutricional. Foram excluídos
todos os menores de 18 anos de idade, com
idade superior a 60 anos, portadores de
membros amputados e a etnia indígena, pois
para realizar pesquisas com crianças
necessita-se da autorização dos pais e com
indígenas, por ser outra população cabe a
autorização do CONEP, e a uma maior
demora para obtenção destes, não se
enquadrando dentro do tempo deste projeto
de pesquisa. Tendo em vista que o número
de pacientes em DP foi 52, desses, 32
estavam na faixa etária pretendida, obtém-se
uma amostra de 29 pacientes de acordo com
o cálculo de Barbetta (2011), porém houve 1
recusa e 5 exclusões por membros
amputados e etnia indígena.
Para os dados de consumo alimentar
foram feitos média e desvio padrão,
utilizando o programa Excel versão 2013 e
os dados foram apresentados em tabelas e
gráficos. Para avaliar adequadamente o
consumo alimentar dos indivíduos, estes
responderam a uma versão reduzida do
questionário quantitativo de frequência
alimentar (QQFA), de acordo com Tomita
(2007). Os dados questionários foram feitos
pela pesquisadora em quatro dias, nos dias
em que os pacientes foram a clínica para
consulta médica e de enfermagem, em sala
reservada e individualmente. Segundo
Fisberg et al. (2009, p.261), o questionário
quantitativo de frequência alimentar é um
método
prático,
que
auxilia
em
investigações do consumo alimentar de
indivíduos, associando com deficiências ou
doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT), sendo importante para se obter
resultados relacionados a dieta e doença.
Após a obtenção dos dados
alimentares dos pacientes pelo QQFA, as
quantidades
em
porções
foram
transformadas em gramas e a composição
dos alimentos foi calculada através do
software DietPRO4®, utilizando dados da
tabela brasileira de composição de alimentos
para avaliar os dados. Os valores de Ca, P,
Na e K foram comparados com a seguinte
recomendação de Riella; Martins (2013, p.
366-367): Ca: 2000mg/dia; P: 1000 a
1200mg/dia ou ≤ 17mg/kg/dia; Na: 1000 a
4000mg/dia e K: 2000 a 4000mg/dia.
FONSECA, Andressa C.; CAPILÉ, Natieli P. S.;ONISHI, Aline V. F.
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Resultados e Discussão
Dos 52 pacientes cadastrados em
programa de diálise peritoneal na clínica do
Rim de Dourados – MS no mês de outubro,
32 estavam dentro da idade pretendida para
coleta de dados, desses houve 1 recusa e 5
exclusões de acordo com os critérios
estabelecidos, gerando uma amostra de 26
pacientes, dos quais conseguiu-se coletar os
dados de 11 indivíduos. A média de idade
foi 43,9 anos.
Dos 11 pacientes atendidos, a
distribuição entre os sexos se deu de acordo
com o gráfico abaixo, sendo a maioria do
sexo feminino.
56,00%
54,00%
52,00%
50,00%
48,00%
46,00%
44,00%
42,00%
40,00%
masculino
feminino
Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes em dialise peritoneal de Dourados – MS por sexo.
Duarte et al., (2012) em seu estudo
com pacientes em diálise peritoneal também
encontrou o sexo feminino como
predominante, já Avesani et al., (2001)
encontrou a maioria do sexo masculino e
Koehnlein et al., (2009) distribuição igual
entre os sexos.
O
consumo
médio
dos
micronutrientes Ca, P para ambos os sexos
foi considerado insuficiente e o consumo de
Na e K está adequado, de acordo com as
recomendações de Riella; Martins (2013, p.
366-367): Ca: ≤ 2000mg; Na: 1000 a
4000mg; K: 2000 a 4000mg; P: 1000 a
1200mg.
O
consumo
médio
dos
micronutrientes dos pacientes atendidos
pode ser visualizado na tabela 1 e nos
gráficos 2 e 3 à seguir:
Tabela
1Consumo
micronutrientes
médio
dos
Nutriente
Ca
P
Na
K
Média
(±desvio padrão)
432,63 (±247)
942,58 (±387)
1763,99 (±756)
2410,35 (±906)
São escassos os estudos acerca do
consumo alimentar de pacientes renais
crônicos em diálise peritoneal devido as
dificuldades de acesso aos dados dos
pacientes, que se dirigem ao centro de
diálise somente uma a duas vezes por mês.
Machado et al,. (2014), obteve em
seu estudo um consumo médio de P igual a
612,5mg e de K igual a1400mg para ambos
sexos, sendo inferior ao recomendado e ao
encontrado no presente estudo, que foi de
942,58mg/dia
e
2410,35mg/dia,
respectivamente. Já Koehnlein et al., (2009)
FONSECA, Andressa C.; CAPILÉ, Natieli P. S.;ONISHI, Aline V. F.
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encontrou o consumo de P, K e Na
adequados e o consumo de Ca insuficiente;
o método utilizado pelos autores foi registro
alimentar de três dias, diferente do
questionário quantitativo de frequência
alimentar utilizado neste estudo.
Consumo médio dos micronutrientes-sexo feminino
2377,688333
2500
Mg
2000
1500
1294,658333
871,8083333
1000
500
422,6116667
0
1
2
3
4
1-Ca; 2- P; 3-K; 4-Na
Gráfico 2- Consumo médio dos micronutrientes no sexo feminino
Observou-se consumo de Na maior
entre os homens do que as entre as
mulheres, porém dentro dos valores
recomendados, o que não foi discutido nos
estudos encontrados a respeito do tema. É
importante ressaltar que a avaliação do
consumo de sódio foi feita somente
considerando o sódio intrínseco, já que
houve pacientes que não souberam relatar o
consumo mensal de cloreto de sódio em
suas residências. A recomendação de
consumo diário de sódio de Na: 1000 a
4000mg feito por Riella; Martins (2013)
considera o sódio intrínseco e o de adição.
Consumo médio dos micronutrientes-sexo masculino
3000
2449,56
Mg
2500
2327,196
2000
1500
1027,508
1000
500
444,664
0
1
2
3
4
1-Ca; 2- P; 3-K; 4-Na
Gráfico 3- Consumo médio dos micronutrientes no sexo masculino
FONSECA, Andressa C.; CAPILÉ, Natieli P. S.;ONISHI, Aline V. F.
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Consumir quantidade adequada de
Na é essencial para a prevenção do aumento
da pressão arterial, assim como o consumo
adequado de K evita que o paciente sinta
fraqueza muscular, arritmias cardíacas e
ainda, intolerância à glicose. Uma ingestão
inadequada de K predispõe ao risco de
doenças cardiovasculares, principalmente os
acidentes
vasculares
cerebrais
(COZZOLINO, 2013 p. 556-557).
O cálcio tem funções que não se
restringem apenas aos ossos, tem papel na
regulação metabólica, na regulação da
contração muscular, pois a proteína que
regula a contratibilidade muscular é
dependente do cálcio. O consumo
inadequado pode levar a disfunções na
contração muscular e tetania que consiste
em uma contração muscular intermitente
que se localiza principalmnte nas
extremidades dos membros.O baixo
consumo de P pode levar a sintomas como
síntese diminuída de ATP, anormalidades
neurais,
musculares,
hematológicas,
esqueléticas, entre outras (COZZOLINO,
2013 p. 580-581; MAHAN; ESCOTTSTUMP; RAYMOND, 2013 p. 100;
SILVA; SILVA; VIANA, 2007 p. 802).
Conclusão
Observou-se baixo consumo médio
de cálcio e fósforo e adequado consumo de
sódio e potássio em ambos os sexos. São
necessários mais estudos de avaliação do
consumo de micronutrientes por renais
crônicos em diálise peritoneal, de forma que
facilite a intervenção nutricional através de
elaboração de dietas que atinjam as
necessidades
e
evitem
os
efeitos
indesejáveis do excesso ou da deficiência de
micronutrientes.
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