ANATOMIA E FISIOLOGIA DO FÍGADO RELACIONADO COM

Artigo Bibliográfico
Pesquisa de Nódulo Pulmonar por Ressonância
Magnética.
Francisco Gilvan Militão1, Fábio Redivo Lodi 2, Homero josé de Farias
e Melo3
Resumo OBJETIVO: Apontar a importância da Ressonância Magnética na avaliação de
nódulo pulmonar. JUSTIFICATIVA: Descrever qual dos métodos de aquisições de
imagens entre RM e TC é o mais indicado para melhor orientar um paciente com
nódulo pulmonar na busca de um diagnóstico por imagem. MATERIAL E MÉTODO:
Pesquisa bibliográfica, livros, artigos de periódico, internet e revistas. RESULTADOS:
Foi observado no decorrer deste trabalho bibliográfico que para se confirmar um
achado em uma radiografia de tórax, é feito várias pesquisas usando vários métodos
de imagens, os quais incluem ressonância magnética e tomografia computadorizada.
O trabalho também mostrou as características que definem um nódulo pulmonar
solitário de um câncer de pulmão por exemplo, e no caso da confirmação de NPS ,
vamos ver se ele é benigno ou se ele é maligno. DISCUSSÃO: A Ressonância
Magnética pode ser útil naqueles pacientes que não toleram contraste venoso usado
na TC e mostra superior resolução de contraste é superior na avaliação de certos
parâmetros de irressecabilidade dos tumores do sulco que comumente envolve o
plexo braquial. CONCLUSÃO: Dado a importância da RM um nódulo pulmonar
sendo detectado de maneira precisa, logo se saberá se ele é de origem maligna ou
benigna, condições importantes para determinar e direciona o tratamento evitando
que pacientes se submeta a cirurgia invasiva.
Unitermos: Ressonância Magnética; Tomografia Computadorizada; Pulmão; Nódulo.
Summary OBJECTIVE: To point out the importance of MRI in the evaluation of
pulmonary nodule. BACKGROUND: Describe which method of acquiring images from
MRI and CT is the most suitable to better guide patient with a pulmonary nodule in the
search for a diagnostic imaging. MATERIAL AND METHODS: Literature search, books,
journal articles, internet and magazines. RESULTS: We found during this literature review
to confirm that a finding on a chest X-ray is done several searches using various imaging
methods, which include magnetic resonance imaging and computed tomography. The
work also showed the characteristics that define a solitary pulmonary nodule of lung
cancer for example, and in case of confirmation of NPS, we will see if it is benign or if it is
malignant. DISCUSSION: MRI may be useful in patients who can not tolerate intravenous
contrast used in CT and shows superior contrast resolution is superior in the evaluation of
certain parameters irresectability sulcus tumors that commonly involves the brachial
plexus. CONCLUSION: Given the importance of MRI of a pulmonary nodule is detected
accurately, will know soon if it is malignant or benign origin, important to determine
conditions and directs the treatment to prevent patients to undergo invasive surgery.
Key words: MRI, CT, Lung, nodule.
* Trabalho realizado no Curso de pós-graduação em Ressonância Magnética, São Paulo, SP.
1. Pós-graduando em Ressonância Magnética pela Faculdades Redentor- Instituto Cimas, São Paulo, SP.
2. Professor: Fábio Redivo Lodi do Curso de Pós-graduação em Ressonância Magnética pela Faculdades
Redentor- Instituto Cimas, São Paulo, SP.
3. Professor: Homero José de Farias e Melo do Curso de Pós-graduação em Ressonância Magnética pela
Faculdades Redentor – Instituto Cimas, São Paulo, SP.
Endereço para correspondência: Francisco Gilvan Militão. Rua da Independência nº 558, ap. 12,
Cambuci, São Paulo, SP, 01524-000, E-mail: [email protected]
1
INTRODUÇÃO
O nódulo pulmonar solitário (NPS) é um achado radiológico comum,
geralmente encontrado de forma incidental em pacientes que se dirigem ao setor de
diagnóstico por imagem apenas para realizar uma radiografia de tórax em posições
posto-anterior (PA) e perfil (P). Nódulos pulmonares têm como diagnóstico diferencial
a neoplasia e as doenças granulomatosas. Quando de origem granulomatosa,
infecções micobacterianas, fúngicas e uma variedades de lesões não infecciosas
devem ser distinguidas uma vez que apresentam tratamentos específicos.1 O
diagnóstico de vasculites primárias do pulmão como granulomatose de Wegner e
sarcoidose é dificultado devido à falta de envolvimento extrapulmonar característico
das vasculites sistêmicas. O histoplasma é causa frequente de nódulos pulmonares no
Brasil.2 A abordagem diagnóstica do nódulo pulmonar solitário (NPS) ainda é um
grande desafio para os diversos especialistas, devido à ausência de sintomas, às
características morfológicas inespecíficas e á probabilidade de malignidade.3 A
neoplasia primária pode ser encontrada em cerca de 35% dos NPS.4 Entretanto, em
sua maioria, os nódulos pulmonares são lesões inflamatórias ou granulomatosas5 e a
diferenciação entre doença maligna e benigna requer métodos confiáveis e seguros
para o diagnóstico.
A Tomografia computadorizada é um método de aquisição de imagem que
pode ser usado para complementar o estudo de NPS, através de uma avaliação
dinâmica pela injeção endovenosa de contraste iodado. Porem, isto pode se constituir
numa limitação ao exame, devido ao possível histórico alérgico.
A Ressonância Magnética (RM), inicialmente considerada pouco adequada
para o estudo do nódulo pulmonar solitário, até mesmo pelo os artefatos de
movimento,
vem
se
tornando
um
método
progressivamente
mais
valioso,
principalmente com o uso de modernos aparelhos novas técnicas e sequências e a
ausência de radiação ionizante. Os
chamados perfis de impregnação e perda de
impregnação (wash-in e wash-out) tem sido, recentemente, correlacionados com a
angiogênese tumoral, em trabalhos com imagens por RM e espera-se que possam
melhorar as classificações dos nódulos pulmonares solitários. Recentemente a RM
dinâmica têm mostrado vantagem em relação à avaliação dinâmica com Tomógrafo
Multislice e, até mesmo, com a Tomografia com emissão de pósitrons integrada à TC.
Também a RM na modalidade difusão pesada ( DWI ), que mensura a difusão da
água, tem-se mostrado mais vantajosa do que o PET-CT, por reduzir o percentual dos
falsos-positivos para nódulo maligno, ocorrência comum em zonas endêmicas.
2
MATERIAIS E METODOS
Estudo bibliográfico, analisando exames de imagem do tórax, objetivando
procura de NPS, determinando sua morfologia e se são nódulos ou pseudo-nódulos
para determinar seu grau de agressividade maligno ou benigno.
EXAMES DE IMAGEM
A IRM é um método de imagem que complementa as informações obtidas na
TC para a investigação e diagnóstico do tumor carcinóide. Inicialmente ela pode definir
com melhor exatidão a presença de nódulo pequenos no terço inferior do pulmão
(região medular), pois na TC pode existir dificuldade de distinção entre estas lesões e
vasos sanguíneos, fato dirimido ao se utilizar a IRM.6 No entanto, o ponto relevante da
importância da IRM no diagnóstico dos tumores carcinóides é a rica vascularização
dessas neoplasias proveniente das artérias brônquicas, possibilitando o uso de
técnicas de imagem que demonstram esse padrão vascular.7,8 Os estudos por IRM
simples e associada à injeção da substância paramagnética gadolínio demonstram um
tumor hiperintenso em T2 e realce do nódulo pelo contraste utilizado.9 Ressalta-se que
a obtenção desse aspecto é indicativo da existência de lesão com grande
concentração de vasos sanguíneos, não sendo um sinal patognomônico de tumor
carcinóide.8,10. Neste caso a IRM forneceu dados relevantes para o seu diagnóstico.
Diferentes modalidades de imagem têm sido utilizadas no diagnóstico e
estadiamento do câncer de pulmão. Neste conjunto estão presentes o estudo
radiológico convencional, tomografia linear, tomografia computadorizada (TC) e
ressonância magnética (RM). A radiografia simples de tórax é o método inicial na
avaliação do paciente com câncer pulmonar presumindo ou conhecido. A tomografia
computadorizada tornou-se a principal técnica de imagem para a avaliação desses
pacientes devido às inúmeras vantagens em relação aos métodos convencionais,
principalmente com os recentes avanços dos equipamentos helicoidais single ou multislice. Um padrão particular de apresentação do câncer de pulmão é o nódulo solitário,
que é definido como lesão ovalada ou arredondada, bem circunscrita, não cavitária e
menor que 3,0cm de diâmetro. O diagnóstico radiológico específico, confiável,
indicado a etiologia benigna do nódulo, pedo algumas vezes ser feito, se uma lesão
desse tipo apresentar um dos padrões, definidos como benignos, de calcificação
(concêntrica ou laminar, difusa ou uniforme, central e em “pipoca”). Outros tipos de
calcificação (excêntrica e pontilhada), quando identificadas, devem ser consideradas
potencialmente malignas. Inúmeros critérios têm sido descrito para ajudar a separar
3
nódulo solitário benigno de maligno, porém os únicos sinais específicos de natureza
benigna são a identificação de um dos tipos benignos de calcificação e a absoluta
ausência de crescimento da lesão em um período de dois anos.
MORFOLOGIA
Na grande maioria os nódulos maiores que 2cm são malignos, enquanto
somente 50% dos nódulos menores que 2cm são malignos. Lesões malignas
pulmonares periféricas frequentemente aparecem maldefinidas e irregulares e têm
bordas espiculadas. Aproximadamente 90% dos nódulos espiculados são maligno.
Outras características internas do nódulo podem auxiliar no diagnóstico, como a
presença de broncogramas aéreos pseudo cavitações, que são comuns em lesões
malignas, embora a cavitação esteja presente em alguns processos inflamatórios e
infecciosos.
PSEUDO-NÓDULOS
Até 20% dos nódulos descobertos são na verdade outras entidades que
mimetizam NPS.11 Pseudo-nódulos causados por eletrodos ou pelos mamilos podem
simular lesões intrapulmonares, aparecendo apenas em radiografias frontais. Lesões
cutâneas como verrugas, hemangiomas, neurofibromas e lipomas, que formam uma
protuberância na pele do paciente e que são circundadas por ar atmosférico, podem
parecer intrapulmonares em uma única projeção radiográfica. Outras lesões que
podem mimetizar um NPS incluem lesões ósseas escleróticas, fraturas de costelas e
osteófitos. Da mesma forma, lesões mediastinais e pleurais que são pedunculadas e
que se projetam dentro do pulmão (p. Ex: placas pleuras) podem parecer NPS quando
vistas de frente. Muitas opacidades nodulares focais vistas radiograficamente são na
verdade estruturas vasculares tortuosas. Ocasionalmente, uma mucocele dentro de
um brônquio dilatado pode simular NPS.12
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM CONTRASTE VENOSO
Esta técnica tem mostrado que informações diagnósticas adicionais podem ser
obtidas a partir de avaliação cuidadosa do padrão de realce do nódulo pulmonar após
a administração de contraste exógeno.13,14 TC com contraste venoso é somente válido
para as lesões indeterminadas, ou seja, para aquelas que não mostram achados
típicos de malignidade ou as características específicas de benignidade.
4
As lesões malignas tendem a realçar em maior grau que a maioria das lesões
benignas. Realce maior que 15UH tem sido usado como parâmetro de distinção entre
lesões benignas e malignas.15
Esta técnica pode auxiliar na seleção de pacientes para cirurgia (quando o
realce está presente) ou para acompanhamento (ausência de realce significativo).
Porém, se a lesão apresentar características morfológicas indicativas de malignidade,
a ausência de realce com a técnica com contraste não deve ser usada como critério
de exclusão de malignidade.
A tomografia por emissão de pósitrons utilizando fluorodeoxiglicose tem
encontrado grande aplicação no estadiamento do câncer de pulmão, em especial na
detecção de metástases mediastinais.16 Planejamento terapêutico, reestadiamento
após radioterapia ou quimioterapia e controle de recidiva local da doença17. Este
método também tem sido amplamente utilizado para avaliação de malignidade no
NPS, demonstrando grande acurácia.18 Entretanto, há poucos estudos realizados para
avaliação de NPS com aparelhos de pósitron emisson tomography (tomografia por
emissão de pósitrons) tomografia computadorizada (PET/TC).
Tumores malignos são relativamente hipervasculares comparados com lesões
benignas12,.
Realce nodular menor que 15 unidades Hounsfild (UH), após
administração de contraste, é fortemente preditivo de lesão benigna, enquanto que um
realce maior que 20 UH pode indicar malignidade (sensibilidade 98%; especificidade
73%; acurácia 85%).19 Lesões inflamatórias também podem apresentar realce após o
uso de contraste. Os raros casos de falso-negativos são causados por necrose central
ou neoplasia maligna, produtora de mucina, como o carcinoma bronquíolo-alveolar.
Esta técnica pode ter menor acurácia nos NPS maiores de 2cm de diâmetro, porque
estas lesões são frequentemente mais necróticas12. O maior valor deste exame está
em oferecer um suporte para o acompanhamento conservador das lesões não
calcificadas, consideradas provavelmente benignas. Devido ao número de exames
falso-positivos (lesões inflamatórias/granulomatosas), o realce pelo contraste é menos
útil para o diagnóstico.20
A TC dinâmica com contraste é altamente sensível, mas não-específica na
identificação de nódulos malignos.
Utilizando como ponte de corte 15 HU, a
sensibilidade e especificidade são 98% e 85% respectivamente. O valor preditivo
negativo da TC dinâmica é de 96%. Em pacientes com função renal e um nódulo
indeterminado na radiografia ou tomografia de tórax, a TC dinâmica com contraste
está recomendada.21
DEFINIÇÃO BENIGNO OU MALIGNO
5
A probabilidade de nódulo solitários tornar-se malignos é estimada em 0,52%
para nódulos com menos de 1cm de diâmetro, em 0,74% para nódulos com 1,1 a 2cm
e em 3,7% para nódulos com 2,1 a 3cm de diâmetro.26 Geralmente, quanto menor o
nódulo, maior é a probabilidade de que ele seja benigno. 80% dos nódulos benignos
são menores de 2cm de diâmetro.27 Câncer de pulmão parece ser raro em nódulos <
5cm de diâmetro.28 Entretanto, 15% dos nódulos malignos são menores de 1cm de
diâmetro e aproximadamente 42% são menores de 2cm de diâmetro.11 Por estas
razões, o tamanho do NPS é uma informação útil, mas não permite distinção definitiva
entre nódulo benigno e malignos.12
A ressecção cirúrgica é o método mais definitivo para o diagnóstico e a
terapêutica do NPS, principalmente quando a probabilidade de malignidade é de
moderada a alta (>60%) e quando o nódulo é hipermetabólico no FDG-PET.29 A
toracoscopia oferece como benefício menor morbidade no período perioperatório e
diminuição do tempo de permanência hospitalar. É mais útil para lesões periféricas e
em algumas lesões centrais nos lobos inferiores.
DISCUSSÃO
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
A ressonância magnética (RM) tem valor limitado na avaliação de pacientes
com NPS. Pode ser útil naqueles pacientes que não toleram contraste venoso.
Também pode permitir melhor avaliação anatômica dos ápices pulmonares, parede
torácica e diafragma devido a sua habilidade de fornecer cortes sagitais, coronais e
oblíquos.22
RM mostra superior resolução de contraste e a invasão da parede é definida
quando existe rotura do plano de gordura extrapleural pela lesão tumoral. A RM é
superior na avaliação de certos parâmetros de irressecabilidade dos tumores do sulco
superior que comumente envolvem o plexo braquial, vasos subclávios, corpos
vertebrais, invasão do canal raquiano e forames neurais.23
RM em algumas situações pode ser superior ao estudo por TC devido à
facilidade em demonstrar estruturas vasculares a necessidade do uso de material de
contraste exógeno, capacidade de adquirir imagens multiplanares e superior resolução
de contraste de imagem; contudo, a RM apresenta maior suscetibilidade a artefato de
moção causados por movimentos respiratórios e cardíacos e movimentos do paciente,
comprometendo a qualidade das imagens.
6
RM mostra-se útil na determinação da presença de invasão ou trombose
tumoral, na avaliação da extensão tumoral para as regiões anatômicas de difícil
análise nos planos tomográficos axiais como regiões carinal e subcarinal, janela
aórtico-pulmonar e ângulo cardiofrênico, avaliar envolvimento pericárdico, miocárdico
e intracardíaco e nos tumores posteriores com possibilidade de extensão intraraquiana.24,25
O diagnóstico diferencial de NPS é extenso e inclui lesões neoplásicas,
infecciosas, inflamatórias, vasculares, traumáticas e congênitas. A maioria dos NPS
benignos são granulomas, hamartomas ou linfonodos intrapulmonares, enquanto que
o carcinoma broncogênico representa a maior parte dos NPS malignos.12
RESULTADOS
Na pesquisa realizada foi observado que a confirmação de um nódulo
pulmonar solitário só é feita após vários estudos através de várias pesquisas por
diversos métodos de análises de imagem dentre eles Tomografia Computadorizada e
Ressonância Magnética. O nódulo pulmonar solitário (NPS) é uma opacidade
pulmonar intraparenquimatosa, bem circunscrita, com menos de 3cm de diâmetro, não
associada à atelectasia ou adenopatia. Lesões maiores que 3cm são consideradas
massas pulmonares30 , ele também pode ser uma lesão esférica ou ovalada, com
tamanho inferior ou igual a 3cm, circundada por tecido pulmonar normal ou pleura
visceral, não promovendo atelectasia do parênquima ou pneumonia obstrutiva31 , as
lesões maiores do que três centímetros são normalmente definidas como massas e,
na maioria das vezes, são malignas.32 Quando a história clínica e os exames
complementares de imagem, culturas e sorologias não são suficientes para confirmar
o diagnóstico, há a necessidade da biópsia pulmonar cirúrgica para se obter a etiologia
definitiva. Entretanto, a utilização rotineira dessa técnica irá revelar lesões benignas,
as quais poderiam ser acompanhadas clinicamente, ou seja, sem a necessidade de
submeter o paciente ao processo cirúrgico.
CONCLUSÃO
Ressalta-se a importância da pesquisa tanto por Ressonância Magnética
quanto por Tomografia Computadorizada entre outros métodos para a confirmação ou
não de nódulo pulmonar solitário, devido as variáveis características particulares de
um NPS. Concluímos que a RM bem como
a TC são considerados métodos
importantes na avaliação de NPS respeitando as suas limitações individuais. A TC de
tórax tem uma aceitação melhor quanto a movimento de vasos desta região, como por
7
exemplo: Artéria subclávia Direita e Esquerda. Já a RM de tórax tem uma aceitação
melhor à pacientes com história de alergia a contraste iodado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ulbright TM, Katzenstein ALA. Solitary necrotizing granulomas of the lung. The American
Journal of Surgical Pathology 4: 13-28, 1980.
2. Queiroz AC, Siqueira LA. Histoplasmose em material de autópsia. Revista de patologia
Tropical 4: 107-114, 1975.
3. Pretreatment evaluation of non-small-cell lung carcer. The American Thoracic Society and
the European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med. 1997:156(1):320-32.
4. Tan BB, Flarrety KR, Kazerooni EA, Lannettoni MD: American College of Chest Physicans.
The solitary pulmonary nodule. Chest. 2003:123(1Suppl):89S-96S.
5. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J
Med. 2003:348(25):2535-42.
6. Doppman JL, Pass HI, Nieman LK, et al. Detection of ACTH producing bronchial carcinoid
tumors: MR imaging vs CT. AJR Am J Roentgenol 1991;156:39-43.
7. Swensen SJ, Brown LR, Colby TV, Weaver AL. Pulmonary nodules: CT evaluation of
enhancement with iodinated contrast material. Radiology 1995;194:393-398.
8. Guckel C, Schnabel K, Deimling M, Steinbrich W. Solitary pulmonary nodules: MR
evaluation of enhencement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo
imaging. Radiology 1996;200:681-686.
9. Douek PC, Simoni L, Revel D, Cordier JF, Amiel M. Diagnosis of bronchial carcinoid tumor
by ultrafast contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1994;163:563-564.
10. Guckel C, Schnabel K, Deimling M, Steinbrich W. Solitary pulmonary nodules: MR
evaluation of enhencement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo
imaging. Radiology 1996;200:681-686.
11. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, et al. Solitary pulmonary nodules: Part I.
Morphologic evaluation for differentiaon of benign and malignant lesions. Radiographics,
2000;29:43-58.
12. Leef JL 3rd, Klein JS The solitary pulmonary nodule. Radiol Clin North Am, 2002;40:123143.
13. Swensen SJ Brown LR, Colby TV, Weaver AL. CT evaluation of enhancement with
iodinated contrast material. Radiology 1995;194:393-8.
14. Mcloud T, Swenson SJ, Lung carcinoma. Cli Chest Med 1999;20:697-713.
15. Swesen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, Muller NL, Sherrick A, Yamashita K, et al. Lung
nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology 2000;214:73-80.
16. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, et al. Test
performance of positron emisson tomography and computed tomography for mediastinal
8
staging in patients with non-small-cell lung cancer: a metaanalysis. Ann Intem Med.
2003;139(11):879-92.
17. Mavi A, Lakhani P, Zhuang H, Gupta NC, Alavi A Fluorodeoxyglucose-PET in
characterizing solitary pulmonary nodules, assessing pleural diseases, and the initial staging,
restaging, therapy planning, and montoring response of lung cancer, Radiol Clin North Am.
2005;43(11):1-21,ix.
18. Rohren EM, Lowe VJ, Update in PET imaging of nonsmall cell lung cancer, Nucl Med.
2004;34(2):134-53.
19. Erasmus JJ, McAdams HP, Connolly JE. Solitary pulmonary nodules: Part II. Evalution of
the indeterminate nodule. Radiographics, 2000;20:59-66.
20. Muller NL, Fraser RS Colman NC, et al. Neoplasias Pulmonares In: Muller NL, Fraser RS,
Fraser RS, Colman NC, et al. Diagnóstico Radiológico das Doenças do Tórax, 1ª Ed, Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2003;212-216.
21. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, et al. Evaluation of patients with pulmonary nodules:
when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2007;132:
(Supp13):108S-130S.
22. Tan BB,Flaherty KR, Kazerooni EA, et al. The solitary pulmonary nodule. Chest, 2003;123:
(Suppll):89S-96S.
23. Gefter WB. Magnetic resonance in the evalution of lung cancer. Sem in Roentgenol
1990;25:73-84.
24. Musset D, Grenier P, Carrette MF, Frija J, Hauuy MP, Desbleds MT, et al. Primary lung
cancer staging: prospective comparative study of MR imaging with CT. Radiology
1986;160:607-11.
25. Shaffer K. Radiologic evalution in lung cancer, Chest 1997;112:235-8.
26. Muller NL, Fraser RS Colman NC, et al. Neoplasias Pulmonares In: Muller NL, Fraser RS,
Fraser RS, Colman NC, et al. Diagnóstico Radiológico das Doenças do Tórax, 1ª Ed, Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2003;212-216.
27. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, et al. Solitary pulmonary nodules: Part I.
Morphologic evaluation for differentiaon of benign and malignant lesions. Radiographics,
2000;29:43-58.
28. Libby DM, Smith JP, Altorki NK, et al. Managing the small pulmonary nodule discovered
by CT. Chest, 2004;125:152-1529.
29. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, et al. Evaluation of patients with pulmonary nodules:
when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2007;132:
(Supp13):108S-130S.
30. Tan BB,Flaherty KR, Kazerooni EA, et al. The solitary pulmonary nodule. Chest, 2003;123:
(Suppll):89S-96S.
31. Oliveira A, Perfeito JA, Areas PV. Nódulo pulmonar. In: Lopes AC. Clínica médica São
Paulo: Manole; 2007. p. 377-89. [Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar – UNIFESP –
Escola Pauloista de Medicina].
9
32. Mavi A, Lakhani P, Zhuang H, Gupta NC, Alavi A Fluorodeoxyglucose-PET in
characterizing solitary pulmonary nodules, assessing pleural diseases, and the inital staging,
restaging, therapy planning, and monitoring response of lung cancer. Radiol Clin North Am.
2005;43(1):1-21,ix.
1