diadinâmicas de bernard

Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
TAÍSA CARLA REINERT
USO DE CORRENTES POLARIZADAS (DIADINÂMICAS DE
BERNARD) PARA REDUÇÃO DE EDEMA EM LESÕES
TRAUMÁTICAS AGUDAS INDUZIDAS DE RATOS
CASCAVEL
2004
Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste
n. 01-2004 ISSN 1678-8265
TAÍSA CARLA REINERT
USO DE CORRENTES POLARIZADAS (DIADINÂMICAS DE
BERNARD) PARA REDUÇÃO DE EDEMA EM LESÕES
TRAUMÁTICAS AGUDAS INDUZIDAS DE RATOS
Trabalho de Conclusão de
curso de Fisioterapia do
Ciências Biológicas e da
Universidade Estadual do
Paraná – campus Cascavel.
Curso
Centro
Saúde
Oeste
do
de
da
do
Orientador: Prof. Gladson Ricardo Flor
Bertolini.
CASCAVEL
2004
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TERMO DE APROVAÇÃO
TAÍSA CARLA REINERT
USO DE CORRENTES POLARIZADAS (DIADINÂMICAS DE
BERNARD) PARA REDUÇÃO DE EDEMA EM LESÕES
TRAUMÁTICAS AGUDAS INDUZIDAS DE RATOS
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para a obtenção
do título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
.............................................................................................
Orientador: Prof. Ms. Gladson Ricardo Flor Bertolini
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
.............................................................................................
Prof. Alberito Rodrigo de Carvalho
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
..............................................................................................
Prof. Eduardo Alexandre Loth
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
Cascavel, 09/02/04
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iii
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Plácido e Avani Reinert,
as minhas irmãs, Alessandra e Graciele,
e sobrinhos, Gustavo e Aline, com todo
amor e gratidão.
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iv
AGRADECIMENTOS
A Deus, por toda luz e coragem nos momentos de aflição.
A minha mãe, pela confiança e amor sem igual.
A meu pai, pelas críticas que sempre incentivaram meu crescimento e por
todo sacrifício feito em meu nome.
A Fernando Cézar Henrique Nascimento Siqueira, pela colaboração na
realização do experimento e pela companhia de todas as horas.
A Gladson Ricardo Flor Bertolini, por todo auxílio, paciência e conhecimento
compartilhado.
A Cecéu, pela companhia principalmente nos momentos difíceis.
Aos animais sacrificados durante o experimento, pela colaboração à Ciência.
A todos que, de uma forma ou de outra, auxiliaram para realização deste
trabalho.
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v
“O choro pode durar uma noite inteira,
mas a alegria vem pela manhã”
Salmo 30.5
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vi
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES......................................................................................
RESUMO..................................................................................................................
ABSTRACT..............................................................................................................
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................
1.1 JUSTIFICATIVA.................................................................................................
1.2 BREVE REVISÃO SOBRE EDEMA TRAUMÁTICO E FORMAS DE
REDUÇÃO...............................................................................................................
1.3 OBJETIVOS.......................................................................................................
2 DESENVOLVIMENTO..........................................................................................
2.1 EDEMA..............................................................................................................
2.1.1 PROCESSO INFLAMATÓRIO........................................................................
2.1.2 LESÃO TRAUMÁTICA....................................................................................
2.1.2.1 Resposta celular..........................................................................................
2.1.2.2 Reação vascular..........................................................................................
2.1.2.3 Mediadores químicos...................................................................................
2.1.3 HIPÓXIA SECUNDÁRIA.................................................................................
2.1.4 EXSUDATO....................................................................................................
2.1.5 SISTEMA DE DRENAGEM............................................................................
2.1.6 TRATAMENTO...............................................................................................
2.1.6.1 Gelo.............................................................................................................
2.1.6.2 Compressão.................................................................................................
2.1.6.3 Elevação......................................................................................................
2.2 DIADINÂMICAS DE BERNARD........................................................................
2.2.1 DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS..............................................................
2.2.2 EFEITOS TERAPÊUTICOS............................................................................
2.2.3 POLARIDADE.................................................................................................
2.2.3.1 Efeitos químicos...........................................................................................
2.2.3.2 Facilidade de excitação do tecido excitável.................................................
2.2.3.3 Direção do fluxo da corrente........................................................................
2.2.4 ELETRODOS..................................................................................................
2.2.5 CUIDADOS E CONTRA-INDICAÇÕES..........................................................
2.2.6 FORMAS DE CORRENTES...........................................................................
2.2.6.1 Monofásica fixa............................................................................................
2.2.6.2 Difásica fixa..................................................................................................
2.2.6.3 Curto período...............................................................................................
2.2.6.4 Longo período..............................................................................................
2.2.6.5 Ritmo sincopado..........................................................................................
3 METODOLOGIA...................................................................................................
3.1 LOCAL...............................................................................................................
3.2 MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................................
4 RESULTADOS.....................................................................................................
4.1 PÓLO NEGATIVO.............................................................................................
4.2 PÓLO POSITIVO...............................................................................................
4.3 CONTROLE.......................................................................................................
5 DISCUSSÃO.........................................................................................................
viii
ix
x
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vii
6 CONCLUSÃO.......................................................................................................
REFERÊNCIAS.......................................................................................................
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47
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viii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
1 FÓRMULAS
1.1 FÓRMULA 1 – Componentes da pressão de filtração capilar...........................
2 FIGURAS
2.1 FIGURA 1 – Corrente monofásica fixa...............................................................
2.2 FIGURA 2 – Corrente difásica fixa.....................................................................
2.3 FIGURA 3 – Corrente curto período...................................................................
2.4 FIGURA 4 – Corrente longo período..................................................................
2.5 FIGURA 5 – Corrente ritmo sincopado..............................................................
2.6 FIGURA 6 – Base galvânica..............................................................................
2.7 FIGURA 7 – Modelo do Diadinâmicas utilizado no experimento.......................
2.8 FIGURA 8 – Método de mensuração.................................................................
2.9 FIGURA 9 – Equipamento para produção da lesão...........................................
2.10 FIGURA 10 – Método de aplicação das correntes...........................................
3 TABELAS
3.1 PÓLO NEGATIVO
3.1.1 TABELA 1 – Valores de deslocamento de água da hidropletismografia.........
3.2 PÓLO POSITIVO
3.2.1 TABELA 2 – Valores de deslocamento de água da hidropletismografia.........
3.3 CONTROLE
3.3.1 TABELA 3 – Valores de deslocamento de água da hidropletismografia.........
4 GRÁFICOS
4.1 PÓLO NEGATIVO
4.1.1 GRÁFICO 1 – Valores de deslocamento de água da hidropletismografia......
4.2 PÓLO POSITIVO
4.2.2 GRÁFICO 2 – Valores de deslocamento de água da hidropletismografia......
4.3 CONTROLE
4.3.1 GRÁFICO 3 – Valores de deslocamento de água da hidropletismografia......
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ix
RESUMO
A lesão traumática desencadeia um processo inflamatório de reparo, cuja principal
evidência é o edema resultante do acúmulo de líquido no local da lesão decorrente
de uma série de reações vasculares. Existem várias maneiras de se tratar o edema,
dentre as quais destacam-se o gelo, compressão, elevação e estimulação elétrica.
As Diadinâmicas de Bernard, como correntes polarizadas, exercem efeitos
importantes na redução dos processos exsudativos. Conforme a literatura, o pólo
positivo seria muito eficaz para tal fim através do fenômeno da endosmose, dentre
outros. O trabalho em questão teve como objetivo verificar os efeitos das
Diadinâmicas de Bernard em processos exsudativos agudos resultantes de lesões
traumáticas induzidas em patas de ratos, variando-se os eletrodos. Observou-se
uma tendência (p=0,378) em reduzir-se o edema quando aplicado o pólo positivo
das Diadinâmicas como eletrodo ativo e, com o passar do tempo, uma estabilização
do processo (p=1). O mesmo não ocorreu tanto com os animais do grupo controle
quanto com os que receberam aplicação do pólo negativo, verificando-se um
aumento no grau de edema de ambos, sendo que, nos animais que receberam a
aplicação do pólo negativo, o edema aumentou de maneira estatisticamente
significativa (p=0,013) após a utilização das correntes. Conclui-se que o pólo positivo
das correntes Diadinâmicas de Bernard age positivamente na redução de edema
traumático agudo de ratos, não ocorrendo o mesmo com o pólo negativo.
Palavras-chave: Diadinâmica de Bernard, edema traumático, correntes polarizadas.
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x
ABSTRACT
Traumatic lesion unchains a repairing inflammatory process which main evidence is
the edema resulting from liquid accumulation on the lesion local originated from a
vascular reaction series. There are several ways to treat the edema, among them the
main ones are ice, compression, elevation and electric stimulation. Bernard
Diadynamics such as polarized chains, perform important effects on exsudative
process decrease. According to literature the positive pole would be very effective to
reach such result through endosmosis phenomenon, between others. The present
work’s aim to verify Bernard Diadynamics effects in acute exsudative process
resulting form induced traumatic lesions in rats paws, diversifying the electrodes. It
was observed a tendency (p= 0,378) on reducing the edema when the positive pole
from the Diadynamics is adapted as an active electrode and, in process of time, a
process stabilization (p=1). It didn’t happen both with the control group animals and
the ones that didn’t get the negative pole adaptation, noticing an edema degree
increasing from both. Yet, animals who got negative pole adaptation had the edema
increased in a significant statistically way (p=0,013) after the chain utilization. In
short, positive pole from Bernard Diadynamics chains woks positively on rats acute
traumatic edema decreasing, what doesn’t happen with the negative pole.
Key-words: Bernard Diadynamic, traumatic edema, polarized chains.
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1 INTRODUÇÃO
1.1
JUSTIFICATIVA
Devido à existência de poucos estudos publicados, comprovando haver um
efeito das correntes Diadinâmicas de Bernard, sobre a redução do edema, justificase a realização deste estudo, que enfoca o uso destas correntes sobre edema
traumático induzido em patas de ratos, com variação do eletrodo ativo entre os
grupos, sendo em um grupo usado o eletrodo positivo e em outro o negativo. Além
disso, o estudo justifica-se na importância de que se encontre mais um método
eficaz no controle e/ou redução de processos exsudativos, principalmente os
decorrentes de lesões traumáticas, fato esse tão comum em ambulatórios de
fisioterapia.
1.2
BREVE REVISÃO SOBRE EDEMA TRAUMÁTICO E
FORMAS DE REDUÇÃO
Edema é o termo usado para descrever o acúmulo de líquido no espaço
intercelular, espaços ou cavidades do corpo. Pode ocorrer em um processo
localizado ou sistêmico. Qualquer distúrbio do delicado equilíbrio entre produção de
líquido intersticial e seu retorno para o sangue, através da reabsorção ou da
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drenagem linfática irá resultar em edema (COTRAN, KUMAR e ROBBINS, 1991).
Esse é formado por: plasma, proteínas do plasma e resíduos das células
danificadas. A alteração de volume é devido às respostas circulatórias locais aos
mediadores químicos do processo inflamatório (HOOKER, 2002b).
O líquido de edema não inflamatório é pobre em proteína e é chamado de
transudato. Por outro lado, o edema inflamatório relacionado com aumento da
permeabilidade endotelial é rico em proteínas. É causado pelo extravasamento de
proteínas plasmáticas, e, possivelmente, leucócitos, havendo a formação de um
exsudato (COTRAN, KUMAR e ROBBINS, 1991).
Apesar de o edema ser uma resposta comum à lesão, isso não o torna
menos prejudicial, pois pode tornar mais lenta ou até mesmo interromper a troca de
nutrientes, retardando assim o processo de cicatrização. O acúmulo de líquido
resulta em um ambiente tóxico que provoca morte celular e conseqüentemente
necrose tecidual. Além disso, o excesso de líquido pode até distender ou lacerar
pequenas estruturas dando início a uma resposta inflamatória e agravando a
situação (HARRELSON, WEBER e LEAVER-DUNN, 2000).
O edema que persiste por semanas conseqüente de traumas (fratura, lesão
tecidual leve, ou cirurgia) é um problema para a reabilitação, pois contribui para a
dor, decréscimo de movimento e edema adicional (MOBERG, 1960). O exudato
acumula-se entre várias camadas de tecido do membro, com resultante fibrose
tecidual e adesões (BOYES, 1970; TUBIANA, 1985).
A identificação de métodos efetivos para redução do edema traumático
resulta em recuperação mais rápida das funções do membro reduzindo os custos da
reabilitação (GRIFFIN et al., 1990).
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Existem vários instrumentos que permitem limitar o edema e, dessa forma,
minimizar o dano que pode causar. A forma ideal para lidar com o edema consiste
em prevenir sua formação com técnicas como a elevação do membro e a
compressão (HARRELSON, WEBER e LEAVER-DUNN, 2000).
A técnica de elevação usa a força da gravidade a fim de aumentar o fluxo
linfático normal. A parte inchada pode ser elevada de modo que estimule o
movimento do fluxo linfático (HOOKER, 2002b).
A compressão fornecida pela contração muscular, também comprime a linfa
através dos vasos linfáticos e melhora seu fluxo para o sistema vascular; esta
contração muscular pode ser realizada mediante exercício isométrico e isotônico
ativos, ou pela contração muscular eletricamente induzida. Além disso, pode ser
usada pressão externa para aumentar o fluxo linfático através de massagens,
compressão elástica e aparelhos de pressão intermitente. A compressão externa
não somente remove a linfa, como também pode distribuir o edema intercelular em
uma área maior permitindo que mais capilares linfáticos fiquem envolvidos na
remoção das proteínas plasmáticas e água. Quando combinadas elevação e
compressão o fluxo linfático é beneficiado (HOOKER, 2002b).
A crioterapia também pode ser usada associada à compressão intermitente,
demonstrando ótimos resultados (HOOKER, 2002b). Seu benefício se deve ao fato
de reduzir a temperatura do tecido na área de lesão; produzindo efeitos como:
vasoconstrição, diminuição da perda celular, redução da inflamação, diminuição da
dor e redução do espasmo muscular. O resfriamento dos tecidos também é
considerado um redutor das necessidades metabólicas destes, prevenindo assim
qualquer lesão hipóxica (HURWITZ, ERNST e YI, 2001).
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Segundo HURWITZ, ERNST e YI (2001), a energia eletromagnética e a
eletricidade terapêutica têm sido intensamente usadas para redução de edema
traumático em pacientes, com ótimos resultados confirmados em estudos, atuando
também como fator analgésico nestes processos. A estimulação elétrica pode ajudar
a reduzir edema de duas maneiras: a primeira é pela produção de contração
muscular, que pressiona o tecido de modo a drenar a área; a segunda é utilizando
estimulação elétrica em nível sensorial, em casos onde é contra-indicada contração
muscular.
As correntes Diadinâmicas de Bernard, apresentadas por Pierre Bernard,
são correntes senoidais monofásicas retificadas (LOW e REED, 2001). Produzem
intensos efeitos analgésicos e hiperemiantes, atuando sobre nervos e sobre a
musculatura através de processos elétricos e químicos (CAMERINI, CARVALHO e
OLIVEIRA, 1998).
As correntes Diadinâmicas duplicam o índice de reabsorção tecidual devido
à sua intensa capacidade de hiperemia; sendo uma das causas dos efeitos antiexsudativos e anti-flogísticos proporcionados por essas formas de correntes. Já o
componente
analgésico,
baseia-se
numa
excitação
infra-umbral permanente
bloqueando a transmissão dos impulsos dolorosos e elevando o umbral de dor,
produzindo assim uma destonificação e analgesia persistentes (CAMERINI,
CARVALHO e OLIVEIRA, 1998).
Em todas as formas de tratamento por corrente polarizada um eletrodo
“ativo” é empregado, este deve ser conectado a um determinado pólo visando surtir
o efeito necessário ao caso tratado, o outro eletrodo é chamado de “indiferente”
(BISSCHOP, BISSCHOP e COMMANDRÉ, 2001).
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Ocorre uma reação ácida no pólo positivo e, alcalina no negativo. A
intensidade de cada reação varia com a intensidade e densidade relativa da
corrente. São essas reações físico-químicas responsáveis por queimaduras
químicas quando as aplicações são malfeitas (BISSCHOP, BISSCHOP e
COMMANDRÉ, 2001).
As Diadinâmicas possuem duas formas básicas, monofásica fixa (MF) e
difásica fixa (DF), sendo que existem outras correntes derivadas da associação
destas. Para todas as formas de Diadinâmicas, utiliza-se uma base galvânica
visando um aumento dos efeitos do componente galvânico (MARTÍNS, 2003).
1.3
OBJETIVOS
Os objetivos deste estudo consistem em analisar o efeito das Diadinâmicas
de Bernard (corrente polarizada) na redução de edema em lesões traumáticas
induzidas em patas de ratos, variando-se como eletrodo ativo, o positivo em um
grupo e em outro o negativo.
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2 DESENVOLVIMENTO
2.1 EDEMA
2.1.1 PROCESSO INFLAMATÓRIO
O termo inflamação, leva automaticamente ao pensamento de algo negativo,
porém a inflamação é parte importante do processo de cura. Sem as mudanças
fisiológicas que ocorrem durante o processo inflamatório, os estágios seguintes da
cura não podem acontecer. Uma vez que o tecido é lesado, o processo de cura
começa imediatamente (PRENTICE, 2002).
Qualquer evento que danifique a estrutura ou a função de um tecido e,
portanto,
altere
a
capacidade
das
células
realizarem
seus
mecanismos
homeostáticos normais ocasiona a resposta inflamatória, mesmo em lesões
praticamente imperceptíveis (KNIGHT, 2000).
Conquanto seja comum pensar-se nas bactérias ou outros agentes vivos
como causas da inflamação, também podem atuar muitos agentes não vivos como o
calor, o frio, a energia radiante, estímulos elétricos ou químicos e traumatismos
mecânicos simples. Além disso, quando qualquer destes agentes é suficientemente
violento para causar a morte das células, os produtos necróticos delas liberados
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também funcionam como agentes lesivos e incrementam a resposta inflamatória
(CAMERON, 1969).
Inflamação é a resposta imediata a uma lesão. Os sinais cardeais da
presença de inflamação são : rubor, tumor, calor e dor. A fase aguda da resposta
inflamatória se prolonga por 24 a 48 horas, sendo seguida por uma fase subaguda
que se prolonga por mais de 10 a 14 horas. A fase subaguda pode estender-se,
caso haja algum evento que continue a causar o trauma, ou se estiver presente
alguma forma de irritação (KITCHEN e YOUNG, 1998).
O calor e o rubor são devidos a dilatação vascular na região da lesão. A
exsudação de líquido e o edema local causam a tumefação circunscrita, ou tumor. A
dor resulta indubitavelmente pelo comprometimento das fibras nervosas do foco
inflamatório, seja pela compressão exercida pelo edema, ou pela irritação causada
por substancias químicas liberadas. A perda da função deriva provavelmente do
comprometimento das fibras nervosas. Como o movimento agrava a reação dos
nervos já sensibilizados e causa dor, as reações inflamatórias tendem a ser mais
toleráveis quando imobilizadas; por esta razão, ocorre usualmente a cessação
voluntária dos movimentos. A inflamação pode também causar perda involuntária da
função, porquanto prejudica a atividade metabólica dos tecidos ou órgãos lesados,
especialmente quando suas células perdem muita proteína e é pronunciado seu
desgaste (CAMERON, 1969).
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2.1.2 LESÃO TRAUMÁTICA
A destruição do tecido produz uma lesão direta nas células dos vários tecidos
moles. A lesão celular resulta em alteração do metabolismo e liberação de materiais
que iniciam a resposta inflamatória (PRENTICE, 2002).
A finalidade fundamental da fase inflamatória do reparo consiste em livrar a
área de debris e de tecido morto, e, em destruir qualquer infecção invasora anterior
ao reparo. Esta fase pode ser descrita em termos de mudanças vasculares e
celulares, que são mediadas através das ações de agentes químicos (KITCHEN e
YOUNG, 1998).
2.1.2.1
Resposta Celular
Durante o processo inflamatório, leucócitos, outras células fagocitárias e o
exsudato são distribuídos para o tecido lesado. Essa reação celular é geralmente
protetora, contribuindo para localizar ou dispor os subprodutos da lesão (como
sangue e células danificadas) através de fagocitose, proporcionado assim o reparo.
Localmente, ocorrem eventos vasculares, distúrbios na troca de fluidos e migração
de leucócitos do sangue para os tecidos lesados (PRENTICE, 2002).
Os neutrófilos e monócitos são as primeiras células a chegar ao local da
lesão. Estas células migram em resposta a uma ampla variedade de estímulos
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químicos e mecânicos, inclusive produtos oriundos do mecanismo de coagulação, a
presença de bactérias, e fatores derivados das células (KITCHEN e YOUNG, 1998).
A principal ação dos neutrófilos é a fagocitose, e sua tarefa consiste em
“limpar” o local das bactérias e de materiais mortos ou em processo de morte
iminente. Já os macrófagos são essenciais para o processo de reparo, e podem
realizar a função normal de neutrófilos, além de outras tarefas. Os monócitos migram
do interior dos vasos até o espaço tecidual, e rapidamente diferenciam-se em
macrófagos. Os macrófagos fagocitam microorganismos patogênicos, debris
teciduais, e células em processo de morte (inclusive neutrófilos), e liberam
colagenases e proteoglicanos, que são enzimas degradantes que lisam o material
necrosado (KITCHEN e YOUNG, 1998).
2.1.2.2
Reação Vascular
A reação vascular inicial envolve a hemorragia e a perda de líquido em
decorrência da destruição de vasos; em seguida, ocorrem vasoconstrição, formação
de um “tampão” no vaso, e coagulação sangüínea, para que seja evitada maior
perda de sangue (KITCHEN e YOUNG, 1998).
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2.1.2.3
10
Mediadores Químicos
Segundo PRENTICE (2002), três mediadores químicos são importantes na
limitação da quantidade de exudato e, desta maneira, na tumefação após a lesão:
- Histamina – liberada pelos mastócitos lesados, causa vasodilatação e
aumento na permeabilidade celular, em razão da tumefação das células epiteliais e,
portanto, da separação entre as células;
- Leucotaxina – responsável pela marginação, na qual os leucócitos se
alinham ao longo das paredes celulares, aumentando localmente a permeabilidade
celular e, afetando, dessa forma, a passagem dos fluidos e células brancas do
sangue através das paredes celulares para formar o exudato. Desta maneira, a
vasodilatação e a hiperemia ativa são importantes na formação do exudato (plasma)
e no fornecimento de leucócitos para a área lesionada;
- Necrosina – responsável pela atividade de fagocitose. A quantidade de
tumefação está diretamente ligada à extensão de lesão dos vasos.
2.1.3 HIPÓXIA SECUNDÁRIA
A hipóxia secundária resulta das alterações metabólicas que ocorrem após o
trauma e da quantidade insuficiente de oxigênio liberado dos tecidos. O fluxo cessa
distalmente à lesão pelo mecanismo de fechamento e devido à estase (SOARES,
SILVA e SILVA, 1998).
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11
O funcionamento normal de uma célula requer energia, que em geral, é
fornecida pelo metabolismo aeróbio. Quando uma célula é privada de oxigênio
(estado conhecido como hipóxia), ela aciona um metabolismo anaeróbio (glicólise)
para produzir energia. As funções da membrana desaceleram quando a energia
necessária para mantê-las diminui. Tem particular importância a diminuição da
atividade da bomba de sódio, que é responsável pela manutenção da concentração
do sódio intracelular em nível bastante baixo. Conforme tal atividade desacelera ou
pára, a concentração de sódio no interior da célula e de suas organelas eleva-se
ocasionando aumento da água que passa para o interior da célula, que então
começa a edemaciar. O edema excessivo faz a célula se romper. O metabolismo
anaeróbio prolongado também provoca acidose intracelular. A elevação de ácido no
interior da célula prejudica ainda mais a integridade da membrana (KNIGHT, 2000).
As alterações ultra-estruturais compreendem o colapso e o eventual
rompimento da membrana celular, de modo que o conteúdo celular vaze para os
espaços extracelulares. Isto pode dever-se ao trauma direto, hipóxia secundária
(deficiência de oxigênio) ou enzimas (substâncias químicas). Com freqüência a lesão
hipóxica secundária ocorre nas células adjacentes às que sofreram a lesão
traumática primária (KNIGHT, 2000).
O lisossomo é uma organela celular que tem a função de fornecer enzimas
que digerem o material estranho retido do interior da célula. Se as membranas do
lisossomo sofrerem rompimento repentino, devido à acidose ou à insuficiência da
bomba de sódio, seu conteúdo começa a digerir outros componentes celulares,
inclusive a membrana celular (KNIGHT, 2000).
A lesão hipóxica secundária não só ocasiona mais edema, como o edema
maior pode contribuir para o aumento desta lesão. Estão envolvidos dois
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12
mecanismos. Primeiro, conforme o edema se desenvolve, a distância entre o vaso
sanguíneo e as células do tecido aumenta. Isso dificulta que o oxigênio e os
nutrientes se difundam a partir do sistema circulatório para o tecido. Segundo, o
líquido do edema pode comprimir o vaso sanguíneo, diminuindo a circulação para
esta região (KNIGHT, 2000).
2.1.4 EXSUDATO
O exsudato decorre de dois processos; hemorragia direta nos tecidos
traumatizados e edema. A hemorragia produz o inchaço inicial, enquanto que, o que
ocorre algumas horas depois da lesão, deve-se ao edema (KNIGHT, 2000).
Sempre que as paredes dos vasos sanguíneos são danificadas como parte de
uma lesão, a hemorragia ocorre e continua enquanto a parede do vaso permanecer
aberta. Em condições normais, a coagulação acontece minutos após a lesão,
ocluindo, assim, as paredes do vaso e detendo a hemorragia (KNIGHT, 2000).
Se o movimento normal detrás para frente do líquido situado entre os
capilares e o tecido sadio for perturbado, de modo que a quantidade de líquido que
flui para o tecido é maior do que a quantidade que dele sai, o resultado é o edema,
ou seja, o acúmulo da parte líquida do sangue nos tecidos. Quanto mais tempo a
dinâmica do líquido ficar em desequilíbrio, maior será o acúmulo de edema e,
portanto, maior o inchaço (KNIGHT, 2000).
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13
2.1.5 SISTEMA DE DRENAGEM
No tecido normal o líquido passa sempre entre o sistema vascular e os
espaços extracelulares. Em geral cerca de 2/3 do líquido que passa para os tecidos
são reabsorvidos diretamente no sistema vascular. O 1/3 restante é devolvido ao
sangue, através do sistema linfático. Dois fatores tornam possível o livre movimento
do líquido. Primeiro, as moléculas de água difundem-se pelas paredes dos capilares
com velocidade milhares de vezes maior que a do fluxo sanguíneo ao longo dos
capilares. Segundo, existe uma diferença na pressão entre o interior e o exterior dos
vasos. Essa pressão, chamada pressão de filtração capilar ou pressão transcapilar,
é a soma de cinco pressões, resultantes da equação de Starling. Cinco
componentes influenciam a pressão de filtração (fórmula 1): pressão hidrostática
capilar, pressão oncótica tecidual, pressão oncótica capilar, pressão hidrostática
tecidual, e pressões da força externa.
PFC = (PHC + POT) – (POC + PHT + PFE)
Fórmula 1: Componentes da Pressão de Filtração Capilar, onde PFC = pressão de filtração capilar,
PHC = pressão hidrostática capilar, POT = pressão oncótica tecidual, POC = pressão oncótica
capilar, PHT = pressão hidrostática tecidual, e, PFE = pressões da força externa.
A pressão hidrostática é exercida pela parte aquosa do sangue e dos
tecidos: a pressão hidrostática capilar força o líquido para fora dos capilares,
enquanto a pressão hidrostática tecidual força o líquido de volta para os capilares.
Pressão oncótica (também chamada pressão osmótica coloidal) é a pressão que
resulta da atração do líquido pelas proteínas livres. A pressão oncótica tecidual
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tende a remover líquido dos capilares, enquanto a capilar tende a devolvê-lo aos
capilares (KNIGHT, 2000).
É a soma das pressões que determina em que via o líquido passa. Na
extremidade arterial dos capilares, predomina a pressão hidrostática capilar; dessa
forma, a pressão de filtração capilar é positiva, e o líquido sai dos capilares para os
tecidos. Próximo da extremidade capilar, a pressão hidrostática capilar diminui e as
pressões que produzem reabsorção aumentam, fazendo o líquido retornar para os
capilares. Se todas as pressões ao longo da extensão dos capilares forem somadas,
extraindo-se uma média, a pressão de filtração capilar média final será ligeiramente
positiva. Isso é devido ao líquido que não é reabsorvido, e sim removido da região
pelo sistema linfático (KNIGHT, 2000).
Quando ocorre a lesão, a pressão de filtração capilar média cresce em
reação ao aumento da pressão oncótica tecidual. A pressão oncótica tecidual elevase devido ao aumento das proteínas livres na região, que é decorrente da
degradação pelos macrófagos dos detritos teciduais da lesão primária, da lesão
hipóxica secundária e da hemorragia total do sangue. Ainda, algumas proteínas
livres escapam do sistema circulatório durante a hemorragia (caso um vaso seja
danificado) ou como resultado do aumento da permeabilidade. O resultado é que
uma quantidade maior de líquido sai dos capilares nas adjacências da lesão e uma
quantidade menor é reabsorvida, produzindo-se edema e inchaço. Quanto maior a
lesão, maior a quantidade de proteínas livres e, por fim, maior o edema (KNIGHT,
2000).
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2.1.6 TRATAMENTO
Os métodos tradicionais de redução de edema logo após o trauma incluem:
elevação, uso de compressão, aplicação de gelo e mobilização das regiões
adjacentes (BOYES, 1970; TUBIANA, 1985). Métodos auxiliares como aplicação de
corrente da alta voltagem (SORENSEN, 1983; ROSS e SEGAL, 1981) e compressão
pneumática intermitente (HUNTER e MACKIN, 1984) são comumente utilizadas na
redução de edema. A literatura, contudo, é pobre em relação a estudos controlados
dos efeitos destas modalidades no edema traumático (GRIFFIN et al., 1990)
Acredita-se que gelo, compressão e elevação aplicados logo após uma lesão
(nos primeiros 10 a 60 minutos após a ocorrência) controle não somente o edema
como também outras seqüelas negativas decorrentes da lesão aguda (KNIGHT,
2000).
2.1.6.1
Gelo
Após o trauma agudo, pode haver lesões de ligamentos, músculos, vasos e
nervos e, conseqüentemente, a presença de hemorragia, edema, dor e espasmo
muscular protetor. A articulação agredida apresenta aumento do metabolismo e
vasodilatação, e os tecidos traumatizados têm sua necessidade metabólica
aumentada, o que produz aumento do consumo de oxigênio. O quadro clínico de
dor, rubor, calor e aumento de volume pode ser evidente. A hipóxia secundária pode
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perpetuar o quadro inflamatório e produzir edema de instalação lenta (SOARES,
SILVA e SILVA, 1998).
Duas teorias podem explicar a redução do edema após a aplicação do frio
em lesões agudas: uma teoria circulatória e uma do metabolismo. A primeira, mais
antiga e tradicional, afirma que as aplicações de frio diminuem a temperatura do
tecido, os vasos sanguíneos são resfriados e constringem-se, reduzindo sua
permeabilidade e, portanto, limitando a hemorragia para o tecido; o que significa
menos edema. Os pontos fortes desta teoria são que o frio provoca vasoconstrição e
diminui a permeabilidade vascular. Seus pontos fracos são que a hemorragia não
ocorre em conseqüência da maior permeabilidade vascular e a que ocorre devido
aos vasos rompidos em geral cessa antes que as compressas frias sejam aplicadas
(KNIGHT, 2000).
Segundo a teoria do metabolismo, as aplicações de frio têm pouco efeito
sobre a hemorragia; mais precisamente limitam o grau de hipóxia secundária e
edema. Sem a aplicação de frio, as células que escaparam do dano estrutural do
trauma e, muitas células da periferia da lesão primária sofrem alterações
metabólicas que levam à lesão hipóxia secundária devido à insuficiência de
oxigênio. O frio reduz as necessidades metabólicas dessas células, de modo que
passam a exigir menos oxigênio; permanecendo em um estado de “hibernação
temporária”. Tais células ficam, portanto, mais resistentes a hipóxia decorrente do
comprometimento circulatório. O resultado é menos lesão hipóxica secundária
(KNIGHT, 2000).
Com menor lesão hipóxica secundária, a quantidade total de tecido lesado
também é menor, e, portanto, há menos edema. Assim, embora o frio diminua a
circulação, pouco há para fazer quanto ao controle do inchaço. É por meio de
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redução da lesão hipóxica secundária e, portanto, limitando a formação de edema
que o frio controla o exsudato (KNIGHT, 2000).
A aplicação do frio não decresce a pressão oncótica dos tecidos, porém
pode limitar o seu aumento, reduzindo a quantidade de tecidos lesados devido à
redução do metabolismo com conseqüente diminuição da hipóxia secundária. A
crioterapia diminuirá a pressão oncótica dos tecidos através da diminuição da
permeabilidade celular, o que dificulta o extravasamento de grandes quantidades de
proteínas para o interstício. Entretanto, a crioterapia não possui nenhuma ação
direta sobre a pressão hidrostática dos tecidos e as forças de pressão externa que
são fatores importantes na instalação do edema (SOARES, SILVA e SILVA, 1998).
Dessa forma as aplicações de gelo, quando usadas logo após a lesão,
limitam não só a extensão da lesão, mas também a quantidade de edema
desenvolvido em decorrência da lesão. No entanto, uma vez que a lesão hipóxica
secundária tenha ocorrido, as aplicações de gelo não terão efeito sobre o edema ou
inchaço. É preciso aplicar gelo em minutos após a ocorrência da lesão para que se
atinja o resultado máximo (KNIGHT, 2000).
Devido aos efeitos da crioterapia na redução da hipóxia secundária, os
processos de reparação se iniciam e são mais curtos; diminuindo a dor e o espasmo
muscular, existe uma menor inibição do arco normal de movimento e da força
muscular. Assim, o paciente pode realizar movimentos ativos, não permitindo que
outras complicações por inatividade sejam instaladas (SOARES, SILVA e SILVA,
1998).
RIPPE e GREGA (1978) demonstraram que o resfriamento (10-15 ºC) evita
grandemente os aumentos marcantes da filtração de líquidos e do coeficiente de
filtração capilar induzido pela histamina em temperatura normal. Eles formularam a
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teoria de que isso se devia ao menor desenvolvimento de espaços venulares, o que
reduz as perdas de proteína e líquidos do sistema vascular.
Apenas MATSEN (1975) e MAREK (1973) discordaram das afirmações
acima, constatando em seus estudos que o edema em fraturas experimentais
aumentou com aplicação do frio. Entretanto, as diferenças no edema medidas por
MATSEN (1975) não foram estatisticamente significativas.
MACAULEY (2001) realizou uma revisão sistemática a fim de verificar a
existência de uma orientação a respeito de como utilizar a crioterapia na medicina
esportiva. Para isso fez uso de 45 textos a respeito do assunto, e verificou que não
havia um consenso da duração, freqüência, extensão do tratamento com gelo ou
uso de barreira entre gelo e pele. Os textos aconselham que a duração do
tratamento é dependente do local da lesão e severidade. Sendo assim, não há uma
referência padrão a respeito da crioterapia em lesões teciduais agudas.
2.1.6.2
Compressão
A compressão (pressão externa) atua para aumentar a pressão exterior da
vasculatura, sendo assim, ajuda a controlar a formação de edema e a reduzir o
inchaço porque promove a reabsorção deste líquido. A pressão externa é mais
benéfica quando o edema começa e é eficiente enquanto ele estiver presente
(KNIGHT, 2000).
A massagem, a compressão elástica e os aparelhos de pressão
intermitentes são os dispositivos de pressão externa mais freqüentemente
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empregados. Esta compressão externa não somente remove a linfa, como também
pode distribuir o edema intercelular em uma área maior, permitindo que mais
capilares linfáticos fiquem envolvidos na remoção das proteínas plasmáticas e água.
A pressão externa de almofadas e faixas elásticas também é útil para minimizar o
acúmulo ou a reacumulação do edema nas áreas lesadas (HOOKER, 2002b).
A compressão interna rítmica, fornecida pela contração muscular, também
comprimirá a linfa através dos vasos linfáticos e melhorará seu fluxo para o sistema
vascular. Esta contração muscular pode ser realizada mediante exercício isométrico
ou ativo, ou ainda pela contração muscular eletricamente induzida. Quando se
combina a elevação com a contração muscular, o fluxo linfático é beneficiado
(HOOKER, 2002b).
Várias investigações têm documentado a eficácia da compressão para o
tratamento de edema traumático agudo (MELROSE, KNIGHT e SIMANDL, 1979;
SALISBURY, 1973). HOBBY (1985) aplicou compressão em três pacientes no pósoperatório por contratura de Dupuytren e encontrou que o edema foi eliminado no
10º dia pós-operatório no grupo que recebeu a compressão enquanto o edema foi
detectado no 28º dia pós-operatório no grupo controle. HAZARIKA (1979) em um
estudo semelhante revelou que até a dor reduziu nos pacientes que receberam a
compressão.
A pressão externa não tem efeito sobre a troca normal de líquido entre
capilares e tecido. Uma bandagem elástica em torno de um tornozelo normal não
tem efeito sobre a troca de líquidos, mas tende a retardar ou ocasionar reabsorção
de edema (KNIGHT, 2000). Por outro lado, a utilização de bandagem compressiva,
além de facilitar a absorção de exsudato,
permite um início mais precoce da
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cinesioterapia ativa e, conseqüentemente, acelera os processos de reparação
(SOARES, SILVA e SILVA, 1998).
Uma vez que não se determinou ao certo quanto tempo após a lesão o
edema começa a se desenvolver, recomenda-se que a compressão seja aplicada
nos primeiros minutos e mantenha-se por no mínimo 24 horas (KNIGHT, 2000).
2.1.6.3
Elevação
A elevação faz uso da força da gravidade para aumentar o fluxo linfático
normal. Sendo assim, a parte edemaciada deve ser posicionada de modo que a
gravidade não se oponha ao fluxo linfático, mas estimule o seu movimento. O
necessário é que se eleve a parte lesada edemaciada acima do nível do coração.
Quanto mais alta a elevação, maior será o efeito no fluxo linfático. Para uma pessoa
não lesada, colocar suas pernas em uma posição elevada diminui significativamente
o volume de seu tornozelo após 20 minutos. Com as pernas em posição pendente
ocorre aumento de volume do tornozelo. O mesmo nem sempre ocorre em
indivíduos lesados em decorrência do acometimento do tecido (HOOKER, 2002b).
A elevação abaixa a pressão hidrostática capilar diminuindo o principal fator
(em ausência de lesão) que força o líquido para fora dos capilares. A pressão
hidrostática capilar é maior quando a parte do corpo está em posição inferior do que
quando está elevado, porque há mais peso de água sobre ela. Assim, a elevação
promove um retardamento do edema durante os procedimentos de atendimento
imediato porque reduz a pressão hidrostática capilar, diminuindo a pressão de
21
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filtração capilar. Embora a elevação também diminua a pressão hidrostática tecidual,
o valor normal dessa pressão é tão menor que o da hidrostática capilar que
predomina o efeito desta última para diminuir o edema (KNIGHT, 2000).
2.2 DIADINÂMICAS DE BERNARD
2.2.1 DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS
As correntes Diadinâmicas foram desenvolvidas na França no início da
década de 50 por P. Bernard. São correntes alternadas senoidais de baixa
freqüência (50 a 100 Hz) com retificação monofásica ou bifásica. Elas são
interrompidas com alternância rítmica, e podem trocar continuamente de freqüência,
ou ainda combinar-se em defasagem de uma corrente senoidal monofásica
(GUIRRO
e
GUIRRO,
2002).
Produzem
intensos
efeitos
analgésicos
e
hiperemiantes, atuando sobre nervos e sobre a musculatura através de processos
elétricos e químicos (CAMERINI, CARVALHO e OLIVEIRA, 1998).
Outra característica importante é que quase sempre se associam a uma
corrente contínua de base, que aumenta o nível de saída das semi-ondas mono ou
bifásicas (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
Por se tratar de correntes alternadas, possuem a capacidade de alternar a
polarização e despolarização dos tecidos, notadamente das membranas celulares.
Como os máximos das correntes de polarização correspondem aos mínimos da
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corrente alternada que entra, e vice-versa, ocorre, somas e subtrações contínuas
dessas duas correntes. Os efeitos são eletroquímicos, térmicos e de estimulação,
conseqüência dos fenômenos de polarização (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
2.2.2 EFEITOS TERAPÊUTICOS
RENNIE (1988) alega como efeitos das Diadinâmicas de Bernard:
(1) alívio da dor devido ao mecanismo de comporta da dor, supressão
da
dor por meio de endorfinas e encefalinas estimuladas neurologicamente, remoção
de irritantes da área pelo aumento da circulação e o efeito placebo;
(2) diminuição da inflamação e do edema devido ao aumento da ação de
bombeamento muscular e da circulação local; alega-se também a ocorrência de
alterações na permeabilidade da membrana celular;
(3) considera-se que ocorra reeducação muscular e fortalecimento devido à
estimulação de músculos;
(4) aumento da circulação local decorrente, segundo se propõe, de alteração
na atividade autonômica, bem como a redução no tônus simpático, levando à
vasodilatação e redução nas substâncias semelhantes à histamina por causa dos
efeitos unidirecionais;
(5) facilitação da cicatrização de tecidos devido às alterações circulatórias
locais e aos efeitos polares, levando a um aumento na atividade celular.
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23
2.2.3 POLARIDADE
O eletrodo que possui um grande nível de elétrons é chamado de eletrodo
negativo ou cátodo. Assim, o outro eletrodo, que tem um nível mais baixo de
elétrons, é chamado de eletrodo positivo ou ânodo. O negativo atrai íons positivos e
o positivo atrai íons negativos e elétrons. Os efeitos polares podem ser denominados
pelos termos de três características: (1) efeitos químicos, (2) facilidade de excitação,
e (3) direção do fluxo da corrente (HOOKER, 2002a).
2.2.3.1
Efeitos Químicos
Ocorrem mudanças no pH sob cada eletrodo, vasodilatação reflexa e fluxo de
íons. O efeito de estimulação tecidual é atribuído ao eletrodo negativo. Já o efeito
bacteriostático é alcançado no ânodo ou no cátodo com intensidades entre 5 mA a
10 mA, ao passo que com 1 mA ou abaixo, o maior efeito bacteriostático é
encontrado no cátodo (HOOKER, 2002a).
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2.2.3.2
24
Facilidade de Excitação do Tecido Excitável
A polaridade do eletrodo ativo, em geral, deve ser negativa quando o
resultado desejado for contração muscular, em razão da maior facilidade da
despolarização da membrana no pólo negativo. Entretanto, a intensidade da
corrente sob o pólo positivo pode ser aumentada rapidamente, o suficiente para criar
um efeito de despolarização. Contudo, pode ser um tanto desconfortável o uso do
eletrodo positivo devido à alta intensidade necessária para gerar um potencial de
ação (HOOKER, 2002a).
2.2.3.3
Direção do Fluxo da Corrente
De modo geral, o eletrodo negativo é posicionado distalmente e o positivo
proximalmente ao local da lesão. Esta combinação visa reproduzir o padrão do fluxo
elétrico que ocorre naturalmente no corpo. A direção do fluxo da corrente pode
também influenciar a mudança do conteúdo de água nos tecidos e movimentos
colóides, porém nenhum desses fenômenos é bem documentado ou entendido
(HOOKER, 2002a).
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25
2.2.4 ELETRODOS
0s eletrodos devem ser metálicos, preferencialmente de alumínio, de
tamanhos adequados. Pode-se usar tanto a técnica bipolar como a monopolar. A
técnica bipolar consiste na utilização de dois eletrodos de tamanhos iguais com o
objetivo de distribuir uniformemente a corrente pela superfície do segmento a ser
tratado. Já na monopolar, os eletrodos de tamanhos diferentes proporcionam uma
concentração maior da corrente no eletrodo de menor tamanho, enfatizando assim o
local a ser tratado (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
Para algumas aplicações, especialmente extremidades, pode-se imergir a
estrutura numa cuba plástica contendo água; com o respectivo eletrodo mergulhado
protegido por uma luva de tecido condutor. Nessa técnica, a corrente tende a se
concentrar na superfície da água, provocando sensação desagradável (BISSCHOP,
BISSCHOP e COMMANDRÉ, 2001).
Sugere-se para todos os tratamentos que a intensidade de corrente deve ser
perceptível, porém não dolorosa. O maior perigo dessas correntes é o dano tissular
decorrente dos efeitos polares. Esses podem ser evitados com a reversão de
corrente durante o tratamento (LOW e REED, 2001).
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2.2.5 CUIDADOS E CONTRA-INDICAÇÕES
As Diadinâmicas ocasionam perturbações em marcapassos, assim, em
portadores de marcapassos, o tratamento com estas correntes deve ser efetuado
sob controle contínuo do pulso e eletrocardiograma (CAMERINI, CARVALHO e
OLIVEIRA, 1998).
Observaram-se, em estudos com animais, alterações eletrolíticas nas
endopróteses e na área adjacente a esta, porém pode-se efetuar um tratamento nas
pernas de um paciente que tenha uma prótese metálica em seu braço. As
endopróteses não se aquecem com a corrente excitante, e com o emprego de
intensidades terapêuticas normais, o componente galvânico é tão reduzido que não
provoca danos químicos (CAMERINI, CARVALHO e OLIVEIRA, 1998).
Uma forte contração muscular pode causar dano articular ou muscular;
desinserção de um trombo; alastramento de infecção e hemorragia. As correntes
podem se localizar de forma indevida por causa de feridas abertas ou lesões de
pele, como eczema. Ainda podem provocar atividade metabólica indesejada em
neoplasia ou em infecções tuberculosas cicatrizadas (LOW e REED, 2001).
2.2.6 FORMAS DE CORRENTES
A seleção da corrente a ser utilizada depende do objetivo desejado. Dentre
as correntes diadinâmicas pode-se diferenciar as ações primárias sobre o sistema
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sensorial e motor, bem como as influências favoráveis sobre o sistema vegetativo e
trófico (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
As correntes são em número de cinco. Difásica e monofásica são as formas
básicas, as demais derivam da associação destas duas (MARTÍNS, 2003).
2.2.6.1
Monofásica fixa
Apresenta pulso alternado, diferenciando-se da DF apenas por apresentar
retificação em semi-onda com freqüência de 50 Hz. Cada pulso da corrente tem
duração de 10 ms com intervalos de igual duração (fig.1). Provoca uma sensação de
forte vibração, promovendo contrações musculares a uma intensidade menor que a
difásica. Possui uma predileção sobre o sistema nervoso vegetativo, no sentido de
atenuar a tonicidade simpática. É também indicada para estimulação inespecífica do
tecido conjuntivo, pois acelera seu metabolismo (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
Apresenta 33% de componente galvânico (MARTÍNS, 2003).
Figura 1 – Corrente monofásica fixa
Fonte: Martíns, 2003.
28
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2.2.6.2
Difásica fixa
A corrente difásica é caracterizada por apresentar pulso alternado e
freqüência de 100 Hz com retificação em onda completa. Cada pulso tem duração
de 10 ms, não havendo intervalos entre eles (fig. 2). É indicada para tratamento
precedendo outras modalidades de correntes para induzir a elevação do limiar de
excitação das fibras nervosas sensitivas e, dessa forma proporcionar analgesia
temporária.
O
efeito
analgésico
deve-se
ao
mascaramento
e
bloqueio
fundamentados pela teoria das comportas, e tem por conseqüência uma variação da
excitabilidade das fibras nervosas, causada por uma determinada freqüência de
estimulação. É indicada para o tratamento de transtornos circulatórios, graças à
influência que exerce sobre o sistema vasomotor. A corrente difásica também é
indicada para a aplicação direta sobre os gânglios vegetativos, principalmente os
simpáticos.
Produz
contrações
musculares
somente
se
a
intensidade
for
relativamente elevada (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Apresenta 66% de componente
galvânico (MARTÍNS, 2003).
Figura 2 – Corrente difásica fixa
Fonte: Martíns, 2003.
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2.2.6.3
29
Curto período
Trata-se da MF e DF aplicadas alternadamente por 1s cada. Esta forma evita
a “acomodação” sensitiva, possuindo freqüência variante entre 50 e 100 Hz com
49,5% de componente galvânico (fig. 3) (MARTÍNS, 2003). Percebe-se claramente a
diferença entre os períodos difásico e monofásico, sendo que no segundo podem
ocorrer contrações musculares rítmicas quando o limiar de excitação motor é
ultrapassado. É especialmente indicada para o tratamento de dores de diferentes
origens e alterações tróficas (GUIRRO e GUIRRO, 2002).
Figura 3 – Corrente curto período
Fonte: Martíns, 2003.
2.2.6.4
Longo período
É formada pela composição da corrente monofásica com duração de 10s e
por uma segunda forma de MF de amplitude variável entre zero e o seu valor
máximo, com uma duração de 5s (fig. 4). As correntes não são percebidas de forma
abrupta. O longo período da monofásica (10s) a torna mais desagradável.
Caracteriza-se por um efeito analgésico particularmente favorável e persistente. É
utilizada no tratamento de diferentes formas de mialgias e neuralgias (GUIRRO e
GUIRRO, 2002).
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30
Figura 4 – Corrente longo período
Fonte: Martíns, 2003.
2.2.6.5
Ritmo sincopado
Esta corrente nada mais é do que a própria corrente monofásica com trens
de pulso de 1s, intercalando com período de repouso de mesma duração (fig. 5)
(GUIRRO e GUIRRO, 2002). Aumenta o tônus e o trofismo; fortalece a musculatura;
melhora o retorno venoso e linfático; melhora o metabolismo e nutrição; previne
aderências (CAMERINI, CARVALHO e OLIVEIRA, 1998). Sua freqüência é de 50
Hz/0 Hz com 16,5% de componente galvânico (MARTÍNS, 2003).
Figura 5 – Corrente ritmo sincopado
Fonte: Martíns, 2003.
Para todas as formas de Diadinâmicas, utiliza-se uma base galvânica (fig. 6)
visando um aumento dos efeitos do componente galvânico (MARTÍNS, 2003).
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Figura 6 – Base galvânica
Fonte: Martíns, 2003.
31
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3
3.1
METODOLOGIA
LOCAL
O experimento realizou-se em uma sala anexa ao Biotério Central da
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE).
3.2
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram utilizadas vinte e sete ratas Wistar, fêmeas, com idade média de 12 ±
2 semanas e peso de 250 ± 30g.
Os animais foram divididos aleatoriamente em três grupos, sendo:
- Grupo 1 (9 animais), neste grupo aos animais receberam aplicação do pólo
negativo em sua pata posterior esquerda.
- Grupo 2 (9 animais) recebeu aplicação do pólo positivo.
- Grupo 3 ou grupo controle (9 animais) não recebeu qualquer forma de
corrente, servindo como controle na avaliação do processo evolutivo do edema.
O aparelho de Diadinâmicas utilizado foi o Dyadinaction Standard da KW
(fig.7). Este aparelho possuía certificado de calibração válido pelo período da
pesquisa.
33
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Figura 7 – Modelo do Diadinâmicas utilizado no experimento
Fonte: Instituto São Paulo, 2003.
Inicialmente o animal era anestesiado com éter etílico. Em seguida era
realizada
a
primeira
mensuração
de
sua
pata
através
do
método
de
hidropletismografia ou seja, deslocamento de água em um recipiente graduado (fig.
8). Utilizou-se uma proveta onde a pata do animal era inserida e o deslocamento
inicial marcado com uma caneta.
Figura 8 – Método de mensuração
Fonte: do autor.
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34
O animal seguia para a tricotomia, com lâmina de barbear, de sua região
dorsal a fim de que se aumentasse a área de contato entre o eletrodo e a sua pele.
Para produção do edema traumático foi utilizado um equipamento projetado
pelo departamento de Engenharia Civil da UNIOESTE. O mesmo consistia em um
peso partindo sempre de uma mesma altura inicial e caía sobre a pata posterior
esquerda do animal, devidamente posicionada (fig. 9), perfazendo uma energia de
impacto de 46,04 J.
Figura 9 – Equipamento para produção da lesão
Fonte: do autor.
Após cinco minutos da realização da lesão o animal seguia para a segunda
mensuração, de forma semelhante a inicial, sendo feita nova marcação com a
caneta.
Em seguida posicionava-se o eletrodo ativo em uma cuba com água na qual
a pata esquerda do animal era imersa e o eletrodo indiferente em seu dorso para
aplicação das correntes difásica fixa (DF), monofásica fixa (MF) e curto período
(CP), respectivamente, por três minutos cada (fig. 10). Ao término das aplicações era
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realizada nova mensuração da pata do animal verificando se houve ou não ação das
correntes sobre o edema. Então, após mais cinco minutos realizava-se a última
mensuração com o intuito de verificar se houve alguma progressão, estacionamento
ou redução do edema. Tais etapas foram realizadas com todos os animais dos
grupos 1 e 2.
Figura 10 – Método de aplicação das correntes
Fonte: do autor.
Os animais do grupo controle seguiram as etapas precedentes, porém, ao
invés de receberem aplicação das correntes, permaneciam por dez minutos em
repouso, e, em seguida era realizada a mensuração para verificar a evolução do
edema e, por fim, após cinco minutos realizava-se a última mensuração.
Os resultados foram avaliados segundo a estatística descritiva e o teste
ANOVA, do programa Excell 2000 Microsoft Office, considerando uma variação
significante para um p
0,05.
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4 RESULTADOS
Os resultados obtidos com a realização do experimento podem ser
verificados nas tabelas e gráficos que se seguem, onde são mencionados os valores
obtidos em cada mensuração.
4.1 PÓLO NEGATIVO
Na análise dos resultados da aplicação do pólo negativo das Diadinâmicas,
neste experimento, verifica-se que a média de deslocamento de líquido antes da
lesão, era de 1,19 ± 0,17 ml e, 5 minutos após a lesão, 1,40 ± 0,13 ml ,
demonstrando um significativo aumento (p=0,008) do edema.
Após aplicação do pólo negativo das Diadinâmicas, a média passou a ser 1,56
± 0,08 ml. Verifica-se que o aumento do edema permaneceu estatisticamente
significativo (p=0,013). Mesmo 5 minutos após a aplicação das correntes, o edema
continuou aumentando apesar de não significativo estatisticamente (p=0,363), pois
sua média passou a ser 1,60 ± 0,09 ml. Tal fato demonstra que a aplicação do pólo
negativo das Diadinâmicas de Bernard pode provocar um aumento do processo
exsudativo traumático.
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Tabela 1 – Valores de deslocamento de água da hidropletismografia
Antes da lesão 5’ após lesão Após aplicação 5’ após aplicação
Animal 1
1,2 ml
1,3 ml
1,4 ml
1,5 ml
Animal 2
1,3 ml
1,5 ml
1,7 ml
1,7 ml
Animal 3
1,3 ml
1,6 ml
1,7 ml
1,8 ml
Animal 4
1,2 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,6 ml
Animal 5
1,3 ml
1,4 ml
1,5 ml
1,5 ml
Animal 6
1,3 ml
1,5 ml
1,6 ml
1,6 ml
Animal 7
1,2 ml
1,3 ml
1,5 ml
1,6 ml
Animal 8
1,1 ml
1,3 ml
1,5 ml
1,5 ml
Animal 9
0,8 ml
1,2 ml
1,6 ml
1,6 ml
Fonte: do autor.
Gráfico 1 – Valores de deslocamento de água da hidropletismografia
Pólo negativo
2
ml
1,5
Antes da lesão
5' após lesão
1
Após aplicação
5' após aplicação
0,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Animais
Fonte: do autor.
4.2 PÓLO POSITIVO
Já na análise estatística dos resultados do pólo positivo, tem-se como média,
antes da lesão, 1,27 ± 1,13 ml de deslocamento de água. Cinco minutos após a
38
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lesão esta média passa a ser 1,51 ± 0,11 ml, o que demonstra uma variação
significativa do edema com p=0,00051.
Após a aplicação das correntes a média decresceu para 1,46 ± 0,15 ml, apesar
de não ser um resultado estatisticamente significativo (p=0,378), verifica-se que,
realmente, há uma tendência do pólo positivo em reduzir o edema traumático agudo,
o que condiz com a literatura em questão. Porém, em relação ao que poderia estar
proporcionando esta redução, a literatura é um tanto controversa.
Cinco minutos após a aplicação das correntes a média de deslocamento de
água permaneceu na faixa de 1,46 ± 0,13 ml, tal dado, mesmo não sendo
estatisticamente significativo (p=1), sugere que há uma tendência em se estabilizar o
edema após aplicação do pólo positivo das Diadinâmicas de Bernard, o que também
é uma informação clinicamente muito importante.
Tabela 2 – Valores de deslocamento de água da hidropletismografia
Antes da lesão 5’ após lesão Após aplicação 5’ após aplicação
Animal 1
1,4 ml
1,6 ml
1,6 ml
1,6 ml
Animal 2
1,3 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
Animal 3
1,5 ml
1,6 ml
1,6 ml
1,5 ml
Animal 4
1,3 ml
1,6 ml
1,6 ml
1,6 ml
Animal 5
1,1 ml
1,5 ml
1,3 ml
1,3 ml
Animal 6
1,2 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
Animal 7
1,1 ml
1,3 ml
1,2 ml
1,2 ml
Animal 8
1,3 ml
1,6 ml
1,5 ml
1,4 ml
Animal 9
1,2 ml
1,4 ml
1,3 ml
1,5 ml
Fonte: do autor.
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Gráfico 2 – Valores do deslocamento de água da hidropletismografia
ml
Pólo positivo
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Antes da lesão
5' após lesão
Após aplicação
5' após aplicação
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Animais
Fonte: do autor.
4.3 CONTROLE
Analisando estatisticamente os resultados do grupo controle, verifica-se que a
média de deslocamento de água que, antes da lesão, era de 1,32 ± 0,14 ml, passou
a ser 1,52 ± 0,08 ml, cinco minutos após lesão. Tal fato demonstra que houve um
aumento significativo do edema (p=0,001).
Em seguida houve uma tendência em o edema
permanecer aumentando,
apesar de não significativo estatisticamente, com valores de 1,60 ± 0,10 ml
(p=0,091) 15 minutos após lesão e, 1,68 ± 0,10 ml (p=0,113) 20 minutos após o
trauma.
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Tabela 3 – Valores de deslocamento de água da hidropletismografia
Antes da lesão 5’ após lesão 15’ após lesão 20’ após lesão
Animal 1
1,2 ml
1,5 ml
1,6 ml
1,7 ml
Animal 2
1,5 ml
1,6 ml
1,6 ml
1,7 ml
Animal 3
1,3 ml
1,5 ml
1,7 ml
1,7 ml
Animal 4
1,1 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,6 ml
Animal 5
1,4 ml
1,5 ml
1,5 ml
1,5 ml
Animal 6
1,2 ml
1,5 ml
1,6 ml
1,7 ml
Animal 7
1,4 ml
1,5 ml
1,6 ml
1,8 ml
Animal 8
1,5 ml
1,7 ml
1,8 ml
1,8 ml
Animal 9
1,3 ml
1,4 ml
1,5 ml
1,6 ml
Fonte: do autor.
Gráfico 3 – Valores de deslocamento de água da hidropletismografia
Grupo controle
2
ml
1,5
Antes da lesão
5' após lesão
1
15' após lesão
20' após lesão
0,5
0
1
2
3
4
5
Animais
Fonte: do autor.
6
7
8
9
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5
DISCUSSÃO
Segundo HOOKER (2002b), após a lesão ocorrem uma série de eventos
que culminam no acúmulo de líquido extracelular e proteínas nos espaços
intersticiais. Os efeitos diretos da lesão incluem: morte celular e sangramento,
liberação de mediadores químicos e mudanças na corrente elétrica dos tecidos
locais.
Apesar de o edema ser uma resposta comum à lesão, isso não o torna
menos prejudicial, pois pode provocar uma série de eventos indesejáveis, dentre
eles retardo do processo de cicatrização, necrose tecidual e laceração de pequenas
estruturas agravando o processo infamatório (HARRELSON, WEBER e LEAVERDUNN, 2000).
A identificação de métodos efetivos para redução do edema traumático
resultaria em uma recuperação mais rápida das funções do membro reduzindo os
custos da reabilitação (GRIFFIN, et al., 1990).
As Diadinâmicas de Bernard como correntes polarizadas poderiam ser uma
alternativa para redução de edema devido a característica de provocar “fuga” de
líquidos do pólo positivo para o negativo, fenômeno este conhecido como
endosmose (CAMERINI, CARVALHO e OLIVEIRA, 1998). Assim, deveria ser
verificado uma redução do grau de edema quando aplicado o pólo positivo sobre o
membro lesionado e, conseqüentemente, um aumento quando utilizado o pólo
negativo.
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42
Além disso, outros efeitos promovidos por estas correntes justificariam sua
ação sobre o edema como: aumento no fluxo linfático, aumento na drenagem
venosa e na circulação sangüínea local (CAMERINI, CARVALHO e OLIVEIRA,
1998).
No estudo em questão verificou-se aumento significativo do edema nos animais
do grupo controle e, este permaneceu aumentando com o passar do tempo, apesar
de não significativo estatisticamente; porém, após aplicação do pólo positivo das
Diadinâmicas de Bernard, observou-se que houve uma tendência em decrescer a
média de edema das patas traumatizadas dos animais e, em seguida, uma
estabilização deste processo exsudativo.
Logo após aplicação do pólo negativo das Diadinâmicas de Bernard, o edema
aumentou significativamente, e, com o passar do tempo, houve uma tendência em
permanecer aumentando.
Segundo SNYDER-MACKLER (1995), desde 1974, quando o primeiro
estimulador de alta voltagem foi comercializado, muitas reclamações foram feitas a
respeito de sua eficácia na redução de edema pós-traumático usando estimulação
em nível sensorial. Atualmente relatos de caso têm sustentado o uso de estimulação
elétrica em nível sensorial para o controle de edema.
REED (1998) estudou o efeito da corrente pulsada de alta voltagem (CPAV)
acima e abaixo do limiar motor na permeabilidade do microvaso de hamsters. A
permeabilidade do microvaso pós-histamina para as proteínas do plasma foi
significativamente reduzida nos grupos de 30 e 50 V sobre o grupo de 10 V e
condições de controle. Esses resultados sugerem que a CPAV pode reduzir a
formação de edema.
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FISH (1992) realizou uma série de estudos a este respeito utilizando
estimulação elétrica (10% menos do nível motor) na formação de edema de sapos e
ratos. O edema foi produzido jogando-se um peso fixo a partir uma certa distância
nos membros dos animais. O resultado foi redução significante do edema tanto em
sapos quanto em ratos. Nestes estudos justificaram a redução do edema através da
permeabilidade vascular reduzida, porém não verificaram uma redução no edema
que já se formou, mas, um retardamento na sua formação.
Estudos confirmam que, para casos onde o edema já se estabeleceu, é
indicada estimulação motora para que se promova ação de bombeamento muscular,
já para edema recém formado, pouco tempo após lesão, recomenda-se estimulação
em nível sensorial (SNYDER-MACKLER, 1995).
Dois protocolos de estimulação elétrica para redução de edema foram
aconselhados historicamente: estimulação em nível motor de baixa freqüência para
a bomba muscular e estimulação em nível sensorial para os efeitos de campo
elétrico. Nenhum desses protocolos revelou ser eficaz em seres humanos para
acelerar a resolução do edema na fase aguda da lesão (HARRELSON, WEBER e
LEAVER-DUNN, 2000).
BETTANY, FISH e MENDEL (1990) em um estudo com rãs, realizaram uma
lesão traumática em duas de suas patas. Uma delas recebeu aplicação de corrente
de alta voltagem 10 minutos após o trauma, durante 30 minutos, com intensidade
suficiente para produzir pequena contração muscular. O outro membro serviu como
controle na evolução do edema. O volume dos membros foi mensurado antes e após
o trauma, antes e após o tratamento, 8 e 17 horas pós-trauma, comprovando uma
redução significativa na formação do edema após aplicação da CPAV quando
comparado com o membro não tratado. Justificaram tal fato através de estudos de
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REED (1988), ou seja, redução da permeabilidade capilar para proteínas do plasma,
redução da pressão capilar e também em estudos de NEWTON (1987) e ALON
(1984) sobre a influência da polaridade e ativação músculo-esquelética. Acredita-se
que a CPAV possa exercer influência no fluxo sangüíneo, através de contrações que
resultam em compressão de veias e vasos linfáticos, mas estes efeitos dependem
da intensidade, freqüência, e local da estimulação.
MOHR, AKERS e WESSMAN (1987) realizaram um estudo no intuito de
comprovar os efeitos da CPAV sobre a velocidade do fluxo sangüíneo em patas
posteriores de ratos. Inicialmente anestesiaram os animais para aplicação da
corrente; para mensuração fizeram uso de um Doppler 20 MHz. Os resultados
demonstraram aumento significante do fluxo sangüíneo nas patas dos animais.
Neste estudo foi utilizada estimulação percutânea, mas os seus resultados foram de
acordo com vários outros estudos utilizando animais com estimulação elétrica direta
de nervos e músculos. Os resultados também se mostraram em acordo com estudos
utilizando estimulação percutânea em humanos. Embora ambos os pólos negativo e
positivo provocaram aumento no fluxo sangüíneo, o pólo negativo teve uma
capacidade maior para aumentar o fluxo neste estudo.
COOK et al. (1994) em um experimento a fim de determinar os efeitos da
estimulação elétrica sobre o fluxo linfático e volume de pata em ratos, utilizaram 28
animais da raça Sprague-Dawley, nos quais aplicaram uma injeção de albumina em
suas patas direitas. O grupo experimental recebeu aplicação de CPAV durante uma
hora, e o grupo controle não recebeu qualquer forma de tratamento. Amostras de
sangue e volume foram mensurados em intervalos de 7 horas. O estudo comprovou
que a corrente de alta voltagem estimulou um aumento no fluxo linfático provocando
potente redução de edema.
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Os resultados obtidos confirmaram o que é referido pela literatura existente.
Observou-se aumento significativo do edema após aplicação do pólo negativo, e,
uma tendência em reduzir-se o processo exsudativo quando utilizado o pólo positivo
das Diadinâmicas de Bernard. O processo que justifique tal redução não pode ser
afirmado porém, muitas possíveis causas são citadas na literatura; dentre elas o
princípio da endosmose.
Levando em consideração todos trabalhos e a literatura, existem muitas
controvérsias a respeito do uso de estimulação elétrica para redução de edema,
principalmente quando nos referimos a efeitos específicos de cada pólo. As
Diadinâmicas de Bernard, por terem permanecido por muito tempo desacreditadas,
apresentam pouca bibliografia documentando seus reais efeitos sobre processos
exsudativos. Tal fato representou um empecilho ao estudo em questão, porém, ao
mesmo tempo, foi um fator estimulante pois muitas são as dúvidas a respeito de
suas ações no edema traumático agudo. Além disso, o uso de humanos no presente
estudo foi dificultado devido à impossibilidade de se obter lesões idênticas.
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6
CONCLUSÃO
Ao mesmo tempo em que a inflamação é parte importante do processo de
reparo, o edema por um tempo prolongado pode representar um problema para a
reabilitação, pois tende a provocar dor, perda de movimento e fibrose. Sendo assim,
seria muito importante que se comprovassem métodos efetivos para sua redução.
Através do experimento realizado, pode-se concluir que as Diadinâmicas de
Bernard exercem efeito positivo em processos exsudativos agudos de ratos,
decorrentes de lesão traumática, principalmente o pólo positivo, que demonstrou
tendência em reduzir e controlar o grau de edema; porém são necessários mais
estudos a fim de justificar o mecanismo pelo qual tais eventos ocorram e
comprovem suas ações em seres humanos.
que
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