SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL DIVISÃO E VIGILÂNCIA DE ZOONOSES E INTOXICAÇÕES PROGRAMA DE VIGILÂNCIA DE ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS NOTA TÉCNICA Nº 03/2012 – (DVVZI – NT 03/2012) ACIDENTES COM CNIDÁRIOS – ÁGUAS VIVAS E CARAVELAS Os Cnidários são animais invertebrados exclusivamente aquáticos, com ampla distribuição geográfica e predominantemente marinha, sendo atualmente mais comuns em regiões onde há águas quentes, rasas e limpas nos oceanos. Apresentam formas fixas a um determinado substrato, denominadas pólipos, e formas livres, denominadas medusas. As medusas podem ser relativamente pequenas (alguns milímetros), mas as espécies maiores podem atingir os 2 m de diâmetro e apresentar tentáculos com mais de 10 m de comprimento. As formas fixas ou pólipos apresentam corpo tubular, onde a extremidade inferior é fechada e fixa, e a superior apresenta uma boca central circundada por tentáculos moles. A medusa, ou forma livre, tem o corpo gelatinoso em forma de guarda-chuva ou sino, com estrutura radial, marginado por tentáculos, com boca na superfície côncava inferior, e pode nadar livremente, embora dependa em grande parte das correntes, ventos e marés para se locomover. Ambas as formas – pólipo e medusa – podem aparecer no ciclo reprodutivo de várias espécies. A alimentação dos cnidários é feita através dos tentáculos, que capturam e encaminham para a boca os animais, principalmente pequenos crustáceos, e o plâncton. No corpo dos animais, especialmente nos tentáculos, estão presentes organelas citoplasmáticas denominadas cnidas; dentre os três tipos conhecidos de cnidas há os nematocistos, sendo que alguns destes possuem filamentos que são disparados por estímulos químicos ou mecânicos, e penetram na presa liberando uma complexa mistura de toxinas. São efetivamente elementos para a inoculação de veneno nas presas. Um aspecto biológico importante é que esses animais não atacam seres humanos premeditadamente, uma vez que não apresentam boa capacidade natatória, não possuem capacidade de orientação em grandes distâncias e tampouco olhos formados capazes de definir imagens de seus alvos. Embora sejam descritos em todos os oceanos, os contatos 1 Superintendência de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde Rua Piquiri, 170 – Rebouças – 80.230-140 – Curitiba – Paraná – Brasil; Fones/Fax: (41) 3330-4491 Fax: 3330-4484 de cnidários com humanos, provocando envenenamentos, ocorrem de maneira ocasional, fortuita, ou pela manipulação deliberada dos animais. No litoral brasileiro existem várias espécies de cnidários; no litoral do Paraná há cerca de cem espécies, das quais 89 são de hidrozoários, 9 são de cifozoários e 2 de cubozoários. São espécies comuns no litoral paranaense, potencialmente causadoras de acidentes com banhistas, as águas vivas “reloginho” - Olindias sambaquiensis (Hydrozoa); Chiropsalmus quadrumanus (“água-viva cabeçuda”, Cubozoa), Tamoya haplonema (Cubozoa), Chrysaora lactea (Scyphozoa) e Physalia physalis (“caravela-do-mar”; Hydrozoa). A caravela não é um único indivíduo; é de fato uma colônia de hidrozoários. “Reloginho” – Olindias sambaquiensis. Pequenas medusas (cerca de dez cm) comuns no inverno e na primavera, frequentemente relacionada a envenenamentos humanos. Esquerda: Alvaro E. Migotto. Hidromedusa. Banco de imagens Cifonauta. Disponível em: http://cifonauta.cebimar.usp.br/photo/2002/ Acesso em: 10/12/2012. Direita: Resgalla Jr, C., Rosseto, A.L. e Haddad Jr, V. Report of an outbreak of stings causes by Olindias sambaquiensis Muller, 1861 (Cnidaria, Hydrozoa) in Southern Brazil. Brazilian Journal of Oceanography, 59(4):391-396, 2011. Tamoya haplonema (Cubomedusa). Álvaro E. Migotto. Cubozoários. Banco de imagens Cifonauta. Disponível em: http://cifonauta.cebimar.usp.br/photo/3376/ Acesso em: 10/12/2012. 2 Superintendência de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde Rua Piquiri, 170 – Rebouças – 80.230-140 – Curitiba – Paraná – Brasil; Fones/Fax: (41) 3330-4491 Fax: 3330-4484 Água viça “cabeçuda”, “assadeira”. Chiropsalmus quadrumanus (Cubozoa). Encontrada freqüentemente como fauna acompanhante em redes de pesca; causa acidentes em pescadores. Esquerda: Álvaro E. Migotto. Cubozoan. Banco de imagens Cifonauta. Disponível em: http://cifonauta.cebimar.usp.br/photo/3423/ Acesso em: 12/10/2012. Direita: Fotos Lenora Rodrigo; acervo SESA-DVVZI. Chrysaora lactea (Scyphozoa). Comumente reportada na costa paranaense, desde a linha de praia até profundidades maiores. A coloração das medusas varia de branco-leitoso a vinho, sendo que alguns espécimes podem apresentar 16 manchas triangulares radialmente dispostas na superfície do sino. Fotos Lenora Rodrigo; acervo SESA-DVVZI. 3 Superintendência de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde Rua Piquiri, 170 – Rebouças – 80.230-140 – Curitiba – Paraná – Brasil; Fones/Fax: (41) 3330-4491 Fax: 3330-4484 Caravela, caravela-portuguesa. Physalia physalis (Hydrozoa). Colônia. Seus tentáculos podem chegar a 10 metros de comprimento ou mais. Esquerda: Álvaro E. Migotto. Caravela-portuguesa. Banco de imagens Cifonauta. Disponível em: http://cifonauta.cebimar.usp.br/photo/1319/ Acesso em: 10/12/2012. Direita: Foto Lenora Rodrigo; acervo SESA-DVVZI. CLÍNICA Os acidentes ocorrem a partir do contato da pele humana com os tentáculos dos animais; com esse estímulo, os nematocistos são “acionados”, liberando um tubo que explode para fora, disparando um microaguilhão que perfura a pele e inocula a peçonha, uma complexa mistura de toxinas (hipnotoxinas, neurotoxinas, cardiotoxinas e palytoxinas) e enzimas antigênicas, como o hidróxido de tetrametilamônio, a serotonina, a histamina e outras substâncias ainda não definidas. A composição da toxina depende da espécie de animal envolvido no acidente. O acidentado, ao coçar ou esfregar a pele já irritada devido à ação da peçonha já inoculada, pode disparar nematocistos ainda não ativados, causando a inoculação de mais peçonha. Como os nematocistos também são ativados por estímulos químicos, substâncias aplicadas sobre as lesões podem também desencadear o disparo de nematocistos. 4 Superintendência de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde Rua Piquiri, 170 – Rebouças – 80.230-140 – Curitiba – Paraná – Brasil; Fones/Fax: (41) 3330-4491 Fax: 3330-4484 Os acidentes com cnidários são popularmente descritos como “queimaduras”; o uso desta expressão é equivocado, uma vez que se trata de um ENVENENAMENTO, cujos sinais e sintomas, locais ou sistêmicos, estão relacionados com a ação tóxica imediata da peçonha e de características fisiológicas da vítima. A gravidade dos acidentes dependerá da composição química da toxina, própria de cada espécie, da quantidade de nematocistos disparados, da quantidade de peçonha inoculada, do tempo de contato dos tentáculos com a pele, da extensão (tamanho) dos tentáculos e de área de pele exposta, espessura da pele no local de contato, extensão do corpo atingida, peso e idade da vítima. Nos local de contato a DOR aparece imediatamente, de intensidade variada, persistente, sendo muitas vezes descrita como “ardência”. Segue-se o surgimento de eritema e edema – lesão pápulo-eritematosa, urticariforme, podendo acompanhar horripilação local. As marcas na pele tendem a ser arredondadas ou ovaladas, de pequenas dimensões, com impressões de tentáculos pouco extensas, quando se trata de acidentes com Olindias sambaquiensis; nos acidentes com Chrysaora lactea, por tratar-se de animal que atinge dimensões maiores que Olindias sp, podem ser observadas maiores áreas de eritema e edema, também com áreas de impressão de tentáculos mais extensas. Nos acidentes com cubomedusas ou caravelas, além da dor de forte intensidade, pode-se observar marcas lineares, eritematosas, de padrão entrecruzado, de maior extensão (mais de 20 cm). As lesões iniciais podem evoluir coma formação de vesículas, bolhas e necrose. Fenômenos sistêmicos podem ocorrer como náuseas, vômitos, cefaléia, câimbras, dor abdominal, mialgia generalizada, sialorréia, coriza, espirros, insuficiência respiratória, hipo ou hipertensão arterial, arritmias cardíacas. Pode haver também reações do tipo anafilático ou anafilactóide. As manifestações sistêmicas graves estão mais associadas a acidentes com as caravelas e as cubomedusas. Nesses casos, são sintomas de surgimento precoce, logo após o contato com o animal. São consideradas reações alérgicas o surgimento de novas lesões à distância, reações cutâneas persistentes e angioedema. 5 Superintendência de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde Rua Piquiri, 170 – Rebouças – 80.230-140 – Curitiba – Paraná – Brasil; Fones/Fax: (41) 3330-4491 Fax: 3330-4484 Lesões de pele: Esquerda: lesão pápulo-eritematosa por Chrysaora lactea. Foto Lenora Rodrigo; acervo SESA-DVVZI. Direita: “Envenenamento típico por cubomedusa ou caravela portuguesa. Notar as linhas entrecruzadas com mais de 20 cm.” Foto Vidal Haddad Júnior, in Haddad Jr., V. Silveira, F.L., Migotto, A.E. Skin lesions in envenoming by cnidarians (portuguese man-of-war and jellyfish): etiology and severity of accidents on the Brazilian coast. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 52(1):47-50, January-February, 2010. TRATAMENTO Há consenso quanto à NÃO UTILIZAÇÃO DE ÁGUA DOCE; seu uso agrava o envenenamento, uma vez que os nematocistos ainda aderidos à pele são descarregados por estímulo químico (osmose). A irrigação do local afetado ou utilização de compressas com vinagre comum (ácido acético) é boa medida de primeiro atendimento em acidentes por todos os cnidários da costa brasileira, especialmente cubomedusas ou caravelas; Compressas de água do mar gelada, ou ainda a aplicação de bolsas de gel (cold packs) utilizadas para conservar vacinas e soros tem ação analgésica; Deve-se evitar a remoção de tentáculos aderidos à pele com técnicas abrasivas (esfregação de panos, toalhas, areia); isso aciona mecanicamente os nematocistos e agrava a dor; os mesmos devem ser removidos manualmente, com auxílio de pinças (utilizar luvas de procedimento); pode-se ainda tricotomizar a área afetada, de maneira suave, para remoção de fragmentos menores; Na maioria dos acidentes o manejo da dor pode ser feito com analgésicos parenterais; Eventualmente podem-se utilizar corticosteróides e antihistamínicos para o alívio das manifestações locais. 6 Superintendência de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde Rua Piquiri, 170 – Rebouças – 80.230-140 – Curitiba – Paraná – Brasil; Fones/Fax: (41) 3330-4491 Fax: 3330-4484 Caso haja infecção secundária de pele, utilizar antibióticos tópicos ou sistêmicos. Atentar para as manifestações sistêmicas, para as quais é necessário atendimento de urgência para controle do choque, insuficiência respiratória ou arritmias cardíacas. O não reconhecimento ou tratamento inadequado dessas manifestações pode culminar em desfecho fatal. OBSERVAÇÕES SOBRE O SURTO DE ACIDENTES COM CNIDÁRIOS NO LITORAL DO PARANÁ, NO VERÃO 2011-2012 No verão 2011-2012, houve fenômeno inédito de grande aglomeração de medusas em águas rasas na costa paranaense, atribuído a regimes específicos de ventos e correntes marítimas, sendo identificada grande predominância da espécie Chrysaora lactea. Entre as semanas epidemiológicas 51/2011 e 9/2012 foram notificados 21.343 acidentes com águas vivas no SINAN, nos municípios de abrangência da 1ª Regional de Saúde, caracterizando-se surto. Houve um grande esforço da SESA-DEVA-DVVZI, da Regional de Saúde e dos municípios, além do 8º Grupamento de Bombeiros do Litoral, para o primeiro atendimento das vítimas, coleta de espécimes para identificação e notificação dos casos. Até aquele momento havia na literatura especializada apenas dois relatos anedóticos de acidentes causados por Chrysaora lactea, ambos ocorridos com cientistas que manipulavam propositalmente indivíduos da espécie, sendo sua toxina considerada fraca para um ser humano. De fato, a imensa maioria dos acidentes foi considerada leve, com manifestações restritas à dor e lesão de pele. Alguns pacientes, no entanto, apresentaram imediatamente manifestações sistêmicas, conforme a tabela a seguir: 7 Superintendência de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde Rua Piquiri, 170 – Rebouças – 80.230-140 – Curitiba – Paraná – Brasil; Fones/Fax: (41) 3330-4491 Fax: 3330-4484 após o acidente Concluiu-se que os acidentes ocorridos no surto podem ter sido causados por diferentes cnidários, uma vez que também são comuns na costa paranaense as espécies Physalia physalis (caravela, Hydrozoa), Olindias sambaquiensis (“reloginho”, Hydrozoa); Chiropsalmus quadrumanus (“água-viva cabeçuda”, Cubozoa) e Tamoya haplonema (Cubozoa), todas potenciais causadoras de acidentes em banhistas. Registre-se que durante o período do surto foram observados e coletados para identificação, pela SESA-DVVZI, além da Chrysaora lactea, espécimes de Physalia physalis, Chiropsalmus quadrumanus, Stomolophus meleagris e Lychnorhiza lucerna, esta última considerada inofensiva para seres humanos. Dentre as ações de saúde pública recomendadas por especialistas após o surto de acidentes de 2011-2012, destacam-se a necessidade de monitoramento biológico mais detalhado para identificar possíveis águas vivas causadoras de acidentes que se acerquem do litoral; a investigação mais aprofundada sobre o espectro clínico dos acidentes, em especial da sintomatologia sistêmica; a investigação e adequação das medidas terapêuticas utilizadas; a conscientização de moradores, banhistas e profissionais de saúde e segurança quando às medidas de prevenção e atendimento dos acidentes, e a criação de protocolos de procedimento em caso de novas eventuais concentrações de populações de medusas. 8 Superintendência de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde Rua Piquiri, 170 – Rebouças – 80.230-140 – Curitiba – Paraná – Brasil; Fones/Fax: (41) 3330-4491 Fax: 3330-4484 PREVENÇÃO A melhor forma de prevenir acidentes com águas vivas é evitar entrar no mar; pedir informações a outros banhistas ou aos Guarda Vidas sobre a presença destes animais na água. As caravelas, por sua coloração peculiar, são avistadas facilmente; lembrar que seus tentáculos podem atingir vários metros de comprimento, evitando aproximar-se. As águas-vivas, de coloração quase transparente, são mais difíceis de ser visualizadas na água; Evitar tocar em águas vivas ou caravelas aparentemente mortas, encalhadas na areia; os tentáculos ainda podem grudar na pele e descarregar os nematocistos, visto que os mesmos podem ser ativados apenas por estímulos mecânicos; Ao tentar retirar tentáculos ainda aderidos à pele, utilizar sempre luvas e pinças; isso evita que o socorrista ou o profissional de saúde também se transforme em uma vítima. ORIENTAÇÕES PARA A VIGILÂNCIA EM SAÚDE A vigilância de acidentes com cnidários se enquadra no Programa de Vigilância de Acidentes com Animais Peçonhentos, e de acordo com a Portaria GM-MS 104/2011, devem ser compulsoriamente notificados. Os casos deverão ser notificados no SINAN, na Ficha de Acidente por Animais Peçonhentos. Campo 45= 6 Outros (escrever água viva ou caravela, identificando o animal que causou o acidente; colocar sempre no singular, sem acentos e procurar escrever “sempre” da mesma forma em todas as notificações). Os animais deverão ser encaminhados pelas Vigilâncias em Saúde dos Municípios, após registro no SINAP - Sistema de Notificação de Animais Peçonhentos - à Regional de Saúde, conforme protocolos próprios, para identificação ou confirmação da identificação na DVVZI. Também poderão ser encaminhadas fotografias desses animais através do SINAP para a mesma finalidade. Também poderá ser utilizado o email [email protected] para solicitação de orientações ou envio de fotos de lesões de pacientes. 9 Superintendência de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde Rua Piquiri, 170 – Rebouças – 80.230-140 – Curitiba – Paraná – Brasil; Fones/Fax: (41) 3330-4491 Fax: 3330-4484 DÚVIDAS: CENTRO DE CONTROLE DE ENVENENAMENTOS – 0800 410148 [email protected] [email protected] REFERÊNCIAS Birsa, L.M., Verity, P.G., Lee, R.R. Evaluation of the effects of various chemicals on discharge of and pain caused by jellyfish nematocysts. Comparative Biochemistry and Physiology, Part C 151, 426–430, 2010. Cardoso, J.L.C. et al. Animais Peçonhentos no Brasil: biologia, clínica e terapêutica dos acidentes. São Paulo: Sarvier, 2010. Haddad Jr. V. et al. Animais Aquáticos de Importância Médica no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36(5):591-597, set-out, 2003. Haddad Jr, V. et al. A report of 49 cases of cnidarian envenoming from southeastern Brazilian coastal waters. Toxicon 40: 1445–1450, 2002. Haddad Jr., V. Silveira, F.L., Migotto, A.E. Skin lesions in envenoming by cnidarians (portuguese man-of-war and jellyfish): etiology and severity of accidents on the Brazilian coast. Rev. Inst. Med.Ttrop. S. Paulo 52(1):47-50, January-February, 2010. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. 2ª Edição. Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2001. Marques, A.C. Laudo pericial técnico sobre acidentes por águas vivas no litoral Paranaense. 07/02/2012. Resgalla Jr, C., Rosseto, A. Haddad Jr., V. Report of an outbreak of stings caused by Olindias sambaquiensis Muller, 1861 (Cnidaria: Hydrozoa) in Southern Brazil. Brazilian Journal of Oceanography, 59(4):391-396, 2011. 10 Superintendência de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde Rua Piquiri, 170 – Rebouças – 80.230-140 – Curitiba – Paraná – Brasil; Fones/Fax: (41) 3330-4491 Fax: 3330-4484