Sindrome de fournier
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SOCIEDADE DE EDUCAÇÃO E CULTURA DE GOIÁS FACULDADE PADRAO CURSO DE ENFERMAGEM FERNANDA MARTINS DAMÁSIO PEREIRA JACKELLINE MALTA DE SOUZA SÍNDROME DE FOURNIER OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM GOIANIA, 2014 FERNANDA MARTINS DAMÁSIO PEREIRA JACKELLINE MALTA DE SOUZA SÍNDROME DE FOURNIER OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), apresentado ao Departamento de Enfermagem, da Faculdade Padrão para obtenção do titulo de Bacharelado em Enfermagem. Orientadora: Profa Ms. Margarida Martins Coelho GOIANIA, 2014 FOLHA DE APROVAÇÃO FERNANDA MARTINS DAMÁSIO PEREIRA JACKELLINE MALTA DE SOUZA SÍNDROME DE FOURNIER OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), apresentado ao Departamento de Enfermagem, da Faculdade Padrão para obtenção do titulo de Bacharelado em Enfermagem. Aprovado em _______de___________________de ________________ BANCA EXAMINADORA _____________________________________________________ Profa Ms. Margarida Martins Coelho-Presidente/Orientadora Faculdade Padrão _____________________________________________________ Profa Esp. Adriana Caixeta Costa Faculdade Padrão ______________________________________________________ Profa - Esp. Rúbia Pedrosa Marques Mansur Faculdade Padrão GOIÂNIA, 2014 DEDICATÓRIA Á Deus que nos proporciona a vida e tudo de belo que nela existe, e que nunca, nos deixou desistir nos momentos mais difíceis. AGRADECIMENTOS A Deus, por iluminar nossos pensamentos e ter estendido a mão nos momentos em que quisemos desistir. Aos nossos pais por estarem presentes em todos os momentos das nossas vidas, por acreditaram e confiaram em nos, pelo apóio recebido para que o nosso sonho fosse concretizado, o nosso muito obrigado. À nossa orientadora Ms. Margarida Martins Coelho por sempre estar à disposição para tirar duvidas, sempre com um sorriso no rosto. Pela paciência que teve ao receber nosso trabalho e compreensão para entender quando precisávamos faltas as reuniões de orientação. Pelas sugestões e por nos fazer acreditar que daria certo. Aos nossos familiares, que acompanham nossa caminhada sempre nos dando força e apoiando em nossas dificuldades. Aos mestres, exemplo de profissionais e seres humanos, que muitas vezes deixam de estar em seus lares com suas famílias para nos repassarem seus conhecimentos e experiência. Aos nossos colegas de turma, pela convivência, mesmo que às vezes não muito pacifica. Mas que, ao final, a gente percebe que tudo foi vivido, compartilhado e aprendido fazem sentido e tem significado. Agradecemos em especial aos amigos que sempre nos auxiliaram. Aos amigos, que entenderam a nossa ausência durante o período do curso. EPÍGRAFE A enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto à obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes, pode-se dizer a mais bela das artes! Florence Nightingale. SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS/ ILUSTRAÇÕES ........................................................................ 8 LISTA DE QUADROS ................................................................................................. 9 LISTA DE SIGLAS .................................................................................................... 10 RESUMO................................................................................................................... 11 ABSTRACT ............................................................................................................... 12 1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 13 2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 15 2.1. Objetivo geral ..................................................................................................... 15 2.2. Objetivos específicos ......................................................................................... 15 3. REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................... 16 3.1. Síndrome de Fournier ........................................................................................ 16 3.2. Tratamento ......................................................................................................... 18 3.3. Incidência ........................................................................................................... 19 3.4. Assistência de Enfermagem ............................................................................... 20 4. METODOLOGIA .................................................................................................... 25 5. RESULTADOS E DISCUSSÕES .......................................................................... 26 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 29 REFERENCIAS ........................................................................................................ 30 LISTA DE FIGURAS/ ILUSTRAÇÕES Figura 1................................................................................................................... 17 Figura 2.................................................................................................................... 19 Figura 3.................................................................................................................... 21 LISTA DE QUADROS Quadro 1............................................................................................................. 23 LISTA DE SIGLAS BDENF- Base de Dados de Enfermagem. LILACS- Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem. MEDLINE - Literatura Internacional em Ciências da Saúde. RESUMO Síndrome de Fournier é uma patologia infecciosa grave, rara, de rápida progressão, que acomete a região genital e áreas adjacentes evoluindo para necrose caracterizada por uma intensa destruição tissular, envolvendo o tecido subcutâneo e a fáscia, devido à ação conjunta das bactérias aeróbias e anaeróbias. Este estudo traz informações relativas à Síndrome de Fournier contribuindo para aprimoramento da prática, humanização da assistência ao paciente, minimizando seu sofrimento. Objetivou-se com o estudo identificar a relevância da assistência de enfermagem prestada ao portador da Síndrome de Fournier. O estudo constitui uma pesquisa literária consubstanciada na literatura pertinente ao tema proposto no período de fevereiro a novembro de 2014. Conclui-se que todos os meios terapêuticos disponíveis devem ser ofertados, com o objetivo de controle do processo infeccioso, e que a equipe de enfermagem esteja ciente do quadro desta patologia, bem como sobre os cuidados assistenciais que deverão ser prestados aos clientes obtendo resultado satisfatório deste processo. Descritores: Síndrome de Fournier. Enfermagem. Assistência de enfermagem. ABSTRACT Fournier’s syndrome is a serious infectious disease, rare, rapidly progressive, which affects the genital region and surrounding areas progressing to necrosis characterized by intense tissue destruction involving the subcutaneous tissue and the fascia due to the joint action of aerobic and anaerobic bacteria. This study provides information on the Fournier syndrome contributing to the practice improvement, humanization of patient care, minimizing their suffering. The objective of the study is to identify the relevance of nursing care delivered to the bearer of Fournier’s syndrome. The study is a literary research embodied in the literature concerning the proposed theme from February to November 2014. It was concluded that all available therapeutic methods should be offered , in order to control the infectious process, and that the nursing staff be aware of the context of this pathology, as well as the supportive care to be provided to customers getting satisfactory result of this process. Descriptors: Fournier syndrome. Nursing. Nursing care. 1. INTRODUÇÃO Síndrome de Fournier trata-se de um processo infeccioso caracterizado por necrose do tecido subcutâneo e fáscia acompanhado por toxicidade sistêmica grave e gangrena progressiva da pele, de evolução rápida e progressiva, podendo levar o paciente à morte caso não tenha diagnóstico rápido e cuidados imediatos (JANEVICIUS; HANN; BATT, 1982; CAVALINI; MORIYA; PELE, 2002). Esta síndrome foi descrita em 1883, por Jean Alfred Fournier, um venereologista francês, que descreveu uma forma de gangrena idiopática e fulminante comprometendo a genitália masculina (LEVENSON; SINGH; NOVELLINE, 2008). Jeong; Parque; Seo, (2005) descreve que a maioria dos casos de gangrena de Fournier tem uma causa definida, acometendo também em mulheres menores de 15 anos. Algumas doenças causam alterações físicas/deformidades seu portador, tumores e feridas, bem como distúrbios da mente e transmissão de doenças infecciosas, podem provocar reações diversas às pessoas, como rejeição, curiosidade, medo, pena, fuga, agressividade entre outras. Essas reações remontam a própria história da humanidade, como podem ser observadas nas descrições da bíblia, nos filmes épicos e na literatura que descrevem ou caracterizam o comportamento dos povos antigos. Um exemplo típico a ser citado é o comportamento dos indivíduos com relação ao portador do Mycobacterium leprae. (CAVALINI; MORIYA; PELA, 2002). Cavalini; Moriya; Pelá, (2002) cita como exemplo a AIDS, que na década de 80, início de sua epidemia provocou, principalmente, diversas reações de rejeição ao seu portador não somente da população em geral, mas inclusive do profissional da área de saúde. A Síndrome de Fournier, também se enquadra neste tipo de doenças estigmatizantes que comumente se origina de uma infecção anorretal, no trato urogenital, ou na pele dos órgãos genitais. Diante do exposto a assistência de enfermagem a pacientes com a Síndrome de Fournier, visa o atendimento com avaliação eficaz, com ações de educação em saúde que permeia a relação de interação entre o enfermeiro e paciente, exigindo dos profissionais conhecimentos adequados sobre tal patologia, capacitação técnica 14 e sensibilidade no cuidado para que se tenha um sucesso terapêutico (SOARES et al., 2012). O autor supracitado relata que o cuidado de enfermagem é fundamental para o bom prognóstico do paciente. O profissional de enfermagem deve planejar e programar a assistência adequada ao cliente a partir da sistematização da assistência de enfermagem (SAE), contribuindo significativamente para a evolução do quadro clínico e continuamente de ações reflexivas. Por se tratar de uma patologia rara, o estudo teve como objetivo identificar a relevância da assistência de enfermagem prestada ao portador desta Síndrome e, para o desenvolvimento a questão norteadora foi: em que medida a atuação do profissional enfermeiro pode contribuir para as orientações preventivas e curativas fornecidas ao portador da Síndrome de Fournier, minimizando sua cronicidade e os fatores psicossociais? O estudo em questão justifica-se em decorrência do interesse pessoal dos pesquisadores por se tratar de uma patologia que requer uma assistência humanizada do profissional de enfermagem e, já em pleno século XXI, ainda encontram-se pessoas com comportamentos e atitudes de risco para o desenvolvimento desta. Torna-se importante destacar que o nível de conhecimento do enfermeiro em relação à patologia e às estratégias de prevenção que evitem seu agravamento merece ser objeto de estudo, uma vez que estas ações contribuem para a qualidade de vida do portador. Através do acesso à informação, a sociedade pode ser beneficiada e o atendimento agrega qualidade e humanidade através da postura do enfermeiro. Justifica-se ainda devido a contribuição acadêmica que a revisão literária sobre síndrome de Fournier pode agregar a esse estudo. O pesquisador, ao se deparar com fontes variadas e atualizadas de pesquisa pode-se colaborar com a efetivação e disseminação de novos conhecimentos sobre o assunto abordado. 15 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral O objetivo do presente estudo foi identificar a relevância da assistência de enfermagem prestada ao portador da Síndrome de Fournier. 2.2. Objetivos específicos - Descrever a fisiopatologia da Síndrome de Fournier; - Relatar os fatores de risco envolvidos na patologia e suas complicações; - Destacar os sinais para prevenção do surgimento de necrose e sinais de infecção na região acometida; - Descrever a assistência de enfermagem prestada ao portador desta Síndrome; - Orientar o paciente e/ou família a respeito da patologia, prevenção e proteção para evitar reinfecção; 16 3. REFERENCIAL TEÓRICO 3.1. Síndrome de Fournier A Síndrome de Fournier é uma patologia caracterizada por uma infecção polimicrobiana (bactérias aeróbias e anaeróbias) necrotizante que envolve o tecido subcutâneo da genitália masculina. É uma forma específica de fasciíte necrotizante que envolve a fáscia superficial e profunda independente da localização, caracterizada por endarterite obliterante, seguida por isquemia e trombose dos vasos subcutâneos, resultando em necrose da pele e tecido subcutâneo adjacente. A doença não é exclusiva de homens e há algumas descrições de acometimento da genitália vulvar. Embora originalmente descrita como gangrena idiopática da genitália, a gangrena de Fournier tem uma causa identificável em cerca de 95% dos casos (FIGUEREDO, 1997). Tahmz; Erdermir e Kibar (2006) corroboram neste sentido, onde relatam que a síndrome é definida como uma fasciíte necrosante polimicrobiana (bactérias aeróbias e anaeróbias) que acomete o períneo e a genitália, cuja porta de entrada é mais comumente geniturinária, colorretal e cutânea, podendo, ainda, não ter foco definido. E Silva (2000) define que as principais fontes de infecção são anorretais, geniturinárias e lesões cutâneas, atingindo, preferencialmente, a pele escrotal. Para Guimarães (1995) é descrita como uma afecção rara, todavia nos últimos anos tem sido observada com frequência entre aqueles que procuram assistência à saúde. Trata-se de um processo infeccioso caracterizado por necrose do tecido subcutâneo e acompanhado por toxicidade sistêmica grave e gangrena progressiva da pele. O autor referencia ainda que a predisposição à gangrena de Fournier esteja associada a estados de imunossupressão, doenças crônicas, alcoolismo, senilidade, obesidade, traumas mecânicos, picada de inseto, procedimentos cirúrgicos, anormalidades no sistema urológico e doenças colorretais. Várias sugestões procuram explicar o principal local de ocorrência, segundo Hutzler, (1991) tais como a falta de higiene; evaporação reduzida de suor, pregas da pele que albergam bactérias em ninhos que penetram após pequenos traumas, presença de rugas da pele, que impedem uma circulação livre, com baixa resistência à infecção, tecido celular subcutâneo muito frouxo, facilitando a disseminação, 17 ocorrência de edema em trauma ou infecções menores, interferindo na vascularização adequada da região, trombose extensa de vasos subcutâneos. O autor supracitado complementa que à medida que ocorre a disseminação de bactérias aeróbias e anaeróbias a concentração de oxigênio nos tecidos é reduzida, com hipóxia e isquemia tecidual o metabolismo fica prejudicado, provocando uma maior disseminação de microrganismos facultativos, que se beneficiam das fontes energéticas das células formando gases (hidrogênio e nitrogênio) responsáveis pela crepitação demonstrado nas primeiras 48/72 horas de infecção. Figura 1. Figura 1: Necrose de pênis e escroto. Fonte: BATISTA et al., 2010. Costa (2004) descreve que na região perineal e genital ocorre o surgimento de sinais como: equimose, vesículas, crepitação, gangrena, necrose e fístulas com drenagem de secreção purulenta de odor fétido, acompanhado de desconforto, dor, parestesia, calor, edema e eritema. No quadro clínico da Síndrome de Fournier observa-se presença de dor, febre, edema e que evolui para necrose, podendo levar a uma septicemia, tornandose, assim, um quadro dramático até mesmo para os profissionais da área de saúde (CAVALINI, 2002). 18 3.2. Tratamento Na Síndrome de Fournier, a secreção é formada por um líquido mais fluido, de coloração marrom escuro e cheiro característico e não pelo pus cremoso comum aos abscessos (GUIMARÃES, 1995). Nesta fase da doença há a deterioração rápida do estado geral, tornando a ferida do músculo extensa e profunda, o que agrava a infecção do períneo (CAVALINI; MORIYA; PELÁ, 2002). Sem tratamento, o processo pode não só estender-se rapidamente à parede abdominal anterior, à região dorsal, aos membros superiores e ao retroperitônio bem como induzir à sepse, à falência de múltiplos órgãos e à morte (SIZA S/D). O tratamento baseia-se, principalmente, no manejo cirúrgico, variando desde a simples drenagem até desbridamento radical, uso de antibióticos de largo espectro e medidas de suporte (NORTON et al., 2002). Existem também medidas adjuvantes como a câmara hiperbárica para prevenir a extensão da necrose, reduzir sinais sistêmicos da infecção e melhorar a sobrevida do tecido isquêmico (EFEM; UDOCH; IWARA, 1992). O tratamento clássico da Gangrena de Fournier consiste na imediata correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-base e hemodinâmicos, antibioticoterapia de largo espectro e desbridamento cirúrgico de emergência. O objetivo do tratamento cirúrgico é remover todo o tecido necrótico, interromper a progressão do processo infeccioso e minimizar os efeitos tóxicos sistêmicos (ATAKAN, 2002). Para Villanueva-Sáenz et al. (2002) o tratamento cirúrgico consiste em extenso desbridamento de tecidos lesados e necrosados até o encontro de tecido sadio. A extensão da ressecção do tecido necrótico, até alcançar tecido viável, deve nortear o cirurgião como objetivo a ser alcançado durante a realização do ato cirúrgico (YAGHAN; AL-JABERI; BANI-HANI, 2000). Segundo estudo realizado por Endorf, Supple e Gamelli (2005) durante a fase inicial, após o desbridamento, as áreas expostas podem ser tratadas com antimicrobianos tópicos, como acetato de mafanida 5%, bacitracina, polimixina, vancomicina, nistatina, betadine e curativos com nitrato de Prata. A foto abaixo mostram o desbridamento cirúrgico em uma ferida localizada na região supra púbica ascendente para o flanco direito e bolsa escrotal, apresenta-se com abundante tecido desvitalizado, com fibrina aderente e pontos de necrose, na região perilesional com área isquêmica, edema e hiperemia, bordas maceradas 19 devido à grande quantidade de exsudação purulenta e de odor fétido (SIZA, S/D). Figura 2. Figura 2: Extensão do desbridamento necessário para o controle da infecção FONTE: SIZA, S/D. Após desbridamento cirúrgico, cuidados locais devem seguir os princípios gerais de manejo com a ferida operatória (ALMEIDA; HILGERT, 2005). Pode-se utilizar oxigenoterapia hiperbárica, como tratamento coadjuvante, terapia que facilita a cicatrização, exercendo um efeito sobre os microorganismos anaeróbios (EBERHARDT; MORAES; MASTELLA, 2011). Segundo Dantas (2003) a utilização da Câmara Hiperbárica no auxílio do processo cicatrização da Síndrome de Fournier tem obtido bons resultados utilizando oxigenoterapia hiperbárica, e cada sessão se realizam em exposições breves (6090 min. cada), em altas doses (de 2 a 2,8 vezes a pressão normal, respirando-se 100% de oxigênio), de forma intermitente (uma ou duas sessões diárias). 3.3. Incidência A incidência na população geral é de cerca de uma em 7500 pessoas (Araújo, 2005), atingindo mais homens do que mulheres, em uma proporção de 10:1, sendo a média de idade por volta dos quarenta anos. Usando MEDLINE e as sinopses de seus periódicos, outros pesquisadores relatam aproximadamente 600 casos de 20 Gangrena de Fournier na literatura mundial desde 1996. Percebe-se que o número de casos vem aumentando nas últimas décadas, provavelmente devido ao melhor reconhecimento desta doença, bem como a um aumento de relatos na literatura médica. Entre as condições associadas, destacam-se as sistêmicas, como Diabetes Mellitus (40 a 60%), alcoolismo crônico (25 a 50%) e outras condições imunossupressoras (Yalamarthi; Dayal, 2004), e as locais, como traumas da genitália (ARAÚJO, 2005). Como menciona Facio et al. (2001) o diagnóstico tardio e a sepse pode levar a uma variação das taxas óbitos em torno de 11 a 62%. Levando em consideração todas essas informações, conclui-se que a mortalidade é alta em todos os casos, tornando-se maior em decorrência da demora no tratamento. 3.4. Assistência de Enfermagem Como esta Síndrome se trata de uma doença mutiladora, que acarretará problemas na sua auto-imagem, resultando em sentimento de perda, medo e insegurança, é de suma importância que a equipe de enfermagem, por se encontrar mais próxima ao paciente, esteja aberta ao diálogo, a fim de esclarecer suas dúvidas dando-lhe um suporte necessário (LAPA, 2004). Neste sentido, a comunicação terapêutica faz-se necessário uma vez que o enfermeiro estabelece com o cliente a valorização das queixas apresentadas e o respeito a particularidades desse individuo visando a sua recuperação patológica e psicossocial. Adotar comunicação verbal familiar a linguagem do paciente, para que o mesmo possa compreender as informações que lhes são transmitidas e, assim, comprometer-se com sua saúde possibilitando o cumprimento das ações que lhes são delegadas a fim de garantir o sucesso no tratamento (CARMO et al., 2007). A relevância de um diagnóstico precoce, terapêutica adequada, e a assistência de enfermagem com intervenções precisas, favorecem o sucesso do tratamento, pois a realização dos curativos de forma eficaz contribui ao processo de cicatrização. Nesta mesma linha de pensamento Carmo et al. (2007) relata que a partir do diagnóstico estabelecido o enfermeiro constrói planos de cuidados cujos objetivos são proporcionar condições que minimizem o tempo de cicatrização da ferida, 21 reduzem os riscos de infecções, prevenção de recidivas, que garantam a segurança e conforto do paciente, dentre outros. Os cuidados locais com a ferida, uma vez controlada a infecção também devem ser motivo de atenção. Para tanto, a literatura tem suprido uma vasta relação que abrange substâncias diversas para esse fim. Segundo Atakan (2002) como a colagenase liofilizada (enzima que digere tecido necrótico), carvão ativado, açúcar, mel, papaína, hidróxido de magnésio entre outros. A enfermagem tem um papel importante na recuperação do paciente durante todo o tratamento, principalmente, no que se refere à vigilância dos sinais e sintomas das infecções, como demonstra a figura 3. Figura 3: Aspectos evolutivos do tratamento da Gangrena de Fournier mediante tratamento coadjuvante com a oxigenoterapia hiperbárica e os curativos diários realizados pela enfermeira. FONTE: CARDOSO; FÉRES, 2007. Segundo Alcântara (2010) assegura que 01 (um) enfermeiro registrado é responsável por garantir que uma avaliação de enfermagem do paciente hiperbárico seja conduzida de acordo com políticas de atenção à saúde local, bem como para supervisão de enfermagem para tratamentos e cuidados de feridas que dispensem a 22 presença de um médico. Além disso, cabe ao enfermeiro garantir assistência de enfermagem para todos os pacientes criticamente doentes ou de emergência Lapa (2004) relata que o paciente fica sobre cuidados da enfermagem, por isso, é necessário que a equipe de enfermagem tenha pleno conhecimento da patologia e das intervenções de acordo com as necessidades do mesmo. As intervenções gerais da enfermagem incluem: 1. Controle da dor. 2. Observação rigorosa para sinais de sepse (temperatura elevada, freqüência cardíaca aumentada, pressão de pulso alargada e pele ruborizada e seca nas áreas não afetadas); 3. Controle geral das intervenções clínicas e cirúrgicas; 4. Observar o surgimento de novas áreas de necrose e sinais de infecção no local; 5. Curativo conforme necessidade; 6. Prevenir trauma devido à extensão do local da lesão; 7. Orientar paciente e/ou família a respeito da patologia, sobre a prevenção de trauma e proteção para evitar reinfecção. O suporte intensivo ajudam a minimizar a dor, contudo o indivíduo acometido por essa doença manifesta perda da capacidade de autocuidado e necessita de uma assistência de enfermagem em âmbito integral que vise redução de danos e complicações ao paciente (ARAGÃO et al., 2014). Para que o enfermeiro possa prestar uma assistência de qualidade e eficaz faz-se necessário a utilização da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) que deve ser planejada a partir da fundamentação na literatura científica. A enfermagem tem um papel importante na recuperação do paciente durante todo o tratamento, principalmente, no que se refere à vigilância dos sinais e sintomas das infecções como também na realização dos curativos através de ações planejadas (Siza, S/D). Como relata Brittar; Pereira e Lemos (2006), “A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é o modelo metodológico ideal para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnicocientíficos na prática assistencial, favorecendo o cuidado e a organização das condições necessárias para que ela seja realizada” (BRITTAR; PEREIRA; LEMOS, 2006, p. 617). 23 Diante das evidências, a assistência de enfermagem prestada ao indivíduo com Gangrena de Fournier, deve-se apoiar nos diagnósticos de enfermagem de acordo com as taxonomias do NANDA (2012-2014), para que seja eficaz e de qualidade, obtendo resultado satisfatório deste processo. Os diagnósticos e as intervenções de maior relevância para esta patologia, estão descrito do quadro 1, como mostra a seguir. Quadro 1. Sistematização da Assistência de Enfermagem. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES Ansiedade relacionada à mudança no Orientar paciente e/ou família a respeito estado de saúde. da patologia, exames e procedimentos; promover distração. Integridade da pele prejudicada Avaliar integridade da pele, registrando relacionado a estados circulatórios surgimento de novas áreas de necrose e alterados e fatores mecânicos. drenagem; Renovar curativos, registrando aspecto da ferida. Deambulação prejudicada relacionada à Administrar analgésicos prescritos; dor. proporcionar momentos de repouso durante dor e estimular deambulação após o alívio; orientar mudança de decúbito no leito. Disfunção sexual relacionada à estrutura Orientar paciente e/ou família a respeito corporal aumentada e limpeza cirúrgica. da patologia, sobre a prevenção de trauma e proteção para evitar reinfecção. FONTE: NASCIMENTO; OLIVEIRA; OLIVEIRA (2011). O papel da Enfermagem no controle da dor do paciente consiste na avaliação da intensidade e na adoção de estratégias para minimizar o desconforto, mediante o planejamento dos cuidados, levando em consideração as alterações dos sinais vitais, das condições físicas e emocionais e do quadro doloroso propriamente dito. O enfermeiro é um elemento importante para cuidar de maneira segura dos pacientes que vivenciam complicações no pós-operatório imediato, dentre estas complicações, destaca-se a dor (POPOV; PENICHE, 2009). A área de Enfermagem no controle da dor passa por constantes avanços, pelo desenvolvimento de técnicas e equipamentos para analgesia; deste fato emergiu a necessidade de atualização permanente dos profissionais (PIMENTA; SANTOS; CHAVES, 2001). O enfermeiro tem competências relacionadas ao uso de outras terapias além das farmacológicas para minimizar a dor dos pacientes e contribuir para a 24 expectativa de restabelecimento, dentre estas terapias, destacam-se a musicoterapia, a massagem terapêutica, a estimulação de pensamentos que aliviem a dor, a aromaterapia e o posicionamento para conforto (ELER; JAQUES, 2006). Entende-se que a avaliação da dor no pós-desbridamento imediato da Síndrome de Fournier é permeada pelo uso de instrumentos validados agregados à assistência holística do enfermeiro, consideração dos fatores associados e capacitação da equipe de Enfermagem. Soares, et al. (2012) descreve que as orientações de enfermagem são pertinentes uma vez que os cuidados é direcionado ao paciente e familiar, em relação ao risco de infecção, sua manutenção temporária e o retorno à vida normal após tratamento, com vistas a contribuir para a continuidade do cuidado no domicílio na perspectiva de atenção integral em saúde. 25 4. METODOLOGIA O presente estudo constitui uma pesquisa bibliográfica consubstanciada na literatura pertinente ao tema proposto, com o intuito de realizar um levantamento bibliográfico sobre a Síndrome de Fournier. Trata-se de um estudo descritivo, retrospectiva e constituído de artigos científicos, dissertações e acervos bibliográficos acerca da temática Síndrome de Fournier e assistência de enfermagem nos serviços de saúde. Esta conduta se faz necessária para obtermos respaldo científico suficiente para assim podermos concluir a pesquisa. A pesquisa descritiva procura investigar a frequência com que um fenômeno ocorre e sua relação com os outros, sua natureza e características, correlacionando fatos (SILVA; CERVO; BERVIAN, 2007). A busca pelos estudos foi realizada nos mês de fevereiro a novembro de 2014 nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), a partir dos seguintes descritores: enfermagem, Síndrome de Fournier, assistência de enfermagem no período de 1982 a 2014, recorte esse utilizado devido ao início e término dos achados sobre o tema na referida base de dados, e que foram importantes para a confecção deste. Após leitura e análise foram excluídos os estudos que não contemplavam o tema em questão. 26 5. RESULTADOS E DISCUSSÕES O quadro clínico da gangrena de Fournier é variável (VICK; CARSON, 1999). O paciente típico exibe dois a sete dias de febre, com hiperemia, necrose cutânea e crepitação. Comorbidades são frequentes e inclui alcoolismo, Diabetes Mellitus, idade avançada, neoplasias, hospitalização prolongada, uso de drogas intravenosas e desnutrição, dentre outras (JEONG et al.,2005). No estudo de Paty (1992) o Diabetes complica a evolução de 40 a 60% dos pacientes, e é imputado como principal responsável pelos maus resultados do tratamento. No entanto, há estudos que contrariam esta afirmação (LAOR et al. ,1995) . No estudo de Mehl et al. (2010) os pacientes eram na sua maioria do sexo masculino, totalizando 31 doentes (77%). O principal fator predisponente foi a Diabetes Mellitus, estando presente em nove pacientes (22,5%), sendo quatro diabetes tipo I e cinco diabetes tipo II. Laor et al. (1995) apresenta uma visão diferente da citada anteriormente onde infere que os pacientes com história de Diabetes Mellitus são vulneráveis às infecções, mas a distribuição de diabéticos entre os grupos de sobreviventes ou não foi a mesma, não existindo correlação (LAOR et al., 1995). Entre as condições associadas, destacam-se as sistêmicas, o Diabetes Mellitus tem sido identificada como co-morbidade comum, estando presente em 40 a 60% (NORTON, 2002). O alcoolismo crônico está presente em 25 a 50% dos pacientes que desenvolvem Síndrome de Fournier (NORTON, 2002). Já no estudo de Laor et al., (1995) o alcoolismo também não foi fator relevante para a Síndrome de Fournier. Consequências psicológicas na Síndrome de Fournier são resultado da dor extrema, desfiguração física e fatores emocionais como ansiedade, medo, preocupação, raiva e desesperança (SCHROEDER; STEINKE, 2005). No estudo de Cavalini, Moriya e Pelá (2002) em relatos dos portadores a dor é insuportável, com quadro de febre, edema e ferida caracterizada por necrose do tecido. Dor, edema e hiperemia nos locais afetados estavam presentes em todos os pacientes envolvidos no estudo de MehL et al. (2010). Clayton, Fowler e Sharifi (1990) relataram que secreção escrotal e odor fétido estavam presentes em todos os pacientes. Hiperemia foi encontrada em 26% e 27 febre em 15%. Baskin e Carroll (1990) identificaram dor e secreção em 100%, febre em 19%, crepitação em 18%, áreas necróticas da pele em 10%, choque em 4% e delírio em 3% dos pacientes. Nas séries relatadas por Benizri, Fabiani e Magliori os achados mais frequentemente encontrados foram dor, edema, drenagem de secreção fétida, placas esverdeadas ou pretas, febre, choque e crepitação. Smith, Bunker e Dinneeen (1998) reportaram dor, eritema, secreção escrotal, choque, íleo adinâmico, delírio e crepitação como sendo os achados mais comuns. Com relação ao óbito, Jeong (2005); Tuncel (2006) mesmo com desbridamento extenso e antibioticoterapia adequada os índices de óbitos permanecem elevados o que levou alguns autores a tentar identificar e validar fatores que possam predispor à maior mortalidade. No estudo desenvolvido por Korkut (2003) concluiu que o tempo decorrido entre o início da doença e o tratamento cirúrgico era o fator mais importante na indução de mortalidade. Já no estudo de Safioleas et al. (2006) Fournier´s gangrene, também conclui que a duração dos sintomas do início do quadro até a internação é um fator contribuinte para a mortalidade e assinala a localização ano retal, a insuficiência renal e a extensão da gangrena como outros fatores importantes. Mehl et al. (2010) em seu estudo descreve que a mortalidade total foi de 20% (oito pacientes) sendo de 35,7% (5 de 14 pacientes) no grupo submetido somente ao tratamento clínico-cirúrgico e 11,5% (3 de 26 pacientes) no grupo que associou o tratamento com oxigenoterapia hiperbárica. Apesar de todo o conhecimento fisiopatológico atual, a Síndrome de Fournier permanece como uma doença de alta mortalidade, o índice é em torno de 0 a 67% (NORTON et al., 2002). A assistência prestada pelo enfermeiro, de acordo com Alves (2006) proporciona um cuidado humanizado, individual, coerente, sistematizado e de qualidade. Em consonância com o exposto neste contexto, Figueiredo, Alvim e Silva (2008) discorrem, sobre a percepção dos pacientes acerca deste cuidado: para os pacientes, os cuidados de enfermagem devem se expressar pela demonstração de carinho, da atenção e do fazer com zelo e amor. Segundo os sujeitos, esses elementos ajudam na recuperação do estado de saúde do paciente. O enfermeiro age no suprimento das necessidades emocionais e físicas do paciente com dor, nos aspectos emocionais e subjetivos atua de maneira não 28 farmacológica e no campo biológico, usa técnicas farmacológicas para alívio (POPOV; PENICHE, 2009). Para Diccini (2004), a falta de um médico ou enfermeira, que entenda de terapia analgésica farmacológica ou não-farmacológica pode interferir na qualidade do tratamento. O uso sistematizado de instrumento de mensuração e registro da dor promove a consciência no profissional que presta cuidados ao paciente com dor, além de contribuir para o aperfeiçoamento da assistência de enfermagem (DAVIS; WALSH, 2004). 29 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS A Síndrome de Fournier é uma fasciíte necrotizante de evolução rápida e progressiva, podendo levar o paciente à morte caso não tenha diagnóstico rápido e cuidados imediatos. Esta Síndrome é pouco conhecida nos meios de cuidados assistenciais e, consequentemente, o cuidado de enfermagem é precário na abordagem dos indivíduos em seus aspectos e particularidades. Diante disso, o desenvolvimento de programas mais definidos e amplos de atenção ao portador e família são prioridades de toda a rede de profissionais de saúde, sendo o processo de enfermagem exemplo de intervenção dos enfermeiros para melhorar as condições patológicas e biopsicossociais do paciente e família. Considerando a constante necessidade de capacitação dos recursos humanos nos serviços de saúde, percebe-se que investir na educação continuada e na implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem pode ser uma ferramenta essencial para uma assistência de enfermagem de qualidade aos portadores dessa síndrome, pois o indivíduo acometido por essa doença manifesta perda da capacidade de autocuidado e necessita de uma assistência de enfermagem em âmbito integral que vise redução de danos e complicações ao paciente. 30 7. REFERENCIAS ALCANTARA, L. M. et al.Aspectos legais da enfermagem hiperbárica brasileira: por que regulamentar. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v.63, n.2, p. 312316, mar./abr. 2010. ALMEIDA, G.L.; HILGERT, H. Gangrena de Fournier. Mom. & Perspec. Saúde Porto Alegre - v. 18 - nº 1 - jan/jun – 2005. ALVES, C.R. A Insuficiência Renal e Assistência de Enfermagem na Hemodiálise. 2006. ARAGÃO, F.B.; DOS SANTOS, T.P.; PINHEIRO, F.G.M.S; SEIXAS, A.C.M. 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