frequência de cardiomiopatias em cães no
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INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU FREQUÊNCIA DE CARDIOMIOPATIAS EM CÃES NO MUNICÍPIO DE ERECHIM/RS – RELATANDO UM CASO DE HIPERTENSÃO PULMONAR COM INSUFICIÊNCIA DA VÁLVULA TRICUSPIDE EM CÃO BEAL, Janaína¹ [email protected] BOCCA, Maristela¹ [email protected] MARCHETTO, Paola¹ [email protected] NICOLAU, Luana¹ [email protected] ZANCANARO, Gabriela¹ [email protected] ALMEIDA, Mauro de² [email protected] FACCIN, Ângela² [email protected] GOTTLIEB, Juliana² [email protected] MAHL, Deise² [email protected] OLIVEIRA, Franciele de² [email protected] OLIVEIRA, Daniela dos Santos de² [email protected] RITTER, Filipe² veteriná[email protected] ¹ Discentes do Curso Medicina Veterinária, Nível 6 2016/1- Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS. ² Docentes do Curso Medicina Veterinária, Nível 6 2016/1 - Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS. __________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 1 INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU RESUMO: A cardiopatia é o termo utilizado para descrever uma doenã cardíaca, onde o bombeamento prejudicado diminui a ejeção ventricular e impede o retorno venoso. Este trabalho teve como objetivo avaliar a frequência de cardiomiopatias em cães da região do Alto Uruguai do Rio Grande do Sul, bem como os sinais clínicos da doença, exames utilizados para o diagnóstico e tratamentos mais utilizados diante da sintomatologia de cardiopatia. Foi realizado concomitantemente um relato de caso de um cão com insuficiência da válvula tricúspide e hipertensão pulmonar que foi atendido no Hospital Veterinário São Francisco de Assis em Getúlio Vargas/RS. Foram entrevistados dez Médicos Veterinários da cidade de Erechim/RS que preencheram um formulário para cada cão diagnosticado com cardiopatia no período de trinta dias, totalizando vinte animais atendidos. Os cães atendidos apresentavam tosse, fadiga e dispnéia como sinais clínicos mais aparentes. Os exames mais solicitados para o diagnóstico foram radiografia de tórax, hemograma e bioquímica sérica. Já os medicamentos mais utilizados para tratar a sintomatologia da cardiopatia foram o enalapril e a furosemida. Em geral o índice de cães acometidos por algum tipo de cardiopatia é relativamente grande, visto que a doença costuma aparecer na velhice e os animais domésticos estão aumentando a expectativa de vida com o tempo. O cão acompanhado apresentou melhoras significativas com o tratamento, porém, ainda depende da perda de peso para ter um prognóstico favorável. Palavras-chave: patologia cardíaca; caninos; válvula atrioventricular direita. ABSTRACT: Heart disease is the term used to describe a cardiac disease, where the impaired pumping decreases the ventricular ejection and prevents venous return. This paper aimed to evaluate the frequency of cardiomyopathies in dogs of the Alto Uruguai region of Rio Grande do Sul, as well as the clinical signs of the disease, tests used for diagnosis and treatments most used before the symptoms of heart disease. It was concurrently conducted a case report of a dog with insufficient tricuspid valve and pulmonary hypertension that was the Veterinary Hospital São Francisco de Assis in Getulio Vargas / RS. Where ten Veterinarians interviewed the city of Erechim/RS who filled out a form for each dog diagnosed with heart disease in the thirty day period, totaling twenty attended animals. The dogs had met cough, fatigue and dyspnea as more apparent clinical signs. The most requested tests for diagnosis were chest X-ray, complete blood count and serum biochemistry. Since most drugs used to treat the symptoms of disease were enalapril, and frusemide. In general the rate of dogs affected with some type of heart disease is relatively large, since the disease often appears in old age and domestic animals are increasing life expectancy over time. The accompanied dog showed significant improvement with treatment, however, still depends on the weight loss to have a favorable prognosis. Keywords: heart disease; canines; right atrioventricular valve. 1 INTRODUÇÃO A cardiopatia é o termo utilizado para descrever uma doença cardíaca, onde o bombeamento prejudicado diminui a ejeção ventricular e impede o retorno venoso. O coração possui duas formas de tornar-se insuficiente, uma delas é quando o coração não consegue bombear sangue suficiente para manter a pressão arterial e a outra é quando não consegue esvaziar de forma adequada os reservatórios venosos (que é o caso da insuficiência cardíaca congestiva). O aparecimento ou agravamento das enfermidades cardíacas são mais propensos em animais obesos, idosos, com predisposição racial ou portadores de alguma doença sistêmica (ETTINGER & FELDMAN, 2004). As manifestações de cardiopatias podem ser evidenciadas por mais que o animal clinicamente não esteja ainda em insuficiência cardíaca, seja através de sopros cardíacos, síncope, distúrbios do ritmo, aumento do coração entre outros sinais clínicos. A insuficiência __________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 2 INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU vai ocorrer quando o coração já não atende mais as suas necessidades de forma adequada, ou seja, principalmente baixando débito cardíaco e apresentando sinais congestivos (NELSON & COUTO, 2010). Independente da causa, a redução da função ventricular acarreta sempre em uma insuficiência cardíaca devido ao baixo debito cardíaco e da pressão arterial sanguínea. Fisiologicamente, a prioridade do sistema cardiovascular é sempre manter a estabilidade da pressão sanguínea e o volume plasmático efetivo. Porém, com a queda da pressão sanguínea o organismo gera uma serie de respostas neuro-humorais que são ativadas para trazer a pressão de volta, esses mecanismos compensatórios à curto prazo são benéficos mas a longo prazo se tornam deletérios (ETTINGER & FELDMAN, 2004). Segundo Kroll (2016) as três principais doenças cardíacas em cães são a degeneração valvar (mais comum), a cardiomiopatia dilatada idiopática e a insuficiência cardíaca congestiva (direita e esquerda). Animais de pequeno e médio porte e cães de idade média avançada são mais predispostos a sofrerem doenças valvulares enquanto animais de grande porte são mais predispostos a doenças do músculo cardíaco como a cardiomiopatia dilatada. A insuficiência da válvula tricúspide caracteriza-se pela degeneração da válvula, sofrendo encurtamento e espessamento, gerando refluxo do ventrículo para o átrio. Conforme Junior et al (2009) apenas 10% das incidências de problemas cardíacos afetam apenas a válvula tricúspide, 60% dos casos afetam a válvula mitral e 30% têm relação com as duas válvulas atrioventriculares. A hipertensão pulmonar é uma doença progressiva, normalmente secundária a uma insuficiência cardíaca, porém também pode ocorrer devido o animal ser obeso. A doença ocorre principalmente pelo aumento da resistência vascular pulmonar, com isso gera um aumento na pressão arterial pulmonar causando a sintomatologia. (SILVA et al., 2012; CANTARELLA et al., 2010). O diagnóstico definitivo da doença é feito através dos sinais clínicos, histórico do paciente (raça, espécie, idade e sexo) e confirmado por meio de exames como: ecocardiograma com doppler, eletrocardiograma, mensuração da pressão arterial, radiografia de tórax e exames laboratoriais para diagnósticos diferenciados (BIRCHARD & SHERDING, 2006). O tratamento será baseado no estágio da enfermidade, sua repercussão ao coração, sinais clínicos do paciente, e da presença ou não de outras doenças associadas a ela. Além __________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 3 INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU disso, a terapêutica para os animais afetados no estágio crônico auxilia no aumento da expectativa e na qualidade de vida do animal por mais que não resolva completamente a enfermidade (JUNIOR et al., 2009). Diante da complexidade clínica e da alta prevalência da doença, o presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de insuficiência da válvula tricúspide com hipertensão pulmonar em um cão e identificar a frequência de animais acometidos por doenças cardiovasculares na cidade de Erechim/RS. 2 MATERIAL E MÉTODOS Os dados para elaboração deste trabalho foram obtidos através de questionários enviados a diferentes Médicos Veterinários da cidade de Erechim/RS, no período de abril a maio de 2016, totalizando 10 clínicas e 20 questionários respondidos. Os profissionais entrevistados deveriam responder um questionário para cada paciente portador de cardiopatia que fosse atendido na clínica durante esse período de 30 dias. Os Médicos Veterinários responderam as seguintes perguntas do questionário: quais os principais sinais clínicos que o paciente apresentava; quais exames você solicitou na suspeita da doença; que alterações nesses exames fizeram você chegar ao diagnóstico; qual o tipo de cardiopatia diagnosticada; qual tratamento você indicou; o paciente apresentou melhora clínica na consulta de revisão em 15 dias. Após foi realizado uma analise dos dados, classificando os pacientes quanto aos sintomas da doença, meios utilizados para o diagnóstico e o tratamento escolhido e ainda a prevalência da doença na cidade nesses 30 dias. Ainda, foi realizado o acompanhamento de um caso clínico de hipertensão pulmonar com insuficiência da válvula tricúspide em um cão, 10 anos de idade, macho, sem raça definida, porte pequeno, pesando 18 Kg como mostra na Figura 1, que foi atendido no Hospital Veterinário São Francisco de Assis em Getúlio Vargas/RS no dia 01 de abril de 2016. Foi resgatado da rua à um ano atrás, sem apresentar nenhum sintoma de doenças, agressivo, latia muito, não tinha bom convívio com pessoas e outros cães, dois meses depois do resgate começou apresentar ganho de peso dobrando seu peso inicial. __________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 4 INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU Figura 1: Canino atendido no Hospital Veterinário da Faculdade IDEAU. Fonte: Marchetto. P (2016) No decorrer desses dois meses começou apresentar tosse, foi examinado por um profissional e diagnosticado com tosse dos canis, sendo tratado mas sem regressão da tosse, neste momento foi realizado a castração e retirado o canino do canil onde vivia para evitar o contato com outros cães na tentativa de diminuir o estresse. Percebendo o agravamento dos sintomas o proprietário procurou atendimento no Hospital Veterinário da Faculdade IDEAU sendo inicialmente diagnosticado com doença cardíaca que somente depois dos exames de imagem seria classificada quanto a sua etiologia. Ao exame clínico apresentava: frequência __________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 5 INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU cardíaca 156 bpm; frequência respiratória 32 rpm; ausculta pulmonar com forte estridor; pulso forte; mucosas normocoradas. 3 RESULTADOS E ANÁLISE A cardiopatia é normalmente observada na rotina clínica pelo fato do cão ter aumentado à expectativa de vida e, devido a isso, os animais acabaram ficando mais propensos a terem problemas comumente observados em pacientes geriátricos. Dos dez Médicos Veterinários entrevistados, a prevalência de cardiopatias foi de 20 casos, conforme mostra a Figura 2: Figura 2: Prevalência de casos de cardiopatia atendidos pelos profissionais entrevistados. Fonte: Beal. J (2016) Dos 20 casos diagnosticados, os profissionais não classificaram qual o tipo de cardiopatia os animais apresentavam, porque por opção dos proprietários (alto custo dos exames) não foram realizados exames de imagem que poderiam diagnosticar e diferenciar qual cardiopatia os animais apresentavam, porém, conforme a literatura, as três principais doenças do coração são as de degenerações valvares, a cardiomiopatia dilatada idiopática e a insuficiência cardíaca congestiva (direita e esquerda). No caso do cão relatado, ele __________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 6 INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU apresentava obesidade que gerou compressão pulmonar desencadeando a hipertensão pulmonar e posteriormente uma insuficiência da válvula tricúspide. Quando ocorre uma degeneração valvar, normalmente os sinais clínicos não são observados pelo proprietário até que o animal apresente uma insuficiência cardíaca congestiva secundária a problemas nas válvulas tricúspide e bicúspide (JUNIOR et al, 2009). Segundo Birchard & Sherding (2006) os sinais clínicos da insuficiência cardíaca podem resultar do acúmulo de fluidos no organismo ou do baixo débito cardíaco. Em geral os sinais mais evidentes são síncope, pulso arterial excessivamente forte ou fraco, tosse, dipnéia, intolerância ao exercício, ascite e cianose. Alguns desses sintomas foram muito relatados pelos Médicos Veterinários entrevistados, sendo a tosse, fadiga e dispneia os mais evidenciados como mostra a Figura 3: Figura 3: Sinais clínicos observados nos caninos suspeitos de cardiopatia. Fonte: Beal. J (2016) Segundo Franco & Camacho (2011) a tosse é o sinal mais comum na doença cardíaca devido a compressão do brônquio principal esquerdo, esses animais tendem a ser obesos e a tosse ser seca e entrecortada. A fadiga seria gerada pela diminuição do debito cardíaco e a dispneia pelo edema pulmonar ou efusão pleural. Segundo Lewis (1933) a primeira indicação de insuficiência cardíaca é observada pela diminuição da tolerância ao exercício. Dentre os inúmeros testes da deficiência cardíaca não há aquele que se aproxime __________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 7 INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU em sensibilidade do sintoma de dificuldade respiratória. E ainda conforme Suter (1970) a tosse é uma característica precoce da insuficiência cardíaca esquerda em cães, sendo, em geral, a característica mais distinta e alarmante desta condição. Pela anamnese o paciente acompanhado diminuiu muito a qualidade de vida, sendo que os episódios de tosse foram ficando mais frequentes e se intensificando a noite, o canino se tornou mais agressivo, latia insistentemente, com o sobrepeso começou a se movimentar menos e aos pequenos esforços apresentava-se cansado e ofegante. Ao exame clínico apresentava mucosas normocoradas, estado nutricional obeso, dispneia, cansaço. Segundo o proprietário a alimentação é a base de ração comercial seca e possuía três doses da déctupla canina e vermífugo em dia. O fato do paciente ser obeso agrava os sintomas pulmonares, que devido a compressão gerada pelo sobrepeso sobre os pulmões aumenta a hipertensão pulmonar gerando mais dispneia e cansaço. O diagnóstico não deve se basear em um único exame, este deve ser feito baseado nos sinais clínicos, associados a exames de imagem como, radiografias, eletrocardiografia e ecocardiografia com doppler (RIBEIRO, 2010). A Figura 4 demonstra os exames mais citados pelos profissionais entrevistados: Figura 4: Exames realizados nos casos suspeitos de cardiopatia. Fonte: Beal. J (2016) __________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 8 INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU Conforme Birchard & Sherding (2006) a radiografia torácica, ecocardiograma e eletrocardiograma são úteis no reconhecimento e avaliação de doenças cardiovasculares. Quando esses exames são combinados com o exame físico contribuem positivamente para se chegar ao diagnóstico correto. Pelos questionários, os exames mais solicitados foram, radiografia de tórax, hemograma e bioquímica sérica, porém nenhum desses exames pode confirmar qual etiologia da doença cardíaca acomete os animais. O ecocardiograma doppler não foi tão solicitado pelos Médicos Veterinários, principalmente pelo elevado custo, onde o proprietário optava por não realiza-lo. Em relação ao cão, foram realizados radiografia de tórax (fibrose pulmonar e discreto aumento cardíaco), eletrocardiograma (sobrecarga atrioventricular esquerda) e ecocardiograma com Doppler (discreta insuficiência da valva tricúspide e grau leve de hipertensão pulmonar) que evidenciaram que o animal sofria de hipertensão pulmonar com insuficiência da válvula tricúspide. Assim como a cardiopatia, a hipertensão pulmonar é um problema que acomete cães de meia idade a idosos, obesos, geralmente de pequeno porte e é definida pela elevação da pressão dos vasos sanguíneos pulmonares. Essa enfermidade ocorre normalmente quando o animal apresenta uma doença cardíaca esquerda (regurgitação da válvula mitral com consequente aumento da pressão atrial), ou por um aumento da resistência dos vasos e até mesmo pelo aumento do fluxo sanguíneo (PETRUS, 2015; SILVA et al, 2012). No cão relatado a hipertensão foi gerada pela obesidade, com isso houve uma compressão pulmonar que aumentou a pressão pulmonar e consequentemente gerando uma insuficiência cardíaca direita com insuficiência da válvula tricúspide causada pelo aumento da resistência vascular pulmonar. Segundo Kittleson & Kienle (1998) o ventrículo direito responde a esse aumento da resistência vascular pulmonar com uma hipertrofia gradual e, em alguns casos, dilatação. Consequentemente, pode-se desenvolver insuficiência ventricular direita com redução do débito cardíaco. A ecocardiografia doppler é o método mais eficaz na detecção das enfermidades cardíacas, isso deve-se ao fato da avaliação ser através da direção e velocidade do fluxo sanguíneo. Com isso, permite a detecção e a quantificação da insuficiência valvar, das lesões __________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 9 INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU obstrutivas, dos shunts cardíacos, podendo também avaliar o débito cardíaco e os índices de função diastólica em animais cardiopatas (NELSON & COUTO, 2010). O tratamento raramente consiste em uso de medicamentos isolados, na maioria dos casos os medicamentos são associados para uma melhor resposta terapêutica, já que o objetivo é melhorar o fluxo sanguíneo e reduzir o acúmulo congestivo de líquidos, além de minimizar os mecanismos compensatórios (DE MORAIS & SCHWARTZ, 2005). Os medicamentos de maior eleição estão representados na Figura 5: Figura 5: Medicamentos utilizados no tratamento da sintomatologia das cardiopatias. Fonte: Beal. J (2015) Os diuréticos e os vasodilatadores são a terapia padrão para problemas cardíacos, principalmente para as insuficiências cardíacas. A furosemida foi o diurético de maior eleição tanto pelos profissionais quanto pela literatura, talvez pelo fato de além de ser diurético, tem ação broncodilatadora e venodilatadora. Na dose terapêutica de 2mg/kg BID ela atua principalmente na alça de henle impedindo a reabsorção de íons da luz da alça para o organismo, com isso atraem água, sendo eliminados (BIRCHARD & SHERDING, 2006). Os vasodilatadores de maior eleição pelos Médicos Veterinários foram o enalapril e benazepril (são vasodilatadores mistos que inibem a ECA), são potentes e eficazes fármacos empregados para diminuir os mecanismos compensatórios. A literatura recomenda o __________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 10 INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU uso do nitroprussiato de sódio por ser um potente dilatador arteriolar e venoso, com ação direta sobre o músculo liso valvular. Porém o nitroprussiato só pode ser administrado por via venosa e empregado apenas para o tratamento em curto prazo, sendo então deixado para a fase fulminante da doença (NELSON & COUTO, 2010). O cão acompanhado foi tratado com enalapril 0,5 mg/kg BID e furosemida 4 mg/kg TID por dez dias e ápos 2 mg/kg BID. A dieta também foi mudada para ração comercial seca especial para cardiopatias, onde a quantidade de sódio é muito reduzida para evitar retenção de líquidos. A digoxina na dose terapêutica de 0,0025 – 0,005 mg/kg BID é indicada na insuficiência cardíaca, devido ao efeito inotrópico e a dimunuição da frequência cardíaca em cães. É usada em arritmias supraventriculares para diminuição da resposta ventricular, ela deve ser utilizada com outros medicamentos inibidores da enzima conversora de angiotensina e diuréticos. Sua dose pode ser tóxica por isso deve-se considerar a estimativa de peso magro do paciente (SILVA, 2012). Qualquer animal com angustia respiratória, que apresente derrame pleural, deve ser submetido a uma toracocentese para retirada do líquido do espaço pleural. Outro fator agravante causador de dispneia é a ascite que comprime o diafragma, a retirada deste líquido costuma trazer melhora imediata e significativa, embora, grandes quantidades de proteínas sejam removidas juntamente com o líquido, isto raramente é importante do ponto de vista clínico (BOTTE, 2012). No presente estudo nenhum animal passou por este procedimento devido ao fato de que inicialmente tente-se remover este líquido com medicamentos e caso não se obtenha sucesso a paracentese deverá ser realizada. Os supressores de tosse são contra indicados para animais com tosse secundária ao edema pulmonar. Nos demais casos onde a tosse é causada pela compressão da via aérea pela expansão do átrio esquerdo o uso da codeína na dose terapêutica de 0,1 – 0,3 mg/kg á cada 4 ou 6 horas é indicado (DARKE, 2000). Em relação à hipertensão pulmonar, o objetivo do tratamento é reduzir os sinais clínicos que o animal apresenta, com isso aumentando a qualidade de vida. O sildenafil na dose de 1 a 3 mg/kg BID-TID é o fármaco mais utilizado para este tipo de enfermidade, isso se deve pelo fato de possuir um efeito inibidor da fosfodiesterase 5, promovendo uma redução na resistência vascular pulmonar fazendo uma vasodilatação. Porém, a vasodilatação no cão portador de hipertensão pulmonar pode levar a um aumento na pressão capilar pulmonar (por __________________________________________________________________________________________ Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil 11 INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU aumento de volume circulante) e consequentemente, a edema pulmonar (SILVA et al, 2012; CANTARELLA et al, 2010). Para o cão acompanhado este medicamento não está indicado pelo fato da hipertensão pulmonar ser causada pelo sobrepeso e que apesar de ter sido realizado uma mudança na dieta o cão não perdeu peso, mas vem melhorando a qualidade de vida com a diminuição dos sinais clínicos como tosse, dispneia e a retenção de líquidos. O prognóstico é favorável desde que o animal consiga diminuir o peso corporal e consequentemente a compressão pulmonar. 4 CONCLUSÃO Com este estudo, concluiu-se que as cardiopatias, acometem mais cães de meiaidade à idosos e de raças de pequeno porte, apresentando como principal sinal clínico a tosse, dispneia e fadiga e tem como principal tratamento o uso de enalapril associado a furosemida. Devido à alta prevalência da cardiopatia destaca-se a importância da realização de exames físicos detalhados e complementares como ecocardiograma com doppler, eletrocardiograma e radiografia torácica nos animais que apresentam sintomatologia compatível com a doença. O cão relatado teve uma importante melhora clínica dos sinais como tosse e dispneia, porem ainda não se obteve sucesso na perda de peso, que neste caso é fundamental para regressão dos demais problemas como a hipertensão pulmonar. Se a doença for diagnosticada e tratada precocemente a expectativa de vida do paciente é favorável. 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