TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO QUESTIONÁRIO E

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
QUESTIONÁRIO E CONSENTIMENTO INFORMADO
PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES DE RESSONÂNCIA
PRQ-CI-PRQ-CI-003
QUESTIONÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
ESTE QUESTIONÁRIO TEM A FINALIDADE DE OBTER INFORMAÇÕES DOS PACIENTES PARA QUE O
EXAME SEJA REALIZADO COM SEGURANÇA, VISANDO A IDENTIFICAÇÃO DE POSSÍVEIS CONTRA
INDICAÇÕES E A OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES QUE POSSAM SER RELEVANTES NA CONDUÇÃO DO
EXAME E NA CONFECÇÃO DO RELATÓTIO MÉDICO. O EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA É UM
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO QUE NÃO UTILIZA RADIAÇÃO IONIZANTE.
PACIENTE:_________________________________________D.N_________________PESO_______.
PA antes do exame (
)
PA pós exame (
)
SE USAR CONTRASTE
DATA DE VALIDADE________________ NÚMERO DO LOTE DE CONTRASTE:_____________________
Você já foi submetido (a) a algum exame de ressonância, anteriormente?
(
) sim (
)não. Quando?________________________________________________________.
Teve algum problema durante o exame?
(
) sim (
)não. Qual?__________________________________________________________.
Possui alguma tatuagem ou maquiagem permanente?
(
) sim (
)não. Onde __________________________________________________________.
Você possui em seu corpo algum dos
itens abaixo?
Marca-passo cardíaco
Válvula cardíaca artificial
Próteses valvulares e stents
Clipes de aneurisma cerebral
Pinos, placas ou parafusos
metálicos.
Prótese dentária móvel (PONTE)
Prótese auditiva ou ocular
Próteses articulares metálicas
Implantes eletrônicos
Tem algum exame anterior?
Cateteres
Piercing
D.I.U
Adesivos colados na pele contendo
medicação
Outro tipo de material metálico não
citado aqui
Possui alguma doença cardíaca?
Tem diabetes?
Tem insuficiência renal?
Tem asma brônquica ou enfisema
pulmonar?
Tem alergia a algum medicamento?
Tem claustrofobia?
Já sofreu ferimento que possa ter
deixado material metálico no olho?
Sim
Não
Qual?
Qual?
Qual?
Faz hemodiálise? ( )Sim
Qual?
( )Não
SOMENTE PARA MULHERES
Está grávida?
Faz uso hormonal?
Está amamentando?
(
(
(
(
(
(
)sim
)não
)sim
)não
) sim
) não
Se for sim, quantas
semanas?
Data da ultima
menstruação
ENFERMAGEM:
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Estou ciente que, eventualmente, poderá ser utilizado um meio de contraste
endovenoso chamado gadolínio, o qual não contém iodo. Este contraste como a
maioria dos medicamentos, pode causar reações adversas, principalmente alérgicas.
Em sua maioria, estas reações são leves e não necessitam de nenhum tratamento
específico. As reações mais comuns são náuseas, vômitos, urticária e cefaleia.
Reações alérgicas graves (reações analactóides) são extremamente raras e, na
literatura médica, os números variam entre 1 para cada 100.000 e 1 para cada
500.000 injeções. Em caso de ocorrência de alguma reação mais grave o hospital
possui pessoal treinado e infraestrutura para dar todo atendimento necessário.
AVISO IMPOTANTE:
1.
É terminantemente proibida a entrada de pessoas portando marca-passo
cardíaco na sala de exames.
2.
Nunca entre na sala de exames de ressonância portando objetos metálicos
como: aparelhos auditivos, próteses dentarias móveis, chaves, celulares,
canivetes, óculos, grampos e prendedores de cabelos metálicos, relógios, jóias,
piercings, clipes de papel, moedas, cartões de créditos, ferramentas, aparelhos
eletrônicos e roupas contendo materiais metálicos. Todos estes objetos devem ficar
do lado de fora da sala. O aparelho de ressonância está sempre ligado!
3.
Estas regras servem tanto para os pacientes quanto para seus
acompanhantes. E seu descumprimento pode colocar em risco as pessoas na sala, pode
danificar o aparelho ou prejudicar o exame. Celulares, cartões de credito
(magnético), relógios e outros equipamentos eletrônicos podem ser danificados.
4.
Em caso de alguma dúvida procure esclarecê-las antes de entrar na sala de
exames. Pergunte aos profissionais que está lhe orientando.
DECLARO QUE COMPREENDI AS QUESTÕES ACIMA E QUE AS INFORMAÇÕES POR MIM FORNECIDAS
SÃO VERDADEIRAS.
SENDO ASSIM, AUTORIZO A SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PASSOS A REALIZAR O EXAME DE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E TAMBÉM O USO DO CONTRASTE ENDOVENOSO, SE FOR NECESSÁRIO.
PASSOS_______DE___________________DE 20____.
________________________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE OU DO RESPONSÁVEL.