Recomendações para pacientes com câncer de mama com

Recomendações para
pacientes com câncer de
mama com mutação dos
genes BRCA 1 ou 2
Rafael Kaliks
Oncologia – Hospital Albert Einstein
Diretor Científico – Instituto Oncoguia
[email protected]
Risco hereditário:
mais que apenas BRCA 1 e 2
Quem deve ser submetida a teste?
• risco de mutação > 10-20%
•BRCAPRO
•BOADICEA (Cambridge)
•Manchester Score
•ca medular ou triplo-negativo em <50a
Kwon JS, et al. Expanding the criteria for BRCA mutation testing in breast cancer
survivors. J Clin Oncol 2010; 28: 4214–4220
BOADICEA
Risco de câncer em portadoras
de mutação de BRCA1 e BRCA2
• BRCA1 (até 70 anos de idade)
– Ca de mama: 44% a 78%
– Ca de ovário: 18% a 54%
• BRCA2 (até 70 anos de idade)
– Ca de mama: 31% a 56%
– Ca de ovário: 3% a 19%
• Em homens: BRCA2: 6%
• Risco de 2º primário: 30% em 10 anos
•Fackental JD; Breast cancer risk associated with BRCA1 and BRCA2 in diverse
populations. Nat Rev Cancer 2007; 7: 937–948.
•Metcalfe etal, Contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers.
J Clin Oncol 2004;22:2328–35
Estratégias para redução de
risco
• Cirúrgicas
– Mastectomia
– Salpingo-oforectomia
• Não cirúrgicas
– Seguimento:
exame clínico 6/6 meses
MMG e RNM anual a partir dos 25-30*
* Alternância de MMG e RNM tem eficácia controversa
– Quimioprevenção:
Tamoxifeno (secundária)
•Kriege M, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast cancer screening in women
with familial or genetic predisposition. N Engl J Med 2004; 351: 427–437
•Gronwald J, et al. Tamoxifen and contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 carriers:
an update. Int J Cancer 2006; 118: 2281–2284
•Robson M, Management of an inherited predisposition to breast cancer. N Engl J Med 2007;
357: 154–162.
, nem tudo está contemplado,
Mastectomia profilática
• Reduz risco em 90%
•
•
•
•
2 estudos randomizados
Seguimento mediano de 3 anos
0 casos vs 7-13% no braço controle
Sem diferença de mortalidade
– “Skin-sparing” parece ser segura
– Não há indicação para LNS
– Mastectomia contralateral:
reduz câncer
não afeta SG
•Hartmann LC, et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 1633–1637
•Rebbeck TR, et al. the PROSE study group. J Clin Oncol 2004; 22: 1055–1062
•Singletary SE, Oncologic safety of skin-sparing mastectomy. Ann Surg Oncol 2003; 10: 95–97
•Domchek SM, Association of risk reducing surgery in BRCA1 or BCRA2 mutation carriers with
cancer risk and mortality. JAMA 2010;304: 967–975.
Mastectomia profilática
Bancos de dados de 22 centros, 1974-2008, seguimento mediano de 3 a.
Redução de risco de um primeiro ca de mama c/ SOP:
BRCA1
20% vs 14%
(redução de 27%)
BRCA2
23% vs 7%
(redução de 64%)
•Domchek, JAMA. 2010;304(9):967-975
Salpingo-oforectomia bilateral
• Reduz Ca de mama em pre-menopáusicas
– Reduz mais em BRCA2
– Reposição hormonal curta é aceita e segura
• Reduz câncer de ovário
• Reduz mortalidade por câncer
• Indicada após 35 anos de idade e prole completa
• Não parece eficaz para reduzir segundo câncer de
mama
•Domcheck SM, et al. Lancet Oncol 2006; 7: 223–229
•Kauff N, et al. Risk reducing salpingo-oophorectomy for the prevention of BRCA1- and BRCA2associated breast and gynaecologic cancer: a multicenter, prospective study. J Clin Oncol 2008;
26: 1331–1337
Ganho de anos de vida /MP e SOP
Schrag; N Eng J Med 1997
Segurança de reposição
hormonal após SOP
•Rebbeck T, et al. J Clin Oncol 2005;23:7804-10
Com que frequência as pacientes
portadoras optam por SOP e/ou MP?
Holman et al. ASCO 2012,
#1518
Estratégias para redução de
risco
• Cirúrgicas
– Mastectomia
– Salpiongo-oforectomia
• Não cirúrgicas
– Seguimento:
exame clínico 6/6 meses
MMG e RNM anual a partir dos 25-30*
* Alternância de MMG e RNM tem eficácia controversa
– Quimioprevenção:
Tamoxifeno (secundária)
•Kriege M, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast cancer screening in women
with familial or genetic predisposition. N Engl J Med 2004; 351: 427–437
•Gronwald J, et al. Tamoxifen and contralateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2 carriers:
an update. Int J Cancer 2006; 118: 2281–2284
•Robson M, Management of an inherited predisposition to breast cancer. N Engl J Med 2007;
357: 154–162.
Diretrizes para manejo não-cirúrgico
Prevenção primária sistêmica (não BRCA mutado)
Não há dados
em população
com mutação
Cuzik, Lancet Oncol 2011
Goss, N Eng J Med 2011
Risco de segundo câncer de mama
•Malone, J Clin Oncology 2010; 28:2404-10
Prevenção secundária sistêmica em
BRCA mutado
Ca bilatateral
Ca unilateral
= se SOP prévia, TMX não traz benefício
•Gronwald, In t J Cancer 2006
Proteção por
10 anos
CONCLUSÕES
• Mulheres que ainda não tiveram câncer:
• Iniciar exame clínico semestral após 25a
• MMG e RNM anual após 25a
• 10 anos mais cedo que doente mais jovem
• SOP após prole
• Mastectomia acrescenta à proteção da SOP
•
•Mulheres que já tiveram câncer:
• SOP após prole
• TMX adjuvante protege de 2o primário (especialmente
BRCA2)
•TMX x5a protege por +/- 10 anos na ausência de SOP
• Mastectomia contralateral acrescenta à proteção da SOP
OBRIGADO