superintendência de vigilância em saúde departamento de

SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL
DIVISÃO E VIGILÂNCIA DE ZOONOSES E INTOXICAÇÕES
PROGRAMA DE VIGILÂNCIA DE ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS
NOTA TÉCNICA Nº 03/2012 – (DVVZI – NT 03/2012)
ACIDENTES COM CNIDÁRIOS – ÁGUAS VIVAS E CARAVELAS
Os Cnidários são animais invertebrados exclusivamente aquáticos, com ampla
distribuição geográfica e predominantemente marinha, sendo atualmente mais comuns
em regiões onde há águas quentes, rasas e limpas nos oceanos.
Apresentam formas fixas a um determinado substrato, denominadas pólipos, e formas
livres, denominadas medusas. As medusas podem ser relativamente pequenas (alguns
milímetros), mas as espécies maiores podem atingir os 2 m de diâmetro e apresentar
tentáculos com mais de 10 m de comprimento.
As formas fixas ou pólipos apresentam corpo tubular, onde a extremidade inferior é
fechada e fixa, e a superior apresenta uma boca central circundada por tentáculos
moles. A medusa, ou forma livre, tem o corpo gelatinoso em forma de guarda-chuva ou
sino, com estrutura radial, marginado por tentáculos, com boca na superfície côncava
inferior, e pode nadar livremente, embora dependa em grande parte das correntes,
ventos e marés para se locomover. Ambas as formas – pólipo e medusa – podem aparecer
no ciclo reprodutivo de várias espécies.
A alimentação dos cnidários é feita através dos tentáculos, que capturam e encaminham
para a boca os animais, principalmente pequenos crustáceos, e o plâncton. No corpo dos
animais, especialmente nos tentáculos, estão presentes organelas citoplasmáticas
denominadas cnidas; dentre os três tipos conhecidos de cnidas há os nematocistos,
sendo que alguns destes possuem filamentos que são disparados por estímulos químicos
ou mecânicos, e penetram na presa liberando uma complexa mistura de toxinas. São
efetivamente elementos para a inoculação de veneno nas presas.
Um aspecto biológico importante é que esses animais não atacam seres humanos
premeditadamente, uma vez que não apresentam boa capacidade natatória, não possuem
capacidade de orientação em grandes distâncias e tampouco olhos formados capazes de
definir imagens de seus alvos. Embora sejam descritos em todos os oceanos, os contatos
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de cnidários com humanos, provocando envenenamentos, ocorrem de maneira ocasional,
fortuita, ou pela manipulação deliberada dos animais.
No litoral brasileiro existem várias espécies de cnidários; no litoral do Paraná há cerca
de cem espécies, das quais 89 são de hidrozoários, 9 são de cifozoários e 2 de
cubozoários.
São espécies comuns no litoral paranaense, potencialmente causadoras de acidentes com
banhistas, as águas vivas “reloginho” - Olindias sambaquiensis (Hydrozoa); Chiropsalmus
quadrumanus (“água-viva cabeçuda”, Cubozoa), Tamoya haplonema (Cubozoa), Chrysaora
lactea (Scyphozoa) e Physalia physalis (“caravela-do-mar”; Hydrozoa). A caravela não é
um único indivíduo; é de fato uma colônia de hidrozoários.
“Reloginho” – Olindias sambaquiensis. Pequenas medusas (cerca de dez cm) comuns no inverno e na primavera,
frequentemente relacionada a envenenamentos humanos. Esquerda: Alvaro E. Migotto. Hidromedusa. Banco de imagens
Cifonauta. Disponível em: http://cifonauta.cebimar.usp.br/photo/2002/ Acesso em: 10/12/2012. Direita: Resgalla Jr, C.,
Rosseto, A.L. e Haddad Jr, V. Report of an outbreak of stings causes by Olindias sambaquiensis Muller, 1861
(Cnidaria, Hydrozoa) in Southern Brazil. Brazilian Journal of Oceanography, 59(4):391-396, 2011.
Tamoya haplonema (Cubomedusa). Álvaro E. Migotto.
Cubozoários. Banco de imagens Cifonauta. Disponível
em:
http://cifonauta.cebimar.usp.br/photo/3376/
Acesso em: 10/12/2012.
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Água viça “cabeçuda”, “assadeira”. Chiropsalmus quadrumanus (Cubozoa). Encontrada freqüentemente como fauna
acompanhante em redes de pesca; causa acidentes em pescadores. Esquerda: Álvaro E. Migotto. Cubozoan. Banco de
imagens Cifonauta. Disponível em: http://cifonauta.cebimar.usp.br/photo/3423/ Acesso em: 12/10/2012. Direita: Fotos
Lenora Rodrigo; acervo SESA-DVVZI.
Chrysaora lactea (Scyphozoa). Comumente reportada na costa
paranaense, desde a linha de praia até profundidades maiores. A
coloração das medusas varia de branco-leitoso a vinho, sendo que
alguns espécimes podem apresentar 16 manchas triangulares
radialmente dispostas na superfície do sino. Fotos Lenora Rodrigo;
acervo SESA-DVVZI.
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Caravela,
caravela-portuguesa.
Physalia
physalis
(Hydrozoa). Colônia. Seus tentáculos podem chegar a 10
metros de comprimento ou mais. Esquerda: Álvaro E.
Migotto. Caravela-portuguesa. Banco de imagens Cifonauta.
Disponível em: http://cifonauta.cebimar.usp.br/photo/1319/
Acesso em: 10/12/2012. Direita: Foto Lenora Rodrigo;
acervo SESA-DVVZI.
CLÍNICA
Os acidentes ocorrem a partir do contato da pele humana com os tentáculos dos animais;
com esse estímulo, os nematocistos são “acionados”, liberando um tubo que explode para
fora, disparando um microaguilhão que perfura a pele e inocula a peçonha, uma complexa
mistura de toxinas (hipnotoxinas, neurotoxinas, cardiotoxinas e palytoxinas) e enzimas
antigênicas, como o hidróxido de tetrametilamônio, a serotonina, a histamina e outras
substâncias ainda não definidas. A composição da toxina depende da espécie de animal
envolvido no acidente.
O acidentado, ao coçar ou esfregar a pele já irritada devido à ação da peçonha já
inoculada, pode disparar nematocistos ainda não ativados, causando a inoculação de mais
peçonha. Como os nematocistos também são ativados por estímulos químicos, substâncias
aplicadas sobre as lesões podem também desencadear o disparo de nematocistos.
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Os acidentes com cnidários são popularmente descritos como “queimaduras”; o uso desta
expressão é equivocado, uma vez que se trata de um ENVENENAMENTO, cujos sinais e
sintomas, locais ou sistêmicos, estão relacionados com a ação tóxica imediata da peçonha
e de características fisiológicas da vítima.
A gravidade dos acidentes dependerá da composição química da toxina, própria de cada
espécie, da quantidade de nematocistos disparados, da quantidade de peçonha inoculada,
do tempo de contato dos tentáculos com a pele, da extensão (tamanho) dos tentáculos e
de área de pele exposta, espessura da pele no local de contato, extensão do corpo
atingida, peso e idade da vítima.
Nos local de contato a DOR aparece imediatamente, de intensidade variada, persistente,
sendo muitas vezes descrita como “ardência”.
Segue-se o surgimento de eritema e edema – lesão pápulo-eritematosa, urticariforme,
podendo acompanhar horripilação local. As marcas na pele tendem a ser arredondadas ou
ovaladas, de pequenas dimensões, com impressões de tentáculos pouco extensas, quando
se trata de acidentes com Olindias sambaquiensis; nos acidentes com Chrysaora lactea,
por tratar-se de animal que atinge dimensões maiores que Olindias sp, podem ser
observadas maiores áreas de eritema e edema, também com áreas de impressão de
tentáculos mais extensas.
Nos acidentes com cubomedusas ou caravelas, além da dor de forte intensidade, pode-se
observar marcas lineares, eritematosas, de padrão entrecruzado, de maior extensão
(mais de 20 cm). As lesões iniciais podem evoluir coma formação de vesículas, bolhas e
necrose.
Fenômenos sistêmicos podem ocorrer como náuseas, vômitos, cefaléia, câimbras, dor
abdominal, mialgia generalizada, sialorréia, coriza, espirros, insuficiência respiratória,
hipo ou hipertensão arterial, arritmias cardíacas. Pode haver também reações do tipo
anafilático ou anafilactóide.
As manifestações sistêmicas graves estão mais associadas a acidentes com as caravelas
e as cubomedusas. Nesses casos, são sintomas de surgimento precoce, logo após o
contato com o animal.
São consideradas reações alérgicas o surgimento de novas lesões à distância, reações
cutâneas persistentes e angioedema.
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Lesões de pele: Esquerda: lesão pápulo-eritematosa por Chrysaora lactea. Foto Lenora Rodrigo; acervo SESA-DVVZI.
Direita: “Envenenamento típico por cubomedusa ou caravela portuguesa. Notar as linhas entrecruzadas com mais de 20
cm.” Foto Vidal Haddad Júnior, in Haddad Jr., V. Silveira, F.L., Migotto, A.E. Skin lesions in envenoming by cnidarians
(portuguese man-of-war and jellyfish): etiology and severity of accidents on the Brazilian coast. Revista do
Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 52(1):47-50, January-February, 2010.
TRATAMENTO
Há consenso quanto à NÃO UTILIZAÇÃO DE ÁGUA DOCE; seu uso agrava o
envenenamento, uma vez que os nematocistos ainda aderidos à pele são
descarregados por estímulo químico (osmose).
A irrigação do local afetado ou utilização de compressas com vinagre comum
(ácido acético) é boa medida de primeiro atendimento em acidentes por todos os
cnidários da costa brasileira, especialmente cubomedusas ou caravelas;
Compressas de água do mar gelada, ou ainda a aplicação de bolsas de gel (cold
packs) utilizadas para conservar vacinas e soros tem ação analgésica;
Deve-se evitar a remoção de tentáculos aderidos à pele com técnicas abrasivas
(esfregação de panos, toalhas, areia); isso aciona mecanicamente os nematocistos
e agrava a dor; os mesmos devem ser removidos manualmente, com auxílio de
pinças (utilizar luvas de procedimento); pode-se ainda tricotomizar a área
afetada, de maneira suave, para remoção de fragmentos menores;
Na maioria dos acidentes o manejo da dor pode ser feito com analgésicos
parenterais;
Eventualmente podem-se utilizar corticosteróides e antihistamínicos para o alívio
das manifestações locais.
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Caso haja infecção secundária de pele, utilizar antibióticos tópicos ou sistêmicos.
Atentar para as manifestações sistêmicas, para as quais é necessário
atendimento de urgência para controle do choque, insuficiência respiratória
ou arritmias cardíacas. O não reconhecimento ou tratamento inadequado
dessas manifestações pode culminar em desfecho fatal.
OBSERVAÇÕES SOBRE O SURTO DE ACIDENTES COM CNIDÁRIOS NO LITORAL
DO PARANÁ, NO VERÃO 2011-2012
No verão 2011-2012, houve fenômeno inédito de grande aglomeração de medusas em
águas rasas na costa paranaense, atribuído a regimes específicos de ventos e correntes
marítimas, sendo identificada grande predominância da espécie Chrysaora lactea.
Entre as semanas epidemiológicas 51/2011 e 9/2012 foram notificados 21.343 acidentes
com águas vivas no SINAN, nos municípios de abrangência da 1ª Regional de Saúde,
caracterizando-se surto. Houve um grande esforço da SESA-DEVA-DVVZI, da Regional
de Saúde e dos municípios, além do 8º Grupamento de Bombeiros do Litoral, para o
primeiro atendimento das vítimas, coleta de espécimes para identificação e notificação
dos casos.
Até aquele momento havia na literatura especializada apenas dois relatos anedóticos de
acidentes causados por Chrysaora lactea, ambos ocorridos com cientistas que
manipulavam propositalmente indivíduos da espécie, sendo sua toxina considerada fraca
para um ser humano. De fato, a imensa maioria dos acidentes foi considerada leve, com
manifestações restritas à dor e lesão de pele.
Alguns pacientes, no entanto, apresentaram imediatamente
manifestações sistêmicas, conforme a tabela a seguir:
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após
o
acidente
Concluiu-se que os acidentes ocorridos no surto podem ter sido causados por diferentes
cnidários, uma vez que também são comuns na costa paranaense as espécies Physalia
physalis (caravela, Hydrozoa), Olindias sambaquiensis (“reloginho”, Hydrozoa);
Chiropsalmus quadrumanus (“água-viva cabeçuda”, Cubozoa) e Tamoya haplonema
(Cubozoa), todas potenciais causadoras de acidentes em banhistas.
Registre-se que durante o período do surto foram observados e coletados para
identificação, pela SESA-DVVZI, além da Chrysaora lactea, espécimes de Physalia
physalis, Chiropsalmus quadrumanus, Stomolophus meleagris e Lychnorhiza lucerna, esta
última considerada inofensiva para seres humanos.
Dentre as ações de saúde pública recomendadas por especialistas após o surto de
acidentes de 2011-2012, destacam-se a necessidade de monitoramento biológico mais
detalhado para identificar possíveis águas vivas causadoras de acidentes que se
acerquem do litoral; a investigação mais aprofundada sobre o espectro clínico dos
acidentes, em especial da sintomatologia sistêmica; a investigação e adequação das
medidas terapêuticas utilizadas; a conscientização de moradores, banhistas e
profissionais de saúde e segurança quando às medidas de prevenção e atendimento dos
acidentes, e a criação de protocolos de procedimento em caso de novas eventuais
concentrações de populações de medusas.
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PREVENÇÃO
A melhor forma de prevenir acidentes com águas vivas é evitar entrar no mar;
pedir informações a outros banhistas ou aos Guarda Vidas sobre a presença
destes animais na água.
As caravelas, por sua coloração peculiar, são avistadas facilmente; lembrar que
seus tentáculos podem atingir vários metros de comprimento, evitando
aproximar-se.
As águas-vivas, de coloração quase transparente, são mais difíceis de ser
visualizadas na água;
Evitar tocar em águas vivas ou caravelas aparentemente mortas, encalhadas na
areia; os tentáculos ainda podem grudar na pele e descarregar os nematocistos,
visto que os mesmos podem ser ativados apenas por estímulos mecânicos;
Ao tentar retirar tentáculos ainda aderidos à pele, utilizar sempre luvas e pinças;
isso evita que o socorrista ou o profissional de saúde também se transforme em
uma vítima.
ORIENTAÇÕES PARA A VIGILÂNCIA EM SAÚDE
A vigilância de acidentes com cnidários se enquadra no Programa de Vigilância de
Acidentes com Animais Peçonhentos, e de acordo com a Portaria GM-MS
104/2011, devem ser compulsoriamente notificados.
Os casos deverão ser notificados no SINAN, na Ficha de Acidente por Animais
Peçonhentos. Campo 45= 6 Outros (escrever água viva ou caravela,
identificando o animal que causou o acidente; colocar sempre no singular, sem
acentos e procurar escrever “sempre” da mesma forma em todas as notificações).
Os animais deverão ser encaminhados pelas Vigilâncias em Saúde dos Municípios,
após registro no SINAP - Sistema de Notificação de Animais Peçonhentos - à
Regional de Saúde, conforme protocolos próprios, para identificação ou
confirmação da identificação na DVVZI. Também poderão ser encaminhadas
fotografias desses animais através do SINAP para a mesma finalidade.
Também poderá ser utilizado o email [email protected] para solicitação
de orientações ou envio de fotos de lesões de pacientes.
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DÚVIDAS:
CENTRO DE CONTROLE DE ENVENENAMENTOS – 0800 410148
[email protected]
[email protected]
REFERÊNCIAS
Birsa, L.M., Verity, P.G., Lee, R.R. Evaluation of the effects of various chemicals on
discharge of and pain caused by jellyfish nematocysts. Comparative Biochemistry and
Physiology, Part C 151, 426–430, 2010.
Cardoso, J.L.C. et al. Animais Peçonhentos no Brasil: biologia, clínica e terapêutica
dos acidentes. São Paulo: Sarvier, 2010.
Haddad Jr. V. et al. Animais Aquáticos de Importância Médica no Brasil. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36(5):591-597, set-out, 2003.
Haddad Jr, V. et al. A report of 49 cases of cnidarian envenoming from southeastern
Brazilian coastal waters. Toxicon 40: 1445–1450, 2002.
Haddad Jr., V. Silveira, F.L., Migotto, A.E. Skin lesions in envenoming by cnidarians
(portuguese man-of-war and jellyfish): etiology and severity of accidents on the
Brazilian coast. Rev. Inst. Med.Ttrop. S. Paulo 52(1):47-50, January-February, 2010.
Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. 2ª
Edição. Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2001.
Marques, A.C. Laudo pericial técnico sobre acidentes por águas vivas no litoral
Paranaense. 07/02/2012.
Resgalla Jr, C., Rosseto, A. Haddad Jr., V. Report of an outbreak of stings caused by
Olindias sambaquiensis Muller, 1861 (Cnidaria: Hydrozoa) in Southern Brazil.
Brazilian Journal of Oceanography, 59(4):391-396, 2011.
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