curso de especialização em políticas públicas e gestão estratégica

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM
POLÍTICAS PÚBLICAS E GESTÃO
ESTRATÉGICA EM SAÚDE
Coordenação: Prof. Dr. Mauro Fontelles
Aula 01
“Introdução ao estudo da Epidemiologia”
Conteúdo
•
Histórico
•
Conceitos básicos em epidemiologia
•
Contribuições da epidemiologia
•
Aspectos ecológicos em epidemiologia
Usando os métodos de vigilância e de investigação,
os epidemiologistas têm freqüentemente fornecido as
hipóteses iniciais para que outros pesquisadores
possam testá-las em laboratório.
Jekel J. 1999.
Introdução
Conceituação
Epi (Grego)
Demos
Epidemiologia
→
→
Por sobre.
População, povo.
- Estuda os fatores que determinam a ocorrência e a
distribuição das doenças na população.
- É uma das maneiras pela qual uma doença pode ser
estudada.
Níveis de estudo de uma doença
1. Nível molecular
→
Biologia celular, bioquímica e imunologia.
2. Nível tecidual e orgânico
3. Nível individual
→
4. Nível populacional
→
Anatomia patológica.
Clínica – médica e cirúrgica.
→
Epidemiologia – Clássica e Clínica.
Epidemiologia
•
Clássica
→
Populações – Estuda as origens comunitárias da
doenças (nutrição, meio ambiente, social, etc).
•
Clínica
→
Delineamentos de pesquisa – Melhorar o diagnóstico,
tratamento e prognóstico das doenças.
Conceitos Básicos
Grupos de fatores etiológicos – Modelo “BEINGS ”
•
Biologic and Behavioral Factors
•
Environment factors
→
Fatores ecológicos.
•
Immunologic factors
→
Fatores imunológicos.
•
Nutricional factors
→
•
Genetic factors
Fatores genéticos.
•
Service, Social and Spiritual factors
→
→
Biológicos e comportamentais.
Fatores nutricionais.
→
Fatores de serviços,
sociais e espirituais.
História natural de uma doença - Tríade
•
Hospedeiro
•
Agente
→
→
Qualquer animal ou planta que hospeda um parasito.
De doenças ou enfermidades.
Biológico - Protozoário, bactéria, vírus, alérgenos, etc.
Químicos – Substâncias tóxicas (chumbo) e poeiras.
Físicos – Radiação, calor, ruído, traumas, etc.
Sociais e psicológicos – Educação, nutricional, etc.
•
Meio Ambiente
•
Vetor
→
→
Interação entre o hospedeiro e o agente.
Insetos, artrópodes, animais, objetos, seres humanos.
•
Fatores do hospedeiro
Responsáveis pelo grau de adaptação às agressões produzidas
pelo agente.
•
Resistência
→
Genótipo, estado nutricional e imunológico e
comportamento social.
Agente
Vetor
Hospedeiro
Ambiente
Fatores envolvidos na história natural da doença
História natural de uma doença - Tríade
Ambiente
Exposiç
Exposição
Sarampo
Sarampo
Doenç
ça
Doen
Doença
Agente
Agente
Hospedeiro
Hospedeiro
VVírus
írus
Homem
Homem
Ambiente
Exposiç
Exposição
Mal
ária
Malária
Doenç
ça
Doen
Doença
Mosquito infectado
Hospedeiro suscetí
suscetível
Agente
Agente
Plasmodium
Plasmodium
Clima quente
Águas paradas
Mosquito infectado
Hospedeiro suscetí
suscetível
Vetor
Vetor
Anopheles
Anopheles
Hospedeiro
Hospedeiro
Homem
Homem
Ambiente
Exposiç
Exposição
Doen
ça de
Doença
de
Lyme
Lyme
Doenç
ça
Doen
Doença
Rato infectado
Carrapato
Veado doente
Hospedeiro acidental (homem
(homem))
Agente
Agente
Vetor
Vetor
Borrelia
Borrelia
burgdorferi
burgdorferi
Carrapato
Carrapato
Ixodes
Ixodes
Hospedeiro
Hospedeiro
Homem
Homem
Agente
Agente
Vetor
Vetor
Fatores
Fatores
-- Comportamentais
Comportamentais
Fatores
Fatores
-- Nutricionais
Nutricionais
Fatores
Fatores
-- Ambientais
Ambientais
-- Biol
ógicos
Biológicos
-- Gen
éticos
Genéticos
-- Biol
ógicos
Biológicos
Hospedeiro
Hospedeiro
-- Imunol
ógicos
Imunológicos
Contribuições da Epidemiologia
1. Investigar a história natural das doenças
Epidemiologia - Hipótese inicial da doença.
- Estudos do modo de transmissão.
- Modos de prevenção.
Pesquisadores
- Testes laboratoriais.
- Identificar os agentes.
- Tratamento – Vacinas, antibióticos, etc.
Quadro 1. História natural e métodos de prevenção de seis doenças recentes – Hipóteses
Epidemiológicas
Doenç
Doença
Aparecimento
Ano
Hipó
Hipótese epidemioló
epidemiológica
Agente e via de transmissão
Mé
Métodos de prevenç
prevenção
Doenç
Doença de Lyme
1975
Agente
infeccioso,
carrapatos.
transmissão
por
Doenç
Doença dos
legioná
legionários
1976
Agente
infeccioso,
transmissão
sistema de ar condicionado
por
1980
Toxina do estafilococos, associada ao uso
de
absorvente
vaginal
interno,
especialmente da marca Rely.
.
Rely
Evitar absorventes vaginais internos de
uso prolongado.
Síndrome da
imunodeficiência
adquirida (AIDS)
1981
Agente viral, transmissão por via sexual,
principalmente
por
atividades
homossexuais masculinas, pelo ato de
compartilhar agulhas, intercambiar sangue
e produtos derivados do sangue durante o
uso de drogas intravenosas e transfusões.
Usar preservativos, evitar compartilhar
agulhas e instituir programas para trocar
agulhas e fazer rastreamento do sangue.
Síndrome da
eosinofiliaeosinofilia-mialgia
1989
Contaminante tóxico, associado ao uso de
suplementos dieté
dietéticos de L-triptofano.
triptofano.
Mudar os mé
métodos de manufaturaç
manufaturação do
produto.
Síndroome pulmonar
por hantarví
hantarvírus
1993
Hantarví
Hantarvírus,
rus, transmissão pelo contato com
perdigotos contaminados do camundongo.
Evitar o contato com as secreç
secreções do
camundongo.
Síndrome do choque
tóxico
Evitar contatos com carrapatos.
Tratar a água
condicionado.
dos
sistemas
de
ar
Apud, Jekel J.(1999)
2. Determinar as causas preveníveis das doenças
•
Prevenção
•
OMS (1964)
•
EUA
•
Método
→
→
Todas as doenças têm causas preveníveis.
→
Maioria das causas de câncer – Preveníveis.
→
Causas – Fatores extrínsecos (fumo).
Câncer – Incidência 5X maior que o esperado.
→
Determinar %Casos X Causas preveníveis.
→
Determinar os coeficientes de incidência.
→ Comparar incidência esperada X Observada.
Fatores comportamentais
•
Fator central
- Fumo
→
→
- AIDS
•
→
→
90% do casos de câncer de pulmão.
50% dos casos de infarto.
Fatores múltiplos – Homossexualismo, drogas, etc.
Morte prematura
→
Morte antes dos 65 anos.
→
Abuso de álcool, fumo, drogas.
→
Violência, acidentes de trânsito, etc.
Fatores ambientais
•
Doença do legionários (1976)
- Pneumonia
•
→
Legionella pneumophila.
→
Contaminação do sistema de ar condicionado.
→
Equipamento hospitalares (respiradores).
Doença de Lyme (1975)→ Borrelia burgodorferi (Connecticut).
- Artrite, exantema
→
Carrapato Ixodes.
Fatores imunológicos
• O sistema imunológico – Imunidade natural e adquirida.
• Imunidade – Celular e humoral.
•
Importância da vacinação
- Imunidade coletiva
- Varíola
→
→
Reduz a disseminação da doença.
Primeira doença erradicada.
- Deficiência imunológica
→
Adquirida (AIDS).
→
Genética, temporária.
Fatores nutricionais
•
Denis Burkitt – Universidade de Yale (1989).
- “Pelo padrão mundial, os Estados unidos todo está constipado”.
- “Não se diagnostica apendicite na África a não ser que o
paciente fale inglês”.
- “Estudantes de medicina africanos passam por cinco anos de
treinamento sem ver doença coronária ou apendicite”.
- “Populações com fezes grandes têm hospitais pequenos.
Aquelas que têm fezes pequenas, têm hospitais grandes”.
Fatores genéticos
•
Herança genética – Interage com a nutrição e o ambiente.
•
Epidemiologia genética – Estuda – Distribuição dos genes.
- Mutações genéticas.
•
Hereditariedade
–
Contribuição
dos
genes
nos
fatores
determinantes de doenças.
•
Rastreamento genético – Fenilcetonúria (PKU)
Fenilalanina hidroxilase hepática – Fenilalanina -> Tirosina.
- Hipotireoidismo.
Fatores sociais
•
Serviços de atenção médica
– Qualidade do atendimento – Taxa de infecção hospitalar.
– Doenças iatrogênicas.
•
Fator espiritual – Contribuição das religiões e crenças.
3. Determinar o espectro biológico das doenças
•
Espectro biológico
→
Variação na gravidade do processo de uma
determinada doença (fenômeno iceberg).
Casos
íveis
Casos vis
visíveis
2
12
Mortes
Doença clínica
Casos
íveis
Casos invis
invisíveis
Portadores
Portadores
assintomá
áticos
assintom
assintomáticos
32
Infecção assintomática
Fenômeno do iceberg – epidemia de difteria no Alabama (1962 – 1963).
4. Avaliar as intervenções de saúde na comunidade
•
Vigilância continuada
→
Importância.
Caso
Caso da
da vacina
vacina Salk
Salk
1954
1954 –– Trabalhos
Trabalhos de
de campo.
campo.
Surtos
Surtos de
de sarampo
sarampo
1971,
1971, 77,
77, 90
90 –– Surtos
Surtos de
de sarampo
sarampo
-- Segurança
Segurança da
da vacina.
vacina.
-- Casos
Casos não
não esperados.
esperados.
-- Vírus
Vírus inativado.
inativado.
-- Estudantes
Estudantes universitários
universitários ee outros.
outros.
1955
1955 –– Programa
Programa de
de vigilância
vigilância do
do CDC
CDC
descobriu
descobriu um
um surto
surto de
de poliomielite
poliomielite
associado
associado àà vacina.
vacina.
-- 79
79 vacinados
vacinados doentes.
doentes.
-- 105
105 membros
membros da
da família.
família.
Programa
Programa de
de rastreamento
rastreamento
–– Detectou
Detectou falha
falha no
no processo
processo de
de
inativação
inativação do
do vírus.
vírus.
-- Retirou
Retirou aa vacine
vacine do
do mercado.
mercado.
Vigilância
Vigilância epidemiológica
epidemiológica
–– Dose
Dose única.
única.
-- A
A vacinação
vacinação deste
deste indivíduos
indivíduos ocorreu
ocorreu
antes
antes do
do primeiro
primeiro ano
ano de
de vida.
vida.
-- Anticorpos
Anticorpos maternos
maternos reduziram
reduziram aa
antigenicidade
antigenicidade da
da vacina.
vacina.
Programa
Programa de
de vacinação
vacinação
-- 11aa Dose
Dose –– 15
15 meses.
meses.
-- Dose
Dose de
de reforço.
reforço.
5. Estabelecer prioridades para o controle das doenças
•
Prioridades
- Magnitude do problema – Incidência e prevalência.
- Potencial de disseminação na população.
- Índice de mortalidade e invalidez
Exemplo
Exemplo da
da AIDS
AIDS
•• Na
écada de
ça potencial
Na ddécada
de 80,
80, aa amea
ameaça
potencial que
que aa AIDS
AIDS impôs
impôs sobre
sobre aa
sociedade
rida
sociedade foi
foi reconhecida
reconhecida como
como sendo
sendo muito
muito maior
maior do
do que
que era
era suge
sugerida
pelos
úmeros absolutos
pelos nnúmeros
absolutos ee custos
custos envolvidos.
envolvidos. Por
Por isso,
isso, um
um volume
volume maior
maior
de
de recursos
recursos foi
foi deslocado...
deslocado...
6. Melhorar o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico
•
Métodos epidemiológicos
- Melhorar o diagnóstico – Escolha do melhor teste.
- Melhor ponto de corte.
- Métodos de rastreamento.
- Melhor tratamento – Ensaios clínicos controlados.
- Testes de hipóteses.
- Melhorar o prognóstico – Estudos de caso-controle.
Aspectos ecológicos em epidemiologia
1. A solução e a criação não-intencional de problemas
Sistema ecológico - Interação de diferentes fatores.
Problema de saú
saúde inicial
Infecç
Infecção na infância
Coeficiente alto de
mortalidade infantil
Doenç
Doença do sono no gado
Desnutriç
Desnutrição e necessidade
de maiores áreas para
agricultura
soluç
solução
Efeitos colaterais ecoló
ecológicos negativos
Vacinaç
Vacinação
Diminuiç
Diminuição da imunidade durante a vida adulta
devido à falta de exposiç
exposições repetidas a infecç
infecções
Melhora sanitá
sanitária
Aumento na taxa de crescimento populacional;
aparecimento da epidemia de poliomielite
paralí
paralítica; aparecimento da epidemia de infecç
infecção
por hepatite A.
Controle da mosca tsetse-tsé
tsé
(vetor da doenç
doença)
Aumento da área de terra sujeita à devastaç
devastação de
pastagens e a seca, devido ao aumento da
populaç
população de gado.
Construç
Construções de grandes
represas em rios
Aumento nas taxas de algumas doenç
doenças
infecciosas, devido a mudanç
mudanças no sistema de água
que favorecem os vetores de doenç
doenças.
2. Vacinação e padrão de imunidade
Imunidade coletiva - Proteção (doença e transmissão).
A
B
Ausência de
imunidade coletiva
Presenç
Presença de 50% de
imunidade coletiva
+
+
+
+
+
+
Caso inicial
+
-
Primeira geraç
geração
+
+ + + ++ + + +
Terceira geraç
geração
-
-
Segunda geraç
geração
-
+
- -
- -
+
- -
Efeito da imunidade coletiva na disseminação da infecção.
+
3. Efeitos do saneamento
Século XIX – Maiores causas de mortalidade.
– Doenças diarréicas – Crianças.
- Tuberculose – Adultos.
Revolução sanitária – Inglaterra (Explosão demográfica)
- Reduziu o coeficiente de mortalidade.
- Aumentou a taxa de crescimento populacional.
- Afetou o padrão de algumas doenças – Pólio e Hepatite
4. Sinergismo de fatores predispondo à doença
AIDS x Infecções latentes – Tuberculose.
- Hepatite C.
Desnutrição x Infecção – Ex. mortalidade no sarampo.
- Infecção – Aumenta o metabolismo.
- Reduz o apetite.
- Desnutrição - Reduz a produção de anticorpos
- Piora a infecção.