EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA VARA DOS FEITOS DA FAZENDA E ACIDENTES DE TRABALHO DA COMARCA DA CAPITAL O Ministério Público do Estado de Santa Catarina, por sua Promotora de Justiça abaixo assinada, com fulcro nos Arts. 129, III, da CF; 5º, caput, da Lei n.º 7.347/85 e 25, IV, “a”, da Lei n.º 8.625/93, , vem, respeitosamente, perante Vossa Excelência, propor AÇÃO CIVIL PÚBLICA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face do: ESTADO DE SANTA CATARINA, pessoa jurídica de direito público, representado por sua Procuradoria-Geral do Estado, com sede Avenida Prefeito Osmar Cunha, 220, Edifício Bancário J.J. Cupertino, Centro, Florianópolis, pelos seguintes fatos e fundamentos: I - DA LEGITIMIDADE ATIVA O Ministério Público, a par de seu conceito e área de atuação estabelecidos no art. 127, da Carta Magna, tem, dentre as funções institucionais por ela outorgadas, a contida no inciso II e III, do art. 129, exercida por intermédio desta actio-, qual seja: “Art. 129- São funções institucionais do Ministério Público: ... II – zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Públicos, e dos serviços de relevância pública (grifo nosso) aos direitos assegurados nesta Constituição, promovendo as medidas necessárias a sua garantia. III- Promover o inquérito civil e a ação civil pública para a proteção do patrimônio público e social, do meio ambiente e de outros interesses difusos e coletivos;” Com efeito, a atuação do parquet, notadamente alargada pela Constituição Cidadã, se faz presente em áreas extremamente importantes da sociedade. Cabe a este órgão ministerial a tutela de direitos coletivos, difusos e individuais indisponíveis, bem como o zelo pelo efetivo respeito dos Poderes Públicos e dos serviços de relevância pública aos direitos assegurados na Constituição Federal, promovendo as medidas necessárias às suas garantias. Ainda no texto constitucional, os serviços de relevância pública estão atrelados pelo legislador às ações e serviços de saúde, deixando claro a legimitidade ministerial no que tange a tutela dessa categoria de direitos públicos, senão vejamos: “Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado” Desta forma, dentre os demais temas de relevância pública cingidos pela Carta Magna, a saúde como direito indeclinánel à vida, não poderiam escapar ao raio de abrangência da ação ministerial. Não se olvida, ainda, que a Lei 7.347/85, em seu art. 5º, fornece arrimo ao Ministério Público para a propositura de ações destinadas à tutela desses elevados interesses em juízo. In casu, em se cogitando de vulneração ao indisponível direito à vida, o poder de ação é exercitado pelo Ministério Público na qualidade de substituto processual. II - DOS FATOS Diante da diversidade de casos apresentados ao conhecimento do Ministério Público, faz-se necessário um breve apontamento sobre as características gerais da enfermidade. A Artrite Reumatóide é uma enfermidade de natureza reumática, que acomete as articulações do corpo com freqüentes inflamações. A membrana sinovial - que reveste as articulações - inflama, causando dor, calor e inchaço, e nos casos mais avançados, imobilidade e deformidade. Os pacientes, geralmente, sofrem de rigidez matinal (articulações ficam imobilizadas pela manhã ao acordar), dores nos dedos das mãos, punhos, cotovelos, ombros e joelhos, contudo, outras articulações também podem apresentar algias, vez que a doença se manifesta de forma não-específica e até o presente momento, não indica a medicina possibilidade cura. É importante frisar que a doença é uma forma comum de artrite, podendo atingir qualquer pessoa, independente da idade ou etnia. A origem desta doença altamente debilitante não é conhecida, contudo, é sabido que o sistema imunológico do corpo exerce um importante papel na inflamação e nos danos causados às articulações que ocorrem na Artrite Reumatóide. Como a característica principal da doença em tela é a da autoimunidade, na maior parte dos casos é necessário alterar-se periodicamente o tratamento, ou até mesmo se utilizar de combinações medicamentosas. Cada tipo de medicação tem uma característica de atuação diferente, conforme evidencia a explanação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para tratamento da Artrite Reumatóide, estabelecido por meio da portaria n.º 865 de 05 de novembro de 2002, expedida pela Secretaria de Assistência à Saúde, órgão integrante do Ministério da Saúde. Os efeitos da Artrite Reumatóide podem variar a cada paciente. Alguns apresentam a doença de forma amena, com surtos agudos, em outros, a doença é continuadamente ativa podendo piorar progressivamente. Os pacientes portadores da doença podem, nas fases agudas, perder peso, ter febre baixa e constante, bem como pouca energia. Poderá também ocorrer anemia, nódulos reumáticos (caroços de tecido que se desenvolvem embaixo da pele). Ocasionalmente, alguns pacientes podem desenvolver inflamações no tecido de revestimento cardíaco (pericardite) e dos pulmões e ainda no próprio órgão respiratório (pleuris). As glândulas lacrimais e salivares também podem inflamar, provocando secura (“Síndrome Seca ou de Sjögren”). Em alguns períodos da doença, o portador poderá também desenvolver vasiculites (inflamação nos vasos sanguíneos), que podem causar inflamações que afetam a pele, nervos e outros órgãos e tecidos. 1 Seguem arrolados, de forma concisa, os casos protocolados neste Órgão Ministerial: a)Roseli Schutel Silva A paciente ingressou com representação junto a 30ª Promotoria de Justiça, relatando ser portadora de Artrite Reumatóide Severa. Informou fazer uso de medicamentos anti-inflamatórios de ação rápida para livrar-se da dor, contudo, o tratamento convencional apresentou efeitos colaterais, que em muito piorou sua qualidade de vida, bem como colocou sua saúde em risco. Aduziu que com o Leflunomida (Arava), que possui custo aproximado de R$ 200,00 (duzentos reais), o cotidiano torna-se viável, principalmente, o desenvolvimento de suas atividades profissionais. 1 Rheumatoid Arthritis. Arthritis Foundation., 2000. Tradução: Dra. Rejane Leal Araújo. Sociedade Juntou cópia de declaração fornecida pela médica que a assiste, Maria Aparecida Scottini (Reumatologista informando da boa adaptação com o Leflunomida – CRM 4430), e que a paciente deve fazer uso do medicamento de forma contínua. Oficiou-se à Secretaria de Estado de Saúde, que em resposta ao ofício requisitório, informou que simplesmente, não poderia atender a solicitação da paciente, em razão do medicamento em tela não constar na “lista de medicamentos padronizados”. Não satisfeito, o Ministério Público expediu ofício ao referido Órgão, recomendando o fornecimento do medicamento prescrito pela médica assistente. Recebeu em resposta que “por não se tratar de processo judicial, não temos como atender a solicitação em tela”2. b)Rute Weintgarner da Silva: A representante compareceu na 30ª Promotoria de Justiça em 26 de fevereiro no corrente ano, relatando ser portadora de Artrite Reumatóide Severa, já apresentando envolvimento pulmonar intersticial grave. Informou medicamento combinados também que (Metrotexate, já fez uso Sulfassalazina, de diversos Azatioprina, Cloroquina, Leflunomida), sendo que tais drogas não surtiram efeito na evolução de sua doença. Juntou a paciente atestado médico informando da condição de portadora da mencionada doença, da necessidade de iniciar seu tratamento com o medicamento Remicade (Infliximab) e reafirmando a gravidade do caso. A 30ª. Promotoria de Justiça oficiou à Secretaria de Estado de Saúde, que em resposta ao ofício requisitório (anexo ) informou que “não temos como atender a solicitação em pauta”, em razão de não estar padronizado tal medicamento no Estado. c) Lília Maria Oliveira Carioni: A senhora Lilia, portadora de artrite reumatóide, compareceu na 30ª. Promotoria de Justiça em 30 de março do corrente ano, declarando que necessita de tratamento farmacêutico com o medicamento Remicade (Infliximab), em razão de impossibilidade de Brasileira de Reumatologia. (http://www.reumatologia.com.br) controlar a doença. A paciente sofre da doença há 28 anos, desde então, vem sendo submetida a tratamento médico, fazendo uso de uma gama de medicamentos, a luta contra a doença restou inexitosa. Com efeito, o Dr Ivanio Alves Pereira, Coordenador do Ambulatório de Artrite Reumatóide do HU-UFSC, receitou, em caráter emergencial o medicamento denominado REMICADE, em face do estágio em que a mesma se encontra. d)Cleonice Pego de Almeida: Compareceu a paciente no dia 27 de maio de 2004 na 30ª Promotoria de Justiça, relatando ser portadora de Artrite Reumatóide. Informou a paciente que buscou junto ao Sistema Único de Saúde, o fornecimento dos medicamentos Remicade e Metrotexate, prescritos pelo seu médico reumatologista, Doutor Paulo Roberto Zeni (CRM 2623). A paciente alegou não poder suportar o custo do tratamento prescrito, uma vez que está atualmente desempregada e toda a renda familiar é proveniente do salário de R$ 480,00 (quatrocentos e oitenta reais) percebidos pelo seu cônjuge, cuja profissão é eletricista. Importa frisar que o medicamento Metrotexate custa em torno de R$ 15,00 (quinze reais) a caixa e não é fornecido pelo sistema público de saúde. e) Suely Leventhal Carriao: A senhora Suely compareceu na 30ª Promotoria de Justiça no dia 01 de julho do corrente ano requerendo providências acerca da negativa de fornecimento do medicamento Remicade (Infliximab) por parte da Secretaria de Estado da Saúde, desdtinado ao tratamento da doença Artrite Reumatóide. A doença foi diagnosticada há mais de dez anos e desde então a paciente vem fazendo uso de medicação contínua, no tentativa de frear a evolução da doença. Ultimamente, informou fazer uso da medicação Arava 20 mg (Leflunomide), medicamento de uso contínuo não fornecido pelo Sistema Único de Saúde – SUS. 2 Peça Informativa 072/2003, fl. 26 f) Maria Silva de Souza: A Promotoria de paciente Justiça após em tela buscou auxílio receber negativa de junto a 30ª fornecimento do medicamento REMICADE (infliximab), prescrito pelo seu médico, Doutor Paulo Roberto Zeni, especialista em reumatologia, em razão da mesma ser portadora de Artrite Reumatóide Severa. O estágio da doença - segundo declaração médica apresentada - é avançado, já ocorrendo deformações das articulações. Atualmente, a paciente encontra-se em licença de saúde pela Previdência Social em razão incapacitação gerada pela doença. Consta também na declaração médica que a enfermidade da paciente já não responde mais aos medicamentos tradicionais em uso. Diante de todos os casos relatados, depreende-se que tal medicação de caráter excepcional é prescrita somente em casos excepcionalíssimos — quando o paciente não mais responde à medicação de praxe, em geral de custo menos elevado — fazendo-se necessário o uso do Remicade (infliximab) para conter o avanço da doença e evitar, na maior parte dos casos, a incapacitação do doente para a vida cotidiana. É oportuno salientar que o custo do tratamento com tal medicamento é extremamente elevado, considerando que o preço atual de cada ampola é de R$ 3.189,66 ( três mil, cento e oitenta e nove reais e sessenta e seis centavos). Cada dose a ser ministrada é calculada conforme o peso do paciente, podendo tal valor se multiplicar, inviabiliza ainda mais o seu custeio. Destarte, não resta outra alternativa senão a de buscar a tutela jurisdicional, com o escopo de fazer valer os preceitos constitucionais e infraconstitucionais que amparam o cidadão no que concerne à saúde pública. g) Valéria Cornélia de Freitas: Foi protocolizada junto a 30ª Promotoria de Justiça, representação da paciente Valéria Cornélia de Freitas, portadora de uveíte bilateral severa associada à Artrite Reumatóide, com perda total da visão do olho direito. O médico que assiste a paciente em questão, aduziu em declaração que se faz necessário o medicamento Remicade (Infliximab), em razão da refratariedade ao tratamento convencional, bem como pela gravidade do caso. O Ministério Público, ciente do caso, oficiou à Secretaria de Estado da Saúde, juntando cópia da declaração médica e da receita com a prescrição do medicamento, oficiou recomendando a adoção de providências por parte da equipe técnica do mencionado Órgão, no sentido de equacionar o problema em questão. A Secretaria de Estado da Saúde, respondeu por meio do ofício n.º 623/04 que, para tratamento da enfermidade em questão, tem padronizado os medicamentos: Azatioprina 50 mg, Ciclosporinas 25, 50 e 100mg, Hidroxicloroquina 400 mg e Sulfassalazina 500mg. Todavia, consta na declaração médica que a paciente fez uso das demais drogas existentes e não obteve melhora no seu tratamento. Ainda assim, foi contatado com a senhora Valéria, perquirindolhe se seria possível a substituição do medicamento Remicade (Infliximab) por outro do rol dos padronizados pela Secretaria de Estado da Saúde. Em resposta ao nosso questionamento, a paciente informou que seu médico não autorizou a substituição do medicamento Remicade (Infliximab). III - DO DIREITO a) Do direito à saúde A Constituição Federal, em seu art. 5º, caput, assegura a todos o direito à vida, sendo esta uma garantia basilar, originadora das demais. O direito à vida abarca, necessariamente, duas acepções. De um lado, visa a garantir o direito de estar vivo; de defender a própria vida. De outro, viabiliza o direito a uma existência digna. Com efeito, o art. 196, da Carta Magna, arremata tal entendimento, elegendo a saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado no que foi secundada pela Constituição Estadual, em seu art. 153: “Art. 153 - A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”. Há de se considerar também, que as ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, de modo a garantir a universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência. Os preceitos constitucionais mencionados forneceram arcabouço para a elaboração da Lei n.º 8.080/90, que regulamentou o Sistema Único de Saúde. O referido dispositivo legal define o campo de atuação do SUS, consubstanciando, assim, a assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica, como sua premissa primordial. Segundo o art. 7º, II, da Lei 8.080/90, a integralidade da assistência está definida como “um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”. Outrossim, não restam dúvidas acerca da obrigatoriedade e necessidade por parte do Estado de Santa Catarina de custear o tratamento dos enfermos. Ademais, o medicamento em comento já foi padronizado, mediante a Portaria 1318/GM de 23 de julho de 2002, pelo Ministério da Saúde. Ante o acima exposto, inexiste razão plausível capaz de justificar qualquer omissão ou desídia por parte dos órgãos de saúde. b) Da necessidade do fornecimento contínuo do tratamento terapêutico da Artrite Reumatóide Dentro dos quadros clínicos apresentados ao conhecimento da 30ª Promotoria de Justiça, observamos que todos os pacientes relataram apresentar um curso clínico flutuante, com períodos de melhora e piora, conforme o manejo da terapêutica farmacológica, culminando em um momento onde não há mais resposta aos medicamentos de uso tradicional para controle da enfermidade. Outrossim, entendemos não ser possível limitar o fornecimento da medicação existente para tratamento da doença em duas ou três substâncias. Cada tipo de medicação tem uma característica de atuação diferente. Segundo o Protocolo de Diretrizes Terapêuticas 3 , o tratamento é dividido em casos leves e refratários. Desde os casos leves o uso de drogas modificadoras da doença se faz necessário, no intuito de conter a evolução da doença. Nos casos onde há refratriedade, utiliza-se a alternância de medicamentos. Considerando tratar-se de doença sem cura, a palavra de ordem para o tratamento do doente é o controle da enfermidade. Importa dizer que as drogas modificadoras da doença interferem no alívio dos sintomas e também apresentam o potencial de alterar a evolução da artrite reumatóide.4 A portaria ministerial aprovou os seguintes fármacos no tratamento da doença: 1. Antiinflamatórios não-esteroidais; 2. Prednisona 3. Hidroxicloroquina; 4. Cloroquina 5. Sulfassalazina; 3 Portaria n.º 865/SAS/MS, de 05 de novembro de 2002. 4 Rheumatoid Arthritis. Arthritis Foundation., 2000. Sociedade Brasileira de Reumatologia. 6. Metotrexate; 7. Azatioprina; 8. Leflunomide (Arava); 9. Ciclosporina e 10.Infliximab (Remicade). Em um dos questionamento feitos pela 30ª Promotoria de Justiça à Secretaria de Estado da Saúde, no intuito de instruir procedimento investigatório, esta informou que “para tal patologia temos padronizado os medicamentos Azatioprina 50mg, Ciclosporinas 25, 50 e 100mg, Hidroxicloroquina 400mg e Sulfassalazina 500mg”, sendo que os demais medicamentos aprovados pela mencionada portaria não são fornecidos pela Secretaria de Estado da Saúde, conforme critérios da própria entidade. Outrossim, pode este douto juízo imaginar a situação em que se encontra o paciente do Sistema Único de Saúde SUS, ao defrontar-se com a impossibilidade de prosseguir com seu tratamento, uma vez que seu estado clínico não mais responde à medicação fornecida pela farmácia pública. Infortunadamente, resta aos pacientes apenas a certeza da evolução da doença, até chegar a total deformidade de suas articulações, inviabilizando sua condição de vida. Cabe lembrar que a situação destes doentes culminará em milhares de trabalhadores incapacitados que representam, potencialmente, futuros beneficiários da previdência social, gerando um ônus maior ao país a longo prazo. IV – DA JURISPRUDÊNCIA Em situação análoga à presente, o Poder Judiciário agindo em prol da sociedade, com o escopo de fazer valer os preceitos constitucionais, instiga o Estado, chamando-o para o cumprimento da sua função social, especialmente no campo da saúde, conforme evidencia-se na jurisprudência do Tribunal de Justiça Catarinense: “MANDADO DE MEDICAMENTO SEGURANÇA. NÃO HIPERCOAGUBILIDADE FORNECIMENTO PADRONIZADO. SECUNDÁRIA SÍNDROME À DE DE SÍNDROME ANTIFOSFOLEPÍDEO. ORDEM CONCEDIDA. A saúde, conforme o disposto no art. 196 da Constituição Federal, repetido pelo art. 153 da Constituição Estadual, é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao cesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A respeito deste preceito, a melhor orientação doutrinária é aquela que, a partir do século XX, considera que as normas pertinentes à saúde, por ser ela o mais típico dos direitos sociais, têm aplicabilidade imediata, independendo de norma regulamentadora (AC n. 2003.011879-9, Rel. Des. Luiz Cézar Medeiros - 10/12/2003 TJ/SC).” E ainda: “ADMINISTRATIVO - SUS - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE DE PARTE E DE INCOMPETÊNCIA DA JUSTIÇA ESTADUAL AFASTADAS - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO - OBRIGATORIEDADE - CF, ARTS. 195 E 196 CE, ARTS. 153 E 154 - LEI N. 8.080/90 O Sistema Único de Saúde, por imperativo legal, deve incluir no seu campo de atuação a execução de ações direcionadas à assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica (Lei n. 8.080/90, art. 6º, inc. I, alínea "d"). O medicamento, ainda que não padronizado, deve ser fornecido gratuitamente pelo Estado se comprovada a sua necessidade.” (AC 2003.023715-1, Relator Des. Luiz Cézar Medeiros - 01/12/2003 - TJ/SC) V – DA CONCESSÃO DE TUTELA URGÊNCIA A antecipação da tutela pode ser concedida pelo juiz que, a requerimento da parte, se convença da verossimilhança da alegação, mediante a existência de prova inequívoca, devendo haver, ainda, a existência de um dos incisos do artigo 273, do CPC Conforme preconiza o mencionado artigo, “o juiz poderá, a requerimento da parte, antecipar, total ou parcialmente, os efeitos a tutela pretendida no pedido inicial, desde que, existindo prova inequívoca, se convença da verossimilhança da alegação e: I – haja fundado receio de dano irreparável ou de difício reparação”; [...] No caso em tela, a existência de prova inequívoca capaz de conduzir à verossimilhança das alegações - quanto o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação – está consubstanciada nos efeitos nefastos que causam a Artrite Reumatóide não tratada, sejam eles as deformidades das articulações dos portadores da doença ou a impossibilidade de realizar uma simples caminhada, enfim, que na maioria dos casos culminam na incapacitação do paciente. Também fazem prova as declarações e exames médicos insertos, tornando imperativa a concessão da tutela de urgência. O caráter preventivo do tratamento médico poderá restar-se inócuo se não houver provimento antecipado da tutela pretendida, eis que a manutenção do bem da vida é, sem qualquer sombra de dúvida, sempre relevante e urgente. VI - DO REQUERIMENTO Diante do exposto, requer-se: (a) O recebimento da inicial; (b) A concessão da antecipação de tutela, initio litis e inaudita altera parte, em seus efeitos, consistente em ordem judicial de obrigação de fazer, no sentido de determinar que o Estado de Santa Catarina, por meio da Secretaria tratamento de Estado necessário da para Saúde, controle custeie da o Artrite Reumatóide do pacientes: Roseli Schutel Silva, Rute Weintgarner da Silva, Lília Maria Oliveira Carioni, Cleonice Leventhal Carriao, Pego Maria de Almeida, Silva de Suely Souza e Valéria Cornélia de Freitas, de forma continuada, nos ditames do Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas para Atrite Reumatóide; (c) Extensão da concessão da tutela antecipatória a casos análogos, condenando o Estado de Santa Catarina a fornecer o tratamento necessário para controle eventuais da Artrite pacientes Reumatóide, que a sejam fim de portadores que da enfermidade possam dele se utilizar; (d) A citação do Requerido para contestar a ação querendo, na pessoa do sr. Procurador-Geral do Estado; (e) A produção de todas as provas em direito admitidas, máxime testemunhal, documental e pericial; (f) Tornada definitiva a antecipação de tutela pretendida, a procedência integral da presente ação civil pública, condenando-se o ESTADO DE SANTA CATARINA, por sua Secretaria de Estado da Saúde e órgãos subordinados, na totalidade do pedido; Dá-se à causa, para efeitos fiscais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) Pede Deferimento. Florianópolis, 29 de julho de 2004. Vanessa Wendhausen Cavallazzi Gomes Promotora de Justiça Substituta