EFEITO DA ELETROESTIMULAÇãO DO NERVO TIBIAL EM

Efeito da eletroestimulação do nervo tibial
em indivíduos portadores de bexiga neurogênica
Cristiane Milani Magaldi1
Anna Gabriella da Rocha Lino2
Caroline Aparecida Cicanha Lara3
Katiúscia Queiroz Silva4
Nathália Costacoi5
Flávia de Andrade e Souza6
Adriana Saraiva7
Resumo: A neuromodulação por meio da Eletroestimulação
Nervo Tibial (EENT) tem como objetivo a remodelação do
reflexo neural favorecendo a inibição do reflexo de contração
do detrusor, através da estimulação das fibras aferentes
do nervo pudendo, influenciando a inibição do reflexo de
contração do detrusor. O objetivo deste trabalho foi observar
os efeitos da Eletroestimulação Nervo Tibial em sujeitos
portadores de Bexiga Neurogência. Foram estudados 10
indivíduos entre maio e agosto de 2012. Para avaliação pré
e pós tratamento foi aplicado o questionário ICIQ-SF, o diário
miccional e o índice de cura referido avaliado pela escala
analógica visual. A EENT demonstrou ser um método eficaz
no tratamento de indivíduos com Bexiga Neurogênica.
Palavras-chave: Incontinência urinária, urge-incontinência,
bexiga neurogênica, eletroestimulação
1
Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu (USJT), São Paulo, SP.
Email: [email protected]. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de São Paulo
(USP), São Paulo, SP.
2
Fisioterapeuta graduada pela Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP.
3
Fisioterapeuta graduada pela Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP.
4
Fisioterapeuta graduada pela Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP.
5
Fisioterapeuta graduada pela Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP.
6
Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP. Mestre
em Educação Física Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP- Brasil. Doutoranda em Educação
Física Universidade São Judas Tadeu, São Paulo, SP- Brasil.
7
Coordenadora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Jorge Amado (UNIJORGE),
Salvador, Ba. Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo (FCMSCSP), São Paulo, SP
7
Abstract: The neuromodulation through the tibial nerve
electrical stimulation (EENT) aims remodeling neural
reflex promoting the inhibition of the reflex contraction
of the detrusor by stimulation of pudendal nerve afferents
influencing the reflex inhibition of detrusor contraction.
The aim of this study was to observe the effects of
electrostimulation Tibial Nerve in subjects with neurogenic
bladder. We studied 10 subjects between May and August
2012. For pre-and post-treatment questionnaire was applied
ICIQ-SF, the voiding diary and the cure rate was assessed
by visual analog scale. The EENT proved to be an effective
method in the treatment of patients with Neurogenic Bladder.
Keywords: Urinary incontinence, urge incontinence,
neurogenic bladder, electrical stimulation
INTRODUÇÃO
A incontinência urinária (IU) é uma patologia que acomete
indivíduos de todas as idades, sendo prevalente em mulheres,
alterando diretamente sua qualidade de vida. Era interpretada
apenas como sintoma, porém a partir do ano de 1998 passou
a ser considerada como doença, conforme a Classificação
Internacional de Doenças (CID/OMS). Segundo a International
Continence Society, IU é definida por qualquer queixa de
perda involuntária da urina através da uretra, que acarreta em
distúrbios biopsicossociais nos indivíduos acometidos.
Existem três tipos principais de incontinência urinária:
a incontinência urinária de esforço (IUE), definida pela
queixa de perda involuntária da urina frente ao aumento
da pressão abdominal, como espirro ou tosse; incontinência
de urgência (IUU), que se define através de uma queixa da
perda involuntária de urina, que se associa a uma precedida
de urgência miccional; e incontinência urinária mista (IUM)
que é a perda involuntária da urina associada à urgência e
concomitantemente ao esforço (Junior, 2006).
A IUU já foi classificada de várias maneiras, como bexiga
hiperativa, bexiga instável, instabilidade vesical, dentre outras.
8
Todas essas nomenclaturas definem que esse tipo de incontinência
ocorre por uma desordem do trato urinário inferior, sempre seguido
por uma urgência miccional, que geralmente aparece também
em períodos noturnos (noctúria), com ou sem urgeincontinência,
com aumento da frequência da micção com menor volume de
urina (polaciúria). Fatores infecciosos, metabólicos ou locais
são ausentes, nesses casos de IUU. A hiperatividade pode vir de
uma causa idiopática, como a maioria dos casos, ou neurogênica,
sendo essa, no adulto, um dos distúrbios mais comuns pós-trauma
raquimedular, denominada Bexiga Neurogência (BN). O tipo de
disfunção neurogênica dependerá do nível e da extensão da
lesão que o indivíduo sofreu. O controle da micção se identifica
na região de S2 a S4, alojados nos corpos vertebrais de T12 a
L1. Lesões acima deste nível caracterizam uma BN hiperativa,
porém lesões no centro do controle da micção ou abaixo deste
nível caracterizam uma BN hipoativa. A bexiga hiperativa (BH)
afeta a qualidade de vida, motivando um isolamento social,
vergonha, frustração, ansiedade e baixa autoestima, além do
risco de infecções urinárias repetidas, que leva o individuo a
internação e antibioticoterapia (Murta & Guimarães, 2007).
As principais modalidades fisioterapêuticas para o
tratamento da IU são os exercícios perineais para fortalecimento
da musculatura do assoalho pélvico (MAP), a eletroestimulação
(EE) e a terapia comportamental (Palma et al, 2009), com
objetivo diminuir os sintomas e aperfeiçoar a qualidade de vida
(Arruda et al, 2007).
Atualmente tem-se discutido e pesquisado sobre a
eletroestimulação do nervo tibial (EENT), que pode ser feita com
eletrodos de inserção (subcutâneos) ou eletrodos superficiais
(Franco et al, 2007), sendo esse, mais utilizado, por ser acessível,
pouco explorado e não invasivo, demonstrando resultados favoráveis
(Alves et al, 2011) e estabelecendo assim, uma opção nos casos de
contra indicação ou intolerância a eletroestimulação endovaginal
(Franco et al, 2007). Alves et al (2011) citam que o primeiro registro
de tratamento nas disfunções miccionais, foi realizado por McGuire
(1983), onde seu protocolo é baseado nos pontos de acupuntura
(prática tradicional chinesa), de onde originou-se a EENT.
9
A colocação dos eletrodos segue o trajeto do nervo na altura
do tornozelo, onde são colocados de 1 a 5 centímetros acima
do maléolo medial e outro no arco do pé. Ainda não se sabe
claramente qual o mecanismo de ação que está inserido na
melhora dos sintomas da BN através da EENT. Sabe-se que o nervo
tibial (NT) é de caráter misto, com fibras motoras e sensitivas,
que emergem de L5-S3, onde se originam também algumas fibras
do sistema nervoso parassimpático (SNP), que são responsáveis
pela inervação da bexiga (Alves et al, 2011). Realizando de
forma correta a colocação dos eletrodos sob o NT, um estímulo
sensorial e motor será produzido, e se projetará para a medula
espinhal (ME), no mesmo local onde se encontram as projeções
da bexiga. Com a EENT, acredita-se que ocorrerá uma inibição
das contrações involuntárias do músculo detrusor (Maciel e
Souto, 2009), que se dá através de uma convergência de sinais
provenientes da estimulação, por um longo reflexo medular e
pela reorganização das sinapses nervosas, as quais são ativadas
por uma via reflexa dos neurônios simpáticos inibitórios (pela
ativação do nervo hipogástrico) e pela inibição dos neurônios
parassimpáticos excitatórios (pelo nervo pélvico) (Alves et al,
2011), produzindo assim o efeito esperado do tratamento (Maciel
e Souto, 2009).
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram tratados 10 pacientes, com diagnóstico médico de
lesão medular, na clínica de fisioterapia da Universidade São
Judas Tadeu, com diagnóstico clínico de BN, no período de maio
e agosto de 2012. O projeto foi analisado e aprovado pelo COEPUSJT (no 02437512.2.0000.0089) e todos os indivíduos assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foi constituída uma amostra de 4 mulheres, com média de idade
de 52,5±16,4 anos e 6 homens com média de idade de 47,5±16,9
anos, ambos com queixas urinárias pós lesão neurológica. Os critérios
de inclusão foram: pacientes com lesão medular traumática, testes
de preservação sacral positivos (indicando lesão incompleta), lesão
localizada acima do nível do controle medular da micção (região
10
de S2-S4 alojados nos corpos vertebrais de T12-L1). Os critérios de
exclusão foram: presença de infecção urinária, portador de outros
tipos de IU e problemas de cognição.
Como método de avaliação foi realizado a anamnese onde
os sujeitos responderam questões sobre suas principais queixas,
histórico da patologia, medicamentos em uso, tratamentos
realizados e dados específicos relacionados à IU que afetam
diretamente a qualidade de vida e relacionamento interpessoal,
o diário miccional foi aplicado por quatro dias consecutivos,
responderam o Questionário ICIQ-SF e a Escala Analógica Visual
foi aplicada onde 100% significava a cura dos sintomas urinários.
O aparelho utilizado para a realização da estimulação elétrica
foi o Dualpex Quark®961. O primeiro eletrodo foi colocado a
uma distância de 5 cm acima do maléolo medial, no ponto motor
do nervo tibial posterior e o segundo eletrodo foi colocado no
arco plantar, bilateramente, conforme a figura 1. A intensidade
da corrente foi determinada no momento em que observou-se
a flexão do hálux.
Para a comparação dos valores iniciais e finais os escores dos
domínios do questionário de qualidade de vida, foi utilizada a
Análise de Variância (ANOVA) de 1 fator, seguido do teste Post Hoc
Tukey, adotando-se 0,05 como nível de significância estatística.
Com relação a frequência, urgência, noctúria e incontinência, foi
realizada uma análise descritiva com apresentação das médias
e desvios padrões.
O protocolo seguiu os seguintes parâmetros: frequência de 20
Hz, com um tempo de pulso de 200 µs, sem tempo de repouso,
ou seja, a estimulação será mantida ao longo de toda sessão.
A intensidade submáxima no nível sensitivo tolerável por um
tempo de terapia de 20 minutos. Foram totalizados com 24
atendimentos, com uma frequência de 2 vezes por semana.
RESULTADOS
Quando foram considerados os dados obtidos pelo diário
miccional conforme figura de 2 observa-se diminuição dos episódios
de urgência miccional, noctúria, frequência e incontinência urinária.
11
Figura 2: Média e desvio das micções diários de urgência
miccional.
Figura 3: Média e desvio padrão da noctúria.
12
Figura 4: Média e desvio padrão da frequência de micções diárias.
Figura 5: Média e desvio padrão do número de perdas urinárias.
Na figura 6 são apresentadas as pontuações do “Internacional
Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form” (ICIQSF), específico para avaliar a qualidade de vida em indivíduos
com IU onde p= 0,00001.
13
Figura 6: Média e desvio da pontuação do “Internacional
Consultation on Incontinence Questionnaire –Short Form” (ICIQ-SF)
A figura 7 demonstra o índice de cura da incontinência urinária
relatada pelos sujeitos por meio da EVA.
Figura 7: Média e desvio padrão da melhora relatada.
14
DISCUSSÃO
Este estudo teve como propósito, verificar os efeitos da
EENT em indivíduos portadores de BN, por lesão medular
traumática. Além de a IU ser uma doença complexa tem um
impacto não apenas físico, mas também psicológico que afeta
categoricamente a qualidade de vida de seus portadores. Por
diversas vezes são encontradas barreiras no tratamento dessa
enfermidade, causadas por descrença dos próprios pacientes ou
até por uma técnica mal aplicada, que geram uma frustração
para esses indivíduos (Almeida e Westphal, 2009). É importante
ressaltar que a EENT, ainda é uma técnica recente, talvez por isso
não haja muitas pesquisas contando seus reais efeitos, nem que
estabeleçam apenas um tipo de protocolo. Há ainda, em algumas
pesquisas, uma falta de itens extremamente importantes para sua
comprovação. Acredita-se que a conscientização e compreensão
dessa doença e das diversas opções de tratamento disponíveis
são de fundamental importância para a educação do paciente
sobre a complexa natureza da BN, deixando-os preparados para
entender a terapêutica, o valor do tratamento e seus resultados.
Os parâmetros da estimulação elétrica foram os mesmos já
publicados na literatura sobre EENT (Amarenco et al., 2003; De
Gennaro et al., 2004; Govier et al., 2001; Hoebeke et al., 2002;
Kabay; Yucel; Kabay, 2008; Van Balken et al., 2003; Van Balken
et al., 2006; Van Der Pal et al., 2006; Vandoninck et al., 2003). A
escolha da frequência de 20 Hz foi feita porque o presente estudo
utilizou eletrodos transcutâneos, enquanto os outros utilizaram
eletrodos endovaginais e percutâneo. Este dado diferencia o
protocolo aqui utilizado dos artigos já publicados sobre EENT (De
Gennaro et al., 2004; Govier et al., 2001; Hoebeke et al., 2002;
Kabay; Yucel; Kabay, 2008; Van Balken et al., 2003; Van Der Pal
et al., 2006; Van Balken et al., 2006; Vandonick et al., 2003).
A média de noctúria dos voluntários deste estudo, antes do
tratamento era de 0,45. Após a aplicação da EENT, a média obtida
foi de 0,37. Não foram observadas alterações significativas pós
EENT. Isso porque, nenhum voluntário apresentava característica
severa de noctúria antes da EENT (Moreno, 2004).
15
Sendo assim, é difícil comparar os resultados deste estudo
com os da literatura. Por exemplo, no estudo de Vandoninck et
al. (2003), a noctúria diminuiu 50% em 20 pacientes, perfazendo
um total de 57% dos participantes da pesquisa. Este resultado
difere do obtido aqui. Porém, além da ausência da noctúria
severa há outras diferenças entre as características das amostras
dos estudos. Já que a amostra,por exemplo, de Kabay; Yucel;
Kabay, 2008 era composta por pessoas com bexiga hiperativa sem
origem neurogênica, ao contrário do presente estudo.
Com relação à incontinência, observa-se que a EENT não produziu
diminuição significativa em seu valor. Esses achados divergem
de outros estudos publicados que não realizaram suas pesquisas
somente com BH idiopática, como Van Der Pal et al. (2006) que
obtiveram como resultado uma diminuição de 50% nas perdas após
a aplicação do protocolo. Mais especificamente, no estudo de
Vandonick et al. (2003), um total de 24 pacientes (69%) tiveram uma
redução nos episódios de perda de urina em mais de 50%.
Van Balken et al. (2003) referiu melhora significativa na
diminuição da frequência das perdas, tanto diurna quanto noturna.
Nesta pesquisa, foi obtida uma diferença significativa na
pontuação para o questionário ICIQ-SF, com valor de p=0,00001.
Este dado demonstra que os participantes do estudo realmente
perceberam uma melhora na sua qualidade de vida, tanto
na frequência urinária, quanto na gravidade deste problema
como no impacto causado pelas perdas urinárias em sua vida
cotidiana. Nos artigos pesquisados na literatura internacional
(O’Reilly et al., 2004; Van Balken et al., 2003; Van Der Pal et
al., 2006; Van Der Pal et al., 2006), o questionário utilizado
foi o SF-36 que avalia a qualidade de vida geral, não sendo
específico para IU, não sendo possível uma comparação direta
com os resultados deste trabalho.
Indivíduos com BN desenvolvem vários mecanismos de
modificações comportamentais para se adaptar à IU e assim,
reduzir o impacto dos sintomas na sua vida. Dentre estas
modificações é possível citar mecanismos que incluem aumentar a
frequência urinária e assim evitar perdas, descobrir a localização
dos banheiros quando estão em locais públicos, a restrição na
16
ingestão de líquidos, a limitação de suas atividades físicas e,
nos casos mais graves, até a limitação de suas atividades sociais
(Pacetta e Girão, 2004). Junto a isso está o sentimento de vergonha
e a gradativa piora da urgência miccional em razão da angustia
que, frequentemente causa importante incômodo psicológico
e variado grau de isolamento social. Estes dados reforçam a
necessidade de questionamentos sobre a qualidade de vida em
pessoas com perdas de urina, dados estes presentes nesta pesquisa.
Durante as sessões com a EENT, os voluntários relatavam
as modificações miccionais que estavam ocorrendo, como a
possibilidade de caminhar por até uma hora sem necessitar de
pausas para urinar, a percepção do seu ritmo miccional e da
ingestão de líquidos.
Pacetta e Girão (2004) evidenciam que as indivíduos com IU
formam um ciclo vicioso de ansiedade e sofrimento relacionado
a uma possível perda de urina, associado ao sentimento de
vergonha e a gradativa piora da urgência miccional em razão
da angustia que, frequentemente causa importante incomodo
psicológico e variado grau de isolamento social, fato este
relatado, na avaliação inicial, pelos voluntários deste estudo e
modificado após as sessões com a EENT.
Vandoninck et al. (2003) chamaram de sucesso subjetivo
quando os voluntários do estudo observaram suas melhoras,
sem se importar com resultados objetivamente demonstráveis.
No estudo deles é possível afirmar que foi obtido 63% de sucesso
subjetivo, já que as voluntárias relataram que a situação
miccional deles melhorou consideravelmente. Um fator que
pode ter contribuído para a não obtenção do sucesso objetivo
foi o número reduzido de voluntários para a pesquisa. Contudo,
o sucesso subjetivo foi de mais de 90%, pois apenas uma
voluntária relatou não estar plenamente satisfeita com a terapia
proposta. Mesmo aquelas mulheres em que não foram inibidas
as contrações involuntárias do detrusor, referiram aumento do
volume urinado, diminuição da frequência, da urgência urinária,
do uso de protetores íntimos, além da melhora na pontuação
dos questionários específicos para avaliar a qualidade de vida
em pessoas incontinentes.
17
De acordo com os voluntários tratados neste estudo,
obteve-se uma taxa de sucesso subjetivo de 70%. Todos
os participantes relataram melhora em suas micções,
demonstradas no diário miccional.
O diário miccional trouxe dados consistentes que demonstraram
a influência da EENT nos sintomas clínicos da BH, noctúria e
urgência. A partir dos diários é possível concluir que o protocolo
de estudo aqui aplicado teve o efeito de normalizar o número de
micções, diminuir do número de episódios de perdas urinárias
podendo até extingui-las completamente em alguns casos.
Da mesma forma que o diário miccional, os resultados
da aplicação dos questionários de qualidade de vida,
demonstraram uma melhora significativa da mesma após
a EENT. Dessa forma, pode-se concluir que o protocolo de
estudo aqui aplicado apresentou um impacto positivo sobre a
qualidade de vida dos voluntários.
A adesão dos voluntários ao estudo e seu estado de
saúde após a sua finalização mostra que a terapia com EENT
apresentou-se segura, de fácil realização, sem efeitos colaterais
e de boa tolerância.
Deve-se ressaltar, no entanto, que estes resultados positivos
foram obtidos com uma amostra relativamente pequena, mas
devem encorajar futuros estudos sobre a EENT com um número
maior de voluntários incluindo um grupo controle que permitam
determinar a verdadeira eficácia deste método.
CONCLUSÃO
A terapia com EENT demonstrou ser um método eficaz no
tratamento de indivíduos com BH.
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