a doença de parkinson: perspectivas sobre o tratamento

1
Célia Regina Thomé
A DOENÇA DE PARKINSON: PERSPECTIVAS SOBRE O
TRATAMENTO FONOTERÁPICO
Monografia apresentada ao CEFACCentro de Especialização em Fonoaudiologia,
para a finalização do curso de especialização em voz.
Salvador/Ba
1999
2
Célia Regina Thomé
A doença de Parkinson: Perspectivas sobre o tratamento
fonoterápico
Monografia apresentada ao CEFACCentro de Especialização em Fonoaudiologia,
para a finalização do curso de especialização em voz.
Salvador/Ba
1999
3
FICHA CATALOGRÁFICA
THOMÉ, Célia Regina. A Doença de Parkinson: Perspectivas sobre o
tratamento fonoterápico. Salvador, 1999 (Monografia - Especialização Fonoaudiologia - Cursos de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica - CEFAC).
Descritores: Doença de Parkinson, Disartrofonia, Disfagia .
4
Curso de pós graduação
Área de concentração - Voz
Coordenador: Prof. Dr. Sílvia. M. Rebelo Pinho
Especialista Na Área de Voz pela UNIFESP-EPM.
Mestre e Doutora em Distúrbio da Comunicação
Humana pela UNIFESP-EPM.
Orientador Metodológico: Prof. Maria Helena Caetano.
Mestre em Distúrbios da Comunicação
Humana pela UNIFESP-EPM.
Doutoranda em Fisiologia Humana pela
Universidade de São Paulo.
5
6
AGRADECIMENTOS
A Sílvio, meu marido, pelo enorme
carinho e compreensão.
Amanda , minha filha, pelos sorrisos ,e
palavras doces,que tanto me incentivaram.
Aos professores , Maria Augusta e
José Alexandre,pela valiosa
ajuda e orientação.
7
A Amanda, por tudo que você
me ensinou nesses seus quatro anos de vida
8
SUMÁRIO
Introdução............................................................................9
Literatura............................................................................10
Discussão..........................................................................31
Conclusão..........................................................................40
Resumo..............................................................................41
Summary............................................................................42
Referências Bibliográficas................................................43
9
l. INTRODUÇÃO
A voz traz musicalidade à fala fazendo-a tornar-se melódica
,agradável e audível , sendo estes aspectos essenciais para a
comunicação eficiente. Nos casos da Doença de Parkinson a voz se
deteriora, ocorrem dificuldades na fala e na deglutição e toda a
personalidade sofre com isto, causando sentimentos de inadequação e
insegurança.
A doença de Parkinson foi descrita por James Parkinson em 1817,é
um doença do sistema extrapiramidal, decorrente do esgotamento
seletivo de dopamina nas células nervosas da substância negra e núcleos
da base relacionados a uma redução na atividade do neurotransmissor.
A sintomatologia encontrada no mal de Parkinson é variada afetando
vários sistemas do organismo. Dentre toda a gama de sinais e sintomas
que a configuram, distúrbios na área de comunicação envolvendo
alterações de fonação e deglutição acometem 50% dos casos de forma
significativa.
O objetivo principal do presente trabalho é pesquisar através de um
levantamento bibliográfico, nas áreas de neurologia, otorrinolaringologia,
e fonoaudiologia as diversas perspectivas do tratamento fonoterápico,
associado à contribuição dos tratamentos: medicamentoso e cirúrgico.
O estudo surgiu como contribuição científica na área de voz, com a
finalidade de incentivar os profissionais desta área a atuarem e se
aprofundarem nos distúrbios da voz de origem neurológica.
10
2. Revisão da Literatura
A bibliografia disponível sobre a doença de Parkinson e sua relação
com o tratamento fonoterápico é escassa. Nesta revisão destaca-se
inicialmente algumas considerações gerais sobre a doença de Parkinson
e suas características, abordando os métodos tradicionais utilizados no
seu tratamento medicamentoso, cirúrgico e fonoaudiológico.
2.l - Considerações gerais
O Parkinson é uma doença crônica, e acomete com freqüência
diversas funções corporais, muitas delas motoras e que tem uma grande
repercussão na vida familiar deste indivíduo. Está relacionada com o
sistema nervoso periférico, afetando as estruturas do cérebro
encarregadas do controle e da coordenação do movimento assim como
da manutenção do tônus muscular e postura.
Em uma destas estruturas chamada substância negra, há um
componente químico- a dopamina, cuja a presença é essencial na
regulação dos movimentos a fim de que estes se realizem de forma ágil,
efetiva e harmônica.
Essa doença se caracteriza por uma degeneração da substância
negra e outros núcleos pigmentados do tronco cerebral. Como
conseqüência ocorre uma diminuição da dopamina cerebral, gerando nos
portadores de Parkinson manifestações que se concentram num controle
deficiente dos movimentos.
A causa da doença de Parkinson não é conhecida, várias teorias tem
sido aventadas. A natureza exata deste processo ainda não é, bem
compreendida, mas parece haver desenvolvimento ativo de toxidade
neuronal relacionado a mecanismo de estresse oxidativo por um ou mais
eventos diferentes, conforme LIMONGI (1997). A taxa de incidência
anual , é de prevalência de 187 por 100.000 habitantes, e ocorre
tipicamente da quinta à sétima década em ambos os sexos, segundo.
TEIVE( 1996 ).
11
LANG, LOZANO (1998) referem em seus estudos que um fator
associado a redução do risco do Parkinson ocorre em indivíduos que
apresentam o hábito do tabagismo.
O parkinsonismo pode ser classificado em ideopático, secundário, e
parkinsonismo plus.
CASE (1995) admite que a forma primária relaciona-se a ideopática,
a secundária a outras condições com por exemplo : pós-encefalites,
ruptura vascular, traumas e várias substâncias tóxicas.
O diagnóstico da Doença de Parkinson é essencialmente clínico,
baseado nos dados coletados durante a anamnese e no exame físico.
Os sintomas cardiais do parkinsonismo são o tremor, a rigidez muscular,
bradicinesia e distúrbios posturais.
O tremor, deve-se à inibição da atividade do neurônio motor gama.
Essa inibição provoca a perda da sensibilidade do circuito gama que
resulta em uma diminuição do controle fino do movimento motor. Essa
falta de controle permite o aparecimento de movimentos involuntários
gerados em outros níveis do sistema nervoso central .Esse tremor é
tipicamente de repouso sendo abolido ou diminui a intensidade durante a
realização de uma ação muscular. GILBRAY (1985).
A rigidez muscular deve-se ao aumento do tônus nos antagonistas e
protagonistas parecendo haver uma falta de inibição da atividade do
neurônio motor alfa nos antagonistas durante o movimento. A atividade
aumentada do neurônio motor alfa nos protagonistas e antagonistas
resulta em rigidez, que se faz presente na amplitude total do movimento
no membro afetado. Esta é resultado do aumento do tônus muscular
tanto durante o repouso como em ação.
A bradicinesia significa a lentidão dos movimentos que pode chegar
a aboli-los, pode acarretar numa dificuldade para iniciar um movimento. É
o resultado final de um distúrbio na integração dos impulsos sensitivos
ópticos, labirínticos, proprioceptivos e outros nos gânglios basais. Isso
resulta em uma alteração na atividade reflexa que influencia os neurônios
motores gama e alfa.
12
Os distúrbios posturais característicos deste pacientes, no estágio
avançado da doença, observa-se uma postura em flexão, com cabeça
fletida sobre o tórax, os ombros caídos para frente, as costas arqueadas
para frente e os braços mantidos imóveis ao lado do corpo. Além disso
podem apresentar uma dificuldade para a correção dos desvios abruptos
da posição do corpo, ou seja, observa-se uma incapacidade de alcançar
o seu centro de gravidade ,isso pode ocasionar quedas frequentes.
Outras manifestações do parkinsonismo que apresentam
características específicas, são: a fala, a caligrafia, a marcha, a fácie,
fraqueza , fadiga, e perturbações cognitivas.
A face assume uma aparência “tipo máscara” ,com pestanejar
infrequente e ausência de expressão. Este aspecto facial típico é
causado pela bradicinesia.
Por outro lado, muitos pacientes com parkisonismo ideopático
experimentam fraqueza e fadiga fácil depois que a doença se torna
generalizada.
Observa-se o aparecimento gradativo de uma caligrafia minúscula e
agrupada, deve-se admitir que esse é o primeiro sintoma em alguns
casos.
Também, marcha se apresenta lenta , com passos pequenos e o
paciente movimenta-se em bloco ,sem os movimentos de balanceio dos
braços.
Segundo Barat M. Daverat P. e Mazaux J.M. (1992) referem que
estudos mais recentes têm acentuado a degradação psíco- intelectual
que não poupa o domínio verbal destes pacientes .
Estudo conduzido por LIMONGI (1997) concluiu que
aproximadamente 40% dos pacientes apresentam depressão.
Geralmente ocorre na forma de apatia, perda de apetite,fadiga, alteração
de sono e perda da auto-estima. A ocorrência da depressão nem sempre
se relaciona com a gravidade dos sintomas motores.
13
2.2 Considerações Sobre a Doença de Parkinson - Comunicação Oral e
Funções Neurovegetativas
A sintomatologia relacionada as alterações da comunicação oral e
funções neurovegetativas podem ser compreendidas de acordo com as
seguintes dimensões: função respiratória, função fonatória, função do
esfíncter velofaríngico, articulação oral e funções neurovegetativas.
2.2.1-Função Respiratória
DARLEY, ARONSON e BROWN (1975) estudaram aspectos
relacionados a dinâmica respiratória de indivíduos disártricos e referem:
monointensidade, variações excessivas de intensidade, decréscimo de
intensidade no decorrer da emissão, alteração da intensidade, esforço à
inspiração e expiração e frases curtas. Deve-se ressaltar que tais
dimensões podem não estar relacionadas apenas à função respiratória,
mas também a função fonatória ou velofaríngea.
CARRARA (1998) afirma que na doença de Parkinson observa-se
movimentação reduzida tanto na fase ativa quanto passiva do ciclo
respiratório, decorrente da rigidez muscular característica desta doença.
Pode também causar redução do volume respiratório e ocorrer escape
de ar transglótico, gerando desta forma uma alteração da coordenação
pneumo-fonoarticulatória.
2.2.2-Função Fonatória
Os distúrbios fonatórios têm um papel de destaque no
estabelecimento do diagnóstico diferencial entre as disartrofonias, bem
como auxiliar no diagnóstico precoce de algumas doenças progressivas
como o parkinsonismo.
O tipo de voz mais freqüentemente encontrado nos casos de
disartria hipocinética é a voz soprosa, que pode indicar escape aéreo de
ar não sonorizado entre as pregas vocais, sinal de fechamento glótico
ineficiente. O tom característico da voz do parkinsoniano é habitualmente
14
mais alto que o médio e a insuficiência pneumofônica e/ou velária explica
a possibilidade de anasalamento e rouquidão, BARAT (1992).
PINHO (1992) relata que distúrbios neurológicos como por exemplo
Miastenia Gravis e parkinsonismo, freqüentemente apresentam fendas
glóticas do tipo triangular e fusiforme em toda a extensão.
HANSON, GERRAT, WARD(1984) afirmam que as fendas glóticas
fusiformes onde as pregas vocais tocam-se apenas posteriormente
podem estar associadas a paralisia do nervo laringeo recorrente superior
e a doença de Parkinson.
CARRARA (1998) conclui que as fendas glóticas em geral,
impossibilitam a criação de pressão aérea sub-glótica, suficiente para
gerar uma intensidade vocal que permita a comunicação efetiva. A
redução da intensidade vocal frequentemente está acompanhada de uma
qualidade vocal soprosa e por vezes diplofônica. Segundo essa autora a
hiperadução das pregas vocais pode ocorrer em casos de uso
prolongado de drogas psicotrópicas e antiparkinsonianas e é então
considerada um sintoma secundário de discinesia tardia.
DARLEY, ARONSON, BROWN(1975) completam que assim sendo
contribui para as variações excessivas de freqüência decorrentes de
movimentos involuntários da musculatura laríngea.
2.2.3-Função do esfíncter velofaríngeo
A ressonância pode apresentar-se hipernasal quando ocorre
ineficiência no fechamento do esfíncter velofaríngico, ou equilibrada
conforme CARRARA(1998).
2.2.4- Articulação Oral
A fala é um ato motor fino complexo que envolve sistemas
diferentes ou partes de sistema para a sua execução. O sistema nervoso
deve prover imediatamente o controle apropriado para tal tarefa.
Além disso, durante a fala, deve haver um nível elevado de
coordenação entre o sistema mecânico parede do tórax, abdômen,
laringe, lábios, língua, dentes e mandíbula de modo que todos funcionem
15
no momento correto e pela duração de tempo necessária para a
produção de sons individuais, segundo CASPER (1996).
Segundo BARAT (1992) mais da metade destes pacientes
apresentam distúrbios da fala. Este autor refere que o timbre monótono é
muito frequente, perturba o contorno melódico e entonativo do discurso;
esta aprosódia tanto degrada o sentido referencial e semântico; quanto a
alteração do ritmo. Ambas podem ser associadas a esta perda de
controle dos acentos entonativos da palavra espontânea, fazendo
desaparecer a tonalidade afetiva e emocional da produção.
Por outro lado as variações da duração e da velocidade da fala são
frequentemente notadas: dificuldade de iniciar movimento para falar por
acinesia antecipatória, bloqueio interativos, pausas frequentes e de
duração prolongada dando a impressão de pseudogagueira. A
velocidade do enuciado pode variar de bem lenta a rápida demais. Pode
também haver rápida repetição de frase ou da última palavra(palilalia).
Estes dados são referidos por GRENE (1986).
Estudos conduzidos por BARAT (1992) afirma que as imprecisões
articulatórias estão relacionadas as dificuldades na constrição do trato
vocal; portanto os primeiros sons alterados são as consoantes oclusivas,
seguida das fricativas. De todos os sons da fala, os primeiros a serem
mal articulados são os plosivos posteriores, seguidos dos labiais e
linguo-dentais.
2.2.5-Função Neurovegetativa
As alterações de sucção, mastigação e deglutição também são
encontradas com frequência. LEOPOLD, KAGEL (1997) investigaram a
mobilidade da laringe durante a deglutição em 71 pacientes com doença
de Parkinson através da videofluroscopia. Os pacientes foram sub
divididos em dois grupos o primeiro constava dos pacientes nos estágios
da doença II e III e o segundo com os pacientes nos estágios IV e V.
Concluem que 95.8% dos pacientes apresentaram diminuição da
excursão vertical da laringe associado ao fechamento da prega vocal ou
atraso ou ausência de abertura destas .Observaram ainda que quanto
16
mais avançado o estágio da doença maior o déficit da movimentação da
laringe.
CARRARA (1998) relata que um distúrbio neurológico acometendo a
laringe pode acarretar a falta de eficiência laringea nesta função protetora,
portanto, além das alterações vocais, os pacientes podem apresentar
disfagias.
Estudos conduzidos por LIMONGI(1997) admitem que 5O% dos
pacientes apresentam comprometimento da deglutição pois essa função
depende de mecanismos neurais complexos e requer a coordenação de
múltiplos grupos musculares, principalmente porque a língua tem
movimentação mais lenta e menos coordenada. A disfagia costuma
manifestar-se nas fases mais avançadas da doença e quando ocorre
precocemente deve-se suspeitar de outras formas de Parkinsonismo.
ARONSON (1990) descreve as características da disartria
hipocinética do Parkinsonismo. Dividindo em aspectos perceptuais e
físicos. Quanto aos aspectos perceptuais refere monopitch,
monoloudness, redução do loudness, redução da intensidade, qualidade
vocal áspera e soprosa. Ressonância normal, articulação imprecisa,
pequenos jatos de fala, alteração no ritmo de fala, com a repetição de
sílabas, palavras e frases(palilalia).
Quanto ao aspecto da físico da laringe, conclui que as pregas vocais
apresentam estrutura normal. Movimento adutor e abdutor são bilaterais e
simétricos mas ocorre um fechamento glótico, incompleto, resultando
qualidade vocal soprosa. A função velofaríngica apresenta-se normal,
redução da amplitude dos movimentos mandibular, lábiais e lingual.
As deficiências na comunicação observadas nos pacientes com
Parkinson têm sido pouco levadas em consideração na avaliação dos
tratamentos farmacológicos e cirúrgicos.
2.3- Considerações sobre tratamento medicamentoso
O tratamento mais adequado para uma enfermidade implica no
conhecimento de sua fisiopatologia. Especificamente para a doença de
Parkinson a extensão do complexo anatômico envolvido, a participação
das substâncias químicas neurotransmisoras responsáveis e a
17
precocidade na introdução de drogas específicas constituem os fatores a
serem considerados.
Os medicamentos que se conhecem no momento permitem aliviar a
maior parte dos sintomas mas não eliminam a causa.
Existem diversos grupos de medicamentos úteis.
Os
anticolinérgicos; por exemplo, aliviam o tremor e a rigidez e reduzem o
excesso de produção de saliva Entretanto, tem menor efeito na
lentificação dos movimentos Os efeitos periféricos mais freqüentes são a
secura na boca, o obstipação, retenção urinária e a visão borrada e os
efeitos centrais são: sonolência confusão mental, alucinações e delírios
além de afetar a memória, BARBOSA(1996).
O surgimento da levodopa revolucionou o tratamento desta doença
no final da década de 6O.Esta é hoje em dia a substância mais efetiva
para o tratamento, segundo FERRAZ (1998).
Entretanto, alguns problemas surgiram com a introdução desta droga,
a intolerância gastrointestinais foi um dos efeitos colaterais mais
observados no inicio; além disso, alterações psiquiátricas e hipotensão
ortostática foram notadas em alguns pacientes. Após algum tempo,
outros problemas surgiram com o tratamento prolongado em particular, o
surgimento das flutuações do rendimento e as discinesias, movimentos
involuntários diferentes de tremor e induzidas pela levodopa
CARDOSO(1996).
BAYERS & LINAZASORA(1994) concluem que com o uso
prolongado desta droga alguns pacientes experimentam uma regressão
da melhora inicial obtida e aparecem uma série de efeitos secundários
que modificam negativamente a espetacular resposta do início do
tratamento.
Os efeitos "on-off " ou flutuações do estado do
paciente durante o dia que oscila entre períodos sem sintoma,
denominadas fases "off " e outras e que reaparece o tremor,
dificuldade para caminhar e lentidão, fases "on ". Por outro lado
aparecem a discinesias que são movimentos involuntários diferentes do
tremor.
Sabe-se que cerca de metade dos pacientes após cinco anos de
tratamento com levodopa vão apresentar essas complicações. Então
18
prefere-se reservar essa droga para a fase da doença em que o paciente
começa a ter algum grau de incapacidade funcional nas atividades do diaa-dia, conforme, FERRAZ(1998)
A selegilina é uma droga inibidora da monoaminoxidase B, que é
uma enzima intracelular que promove a oxidação da dopamina. Esta
droga pode promover uma melhora na eficácia da levodopa. Segundo
BARBOSA,1996) o uso desta substância sem a levodopa também induz
a melhora sintomática por ter ação semelhante a anfetamina,
melhorando a neurotransmissão dopaminérgica.
A amandatina é uma droga cujo mecanismo de ação não está
totalmente esclarecido, mas perece atuar liberando dopamina na
sinapse. Atua razoavelmente bem na bradicinesia, rigidez e tremor.
BARBOSA(1996)
Investigações evidenciam atividade dopaminérgica, principalmente
através de dopamina na fenda sináptica e atividade anticolinérgica. Os
efeitos colaterais mais comuns são os decorrentes da ação
anticolinérgica e portanto semelhante ao dos anticolinérgicos.
CARDOSO(1996)
BARBOSA (1997) refere que a amadantina com frequência perde
sua atividade anti-parkinsonismo após seis meses a um ano de uso.
BAYERS & LINAZASORA(1994) relata que o agonista dopaminérgico
surgiu devido as limitações observadas a longo prazo com o uso da
levodopa. Entre o medicamentos destaca-se a Bromocriptina que é usada
conjuntamente com a levodopa e permite reduzir a gravidade de certos
efeitos secundários daquela droga, refere também que é muito útil como
tratamento único inicial em pacientes jovens e tem a finalidade de retardar
a administração da levodopa.
FERRAZ (1998) afirma que o uso de drogas agonistas
dopaminérgicas, é uma alternativa para o manejo das flutuações sobre o
receptor pós-sinaptico não dependendo portanto de haver integridade do
19
neurônio dopaminérgico, que é o que está degenerado na doença de
Parkinson.
Outra droga que auxilia nas flutuações motoras é a apomorfina, que é
um potente agonista de receptores Dl e D2.As principais indicações
desta droga são: estados acinéticos de instalação súbita e período préoperatório. Os principais efeitos colaterais são náuseas e vômitos e mais
raramente bradicardia e hipotensão ortostática ,BARBOSA(1996).
A proposta de tratamento devem ser adaptadas às peculiaridades de
cada caso considerando os fatores como: idade, manifestações motoras
predominantes, condições mentais e tipo de atividade, FERRAZ (1998).
2.4-
Considerações sobre Tratamento Cirúrgico
O ótimo conhecimento dos correlatos de fisiologia do parkinsonismo
vêm determinando os procedimentos neurocirúrgicos funcionais para o
tratamento desta doença.
A Talamotomia estereotáxica, tornou-se o tratamento de escolha por
apresentar melhores resultados e baixa morbidade, MENESES (1996).
A estereotaxia é uma técnica que permite que um alvo intracerebral
seja atingido de forma extremamente precisa sem lesão de estruturas
adjacentes.
Um exame de imagem como a ressonância magnética, tomografia
computadorizada e a ventrículografia, demonstra a estrutura a ser atingida.
A Talamotomia refere-se a destruição cirúrgica de um grupo de
células do Thalamus e a Palidotomia, refere-se a destruição cirúrgica de
um grupo de células do Globo Pálido.
FAZZINNI (1995) refere que a Talamotomia pode aliviar tremor
corporal do lado oposto que é operado com até 98% de efetividade. Os
problemas com Talamotomia incluem perda do tônus muscular,
dificuldades no equilíbrio e deteriorização de fala. Estes efeitos
acontecem com maior freqüência em pacientes que se submetem a
cirurgia bilateral. Segundo esse autor a Paldotomia é mais efetiva nos
20
sintomas de bradiscinesia do que no tremor. Após a determinação do
alvo por exame de imagem é necessário uma confirmação
neurofisiológica nos casos de cirurgia funcional, antes do tratamento
definitivo.
Os resultados dos diferentes serviços demonstram que uma lesão
interrompendo a via que une o globo pálido, o tálamo e o córtex cerebral
em qualquer nível produz diminuição ou desaparecimento dos tremores
e da rigidez, ou seja lesões realizadas em qualquer porção desse
circuito podem produzir melhora ou desaparecimento de sintomas dessa
doença.
Deve se levar em consideração que a determinação do alvo
estereotáxico deve ser muito preciso pois uma lesão mais lateral pode
atingir a cápsula interna e produzir hemiparesia, mais posteriormente,
uma lesão pode causar alteração da sensibilidade, e quando lesado
medialmente, há o fascículo-mamilo-tálamico, que se atingido de forma
bilateral pode ocasionar alteração de memória.
A talamotomia esterotáxica é uma importante arma no tratamento da
doença de Parkinson e pode ser utilizada em diferentes tipos de
situação.
MENESES, HUNHEVICZ, TSUBOCHI, ARRUDA (1996) referem
que a Palidotomia esereostáxica lesão terapêutica no núcleo
subtalâmico, e a interrupção da conexão das vias eferentes do núcleo
subtalâmico ao globo pálido medial parece ser crucial do ponto de vista
fisiopatológico no parkinsonismo .Afirmam que é uma forma de
tratamento indicada para pacientes com predominância de bradiscinesia
e sintomas refratários à medicação. Os melhores candidatos são os
mais jovens e os com menor tempo de evolução da doença.
Em estudos conduzidos por LAITINEN E COL (1992) foram
analisados os resultados de 38 pacientes tratados por palidotomia
estereostáxica póstero-ventral cujo principal sintoma era bradiscinesia.
Obtiveram bons resultados em 92% dos pacientes com melhora
completa ou, quase completa sobre a bradiscinesia, enquanto que para
os tremores o índice foi de 81%. O volume de voz, as dores musculares
21
e
as
discinesias
consideravelmente.
induzidas
pela
Levodopa
melhoraram
Durante a localização fisiológica para talamotomia, a estimulação
elétrica por alta frequência causa uma abolição dos tremores com esta
constatação deduzindo-se que a estimulação talâmica crônica poderia ser
uma alternativa reversível às lesões por radio frequência na talamotomia
esterostáxica, segundo. MENEZES( 1996)
A técnica cirúrgica utilizada para a Estimulação Talâmica Crônica
segue os mesmos passos da Talamotomia. A determinação adequada
do alvo permite o desaparecimento dos tremores com estímulos de 100
hertz ou mais .
Após a determinação fisiológica do alvo é introduzido
(dbs,meditronic) inicialmente o eletrodo crônico pode ser conectado a um
estimulador externo para determinação mais precisa dos parâmetros
físicos, finalmente, com resultados clínicos satisfatórios, após uma
semana o gerador Medtronic Intrel é colocado na região supraclavicular e
conectado pelo plano subcutâneo ao eletrodo cerebral.
A grande vantagem do uso da Estimulação Talâmica Crônica em
relação a Talamotomia estereostáxica é o fato de ser reversível além da
possibilidade de avaliar e modificar os parâmetros físicos do estimulador
por telemetria de forma não invasiva. MENESES refere que uma das
desvantagens é a troca do gerador após um período variável entre 3 e 5
anos, acrescenta ainda que o custo deste equipamento é muito elevado,
tornando-se inviável para a grande maioria dos pacientes com doença de
Parkinson no nosso meio.
Em seus estudos KERR (1997), refere que o tremor é o maior
desafio para a vida dos pacientes com Parkinson e relata que no centro
médico da universidade de kansas utilizam o implante Meditronic Activa
Tremor Control Therapy, os estudos clínicos revelam que 80% dos
pacientes tiveram total ou significativa supressão do tremor, conclui que
os riscos são mínimos e esse implante é indicado principalmente para
pacientes que não se beneficiam com a Levodopa.
22
O principal objetivo da estimulação elétrica cortical é o controle dos
tremores, que ocorre de forma total em 67% e com melhora importante
em 97% dos casos, segundo, BERNABID(1991).
LIMOUSIN,
KRACK,
POLLAC,
BENAZZOIJZ,
ARDOUIN,
HOFFMANN & BERNABID (1998) realizaram um estudo que buscou
determinar a eficácia e segurança da estimulação elétrica do núcleo
subtalâmico em pacientes com a doença de Parkinson. Acompanharam
24 pacientes portadores de Parkinson de etiologia ideopática, foram
implantados eletrodos bilateralmente no núcleo subtalâmico, foi usada a
técnica estereotáxica e monitoração com imagens e eletrofisiológica que
testaram a localização da estimulação. Concluiram que a estimulação
elétrica subtalâmica é efetiva para casos severos e avançados da
doença. Ocorre redução dos sintomas e a dose do medicamento
Levodopa pode ser reduzido com consequente diminuição das
discinesias.
O neurotransplante procura tratar a doença de Parkinson por meio
da restauração anatômica, e portanto funcional das estruturas
degeneradas através de implantes de tecidos produtores dos
neurotransmissores necessários para a normalização da função neural
nas regiões desafetadas. TEIXEIRA (1996). Um transplante neuronal
implica por definição ,o fato de que o tecido doador seja constituído,
pelo menos em parte, por neurônios.
Os implantes neurais tem despertado grande interesse de diversos
campos das neurociências, resultados otimistas de pesquisas evidenciam
que em modelos de animais as células adrenais e fetais específicas
podem sobreviver em cérebro hospedeiro lesado e com efeito benéfico
em medida comportamentais relacionadas à dopamina permitiram sua
utilização em doentes portadores da doença de Parkinson, segundo
MARTINS (l996).
Os primeiros implantes realizados foram implantes homólogos de
medula supra-rerial colocados unilateralmente no núcleo caudado de
pacientes com Parkinson. Estudos conduzidos por MADRAZO e
BEIJING apud LAITINEN (1985) afirmam que houve melhoras
importantes dos períodos “off ”, entretanto o resultado final não se
23
modificou nos sinais clínicos comparados com os medicado com drogas
antiparkinsonianas.
Surge então a perspectiva de implantes heterólogos de tecidos fetal
dopaminérgico no núcleo caudado de portadores de doença de
Parkinson, segundo MARTINS (1996) evidências demonstram que
implantes dopaminérgicos fetais sobrevivem e produzem melhora clínica
considerável por um período de seis meses .
A substituição ou recuperação de neurônios deficitários representa
uma nova direção no tratamento de doenças degeneretivas. MARTINS
(1996 ) admite que é indiscutível a complexidade do tema
neuroimplantes, a falta de conceitos definidos sobre todo o processo
envolvendo mecanismos de regeneração de neurônios estriatais lesados
na doença de Parkinson inviabiliza pelo menos por enquanto , este
método de rotina de tratamento.
O implante neural tem recebido grande atenção dos pesquisadores,
uma vez que tanto a discussão de sua metodologia, quanto a dos valores
éticos que a envolvem são fascinantes e tornam o tema um objeto próprio
para atividade multi e interdisciplinar.
A possibilidade de interrupção de vias exitatórias específicas e a
estimulação seletiva de vias inibidoras pelo método estereostáxico
representam a metodologia cirúrgica mais contemporânea. Os neuro
implantes de tecidos fetais ou similares associados a fatores de
crescimento neuronal, representam a perspectiva de controle das
diversas patologias degenerativas do sistema nervoso central, como
afirma MARTINS( 1996).
É indiscutível o papel da atuação multi disciplinar no tratamento da
doença de Parkinson devido sua complexidade diagnóstica e a escolha
da terapêutica ideal para cada caso.
2.5-Considerações sobre o tratamento fonoaudiológico
A manifestações vocais apresentadas pelos pacientes com
Parkinson e o tratamento fonoterápico tem despertado grande interesse
pela fonoaudiologia, tendo a comunicação como objeto de estudo.
24
Todas as referências que conduziram este trabalho mostram que os
estudos sobre o tratamento fonoterápico nos pacientes portadores da
doença de Parkinson são relativamente recentes, aprofundados a partir
da década de 40 até a atualidade. Os primeiros estudos apresentavam
uma visão pessimista deste atendimento. Os mais recentes afirmam e
comprovam a melhora de vários aspectos da comunicação.
Estudos conduzidos por PEACHER(1947) sugere que o atendimento
fonoaudiológico seja desencorajado na rotina do tratamento ao doente de
Parkinson, pois favorece melhoras mínimas, quando presente.
(CARRARA A. E. 1995)
MORLEY (1955) expressa uma visão pessimista ,onde o terapeuta
deve reconhecer que o uso dos procedimentos de reconstrução da fala
pode não ser tão realístico quanto a aplicação de medidas paliativas.
Sugere que o fato de, tradicionalmente, poucos fonoaudiológicos
investirem seus esforços na tentativa de melhorar o distúrbio dos
pacientes com doença de Parkinson, seja em parte decorrente desta
condição ser considerada progressiva e irreversível.
Por outro lado, LASZEWKI(1959), referindo-se ao papel de sua
equipe de
reabilitação no atendimento de paciente parkinsonianos,
encoraja a participação do fonoaudiólogo na avaliação e tratamento dos
mesmos.
ZIMMERMAN (1959) constata a melhoras da fala em pacientes que
receberam tratamento fonoaudiológico após neurocirurgia. Acredita que
os problemas psicológicos são subjacentes à alteração de fala na
doença de Parkinson, e recomenda que o principal objetivo da
fonoterapia seja o aumento da motivação de forma que o paciente possa
fazer uso máximo de suas habilidades. ( CARRARA A . E. 1995)
Baseado em achados laboratoriais, CANTER (1961), faz sugestões
específicas para a reabilitação fonoaudiológica do paciente
parkinsoniano. Ele atribui a redução aparente na intensidade à articulação
imprecisa, e recomenda que o objetivo primário da reabilitação seja o
aumento da habilidade articulatória. Quando a rigidez for o fator principal
do déficit articulatório, propõe que o tratamento se direcione para a
redução da taxa de produção dos fonemas. Quando a bradicinesia for
25
predominante, sugere exercícios com velocidade gradual para a língua e
lábios a fim de aumentar a velocidade dos movimentos dos mesmos.
(CARRARA A . E. 1995)
Estudos conduzidos por CARTER (1963) critica a falta de descrições
objetivas nos estudos realizados anteriormente e realiza urna investigação
com 17 pacientes com doença de Parkinson, procurando descrever a fala
nos seus aspectos de intensidade, frequência e duração. Conclui que a
intensidade foi comparável à do grupo de controle, a frequência
significativamente mais aguda e com menos modulação e o ritmo
apresentou-se ora mais lento ora mais rápido do que do grupo de
controle. Tais dados sugerem um distúrbio neuro motor fonatório e
respiratório. Já em (1995) utilizando-se dos mesmos pacientes do
estudo anterior compara a habilidade dos pacientes parkinsonianos
quanto ao campo dinâmico de intensidade a frequência e a sustentação
de vogal. Os falantes parkinsonianos demonstraram redução em ambos
os campos dinâmicos e tempo máximo fonatórios reduzidos o que indica
uma alteração do suporte fisiológico para fala. (CARRARA A .E.1995)
Comparando a performace articulatória e diadococinética em sua
relação com a adequação geral de fala, dos mesmos pacientes dos
estudos anteriores, CANTER (1965) observa que os indivíduos
apresentam um prejuízo na habilidade de realizar movimentos rápidos de
língua, lábios e pregas vocais e acredita que as alterações articulatórias
derivam da incoordenação entre atividades fonatórias e articulatória. (
CARRARA A. E.1995)
Em pesquisa conduzida GRENE & WATSON (1968) propõem a
utilização de um amplificador eletrônico de bolso com a finalidade de
aumento da intensidade de fala destes pacientes. Afirmam que o
amplificador acima de tudo, reduz a tensão e a ansiedade que decorrem
do medo e da frustração de não ser audível o que se está falando.
Concluem portanto que o aparelho ajuda o paciente a controlar sua fala
acentua a retroalimentação.
Em relação a técnicas para monitoramento da velocidade de fala
WOHL E ALLAN que propõem um treinamento rítmico e gravação da fala
do paciente em tempo para controlar a pressa na fala e o uso do
26
metrônomo. Estes referem fracos resultados com estas técnicas ,
GRENE(1968).
O primeiro estudo em larga escala sobre os efeitos da fonoterapia
em pacientes com doença de Parkinson foi realizado por SARNO (1968)
que faz uma avaliação subjetiva do progresso de mais de 300 pacientes
vistos pela autora por um período de cerca de 15 anos, e submetidos a 2
horas de tratamento por semana durante 6 meses. Foram utilizadas
técnicas para a manutenção e controle da intensidade, exercícios,
fonoarticulatórios e monitoramento da velocidade,dos movimentos de
língua e lábios através de espelho, gravador e metrônomo, onde a autora
afirma ter forte impressão de que a fala destes pacientes não melhora
após o tratamento. Conclui que os efeitos terapêuticos são de grande
benefício para a psique do paciente entretanto, não para sua reabilitação
de fala.
DARLEY, ARONSON & BROWN(1969) observaram 212 pacientes
com disartria com diferentes doenças neurológicas onde relatam ter
verificado alterações de voz e fala. Dentre esses 32 apresentavam
doença de Parkinson onde a característica de fala mais observada é
alteração da prosódia decorrente da redução de mobilidade dos órgão
responsáveis pela fala. Sugerem a designação de disartria hipocinética
para referir-se a fala do parkinsoniano.
MERRITT (1977) refere que a fala do paciente com Parkinson está
prejudicada onde as palavras são pronunciadas mais rapidamente que o
normal e apresentam uma voz disártrica, e com volume baixo. Admite
que com esforço o paciente pode falar lentamente e com maior clareza.
Afirma que estes pacientes raramente apresentam dificuldades para
deglutir alimentos sólidos ou líquidos.
Por outro lado BLONSKY, LOGERMAN, BOSHES & FISHER
(1975) concluem que os pacientes portadores da doença de Parkinson
apresentam uma degeneração progressiva do trato vocal, esse
processo inicia-se pela disfunção laringea, seguida por falta de controle
da musculatura lingual , posteriormente labial e atinge o processo de
deglutição. Esses dados foram originados a partir de um estudo
cinefluorográfico.
27
Estudos conduzidos por LOGERMAN, FISHER & BLONSKI (1978)
realizaram uma avaliação perceptiva auditiva em 200 pacientes não
medicados com Doença de Parkinson. e observaram que 85% dos
pacientes apresentaram alterações vocais e 15% alterações
articulatórias. Concluem que há um progressão da disfunção de
comunicação oral na doença de Parkinson que começa com alterações
laríngeas e progride para dificuldades de movimentação da língua e
lábios.
HANSON, DERRAT & WARD (1984) examinaram 32 pacientes
com doença de Parkinson através da cinelaringoscopia telescópica e
compararam com os achados neurológico gerais. Concluem que as
alterações fonatórias observadas foram: pregas vocais arqueadas,
processos vocais firmemente aproximados e fenda glótica, refere ainda
que esses achados estão relacionados com a rigidez dos músculos
laringeos. In: CARRARA (1995).
Vários tipos de tratamento que podem ser indicados aos pacientes
portadores da doença de Parkinson, segundo BEHLAU e HARADA
(1988) são eles: Profilático, recomendado a pacientes cuja as alterações
de comunicação ainda não se instalaram. Educacional, direcionado aos
pacientes e a família do enfermo. Fonoaudilógico, o objetivo da
fonoterapia é o de maximizar a fala funcionalmente disponível do paciente
e de acordo com as alterações encontradas, prioriza o enfoque na área
mioterápica ou na produção vocal. Refere ainda a importância dos
tratamentos: medicamentoso, cirúrgico, fisioterápico e protético.
JOHNSON & PRING. (1990) compararam dois grupos de 6
pacientes com mal de Parkinson um recebendo terapia e outro não.
Avaliaram pré a e pós 4 semanas de terapia diária. O programa de
tratamento, deu-se ênfase para prosódia e controle da métrica, da
velocidade e do volume e o feedback visual feito através do Visispeech,
medidor de nível médio e Jedcorm, indicador da altura vocal. Os
resultados desse estudos concluem que o paciente se beneficia com a
fonoterapia e que essa melhora é detectada pelos familiares .
ARONSON (1990) refere que pacientes com redução da adução
glótica devido a urna alteração muscular ou neural, o principal objetivo é
aumentar a intensidade e reduzir a qualidade vocal soprosa e rouca com o
28
aumento da adução glótica através da ação esfictérica dos músculos
laríngeos envolvidos na fonação. Outras técnicas sugeridas são: ataque
vocal brusco, técnica de mudança de postura e manipulação digital da
cartilagem tireóide .
Estudos conduzidos DORZE, DIONNE, RYALLS, JULIEEN,
QUELLET
( 1992) acompanharam um caso de um paciente com
Parkinson de 74 anos de idade , que se encontrava no estágio II . A
mesma foi avaliada pré e pós terapia fonoaudiológica. O objetivo da
terapia era: aumentar a diferença total na frequência fundamental entre as
senteças interrogativas e afirmativas.
Ajustar Fo (frequência
Fundamental) de acordo com sexo e idade. Reduzir o grau de velocidade
da fala. O trabalho terapêutico foi monitorado biofeedback visual e
auditivo no Speech Viwer. Selecionaram sentenças afirmativas e
interrogativas para o treino com monitoramento do Speech Viwer.
Concluíram que todos os três objetivos obtiveram melhoras significativas
no pós-tratamento medido após l0 semanas após o experimento.
BARAT, DAVERAT E MAZAUX . (1992) referem que avaliação da
natureza e da intensidade dos fatores implicados nos distúrbios da
comunicação dos pacientes com Parkinson não repousam sobre as
escalas funcionais específicas. Os sintomas são mais frequentemente
abordados isoladamente, à margem do contexto social e cultural do
enfermo. Estes autores citaram Scott e Caird que falam sobre a
importância de uma análise funcional do discurso e o segmento
paraverbal que contribuem para a inteligibilidade e propuseram assim um
"score prosódico" destinado à avaliação controlada da reeducação
fonoterápica.
Por outro lado RAMIG & SCHERER (1992) propõem uma terapêutica
com base na fisiologia, onde prioriza o aumento da adução glótica para
obter aumento da intensidade e melhora da qualidade vocal. Como
principal objetivo da terapia para pacientes com doença de Parkinson,
utiliza-se da técnica de empuxo associada a emissão de sons.
PEARSON (1995) Fez uma pesquisa bibliográfica onde analisou
todas as publicações sobre procedimentos terapêuticas de linguagem e
fala entre 1965 e 1993. Dividiu a terapia de linguagem e fala nos
seguintes grupos: crianças com dificuldade de aprendizado, adultos com
dificuldade de aprendizado e adultos com desordens adquiridas.
29
Concluiu que tanto a epidemiologia, como a intervenção terapêutica tem
sido insuficientemente documentada portanto a pesquisa tem sido
negligenciada deixando sem respostas questões sobre a eficácia deste
trabalho. Na análise do grupo de adultos com desordens adquiridas.
Refere que metade dos pacientes com mal de Parkinson apresentam
alteração de fala linguagem e deglutição mas que pequena parcela
destes procuram atendimento fonoaudioiógico. Revela que a terapia de
linguagem e fala no mal de Parkinson parece ter pequenos benefícios
clínicos para os pacientes. Sugere que o uso de voluntários
supervisionados deve ser mais estimulado .
CARRARA (1995) propôs avaliar o efeito da fonoterapia em
pacientes portadores da doença de Parkinson através das medidas:
fonatórias da eficiência glótica, tempos máximos fonatórios, relação s/z,
coeficiente fônico simples, coeficiente fônico composto e fluxo aéreo
adaptado, intensidade vocal e auto-avaliação da comunicação oral e da
deglutição. A pesquisa foi feita com vinte paciente portadores da doença
de Parkinson, todos os dados foram comparados pré e pós a realização
de terapia fonoaudiológica. Os pacientes tiveram 13 sessões num
período de um mês com ênfase na função fonatória, com tarefas que
propiciassem
maior coaptação das pregas vocais e exercícios
direcionados para os outros componentes do mecanismo de fala e
articuladores orais. Os resultados obtidos indicacaram que a fonoterapia
propiciou aumento dos tempos máximos fonatórios das vogais,
diminuição da relação s/z e do fluxo aéreo, aumento dos níveis de
intensidade vocal, diminuição das queixas de voz fraca, presa e de fala
monótona e inintelígivel e eliminação das queixas de alterações de
deglutição.
RAMIG & DROMEY (1996) propuseram um estudo da variação
aerodinâmica e glotografia de aspectos da função vocal de dois grupos
de pacientes com Parkinson na comparação dos resultados dos dois
grupos observaram que o grupo LSTV teve exito aumentando a
intensidade vocal, O grupo SPL O nível de pressão não fez aumentos
constantes, ambos melhoraram a adução das pregas vocais e aumento
de pressão sub-glotal.
Em pesquisa conduzida por RAMIG, COUNTRYMAN, O'BRIEN
HOEIHN, THOMPSON. (1996) os autores relatam sobre um estudo onde
foi avaliado os efeitos de duas formas de tratamento nas deficiências de
30
fala e voz em 35 pacientes com mal de Parkinson . Um grupo foi
submetido ao tratamento de voz LEE SILVERMAN (LSVT) durante 12
meses, cuja, o objetivo principal da fonoterapia foi aumentar a adução
vocal, aumento de intensidade e melhorar a qualidade vocal através de
exercícios de empuxo durante a emissão. E do outro grupo a um
tratamento do placebo que enfatizou somente a respiração. Após a
conclusão do tratamento de fala observaram diferenças estatísticas
significativas entre os grupos, apenas os pacientes do LSVT melhoraram
ou mantiveram a intensidade vocal acima dos níveis do pré-teste, o grupo
do placebo obteve uma deteriorização significativa dos níveis de
intensidade.
Por outro lado OLIVEIRA (1998) afirma que a prática do canto pode
trazer benefícios para a comunicação geral do indivíduo com a doença de
Parkinson. No canto ocorre a coordenação entre: respiração, fonação
articulação, postura corporal dentre outros aspectos envolvidos. Portanto
um trabalho inter-disciplinar com o professor de canto pode trazer bons
resultados para a comunicação do indivíduo portador desta enfermidade.
31
3. Discussão
O controle deficiente dos movimentos é uma das principais
manifestações da Doença de Parkinson e ocorre como consequência da
diminuição da dopamina decorrente da degeneração da substância negra
e outros núcleos pigmentados do tronco cerebral. Os sinais e sintomas
que os pacientes apresentam são portanto decisivos no auxílio do
diagnóstico adequado e na identificação da fonte do problema.
Os sintomas relacionados com a alteração de comunicação oral e
funções neuro-vegetativas foram divididos nas seguintes dimensões:
função respiratória fonatória, esfíncter velofaríngico, articulação oral e
função neuro-vegetativa.
Há uma unanimidade de concordância entre os vários autores com
relação aos achados sobre a funções respiratória, fonatória, esfíncter
velofaríngico, articulação e deglutição.
Quanto a função respiratória DARLEY ,ARONSON E BROWN (1995)
e CARRARA (1998) afirmam que a rigidez muscular característica desta
doença interfere reduzindo a movimentação tanto de fase ativa quanto
passiva do ciclo respiratório, causado desta forma redução do volume
respiratório, monointensidade, ou variações excessivas de intensidade,
decréscimo de intensidade, incoordenação pneumo-fonoarticulatória,
com escape de ar transglótico.
Quanto a função fonatória BARAT (1992) admite que o tom
característico da voz do parkinsoniano é habitualmente mais alto e a
insuficiência pneumofônica e/ou velária explica a possibilidade de
anasalamento e rouquidão.
Nesse particular PINHO (1992) afirma que esses pacientes
apresentam fendas glóticas do tipo triangular e fusiforme em toda
extensão. Os autores HIANSON, GERRAT, WARD (1998) também
concordam com essa afirmação.
Portanto a alteração da loudness mais frequentemente encontrada é
a voz fraca decorrente da hipotonia das pregas vocais impedindo desta
forma a criação de pressão subglótica suficiente, refletindo numa
32
redução da intensidade vocal. As monointensidades e as variações
excessivas de intensidade também são típicas do parkinsonismo.
CARRARA (1998) complementa que a presença de fendas glóticas
em geral possibilitam a criação de pressão aérea sub-glótica
proporcionando uma intensidade vocal ineficiente para a comunicação
dando assim qualidade vocal soprosa e diplofônica.
Assim percebendo, à partir dos achados dos autores acima ,admitese que esses pacientes portadores do mal de Parkinson apresentam
uma redução da adução glótica devido a uma alteração muscular e ou
neural.
A instabilidade fonatória altera a qualidade vocal e reduzem
consequentemente a inteligibilidade de fala, sendo o tremor vocal
normalmente o responsável por essa alteração associado a oscilações
no sistema adutor laríngeo no músculo cricotiroídeo ou nas pregas
vestibulares.
Quanto as intabilidades fonatórias DARLEY ARONSON e BROWN
(1995) e CARRARA (1998) concordam que o tremor vocal normalmente
é responsável por essa alteração associado a oscilações no sistema
adutor laringeo músculo cricotiroideo ou nas pregas vestibulares. O
comprometimento gerado por manifestações neurológicas como rigidez,
flacidez e tremores da musculatura do palato mole como consequência
do tremor da laringe e faringe podem afetar o esfíncter velofaríngico
causando uma hipernasaiidade flutuante de acordo com o grau desta
alteração, portanto a função velofaríngea está alterada ou equilibrada de
acordo com a mobilidade e eficiência do esfíncter velofaríngeo
A importância da coordenação entre o sistema mecânico da parede
do tórax, abdomen, laringe, lábios, língua, dentes mandíbula para haver
produção dos sons da língua é comentado por CASPER (1996), onde
BARAT (1992) complementa afirmando que a função da articulação oral
dos pacientes portadores da doença de Parkinson apresenta-se
deficiente, verificando-se a presença de imprecisões articulatórias, onde
os primeiros sons alterados são as consoantes oclusivas seguida das
fricativas.
33
Desse modo observa-se que as perturbações do
melódico e entonativo do discurso são frequentes,
BARAT(1992). Este autor revela que essa aprosódia degrada
referencial e semântico fazendo desaparecer a tonalidade
emocional da produção.
contorno
segundo
o sentido
afetiva e
As variações da duração a da velocidade da fala citada por
BARAT(1992) e GRENE(1986) são frequentemente notadas e estão
relacionadas a dificuldade de iniciar movimento para falar por acinesia
antecipatória, bloqueio interativos pausas frequentes e de duração
prolongada dando a impressão de pseudo-gagueira.
Quanto a função reflexo vegetativa, LIMONGI (1997) revela que
50% dos pacientes com Parkinson apresentam essa função
comprometida pois a língua apresenta movimentos mais lentos e
incoordenados. CARRARA(1998) concorda e complementa, que a falta
de eficiência laringea interfere na função protetora da laringe,
ocasionando as disfagias LEOPOLD, e KAGEL (1997) revelam que em
estágios avançados da doença 95,8% dos pacientes apresentam
diminuição da excursão vertical da laringe associado ao fechamento da
prega vocal ou atraso ou abertura ausente, essa pesquisa vem confirmar
os achados de CARRARA e LIMINGI.
Portanto, observa-se que o tremor, a rigidez e a bradiscinesia dos
músculos alteram a dinâmica respiratória, movimentação das pregas
vocais, músculos do esfíncter velo-faríngeos, língua e lábios que resultam
na fala com monotonia de frequência e intensidade redução de
intensidade e inflexões, qualidade vocal com rouquidão, aspereza ou
soprosidade, imprecisão articulatória, alteração da velocidade e
pequenos jatos de fala pontuados por pausas inadequadas.
Em função das características descritas sobre os sintomas
apresentados pelo indivíduo portador dessa enfermidade, evidencia-se a
necessidade e o benefício que o tratamento fonoaudiológico pode
propiciar a esses pacientes com o objetivo de auxiliar na detecção,
minimizar e reabilitar os distúrbios da comunicação decorrentes do mal
de Parkinson.
34
Reflexões sobre a causa do isolamento social no sujeito
parkinsoniano revelam que não só a depressão como muitas vezes temse afirmado, mas também a dificuldade de fala podem contribuir para o
isolamento social.
Essa discussão proporciona uma análise embora não exaustiva
sobre o estudo da comunicação deste paciente correlacionando com as
possibilidades
de
tratamento
medicamentoso
,cirúrgico
e
fonoaudiológico.
No entanto a necessidade de uma abordagem reeducativa dos
elementos mais perturbados da fala e que limitam a habilidade da
comunicação visam retirar do "gueto" no qual o paciente portador desta
enfermidade se encontra.
Após uma análise das pesquisas na área da fonoterapia,
direcionados para a Doença de Parkinson, percebe-se que estes
estudos são relativamente recentes aprofundados a partir da década de
40 até a atualidade.
Os primeiros estudos apresentavam uma visão pessimista deste
atendimento como sugere PEACHER (1947). No entanto MORLEY
(1955) concorda e acrescenta que o tratamento fonotarápico resume-se
apenas em medidas paliativas uma vez que essa doença é progressiva
e irreversível. PEARSON(1995) revela em seus estudos que tanto a
epidemiologia quanto a intervenção terapêutica tem sido
insuficientemente documentada na área da fonoaudiologia, acrescenta
que pequena parcela dos pacientes portadores da doença de Parkinson
procuram o atendimento fonoaudiológico e conclui que a fonoterapia traz
um pequeno beneficio para esse paciente.
Todavia a importância de uma equipe multidisciplinar e a
participação do fonoaudiólogo nesta equipe é citada por LASZEWKI
(l959). ZIMERMAN (1959) também corrobora com essas idéias e
sugere que o tratamento fonoterápico tenha o objetivo de aumentar a
motivação. de forma que este faça o máximo uso de sua habilidades de
comunicador Ademais em apoio BEHLAU & HARADA (l988) também
fazem referência ao atendimento multidisciplinar, entretanto afirmam que
o tratamento fonoterápico deve maximizar a fala funcionalmente
35
disponível do paciente de acordo com as alterações encontradas e
prioriza enfoque na mioterapia e na produção vocal.
O primeiro autor que faz sugestões específicas para a reabilitação
fonoaudiológica é CARTER (1961) que atribui a redução aparente na
intensidade à articulação imprecisa e recomenda o aumento da
habilidade articulatória como ênfase do tratamento.Esse mesmo autor
em 1963 realiza pesquisas com a finalidade de descrever os aspectos
de intensidade frequência, e duração da fala destes pacientes.
Outra forma de monitorar a intensidade de fala destes pacientes foi
sugerida por GRENE E WATSON (1968) através da utilização de um
amplificador eletrônico de bolso onde concluíram que esse aparato
ajudava o paciente a controlar sua fala e acentuava a retroalimentação.
Para monitorar a velocidade de fala GRENE (1968) refere que
WOHL E ALLAN um trenamento rítmico através do uso do metrônomo e
gravações da fala do paciente, entretanto refere que os resultados são
fracos.
Deve ser evidenciado que em estudo realizado em larga escala
sobre os efeitos da fonoterapia realizado por SARNO (1968) numa
avaliação subjetiva do progresso de mais de 300 pacientes
acompanhados por um período de 15 anos e submetidos a fonoterapia
duas vezes semanais por seis meses, onde foram utilizadas técnicas
para manutenção do controle da intensidade exercícios fonarticulatórios
e monitoramento da velocidade através do controle dos movimentos de
língua e lábios com uso do metrônomo e gravador . SARNO (1968)
Conclui que os efeitos terapeuticos não foram de grande benefício para
sua fala, e sim para a psique do paciente.
Os primeiros pesquisadores que em seus estudos puderam
observar a presença tanto de alterações vocais com 85% como de
alterações articulatória com 15% foram LOGERMAN, FISHER &
BLONSKI (1978). Essa pesquisa de grande relevância vem confirmar
que os primeiros métodos terapêuticas que se baseavam em: exercícios
respiratórios e articulatórios, inclusive os utilizados na pesquisa de
SARNO (1968) priorizavam apenas a articulação e velocidade de fala e
36
motricidade oral enquanto que a maior dificuldade destes pacientes
focava-se nas alterações laríngeas.
É entretanto, na década de 80 que ocorreu uma grande revolução
na área clínico de laringologia, devido aos estudos sobre a fisiologia dos
músculos da laringe, e da ultra-estrutura da mucosa das pregas vocais e
do simultâneo avanço tecnológico, com a produção de aparelhos que
permitem maior precisão diagnóstica, como por exemplo o surgimento
da fibras óticas de aplicação médica. Esse evento se reflete também
nos avanços de nova metodologia e pesquisa na área de alterações
vocais com origem neurológica.
A partir desta década começaram a surgir algumas abordagens
específicas para as alterações de comunicação apresentadas pelos
pacientes portadores de Parkinson
Entre outras contribuições recentes pode-se citar o estudo de
BARAT DAVERAT & MAZAUX(1992) , DORZE, DIONNE, RYALLS &
QUELLET. (1992) JOHONSON & PRING (1900 ) e que dão ênfase na
melhora da prosódia como um dos aspectos primordiais da terapêutica
fonoaudiológica.
Após o trabalho de BLONSKY, LONGERMAN, BOSHES & FISHER
(1975) com seu estudo cinefluográfico, que comprova a degeneração
progressiva do trato vocal. E dos estudos perceptivo auditivo realizado
por LONGERMAN, FISHER & BLONSKY (1978) que afirmam que 85%
dos pacientes com Parkinson apresentam alterações larírigeas e 15%
apresentam alterações articulatórias. Surge uma nova proposta de
tratamento com base na fisiologia, descrita por RAMIG (1992) que
prioriza o aumento da adução glótica, com o objetivo de obter aumento
da intensidade e melhora da qualidade vocal. Estes resultados é que se
constituem na nova visão do tratamento fonoterápico direcionado as
alterações da comunicação apresentadas pelo paciente portador da
doença de Parkinson.
Outra proposta de tratamento baseada na fisiologia, foi sugerida por
CARRARA (1995) onde a ênfase ocorreu na função fonatória com
tarefas que propiciassem maior coaptação das pregas vocais e
exercícios direcionados para outros componentes do mecanismo de fala
37
e articuladores orais. Refere que nos resultados observou aumento do
tempo máximo de fonação, diminuição da relação s/z e do fluxo aéreo,
aumento dos níveis de intensidade vocal, diminuição das queixas de voz
fraca, presa, e fala monótona e ininteligível e eliminação das queixas de
alterações do processo de deglutição.
RAMIG (1996) em seu trabalho de comparação de duas formas de
tratamento, onde um grupo teve o trabalho direcionado para aumentar a
adução glótica, aumento da intensidade e melhora da qualidade vocal, e
outro grupo enfatizou somente a respiração. Concluiu que o primeiro
grupo obteve melhores resultados. Essa pesquisa corrobora com os
achados de CARRARA (1995).
OLIVEIRA(1998) refere que a prática do canto pode trazer
benefício para a comunicação geral do indivíduo com parkisonismo,
deve-se ressaltar que a prática do canto deve estar associada ao
trabalho fonoterápico para que essa habilidade ocorra de forma mais
eficiente .
A alta prevalência de sintomas que configuram, distúrbios na área
da comunicação envolvendo a fonação e deglutição nos pacientes
portadores da Doença de Parkinson foram confirmados neste trabalho,
bem como evidencia-se a irrestrita contribuição do tratamento
fonoaudioiógico para o restabelecimento de condições satisfatórias da
habilidade de comunicação destes indivíduos.
As deficiências da comunicação tem sido pouco levadas em
consideração pelas pesquisas farmacológicas e pelos estudos que
discutem os procedimentos cirúrgicos indicados para o mal de
Parkinson. Entretanto não se pode negar o benefício que esses
tratamentos trazem ao paciente permitindo aliviar a maior parte dos
sintomas.
Portanto é incontestável o benefício do efeito medicamentoso e
dos
procedimentos cirúrgicos na Doença de Parkinson e a sua
repercução na atividade fonatória e cognitiva.
Na década de 6O, alguns trabalhos evidenciam a melhora da função
motora no mal de Parkinson associada ao uso da levodopa estendendose à análise da atividade da fala.
38
Entretanto deparamo-nos hoje com o chamado fenômeno “on-off ” na
doença de Parkinson ou seja, o efeito da dosagem da medicação da
Levodopa ao longo dessa doença repercute paradoxalmente nessa
sintomatologia, com manifestação de discinesias importantes que levam
ao comprometimento da atividade fonatória.
Como, segundo Ferraz(1996), a suspensão do uso da Levodopa não
é possível na maioria dos pacientes com flutuação motora, deve-se lançar
mão de estratégias para minimizar seus efeitos adversos, como por
exemplo o uso de drogas agonistas dopaminérgicas. Esse autor refere
que esse procedimento nem sempre é totalmente satisfatório.
FERRAZ (1996) Ainda sugere que a introdução da Levodopa, ocorra
somente quando o paciente comece a ter algum grau de incapacidade
para as atividade do dia-a-dia, prolongando dessa forma o surgimento
dos efeitos colaterais desta droga .
TEIVE(1998) Complementa dizendo que nas fases iniciais nem
sempre é necessário que a doença de Parkinson seja tratada
farmacológicamente, refere que nesta fase o paciente pode-se beneficiar
dos tratamentos: fisioterápico fonoterápico e da terapia ocupacional.
CRITCHEY (1981) afirma que, há necessidade de melhor análise
das substâncias neurotransmissoras e clareza sobre os resultados do
tratamento com Levodopa, pois a função da atividade de fala e
locomoção não seguem as mesmas mudanças. LIMA e Col(1997)
Quanto aos procedimentos cirúrgicos e a correlação com a função
da fala, FAZZINI(1995) afirma que a Talamotomia pode aliviar o tremor
corporal, entretanto os sintomas refratários a esse procedimento são:
perda do tônus muscular dificuldade no equilíbrio e deteriorização da fala.
Por outro lado a Palidotomia referida por LAITINEN (1992) é indicada
para pacientes com predominância de bradiscinesia e observa-se
melhora do volume de voz.
39
Enfim a Doença de Parkinson pode ser controlada e tratada
eficazmente, os medicamentos que se conhecem podem abolir ou
reduzir os sintomas, entretanto não eliminam a causa. As pesquisas atuais
tem sobretudo insistido sobre a melhora dos sintomas nos domínios da
locomoção, da gestualidade e de forma geral na autonomia da vida
cotidiana mas as deficiências da comunicação têm sido pouco tomadas
em consideração nas pesquisas dos tratamentos farmacológicos e
cirúrgicos.
40
4. Conclusão
Neste estudo observou-se que o indivíduo portador da doença de
Parkinson apresenta dificuldades da motricidade geral e especificamente
na comunicação oral e função neurovegetativa. Vários autores referem
alteração das funções: respiratória, fonatória, esfincter velofaríngeo,
articulação oral e deglutição.
Tanto a especificação dos sintomas referentes a comunicação deste
paciente, quanto a proposta terapêutica para essas alterações, foram
melhor delimitadas a partir da década de 80, quando os instrumentos para
melhor diagnóstico surgiram no cenário da laringologia.
As propostas terapêuticas foram se ajustando conforme os achados
de pesquisas sobre os aspectos fisiológicos, perceptuais e acústicos da
voz do paciente portador da doença de Parkinson.
Na década de 90 Ramig, surege uma proposta inovadora de
tratamento fonoterápico com base na fisiologia, que prioriza o aumento da
adução glótica, com o objetivo de obter aumento da intensidade e
melhora da qualidade vocal.
Outras pesquisas, na área da fonoaudiologia, surgem com base na
fisiologia preconizada por Ramig, cuja os resultados terapêuticas são
significativamente satisfatórios.
As deficiências da comunicação tem sido pouco levadas em
consideração pelas pesquisas farmacológicas e pelos estudos que
discutem os procedimentos cirúrgicos indicados para o mal de Parkinson.
Entretanto não se pode negar o benefício que esses tratamentos trazem
ao paciente, pois embora não eliminem a causa, permitem abolir ou aliviar
a maior parte dos sintomas.
41
5. Resumo
A Doença de Parkinson é uma enfermidade do sistema
extrapiramidal que em suas fases mais avançadas pode acometer a
comunicação oral e a deglutição.
O objetivo do presente estudo foi pesquisar através de um
levantamento bibliográfico, as diversas perspectivas do tratamento
fonoterápico associado à contribuição dos tratamentos medicamentoso e
cirúrgico.
42
6. Summary
Parkinson’s disease is an illness of the extrapiramidal system
that can attack the oral communication and swallowing in its more
advanced phases.
The objective of the present study was to study literature about
several perspectives of the speech pathologist treatment associated to
the contribution of the medical and surgical treatments .
43
7. Referências Bibliográficas
ARONSON,A. E., -Organic Voice Disorders: Neurológic disease. ln:
ARONSON A. E. Clinical Voice Disorders. New York -Thieme,
1990.p.70-115.
BAYERS R. A . , LINAZASORA C. G. - Vivir com Ia enfermidad de
Parkinson.,Barcelona,Meditor,1994
BEHLAU,M.S.& HARADA,K.S.-Atendimento fonoaudiológico ao
paciente com doença de Parkinson.ln- FERREIRA,L.P.
Trabalhando a voz, vários enfoques em fonoaudiologia.São
Paulo, Summus, 1998, p. 14-20
BEHLAU,M.S.& PONTES,P.A L. avaliação Global da Voz. São
Paulo,EPPM, 1990.45p.
BLONSKY,E.R.;
LOGRMAN,J.A.;BOSHES,B.
&
FISHER,H.B.Comparison
of speech and swaillowing function patients with Tremor disorders and
in
normal geriatric patients a cinefluorographic study. J.Gerontol,30:299303,1975
CASPER K. J., COLTON R. H. -Compreendendo os Problemas de Voz –
Uma Prespectiva Fisiológica do Diagnóstico ao Tratamento Porto
Alegre, Artes Médicas,1996
44
CASE J.-Clinical Manaciemant of Voice Disorders, Texas, pro-ed 1996.
CARRARA E. A .-Distúrbios Neurológicos da Voz ln: PINHO S. M. R. –
Fundamentos em Fonoaudiologia -tratando os distúrbios da voz,Rio de
Janeiro Guanabara 1998.
CARTER, GJ.-NA investigation of the speech characteristcs of a group of
patients with Parkinsons disease -.J.Speech Hear. Dis., 20 - 1807,.1961.in-.CARRARA E.A. -Doença de Parkinson efetividade da
fonoterapia na comunicação oral e na deglutição. tese de mestrado.
São Paulo 1995.
CARTER, GJ.-Speech Characteristics of pacients with Parkinson’s
disease:.Intensity,pitch,and duration.J.Speech Hear.Dis., 28;2219.1963.in:CARRARA E.A. -Doença de Parkinson efetividade da
fonoterapia na comunicação oral e na deglutição. tese de mestrado.
São Paulo 1995.
CARTER GJ.-Speech characteristics of pacients with Parkinson’s
disease:
Phisilogical support for speech J.Speech Hear. Dis., 30:44-9,.1965.a
ln-.CARRARA E.A. -Doença de Parkinson efetividade da fonoterapia
na
comunicação oral e na deglutição. tese de mestrado. São Paulo
1995.
DARLEY F.L.;ARONSON,A . E. &BROWN J -.Differential diaqnostic
Patterns of dysatthia. J.Speech Hear.RES.,12:246-69, 1969b
DARLEY F.L.;ARONSON,A . E. &BROWN, J. Alteraciones Vocais.
Buenos Aires, Editora Médica, 1978.193p.
45
DORZE G. , DIONNE L. , RYALLS J. , JULIEN M. QULLET L. -The
effects
of speech and language therapy for a case of dysarthria associated
with Parkinson’s diease. European Jornal of Disordes of
Communication 27,313-324,1992.
CARTER, GJ.-Speech characteristics of pacients with Parkinson’s
disease Articulation,diadochokinesis. And overall speech
adequacy.J.Speech Hear. Dis., 30:217-24,1965 b in:CARRARA E.A.
Doença de Parkinson-efetividade da fonoterapia na comunicação oral
e
na deglutição. tese de mestrado. São Paulo 1995.
GREENE M.C.L. Distúrbios da voz São Paulo,editora Manole, 1986, p.
321-333
GILROY J.,HOLLIDAY P. -Neurologia Básica. Rio de Janeiro,
Interamericana 1985.
HANSON,W. & METTER,E. -Cinegraphic observation of laryngeal function
in Parkinson’s disease.Laryngoscope,94:348-53,1984. In-CARRARA
E.A. -Doenca de Parkinson-efetividade da fonoterapia na
comunicação
oral e na deglutição. tese de mestrado. São Paulo 1995.
HIROSE H. IMAIZUMI S,YAMORI M-Voice Quality in Patients
Wíth Neurological Disorders ln: HIRANO M. FUJIMURA O. -Vocal
Fold Phisiology Voice quality control. San Diego, Singular,1995.
JOHNSON,J.A .& PRING,T.R. Speech therapy and Parkinson disease: a
review and futher data Br. J. Comm., 25:183-94,1990.
46
LIMONGI J. C. P.-Doenca de Parkinson Aspectos Clínicos Revista Fono
Atual ano l nº, 2 , Pancast, 1997
LIMA S.S.P., QUAGLIATO E. MA. B.,CGLIARI L.C.,SOUZ.A EA.P.Linguagem-e Isolamento Social no Mal de Parkinson- Revista da
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia ano 1 nº 2 dez/ 1997
LASEWSKI, Z.- Role of the department of Reabilitation in preoperative
evaluation of parkinsinian patients. J. Ame Geriat. Soc, 4:128084,1956.In:CARRARA E.A. -Doença de Parkinson efetividade da
fonoterapia na comunicação oral e na degluticão. tese de mestrado,
São Paulo, 1995.
LANG A . E. , LOZANO A . M . Parkinson’s Disease The new England
Jounal of Medicine,Toronto,Canadá 1998.
LOGERMAN,J.A FISHER,H.B.-BOSHES,B.& BLONSKY,R Frequency and occurence of vocal tract dvsfuntions in the speech of a
large sample of parkinson’s patients.J. Speech Hear . Dis.,53:4757,1978.
MORLEY,D.e.-The reabilitation of adults with dysarthric speech.J. Speech
Hear.Dis., 20:58-64,1955. lri-CARRARA E.A. -Doença de Parkinsonefetividade da fonoterapia comunicação oral e na deglutição. tese de
mestado. São Paulo 1995.
NETSELL,R.-A neurobiological view of speech prodution and the
dysarthria. San Diego,Singular,1991.123p.
47
RAMIG,L. O.& SCHERER,R. Speech therapy for neurological disorders
of
the larynx.ln: BLITZER,A;SASAKI,C.;FAHN,S. -BRIN,M. & HARRIS,K.
ed-Neurological disorders of the larynx. New York,Thierile, 1992.p.
24878.
RAMIG,L.O.;
COUNTRYMAN,S.;
O
BRIEN,C.-HOEHN,M.
THOMPSON,L.Intensive speech treatment for patients with Parkinson’s disease :
Shortand long-term compararison of two techniques, Denver,1996.
RAMIG L. O., - Neurological Disorders of the voice ln: BROWN S.
W. , VINSON B. P .,CRASRY M. A . -Organic Voice Disorders
Assessment and Treatment, San Diego, Singular,1996.
ROLAK L. e COL -Segredos em Neurologia Respostas necessárias ao
dia
a dia , Porto Alegre Artes Médicas,1995.
MENESES,M.S.,TEIVE,H.A G.-Doença de Parkinson Aspecto Clínicos e
Cirúrgicos. Rio de Janeiro,Guanabara,1996.
FERRAZ H B .-Doença de Parkinson .- ln . Doença de Parkinson
Aspectos
Clínicos e Cirúrgicos. Rio de Janeiro,Guanabara,1996.
BARBOSA E. R.- Tratamento Medicamentoso da Doença de Parkinson
ln-.
MENESES,M.S.,TEIVE,H.A G .-Doença de Parkinson Aspectos
clínicos
e Cirúrgicos,Rio de Janeiro,Guanabara,1996.
CARDOSO F. -Complicações do uso da Levodopa na Doença de
Parkinson.In: MENESES,M.S.,TEIVE,H.A G.-Doença de Parkinson
Aspectos Clínicos e Cirúrgicos.Rio de Janeiro, Guanabara, 1996.
48
MENESES M. S., HUNHEVICZ S.C., PEDROZO A. A., RAMINA R .Talamotomia Estereostáxica ln: MENESES,M.S.,TEIVE,H.A .G.Doença
de Parkinson Clínicos e Cirúrgicos.Rio de Janeiro,Guanabara,1996.
MENESES,M.S.–Estimulação talâmica Crônica. In:MENESES,M.C.,
TEIVE,H.A G.-Doença de Parkinson Aspectos Clínicos e Cirúrgicos.
Rio de Janeiro, Guanabara, 1996.
MENESES M. S. HUNHEVICZ S. TSUBOUCHI M. H. ARRUDA W. –
Palidotornia Estereostáxica ln: MENESES,M.S.,TEIVE,H.A .G.-Doença
de Parkinson Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rio de
Janeiro,Guanabara,
1996.
TEIXEIRA M. J. -Neurotransplante ln- MENESES,M.S.,TEIVE,H.A .G.Doença de Parkinson Aspectos Clínicos e Cirúrgico. Rio de Janeiro,
Guanabara, 1996
MARTINS L. F. - Parkinsonismo: Perspectivas de tratamento
MENESES,M.S.,TEIVE,H.A G.-Doença de Parkinson
Clínicos
e Cirúrgicos. Rio de Janeiro,Guanabara, 1996.
Aspectos