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XVIII Encontro de Iniciação à Pesquisa
Universidade de Fortaleza
22 à 26 de Outubro de 2012
Realidade do transplante hepático em um hospital público de Fortaleza.
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Danna de Macêdo Franco* , Amanda de Souza Oliveira , Pedro Henrique Maia , Thais Muratori Holanda ,
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Cymara Pessoa Kuehner , Mirizana Alves de Almeida
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1- Faculdade Christus, Estudante
2- Faculdade Christus, Graduada
3- Faculdade Christus, Graduado
4- Faculdade Christus, Graduada
5- Faculdade Christus, Mestra
6- Faculdade Christus, Doutora, Professora Orientadora
E-mail: [email protected] e [email protected]
Palavra-Chave: Transplante hepático. Perfil clínico e demográfico. Fisioterapia.
Resumo
Introdução: O transplante hepático (TH) é considerado hoje um padrão de tratamento para doença hepática
terminal seja ela aguda ou crônica. Objetivo: Relatar o cenário do transplante hepático e atendimento
fisioterapêutico a estes pacientes em um hospital público de Fortaleza. Metodologia: Pesquisa de
documental, de julho a novembro de 2011 no hospital Geral de Fortaleza (HGF). A pesquisa foi aprovada
pelo comitê de ética do HGF (0620611). Resultados: Foram analisados 34 prontuários de pacientes que
realizaram TH no HGF, com idade média de 48 ± 16 anos, sendo 79,4% do gênero masculino e 61,8%
casados. Quanto aos hábitos de vida 58,8% não eram tabagistas e 22 (64,2%) eram etilistas. A indicação
mais frequente para o TH foi à cirrose alcoólica observa em 35,3% dos casos. A técnica cirúrgica mais
utilizada foi a piggyback, o tempo de duração médio da cirurgia foi 4h36min, com hospitalização média de 22
±16,1 dias. As complicações respiratórias foram 73,2% no período pós-cirúrgico. O óbito 55,9% dos casos.
O retransplante não foi necessário na maioria dos pacientes. Só existe registro de atendimento de
fisioterapia no PO. Conclusão: O perfil clínico e demográfico dos pacientes que realizaram TH configurouse desta maneira, são homens, casados, a principal indicação para o TH foi a cirrose alcoólica. A técnica
piggyback é a mais utilizada com tempo de duração média de cirurgia considerada baixa, a maioria não
foram retransplantados e o óbito foi predominante. As complicações pós-operatórias mais predominantes
foram às complicações respiratórias. A fisioterapia não teve atuação predominante no pré-operatório, porém,
no PO todos os pacientes a realizaram.
Introdução
O transplante hepático (TH) atualmente é considerado como um padrão de tratamento para doença
hepática terminal seja ela aguda ou crônica, onde a sobrevivência do paciente a curto e/ou a longo prazo
esteja comprometido. Entre as principais indicações do TH podemos citar a cirrose alcoólica, a cirrose por
vírus C e hepatite fulminante (CASTRO -e- SILVA JR et al., 2002; HERRERO et al., 2006; CARAMELLI,
2006; MOON; LEE, 2009; LIM, 2010; SCHREEN; SAFADI et al., 2009; VIANA et al., 2010).
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Em dezembro de 2009 o Hospital Geral de Fortaleza realizou o primeiro transplante hepático, desde
então só até novembro de 2011 foram realizados 50 transplantes hepáticos o que colaborou para o
crescimento de nosso Estado nesta área (ASSESSORIA DE IMPRENSA DA SESA, 2011).
Atualmente, no instante em que os pacientes são incluídos na lista de espera para o TH é realizado
um índice denominado modelo de doença hepática em fase final (MELD), que mensura a mortalidade das
doenças hepáticas em estágio avançado de diferentes etiologias e gradua a severidade da doença (BRASIL
et al., 2006; CARVALHO et al., 2008; RAMOS; COELHO, 2010).
Ao ser submetido ao TH o paciente apresentará alterações nos volumes pulmonares e na força da
musculatura respiratória advindas da cirurgia abdominal alta, também são constantes as infecções
oportunistas devido à imunossupressão. Essas complicações pulmonares ocorrem em 75% dos pacientes
submetidos ao TH, sendo desta forma, responsáveis pela alta morbi-mortalidade dos transplantados.
(SAAD; ZAMBON, 2001; BONATES, 2007; BARCELOS et al., 2008; BOZBAS et al., 2008; MACHADO et al.,
2008; LIN, 2010; SANER; AKKIZ; CANABAY, 2010).
Segundo a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO - 2010) o transplante de fígado
vem crescendo nos últimos dez anos em todo o Brasil. Na lista de espera por transplante de órgãos do país
existem cerca de 40 a 50 mil pessoas, dentre estas seis mil aguardam por um fígado (FERRAZ-NETO,
2011). O Ceará no ano de 2010 ficou na segunda posição do ranking de TH do país perdendo apenas para a
São Paulo (ABTO; 2010).
Tendo em vista o crescimento do número de TH no Ceará e a escassez de trabalhos que registrem
a rotina do atendimento de alta complexidade do paciente transplantado e as complicações pós-operatórias,
essa pesquisa objetivou relatar o cenário do TH e atendimento fisioterapêutico a pacientes de dos hospitais
públicos de Fortaleza que é referencia na realização desse procedimento.
Metodologia
Foi realizada pesquisa de campo, retrospectiva, documental e de natureza descritiva e quantitativa,
sendo o período de coleta entre junho a novembro de 2011, no Hospital Geral de Fortaleza. As informações
foram coletadas em prontuários de pacientes submetidos ao transplante hepático desde o início do serviço
em dezembro de 2009 até julho de 2011. O instrumento utilizado foi uma ficha de coleta de dados, própria e
elaborada baseada em informações de várias pesquisas realizadas em todo o Brasil com transplante
hepático (COELHO et al., 2003; NOGARA et al., 2006; BARCELLOS et al., 2008; MACHADO et al., 2008;
PORTELA et al., 2010). A ficha possuiu questões sobre: perfil sócio demográfico (sexo, idade, grau de
escolaridade, profissão, cidade onde reside), perfil clínico (doença de base, comorbidades, complicações pré
e pós operatórias entre outras) e atuação da fisioterapia (técnicas e recursos, utilizado no pré e pósoperatório). A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa do HGF e executada somente após
aprovação (060703/11). Os dados foram registrados e analisados, sendo o tratamento estatístico descritivo e
analítico através do software Statistical Package For The Social Science (SPSS) versão 17.0. Os testes
estatísticos realizados foram através de Frequências e Teste Binomial para comparar os dados e o Teste
Qui-quadrado para fazer as correlações. Foi considerada estatisticamente significante, valores de p≤0,05,
sendo os resultados apresentados em gráficos e tabelas para facilitar o entendimento e interpretação dos
mesmos.
Resultados e Discussão
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O perfil clínico-demográfico dos pacientes que realizaram TH no HGF configurou-se da seguinte
forma, o gênero masculino é 79,4%, a idade média foi de 46 anos, o estado civil de 61,8% foi o casado. O
hábito de vida mais observado nesta população foi o etilismo (64,7%). A causa que mais acarretou a
realização do TH foi à cirrose alcoólica. Para classificar a gravidade da doença hepática foi utilizada a
classificação Child-Turcotte-Pugh (CTP) em 38% e o escore MELD em 53%.
Ao se comparar com a literatura, o perfil demográfico dos pacientes da presente pesquisa foi
semelhante aos relatados em estudos anteriores que destacam o predomínio de homens, isso
provavelmente se dá em função de ainda existir maior consumo de álcool entre homens (PORTELA, et al.,
2010; MACHADO, et al., 2008; BOIN, et al., 2008; NOGARA, et al., 2006). Quanto ao estado civil e idade
média dos pacientes da amostra desse estudo foram semelhantes ao Portela et al. (2010), os quais
observaram que a maioria dos pacientes que realizaram TH tinha idade média de 45 anos e eram casados.
No que se referem às indicações os dados desta pesquisa são corroborados com os dados
apresentados nos estudos de Portela et al. (2008), Borges et al. (2010) que destacam que a principal
indicação para o TH é a cirrose alcoólica. Em contrapartida existem estudos que apontam a cirrose por vírus
C como principal causa para indicação do TH. Porém é importante destacar que estes trabalhos se baseiam
em dados internacionais enquanto as pesquisas que apresentam dados semelhantes ao presente estudo
foram realizadas no Brasil (FARIAS; CANÇADO; CARRILHO, 2010; LEVINE; PETERFREUND; ALLAIN,
2010; VIANA, et al., 2010; BACCHELLA; FIGUEIRA; MACHADO, 2008). .
Quanto as variáveis relacionadas aos períodos cirúrgicos e pós- cirúrgicos, observou-se neste
estudo que os pacientes realizaram TH pela técnica piggyback com tempo médio de cirurgia de 04h36mine
e internação por aproximadamente 22 dias. A reintubação não foi necessária na maioria dos pacientes
(74%) e ocorreu óbito na maior parte dos casos tendo como principal causa à parada cardiorespiratória
(PCR).
A cerca da técnica utilizada na presente pesquisa é semelhante à relatada em estudos nacionais
mais recentes que apontam a piggyback para realização do TH. Este método cirúrgico vem sendo
considerada a primeira opção, isso é decorrente desta técnica ter menor custo, manter a estabilidade
hemodinâmica sem a necessidade de infusão de grandes volumes de fluidos e ainda eliminar a circulação
extracorpórea evitando assim complicações como embolia gasosa, hemólise, entre outros (LUNARDI, et al.,
2006; VIANA, et al., 2010; GARCIA, et al., 2005; LEONARDI, 2006; SCHREEN, 2006; LEVINE;
PETERFREUND; ALLAIN, 2010).
Em relação ao tempo cirúrgico a literatura relata um tempo de cirurgia mínimo de 7h e máximo de
10h, diferente do tempo médio encontrado neste estudo que se mostrou muito abaixo do relatado nas
pesquisas. Observando que o tempo cirúrgico da piggyback é maior que o tempo cirúrgico pela técnica
convencional, isso não nos permite compreender o motivo de um tempo cirúrgico menor apresentado no
HGF já que este centro utiliza a técnica piggyback para realização do procedimento cirúrgico (SOEIRO,
2010; PORTELA, et al., 2010; LEONARDI, 2006; GARCIA, et al., 2005; BRESCIA, 2006).
Os estudos de Nogara et al. (2006) e Soeiro (2010) mostram um menor tempo de hospitalização dos
pacientes que realizaram TH dado esse diferente do encontrado nesta pesquisa. Entretanto Mehrabi et al
(2009) estudaram 500 THs encontraram uma mediana de permanência hospitalar de 26 dias superando a
média encontrada em nosso estudo. Essa divergência pode ter como explicação uma menor ou maior
incidência de complicações no pós-operatório (PO) nos referidos estudos, já que Moreno e Berenguer
(2006) relatam que ao desenvolver complicações a permanência dos pacientes na unidade de terapia
intensiva é prolongada.
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O fato da maior parte dos pacientes da população em estudo ter falecido pode ter como justificativa
o tempo de hospitalização elevado, já que tempo aumentado de permanência hospitalar em pacientes que
foram submetidos à TH pode estar relacionado à redução significativa da sobrevida (SOEIRO, 2010).
O estudo de Portela et al (2010) confirma que a PRC é a principal causa de óbito nestes pacientes.
Entretanto os estudo realizado por Nogara et al (2006) apontou como principal causa de óbito a sepse
responsável por 57,1% dos óbitos.
Houve uma predominância das complicações decorrentes da hepatopatia crônica no pré-operatório,
sendo as mais observadas ascite, encefalopatia e varizes esofágicas. Quanto às complicações póscirúrgicas a maioria dos pacientes (99%) apresentou, duas ou mais alterações. Dentre essas complicações
as mais frequentes foram: respiratórias (insuficiência respiratória aguda, derrame pleural, pneumonia),
cardiovasculares (hipotensão), renais (insuficiência renal aguda), neurológicas (convulsão) e infecções.
Quanto às complicações relacionadas ao enxerto, foram observadas: disfunção do enxerto, rejeição do
enxerto e trombose da artéria hepática.
A possível justificativa para a predominância das complicações respiratórias no PO pode ser que ao
realizar o TH os pacientes possuem alterações nos volumes pulmonares e na força dos músculos
respiratórios, sendo estas alterações comuns a todas as cirurgias abdominais altas. Existem ainda
alterações que são características deste procedimento como lesão do nervo frênico, tempo prolongado de
cirurgia, condições prévias do paciente que podem levar a complicações respiratórias (BARCELLOS et
al.,2008; LIMA et al.,2005; MACHADO et al.,2008).
O estudo de Moreno e Berenguer (2006) apontam como complicação respiratória mais frequente o
derrame pleural (DP), dado esse diferentes do encontrado neste estudo. O DP incide principalmente à
direita, parecendo ter íntima relação com a manipulação cirúrgica do diafragma e o pinçamento da veia cava
(BACCHELLA; FIGUEIRA; MACHADO, 2008). O estudo feito por Jiang, Peng e Yang (2008) e Lin et
al.(2010) apontam ainda que o DP pode ser consequência da excessiva transfusão de sangue durante o TH.
Em contra partida o estudo Ortíz et al. (2010) relata que as complicações respiratória mais frequentes nesta
população são as atelectasias e pneumonias. De acordo com Souza et al. (2007) a explicação para a
pneumonia ser tão frequente é sua correlação com a ventilação mecânica e a cirurgia abdominal extensa,
que pode causar limitações na ventilação relacionadas à dor. A atelectasia advém principalmente da
restrição ao leito, dor na ampla incisão cirúrgica o que colabora para movimentos inspiratórios superficiais
(BOZBAS et al. 2008).
Quanto às complicações cardiovasculares os relatados na literatura mostram hipertensão arterial
sistêmica (HAS) como evento comum nos pós-operatório do TH, podendo acometer cerca de 80% dos
pacientes (FARIAS; CANÇADO; CARRILHO, 2010, SILVA; CARVALHO, 2006).
Diferente dos dados desta pesquisa, onde as alterações neurológicas foram bem incidentes e com
predominância da convulsão o estudo de Vencino (2000) relata que as alterações neurológicas no TH
podem afetar 10 a 20% dos pacientes e diminuição do nível de consciência é uma das alterações mais
precoce.
A infecção não foi à complicação mais predominante neste estudo, em contra partida aos dados
encontrados na literatura mostra que as infecções são as complicações mais frequentes e têm sido
reconhecidas como uma das principais causas de morbimortalidade em receptores de transplante. Apesar
dos avanços referentes à imunossupressão e técnicas cirúrgicas a incidência de infecções permanece
elevada, com grande variação entre os diferentes centros (NOGARA et al., 2006, BACCHELLA; FIGUEIRA;
MACHADO, 2008, MORENO; BERENGUER, 2006, ZAPATA, 2008, PAROLIN et al., 2002, RODRIGUEZARIZA et al., 2008; SOUZA et al., 2007). A possível explicação para não ocorrência de infecções na
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população em estudo é um tempo de cirurgia menor comparado à literatura, uma vez que existe um trabalho
que relaciona a incidência de infecção no TH com a cirurgia prologada (RAMOS; OLIVEIRA; BRAGA, 2011).
A cerca do retransplante os dados desta pesquisa são corroborados pelos estudos de Nogara (2006),
Menezes (2006), Boin et al. (2008), Garcia et al. ( 2005) e Parolin et al. ( 2002) que relatam que a maior
parte dos pacientes não necessita de um novo órgão e dos que precisam os principais motivos são a
disfunção primária do enxerto e a trombose artéria.
Conhecendo as complicações e repercussões pulmonares da cirrose hepática, torna-se clara a
necessidade do fisioterapeuta como membro da equipe interdisciplinar, na medida em que esse profissional
tem importância, tanto no tratamento curativo quanto profilático das complicações respiratórias advindas
(VIEGAS et al. 2009).
Quanto à atuação da fisioterapia a maioria dos pacientes não realizou no período pré-operatório e
não foram registrados dados relacionados à avaliação fisioterapêutica. No período pós-cirúrgico todos os
pacientes realizaram fisioterapia, porém não foram registradas as técnicas realizadas nestes pacientes.
O fisioterapeuta no PO realiza uma avaliação a nível ambulatorial do paciente que será submetido ao TH,
realizando testes de função pulmonar colaborando para o diagnóstico e acompanhamento de doenças
pulmonares. Tendo conhecimento que nas cirurgias abdominais a função da musculatura respiratória
encontra-se, invariavelmente modificada, torna-se muito claro a relevância de um tratamento fisioterápico
profilático no pré-operatório, visando à diminuição de complicações respiratórias e consequentemente a
morbimortalidade. Entretanto a atuação da fisioterapia no pré-operatório desses pacientes não foi
evidenciada nesta pesquisa mesmo a literatura referenciando a importância da Fisioterapia para estes
pacientes (SILVA; GUEDES; RIBEIRO, 2003; LARANJEIRA; LOPES; NUNES, 2007).
O acompanhamento do paciente cirúrgico envolve uma abordagem multidisciplinar e, as
complicações pulmonares no PO que poderão ocorrer são fatores preocupantes entre a equipe, em
particular, nas cirurgias de abdômen alto e tórax. O fisioterapeuta é fundamental, pois as vantagens da
fisioterapia respiratória nos pacientes submetidos a cirurgias abdominais altas são inúmeros, mas de forma
geral, a continuidade do tratamento respiratório nesses pacientes cirúrgicos visa a manutenção das vias
respiratórias livres de secreção, a redução da incidência de atelectasias e a melhora na ventilação pulmonar
(SAAD; ZAMBON, 2001; LUNNARDI et al., 2008).
É essencial o acompanhamento da fisioterapia tanto no pré quanto no pós operatório, pois há
evidências da eficácia do tratamento fisioterápico para a manutenção e/ou restauração mais rápida da força
muscular respiratória da integridade respiratória. Uma vez que, a atuação da fisioterapia por meio de
técnicas proporciona uma recuperação mais rápida e mais eficaz após a cirurgia e previnem ou minimizam a
evolução das complicações respiratórias. Apesar dos relatos da literatura citados acima, apenas em poucos
prontuários era registrada a atuação da fisioterapia no período pré-operatório, onde dos que realizaram
fisioterapia não havia registro das técnicas e nem da avaliação realizada. No período pós-operatório a
fisioterapia foi realizada em todos os pacientes, entretanto não havia o registro das técnicas utilizadas pelos
fisioterapeutas, apenas as condutas foram registradas (SAAD; ZAMBON, 2001; AGUIAR et al., 2009; SILVA;
GUEDES; RIBEIRO, 2003; LUNNARDI et al., 2008).
Conclusão
O perfil clínico e demográfico dos pacientes que realizaram TH no HGF foi: Os pacientes eram na
maioria homens, casados, a doença de base que mais levou ao TH foi a cirrose alcoólica. A equipe do TH
no HGF utilizou a técnica piggyback para realização do TH com tempo de cirurgia considerado baixo, a
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média de permanência hospitalar é elevada. Os pacientes permaneceram <24horas em VM e não
necessitam ser reintubados, a maioria dos pacientes não foram retransplantados e o óbito foi frequente. A
associação de complicações pós cirúrgicas foi muito variada, sendo comum mais de três complicações
associadas, onde as mais predominantes foram complicações respiratórias, cardiovasculares, neurológicas
e renais.
Não foi encontrado registro de atendimento de fisioterapia no pré operatório. No pós operatório
todos os pacientes foram atendidos pela fisioterapia, porém as técnicas utilizadas não foram descritas nos
prontuários.
É importante ressaltar que os fisioterapeutas deveriam registrar de forma mais detalhada os seus
procedimentos nos prontuários, possibilitando o desenvolvimento de pesquisas mais específicas em relação
a atuação da fisioterapia.
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Agradecimentos
Agradecemos ao Hospital Geral de Fortaleza por abrigar a pesquisa e a Faculdade Christus pelo apoio a
realização da mesma.
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