Informativo II CCIH - Hospital Universitário Pedro Ernesto

Ano 1
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO
Informativo
Nº 2
Maio de 2009
CCIH
Coordenadoria de Controle de Infecção Hospitalar
MRSA
O controle da disseminação do germe multirresistente é
possível e depende principalmente da conscientização da
equipe de saúde, já que o principal mecanismo de
transmissão se faz através das mãos dos profissionais de
saúde.
Vale lembrar que as infecções por MRSA causam
considerável morbidade e mortalidade.
Staphylococcus aureus é uma bactéria responsável por
uma grande variedade de infecções, desde as
leves/moderadas como as superficiais, de pele/partes moles
até aquelas envolvendo elevada morbidade e mortalidade,
como a infecção de corrente sanguínea e a pneumonia. As
infecções de corrente sanguínea estão habitualmente
relacionadas à presença de cateteres em pacientes
hospitalizados. A pneumonia pode ocorrer tanto em
pacientes hospitalizados, com doenças de base e com
procedimentos ventilatórios, como também na comunidade,
predominando em idosos, subsequente a um quadro de
influenza.
No início, a terapêutica antiestafilocócica era simples:
penicilina e pronto, infecção rotineiramente resolvida.
Entretanto, após pouco tempo de uso da penicilina, o
S. aureus se adaptou, desenvolvendo uma enzima
inativadora da penicilina: a beta-lactamase, àquela época
denominada penicilinase.
Em 1960, as pesquisas resultaram na obtenção de uma
penicilina semisintética resistente àquela enzima: a
meticilina; portanto, problema resolvido. (No Brasil, a
meticilina foi posteriormente substituída por uma congênere,
a oxacilina). Mas, em apenas um ano, outra vez este agente
infeccioso desenvolve um novo mecanismo de defesa e eis,
então, a emergência do S. aureus resistente à meticilina
(MRSA).
RECOMENDAÇÕES PARA CONTROLE DA
DISSEMINAÇÃO DO MRSA
A resistência à meticilina ou oxacilina caracteriza a existência
de resistência a todo o grupo de antibióticos denominado de
“beta-lactâmico”, do qual fazem parte as penicilinas,
cefalosporinas, monobactâmicos e os carbapenemas.
O
controle do número de infecções por MRSA, reduz
diretamente o uso dos glicopeptídeos (vancomicina e
teicoplanina) no tratamento das infecções e
consequentemente no uso empírico para profilaxia
antibiótica, reduzindo o gasto do hospital, a pressão de
seleção e a indução de resistência antimicrobiana,
preocupação atual, crescente, diante do surgimento de
cepas de enterococos resistentes a vancomicina (VRE) e de
cepas S. aureus de resistência intermediária à vancomicina
(GISA).
Informações: 3° andar/ HUPE
telefone: 2587-6474
e-mail: [email protected]
Recomendações para o uso adequado da Vancomicina:
Adequado:
- Tratamento de infecções sistêmicas ou dermatológicas
causadas por germes Gram-positivos resistentes aos betalactâmicos
como por exemplo: HA-MRSA, enterococos,
corineformes;
- Pacientes com Granulocitopenia severa (granulócitos < 500
células/mm3) + Febre + Instabilidade Hemodinâmica;
OBS: Caso, após 72 horas, as culturas forem negativas
deveremos autorizar a suspensão da vancomicina.
- Pacientes com Granulocitopenia severa + Febre há mais de 5
dias e com risco para infecção para MRSA (colonização prévia
com MRSA ou discussão na beira do leito com os médicos
responsáveis e infectologistas).
- Alternativa para tratamento de germes Gram - positivos para
pacientes com história de hipersensibilidade grave aos betalactâmicos;
- Tratamento da colite pseudomembranosa, em caso de falha
com metronidazol (lembrar que nesses casos a melhor via de
administração é a via enteral enema);
- Profilaxia para endocardite em situações determinadas (em
geral em casos de reações alérgicas graves aos beta-lactâmicos
ou suspeita de germes multirresistentes), para pacientes com
lesões de alto risco. Obs: Ver “Prevention of Infective
Endocarditis, Guidelines From the American Heart Association”,
Circulation, 2007.
- Profilaxia cirúrgica em procedimentos envolvendo implante de
próteses ou dispositivos, em hospitais com elevada incidência
de MRSA (o tempo de profilaxia deve ser de 24 horas).
Inapropriado:
- Profilaxia cirúrgica de rotina;
- Terapêutica inicial do paciente neutropênico febril, a não ser
que haja evidência clara de infecção por estafilocócica, em
hospitais com elevada incidência de MRSA;
- Tratamento isolado de S.epidermidis (somente 1 amostra) em
hemocultura (provável contaminação), a não ser que hajam
evidências claras de infecção causada por este germe (Ex:
endocardite em prótese valvar, pacientes transplantados,
pacientes neutropênicos graves - < 100 neutrófilos);
- Tratamento de infecção em ponta de cateter venoso, secreção
traqueal ou Swab nasal por MRSA (em geral evidenciam apenas
colonização e não doença);
- Uso empírico continuado em pacientes em que não se
confirmem as evidências de MRSA (S.aureus costuma ter um
bom rendimento em hemoculturas, de modo que caso a
hemocultura seja negativa, a Vancomicina pode e deve ser
suspensa);
- Tratamento primário da colite pseudomembranosa;
- Profilaxia de rotina para RN de baixo peso;
- Profilaxia de rotina para diálise peritoneal.
Nunca:
- Profilaxia sistêmica ou local para colonização (ex: secreção
traqueal) ou infecção de cateteres por MRSA;
- Descontaminação seletiva de trato gastrintestinal;
- Erradicação de MRSA;
-Tratamento (por comodidade posológica) de infecção
estafilocócica em pacientes renais em HD (1 X semana);
- Uso tópico, em solução ou irrigação.
Obs: MRSA = S. aureus resistente à Oxacilina / EI = Endocardite
infecciosa / RN = Recém-nato / HD = hemodiálise
MEDIDAS DE CONTROLE DA DISSEMINAÇÃO DO MRSA
1.VIGILÂNCIA - Vigilância Microbiológica dos materiais
clínicos cultivados: executada pelo Laboratório de Microbiologia
que comunica a CCIH quando há algum isolamento de MRSA nos
espécimes clínicos cultivados por qualquer razão. Objetiva o
imediato conhecimento sobre qualquer isolamento de MRSA.
Vigilância dos pacientes na admissão hospitalar: executada
pelo corpo de Enfermagem e CCIH. As categorias de pacientes
com “risco para MRSA” a serem rastreadas na admissão
hospitalar são:
- Paciente oriundo de Unidade de Terapia Intensiva e Unidade
Coronariana do HUPE ou de outra instituição hospitalar,
independente do tempo de internação;
- Paciente oriundo do Setor de Emergência de outra instituição
hospitalar independente do tempo de internação, se submetido a
procedimento invasivo (cirurgia, intubação traqueal, colocação de
dreno ou veia profunda) ou grande queimado. Caso não tenha
sido invadido, considerar somente aquele com sete ou mais dias
de internação no hospital de origem;
- Paciente oriundo de Unidade de Internação do HUPE (quarto ou
enfermaria) ou de outra instituição hospitalar, com mais de sete
dias de internação;
- Pacientes transferidos de asilos;
- Pacientes em atendimento domiciliar (Home care);
- Pacientes procedentes da Residência, com história de
internação nos últimos três meses em enfermaria ou quarto;
- Pacientes procedentes da residência, com história de internação
em UTI nos últimos seis meses;
- Pacientes em programa de hemodiálise;
- Pacientes com história prévia de colonização e/ou adoecimento
pelo MRSA.
Vigilância de Pacientes Contactantes do Caso MRSA:
realizada pela CCIH logo após a detecção de um caso de MRSA.
Nas unidades fechadas (ex: UTIs) todos os pacientes internados
no mesmo período do caso MRSA devem ser rastreados. Nos
demais setores, rastrear os pacientes em programa de
hemodiálise e aqueles que preencherem dois dos três seguintes
critérios: Uso de antimicrobianos, dependência de cuidados de
enfermagem e tempo de internação 7 dias.
Vigilância Ativa - Executada pela CCIH em situações de surto
hospitalar por período limitado. Dependendo da disseminação do
microrganismo pode ser adotada apenas em alguns setores do
hospital. Tem como objetivo a detecção do portador
assintomático. Os pacientes em programa de diálise e aqueles
que preencherem os critérios abaixo devem ser rastreados :
Nos setores de Terapia Intensiva rastrear todos os pacientes
internados;
Nos demais setores rastrear os pacientes que apresentarem duas
das três características abaixo:
- Uso de antimicrobianos;
- Dependente de cuidados de enfermagem;
- Tempo de internação 7 dias.
- Uso de capote não estéril de manga longa, sempre que houver
possibilidade do contato do profissional de saúde com o paciente ou
seu mobiliário;
- Uso individualizado de aparelhos como termômetros, estetoscópio,
esfignomanômetro. Na impossibilidade do uso individual destes
aparelhos proceder a limpeza e desinfecção com álcool à 70% antes
da utilização no próximo paciente. O esfignomanômetro de pano deve
ser enviado para a Lavanderia hospitalar após o término do
isolamento;
- Remover as luvas e o capote, de forma a não se contaminar. O
capote deve ser pendurado de modo que a parte interna fique voltada
para pessoa que o utilizará novamente.
As precauções de contato devem ser mantidas até resultado negativo
do rastreamento na admissão hospitalar ou término do tratamento
com glicopeptídeos, descolonização tópica e controles negativos
após descolonização.
O visitante deve ser orientado para lavar as mãos após o contato com
o paciente MRSA. Tanto para o visitante quanto para o acompanhante
não é permitido visitar outros pacientes.
4. DESCOLONIZAÇÃO TÓPICA - Executada somente nos casos
sensíveis a mupirocina. O início da descolonização ocorrerá após a
determinação da CCIH. Não iniciar a descolonização nas seguintes
situações:
a) Durante tratamento com glicopeptídeos;
b) Paciente com TOT ou traqueostomizado;
c) Paciente com ostomias;
d) Presença de drenos, PIC, ventriculostomias etc.;
e) Nos pacientes com feridas cutâneas avaliar a indicação da
descolonização de acordo com a extensão e drenagem de secreção.
Processo de Descolonização - Terá duração de 5 dias e consistirá
de:
a) Banho diário, incluindo couro cabeludo, com clorexidina
detergente. Proteger os ouvidos e olhos do paciente;
b) Aplicar mupirocina tópica à 2% (Bactroban) nas narinas anteriores
e em lesões de pele (até 20% da superfície corporal), 2 vezes ao dia.
Nas lesões cutâneas aplicar mupirocina a cada troca de curativo;
c) Proceder a troca de cateter vesical, nasogástrico e outros
dispositivos, desde
que não haja risco na
troca para o paciente;
Pre valê ncia de Swab s
MRSA (+ ) em
d) A literatura não
Unidade s Fe chadas
HUPE de z/08-mar/ 09
estabelece benefícios
no uso da mupirocina
nos orifícios de
inserção do cateter
vascular. Portanto,
não recomendaremos
a aplicação da
mupirocina neste sítio.
Vigilância ativa para
Swabs MRSA (+) Unidades Fechadas
pesquisa de MRSA em
Unidades fechadas do
HUPE dez/08 - mar/09 (%)
Hospital Universitário
25,0
20,0
Pedro Ernesto Dez/2008
15,0
Mar/09.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
No de swabs colhidos
MRS A
2. RASTREAMENTO MICROBIOLÓGICO PARA PESQUISA DE
MRSA - Consiste na pesquisa de MRSA em secreção nasal, de
lesões cutâneas, sítio de inserção do cateter vascular central ou
10,0
flebotomia, ostomias e secreção traqueal, nos pacientes com TOT
5,0
0,0
ou traqueostomia.
Solicitar ao Laboratório apenas a pesquisa de MRSA.
A pesquisa de MRSA em secreção nasal será realizada através da
fricção mecânica de um “swab” umedecido em água destilada nas
regiões anteriores das narinas. A secreção traqueal deve ser
colhida, preferencialmente, por aspiração e não pela fricção
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
mecânica de um “swab”.
Há anos temos observado um incremento nas infecções
3. PRECAUÇÕES DE CONTATO - Devem ser adotadas no por bactérias resistentes a oxacilina. Será um grande desafio para os
manuseio dos pacientes rastreados na admissão hospitalar, profissionais de saúde do HUPE, redimensionar este problema.
Contamos com a participação de todos no controle de antimicrobianos
colonizados ou adoecidos pelo MRSA. Compreendem:
para diminuirmos a curto prazo o uso inadequado de vancomicina.
- Lavagem das mãos com clorexidina detergente;
- Uso de luvas de procedimento a cada manipulação do paciente,
dos mobiliários e equipamentos do quarto;
Informativo da Coordenadoria de Controle
e de Infecção Hospitalar CCIH/HUPE
Diretor Geral: Rodolfo Acatauassú Nunes
Vice-diretor: Maurílio Pereira de Carvalho Salek
Coordenadoria de Controle de Infecção Hospitalar
Coordenador: Paulo Vieira Damasco
Conselho Editorial:
Colaboração:
Cristina Pereira
Eduardo de Castro
Elisabeth Azevedo
Ethel Davidson
Júlio Delgado
Nancy Peixoto
Patrícia Inhaquite
Sílvia Thees Castro
Coordenadoria de Comunicação Social, Eventos e Humanização
Coordenadora: Maria Lúcia Calazans
Projeto Gráfico: Caíque Nunes
Revisão Textual:
Alba Moraes
Renata Rezende