Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama
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Radioterapia intraoperatória para o câncer de mama Radioterapia Unidade Brasília Enfª Roberta Fiuza Nas últimas décadas têm ocorrido em todo o mundo aumento significativo da incidência do câncer de mama. Ao que tudo indica é o resultado da interação de fatores genéticos, estilo de vida, hábitos reprodutivos e meio ambiente. 2104 Acredita-se que 90% a 95% decorram de mutações somáticas que se verificam durante a vida. E 5% a 10% sejam hereditárias devido a herança de uma mutação germinativa ao nascimento. 141 Segundo JOHNSON THOMPSON, 2000. Histórico Utilização de RT no tratamento do Ca de mama é descrita desde início do século XX com altas doses em única/poucas frações, tendo como consequência alta morbidade e baixo controle. Regaud & Ferroux (1927) e Coutard (1932): muitas frações em tempo maior levam a melhor controle e menor toxicidade. Tratamento Conservador Cirurgia oncológica com preservação da mama Radioterapia da mama remanescente ± drenagens Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Radioterapia Padrão 5 semanas Toda mama ± drenagens 1 semana Boost Total 6 semanas Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama RT Acelerada Total da Mama Estudo Esquema (dose/dias) Canadense 50/25 42,5/16 Europeu 50/25 39/13 Francês 45/25 23/4 Reino Unido 1 (START B) 40/15 50/25 Reino Unido 2 (FAST) 30/5 28,5/5 Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Motivos RADIOTERAPIA ACELERADA E PARCIAL DA MAMA idade Seguro Saúde Transporte Serviços próximos Perda de renda Custo Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama RT Acelerada Parcial da Mama Tratamentos em 5 5 dias dias Tratamentos em Teleterapia Braquiterapia (LDR ou HDR) Tratamentos em dose dose única única Tratamentos em Elétrons Implantes permanentes Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Tratamentos em dose única Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Radiobiologia Tem sido utilizada para predizer vantagens terapêuticas de: Baixa dose Tumor normal Fracionamento acelerado com modesta diminuição da dose total Hipofracionamento. Tem sido utilizado para predizer em 5 Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama APBI – Estudos de fase III Braço Padrão Braço Experimental HDR intersticial MammoSite RT 3D parcial Estudo N RTOG 0413/ NSABP B-39 2800 GEC-ESTRO 457 Canadá 400 Hungria 258 HDR intersticial TARGIT 2000 IntraBeam TARGIT Milão (Itália) 1230 RTIOP HDR intersticial RT convencional Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama RT 3D parcial Milão – Fase III 1306 pacientes 2004 – 2007 T < 2,5cm Idade > 48 anos Cirurgia conservadora R RT Convencional (60 Gy) Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama RTIOP (21 Gy) RTIOP Mama em Milão – off trial Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama RTIOP Mama em Milão – off trial Primeiro evento % RL verdadeira 2,3 Câncer de mama ipsilateral 1,3 Metástases regionais 1 Carcinoma contralateral 1 Outro câncer 1,8 Metástases distantes 1,4 Morte 0,6 Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama TARGIT-A Trial Número de Complicações TARGIT RT externa p Hematoma (cirurgia) 11 (1,0%) 7 (0,6%) 0,338 Seroma > 3 punções 23 (2,1%) 9 (0,8%) 0,012 Infecção (antibiótico EV) 20 (1,8%) 14 (1,3%) 0,292 Necrose de pele ou deiscência 31 (2,8%) 21 (1,9%) 0,155 RTOG radiodermite G3 ou 4 6 (0,5%) 23 (2,1%) 0,002 Toxicidade > G3 37 (3,3%) 44 (3,9%) 0,443 Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama TARGIT-A Trial Seguimento de 4 anos TARGIT Recorrências axilares Recorrências locais + distantes Recorrência local Logrank p=0,41 Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama 4 1 6 1,20% RT 3 1 5 0,95% Aberto em maio/2004 Estudo Prospectivo Uni-institucional de Fase II Programa de Filantropia HSL e Secretaria Estadual da Saúde SP Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama RTIOP no HSL – inclusão Idade (anos) >40 Histologia CDI/CDIS Tamanho (cm) <3 Margens Negativas LNS Negativo Pele Negativa RNM (*) Tumor Unifocal Serviço de Radioterapia e Núcleo de Mastologia - HSL Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama RTIOP no HSL – exclusão Não preencher critérios de inclusão Contra-indicações à cirurgia conservadora ou à RT Metástases RT prévia na Mama RTIOP como Boost Preservação de CAP Vontade das pacientes Serviço de Radioterapia e Núcleo de Mastologia - HSL Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama APBI – Guidelines ASTRO Possibilidade de APBI Critério Aceitáveis (todos) Cuidadosos (qualquer fator) Protocolo Apenas (qualquer fator) Tamanho Até 2cm 2-3cm > 3cm Idade ≥ 60 anos 50-59 anos < 50 anos BRCA Negativo - Positivo Tipo histológico CDI CLI CDIS Margem Negativa < 2mm Positiva Grau Qualquer - - Invasão linfovascular Negativa Focal Extensa Receptor estrógeno Positivo Negativo - Até 3 mm > 3 cm CDIS/extensão intraductal Não permitida Apresentação Unicêntrico - - Linfonodos Negativos Negativos Positivos QT neoadjuvante Não permitida Não permitida Sim Smith BD et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74(4):987-1001, 2009 Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama APBI – Guidelines GEC-ESTRO Possibilidade de APBI Critério Baixo Risco (aceitável) Intermediário (possíveis) Alto Risco (contra-indicada) Tamanho T1, T2 T1, T2 T3, T4 Idade ≥ 50 anos 40-50 anos < 40 anos Tipo histológico CDI CLI - Margem Negativa < 2mm Positiva Invasão linfovascular Negativa Negativa Positiva Receptor estrógeno Qualquer Qualquer - CDIS/extensão intraductal Não permitida Não permitida Presente Apresentação Unicêntrico Unicêntrico Multicêntrico Linfonodos Negativos Negativos Positivos QT neoadjuvante Não permitida Não permitida Sim Polgár C et al. Radiother & Oncol 2010 in press Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Agosto de 2009 Novo projeto de pesquisa sobre o mesmo tema Recoleta dos dados Mudança nos critérios de inclusão Objetivos: 1. toxicidade, eficácia oncológica 2. destacar a técnica de RT Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Mudança nos critérios de inclusão Inicial Atual ≥ 40 anos ≥ 50 anos CDI/”CDIS” CDI Tu < 3 cm RNM/MMG/USG Margens negativas Imuno-histoquímica LN negativos Análise de BRCA 1/2 Pele livre Tu < 2 cm Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Etapas Cirurgia Análise de margens e linfonodo sentinela RTIOP caso ambos negativos Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Etapas Silicone Alumínio Chumbo Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Etapas Mobilização do parênquima Fixação do disco Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Etapas Medida da espessura de tratamento Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Etapas Paciente é transferida para sala do acelerador linear Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Etapas Posicionamento e acoplamento do cone Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Etapas Portal film prévio ao tratamento Cavidade Anteparo Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Etapas Situações inadequadas Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Etapas Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Resultados N=161 INCLUÍDAS Período de 6 anos (2004 a 2010) N=34 EXCLUÍDAS Idade mediana 57 (40-85) N=127 TRATADAS Análise Condição N FU (m) Range Oncológica FU ≥ 24 meses Qualquer evento mamário 83 43 24 – 75 Estética FU ≥ 12 meses 107 35 12 – 75 Toxicidade nenhuma 127 31 1 – 75 Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Resultados Critérios de Exclusão (n=34) 3.03% 3.03% 54.54% 15.15% 3.03% 9.09% 3.03% 18.18% RTIOP do CAP Tumor metastático na mama Invasão de peitoral maior LNS positivo LNS irreconhecível Multifocal/multicêntrico Tumor prinário não reconhecido T > 3cm Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Resultados Deiscência Toxicidades Tipo Precoce Deiscência Dor mamária Eritema Seroma Hematoma Eritema Fibrose leve Tardia Retração mamilar Esteatonecrose Fibrose Linfedema de braço Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Esteatonecrose Resultados Estética após 1 ano 1.80% Excelente 4.50% 0.90% Bom Regular 91.70% Ruim Harvard/NSABP/RTOG score Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Resultados Em 4 anos Sobrevida global 97,6% (3 eventos) Sobrevida causa-específica 98,4% (2 eventos) Sobrevida livre de doença 96% (5 eventos) Recidiva local 2,4% (n=2) Caso 1 Caso 2 RL+MD 20 meses RL multifocal 35 meses Recidiva regional 1,2% (n=1 axila) Metástases distantes 2,4% (n=2 pulmão e osso) Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama Conclusões (...e atrativos) RTIOP possibilita oferecer RT para pacientes com câncer de mama inicial com a mesma eficácia, porém em menor tempo e com baixo custo (aproveitamento do próprio equipamento do serviço de radioterapia) Já há respaldo nível I na literatura, e muito mais ainda virá Radioterapia intra-operatória para o câncer de mama OBRIGADA!
