file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm Disfunção Autonômica Cardíaca Luiz F. Junqueira Jr. In: Porto C.C. (editor): Doenças do Coração -Tratamento e Reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, Cap. 58, pág. 306-311, 1998 A permanente influência reguladora exercida pelo sistema nervoso sobre o funcionamento dos diversos órgãos, sistemas e aparelhos que integram o organismo, é essencial para que o mesmo tenha assegurado o seu equilíbrio fisiológico interno e adequadamente exerça suas interações com o meio ambiente circundante. Esta regulação, automática e involuntária, é efetuada pela divisão autonômica do sistema nervoso, representada pelo sistema nervoso autônomo, por meio das suas duas subdivisões anátomo-funcionais - o sistema nervoso simpático e o sistema nervoso parassimpático. O controle neuro-autonômico do aparelho cardiovascular, em particular do coração, constitui importante processo homeostático orgânico, refletindo a extraordinária capacidade de adaptação fisiológica que este aparelho deve ter, de momento-amomento, com vistas ao atendimento das necessidades metabólicas do organismo em diversas circunstâncias funcionais. Esta peculiar capacidade de adaptação do aparelho cardiovascular depende de complexa interação entre os seus diferentes componentes e o sistema nervoso, a qual tem por base uma intrincada estrutura nervosa que envolve um conjunto de vias e centros neurais centrais e periféricos, e grande multiplicidade de neurotransmissores (Henrich, 1982; Natelson, 1985). Por disfunção autonômica cardíaca, ou disautonomia cardíaca, entende-se um distúrbio funcional, de natureza primária ou secundária, resultante de alterações puramente funcionais ou orgânicas localizadas em um ou em ambos os componentes do sistema nervoso autônomo, em qualquer das suas estruturas - vias aferentes, centros encefálicos e vias eferentes. Este distúrbio representa importante e comum condição fisiopatológica e tem significativa implicação clínica, terapêutica e prognóstica, refletindo-se até mesmo sobre a morbi-mortalidade cardiovascular. O reconhecimento e a valorização da disfunção autonômica cardíaca constitui-se em fator essencial para a compreensão e melhor controle de muitas condições clínicas e funcionais que interferem na inervação autonômica do coração. Inervação Autonômica do Coração. Os ramos nervosos que integram as subdivisões simpática e parassimpática do sistema nervoso autônomo, originam-se de diferentes estruturas situadas em todos os níveis do sistema nervoso central e terminam junto aos diversos componentes do coração, enervando, notadamente, o miocárdio contrátil atrial e ventricular, o sistema excitocondutor representado pelos nós sinusal e átrio-ventricular e pelas vias de condução Página 1 file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm condutor representado pelos nós sinusal e átrio-ventricular e pelas vias de condução intraventricular, e os vasos coronarianos, pelo que influenciam o funcionamento dos mesmos no sentido de induzir determinada resposta funcional. Ademais dos ramos eferentes, que conduzem os estímulos de natureza simpática e parassimpática até as células efetoras, o sistema nervoso autônomo compreende também estruturas aferentes, que têm a função de conduzir informações sobre o funcionamento cardiovascular, a partir de receptores localizados no coração, no sistema vascular arterial e venoso, nos pulmões, e em todo o organismo, até os centros neurais integradores e processadores destas informações. São destes centros que nascem as influências reguladoras autonômicas, de natureza estimuladora ou inibidora sobre a atividade funcional de um órgão ou estrutura. Em nível central, as fibras nervosas aferentes estabelecem conexões principalmente junto aos segmentos medulares espinhais, tronco cerebral, hipotálamo, sistema límbico, cerebelo e cortex cerebral. No que se refere ao coração, a via eferente simpática é constituída por fibras oriundas principalmente dos centros cardioexcitadores do tronco cerebral, que deixam a medula espinhal cervical baixa e torácica alta, como fibras pré-ganglionares colinérgicas nicotínicas que vão formar sinapses nos gânglios estrelados e em outros gânglios cérvico-torácicos. Destes gânglios emergem fibras pós-ganglionares noradrenérgicas que se distribuem difusamente nas diversas estruturas cardíacas. A via eferente parassimpática é representada por fibras que integram o nervo vago, as quais originam-se principalmente nos centros bulbares, destacando-se o núcleo motor do vago e o núcleo ambíguo. Emergem da região cranial da medula espinhal, como longas fibras pré-ganglionares, também colinérgicas nicotínicas, as quais formam sinapses em gânglios localizados na intimidade das estruturas efetoras cardíacas. Assim, os gânglios parassimpáticos e as curtas fibras pós-ganglionares colinérgicas muscarínicas que deles se originam estão englobadas pelas estruturas do coração. Esta peculiaridade anátomo-funcional da inervação parassimpática cardíaca é a razão pela qual determinados processos patológicos que acometem o coração, acabam por lesar também, por extensão, os gânglios e os neurônios parassimpáticos intrínsecos cardíacos, o que não acontece com a inervação simpática. Em decorrência disto, a disfunção autonômica cardíaca manifesta-se mais comumente por exclusiva ou predominante depressão funcional parassimpática. As inervações simpática e parassimpática cardíacas não distribuem-se uniforme ou eqüitativamente, mas variam em densidade e predominância segundo a estrutura inervada. Assim, por exemplo, os nós sinusal e átrio-ventricular e o miocárdio atrial são influenciados equilibradamente por ambas as divisões autonômicas, enquanto o sistema de condução intraventricular, o miocárdio ventricular e os vasos coronarianos, são inervados predominantemente pela divisão simpática. Fisiologia do Controle Autonômico do Coração. A influência reguladora exercida pelo sistema nervoso autônomo sobre um órgão ou uma estrutura do organismo pode ser efetuada diretamente, a partir de estímulos Página 2 file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm uma estrutura do organismo pode ser efetuada diretamente, a partir de estímulos centrais, ou reflexamente quando estão envolvidos componentes neurais aferentes, centrais e eferentes. No coração, a influência autonômica direta ou reflexa é exercida sobre todas as propriedades eletrofisiológicas do órgão, representadas pelo automatismo, condutibilidade e excitabilidade, bem como sobre a contractilidade do miocárdio. Isto mostra o importante papel que tem o sistema nervoso autônomo na fisiologia do coração e, por conseguinte, em muitos dos seus processos fisiopatológicos. Os componentes autonômicos simpático e parassimpático interagem-se de forma complexa, modulando o automatismo dos nós sinusal e átrio-ventricular, a condução do estímulo cardíaco pelo sistema condutor especializado, o limiar de excitabilidade das fibras atriais e ventriculares, e a contractilidade atrial e ventricular. A atividade simpática e parassimpática é permanentemente exercida sobre o coração, e se faz de forma tônica e de forma fásica. A influência tônica resulta em um balanço vago-simpático basal, relativamente constante, ora com predominância da atividade parassimpática (vagotonia), ora simpática (simpaticotonia), ou com equilíbrio de ambas (anfotonia). A influência fásica, ou de natureza reflexa, determina modificações transitórias, sinérgicas ou antagônicas, relativas ou absolutas, das atividades simpática e parassimpática, segundo as necessidades de ajustes funcionais agudos. A atividade simpática é facilitadora ou estimuladora de todas as propriedades do coração, expressando-se por aumento da freqüência cardíaca, diminuição do tempo de condução átrio-ventricular, hiperexcitabilidade do tecido excito-condutor e das fibras contráteis miocárdicas, e aumento da contractilidade. Em decorrência destes efeitos pode ser fator de instabilidade eletrofisiológica pró-arritmogênica. Ao contrário, a atividade parassimpática ou vagal, exerce efeitos inibidores ou depressores, traduzidos por bradicardia decorrente da inibição do nó sinusal, depressão da condução átrio-ventricular, depressão da excitabilidade das fibras condutoras especializadas e do miocárdio, e depressão do inotropismo. Estes efeitos conferem relativa estabilidade eletrofisiológica ao coração e constituem-se em fatores anti-arritmogênicos. Assim, o adequado equilíbrio vago-simpático é fundamental para a estabilidade elétrica do miocárdio e do tecido excito-condutor. Em conseqüência, modificações relativas ou absolutas, transitórias ou permanentes, de natureza fisiológica ou patológica, do equilíbrio autonômico, são potencialmente capazes de induzir instabilidade elétrica e arritmias de vários tipos e de amplo espectro de gravidade, na dependência do grau e do sentido destas modificações em combinação com os substratos patológico ou funcional vigentes no coração, sobre os quais se processam. As ações de cada divisão autonômica podem ser antagônicas, quando atuam em sentidos funcionais opostos, ou sinérgicas, quando por estimulação de uma e inibição da outra resultam no mesmo efeito funcional. As atividades simpática e parassimpática podem ser ainda mutuamente exclusivas, no sentido de estimulação ou de inibição de uma ou outra exclusivamente, ou seja, uma divisão exerce um efeito e a outra não. No caso do controle da freqüência cardíaca, em qualquer uma destas situações, o efeito final resulta dos níveis basais absoluto e relativo das atividades moduladoras simpática Página 3 file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm final resulta dos níveis basais absoluto e relativo das atividades moduladoras simpática e parassimpática sinusais, em combinação com a atividade intrínseca do nó sinusal. Fisiopatologia e Clínica da Disfunção Autonômica Cardíaca. A disfunção autonômica cardíaca manifesta-se por alteração isolada ou combinada, absoluta ou relativa, das atividades simpática e parassimpática, e está associada com muitos dos processos patológicos e distúrbios funcionais do próprio coração e de outros órgãos, e com condições de natureza sistêmica que comprometem difusamente o sistema nervoso autônomo. O substrato patológico da disfunção autonômica cardíaca inclui alterações inflamatórias, isquêmicas, degenerativas, tóxicas e metabólicas, agudas e crônicas, da inervação intrínseca do coração, de estruturas aferentes, eferentes e centrais integrantes dos reflexos cardiovasculares, e de estruturas do sistema nervoso central e periférico ligados ao sistema nervoso autônomo (Natelson, 1985; McLeod e Tuck, 1987; Appel e cols., 1989). Neoplasias do sistema nervoso central e alterações degenerativas ou metabólicas sistêmicas também podem resultar em disfunção autonômica cardíaca, pelo envolvimento de componentes do sistema nervoso autônomo. As disfunções simpática e parassimpática podem ser os fatores causais de diferentes condições clínicas e funcionais, ou podem ser conseqüências secundárias de várias outras. Como exemplos de condições que podem induzir secundariamente disfunção autonômica cardíaca aguda, incluem-se, o botulismo, a intoxicação alcoólica e a intoxicação por diferentes substâncias, tais como, podofilina, metais pesados, solventes orgânicos e drogas antineoplásicas (McLeod e Tuck, 1987). Entre as condições que podem determinar alterações secundárias crônicas da função autonômica cardíaca incluem-se, a doença de Chagas (Amorim e cols., 1982; Gallo Jr. e cols., 1987; Junqueira Jr., 1990), o diabetes melitus (Bennett e cols., 1978; Ewing e cols., 1985), a insuficiência cardíaca (Eckberg e cols., 1971), o infarto do miocárdio, a insuficiência coronariana crônica (Lombardi e cols., 1987), a hipertensão arterial (Trimarco e cols., 1983), a insuficiência renal crônica (Akselrod e cols., 1987), doenças cerebrais e síndromes neurológicas, a amiloidose, a disautonomia familiar (síndrome de Riley-Day), a artrite reumatóide, a hanseníase, o alcoolismo, o lupus eritematoso sistêmico (Natelson, 1985; McLeod e Tuck, 1987; Malliani e cols., 1991). No caso do comprometimento primário ou idiopático de estruturas do sistema nervoso autônomo, que pode afetar agudamente os mecanismos de controle do coração, incluem-se, a pandisautonomia, a disautonomia colinérgica, a neuropatia autonômica periférica desmielinizante (síndrome de Guillain-Barré) e lesões da medula espinhal cérvico-torácica. Entre as condições disautonômicas primárias crônicas de natureza progressiva, estão a insuficiência autonômica pura (que é causa idiopática de hipotensão ortostática persistente e de outras manifestações autonômicas não associadas com condições neurológicas), a insuficiência autonômica associada com a doença de Parkinson, e a insuficiência autonômica associada com atrofia sistêmica múltipla (síndrome de Shy-Drager) (McLeod e Tuck, 1987). A disfunção autonômica cardíaca, secundária ou primária, por sua vez, pode Página 4 file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm A disfunção autonômica cardíaca, secundária ou primária, por sua vez, pode intermediar outros distúrbios funcionais ou condições clínicas, que compreendem: desajustes de reflexos cardiovasculares, incapacidade de adaptação cardiovascular a diversas circunstâncias funcionais às quais o organismo está sujeito, incapacidade para um adequado desempenho físico, desajustes de processos fisiológicos, disfunção miocárdica contrátil, desajustes regulatórios hormonais, disfunção elétrica do coração traduzida por arritmias (Natelson, 1985; Appel e cols., 1989), morte súbita (Junqueira Jr., 1991; Stein e cols., 1994; Barron e Lesh, 1996), hipotensão postural, estados sincopais, astenia neurocirculatória, síndromes coronarianas e múltiplos outros distúrbios cardiovasculares (Eckberg, 1980; Natelson, 1985; Appel e cols., 1989). É possível ainda, que determinados tipos de comprometimento autonômico central ou periférico sejam primariamente os fatores desencadeantes de algumas condições clínicas ou de determinados aspectos das mesmas, como a hipertensão arterial essencial, a doença de Chagas, o diabetes melitus e as síndromes de insuficiência coronariana. A Fig. 58.1 ilustra a etiofisiopatogênese da disfunção autonômica cardíaca e suas inter-relações clínicas e funcionais. Figura 58.1 A disfunção autonômica cardíaca manifesta-se em graus variáveis, geralmente por depressão absoluta da atividade parassimpática com hiperatividade simpática relativa (simpaticotonia relativa), a exemplo do que acontece comumente na doença de Chagas (Amorim e cols., 1982; Junqueira Jr. E cols., 1985; Marin-Neto e cols., Página 5 file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm Chagas (Amorim e cols., 1982; Junqueira Jr. E cols., 1985; Marin-Neto e cols., 1986), no diabetes melitus (Bennett e cols., 1978; Ewing e cols., 1985) e na insuficiência renal crônica (Akselrod e cols., 1987). Depressão relativa ou absoluta da atividade parassimpática pode também ocorrer em associação com hiperatividade simpática absoluta (simpaticotonia absoluta), como no caso do infarto do miocárdio e da insuficiência coronariana crônica (Lombardi e cols., 1987), da insuficiência cardíaca congestiva (Saul e cols., 1988) e da hipertensão arterial essencial (Trimarco e cols., 1983; Malliani e cols., 1991). Pode-se observar ainda, depressão absoluta combinada, em graus semelhantes ou não, das atividades de ambos os componentes autonômicos. Exemplificam esta situação os casos severos de disfunção autonômica na doença de Chagas (Amorim e cols., 1982; Gallo Jr. E cols., 1987; Junqueira Jr., 1990), no diabetes mellitus (Ewing e cols., 1985; Pagani e cols., 1988) e em determinadas tipos de insuficiência autonômica primária e secundária (McLeod e Tuck, 1987). Severa depressão absoluta da atividade simpática, exclusiva ou predominante, é o distúrbio responsável pela hipotensão ortostática que caracteriza as síndromes primárias de insuficiência autonômica pura progressiva (Henrich, 1982). Por outro lado, hiperatividade parassimpática absoluta combinada com depressão simpática relativa ou absoluta (vagotonia absoluta), é habitualmente observada em atletas profissionais e em indivíduos acentuadamente vagotônicos portadores de síndromes bradicárdicas (Sapire e Casta, 1985; Dixon e cols., 1992). Diagnóstico da Disfunção Autonômica Cardíaca. A justificativa para a avaliação clínica da função autonômica cardíaca tem por base o fato de que o estado do balanço entre as atividades simpática e parassimpática exercidas sobre o coração investe-se de importante significado funcional em diversas condições clínicas e funcionais, e pode ser determinante de manifestações cardiovasculares e outras. Pode ter também relevantes implicações terapêuticas, determinando a escolha de drogas com efeitos autonômicos, e ser fator prognóstico e influenciador independente da morbi-mortalidade cardiovascular. No contexto clínico, a caracterização da função autonômica cardíaca baseia-se usualmente na avaliação da variabilidade espontânea ou induzida da freqüência cardíaca (ou do intervalo RR do eletrocardiograma), a qual traduz as influências tônicas e fásicas das atividades simpática e parassimpática exercidas sobre o nó sinusal. Assim, deve-se entender por função autonômica cardíaca, o estado do controle simpático e parassimpático exercido sobre o automatismo sinusal, e não sobre o conjunto das demais propriedades do coração. De fato, as influências simpática e parassimpática exercidas sobre as diferentes propriedades do coração podem não ser as mesmas, em natureza e intensidade, considerando a forma diferenciada da atividade autonômica que pode ser exercida sobre um único órgão. O grau de variabilidade da freqüência cardíaca pode ser avaliado no domínio do tempo por meio de distintos índices e de variáveis estatísticas paramétricas e nãoPágina 6 file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm tempo por meio de distintos índices e de variáveis estatísticas paramétricas e nãoparamétricas de primeira ordem, referidos como índices ou variáveis temporais. Também pode ser avaliado no domínio da freqüência, com base em variáveis ditas espectrais, que quantificam a distribuição absoluta e relativa das freqüências espectrais que compõem o fenômeno ondulatório semi-periódico da variabilidade dos intervalos RR do eletrocardiograma (Malliani e cols., 1991; Spiers e Silke, 1993; Stein e cols., 1994). A avaliação clínica da função autonômica cardíaca tem se restringido ao domínio do tempo, empregando-se métodos ou testes funcionais de análise da variação das respostas da freqüência cardíaca (ou do intervalo RR do eletrocardiograma), espontâneas, ou induzidas por estímulos diversos. Mais comumente são analisadas as respostas reflexas associadas com alterações agudas da pressão arterial. Em determinados testes, a variação da freqüência cardíaca e da pressão arterial são conjuntamente consideradas para a avaliação funcional autonômica do coração. Alguns dos testes empregados exigem laboratórios especializados e internação hospitalar, pois são de natureza invasiva e de complexo emprego, e implicam na administração endovenosa de drogas e na obtenção direta da pressão arterial em associação com o registro do eletrocardiograma, o que dificulta suas aplicações rotineiramente, particularmente em indivíduos sob regime ambulatorial. Entre estes testes incluem-se: a) o bloqueio farmacológico total das atividades simpática e vagal cardíacas, com atropina (0,04 mg/kg) e, ou propranolol (0,2 mg/kg), empregado para avaliar isoladamente cada uma destas atividades autonômicas, bem como a atividade intrínseca do nó sinusal no caso do duplo bloqueio (Amorim e cols., 1982; Maciel e cols., 1985); b) a manobra de Valsalva, com registro contínuo e direto da pressão arterial sistêmica, que avalia principalmente a atividade parassimpática com base nas respostas de taquicardia (inibição vagal e estimulação simpática) e de bradicardia (estimulação vagal) reflexas associadas, respectivamente, à redução e à elevação agudas e alternadas da pressão arterial (Manço e cols., 1969); c) o teste de sensibilidade da resposta barorreflexa da freqüência cardíaca às alterações agudas e transitórias da pressão arterial induzidas por drogas vasopressoras ou vasodilatadoras, empregado particularmente para avaliação da atividade parassimpática, por meio da obtenção de um índice derivado da correlação estabelecida entre os sucessivos intervalos RR observados ao eletrocardiograma e os valores da pressão sistólica obtidos diretamente e registrados durante a alteração da mesma (Junqueira Jr. e cols., 1985; Barron e Lesh, 1996). Outros testes, embora sendo baseados na obtenção não-invasiva da freqüência cardíaca e da pressão arterial, são ainda de aplicação relativamente complexa em laboratórios especializados. Exemplos destes são: a) o teste da indução passiva da postura ortostática por meio de mesa de inclinação apropriada (head-up tilt table test), que avalia a estimulação simpática e a inibição parassimpática por meio de modificações reflexas da freqüência cardíaca e da pressão arterial, e é particularmente útil para a caracterização da função autonômica cardíaca e vascular periférica nas síndromes sincopais (Rubin e cols., 1993; Carvalho e Junqueira Jr, 1995); b) o teste das respostas barorreflexas da freqüência cardíaca induzidas por estimulação compressiva (bradicardia) e desativação descompressiva (taquicardia) do seio carotídeo por um colar pneumático, o qual também avalia ambas as atividades Página 7 file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm carotídeo por um colar pneumático, o qual também avalia ambas as atividades autonômicas (estimulação e inibição), mas particularmente a atividade parassimpática (Eckberg, 1980); c) o teste do exercício dinâmico em esteira ou em ciclo-ergômetro, que induz modificações da freqüência cardíaca e da pressão arterial, e avalia tanto a atividade simpática quanto a parassimpática (Gallo Jr e cols., 1987). Alguns procedimentos não-invasivos são de mais simples realização, a exemplo dos seguintes: a) resposta da pressão arterial ao frio (cold pressor test), induzida por imersão da mão e do antebraço em água a baixa temperatura (4 ° C), que avalia principalmente a atividade simpática vascular arterial periférica (Hines e Brown, 1936); b) esforço manual isométrico (handgrip test), que provoca modificações notadamente da pressão arterial, também avaliando a ação simpática sobre a circulação arterial periférica (Marin-Neto e cols., 1986; Maciel e cols., 1987); c) imersão da face em água à temperatura ambiente (diving test), que avalia exclusivamente a atividade parassimpática cardíaca, com base na resposta de bradicardia reflexa induzida por estimulação de receptores faciais (Gallo Jr e cols., 1988); d) esfriamento facial por meio de bolsas contendo água gelada (cold face test), que também avalia exclusivamente a atividade vagal baseada na bradicardia reflexa induzida (Jesus e cols., 1994); e) adoção ativa da postura ortostática, que determina, principalmente, respostas reflexas da freqüência cardíaca induzidas por modificações sinérgicas das atividades simpática e parassimpática (Ewing e cols., 1985; Carvalho e Junqueira Jr., 1995); f) indução de estresse mental por meio de testes de atenção e de cálculos aritméticos mentais (Carvalho e Junqueira Jr, 1994), empregada para avaliar a atividade simpática, apesar do seu relativo grau de subjetividade; g) análise da arritmia respiratória em curto período de tempo, que estima exclusivamente a atividade parassimpática (Bennett e cols., 1978; Eckberg, 1980); h) análise da variação barorreflexa dos intervalos RR do eletrocardiograma convencional continuamente registrado durante a manobra de Valsalva, com base em diversos índices quantitativos, os quais permitem caracterizar graus diversos de disfunção autonômica cardíaca, particularmente parassimpática (Junqueira Jr, 1990). Esses testes possuem sensibilidades distintas e reprodutibilidade variável num mesmo indivíduo, e cada qual apresenta vantagens e desvantagens de ordem técnica e interpretativa funcional. Nenhum deles explora idealmente as atividades simpática e parassimpática cardíacas individualizadamente em simultaneidade, em termos absolutos e relativos. Ademais, na maioria dos testes, as respostas cardiovasculares são dependentes da idade dos indivíduos, o que deve ser considerado para a adequada interpretação das mesmas. Em princípio, pelo menos dois testes não-invasivos devem ser aplicados e estar alterados, ou mais de um índice em um único teste não-invasivo deve ser considerado e estar alterado, para a identificação de disfunção autonômica cardíaca (McLeod e Tuck, 1987). Nos últimos anos, a avaliação da função autonômica cardíaca ganhou marcante impulso com o emprego de um novo e promissor recurso metodológico, não-invasivo, de grande simplicidade e de fácil aplicação em nível ambulatorial ou hospitalar. Este Página 8 file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm de grande simplicidade e de fácil aplicação em nível ambulatorial ou hospitalar. Este método permite caracterizar as atividades absoluta e relativa dos componentes simpático e parassimpático e, assim, o balanço funcional entre ambos. Consiste na análise computadorizada da variabilidade espontânea de uma série de intervalos RR do eletrocardiograma no domínio do tempo (análise temporal) e no domínio da freqüência (análise espectral), de forma combinada ou exclusiva (Appel e cols., 1989; Malliani e cols., 1991; Spiers e Silke, 1993; Stein e cols., 1994; Parati e cols., 1995). Apesar de estar sendo amplamente aplicado, o método necessita ainda ser melhor caracterizado quanto a sensibilidade e especificidade na identificação de diversos graus de distúrbios autonômicos, e quanto ao valor preditivo das informações funcionais obtidas para a definição do risco de morbi-mortalidade cardiovascular (Malliani e cols., 1991; Task Force, 1996). A análise da variabilidade da freqüência cardíaca baseada nesse método, vem sendo amplamente aplicada em indivíduos normais adultos e crianças sob diferentes circunstâncias funcionais (Appel e cols., 1989; Finley e cols., 1987; Simpson e Wicks, 1988; Malliani e cols., 1991; Spiers e Silke, 1993), e em pacientes com distintas condições clínicas que envolvem o controle autonômico do coração, como a insuficiência coronariana aguda e crônica (Lombardi e cols., 1987; Appel, 1989), a insuficiência cardíaca (Saul e cols., 1988), o diabetes melitus (Pagani e cols., 1988), a insuficiência renal crônica (Akselrod e cols., 1987), a doença de Chagas (Guzzetti e cols, 1991), e a tetraplegia traumática (Inoue e cols., 1990). No entanto, essa técnica necessita melhor padronização metodológica e definição dos padrões de normalidade das variáveis ou índices, e mais precisa interpretação das informações funcionais obtidas. Por isso, a aplicação prática dessa técnica não deve ser indiscriminada, apesar de estar incorporada na maioria dos modernos sistemas de eletrocardiografia dinâmica. É de fundamental importância que os dados obtidos sejam cuidadosa e criticamente interpretados (Parati e cols., 1995; Task Force, 1996). A análise temporal baseia-se em pelo menos algumas das seguintes variáveis de uma determinada série contínua de intervalos RR do eletrocardiograma convencional ou dinâmico: a) média e mediana dos intervalos RR (ms); b) desvio padrão da média dos intervalos RR (SDNN ou SDRR, ms); c) quartis superior e inferior, e extremos máximo e mínimo, dos intervalos RR (ms); d) coeficiente de variabilidade dos intervalos RR, ou seja, razão entre o desvio padrão e a média (CV, %); e) desvio padrão da média dos intervalos RR médios de cada período de 5 minutos, no caso de um registro eletrocardiográfico de várias horas (SDANN, ms); f) média dos desvios padrões dos intervalos RR de múltiplos períodos de 5 minutos, quando de um registro de várias horas (índice SDNN, ms); g) raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre os intervalos RR (rMSSD, ms); h) percentagem de diferenças maiores que 50 ms entre os intervalos RR (pNN50, %) (Spiers e Silke, 1993; Stein e cols., 1994). A análise espectral da variabilidade da freqüência cardíaca (expressa pelos intervalos R-R), que permite a caracterização quantitativa e qualitativa, individualizada e simultânea, em termos absolutos e relativos, das atividades simpática e parassimpática Página 9 file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm simultânea, em termos absolutos e relativos, das atividades simpática e parassimpática cardíacas, utiliza o eletrocardiograma convencional registrado durante alguns minutos (short-term power spectral analysis) nas posições supina e ortostática ou, o eletrocardiograma dinâmico (sistema Holter) registrado continuamente durante várias horas (long-term power spectral analysis) em associação com as atividades habituais do indivíduo. Diversos componentes espectrais da variabilidade dos intervalos R-R são obtidos, os quais se expressam por suas amplitudes (power) em função das respectivas freqüências com que se manifestam na faixa de espectro das mesmas (Appel, 1989; Malliani e cols., 1991; Stein e cols., 1994; Task Force, 1996). Três principais componentes espectrocardiográficos, expressos em termos de áreas que integram determinadas faixas de freqüências espectrais, refletem a influência autonômica exercida sobre o nó sinusal. Um componente que inclui as freqüências espectrais muito baixas (0,01 - 0,04 Hz), provavelmente relacionado com a regulação térmica e vasomotora, que parece refletir principalmente o tono simpático. O componente que reúne as baixas freqüências espectrais (0,04 - 0,15 Hz), relacionado com a atividade tônica barorreflexa, que reflete predominantemente a ação simpática. Um terceiro componente que integra as altas freqüências espectrais (0,15 - 0,50 Hz), coincidente com o ritmo respiratório, o qual expressa exclusivamente a influência parassimpática sobre o nodo sinusal, manifesta pela arritmia sinusal respiratória (Appel, 1989; Malliani e cols., 1991; Spiers e Silke, 1993; Stein e cols., 1994). Os seguintes índices são obtidos a partir do espectrocardiograma: a) área espectral total, isto é, a área de todo o perfil espectral (ms2 /Hz ou bpm/Hz), que expressa o quanto existe de atividade autonômica cardíaca; b) áreas espectrais absolutas das faixas de muito baixa, de baixa e de alta freqüências espectrais (ms2/Hz ou bpm/Hz), que indicam as atividades absolutas simpática (área de baixas freqüências) e parassimpática (área de altas freqüências); c) áreas espectrais relativas das faixas de freqüências (razão entre a área absoluta de uma faixa e a área espectral total, em %), que traduzem as atividades simpática e parassimpática em relação a atividade autonômica total; d) razão entre as áreas espectrais absolutas de baixa e de alta freqüências, que é um índice indicador do balanço vago-simpático (Malliani e cols., 1991; Silva e cols., 1994; Stein e cols., 1994; Junqueira Jr. e cols., 1996). A Fig. 58.2 (Não incluída) ilustra os espectrogramas da variabilidade de uma série de intervalos RR do eletrocardiograma de um indivíduo normal sedentário, de um atleta competitivo e de portadores de determinadas patologias, obtidos por meio do sistema desenvolvido em nosso Laboratório (Jesus e cols., 1994; Silva e cols., 1994; Junqueira Jr. e cols., 1996). Considerações Profiláticas e Terapêuticas. Presentemente, nenhuma medida profilática ou terapêutica existe que possa diretamente evitar, reverter ou atenuar a disfunção autonômica cardíaca, independentemente da condição clínica ou funcional associada. O estabelecimento e a progressão do distúrbio podem ser prevenidos ou controlados, indiretamente, com medidas dirigidas à condição determinante do mesmo, quando esta pode ser identificada como tal. Assim, o tratamento da disfunção autonômica cardíaca, à Página 10 file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm identificada como tal. Assim, o tratamento da disfunção autonômica cardíaca, à semelhança dos distúrbios autonômicos sistêmicos ou em outros órgãos, restringe-se ao controle dos sintomas apresentados pelo paciente. A expressão clínica habitual da disfunção autonômica do coração é uma inapropriada freqüência cardíaca basal, ou uma inadequada resposta de freqüência a estímulos diversos, ou ainda, uma alteração do ritmo cardíaco. Freqüentemente, de forma isolada ou associada as alterações da freqüência cardíaca, ocorre hipotensão postural e algumas modalidades de síncope. Quando as alterações da freqüência cardíaca e as arritmias são sintomáticas e clinicamente prejudiciais, deve-se considerar a possibilidade do tratamento medicamentoso com drogas modificadoras da atividade autonômica cardíaca, observando-se as restrições devidas às condições associadas. As bradiarritmias súbitas podem ser controladas com uma droga parassimpatolítica, como o sulfato de atropina na dose de 0,04 mg/kg via intravenosa, até o total de 1,5 a 2,0 mg, e eventualmente com a amina simpatomimética isoprenalina (Isuprel, em infusão intravenosa de 1 mg diluído em 500 ml de solução glicosada a 5%, à velocidade de 0,1 - 0,2 mg/hora). Em raros casos faz-se necessário o implante de marca-passo artificial provisório ou definitivo. Para as bradiarritmias permanentes ou recidivantes, o uso de preparações orais contendo atropina, 2-3 vezes/dia, pode ser útil, a exemplo dos chamados reguladores neurovegetativos, como o Vagostesyl (que associa atropina, papaverina, luminal e extratos vegetais), o Belladenal (atropina e fenobarbital), o Bellergal (atropina, ergotamina e fenobarbital) e o Atroveran (atropina, papaverina, aspirina e fenobarbital). A prescrição, por via oral, do simpatomimético metaproterenol (Alupent, 20 mg 3-4 vezes/dia), também pode ser testada. As taquiarritmias paroxísticas supraventriculares, salvo algumas exceções, em princípio podem ser prontamente revertidas com drogas vagomiméticas, administradas endovenosamente, como o verapamil (Dilacoron, 1 - 2 ampolas de 5mg em 2 min, que pode ser repetida após 15 min caso não haja resposta) e o digitálico deslanosídeo (Cedilanide, 1 - 2 ampolas de 0,4 mg), ou a digoxina (2 - 4 ampolas de 0,25 mg, seguida por 1 - 2 ampolas após 4 horas se não tiver ocorrido resposta). Como segunda escolha, pode-se administrar um simpatolítico beta-bloqueador, a exemplo do propranolol (1 - 2 mg). No caso de freqüentes episódios recidivantes dessas arritmias, deve-se considerar a profilaxia medicamentosa oral, temporária ou permanentemente, de preferência com verapamil (80 mg, 2-3 vezes/dia), propranolol (20-40 mg, 2-3 vezes/dia) ou digoxina (0,25 mg/dia). As taquicardias paroxísticas ventriculares, na maioria dos casos, respondem efetivamente ao tratamento parenteral com amiodarona (5 - 10 mg/kg em 30 min), lidocaina (50 - 100 mg via EV em bolo, ou infusão de uma solução glicosada contendo 4 mg/ml a razão de 20 - 50 µ g/kg/min) ou propafenona (1 - 2 mg/kg), entre outras drogas. A taquicardia sinusal persistente pode ser controlada com propranolol (20-40 mg, 1-3 vezes/dia) ou com verapamil (80 mg 1-3 vezes/dia). Página 11 file:///F:/Arquivos de programas/WS_FTP/disauton.htm vezes/dia) ou com verapamil (80 mg 1-3 vezes/dia). A hipotensão postural associada com disfunção autonômica cardíaca, quando apenas sintomática ou quando causa de síncope, pode ser controlada com medidas físicas, medicamentosas e dietéticas, isolada ou combinadamente (Robertson e Davis, 1995) (Ver Capítulo sobre Hipotensão Arterial). Referências Bibliográficas. 1. 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