letiére borges - Instituto Alonso

FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS – FUNORTE
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
LETIÉRE BORGES
EXTRAÇÃO ATÍPICA DE INCISIVO INFERIOR: REVISÃO
DE LITERATURA
SANTA CRUZ DO SUL - RS
2013
LETIÉRE BORGES
EXTRAÇÃO ATÍPICA DE INCISIVO INFERIOR: REVISÃO DE
LITERATURA
Monografia apresentada ao curso de Pós
Graduação em Ortodontia das Faculdades
Unidas do Norte de Minas para obtenção do
título de especialista em ortodontia.
Orientação: Prof.
Corrêa Alonso
Ms.
SANTA CRUZ DO SUL - RS
2013
Luís
Fernando
LETIÉRE BORGES
EXTRAÇÃO ATÍPICA DE INCISIVO INFERIOR: REVISÃO DE
LITERATURA
Monografia apresentada ao curso de Pós
Graduação em Ortodontia das Faculdades Unidas
do Norte de Minas para obtenção do título de
especialista em ortodontia.
Data da apresentação 11 de janeiro 2013.
Resultado:__________________________.
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso ___________________________________
Prof. Dr.Mário Lania de Araújo __________________________________________
Prof. Dr. Ricardo Fidos Horliana _________________________________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às pessoas que mais amo nesta vida e que ocupam
lugar especial em meu coração: minha família.
AGRADECIMENTOS
A DEUS, por ter me iluminado sempre no decorrer deste caminho, pela
contínua proteção e por todas as bênçãos que me são concedidas.
A minha família que sempre me apoiou, pai Omar Jandrey Borges, mãe Elenir
Borges, irmãs, cunhados e meu afilhado Murilo, obrigado por existirem em minha
vida, amo vocês.
Ao professor e orientador, Luís Fernando Corrêa Alonso, pela amizade e
cumplicidade. Por se fazer presente, mesmo estando distante. Muito obrigada por
tudo.
Aos demais professores do curso, pelos ensinamentos e pela amizade.
Aos colegas do curso, pela convivência agradável e pelo companheirismo e
amizade, mas agradeço, em especial, a minha colega e amiga Mônica Redin,
sempre presente do início ao fim, demonstrando ser uma grande amiga em todas as
horas.
Aos funcionários do Instituto, pela ajuda e atenção.
A todas as pessoas do meu convívio que acreditaram e contribuíram, mesmo
que indiretamente, para a conclusão deste curso.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Tabela de Bolton....................................................................................13
FIGURA 2 – Fotos frontal e de perfil pré-tratamento..................................................21
FIGURA 3 – Modelos de gesso pré-tratamento.........................................................21
FIGURA 4 – Fotos frontal e de perfil pós- tratamento................................................22
FIGURA 5 – Modelos de gesso pós-tratamento.........................................................22
FIGURA 6 – Fotos intra-orais pré-tratamento...........................................................24
FIGURA 7 – Fotos extra-orais frontal, lateral e frontal sorrindo.................................24
FIGURA 8 – Modelos de gesso pré-tratamento.........................................................24
FIGURA 9 – Confecção Setup...................................................................................25
FIGURA 10 – Fotos frontal e lateral no início do tratamento......................................35
FIGURA 11 – Fotografias intra-bucais.......................................................................36
FIGURA 12 – Setup....................................................................................................36
FIGURA 13 – Fotografias intra-bucais com aparelho ortodôntico..............................36
FIGURA 14 – Fotografias intra-bucais/fechamento de espaço..................................36
FIGURA 15 – Fotografias extra-bucais pós-tratamento.............................................37
FIGURA 16 – Fotografias intra-bucais pós-tratamento..............................................37
FIGURA 17 – Fotografias intra-bucais pré-tratamento...............................................41
FIGURA 18 – Fotografias intra-bucais 5 anos após tratamento.................................42
FIGURA 19 – Fotos iniciais do paciente.....................................................................43
FIGURA 20 – Fotos intra-bucais antes do tratamento...............................................44
FIGURA 21 – Modelos de gesso demonstrando a discrepância de Bolton...............44
FIGURA 22 – Radiografias.........................................................................................45
FIGURA 23 – Setup diagnóstico................................................................................46
FIGURA 24 – Exodontia dente 41 e fechamento do espaço.....................................46
FIGURA 25 – Fotos pós-tratamento...........................................................................46
FIGURA 26 – Fotos intra-bucais pós-tratamento.......................................................47
FIGURA 27 – Foto oclusal pós-tratamento................................................................47
Figura 28 – Radiografias pós-tratamento...................................................................48
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO.............................................................................................. 9
2. REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................
11
3. PROPOSIÇÃO............................................................................................. 51
4. DISCUSSÃO................................................................................................ 52
5. CONCLUSÃO..............................................................................................
54
RESUMO
Esta revisão literária que teve como objetivo demonstrar as indicações,
contra-indicações,
vantagens,
desvantagens
e
estabilidade
do
tratamento
ortodôntico realizado com a extração de um ou mais incisivos inferiores
permanentes. Esse procedimento é denominado de “extração assimétrica” ou
“atípica”, não sendo considerada como primeira opção para o tratamento do
apinhamento dentário nessa região. Entretanto, nesse trabalho de revisão de
literatura foi relatado que, desde que bem indicado o procedimento de extração de
incisivos permanentes inferiores poderá trazer benefícios para o paciente, mesmo
não
cumprindo
os
princípios
ortodoxos
vigentes
para
finalização,
mas
proporcionando estética, função saúde e estabilidade, pois através da confecção de
um Setup ou montagem de diagnóstico teremos condições de avaliar o resultado
final do tratamento antes mesmo da instalação do aparelho ortodôntico no paciente.
Palavras chave: Setup; Extração de incisivo inferior; Distância intercaninos.
ABSTRACT
The main objective of this literary revision is to demonstrate the indications,
contraindications, advantages, disadvantages and stability of the orthodontic
treatment done through the extraction of an or more permanent inferior incisors. This
procedure on denominated "asymmetrical extraction" or "atypical", not being
considered as the first option for the dental crowding treatment in that area. However,
in this literature revision it will be reported that, if well indicated, the procedure of
permanent incisive inferior extraction can bring benefits for the patient, even not
meeting the prevailing orthodox principles for completion, but providing aesthetics,
health function and stability. By making a Setup or a diagnosis assembly we will be
able to evaluate the outcome result of the treatment even before the installation of
the orthodontic apparel for the patient.
Keywords: Setup, inferior incisor extraction; intercanine width.
1. INTRODUÇÃO
O objetivo do tratamento ortodôntico é a obtenção do equilíbrio e harmonia
dos dentes com as bases ósseas e tecidos adjacentes e para isso, em alguns casos,
necessita-se de extração dentária, porém esse assunto desde os primórdios sempre
foi causa de polêmica, pois desde o início do século XX ocorreram períodos distintos
entre extrair versus não extrair (CAPELLETTE; CAPELLETTE JR; MUNIZ, 1997).
Segundo Braga et al., (2002) as extrações de incisivos inferiores permanentes
apresentam diversas vantagens em relação a outras terapias, tais como a redução
do tempo de tratamento, simplicidade da mecânica ortodôntica, a eliminação da
necessidade de desgastes interproximais, diminuição do risco de recidiva e
principalmente em situações em que o apinhamento esta localizado no dente a ser
extraído, em casos da extração em casos de discrepância negativa de modelo, a
confecção de modelos de estudo onde são feitas simulações/cortes para auxiliar no
diagnóstico (Setup) é de extrema importância devido ao fato de que a extração de
dentes anteriores é incomum e gera dúvidas quanto aos seus benefícios.
O grande número de casos com apinhamentos dentários coloca os
ortodontistas frente a um constante dilema: extração x não extração, esse embate
secular travado por Angle e Case não mais procede em tempos atuais, pois hoje em
a questão não é mais seguir uma corrente extracionista ou expansionista e sim
decidir qual a melhor conduta a seguir levando-se em conta alguns aspectos como:
discrepância total (discrepância de modelo, discrepância cefalométrica e curva de
Spee), perfil facial, relação sagital das bases ósseas e padrão facial (LIMA; LACET;
MARQUES, 2005).
Para Carvalho (2005) a confecção de um Setup (modelo diagnóstico) é de
extrema importância para ajudar na decisão de extrair um incisivo inferior, pois, nos
mostra uma hipótese do resultado final predizendo assim, o sucesso no plano de
tratamento proposto.
Segundo Mazzottini, Capelozza Filho e Cardoso (2005) a extração de
incisivos inferiores tem sido cada vez mais utilizada na Ortodontia contemporânea
devido ao aumento de pacientes adultos no cotidiano da clínica, pois, esses
pacientes encontram-se na maioria das vezes com dentição permanente onde a
queixa estética é proporcional à ansiedade para o término do tratamento. O
tratamento ortodôntico a ser realizado nesses pacientes não deve apresentar a
característica de reestruturação, limitando-se à correção da queixa do paciente
localizada, reduzindo assim, o tempo de tratamento.
As extrações dentárias vieram pra facilitar a mecânica ortodôntica e para criar
uma variedade de opções de tratamento e para estabelecer e praticar o melhor
planejamento é necessário um diagnóstico completo e bem executado sendo
possível através de radiografias periapical, panorâmica, oclusal, telerradiografia,
fotografias e modelos, e a confecção de um Setup diagnóstico que é imprescindível
nesses casos. Deve-se avaliar previamente a escolha da melhor opção de
tratamento através da estabilidade necessária, oclusão final necessária e estética ao
final do tratamento, diante disso a extração de um incisivo inferior permanente tornase uma opção de tratamento para os casos de más oclusões que não se enquadram
nas formas convencionais de extrações, além de serem consideras mais estáveis a
longo prazo (MATSUMOTO et al., 2010).
Este trabalho tem como finalidade ressaltar as indicações, contra indicações,
vantagens e desvantagens, limitações e estabilidade de resultados em casos
ortodônticos tratados através de um ou mais extrações de incisivos permanentes
inferiores.
12
2. REVISÃO DE LITERATURA
Bolton, W; Washington, S. (1958), pesquisaram os efeitos da interação das
discrepâncias no tamanho dentário para planejar com a intenção de determinar a
proporção total do diâmetro dos dentes inferiores em relação aos superiores, para
avaliar relações de sobremordida e sobressaliência obtidas no final do tratamento,
os efeitos das extrações consideradas na oclusão e relações incisais, e a
identificação de desajustes oclusais produzidos pelas incompatibilidades do
tamanho dentário interarcos. Para realizar a análise inicialmente soma-se o maior
diâmetro mésio-distal dos 12 dentes inferiores então divide-se esse valor pela soma
do maior diâmetro mésio-distal dos 12 dentes superiores e então multiplica-se por
100. A proporção segundo Bolton é de 91,3mm, relação ideal de sobremordida e
sobressaliência, como também de oclusão posterior, o que indica harmonia perfeita
entre os arcos dentários; se a proporção exceder esse valor a discrepância se deve
a excesso e material dentário inferior e se for menor a discrepância ocorrerá devido
à quantidade excessiva de material dentário superior. Para Bolton é aceitável um
desvio padrão em torno de 1,91mm para mais ou para menos. Uma proporção
similar conhecida como proporção anterior também poderá ser utilizada para os seis
dentes anterior, caninos e incisivos. Considera-se uma proporção anterior 67,2mm
com um desvio padrão de 1,65mm, acarretará em uma relação ideal de
sobremordida e sobressaliência, se a angulação dos incisivos estiver correta e se a
espessura labiolingual das bordas incisais não for excessiva. Se essa proporção
exceder 77,2mm, haverá excesso de material dentário inferior, caso for menor,
haverá excesso de material dentário superior. Para saber a quantidade de excesso
de material dentário existente deve-se utilizar uma tabela preconizada por Bolton ou
tabela de discrepância do tamanho dental, onde com o valor da discrepância, obtemse o valor que seria desejado, e com a diferença entre o valor da discrepância real
(do paciente) e o desejado (obtido da tabela figura 1) é o resultado da quantidade
excessiva de material dentário.
13
TABELAS DE BOLTON
DISCREPÂNCIA ENTRE OS ARCOS
12 mand.
12 max.
=
mm
____________ X 100 %
=
mm
Max.
85
86
87
88
89
90
91
92
93
Mand.
77,6
78,5
79,4
80,3
81,3
82,1
83,1
84,0
84,9
Max.
94
95
96
97
98
99
100
101
102
média = 91,3 %
D. P. = 1,91
Mand.
85,8
86,7
87,6
88,6
89,5
90,4
91,3
92,2
93,1
Max.
103
104
105
106
107
108
109
110
Mand.
94,0
95,0
95,9
96,8
97,8
98,6
99,5
100,4
DISCREPÂNCIA ANTERIOR
6 mand.
6 max.
Max.
40,0
40,5
41,0
41,5
42,0
42,5
43,0
43,5
44,0
44,5
45,0
=
mm
_____________ X 100%
=
mm
Mand.
30,9
31,3
31,7
32,0
32,4
32,8
33,2
33,6
34,0
34,4
34,7
Figura 1 - Tabela de Bolton
Fonte: BOLTON, 1958
Max.
45,5
46,0
46,5
47,0
47,5
48,0
48,5
49,0
49,5
50,0
média = 77,2 %
D. P. = 1,65
Mand.
35,1
35,5
35,9
36,3
36,7
37,1
37,4
37,8
38,2
38,6
Max.
50,5
51,0
51,5
52,0
52,5
53,0
53,5
54,0
54,5
55,0
Mand.
39,0
39,4
39,8
40,1
40,5
40,9
41,3
41,7
42,1
42,5
14
Segundo Bahreman (1977), a filosofia das extrações em conjunto com o
tratamento ortodôntico não é nova, sabe-se que para o estabelecimento de uma
oclusão funcional normal e equilibrada é necessário muitas vezes à extração de um
ou mais dentes, porém o autor cita a extração de um incisivo inferior no tratamento
ortodôntico como uma terapia incomum utilizadas em alguns casos selecionados,
entre as indicações, encontram-se as maloclusões Classe I com apinhamento
severo ântero-inferior. Deve-se avaliar também outros fatores como as condições
clínicas locais, perfil facial e discrepância entre os arcos, e situações onde a
extração de quatro pré-molares prejudicaria o perfil facial. O autor contra-indica a
extração de um incisivo inferior nos casos que necessitem extração superior e
inferior. O tratamento em um menor período de tempo seria uma de suas vantagens,
pois a mecanoterapia geralmente é simplificada, além de manter a largura
intercaninos, diminuição do tempo de uso da contenção, e geralmente, sem
problemas de ancoragem.
Para Tuverson (1980), extrações de incisivos inferiores estão contra-indicadas
quando o diagnóstico através do Setup dos modelos de estudo demonstrar que
poderá ser criado um excessivo trespasse vertical (overbite), não sendo possível
corrigir por meio da movimentação dentária e/ou redução de esmalte mesiodistal dos
dentes ântero-superiores; como também, está contra-indicada em pacientes com
predisposição a doenças periodontais. De acordo com o autor apesar do fechamento
de espaço ser um procedimento simples, exige paralelismo das raízes, caso
contrário ocorrerá um espaço visível no local da extração, o que poderá em alguns
casos ocorrer mesmo obtendo paralelismo entre as raízes.
Kokich & Shapiro (1984), relataram que a extração de incisivos inferiores
permanentes é uma técnica muito bem aceita especialmente nos casos em que há
discrepância dentária negativa na região anterior inferior, podendo proporcionar
excelentes resultados estéticos e funcionais com o mínimo de manipulação
ortodôntica. Para os autores alguns princípios devem ser avaliados na decisão da
extração de um incisivo inferior tais como: tamanho da discrepância deverá ser
maior que 3mm do formato das coroas dos incisivos superiores e inferiores, já que
em
dentes
com
formatos
triangulares
poderão
ser
realizados
desgastes
interproximais, a espessura do esmalte nas coroas dos incisivos superiores, a
largura da raiz dos incisivos superiores e inferiores e a estabilidade no tratamento.
Para os autores, a extração de um incisivo inferior em uma mal oclusão Classe I,
15
sem discrepância de Bolton, diminui as chances de se obter overjet e overbite
adequados. Devido a menor necessidade de redução da movimentação dentária, a
extração de um incisivo inferior é altamente benéfica em casos selecionados
criteriosamente.
Drace (1985), fez um estudo sobre a extração de um incisivo inferior, utilizou
em sua pesquisa 16 pacientes portadores de mal oclusão Classe I com apinhamento
ântero-inferior onde apenas o arco inferior foi tratado com a extração de um incisivo
inferior, e outros 16 pacientes foram tratados com outras extrações dentárias. O
método de estudo realizado foi através de telerradiografias e modelos de gesso,
obtidos no início do tratamento e durante a fase de contenção. O autor concluiu que
ocorreu aumento no trespasse horizontal e vertical nos casos tratados com extração
de um incisivo inferior além de recidiva pós tratamento.
Joondeph & Riedel (1985), relataram e sugeriram que em casos de grande
apinhamento inferior, a remoção de um ou mais incisivos inferiores fosse uma
alternativa lógica para aumentar a estabilidade da região ântero-inferior sem a
necessidade de contenção permanente, podendo-se extrair até dois incisivos
inferiores para manter a forma do arco sem alterar a largura intercaninos. Para os
autores o apinhamento extremo e/ou protrusão, principalmente se acompanhado de
perda de tecido gengival ou de tábua óssea vestibular na região das raízes dos
incisivos inferiores seriam as principais alterações para indicar a extração de
incisivos inferiores.
Riedel, Little e Bui (1992), afirmaram que a extração de incisivos para resolver
problemas de apinhamentos não era uma idéia nova, avaliaram 42 modelos de
gesso de pacientes, modelos esses realizados antes do tratamento, após o
tratamento e após 10 anos do tratamento, os pacientes foram tratados com aparelho
Edgewise com extração de um ou dois incisivos inferiores, foi observado que 7 dos
24 pacientes pertencentes ao grupo de extração de um incisivo inferior e 10 dos 18
pacientes do grupo de extração de dois incisivos demonstraram alinhamento
inaceitável do incisivo inferior no estágio pós-tratamento, resultado esse,
considerado favorável quando comparados com os casos de extrações de prémolares, pois nesses casos o alinhamento inaceitável foi de setenta por cento após
o tratamento. Nos casos com extração de incisivos, observou-se que a largura
intercanino diminuiu durante o tratamento e continuou a diminuir após o término do
tratamento na maioria dos casos, porém a sobremordida e sobressaliência
16
permaneceram aceitáveis, pois, esses achados sugerem que quando nos
deparamos com um caso de apinhamento significativo, pode-se tratar tanto com
extração de pré-molares como de incisivos, porém a extração de um ou mais
incisivos proporcionará maior estabilidade, isso não significa que todos os casos de
apinhamentos devam ser tratados com extração de incisivos, pelo contrário, deve-se
realizar uma criteriosa avaliação do caso, quando for decidido por essa opção. Os
autores concluíram que extrações de incisivos inferiores eles apresentavam menos
apinhamento, dez anos pós-contenção, do que aqueles casos que possuíam as
mesmas indicações e foram tratados com extração de pré-molares.
Valinoti (1994), relatou em um artigo, que a extração de incisivo inferior
permanente não deveria ser considerado um fato isolado e sim deveria ser integrado
as requisitos totais da maloclusão, pois, promove equilíbrio oclusal, estético e
funcional dos arcos entre si e estruturas adjacentes. Os casos com extração de um
incisivo inferior geram menos recidiva após a contenção, isso ocorre provavelmente
pelo fato dos dentes próximos a extração permanecerem próximas de suas posições
originais onde a musculatura pressiona menos, ocorrendo assim, melhor
estabilidade dentária nessa região. Após o tratamento deverá ser encontrada uma
articulação de seis dentes superiores com cinco dentes inferiores, os caninos
terminarão em chave de oclusão, ou, os caninos superiores irão desocluir com os
primeiros pré-molares inferiores; as vertentes distais dos caninos superiores irão
desocluir com as vertentes mesio-oclusais dos primeiros pré-molares inferiores, e
para que isso ocorra critérios de seleção dos casos deverão ser criteriosamente
avaliados. Foi relatado também, que pouca atenção é dada a outras alternativas de
tratamento, geralmente a tendência de tratamento oscila entre a não extração e a
extração de quatro pré-molares. A indicação da extração de um incisivo inferior é
feita em casos selecionados cuidadosamente e em adultos, especialmente nos
casos em que o espaço e a estética facial não necessitam de grande movimentação
dentária. O autor conclui que quatro extrações de pré-molares vão continuar a ser o
tratamento ideal para muitas más oclusões com maiores exigências de espaço e a
necessidade de melhoria da estética facial.
No entanto, com gerenciamento e
seleção cuidadosa, há casos que podem ser tratados com sucesso com uma
extração de incisivo inferior.
Segundo Ramos et al., (1996), com freqüência descobre-se nas últimas fases
do tratamento ortodôntico que o caso poderá não ser finalizado adequadamente
17
devido ao tamanho dos dentes superiores não ser compatível com o tamanho dos
inferiores, ou seja, os dentes superiores e inferiores não apresentam uma proporção
adequada para permitir uma boa relação vertical e horizontal (sobremordida e
sobressaliência). Quando os comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores
são maiores que os correspondentes inferiores, terá tendência a maior sobremordida
e sobressaliência; se forem os dentes inferiores maiores que os dentes superiores,
haverá tendência para mordida topo-a-topo, além de presença de diastemas
superiores que mantém a relação vertical e horizontal entre os arcos, ou ainda um
pouco de apinhamento no arco inferior para acomodação do excesso de massa
dentaria. Como citam alguns autores, na pratica diária essas situações são
resolvidas através de desgaste do excesso de material dentário, ou, restaurando a
falta de material dentário com material resinoso. Pode ocorrer associação da
necessidade de solucionar um apinhamento no segmento ântero-inferior com uma
eventual discrepância de tamanhos dentários, mediante a extração de um incisivo
inferior, devido a esses fatores os autores sugerem a utilização de análise de
discrepância dentária para o melhor planejamento do caso, obtendo assim um
diagnóstico mais completo o que servirá para um bom processo durante a
finalização do caso.
Canut (1997), avaliou 26 pacientes pós tratamento ortodôntico e avaliou os
efeitos do tratamento realizado com extração de um incisivo inferior e de quatro prémolares medindo os modelos iniciais, finais e de cinco a oito anos pós contenção.
Como resultado final obteve melhor estabilidade do alinhamento nos casos tratados
com extração de um incisivo inferior do que nos tratados com extração de quatro
pré-molares, porém, relatou que em todos os casos deve-se realizar montagem de
diagnóstico em modelos para determinar as reais possibilidades oclusais. A extração
de um incisivo inferior é considerada uma alternativa terapêutica limitada a
determinadas situações oclusais, não sendo essa uma proposta padrão para tratar a
maioria das maloclusões, porém em certas situações clínicas, a terapêutica deve ser
ajustada às necessidades de cada paciente. As indicações para extração de um
incisivo inferior se resumem em quatro situações clinicas: anomalias de número de
dentes anteriores, anomalias de tamanho de dentes, irrupção ectópica de incisivos e
maloclusão tipo classe III moderada. Uma indicação adicional citada pelo autor,
ocorre em casos de perda de tecido gengival ou tábua alveolar externa de um
incisivo inferior. É importante que o ortodontista, além do setup, considere também
18
outros critérios como: a avaliação criteriosa da discrepância do arco dentário,
verificação da largura intercaninos e o efeito da extração de um incisivo sobre esta,
já que a estabilidade do tratamento será melhor, caso a largura inicial for mantida e
obtenção de overjet e overbite adequados. Uma das desvantagens da extração de
um incisivo inferior está relacionada à finalização devido à ausência da linha média
inferior, o que deve ser relato ao paciente no início do tratamento; outra
desvantagem citada é a ocorrência no aumento do overjet e overbite ocorrendo
assim uma pequena possibilidade e mesialização dos caninos inferiores, podendo
comprometer os movimentos de lateralidade; perda antiestética da papila onde os
incisivos possuem forma triangular, onde o tratamento correto nesses casos seria
através de stripping dos incisivos inferiores e para finalizar, a possibilidade de
reabertura de espaço através de diastema anterior o que pode ser evitado através
do monitoramento do paralelismo radicular ao final do tratamento. As principais
vantagens são: redução considerável do tempo de trabalho, devido ao fato do dente
a ser extraído estar próximo ao local do problema, mecânica simplificada,
necessitando pouca preocupação com ancoragem. Após todas essas constatações,
decidiu-se avaliar o alinhamento anterior de pacientes tratados ortodonticamente
sem contenção há vários anos, esse resultado definiria se existia alguma melhora na
estabilidade nos casos tratados com extração de um incisivo inferior. Concluiu-se
através da pesquisa clínica que seria conveniente a extração de um incisivo inferior
no lugar dos pré-molares. Para evitar recidiva deve-se extrair o incisivo mais mal
posicionado do arco fazendo com que a correção concentre-se em uma região mais
específica da dentadura.
Segundo Cappellette et al., (1997), relataram em caso clínico que extrações
dentárias com finalidade ortodôntica sempre foram motivo de polêmica entre os
ortodontistas, pois nota-se que, desde o início do século, ocorreram períodos
distintos entre extração versus não extração. A tendência do diagnóstico ortodôntico
leva a um planejamento que permita a extração de dentes permanentes, quando
necessário, corrigindo assim a mal oclusão. Para os autores, o fato da região entre
os incisivos inferiores ser a área mais comum a ocorrer apinhamentos, sugere-se a
extração de um incisivo em casos bem indicados. As vantagens ao extrair um
incisivo inferior em relação ao tratamento convencional estão relacionadas à: relação
intercanino não será expandida, permite-se relação normal de tamanho de dentes
ântero-inferiores reduz o tempo de tratamento, a mecanoterapia torna-se
19
simplificada, redução do tempo no uso da contenção e na maioria dos casos não
necessita de ancoragem. As indicações para a extração de um incisivo inferior são:
má oclusão Classe I com grave apinhamento ântero-inferior, boa intercuspidação
posterior, estética facial favorável, dentição maxilar normal, discrepância de Bolton
maior que 5mm, problemas periodontais resultante do apinhamento, perda de
incisivo tanto central quanto lateral inferior, má formação ou patologia que envolva
os incisivos inferiores.Como desvantagens o autor cita o comprometimento da linha
media e problemas periodontais que poderão surgir nos dentes adjacentes à
extração, poderá ocorrer overjet e overbite indesejados. Os autores contra-indicam
as extrações dos incisivos inferiores quando existir mordida profunda com padrão
horizontal de crescimento, casos em que necessite a extração dos primeiros prémolares superiores e caninos em boa relação, também é contra-indicado em casos
de mínimo apinhamento, nos casos com apinhamento nos arcos superior e inferior
com discrepância de tamanho ósteo-dentário na região dos incisivos, discrepância
de Bolton devido a incisivos inferiores diminuídos e/ ou incisivos superiores maiores.
Os autores concluem relatando que desde que bem planejada e executada, a
extração de um incisivo inferior pode ser considerada uma alternativa simples e
eficaz de solucionar alguns problemas de apinhamento ântero-inferior sem causar
grandes alterações oclusais e de perfil no paciente.
Faerovig & Zachrisson (1999), realizaram um estudo onde indicaram a
extração de um incisivo permanente inferior em pacientes com leve a moderada
Classe III, reduzida sobremordida e sobressaliência e apinhamento relativamente
pequeno dos incisivos inferiores, excessos na largura mésio-distal dos dentes
ântero-inferiores e em casos onde os incisivos inferiores possuírem forma triangular.
Os autores avaliaram 36 casos, constituído de 21 pacientes gênero feminino e 15
pacientes gênero masculino com idade média de 27,8 anos. Em 19 pacientes foi
utilizado aparelhos fixos de Edgewise de 0,018 polegadas para o tratamento, em
ambos os arcos, em 17 pacientes esse mesmo aparelho fixo foi utilizado apenas no
arco mandibular, o tempo médio de tratamento foi de 18 meses, após o tratamento a
sobremordida aumentou 0,6mm e overjet 1mm, não houve perda da papila
interdental, portanto, houve melhora da oclusão anterior e o resultado estético foi em
geral satisfatório. Os autores concluíram que a exodontia de um incisivo inferior
poderia ter resultados satisfatórios em pacientes adultos em suave classe III e
trespasse vertical reduzido, ampla largura intercanino, apinhamento leve e excesso
20
de tamanho dentário inferior, em contra partida, relatam que o tratamento se torna
mais difícil necessitando assim, mais tempo de tratamento do que o esperado.
Segundo Kokich Jr. (2000), relatou um caso tratado ortodonticamente com
extração de um incisivo inferior sem discrepância de tamanho dentário inferior, o
paciente era do gênero masculino, 34 anos e 6 meses de idade, sua queixa principal
era a aparência de seu sorriso e especificamente com o alinhamento dos seus
dentes anteriores inferiores. O paciente era portador de má oclusão Classe I com 5,0
mm da sobremordida e overjet de 75%, linha média deslocada 2,0 mm para o lado
direito, na análise de Bolton observou-se 1.0 mm de excesso na região da maxila
anterior, radiograficamente constatou-se fratura e cárie no incisivo lateral direito
inferior (Figuras 2 e 3). Os objetivos do tratamento eram a estética facial mantendo o
apoio do lábio superior, para manter o perfil facial, manter a classe em relação
molar, melhorar a classe em relação canina e reduzir o overjet e overbite, eliminar a
deficiência do comprimento do arco, melhora no overjet bucal do primeiro molar
esquerdo e por fim eliminar o comprimento do arco, manter uma suave curva de
Spee e alinhamento dos incisivos inferiores. Optou-se por extração do incisivo
mandibular fraturado, para avaliar o caso o autor construiu um modelo com cera de
diagnóstico que mostrou que 5,0 mm de esmalte deveria ser removido na região
interproximal dos 6 dentes anteriores mandibulares para produzir satisfatória
overbite e overjet. Após o tratamento o autor concluiu que a má oclusão classe I com
significativo excesso dental mandibular freqüentemente pode ser tratado extraindose um incisivo, porém a extração de um incisivo inferior em uma má oclusão classe I
com nenhuma discrepância de Bolton diminui as chances de obtenção de overjet e
overbite
adequada,
portanto,
este
seria
considerado
um
tratamento
não
convencional a menos que fosse inevitável ou outras alternativas exorbitantes, a
remoção de 5,0 mm de estrutura dental apresenta uma situação de tratamento muito
mais difícil, e portanto, a decisão de extrair deve ser confirmada com um Setup de
diagnóstico que simula o eventual resultado do tratamento (Figuras de 4 e 5).
21
Figura 2 - Fotos frontal e perfil pré-tratamento.
Fonte: KOKICH JR., 2000.
Figura 3 – Modelos de gesso pré-tratamento .
Fonte: KOKICH JR., 2000.
22
Figura 4 – Fotos frontais e de perfil pós-tratamento.
Fonte KOKICH JR, 2000.
Figura 5 – Modelos de gesso pós-tratamento
Lorsiripat & Kitsahawong (2001), relataram que o mais importante não é a
evolução do tratamento ortodôntico realizado com a extração de um incisivo inferior
e sim a estabilidade após o tratamento, pois um plano de tratamento mal executado
certamente prejudicará a estabilidade. As situações clínicas quando indicado a
extração de um incisivo são: anomalias de número e tamanho dos dentes, incisivos
23
inferiores com envolvimentos patológicos, irrupção ectópica dos incisivos inferiores,
Classe I com apinhamento ântero-inferior e biprotrusão, Classe I com apinhamento
ântero-inferior, porém boa oclusão posterior, Classe I com mordida cruzada anterior,
Classe III moderada, incisivo com retração gengival, Classe I com biprotrusão ou
Classe II com protração maxilar e apinhamento ântero-inferior onde será necessário
extrair tanto um incisivo inferior quanto dois pré-molares superiores.
Braga et al., (2002), estudaram e relataram a confecção e a utilização do
Setup ou montagem de diagnóstico, um importante recurso utilizado no
planejamento
ortodôntico,
pois
consiste
no
reposicionamento
dos
dentes,
previamente removidos dos modelos de estudo confeccionados em gesso. Quando
corretamente confeccionado, o Setup auxilia de forma positiva no momento de
decidir por extrações, aos desgastes interproximais, ao grau de ancoragem
necessária, entre outros, pois é capaz de simular os resultados antes mesmo do
início do tratamento indicando a melhor opção na decisão do planejamento de um
tratamento, sendo considerado um recurso de extrema importância, principalmente
nos casos onde houver a necessidade de extração de um incisivo inferior, onde há
presença de discrepância negativa de modelo, não deixando dúvidas ao profissional
quanto as seus benefícios. A obtenção do setup inicia através de uma adequada
moldagem dos arcos do paciente, reproduzindo a anatomia da arcada corretamente
em modelos de gesso, após os modelos são recortados corretamente e polidos
permitindo assim a análise e características da maloclusão como a forma dos arcos
dentários, simetrias ântero-posteriores e transversais, mal posicionamentos dos
dentes,
inclinações
axiais,
classificação
da
maloclusão,
curva
de
Spee,
sobremordida e sobressaliência; Os modelos ainda podem ser utilizados para
determinar discrepâncias do arco dentário como também de Bolton. Os autores
concluíram com os estudos realizados utilizando tal técnica, que quando
corretamente aplicada é uma benéfica técnica utilizada tanto para o profissional
quanto para o paciente, diminuindo o tempo do tratamento e muitas vezes
simplificando a mecanoterapia, e que o Setup possui extrema importância para o
auxilio do diagnóstico, devido ao fato de simular os resultados antes mesmo do inicio
do tratamento ortodôntico, pois, proporciona de forma antecipada a visualização
tridimensional da dentição ao final do tratamento corretivo. O Setup permite avaliar
diversas opções de tratamento para um mesmo paciente, pois pode ser realizada
diferentes montagens, isso possibilita que o profissional analise o melhor plano de
24
tratamento, podendo levar em consideração ainda a saúde bucal, estética, função e
estabilidade oclusal (Figuras 6 a 9).
Figura 6 – Fotos intra-orais evidenciando a relação de classe I de Angle com apinhamento ânteroinferior apresentada pela paciente.
Fonte: BRAGA et al., 2002.
Figura 7 – Fotos extra-orais de frente, perfil e de frente sorrindo, respectivamente.
Fonte: BRAGA et al., 2002.
Figura 8 – Fotos do modelo de gesso evidenciando a forma das arcadas e assimetria de molares e
caninos.
25
Fonte: BRAGA et al., 2002.
Figura 9 - Setup diagnóstico simulando a extração do dente 41(incisivo central inferior direito).
Fonte: BRAGA et al., 2002.
Marchioro, Bellato e Hahn (2002), avaliaram a incomum extração de um
incisivo inferior como alternativa de tratamento em casos de apinhamento dentário e
que quando corretamente indicada, esta extração possibilita uma melhora na função
oclusal e na estética, com um mínimo de manipulação ortodôntica. Através de um
caso clínico onde foi realizada a extração de um incisivo inferior, os autores
obtiveram resultados satisfatórios tanto no aspecto facial quanto oclusal. O paciente
tratado era do gênero masculino, baquicefálico, portador da maloclusão Classe I
com overbite e overjet nulos, grande desgastes dos bordos incisais dos incisivos
centrais superiores e apinhamento ântero-inferior, com discrepância de modelo de
menos quatro milímetros. Após criteriosa avaliação e diagnóstico, decidiu-se por
extrair o incisivo central inferior direito, o tratamento foi realizado em doze meses,
utilizaram barra lingual para contenção, que foi colada de forma individualizada de
canino a canino inferior. Durante o tratamento o paciente foi encaminhado para
realização de restauração dos bordos incisais dos incisivos centrais superiores
melhorando assim a estética. Os autores concluíram que o tratamento com extração
de um incisivo inferior pode ser uma boa opção em casos específicos como em
situações onde situações clínicas e radiográficas contra indicarem a projeção dos
26
dentes anteriores, expansões dos arcos dentários, desgastes interproximais ou
extrações de pré-molares.
Silva Filho, Zinsly e Cavassan (2002), estudaram amplamente na literatura os
conceitos, necessidades e oportunidade de tratamento desde o apinhamento
primário até apinhamento da dentadura permanente e relataram que a redução da
massa dentária através de extrações dentárias é considerado um recurso
amplamente utilizado na Ortodontia, após um acurado planejamento, a fim de
compatibilizar o arco dentário com o osso alveolar existente. Para os autores, uma
extração bem indicada, irá contribuir para o alinhamento dentário, além de favorecer
a relação intercaninos devolvendo a relação cúspide/ameia pela vestibular e
cúspide/fossa por lingual, relação essa tão desejada. Relatam que a seleção dos
dentes a serem extraídos dependem de diversos fatores, tais como: dimensão do
problema, quantidade de discrepância do modelo, presença de protrusão dentária
elevada, relação sagital entre os arcos, perfil facial, condições de saúde bucal e
expectativa do paciente e que as indicações das extrações de incisivos inferiores
maturidade oclusal (dentes permanentes em boca), quando tiver apinhamento
ântero-inferior significante e boa intercuspidação dos dentes posteriores, nos casos
de excesso de massa dentária na região ântero-inferior ou deficiência de massa
dentária na região ântero-superior. Ao extrair um incisivo a geometria interarcos será
alterada na região ântero-inferior, isso fundamenta-se ao fato de que o tamanho
mesiodistal dos dentes anteriores é o que determina a quantidade de trespasse
vertical e horizontal entre os incisivos. A principal vantagem na extração de incisivos
inferiores está relacionada ao fato de se corrigir a discrepância dental, ou seja,
quando não existir a indicação de retração anterior, em contra partida está contraindicada em casos de dentadura mista. A extração mais comumente realizada no
segmento anterior é de incisivos, havendo casos relatados com extração de dois
incisivos inferiores e até mesmo três. O planejamento visando extração no segmento
anterior está baseado exclusivamente na condição morfológica presente durante o
diagnóstico e planejamento, sem previsão de estabilidade do caso, justificando a
indicação de contenção após finalização do caso. A extração de um incisivo inferior
elimina em média 5mm de massa dentária, tal situação pode ser desejada no
planejamento da finalização quando existe excesso de massa dentária inferior ou
deficiência de massa dentária superior, ou ainda, nos em casos que necessitarem
27
de mecânica compensatória para corrigir a relação de topo dos incisivos. Os autores
relatam ainda que, quando a desproporção não for conveniente, pode-se optar por
redução da massa dentária através de desgastes interproximais.
Os autores Floriach e Andrade (2004), relataram que, em meados do século
XX as extrações dentárias começaram a ser aceitas e utilizadas na Ortodontia,
consideradas extrações heterodoxas, as mais comumente encontradas foram as de
incisivos inferiores permanentes, incisivos laterais superiores permanentes, caninos
superiores permanentes e assimétricas de pré-molares. Consideraram satisfatória a
estabilidade a longo prazo nos casos tratados com extrações de incisivos inferiores,
de forma geral, o resultado estético foi considerado satisfatório pelos pacientes,
porém relatam alguns fatores que devem ser considerados quando se tratar de
extrações heterodoxas como idade cronológica, comprometimento da sanidade
dento-alveolar, harmonia, equilíbrio, e estabilidade dos arcos dentários ao optar-se
por extrações heterodoxas.
Rizatto et al., (2004) relataram que atualmente as extrações para fins de
tratamento ortodôntico estão sendo melhor aceitas, pois é considerado um recurso
utilizado para solucionar determinados problemas de maloclusão, desde que
corretamente indicada. O tratamento ortodôntico deve ser avaliado caso a caso
individualmente, devido às características inerentes a cada paciente, deve-se levar
em conta nessa avaliação alguns aspectos durante a execução do plano de
tratamento como magnitude da discrepância dente-osso e da discrepância
cefalométrica, relação sagital entre arcos, padrão de crescimento, condições dos
dentes, perfil facial, saúde periodontal, agenesias, processos patológicos como
reabsorção radicular interna ou externa, traumatismo severo impossibilitando a
permanência do dente na cavidade bucal, objetivos a serem atingidos e a própria
experiência do profissional. Antigamente considerava-se que o tratamento
ortodôntico que envolvia a extração de um incisivo inferior permanente
comprometeria a estabilidade de uma adequada oclusão dentária, porém atualmente
essa é uma opção bastante viável e tem se tornado cada vez mais comum no
tratamento ortodôntico, a técnica de extração de incisivos inferiores vem sendo
bastante empregada em casos de apinhamento ântero-inferiores, devido ao fato da
menor movimentação dentária e dos excelentes resultados obtidos e atualmente
essa técnica não está mais sendo considerada comprometedora e sim benéfica em
casos bem selecionados. A maioria dos efeitos indesejáveis são controlados durante
28
a mecanoterapia através da obtenção de uma adequada intercuspidação tanto
anterior quando posterior, deve-se lembrar que a extração de incisivos inferiores
geralmente altera a geometria da relação inter-arcos na região anterior, o que irá
determinar a quantidade de trespasse horizontal e vertical entre incisivos, porém em
situações clínicas onde a discrepância de Bolton for menor que 6 a 5mm, poderá
ocorrer problemas durante o movimento de lateralidade na desoclusão dos dentes
anteriores, isso se deve a redução da distância inter-caninos inferior, entretanto,
uma forma de solucionar esse problema é através de desgastes interproximais dos
dentes ântero-inferiores, aumento do torque lingual nos caninos superiores e
redução nos caninos inferiores e pode-se também obter guia em grupo durante a
desoclusão mediante aos movimentos funcionais. A extração de um ou dois incisivos
inferiores é umas das melhores alternativas, se não única, que irá garantir
estabilidade a longo prazo no segmento ântero-inferior, evitando-se assim
apinhamento dentário e recidivas, em algumas situações a extração de dois incisivos
inferiores irá manter a forma da arca sem aumentar a distância inter-canino, porém
essa situação deverá ser considerada nos casos de apinhamento excessivo
associado a perda de tecido gengival e ósseo recobrindo a face vestibular das raízes
dos incisivos inferiores. Existem vários motivos para extrair incisivos inferiores, como
os casos com tendência a Classe III com sobremordida leve, apinhamento nos
segmento ântero-inferior onde os incisivos encontram-se bastante deslocados do
contorno do arco, incisivos com grandes restaurações ou com tratamento
endodôntico, apinhamento tardio severo dos incisivos inferiores, tamanho excessivo
dos dentes da região ântero-inferior e boa intercuspidação dos segmentos
posteriores. Os autores concluíram que, a extração de incisivos inferiores
permanente em casos bem selecionados é uma excelente opção de tratamento e
não constitui uma abordagem padrão para tratamento simétrico da maioria das maloclusões, porém em algumas situações os objetivos terapêuticos serão atingidos de
forma plena e ajustados conforme as características individuais de cada paciente.
Carvalho (2005) relatou em seu trabalho que a extração de um incisivo
inferior não é bem aceita pelos pacientes, pais e até mesmo entre os ortodontistas,
devido ao fato de não ser um tratamento utilizado rotineiramente. A realização de um
Setup para diagnóstico ajuda tanto na decisão da exodontia de um incisivo inferior,
demonstrando que a extração trará uma oclusão aceitável, como também para
demonstrar o resultado final aos pais, predizendo o sucesso no plano de tratamento
29
proposto. Quando bem indicada a extração de um incisivo inferior, esse
procedimento torná-se um excelente recurso e em alguns casos único, para um bom
relacionamento oclusal, contribuindo para a harmonia facial. Para a confecção do
Setup deve-se inicialmente numerar os dentes evitando assim que sejam
confundidos após serem removidos dos modelos, então, deve-se marcar a linha
média em ambos os modelos para a remoção dos dentes, deve-se iniciar fazendo
um túnel na altura das raízes dos incisivos com broca esférica n. 6 e através desse
túnel passa-se uma serra presa ao arco em ambos os lados, os dentes devem ser
serrados tanto no sentido horizontal quanto vertical acompanhando-se a anatomia
das raízes sem tocar no ponto de contato evitando-se assim de alterar suas
dimensões mésio-distais, então os dentes deverão ser soltos com uma leve pressão
dos dedos, evitando assim que se perca material no sentido mésio-distal, após os
dentes serem removidos, as raízes são trabalhadas e recebem uma forma mais
natural através do desgaste do gesso com fresa em forma de pêra, evitando-se
dessa forma interferências quando reposicionar os dentes, deve-se fazer retenções
tanto nas bases dos modelos quanto nas porções apicais das raízes, essas
retenções deverão ser preenchidas com cera utilidade, pois essa será a primeira
forma de sustentação dos dentes removidos, a montagem do Setup inicia pelos
dentes incisivos inferiores, e então são montados caninos e outros dentes conforme
o plano de tratamento, após montados os dentes e a oclusão ser considerada a
melhor possível, deve-se adicionar cera n. 7 fixando os dentes em suas posições
definitivas e para finalizar deve-se realizar escultura da gengiva. Existem poucos
relatos na literatura sobre extração de incisivos inferiores, isso se deve ao fato de
ser um procedimento reservado para casos atípicos necessitando de um plano de
tratamento bem executado para que não existam erros na escolha da técnica. A
confecção do Setup é essencial para o planejamento da extração de um incisivo
inferior, pois através dele visualizamos antes mesmo do inicio do tratamento qual o
dente a ser extraído, quantidade e direção de movimento de cada dente. O objetivo
do Setup é verificar a oclusão final antes do início do tratamento ortodôntico, sendo
que o resultado obtido com o Setup além de auxiliar o Ortodontista demonstrará ao
paciente de uma forma mais compreensível o tratamento que será realizado. A
autora relata caso clinico de paciente gênero, 23 anos e 2 meses, com queixa
principal de mordida cruzada anterior, ao exame clínico e análise cefalométrica, foi
verificado padrão braquifacial com tendência a Classe III. Após avaliar idade, analise
30
cefalométrica, clínica, de modelos e Setup optou-se por extrair um incisivo inferior.
Lima, Lacet, Marques (2005), publicaram um artigo sobre extração de incisivo
inferior onde relataram que a melhor indicação para esse tipo de tratamento é a mal
oclusão Classe I com apinhamento ântero-inferior próximo ao tamanho de um
incisivo inferior, presença de dentição normal e perfeita intercuspidação. Outra
indicação relatada foram os casos de Classe II, onde a discrepância de modelos
deve ser menor que o tamanho do incisivo, necessitando do espaço remanescente
para correção da chave de canino. Pode-se lançar mão da extração de um incisivo
inferior nos casos de Classe III leve a moderada com overjet e overbite diminuídos.
Extração de um incisivo inferior como nos casos de anomalia de número dos dentes
anteriores, alterações de tamanho dentário e incisivos ectópicos. Casos de overjet
excessivo é contra-indicado a extração de um incisivo, como também nos casos de
apinhamento biomaxilar sem discrepância de tamanho dentário na região anterior,
Classe I de canino com necessidade de extração dos primeiros pré-molares
superiores, discrepância de Bolton com incisivos inferiores diminuídos ou superiores
aumentados, e em casos com overbite profundo e padrão de crescimento horizontal.
Portanto, a extração de um incisivo inferior poderá ser realizada em casos de classe
I, II e III porém, em situações bem selecionadas e planejadas com o auxilio de
discrepância de modelos, cefalométrica e curva de Spee. A avaliação anatômica da
coroa dos incisivos inferiores é de fundamental importância, pois apinhamentos
leves a moderados em incisivos com formato da coroa clinica triangular podem ser
resolvidos apenas com desgastes interproximais, favorecendo assim a estética
através da preservação das papilas interdentais. O Setup do caso é fundamental, ele
permite a visualização da posição final do dentes antes mesmo do tratamento, e
determina, por exemplo, a quantidade de desgaste interproximal necessário para a
correta intercuspidação. Também relataram sobre a importância de manter a
distância intercaninos normal, o que com a extração de um incisivo torna-se
vantagiosa quando comparada com a extração de pré-molares devido a estabilidade
pós-tratamento. Deve-se avaliar alguns aspectos para definir qual incisivo deverá ser
extraído, como a quantidade de deficiência de espaço, discrepância de Bolton,
relação da linha media inferior e superior, saúde periodontal, indicação do incisivo
mais ectópico, porém o mais indicado é o incisivo central inferior, sendo que, a
melhor época para esse tipo de tratamento, apartir do momento que houver mínimo
potencial de crescimento, não alterando assim a relação incisal estabelecida
31
precocemente. Ao finalizar o caso ocorrerá articulação de seis dentes superiores
com cinco inferiores, o que torna-se plenamente possível alcançar excelente relação
incisal controlando o overbite e reduzindo o overjet por meio de desgastes
interproximais dos incisivos superiores, entretanto, deve-se avaliar algumas
características importantes em relação ao stripping superior antes de decidir pela
extração de um incisivo inferior, pois incisivos superiores com tendência de forma
triangular de sua coroa anatômica, são mais favoráveis ao desgaste interproximal,
deve avaliar também em uma radiografia periapical a largura da raiz, pois se for
aumentada na porção cervical não permitirá grande redução da coroa, devido ao
risco da proximidade radicular, deve-se avaliar radiograficamente também a
quantidade de esmalte interproximal, prevenindo assim a exposição dentinária. Deve
avaliar também inclinação dos incisivos, pois se os inferiores estiverem
lingualizados, permite-se uma projeção para diminuição do overjet, porém, se os
incisivos superiores estiverem verticalizados é um indício de que não deve-se lançar
mão da redução de seu diâmetro mesiodistal, devido ao fato de que resultaria em
incisivos ainda mais retro-inclinados. Existe uma forte relação entre a estabilidade na
correção de apinhamentos e a distância intercaninos, isso se deve ao fato de que o
tratamento com extração de um incisivo inferior mantém essa distância ou até
mesmo poderá diminuí-la, antecipando um futuro decréscimo natural, o que traria
melhor estabilidade no resultado final do tratamento. Um dos efeitos indesejáveis na
extração do incisivo inferior é a perda da papila interdental, o aumento do overjet e
overbite acima do aceitável, insatisfatória oclusão posterior e recorrência no
apinhamento dos dentes remanescentes, em relação à possibilidade de abertura de
espaço ocasionando um diastema anterior poderá ser resolvido através do
paralelismo entre as raízes ao final do tratamento, deve-se relatar ao paciente sobre
a inconveniência a curto prazo, ocasionada pela extração do incisivo e ausência de
linha media inferior que ocorrerá no final do tratamento. Segundo os autores, as
principais vantagens do tratamento ortodôntico com a extração de um incisivo
inferior é a redução considerável do tempo de tratamento devido ao fato de que o
dente a ser removido estar próximo ao local do problema, simplicidade da mecânica
e pouca necessidade de preocupação com ancoragem e manutenção da distância
intercaninos.
Para Mazzotini, Capelozza Filho, Cardoso (2005), extrações são cada vez
mais utilizadas no cotidiano da clínica ortodôntica devido a diversos fatores, as
32
extrações
de
incisivos
inferiores
conhecidas
como
extrações
atípicas
ou
assimétricas, não são consideradas primeira opção de tratamento para apinhamento
dentário, porém por quando bem indicada, poderá trazer benefícios mesmo que não
cumprindo os princípios ortodoxos vigentes para finalização. Relataram no artigo o
correto procedimento cirúrgico a ser adotado ao extrair um incisivo inferior
permanente para fins ortodônticos devido ao fato de ser considerado anacrônica a
discussão acerca desse procedimento, pela falsa impressão de simplicidade na
execução do mesmo. A anatomia dos incisivos que são normalmente uni
radiculares, favorece a fragilidade óssea na região anterior da sínfise mandibular,
região essa que na maioria das vezes é negligenciada no procedimento cirúrgico, a
extração de um incisivo inferior permanente é uma manobra bastante importante,
pois, é necessário a preservação da integridade do osso alveolar e periodonto na
região da extração devido à movimentação de dentes na região. Os pacientes
submetidos a tal procedimento encontram-se geralmente na dentadura permanente
madura, onde a queixa estética é proporcional à ansiedade para o término do
tratamento, sendo assim o tratamento é feito através de uma correção localizada
reduzindo assim o tempo de tratamento, em relação à estabilidade. A extração de
um incisivo inferior deve ser conservador, evitando-se ao máximo uma fratura da
tábua óssea alveolar, evitando-se assim prejuízos para a posterior movimentação
dentária, pois, o ortodontista depende de um procedimento cirúrgico bem executado,
onde seja possível movimentação ortodôntica imediatamente após a realização da
extração. Os autores concluíram que o tratamento ortodôntico com indicação de
extração no segmento anterior dependerá da interação do ortodontista com o
cirurgião, obtendo-se assim melhores resultados, pois qualquer seqüela causada por
um procedimento cirúrgico mal executado colocará em risco o sucesso do
tratamento ortodôntico.
Simplício et al., (2005) relataram que extrações de incisivos inferiores tem
sido cada dia mais utilizada na Ortodontia Contemporânea, isso deve-se ao fato do
constante aumento do número de pacientes adultos que procuram o tratamento
Ortodôntico, geralmente a indicação desse procedimento ocorre em pacientes com
dentição permanente madura e quando a queixa estética é exatamente proporcional
à ansiedade do término do tratamento, limitando a correção da queixa do paciente,
diminuindo assim o tempo de tratamento. Deve-se fazer um preciso diagnóstico
quando existir a possibilidade de realizar o tratamento ortodôntico com a extração de
33
um incisivo inferior, além de uma minuciosa análise da oclusão e do tamanho
dentário, discrepância de Bolton, montagem de diagnóstico em modelos, combinado
com análise de perfil facial. Para se ter êxito no tratamento ortodôntico e considerálo bem sucedido devemos ter a análise de todos esses elementos de diagnóstico e
de um correto plano de tratamento. A montagem de diagnóstico de modelos e o
oclusograma permitem a visualização do resultado antes mesmo do inicio do
tratamento. Deve-se realizar cuidadosa análise das relações anteriores e
posteriores, às condições clínicas e radiográficas de todos os dentes envolvidos
auxiliando qual o melhor dente a ser extraído, evitando-se extração de dentes
hígidos e sadios optando-se quando possível por dentes endodonticamente tratados,
com comprometimento periodontal ou restaurados. As situações para indicação da
extração de um incisivo inferior são: Classe III suave, moderado apinhamento ântero
- inferior e um incisivo excluído do arco, dentes com tratamentos endodonticos ou
restaurados, incisivos inferiores com problemas periodontais, apinhamento tardio
dos incisivos inferiores, boa oclusão dos dentes posteriores, excesso de massa
dental na largura dos dentes ântero-inferiores, paciente adulto, casos em que os
incisivos laterais superiores forem menores que o normal, incisivo supranumerário e
irrupção ectópica de incisivos. Os autores estudaram casos tratados com extração
de um incisivo inferior e concluíram que a técnica utilizada mostrou-se efetiva,
resultando em uma oclusão funcional e estética, manteve-se a interdigitação dos
dentes posteriores, melhora da sobremordida e das condições periodontais dos
incisivos e caninos. Através do tratamento manteve-se sem alterações o perfil facial,
o que era um dos propósitos do tratamento e como esperado, o tempo do tratamento
foi reduzido.
Souza, Ritter e Locks (2005), revisaram a literatura a respeito da etiologia do
apinhamento dos incisivos inferiores, indicação de extração, contra-indicações e
estabilidade pós tratamento, a extração de incisivos inferiores é uma modalidade de
tratamento que ainda é muito discutida e até desconhecida por muitos cirurgiões
dentistas. As principais indicações para extrair um incisivo inferior são nos casos de
severo apinhamento no arco inferior, nos casos de leve ou moderada maloclusão
Classe III com diminuição da sobressaliência e sobremordida, nesses casos a
extração de um incisivo inferior resultará no sucesso do tratamento. Algumas
desvantagens referem-se que em um curto espaço de tempo o paciente terá uma
estética deficiente, e a sobremordida e sobressaliência poderão se encontrar
34
acentuadas. Com esse estudo, os autores, concluíram que o tratamento com
extração de incisivo inferior possui indicação específica, e cada caso deverá ser
avaliado individualmente para obter um resultado adequado.
Segundo Pinto et al., (2006), a extração de um incisivo inferior como
modalidade de tratamento sempre foi considerado um assunto polêmico, e mesmo
com resultados favoráveis ainda hoje não é bem aceito e alguns efeitos indesejáveis
vem sendo relatados como overjet e overbite aumentado, recidiva do espaço da
extração, oclusão insatisfatória, recorrência de apinhamento entre incisivos
remanescentes e perda da papila interdental na região da exodontia. É necessário
realizar um criterioso setup diagnóstico para cada caso, esse procedimento servirá
como um importante auxiliar na confirmação do resultado esperado; um setup
corretamente confeccionado, auxiliará na tomada de decisões quanto as extrações,
aos desgastes interproximais, ao grau de ancoragem necessária, entre outros, e
indicará a melhor opção ao decidir o planejamento de tratamento, devido ao fato de
permitir a avaliação das limitações do caso antes de ser tratado. O Setup juntamente
com uma boa radiografia interproximal fornecerá ao ortodontista a quantidade de
esmalte mesiodistal a ser removido dos incisivos superiores quando necessário.
Caso clínico de uma paciente adulta, 19 anos e 10 meses gênero feminino, bom
estado de saúde geral, fonação e deglutição normais, simetria facial, terço inferior
proporcional, bom selamento labial, perfil levemente convexo, com leve projeção do
lábio inferior; a paciente era portadora de dois implantes de níquel-titânio na região
dos incisivos centrais superiores, apinhamento ântero-inferior, relação molar Classe I
de Angle com tendência a Classe III e overjet e overbite próximos a zero
demonstrado através da mordida em topo anterior, linha média inferior desviada
aproximadamente 1mm para o lado esquerdo, e discrepância dentária igual a -6mm
(Figuras 10 e 11). Os objetivos do o tratamento são: correção de pequenas
alterações na arcada superior, eliminação do apinhamento ântero-inferior, promover
condições de higiene bucal e estética satisfatória, manutenção da harmonia facial e
tônus muscular, compensação do excesso de massa dentária inferior através da
extração de um incisivo inferior, e reestabelecimento da função mastigatória normal
através de uma oclusão mutuamente protegida. Após um estudo cuidadoso do caso
e após foi confeccionado um setup utilizado como guia durante o planejamento e
nos permitir uma visão bastante próxima do resultado final do tratamento (Figura
12). O dente extraído após um minucioso estudo do caso foi o incisivo central inferior
35
esquerdo devido à sua posição desfavorável e a discrepância de Bolton observada,
após foi instalado aparelho fixo tipo Edgwise 0,22” em ambas as arcadas, após
remoção do dente foi realizado o alinhamento e nivelamento, sendo que o intervalo
de ativação do aparelho foi de três semanas (Figuras 13 a 16). Após o tratamento
concluiu-se que a discrepância dentária e o apinhamento existente no arco inferior
haviam sido eliminados, o overbite e overjet foram normalizados, foi encontrado
ainda aparência saudável dos tecidos periodontais, utilizou-se contenção em ambos
os arcos e após um ano optou-se pelo uso da contenção apenas no período da
noite. Após dois anos de uso da contenção removeu-se o uso completo da
contenção superior e inferior, porém a paciente foi orientada a retornar para
consultas e avaliação de seis em seis meses. Os autores relataram que a confecção
do setup foi de fundamental importância auxiliando tanto no diagnóstico como no
planejamento do caso, o formato retangular dos incisivos inferiores juntamente com
a utilização de forças leves e torques adequados foram essenciais para o adequado
posicionamento dos incisivos remanescentes ocorrendo mínimo de reabsorção
dentária e preservação da papila interdentária na região da extração. Segundo os
autores o tratamento ortodôntico com extração de um incisivo inferior poderá ser
uma boa opção de tratamento nos casos com reduzido overjet e overbite, presença
de Discrepância de Bolton e leve tendência a classe III.
36
FIGURA 10 – Fotografias de frente e de perfil na fase inicial do tratamento (observar a projeção do
lábio inferior).
Fonte: PINTO et al., 2006
FIGURA 11 - Fotografias intrabucais: lateral direita, frente e lateral esquerda.
Fonte: PINTO et al,.2006
FIGURA 12 - Setup executado no intuito de servir como guia no planejamento do caso clínico
Fonte: PINTO et al,. 2006.
FIGURA 13 - Fotografias intrabucais mostrando o aparelho montado: lateral direita, frente e lateral
esquerda.
Fonte: PINTO et al., 2006.
37
FIGURA 14 - Fotografias intrabucais mostrando o fechamento do espaço na região do incisivo
extraído e a mecânica de Classe III com elásticos: lateral direita, frente e lateral esquerda.
Fonte: PINTO et al., 2006.
FIGURA 15 - Fotografia da paciente ao final do tratamento.
Fonte: PINTO et al., 2006.
38
FIGURA 16 - Fotografias intrabucais ao final do tratamento: lateral direita, frente e lateral esquerda.
Fonte: PINTO et al., 2006.
Martins et al., (2007) relataram que a utilização de extrações no tratamento
ortodôntico foi utilizada até o final do século XIX, segundo os autores, nesse
momento Angle iniciou seus estudos onde relatava que em uma oclusão normal
seria possível manter todos os dentes, pois considerava que essa oclusão requeria
todos os dentes na boca, ocupando assim corretamente suas posições, ocorrendo
um melhor equilíbrio, harmonia e melhor proporção bucal com as outras estruturas.
Tweed relatou que em seus casos clínicos tratados sem exodontia ocorreu mais de
80% de insucesso nos casos, com esses resultados negativos, ele passou a utilizar
extrações de pré-molares em seus casos clínicos, ocorrendo alinhamento dentário
no osso basal sem ocorrer protrusão, pois segundo ele, quando se tem discrepância
entre as bases ósseas ou também entre as estruturas óssea e dentária, deve indicar
extrações para o correto posicionamento dos incisivos no osso basal obtendo-se
então melhora da estética facial. Os casos que apresentam maior quantidade de
apinhamento são, na maioria das vezes, tratados com as extrações dentárias,
enquanto que, aqueles com baixo índice de irregularidade dos incisivos apresentam
tratamento mais conservador, sem extrações, em alguns casos apenas pequenos
desgastes interproximais são realizados. As extrações dentárias estão indicadas em
diversos tipos de má oclusão, dentre estas podemos citar os casos clínicos possuem
apinhamentos moderados a severos.
Simplício et al. (2007) descreveu a confecção de um Setup onde situou os
objetivos, indicações, vantagens e desvantagens do uso dessa técnica. O Setup é
confeccionado através da duplicação dos modelos de estudo iniciais do paciente,
esse método é considerado atualmente o mais seguro e eficiente para o Ortodontista
avaliar a possibilidade de atingir os objetivos do tratamento principalmente nos
casos que requerem extrações dentárias, pois através dele, o profissional poderá
tentar diferentes combinações de extrações dentárias visualizando o resultado final
39
antes mesmo de instalar o aparelho ortodôntico, não causando nenhum tipo de dano
ao paciente, o Setup pode ser confeccionado para diagnóstico e planejamento em
qualquer tipo de tratamento, até mesmo nos casos sem extrações dentárias, pois
ajudará o ortodontista a decidir a melhor forma de tratamento, possibilitando
modificações como, desgastes interproximais, ajustes oclusais, restaurações,
disjunção assim como a combinação de duas ou mais alternativas, além de auxiliar
na escolha da mecânica a ser utilizada, ancoragem necessária, necessidade de
redirecionamento do crescimento, quantidade necessária de expansão/disjunção e
retração dentária e sua repercussão no perfil do paciente. O Setup poderá ser
confeccionado antes, durante ou depois do tratamento ortodôntico, porém sua maior
utilização é antes do tratamento servindo de guia para a escolha do melhor método
a ser utilizado, ou até mesmo na fase intermediária testando as outras opções de
tratamento. A finalidade do Setup é obter de forma tridimensional uma
representação da oclusão do paciente no final do tratamento, buscando estética,
função e estabilidade, e para alcançar esses objetivos propostos deve-se buscar
atingir o maior número possível dos princípios de uma oclusão normal como: chave
de oclusão tanto de molares quanto de caninos, manutenção da distância intermolar
e intercaninos original, forma de arco ideal, estabelecimento de pontos de contatos
corretos, sobressaliência e sobremordida normal, linha média coincidentes e
corrigidas, corretas inclinações e angulações axiais, relações normais do plano
inclinados oclusais, ausência de rotações, adequadas curva de Wilson e de Spee,
porém deve-se salientar que nem todos esses objetivos serão atingidos devido as
necessidades individuais de casa paciente. O autor relatou a seqüência para
confecção do setup: duplicação dos modelos iniciais de estudo; identificação de
todos os dentes na superfície lingual; fazer um registro do incisivo inferior mais
projetado em relação a base do modelo com silicona de adição contornando com
cera 7 ou fio de latão; transferência para ficha pautada a referência do incisivo mais
projetado; reprodução da forma do arco contornando as cúspides vestibulares dos
dentes posteriores e incisais dos anteriores com fio de latão, ou utilizar compasso de
pontas secas para medir a distância intermolares e intercaninos; anotar na ficha
pautada nome e idade do paciente, quantidade planejada de retração do incisivo
inferior feita através da análise cefalométrica individualizada, distância intermolares
e intercaninos, quantidade prevista de crescimento mandibular e necessidade ou
não de extrações dentarias, caso positivo mencionar os dentes a serem extraídos;
40
assinalar a linha média em ambos os modelos através com uma serra em espiral
formando um sulco que deverá ser preenchido com cera azul, deve-se marcar a
linha média óssea através da projeção da rafe palatina situada na região anterior do
modelo, então articula-se os modelos e transfere-se a linha sagital mediana superior
para a base do modelo inferior, então confecciona-se sulcos com a serra em espiral
que é preenchido com cera rosa, caso elas coincidirem preencher somente com cera
azul. Confeccionar de ambos os lados na base do modelo superior sulcos que
coincidam com aos longos eixos das cúspides mesiovestibulares dos primeiros
molares permanentes superiores e no modelo inferior incidam com as direções dos
sulcos ocluso-vestibulares dos primeiros molares permanentes inferiores, devendo
ser preenchidos com cera azul, essas marcações são importantes para a avaliação
da ancoragem requerida; na região retromolar deve-se fixar cera 7 evitando-se
assim
desvios no sentido transversal e manter a dimensão vertical;
para
representar o crescimento mandibular deve-se adicionar cera 7 na porção posterior
da base do modelo inferior, coloca-se uma lâmina de cera para cada milímetro de
estimativa de crescimento do pogônio duro; fazer um orifício com broca número 6 no
modelo de gesso na região da linha médio no sentido vestíbulo-lingual abaixo do
ápice dos incisivos inferiores, essas também podem ser feitas na região entre
molares e pré-molares em ambos os lados, possibilitando assim a remoção dos
dentes utilizando serra espiral que deverá ser introduzida através do orifício devendo
fixá-la apartir da linha média e posicioná-la de forma horizontal abaixo dos ápices
dos dentes e iniciar o corte; após a remoção dos dentes, fazer cortes verticais na
região mesial e distal de cada dentes até o ponto de contato, separando-os com
uma leve pressão digital individualmente; casos planejados com desgastes
interproximais,
esses
devem
ser
confeccionados
reembasamento dos dentes no modelo de gesso;
previamente
a
fase
de
após separação de todos os
dentes, deve-se reembasá-los novamente no modelo, nesse momento não deve-se
incluir o(s) dente a ser extraído(os), deve-se arredondar a região correspondentes as
raízes dos dentes com brocas ou disco de carburudum, facilitando sua fixação no
arco e manipulação da coroa, deve-se fazer sulcos de retenção na base do modelo
e na porção radiculares dos dentes para melhor fixação, então deve iniciar a
reposição dos dentes pelos incisivo inferior através do auxilio de referência obtida na
ficha pautada contendo a marcação milimetrada na borda, que deverá ser recortada,
então utiliza-se a placa de Schumtz para fornecer a orientação com qualidade de
41
inclinação do incisivo inferior na base do modelo e estabelecimento de uma linha
média; deve-se fazer o reposicionamento dos dentes de anterior para posterior tanto
no arco superior quanto no arco inferior, reposicionando dos incisivos centrais,
lateral, caninos, pré-molares e molares sucessivamente, repetindo-se esse mesmo
processo no arco oposto, nos caninos e pré-molares deve-se cuidar para manter as
distâncias transversais anteriormente obtidas, o que deverá ser feito com o auxílio
da reprodução da forma do arco; para finalizar o Setup com um aspecto estético,
deve-se reconstruir o rebordo alveolar, contorno gengival, freios e bridas com cera 7,
finalizando com polimento com algodão embebido em sabonete liquido e seco com
uma toalha limpa e seca. Os autores concluíram que o Setup é um excelente meio
de diagnóstico e planejamento, pois nos proporciona a visualização da oclusão do
paciente ao final do tratamento, fornecendo mais segurança na execução do
tratamento proposto, O Setup deve ser confeccionado principalmente em casos de
agenesias, desgastes interproximais, extrações assimétricas ou não, permitindo
assim decidir pela técnica mais segura.
Para Kittleson (2008) a melhor indicação para extração de um incisivo inferior
é a combinação de apinhamento inferior moderado com discrepância de tamanho
dentário, quando se tem de 2 a 3mm no máximo de apinhamento, deve-se tratar
com desgastes interproximais, porém, não deve-se realizar grandes desgastes na
região de contatos interproximais. Sempre que for considerada a extração de um
incisivo inferior, deve-se avaliar a idade do paciente, pois deve-se tratar com
extração de um incisivo inferior pacientes adultos, posição dentária, quantidade de
espaço requerido, condição gengival e largura do incisivo lateral e central, pois, além
disso, a quantidade de apinhamento poderá indicar o dente a ser extraído e que
deverá ser o mais distante da posição ideal (Figuras 17 e 18).
42
Figura 17 - Fotografias intrabucais pré-tratamento ortodôntico.
Fonte: KITTLESON, 2008.
Figura 18 – Após 5 anos do tratamento ortodôntico.
Fonte: KITTLESON, 2008.
Para Taffarel et al., (2009) a montagem diagnóstica ou Setup é um importante
recurso utilizado para o planejamento do tratamento ortodôntico auxiliando nas
decisões quanto a extrações, pois através deles temos uma simulação do resultado
final. É especialmente importante, nos casos tratados com extrações de incisivos
inferiores com discrepância negativa de modelos, pois ajuda a determinar qual o
incisivo a ser extraído, nos mostra a relação oclusal ao final do tratamento, assim
como a quantidade de redução de esmalte interproximal nos incisivos superiores,
prevendo o sucesso do planejamento, e permitindo antecipadamente mostrar ao
paciente o fechamento do espaço na região da extração, assim como o desvio da
linha média. As principais indicações de exodontia de um incisivo inferior para
tratamento ortodôntico estão relacionadas aos casos de má oclusão Classe I de
Angle, com boa intercuspidação posterior, apinhamento moderado na região anterior
inferior, pequeno ou nenhum apinhamento no arco superior, sobremordida e
sobressaliência moderados, pouco ou nenhum potencial de crescimento, ápices dos
43
incisivos inferiores próximos, discrepância de tamanho dentário maior que 3mm,
Classe III de Angle com relação anterior de topo e perfil facial agradável. As
vantagens da extração de um incisivo inferior são: mínima remoção da estrutura
dentária, mecânica simplificada, menor número de dentes envolvidos no tratamento,
menor tempo de tratamento, melhora no alinhamento e estética dos incisivos
inferiores e boa função; porém existem alguns efeitos indesejáveis que poderão
ocorrer como o aumento do overjet e overbite, oclusão insatisfatória, recidiva do
espaço da extração, perda da papila gengival interdentária criando triângulos
negros, recorrência de apinhamentos anteriores entre os incisivos remanescentes.
Segue o relato de um caso clínico com extração de um incisivo inferior: paciente
gênero masculino, 21 anos e um mês de idade, onde a queixa principal era a falta de
alinhamento no arco dentário (Figura 19), o paciente possuía má oclusão Casse I
dentária e esquelética , padrão facial mesofacial, perfil reto, incisivos tanto
superiores quanto inferiores relativamente bem posicionados, dente 42 em
linguoversão, dentes 11 e 21, 22, 32 e 43 em giroversão, overjet de 2mm, overbite
de 30%, leve apinhamento no arco superior e acentuado apinhamento no arco
inferior com discrepância de modelos de 8mm, discrepânica de Bolton inferior de
4mm, e desvio de 2mm da linha média inferior para a direita e moderada curva de
Spee (Figura 20 a 22). Segundo o autor os objetivos do tratamento foram
primeiramente eliminar o apinhamento ântero-inferior, melhorar a estética e facilitar a
higiene através do alinhamento dos arcos, manter o perfil facial,e através de todos
esses, manter a saúde periodontal e gengival. Através da realização do Setup do
caso, foi indicado a extração do dente 41 possibilitando uma satisfatória
intercuspidação dos dentes (Figura 23). Outras alternativas também foram avaliadas
como a extração de quatro pré-molares o que comprometeria o perfil facial, outra
opção foi o desgaste interproximal que foi considerado impossível devido ao grande
desgaste que sofreriam os incisivos inferiores, pois possuíam discrepância de
modelos de -8mm. O tratamento iniciou com a instalação do aparelho fixo prescrição
Roth, foi realizada exodontia do dente 41, alinhamento e nivelamento, fechamento
do espaço e finalização com coordenação dos arcos. Foi realizado aumento do
dente 31 com resina para fechamento dos espaços e também para evitar a formação
de triângulos negros (Figura 24). Ao final do tratamento utilizou-se contenção lingual
inferior de canino a canino e contenção removível superior (Figuras 25 à 28).
44
FIGURA 19 - Fotos iniciais do paciente.
Fonte: TAFFAREL et al.,2009.
FIGURA 20 - Fotos intra- bucais antes do tratamento.
Fonte: TAFFAREL, et al., 2009.
FIGURA 21 - Modelos de gesso superior e inferior demonstrando a discrepância de
Bolton de 4mm.
Fonte: TAFFAREL, et al., 2009.
45
46
Figura 22 - Má
oclusão de Classe I
dentária e
esquelética (ANB =
3º). Apinhamento
inferior. Discrepância
de tamanho dentário
(Bolton) com
excesso inferior de
4mm e desvio de
2mm da linha
mediana inferior para
a direita.
Fonte: TAFFAREL et
al., 2009.
Figura 23 - O Setup diagnóstico com a extração do dente 41 e a intercuspidação satisfatória dos
dentes.
Fonte: TAFFAREL et al., 2009.
FIGURA 24 - Exodontia do dente 41 e fechamento de espaço remanescente com aumento
mesiodistal do dente 31 com resina composta, eliminando a possibilidade de formação de triângulo
negro.
47
Fonte: TAFFAREL et al., 2009.
FIGURA 25 - Fotos frontais e de perfil após tratamento ortodôntico.
Fonte: TAFFAREL et al., 2009.
Figura 26 - Vista intra bucal Classe I e correto posicionamento dos dentes pós tratamento.
Fonte: TAFFAREL et al., 2009
Figura 27 - Vista oclusal após trtamento ortodôntico com extração de um incisivo inferior.
Fonte: TAFFAREL et al., 2009.
48
Figura 28 - Resultado final com saúde gengival e periodontal. Radiograficamente, o paralelismo das
raízes dos inferiores.
Matsumoto et al., (2010), estudaram e relataram as indicações das extrações
de incisivos inferiores em casos de mal oclusões Classe I de Angle com severa
49
discrepância, maior que 4,5mm de massa dentária anterior, mal oclusão Classe I,
dentição superior normal com correta intercuspidação posterior e apinhamento
ântero-inferior, com falta de espaço para um incisivo inferior aproximadamente;
mordida cruzada anterior devido ao apinhamento e protrusão do incisivos inferiores;
Fissura labiopalatina, após cirurgia mandibular não se estabeleceu sobremordida e
sobressaliência adequadas, necessitando extração de um incisivo inferior, casos que
deve-se evitar o aumento da largura intercaninos, mal oclusão com tendência a
classe III e como alternativa não cirúrgica em classe III, classe III suave a moderada
em adultos, com pequeno apinhamento e forma não triangular dos incisivos, mal
oclusão classe III moderadas, relação topo-a-topo, mal oclusão Classe II esquelética
e dentária, primeira divisão com protrusão maxilar e potrusão ou apinhamento dos
incisivos inferiores, normalmente associada a extrações de pré-molares superiores,
incisivo inferior mal formado ou comprometido periodontalmente. As contraindicações para a extração de um incisivo inferior são:
casos que necessitam
extrações em ambas arcadas com padrão de crescimento horizontal e sobremordida
severa, apinhamento bimaxilar, sem presença de discrepância de volume dentário
na região anterior, quando há discrepância de volume dentário anterior causada por
incisivos inferiores estreitos e/ou superiores largos, sobressaliência acentuada,
casos onde os incisivos inferiores possuem forma triangular e apinhamento menor
que 3mm, casos que devem ser tratados com desgastes, sem extrações, evitando
reabertura de espaços e perda da papila gengival intermediária entre os incisivos
remanescentes, casos que o Setup demonstrar uma sobremordida excessiva, casos
onde a inserção alta do freio labial inferior causará recessão gengival no incisivo que
deverá ser movimentado para a região do freio. As desvantagens em relação a
extração de um incisivo inferior são: tendência de reabrir o espaço no local da
extração, em especial se o dente removido for um incisivo central inferior
independente se do paralelismo das raízes adjacentes à região da extração. Poderá
formar uma discrepância de volume dentário, especialmente se estiver associado
extrações de pré-molares superiores; Diferença de cor entre incisivos laterais e
caninos, o que poderá influenciar principalmente no sexo feminino; Aumento
sobremordida
e
sobressaliência
além
do
aceitável,
oclusão
insatisfatória
parcialmente; recidiva do apinhamento com três incisivos; perda da papila na região
da extração; e comprometimento da linha média. Pode-se criar um espaço triangular
remanescente na região da extração, principalmente em pacientes com mais idade.
50
É necessário a confecção de um Setup ou uma montagem para diagnóstico
possibilitando a visualização do resultado do tratamento ortodôntico em modelos de
estudo, verificando assim a melhor opção de tratamento, podendo simular diferentes
formas de tratamento, pois é considera a forma mais precisa para prever as relações
interoclusais possíveis de serem atingidas. Após decidir pela exodontia de um
incisivo deve-se definir qual deles será removido, para isso devem ser avaliados
alguns fatores tais como: tipo de má oclusão e saúde dos tecidos periodontais
devem influenciar na escolha do dentes a ser removido, pois se for diagnosticado
anquilose, giroversão severa ou erupção ectópica muita distante de sua posição
normal, torna-se a melhor escolha, já que a extraindo-se o incisivo em pior situação
é a melhor maneira de prevenir recidiva, limitando assim a movimentação
desnecessária de muitos dentes. A análise de Bolton irá nos auxiliar na quantidade
da discrepância de volume dentário anterior bem como nas assimetrias de ambas
arcadas, o que nos indicará a melhor opção de extração, se será a remoção do
incisivo lateral mais largo ou do incisivo central mais estreito. Deve-se contra-indicar
a remoção de um incisivo por causa da recessão gengival vestibular ou pela
presença de defeitos ósseos na área ântero-inferior, pois o problema poderá
permanecer, indica-se então, tratamento periodontal antes decidir qual a melhor
opção de tratamento. Se o caso não apresentar discrepância de volume dentário
anterior, é contra-indicado a extração de um incisivo inferior somente pelo problema
periodontal existente. Assim como todo tratamento ortodôntico, quando optar-se por
extrair um incisivo inferior, deve-se estabelecer guia de caninos ou função em grupo
no lado de trabalho e ausência de interferências no lado de balanceio e durante a
protrusão deverá ocorrer adequada desoclusão posterior. O posicionamento mais
para mesial do caninos inferiores, será compensado através de ajuste da porção não
funcional das pontas das cúspides dos caninos inferiores, ou também, por extrusão
dos incisivos inferiores, mantendo assim os contatos funcionais em relação cêntrica.
Com a correção do excesso dentário ântero-superior, se estabelece a desoclusão
por guia de caninos, porém, caso isso não for possível, pode se produzir desoclusão
em grupo ortodonticamente, associando o ajuste oclusal e eliminando todas as
interferências em balanceio, pois, na oclusão de seis elementos superiores com
cinco inferiores, os caninos terminarão em chave de oclusão, ou, os caninos
superiores irão desocluir com os primeiros pré-molares inferiores; as vertentes
distais dos caninos superiores irão desocluir com as vertentes mesio-oclusais dos
51
primeiros pré-molares inferiores. Segundo autor um dos maiores desafios da
ortodontia está relacionado à estabilidade dos resultados de tratamento, pois, a
extração de um incisivo inferior possui menor probabilidade de recidiva de
apinhamento pós contenção, pois o incisivo está localizado mais próximo da área
onde está o problema, o que necessita menor movimento e menor esforço sobre os
demais dentes. A extração de um incisivo inferior pode fornecer maior estabilidade
na região anterior, na ausência de contenção permanente, a longo prazo, casos com
extração de um incisivo inferior tem demonstrado menor recidiva de apinhamento
pós-contenção do que os casos tratados com extrações de pré-molares, isso ocorre
devido aos seguintes fatores: conservação mais próxima da posição original dos
dentes, onde a pressão muscular tem menor probabilidade de introduzir instabilidade
e mínimo de esforço sobre a ancoragem adjacente, durante o fechamento do
espaço, utilizando de forma integral ou a maior parte dele para correção do
apinhamento anterior.
52
3. PROPOSIÇÃO:
Após revisão detalhada da literatura, propusemos avaliar os seguintes itens
em relação há extrações atípicas de um ou mais incisivos inferiores:
1. Indicações;
2. Contra-indicações;
3. Vantagens;
4. Desvantagens;
5. Meios de diagnóstico;
53
4. DISCUSSÃO
O tratamento ortodôntico envolvendo extração de incisivos inferiores
permanentes era considerado como comprometedor para o estabelecimento de uma
adequada oclusão dentária. No entanto, essas extrações demonstraram ser
bastante viáveis e um ótimo recurso para um bom relacionamento oclusal,
contribuindo assim para a harmonia facial (DACRE, 1985; JOONDEPH & RIEDEL,
1985; RAMOS et al., 1996; FAEROVIG & ZACHRISSON, 1999; KOKICH JR, 2000;
RIZZATTO et al., 2004; SOUZA; RITTER; LOCKS, 2005; KITTLESON, 2008).
Segundo Mazzotini et al.; (2005) e Souza, Ritter e Loocks (2005) desde que
bem indicado, o procedimento de extração de incisivos pode trazer benefícios para o
paciente, mesmo não cumprindo os princípios ortodoxos vigentes para finalização, e
isto, segundo Cappellette, Cappellette Júnior e Muniz, (1997) pode levar a
resultados estéticos e funcionais satisfatórios associado à uma mecanoterapia
simplificada.
Entre as principais vantagens da extração de incisivos inferiores em relação a
outras terapias estão: a diminuição do tempo de tratamento, simplificação da
mecânica ortodôntica, eliminação da necessidade de realização de desgastes
interproximais, minimização do risco de recidiva, especialmente, nos casos em que
se opta pela extração do incisivo mal posicionado (MARCHIORO, BELLATO e
HAHN, 2002; MARTINS et al., 2007).
Em pacientes adultos, o tratamento ortodôntico com extração de um incisivo
inferior pode ser viável em casos de reduzido overjet, reduzido overbite (CANUT,
1997; MARCHIORO, BELLATO e HAHN, 2002) com discrepância de Bolton e leve
tendência de relação molar de Classe III (KOKICH & SHAPIRO, 1984).
Riedel, Little e Bui (1992) e Rizzatto et al., (2004) relataram alguns efeitos
colaterais indesejáveis que poderão ocorrer quando se optar pela extração de um
incisivo inferior, como o aumento da sobremordida e da sobressaliência, reabertura
54
dos espaços da extração, intercuspidação insatisfatória dos segmentos posteriores e
perda da papila gengival interdentária na região dos incisivos inferiores.
Existem grandes vantagens quando comparada a extração de um incisivo
inferior à outras técnicas como: promovem um melhor alinhamento dos dentes da
mandíbula melhorando a estética, função e higiene, proporcionam terapia rápida e
geralmente simplificada ( BAHREMAN, 1977; PINTO et al., 2006; CANUT, 1997);
produzem bons resultados estéticos e funcionais, com estabilidade (VALINOTI,
1994; TAFFAREL et al., 2009; FLORIACH e ANDRADE, 2004);
No que diz respeito às desvantagens e contra-indicações da extração de um incisivo
inferior relata-se: efeitos indesejáveis como a perda anti- estética da papila
interdentária (FAEROVIG e ZACHRISON, 1999; LIMA et al., 2005); As contraindicações para este procedimento são em casos de mordida profunda com padrão
horizontal de crescimento; de apinhamento mínimo e nos arcos superior e inferior
com discrepância de tamanho ósteo-dentário na área de incisivos (CAPELLETTE et
al., 1997; LORSIRIPAT & KITSAHAWONG, 2001; SIMPLÍCIO et al., 2005). A
manutenção ou redução da distância intercaninos durante o tratamento não garante
estabilidade total a longo prazo (CANUT, 1998). Também a falta de um plano de
tratamento
correto
prejudica
a
estabilidade
do
caso
(LORSIRIPAT
e
KITSAHAWONG, 2001).
O Setup ou montagem de diagnóstico é especialmente importante, uma vez
que a extração de dentes anteriores é incomum e gera algumas dúvidas quanto aos
seus benefícios (CAPPELLETTE et al., 1997; BRAGA et al., 2002; SOUZA et al.,
2005). O Setup é uma ferramenta indispensável para o planejamento de casos que
serão tratados com extração de incisivo inferior, é um recurso valioso tanto para o
ortodontista como para o paciente, pois através dele o resultado final do tratamento
é visto antes mesmo do início do tratamento ortodôntico (CARVALHO, 2005; BRAGA
et al., 2002, TUVERSON, 1980).
55
5. CONCLUSÃO
Através do presente trabalho, concluiu-se que a extração de incisivos
inferiores, quando corretamente indicada, é uma alternativa de tratamento bastante
benéfica tanto para os pacientes quanto ao profissional, pois além de diminuição no
tempo de tratamento à mecanoterapia, na maioria das vezes, é simplificada.
1- As indicações para a extração de um incisivo inferior se resumem a quatro
situações clínicas: anomalias de número de dentes anteriores e tamanho dentário,
irrupção ectópica de incisivos e maloclusão classe III moderada. Uma indicação
adicional ocorre nos casos de perda de tecido gengival ou tábua alveolar externa na
região do incisivo inferior.
2- As contra indicações ao tratamento ortodôntico com extração de incisivo
inferior resumiram-se nas seguintes situações: casos que necessitem extrações em
ambas as arcadas com padrão de crescimento horizontal e sobremordida severa,
apinhamento bimaxilar sem presença de discrepância de volume dentário na região
anterior, discrepância de volume dentário anterior causada por incisivos inferiores
estreitos ou incisivos superiores largos, sobressaliência acentuada, casos onde os
incisivos inferiores possuírem forma triangular e apinhamento menor de 3mm,
quando o Setup demonstrar sobremordida excessiva e quando a inserção alta do
freio labial inferior causará recessão gengival no incisivo que deverá ser
movimentado para a região do freio.
3- As vantagens da extração de um incisivo inferior estão baseadas em
evidências como: mínima remoção da estrutura dentária, mecânica simplificada,
menor número de dentes envolvidos no tratamento, menor tempo de tratamento,
melhora no alinhamento e estética dos incisivos inferiores, boa função e menor
tempo de contenção.
4- As desvantagens da extração de incisivo inferior são: perda da papila
interdental, aumento do overjet e overbite além do aceitável, insatisfatória oclusão
56
posterior, recorrência no apinhamento dos dentes remanescentes e possibilidade de
abertura do espaço ocasionando diastema anterior.
5- Meios de diagnóstico: o Setup ou montagem de diagnóstico é um
importante recurso utilizado no planejamento ortodôntico, pois auxilia de forma
positiva no momento de decidir por extrações de incisivos inferiores, através dele
pode-se simular o resultado antes mesmo do início do tratamento ortodôntico
indicando assim a melhor opção na decisão do planejamento de um tratamento. O
Setup é considerado um recurso de extrema importância na ortodontia.
57
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Louis, v. 72, p. 560-567, 1977.
BOLTON, W; WASHINGTON, S. Disharmony In Tooth Size And Its Relation To The Analysis
And Treatmente Of Malocclusion. Angle Orthodontics, v. 28, p. 112 - 130, july, 1958.
BRAGA, C.P.; HAHN, L.; MARCHIORO, E.; BERTHOLD, T.B. “Set up” como auxiliar no
diagnóstico de extração de incisivos inferiores. Ortodont Gaúcha, Porto Alegre, v. 6, n.2,,
p.167-174, jul-dez, 2002.
CANUT, J. Mandibular incisor extraction; indications and long-term evaluation. Eur J
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CAPPELLETTE, M. CAPPELLETTE JÚNIOR, M., MUNIZ, R. F. L. Extração de incisivo
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