O uso da técnica de facilitação neuromuscular

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O uso da técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva para
ativação do músculo tibial anterior na promoção de marcha funcional
em pacientes com déficits decorrentes de acidente vascular encefálico
Messias Augusto das Neves Neto1
e-mail: [email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós- graduação em Neurofuncional – Faculdade Ávila
Resumo
O Acidente Vascular Encefálico resulta na restrição de irrigação sanguínea ao cérebro,
causando lesão celular e danos na função neurológica. As causas mais comuns são: os
trombos, o embolismo e a hemorragia. Dependendo da área acometida exibe sinais e
sintomas específicos. Dentre essas manifestações clinicas temos a hemiplegia, cuja disfunção
motora reflete no ato da deambulação por afetar o músculo tibial anterior, importante
dorsiflexor do tornozelo durante a marcha, e assim, gerar o “pé – caído”. Diversos métodos
fisioterapêuticos têm sido utilizados para a reabilitação motora e fortalecimento dos
membros inferiores, sendo um desses a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, a qual
promove ganho da funcionalidade através dos seus diversos efeitos fisiológicos. Esta revisão
de literatura tem por finalidade demonstrar os possíveis efeitos que a Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva desencadeia no músculo tibial anterior e como isso influencia
na melhora da marcha destes indivíduos. Portanto, a utilização desta técnica promove
melhores respostas do sistema musculoesquelético, diminuindo a espasticidade, ajudando no
controle neural e restabelecendo a funcionalidade do tibial anterior. Porém, foram
encontrados poucos estudos referentes à utilização da Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva associado à estimulação do músculo tibial anterior, necessitando, portanto,
do desenvolvimento de pesquisas não só qualitativas, mas quantitativas sobre o tema exposto.
Palavras chave: Acidente vascular encefálico; Marcha; Músculo tibial anterior.
1. Introdução
O acidente vascular encefálico (AVE) é o surgimento agudo de uma disfunção neurológica
devido a uma anormalidade na circulação cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas
que correspondem ao comprometimento de áreas focais do cérebro (O´SULLIVAN e
SCHMTZ, 2004). As doenças circulatórias ou vasculares do sistema nervoso central (SNC)
constituem a terceira causa de morte nos países desenvolvidos, sendo responsáveis por 9-15%
dos óbitos na população acima de 30-40 anos. Além disso, sua incidência aumenta com o
avançar da idade, de 100/ 100.000 indivíduos com idade entre 45-54 anos para mais de 1800/
100.000 naqueles com idade superior a 85 anos. As alterações circulatórias podem resultar em
hipóxia, isquemia ou hemorragia (BRASILEIRO FILHO, 2006).
As manifestações clínicas do AVE são altamente variáveis em virtude da anatomia complexa
do encéfalo e sua vasculatura (FAUCI et. A, 2006). Segundo O´Sullivan e Schmtz (2004) e
Romero et al (2008), há uma série de déficits possíveis, como alterações no nível de
consciência e comprometimentos nas funções de sentidos, motricidade, cognição, percepção,
linguagem e sensitiva.
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Pós-graduando em Neurofuncional
² Orientadora
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Lianza (2001), diz que o paciente acometido por um AVE apresenta hemiplegia, esta é uma
síndrome caracterizada pela perda da motilidade voluntária em uma metade do corpo
(hemicorpo), a perda parcial da mobilidade, em qualquer nível, é conhecida como
hemiparesia. A hemiplegia pode instalar-se subitamente, ser progressiva ou precedida de
pródromos. O tempo de evolução das formas progressivas é extremamente variado, podendo
ser de horas e meses ou mesmo anos, em certas doenças degenerativas. Esses fatores estão
ligados a etiologia da doença que desencadeia afecção.
A disfunção motora é um dos problemas frequentemente encontrados nesse distúrbio que
refletirá em uma marcha cujos parâmetros mensuráveis, tais como, velocidade, cadência,
simetrias, tempo e comprimento de passo e passada, serão deficitárias. Essas alterações não
são apenas devido à fraqueza muscular, mas também a anormalidades complexas no controle
motor (SCHUSTER, SANT e DALBOSCO, 2007).
A marcha em sua definição mais simples pode ser conceituada como a maneira ou o estilo de
andar, ou ainda, como um método de locomoção (SMITH et al, 1997; SCHUSTER et
at,2007). Representa o nível final e de mais alta funcionalidade em um indivíduo, e sua
restauração desempenha um papel primordial na reabilitação do paciente hemiplégico
(O´SULLIVAN e SCHMTZ 2004; DAVIES, 1996).
O ato de andar quase sempre é possível para a maioria dos pacientes que sofreram AVE, mas
o regresso ao padrão normal é raro. A diminuição desta habilidade é uma das maiores perdas
funcionais nos pacientes com sequelas motoras (LAZZARESCHI, 2010).
A alteração na ativação do músculo Tibial Anterior (T.A.), que tem como função a
dorsiflexão do tornozelo durante a marcha, acarretará grande prejuízo para o paciente, como o
arrastar dos artelhos no solo durante a fase de balanço (pé caído), ocasionando grande
dispêndio energético, tornando essa marcha lenta, laboriosa e abrupta (ROMERO et al, 2008;
SMITH et al,1997).
Diversos métodos fisioterapêuticos têm sido utilizados para a reabilitação motora e
fortalecimento dos membros inferiores (MMII). Entre os métodos mais comumente utilizados,
pode-se citar a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (MENINGRONI et al, 2009).
A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) é um método de tratamento global, onde
se acredita que todo ser humano, mesmo aqueles portadores de distúrbios limitantes, tenham
um potencial funcional ainda não explorado (ADLER, 2007).
O método FNP foi iniciado pelo médico e neurofisiologista Dr. Herman Kabat na década de
40, que idealizou a utilização dos princípios de Sherrington, neurofisiologista, para tratamento
de deficientes especialmente com sequelas de poliomielite, levando em conta essa filosofia a
técnica baseia-se na ideia de que todo o ser humano, incluindo aqueles portadores de
deficiência, tem um potencial existente não explorado. Esse trabalho começou com a
fisioterapeuta Margareth Knott, e juntos desenvolveram o método estabelecendo alguns
princípios como: resistência máxima, irradiação da força muscular forte proximal para a fraca
distal, movimentos em espiral e diagonal, inibição e inervação recíproca (MOTA et al,2005).
De acordo com Adler (2007), o objetivo do FNP é promover ganho da funcionalidade por
meio da facilitação, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares, utilizando para
isto, contrações concêntricas, excêntricas e estáticas, somando-se à aplicação gradual de
resistência e procedimentos facilitatórios, visando atingir as necessidades adequadas a cada
indivíduo.
O FNP possui diversos efeitos fisiológicos dentre os quais, efeito pós-descarga, somação
temporal, somação espacial, irradiação, indução sucessiva e inervação recíproca servirão
como método para recrutamento e reeducação muscular. Essa técnica visa movimentar ou
mobilizar nervos e músculos, utilizando os recursos proprioceptivos dos receptores sensóriomotores presentes nas articulações enviando uma mensagem ao SNC, informando a este como
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deve ser executado o movimento e, ainda, o posicionamento do corpo numa determinada ação
(propriocepção).
Esta revisão de literatura tem como objetivo geral mostrar a influencia do uso do método de
FNP, na ativação da musculatura do Tibial Anterior, tendo como objetivo específico
descrever as diagonais mais utilizadas e qual o princípio desencadeado pela mesma.
2. Fundamentação Teórica
O Acidente Vascular Encefálico é uma patologia associada a alterações nos vasos do cérebro.
Estas alterações são duas: isquêmica e a hemorrágica. O AVC Isquêmico implica em uma
redução do fluxo sanguíneo cerebral. Esse fluxo e importante porque permite transportar para
o cérebro o oxigênio e nutrientes essenciais ao funcionamento das células que o constituem.
Se esse fluxo é reduzido ou interrompido, as células cerebrais deixam de receber esses
elementos essenciais e acabam por morre. O AVC hemorrágica corresponde a alteração da
permeabilidade dos vasos sanguíneos cerebrais ou mesmo a ruptura do mesmo. Assim, há
saída de sangue desses vasos provocando a formação de um aglomerado de sangue que
comprime as estruturas cerebrais, alterando seu funcionamento. A fisiopatologia o tecido
nervoso depende totalmente do aporte sanguíneo para que as células nervosas se mantenham
ativas, uma vez que não possui reservas. A interrupção da irrigação sanguínea e consequente
falta de glicose e oxigênio necessários ao metabolismo provocam uma diminuição ou
paragem da atividade funcional na área do cérebro afetada .
Se a interrupção do aporte sanguíneo demorar menos de 3 minutos, a alteração é reversível,
no entanto, se ultrapassar os 3 minutos, a alteração funcional pode ser irreversível,
provocando necrose do tecido nervoso.
A arteriosclerose produz a formação de placas e progressiva estenose do vaso. As suas
sequelas são então a estenose, ulceração das lesões arterioscleróticas e trombos.
A trombose cerebral refere-se à formação ou desenvolvimento de um coágulo de sangue ou
trombo no interior das artérias cerebrais, ou de seus ramos. Os trombos podem ser deslocados,
“viajando” para outro local, sob a forma de um êmbolo.
Os êmbolos cerebrais são pequenas porções de matéria como trombos, tecido, gordura, ar,
bactérias, ou outros corpos estranhos, que são libertados na corrente sanguínea e que se
deslocam até as artérias cerebrais, produzindo a oclusão e enfarte .
O AVC pode ainda ocorrer por um ataque isquêmico transitório. Este, refere-se à temporária
interrupção do suprimento sanguíneo ao cérebro . O tibial anterior é o músculo da perna que
se estende lateralmente à borda anterior da tíbia. Seu tendão pode ser observado próximo à
articulação do tornozelo quando o pé faz uma dorsoflexão com inversão. O músculo tibial
anterior se origina na superfície lateral da tíbia e se insere no cuneiforme medial e na
superfície plantar da base do primeiro metatarso. Sua função na marcha do paciente
hemiplégico encontra-se com o pé estirado sobre o solo, em ligeiro eqüino e, às vezes, os
dedos flexionados. O membro inferior se torna rígido e aparentemente maior que o oposto.
Quando quer andar, o paciente leva o membro estirado inicialmente para fora, por ser
demasiadamente longo, depois, para frente, descrevendo um movimento de circundução ao
redor da coxa, como se ceifasse a terra. Os desvios de marcha em pessoas hemiplégicas são de
acordo com anormalidades biomecânicas e cinesiológicas e em termos de perda de
mecanismos de controle motor programado centralmente, como flexão plantar no contato do
calcanhar, do tornozelo desde o contato do calcanhar até o apoio médio, perda da combinação
normal dos padrões de movimento no final do apoio (extensão de quadril, flexão de joelho e
extensão do tornozelo) e no final do balanço (flexão do quadril com extensão do joelho e
flexão do tornozelo).
Os músculos afetados são: Tibial anterior (enfraquecido), flexores dos dedos dos pés
(espástico), flexores de quadril (encurtados), adutores ( encurtados), flexor plantar (espástico),
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glúteo máximo (espástico), tríceps sural (espástico), extensor do punho (enfraquecidos),
flexor dos dedos (espástico), bíceps e tríceps do braço (enfraquecidos), isquiostibiais
(espásticos), fibular longo e curto (enfraquecidos).
3. Materiais e métodos
Para a elaboração do presente trabalho foram realizadas pesquisas bibliográficas nos meses de
setembro e Dezembro de 2010, através de consultas em livros, revistas especializadas, artigos
técnicos, monografias, dissertações de mestrado e teses de doutorado, visando obter
publicações e literaturas pertinentes ao tema abordado. As bases de dados eletrônicas
utilizadas pertencem a SCIELO, GOOGLE ACADÊMICO, MEDLINE, Revistas Eletrônicas
Neurociências, Fisioterapia em Movimento, além de livros pertencentes à biblioteca do
Centro Universitário do Norte- UNINORTE, havendo uma limitação na data de publicação
dos artigos entre os anos de 2000 e 2010 e nas edições dos livros no idioma português a partir
do ano de 1996, tendo em vista que não existe edição atualizada desses livros, considerados
referência na área de Neurologia.
Palavras chaves: FNP; Neurologia; AVC.
3. Resultado e Discussão
Este estudo investigou os efeitos da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva para ativação
do músculo Tibial Anterior na promoção da marcha funcional em pacientes com déficits
decorrentes de AVE, onde foram encontrados um total de 14 livros e 19 artigos relacionados
ao tema, sendo analisados quanto sua metodologia e testes utilizados para comprovação dos
resultados. Evidenciamos haver poucas publicações sobre o uso da técnica no referente
músculo, desse modo foi selecionado apenas um artigo para referência geral, ratificando a
necessidade de serem realizados pesquisas e trabalhos científicos determinando o uso da FNP
a ativação do T.A.
O AVE continua sendo o distúrbio neurológico mais comum e com maior número de óbitos
no nosso país, sendo que sua incidência é maior na população acima de 40 anos. Essa
patologia se caracteriza pela ocorrência de um evento agudo na região do encéfalo de origem
isquêmica ou hemorrágica, que dependendo da área e local da lesão determinará os déficits
sensório-motores presentes neste paciente a partir do momento da lesão (TEIXEIRASAMELA et al, 2005 ; SCHUSTER et al ; MARTINS e MAGNANI; CARVALHO et al,
2007; TRÓCOLI e FURTADO,2009).
O quadro de paralisia total ou parcial do hemicorpo contralateral a lesão, o que chamamos de
hemiplegia ou hemiparesia respectivamente, é o déficit motor presente nesta patologia,
afetando sempre o hemicorpo contralateral a área de lesão. (CARVALHO et al, 2007;
UMPHERED,2004; DAVIES,1996). Essa perda de controle motor acaba resultando na
ineficiência da marcha, dentre outras alterações, devido à espasticidade presente modifica a
ação dos músculos agonista, antagonista e sinergista impedindo dessa forma a execução
correta do movimento. (STOKES, 2000; BOBATH, 2001; O’SULLIVAN e SCHMTZ, 2004).
Corrêa et al (2005), realizaram um estudo eletromiográfico de superfície para avaliar a
atividade muscular em voluntários com sequelas de AVE durante a marcha dinâmica, e
mostraram que a principal causa da interferência durante a marcha é a espasticidade que altera
a angulação articular durante esta fase da marcha. Esta espasticidade gera uma sinergia dos
músculos agonistas e antagonistas. Os eletrodos foram acoplados no ventre muscular dos
seguintes músculos: Glúteo Médio, Reto Femoral, Tibial Anterior, Sóleo e porção média dos
Isquiotibiais do lado espástico. Esta análise revelou uma atividade prolongada para os
músculos reto femoral, tibial anterior e porção medial dos isquiotibiais, e ainda apontou a co-
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ativação como redutor da velocidade angular na marcha dinâmica. Esses resultados implicam
que os mecanismos neurais da espasticidade reduzam o controle motor durante a marcha
contribuindo inclusive para limitar a excursão articular na marcha espástica. Pacientes
hemiparéticos apresentam principalmente um aumento da cadência em lugar de aumentar o
comprimento do passo para aumentar a velocidade da marcha. Os voluntários deste estudo
demonstraram maior co-ativação dos músculos agonistas e antagonistas do tornozelo e joelho
durante a fase de balanceio, e ainda mostra que possuem menor mobilidade, amplitude
diminuída e déficit proprioceptivo em relação ao tornozelo.
Durante a fase espástica do AVE ocorre um aumento do tônus muscular, associando-se a
fraqueza muscular e presença de incoordenação motora, um conjunto de sinais clínicos
referentes à área encefálica afetada, levando a mudanças mecânicas e funcionais na execução
de movimentos, como o ato da locomoção (SILVA, MOURA e GODOY, 2005). Devido à
espasticidade ocorre uma assimetria na postura, com distribuição desigual de maior peso
sobre o lado não afetado, interferindo no ajuste postural automático, evidenciando que as
reações de equilíbrio e atividades motoras voluntárias como marcha estão deficitárias
(COSTA, BEZERRA e OLIVEIRA, 2006). A atuação do músculo T.A. acaba alterada, pois o
padrão apresentado no membro inferior espástico é predominantemente extensor, sendo que
dessa forma o paciente tende a perder o controle seletivo dos movimentos, como a
dorsiflexão, contribuindo para a flexão plantar excessiva da articulação do tornozelo
(PERRY, 2005, ROMERO et al, 2008).
O Tibial Anterior é um músculo delgado e da perna, que se estende lateralmente a borda
anterior da tíbia, situado no compartimento anterior da perna, contra a face lateral da tíbia, é
um poderoso dorsiflexor, sua origem se localiza na superfície lateral da tíbia e se insere no
cuneiforme medial e na base do primeiro metatarso e atua como antagonista em relação aos
flexores plantares do tornozelo (THOMPSON e FLOYD, 2002; MOORE e DALLEY, 2007).
Em uma lesão neurológica, ocorre dentre outros fatores, alterações na condução do trajeto
nervoso, alterando a percepção dos mecanoreceptores, presente na inserção desse músculo.
Dessa forma a sua principal ação de dorsiflexão, ou antagonista dos flexores plantares, resulta
numa locomoção característica pelo arrastar dos artelhos, conhecida como “pé caído”.
(SMITH, 1997; PERRY, 2005).
No processo de reabilitação neurológica visando obter uma marcha mais funcional e com
melhor distribuição de peso no momento da passada, o conjunto de técnicas oferecidos e
abordados no conceito FNP preenche as expectativas, pois seu objetivo é facilitar a condução
das respostas neuromusculares por meio da ativação dos receptores sensoriais relacionados ao
movimento e posicionamento do corpo, chamados proprioceptores (SILVA e GESTER,
2009).
Os procedimentos básicos da utilização da técnica de FNP fornecem ao terapeuta as
ferramentas necessárias para ajustar seus pacientes a atingir uma função motora eficiente são
elas: a utilização da resistência promovendo um melhor controle muscular, a força refinando a
ação motora, irradiação e reforço gerando propagação do estímulo, contato manual guiando a
execução do movimento, biomecânica controlando a movimentação ou estabilização,
comando verbal, direcionando o paciente, visão orientando o movimento, tração e
aproximação de estruturas, estiramento ou alongamento, sincronia dos movimentos e padrões
de movimentação sinérgica em massa. Necessariamente essa eficiência não depende da
colaboração do paciente. Utiliza três planos para o tratamento: sagital, frontal e transversal, ou
de rotação (SILVA e GESTER, 2009).
Desse modo os efeitos terapêuticos dos padrões das diagonais do FNP, acontecem devido
informações recebidas dos mecanoreceptores, transmitidas para o córtex motor, moduladas
pelo controle neural preservado no paciente neurológico. (MORENO et al, 2009), sendo que a
técnica do FNP trabalha diversas diagonais, produzindo estímulos aferentes, desencadeando o
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provável potencial neuromuscular, promovendo assim melhores respostas do sistema
musculoesquelético ( PEREIRA e SILVA, 2003)
Essa técnica possui padrões de exercícios excêntricos, tendo como respostas fisiológicas dos
sistemas orgânicos uma integração de diversos fatores dentre os quais: força aplicada na
realização da técnica, angulação e duração da contração, ajudam o controle neural
promovendo o mecanismo neural reflexo (MORENO, SILVA e GONÇALVES, 2005). Orsini
et al (2010), afirmam que as técnicas específicas da FNP podem ser utilizadas após um
minucioso diagnóstico cinético-funcional, e recomenda o uso do tratamento indireto através
da irradiação de força muscular a partir de regiões não afetadas para agrupamentos
musculares comprometidos. Silva e Gester (2009) concordam que a irradiação com aplicação
de uma resistência nos músculos mais fortes provoca irradiação para os músculos mais fracos
de outras áreas adjacentes no corpo.
Meningroni et al (2009), realizaram um estudo envolvendo 12 (doze) pacientes de ambos os
sexos portadores da doença de Charcot-Marie-Tooth , que apresentam como característica
fraqueza do músculo TA, gerando durante a marcha o “pé caído”. Foram utilizadas as
seguintes diagonais do FNP: a diagonal de Chopping para tronco, extensão-adução-rotação
interna (EARI) e flexão-abdução-rotação interna (FARI) para membros inferiores, todas
realizadas à direita e à esquerda, visando à irradiação de força contralateral para o TA. Para a
coleta eletromiográfica foi utilizado um equipamento de eletromiografia e biofeedback de
quatro canais, utilizando eletrodos adesivos, bipolares duplos e a área de colocação dos
mesmos foram depilados com um aparelho de barbear descartável. Foram 12 semanas de
tratamento. Cada diagonal era realizada em 6 segundos, e para o estudo eletromiográfico
descartavam-se os 2 segundo iniciais e os 2 segundos finais. Como resultado notou-se um
aumento na atividade eletromiográfica do TA, comparando-se a primeira com a última sessão.
As diagonais que apresentaram aumento nos valores de forma significativa foram a de
Chopping (t= -3,94; P< 0,05 e t= -3,87; P< 0,05) e a diagonal EARI (t= -3,3; P<0,05 e t= 4,58; P= 0,05). A única diagonal que não apresentou variação significativa no registro
eletromiográfico foi a de FARI.
Em dez sessões, notou-se que não houve aumento de trofismo mensurável evidenciando ainda
mais a melhora na condução neural para o músculo, mostrando que a irradiação trouxe uma
melhora na condutibilidade nervosa periférica.
Segundo Machado et al apud Markos e Pink (2007) a necessidade da análise dos efeitos
fisiológicos da irradiação, quando utilizadas as técnicas de diagonais unilaterais, deverá ser
útil não apenas para a reabilitação de pacientes neurológicos, mas também para pacientes com
fraturas, queimaduras, atrofias, dentre outras afecções limitantes.
A utilização das Técnicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva para ativação do
Músculo Tibial Anterior e Membros inferiores para obtenção da Marcha Funcional são
realizadas através do contato manual, posição de alongamento, biomecânica corporal,
estiramento, comando verbal, movimento, resistência, posição final e sincronização para
ênfase.
Na Flexão-Adução-Rotação externa (fig.1), o Contato Manual é dividido em distal e
proximal. O primeiro acontece com a mão esquerda posicionada no pé do paciente, com os
dedos na borda medial e o polegar fazendo pressão contraria na borda lateral segurando as
laterais do pé, mas sem fazer contato na região plantar. É necessário manter contato próximo a
articulações metatarsofalangiana, para que não ocorra o bloqueio dos movimentos dos dedos.
No contato proximal a mão direita do terapeuta vem sobre a superfície antero-medial da coxa,
começando sempre acima do joelho. A Posição de Alongamento traciona o membro como um
todo enquanto posiciona o pé em plantiflexão e eversão. Mantenha a tração e a rotação
interna, enquanto posiciona o quadril em hiperextensão e abdução. Estira-se o tronco na
diagonal, no sentido da direita para a esquerda. Se houver restrição da extensão do quadril, a
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pelve se moverá em anteroversão e se a abdução for limitada, a pelve se moverá para a
esquerda. Na Biomecânica Corporal é feito posicionamento com os pés afastados e com o seu
pé mais próximo da maca na frente, e o outro, atrás. Volte-se para o ombro direito do
paciente, com seu corpo sempre alinhado com a linha do movimento do padrão. Durante o
estiramento, transfira o peso corporal do pé posicionado na frente para o pé de traz. Enquanto
o paciente faz o movimento, faça resistência e transfira seu peso para o pé posicionado na
frente. Se o paciente apresentar um membro bastante longo, dê um passo na medida em que
haja transferência do seu peso para frente. O Estiramento resulta de um rápido alongamento e
rotação do quadril, do joelho e do pé exercidos por ambas as mãos, de maneira simultânea. Na
fase do Movimento os dedos se estendem enquanto o pé e o tornozelo movem-se em
dorsiflexão e inversão. A inversão promove a rotação interna do quadril e esses movimentos
ocorrem simultaneamente. O hálux lidera o movimento à medida que o quadril move-se em
flexão com adução e rotação externa. A continuação do movimento produz flexão para a
direita.
A Resistência sua mão palpa a região distal que combina resistência à inversão com a tração
através do pé dorsifletido, para realização resistência à adução e rotação externa do quadril
vem da resistência à inversão. A tração resite a dorsiflexão quanto à flexão do quadril. Sua
mão proximal combina a tração ao longo da linha femoral com uma força rotatória para
resistir à rotação externa. É preciso ter cuidado para que não ocorra a resistência excessiva à
flexão do quadril, pois poderá ocasionar distensões na musculatura da coluna do paciente. Na
realização da Posição Final o pé esta em dorsiflexão com inversão, e o joelho, em total
extensão. O quadril esta em total flexão com adução e rotação externa suficiente para
posicionar o joelho e o calcanhar em uma linha, na diagonal com o ombro direito. E
importante ter atenção com o comprimento dos músculos isquiotibiais ou de outras estruturas
posteriores, pois podem limitar o movimento do quadril, também é necessário impedir o
movimento de retroversão da pelve. Para Sincronizar a Ênfase do movimento sustente o
movimento de flexão do quadril no inicio da amplitude e exercite o pé e os dedos. É
importante lembrar que a continuidade do alongamento da extremidade inferior irá estirar os
flexores do tronco na mesma direção em diagonal. O terapeuta deve manter sua posição
corporal na linha do movimento.
a
b
Fonte: ADLER, S.S., BECKERS, D., BUCK, M. PNF: facilitação neuromuscular proprioceptiva: um guia
ilustrado. 2ª ed. Barueri: Manole, 2007.
Fig.1a, b - Flexão-adução-rotação externa
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Na técnica de Flexão-Adução-Rotação externa com Flexão do joelho (fig.2), os Contatos
manuais são os menos do padrão com o joelho estendido. Durante a Posição de Alongamento
o membro como no padrão do joelho estendido deverá ser posicionado. Biomecânica
Corporal posicione-se como no padrão anterior, na altura do pé do paciente, com sua base
ampla. Deixe novamente que o paciente transfira o seu peso do pé posicionado atrás para o da
frente. Volte-se para a linha do movimento. O Estiramento resulta de um rápido alongamento
e rotação do quadril, joelho e pé, exercícios para ambas as mãos, simultaneamente. A tração
com a mão distal facilita os flexores do joelho. Na fase do Movimento os dedos se estendem e
o pé e tornozelo fazem dorsiflexão e inversão. Em seguida, o quadril e o joelho são dobrados,
e as suas duas articulações atingem o final de suas amplitudes ao mesmo tempo. A
continuação desse movimento também causa flexão do tronco para a direita. É importante
certificar-se de que o joelho dobra suavemente, à medida que o quadril é flexionado. Posição
final o pé em dorsiflexão com inversão, o quadril e o joelho em total flexão. A adução e a
rotação externa causam um alinhamento entre o calcanhar e o joelho, de ambos com ombro
direito. Sincronização para Ênfase Com os três segmentos que se movem- quadril, joelho e
pé- pode se travar o movimento em qualquer combinação de dois e exercitar o terceiro. Com o
joelho flexionado, fica fácil exercitar a rotação externa separadamente dos outros movimentos
do quadril. Deve-se trabalhar ao longo da total amplitude de rotação externa durante estes
exercícios. Quando exercitar o pé, move se suas mãos proximais para a tíbia e aplique
resistência no quadril. Suas mãos estão livres para resistir apropriadamente os movimentos
dos pés.
A resistência e realizada com uma tração com a mão do terapeuta na região proximal ao longo
da linha femoral, colocando uma força rotatória para resistir ao movimento do quadril. A
força é exercida pela a mão distal que resiste a flexão do joelho, aplicando tração ao longo da
tíbia. Lembrando que a flexão do joelho junto à resistência é fundamental para a eficácia
dessa técnica e combinação, com a ênfase de ativação e fortalecimento do quadril e tronco. A
posição final é realizada no plano Antero- posterior onde o pé e o joelho deve bissecionar. Se
estender o joelho do paciente, será a mesma do joelho em extensão.
Fonte: ADLER, S.S., BECKERS, D., BUCK, M. PNF: facilitação neuromuscular proprioceptiva: um guia
ilustrado. 2ª ed. Barueri: Manole, 2007.
Fig.2 – Flexão-adução-rotação externa com flexão de joelho
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O uso da técnica de flexão-adução-rotação externa com extensão do joelho (fig.3), para esta
combinação, o posicionamento do paciente deve ser próximo da maca. Um posicionamento
alternativo ate no final da maca, pois permite que o joelho do paciente seja flexionado o
maximo possível. Essa e a mesma posição usada para iniciar o padrão de flexão-abducãorotação interna com a extensão do joelho. Os contatos manuais realizada pelo terapeuta é
manter o mesmo padrão com o joelho estendo. Na realização da posição de alongamento é
preciso tracionar o membro como um todo, enquanto se move o pé em plantiflexão e eversão.
Continue a tração no fêmur e flexione o joelho do lado da mesa, enquanto posicione o quadril
em extensão, abdução e rotação interna. Os músculos anteriores que cruzam o quadril e o
joelho pode restringir a total amplitude de extensão-abdução devido ao encurtamento.
Importante lembrar que o alongamento do quadril é necessário facilitar seu movimento para
que não cause dor com o estiramento do joelho. Os cuidados com a posição de alongamento
tem que impedir a pelve mova-se ante-versão e para proteger a coluna do paciente, flexione o
lado direito do quadril e apoie o pé do paciente na mesa de outro suporte. Na biomecânica
Corporal posicionam-se os dois pés afastados, na altura do joelho do paciente, voltando para o
pé da maca. Flexione o troco para permitir a flexão do joelho do paciente. O peso do terapeuta
transfere-se para frente e, então, você se vira para a linha da diagonal. Ao realizar o
estiramento e necessário aplicar o reflexo do quadril, no joelho e no pé, simultaneamente.
Estire o quadril com a mão proximal, usando uma tração rápida com rotação. Estire o
tornozelo e o pé com sua mão distal, usando alongamento e rotação. Os cuidados com
estiramento e feito apenas no joelho devido a tração , não e necessário empurrar o joelho em
maior flexão.
O Movimento o pé e o tornozelo fazem a dorsiflexão e inversão, o do quadril vem logo em
seguida. Quando o quadril estiver em torno de flexão, o joelho começa a ser estendido. E
importante que o quadril e o joelho atingem a mesma amplitude total ao mesmo tempo. A
posição final sicroninza com a mesma do padrão com o joelho estendido. A ênfase e ensinar o
paciente a combinar flexão de quadril com a extensão de joelho, em um movimento leve e
suave.
a
b
Fonte: ADLER, S.S., BECKERS, D., BUCK, M. PNF: facilitação neuromuscular proprioceptiva: um guia
ilustrado. 2ª ed. Barueri: Manole, 2007.
Fig.3 a, b – Flexão-adução-rotação externa com extensão do joelho
10
4. Considerações finais
Por meio da análise em pesquisas realizadas para a elaboração desta revisão bibliográfica,
comparamos diversos estudos sobre os efeitos das técnicas do método Facilitação
Neuromuscular Proprioceptivo, em paciente com déficits neurológicos, onde foi possível
comprovar que os resultados se mostraram satisfatórios para ganho de força muscular,
alongamento, flexibilidade, propriocepção e conseqüente ativação muscular, através das suas
diagonais de irradiação. Na maioria dos estudos foi utilizado o recurso da eletromiografia ou
biofeedback para a comprovação dos efeitos quantitativos e qualitativos quando usadas as
diagonais da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva.
Nesse contexto, a Facilitação Neuromuscular Proprioceptivas e a reabilitação neurológica
caminham numa crescente validação de seus efeitos, sabendo a grande necessidade de haver
publicações e estudos, realizados a fim de atestar os benefícios na utilização dos princípios da
técnica que começam no efeito pós-carga passando pela somação temporal, espacial, indução
sucessiva, inervação recíproca e irradiação, que servirão como método para recrutamento e
reeducação muscular. Dessa forma a alteração no trajeto da condução nervosa, devido à lesão
neurológica, acaba sendo facilitada para a execução correta do movimento, refinando a ação
motora, irradiando, reforçando e gerando a propagação do estímulo.
Os estudos encontrados na pesquisa evidenciam que diversos grupos musculares, ações
voluntárias, reações de equilíbrio e coordenação podem ser beneficiados pela aplicação das
técnicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, mesmo na realização de um protocolo
simples, com média de dez sessões. No presente artigo, trabalhamos somente um estudo
direcionado para a ativação do músculo Tibial Anterior, que apresentava uma disfunção na
sua principal ação, a dorsiflexão, onde se comprovou a eficácia do uso da técnica, para o
princípio da irradiação e propagação do estímulo, utilizando três diagonais específicas,
melhorando o sinal característico conhecido como arrastar dos artelhos no solo, ou marcha do
pé caído.
Desse modo a técnica de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, pode contribuir
satisfatoriamente para a reabilitação da marcha tornando-a mais funcional e melhorando a
qualidade de vida em paciente que sofreram lesão neurológica, pois seus efeitos foram
testificados em alguns estudos. Mesmo assim, muitas questões ainda permanecem nebulosas,
necessitando que mais pesquisas sejam realizadas com diferentes protocolos, números de
participantes, duração dos estudos, resultados a curto, médio e longo prazo do uso da técnica
em questão, na ativação de grupos musculares afetados por uma má condução no trajeto
nervoso devido uma lesão neurológica, sempre comparando o uso da técnica de Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva com outras, atestando seus resultados.
É necessário também utilizar nos instrumento, além da Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva. Uma proposta para trabalhos futuros refere-se a utilização do equipamento de
biofeedback eletromiografico para reeducação do movimento do músculo Tibial Anterior. O
biofeedback é uma técnica que baseia-se na capacidade de aprendizagem e condicionamento
operante dos indivíduos captando alguns dos eventos fisiológicos interno, normal e anormais,
e transmitindo sob forma de sinais vitais ou auditivos, de modo a criar estratégia para os
pacientes manipularem estes fenômenos, o uso dessa técnica vem se mostrando eficaz no
auxilio a reabilitação de varias patologia como a fibromialgia, a incontinência urinaria de
strres, o relaxamento e melhoras no padrões respiratórios de paciente asmático e muito outros.
Particularmente, paciente com sequelas neurológicas tem se beneficiado muito deste recurso,
inclusive adultos com Acidente Vascular encefálico. O biofeedback pode ser uns dos métodos
utilizados em conjunto com a eletroestimulação e Facilitação Neuromuscular Proprioceptivo,
o que poderia potencializar os efeitos individuais da terapia.
Se o portador de AVC sente que não esta só, que se pode ultrapassar as marcas do preconceito
e aceitá-los, em seu cotidiano, sendo respeitados em seus limites, as suas relações com outros
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indivíduos, que participam de sua vida cresce em qualidade e ele passa a acreditar em
reabilitação, bom atendimento de saúde multiprofissional para um amanha mais real.
Referências
ADLER, S.S., BECKERS, D., BUCK, M. PNF: facilitação neuromuscular proprioceptiva: um guia ilustrado. 2ª
ed. Barueri: Manole, 2007.
ADLER, S.S., BECKERS, D., BUCK, M. PFN: facilitação neuromuscular proprioceptiva. São Paulo: Manole,
1999.
BOBATH, Karel. Base neurológica para o tratamento de paralisia cerebral. 2ª ed. Barueri: Manole, 2001.
RASILEIRO FILHO, G. Bogliolo, Patologia. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
CARVALHO, A. C. et al. Projeto Hemiplegia – Um modelo de fisioterapia em grupo para hemiplégicos
crônicos. Arq Ciênc Saúde, 2007; 14(3): 161- 8.
CORRÊA, Fernanda Ishida et al. Atividade muscular durante a marcha após acidente vascular encefálico. Arq
Neuropsiquiatr, 2005; 63 (3 – B): 847 – 851.
COSTA, Mônica Cristina Ferreira, BEZERRA, Poliana Penasso, OLIVEIRA, Ana Paula Rocha. Impacto da
hemiparesia na simetria e na transferência de peso: repercussões no desempenho funcional. Rev Neurociênc,
2006; 14(2): 010-013.
CRUZ, Machado S.S., CARDOSO, A.P., SILVA, S.B. O uso do princípio de irradiação da facilitação
neuromuscular proprioceptiva em programas de reabilitação: uma revisão. Universidade do Vale do Paraíba,
2007.
Disponível
em:
http://www.henriquetateixeira.com.br/up_artigo/o_uso_do_principio_de_irradiacao_da_facilitacao_neuromuscul
ar_ya1vi9.pdf. Acesso em: 8 de setembro de 2010.
DAVIES, Patrícia M. Passos a seguir: Um manual para o tratamento da hemiplegia no adulto baseado no
conceito de K. e B. Bobath. São Paulo: Manole, 1996.
FAUCI, Anthony et al. Harrison Medicina Interna. 16ª ed. v. 2. Rio de Janeiro: McGraw- Hill Interamericana
do Brasil, 2006
ILVA, Kelly Assunção, GESTER, Maiara de Lima. Protocolo de tratamento fisioterapêutico baseado no conceito
de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) para prevenção do ombro doloroso em pacientes
hemiplégicos/paréticos por acidente vascular encefálico na fase aguda. Belém. Universidade da Amazônia, 2009.
LAZZARESCHI, Leandro. Avaliação da marcha em pacientes acometidos por acidente vascular encefálico
isquêmico ( AVEi). Universidade Cruzeiro do Sul. São Paulo, 2010.
LIANZA, Sérgio. Medicina de Reabilitação. 3ª ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2001.
MARTINS, Cerisley Regina, MAGNANI, Rina Márcia. Análise da marcha de paciente hemiparético decorrente
de
acidente
vascular
encefálico
–
Estudo
de
caso.
2007.
Disponível
em:
<http://www2.rc.unesp.br/eventos/educacao_fisica/biomecanica2007/upload/147-1-A-cbb1.pdf >. Acessado em:
08 de setembro de 2010.
MENINGRONI, Paula C. et al. Irradiação contralateral de força para a ativação do músculo tibial anterior em
portadores da doença de Charcot-Marie-Tooth: Efeitos de um programa de intervenção por FNP. Rev Bras
Fisioter, 2009; 13(5): 438-43.
MOORE, Keith L., DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para clínica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara,
2007.
MORENO, Marlene Aparecida et al. Efeito de um programa de treinamento de facilitação neuromuscular
proprioceptiva sobre a modalidade torácico. Fisioter Pesq 2009; 16(2): 161- 5.
MORENO, Marlene Aparecida, SILVA, Ester da, GONÇALVES, Mauro. O efeito das técnicas de facilitação
neuromuscular proprioceptiva – Método Kabat – nas pressões respiratórias máximas. Fisioter em Movimento.
Curitiba, 2005; 18(2): 53-61.
12
MOTA, Patrícia Ma. M. et al. Abordagem da facilitação neuromuscular proprioceptiva em portadores de
seqüela hemiplégica por acidente vascular cerebral isquêmico. Anima, Fortaleza, ano 5, n. 8, p. 9-23, jul./dez.
2005.
ORSINI, M. et al. Condutas fisioterapêuticas na Amiotrofia Monomélica Benigna: Relato de caso. Rev
Neurociênc, 2010; 18(2): 156-160.
O´SULLIVAN,Susan B., SCHMTZ,Thomas J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. Tradução de Fernando
Augusto Lopes, Lilia Breternitz Ribeiro. 4ªed. Barueri: Manole, 2004.
PEREIRA, João Santos, SILVA JUNIOR, Cláudio Pereira da. A influência da facilitação neuromuscular
proprioceptiva sobre a amplitude de movimento de indivíduos hemiparéticos. Rev Bras de Ativid Física e
Saúde, 2003; 8(2): 49-54.
PERRY, Jacquelin. Análise de marcha: Marcha normal. v. 1. Barueri: Manole, 2005.
PERRY, Jacquelin. Análise de marcha: Marcha patológica. v. 2. Barueri: Manole, 2005.
ROMERO, Vanessa Mello et al. Análise das variáveis de distância da marcha de pacientes com AVE.
ConScientiae Saúde, 2008; 7(3): 329-334.
SCHUSTER, R.L., SANT, C.R., DALBOSO, V. Efeitos da estimulação elétrica funcional (FES) sobre o padrão
de marcha de um paciente hemiplégico. Acta Fisiatr, 2007; 14(2): 82 – 86.
SILVA, Luciana Leite Melo, MOURA, Carlos Eduardo Maciel de, GODOY, José Roberto Pimenta de. A
marcha no paciente hemiparético. Univ. Ci. Saúde, Brasília, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005
SMITH, Laura K., WEISS, Elizabeth Lawrence, LEHMKUHL, L. Don. Cinesiologia clínica de Brunnstrom.
Tradução de Nelson Gomes de Oliveira. 5ª ed. Barueri: Manole, 1997.
STOKES, Maria. Neurologia para fisioterapeutas. Tradução de Terezinha Oppido. São Paulo: Premier, 2000.
TEIXEIRA –SAMELA, L.F. et al. Assimetria e desempenho funcional em hemiplégicos crônicos antes e após
programa de treinamento em academia. Rev Bras Fisioter, 2005; 9(2): 227- 23.
TEIXEIRA – SAMELA, L.F. et al. Treinamento físico e destreinamento em hemiplégicos crônicos: impacto na
qualidade de vida. Rev Bras Fisioter, 2005; 9(3): 347-353.
THOMPSON, Clem W.,FLOYD, R.T. Manual de cinesiologia estrutural. 14ª Ed. São Paulo: Manole, 2002.
TRÓCOLI, Tathiana de Oliveira, FURTADO, Cláudia. Fortalecimento muscular em hemiparético crônicos e
sua influência no desempenho funcional. Rev Neurociênc, 2009; 17(4): 336-341
UMPHRED, Darcy A. Reabilitação neurológica. 4ª ed. Barueri: Manole, 2004.