Impacto individual de fatores de risco para infecção pelo vírus da

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE
PORTO ALEGRE – UFCSPA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA
Maria de Lourdes Giacomini
Impacto individual de fatores de risco
para infecção pelo vírus da hepatite C
em uma população de baixa renda do
Sul do Brasil
Porto Alegre
2013
Maria de Lourdes Giacomini
Impacto individual de fatores de risco
para infecção pelo vírus da hepatite C
em uma população de baixa renda do
Sul do Brasil
Dissertação submetida ao Programa de
Pós-Graduação em Hepatologia da
Fundação Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre como
requisito para a obtenção do grau de
Mestre
Orientador: Dra Gisele Alsina Nader Bastos
Co-orientador: Dr. Ângelo Alves de Mattos
Porto Alegre
2013
Catalogação na Publicação
Giacomini, Maria de Lourdes
Impacto individual de fatores de risco para infecção pelo vírus da
hepatite C em uma população de baixa renda do Sul do Brasil / Maria de Lourdes
Giacomini.- 2013
70 f. : il., tab. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado) -- Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre, Programa de
Pós-Graduação em Medicina: Hepatologia, 2013.
Orientador(a): Gisele Alsina Nader Batos ;
coorientador(a): Angelo Alves de Mattos.
1. Epidemiologia. 2. Impacto Individual. 3. Fatores de Risco.
4. Hepatite C. I. Título.
Sistema de Geração de Ficha Catalográfica da UFCSPA com os dados
fornecidos pelo(a) autor(a).
TERMO DE APROVAÇÃO
Maria de Lourdes Giacomini, autora da Dissertação intitulada Impacto
individual de fatores de risco para infecção pelo vírus da hepatite C em uma
população de baixa renda do Sul do Brasil, apresentada como requisito final do título
de Mestre em Hepatologia, no curso de Pós-Graduação Stricto Senso da
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA, submeteuse à banca avaliadora na data abaixo, sendo aprovada.
Porto Alegre, 16 de dezembro de 2013.
____________________________
Dra. Gabriela Perdomo Coral
____________________
Dra. Sirlei Dittrich
_____________________________
Dra. Lucia Campos Pellanda
AGRADECIMENTOS
Aos meus orientadores:
À Profª. Dra. Gisele Alsina Nader Bastos, por seu conhecimento e
disponibilidade, importantes características para um bom orientador. Também pela
sua capacidade de transmitir confiança nos momentos de insegurança e de
incerteza de que o trabalho chegará ao seu final.
Ao Prof. Dr. Angelo Alves Mattos, pelas orientações, pelo apoio, pela
confiança em mim depositada e pelo estímulo que, aliados ao meu enorme desejo
de aprender, me levaram a desenvolver este trabalho, mesmo diante de todas as
adversidades.
Aos demais professores das disciplinas de Pós-Graduação em Hepatologia
da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre que transmitiram
seus
conhecimentos,
concedendo-me
os
subsídios
necessários
ao
meu
aprendizado.
Aos meus colegas de mestrado, em especial à Michely, à Patrícia e à Lívia,
que nunca me negaram ajuda nos momentos de dificuldade.
Aos meus colegas de trabalho no CRTB Restinga, enfermeira Luzia Torres e
aos técnicos de enfermagem Gisele Telles de Mattos e Leonardo Martins pela
compreensão nos momentos em não pude dar a devida atenção e, incentivo para
que a caminhada chegasse ao final.
Ao Dr. Eugênio Lisboa, do Hospital Moinhos de Vento, que não mediu
esforços para a digitação dos dados.
Ao gestor do Pronto Atendimento da Restinga e à enfermeira Maristela Fiorini,
da Equipe de Vigilância Epidemiológica Municipal de Porto Alegre, que tornaram
este trabalho uma realidade.
À enfermeira Celita Fraporti, Coordenadora do Pronto Atendimento Restinga e
toda a equipe do Pronto Atendimento da Restinga, pela colaboração e auxílio
recebidos durante o meu trabalho de campo.
Às coletadoras Lúcia Bandeira e Viviane da Silva dos Santos Leite pelo tempo
em que estiveram colaborando na execução deste trabalho e pelo seu senso de
equipe, discernimento e amizade.
À Sra. Alzira Resende do Carmo Aquino, farmacêutica e bioquímica, DiretoraSócia do Unilab Laboratório, que cedeu gentilmente seu laboratório para armazenar
temporariamente as amostras coletadas.
À Farmacêutica e bioquímica Elizane Rossetto Azzulin Bertaco, responsável
pelo setor de Imunologia do laboratório Central de Saúde Pública do Município de
Porto Alegre, pelo processamento das amostras coletadas.
À secretária Luciani Spencer, do Programa de Pós Graduação em
Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, pelo
carinho e pela presteza em me auxiliar nas demandas acadêmicas.
À minha querida família e, em especial às minhas filhas, pelo apoio e
compreensão pelos momentos em que me abstive do seu convívio e ao meu irmão
Alexandre Giacomini e a minha cunhada Elizaine Takamato, também colegas de
profissão, por compartilhar uma experiência também vivida.
“Não é na ciência que está a felicidade, mas na aquisição da ciência”.
(Edgar Allan Poe)
RESUMO
Objetivo: O presente estudo teve como objetivo avaliar o impacto individual e
ajustado dos fatores de risco para infecção pelo vírus da hepatite C em uma
população adulta do Sul do Brasil, a fim de identificar os indivíduos de maior risco.
Métodos: Foi realizado um estudo transversal no período de fevereiro de 2012 a
abril de 2013. A população alvo do referido estudo foi constituída por indivíduos
adultos, de ambos os sexos, com 40 anos de idade ou mais, residentes em uma
área de vulnerabilidade social da cidade de Porto Alegre. Os instrumentos utilizados
para a pesquisa foram um questionário com 83 perguntas, previamente
estabelecidas e testadas em um piloto com indivíduos não incluídos na amostra final
do estudo, e exame sorológico para testagem da infecção pelo vírus da hepatite C
(anti HCV). Foram excluídos do estudo os indivíduos que não apresentavam
capacidade para responder o questionário no momento da entrevista. Para
digitalização dos dados utilizou-se o software Office Remark, e para análise
estatística, o programa SPSS 17,0. Inicialmente foi realizada análise descritiva das
variáveis socioeconômicas, demográficas e dos fatores de risco da amostra
estratificada pela presença ou não de infecção pelo vírus da hepatite C. A seguir foi
realizada analise bivariada entre os possíveis preditores e o desfecho, infecção pelo
vírus da hepatite C. Por fim foi realizada regressão logística. Na regressão, todas as
variáveis foram levadas ao modelo inicial e retiradas por seleção retrógrada. O
critério para uma variável ser mantida no modelo foi estar associada ao desfecho
com p < 0,20. Resultados: A prevalência de hepatite C, verificada através de coleta
de sangue, entre os 1228 indivíduos entrevistados foi de 5,9%. O Kappa de
concordância entre a variável auto referida de hepatite C e a variável aferida através
de coleta de sangue foi de 0,27 (p<0,001). Do total da amostra 96,3% dos indivíduos
referiram ter realizado tratamento odontológico, 92,7% ter realizado medicação
injetável, 69,8% ter utilizado alicate de salão de beleza e 51,9% ter compartilhado
lâminas. Na análise ajustada as variáveis de uso de drogas injetáveis, inaláveis e
pipetadas
estiveram
diretamente
associadas
de
maneira
estatisticamente
significativa a infecção pelo vírus da hepatite C (p<0,001; p<0,001 e p=0,008,
respectivamente). Também se associaram ao desfecho: ser portador do HIV e ter
realizado transfusão sanguínea antes do ano de 1993 (p=0,000 e p=0,001,
respectivamente). Indivíduos que relataram já ter feito uso de medicação injetável
apresentaram uma prevalência menor de infecção pelo vírus da hepatite C quando
comparados aos que nunca fizeram uso de medicação injetável (p=0,003).
Conclusão: A prevalência da hepatite C na população alvo do estudo foi 5,9%. O
uso de drogas injetáveis, inaláveis e pipetadas estiveram estatisticamente
associadas a infecção pelo vírus da hepatite C. Também estiveram associados ao
desfecho ser portador do HIV e ter realizado transfusão sanguínea antes do ano de
1993. Sendo assim, entendemos ser de fundamental importância a detecção de
fatores de risco com o intuito de identificar os indivíduos que mais se beneficiariam
com o rastreamento da infecção pelo VHC.
Palavras chave: Epidemiologia; Prevalência; Fatores de Risco; Hepatite C.
ABSTRACT
Objective: This study aimed to evaluate the impact of individual and adjusted risk
factors for infection with hepatitis C virus in an adult population in southern Brazil, in
order to identify individuals at greatest risk. Methods: We conducted a crosssectional study from February 2012 to April 2013. The target population of the study
consisted of adults of both sexes, aged 40 and older, residing in an area of social
vulnerability of the city of Porto Alegre. The instruments used for the study were a
questionnaire with 83 questions, previously established and tested in a pilot with
individuals not included in the final sample, and serologic testing for infection with
hepatitis C virus (anti HCV). Excluded from the study individuals who had no ability to
answer the questionnaire at the time of interview. To scan the data we used Remark
Office software, and statistical analysis, SPSS 17.0. Was initially performed
descriptive analysis of socioeconomic, demographic and risk factors of the sample
stratified by presence or absence of infection by hepatitis C. Was then performed
bivariate analyzes between predictors and outcome, infection by hepatitis C. Finally
logistic regression was performed. The regression all the variables were taken to the
initial model and removed by backward selection. The criterion for a variable to be
retained in the model was to be associated with the outcome at p <0.20. Results:
The prevalence of hepatitis C, verified by blood collection, among 1228 individuals
interviewed was 5.9%. The Kappa agreement between the variable self-reported
hepatitis C and the variable measured by blood sampling was 0.27 (p < 0.001). Of
the total sample 96.3% of subjects reported having dental treatment, 92.7% have
completed injectable medication, 69.8% have used pliers salon and 51.9% have
shared blades. In the adjusted analysis, the variables of injection and pipetted,
inhalable drugs were directly associated in a statistically significant way the virus
infection with hepatitis C (p < 0.001, p < 0.001 and p = 0.008, respectively). Also
associated with the outcome: be HIV positive and have performed blood transfusion
before 1993 (p = 0.000 and p = 0.001, respectively). Individuals who reported ever
having used injectable medication had a lower prevalence of infection with hepatitis
C virus compared to those who never used injection drugs (p = 0.003). Conclusion:
The prevalence of hepatitis C in the target study population was 5.9%. The use of
injectable, inhalable and pipetted drugs were statistically associated with infection by
the hepatitis C virus. Were also associated with the outcome being a carrier of the
Human Immunodeficiency Virus and have performed blood transfusion before 1993.
Therefore, we believe it is fundamental to detect risk factors in order to identify
individuals who would benefit from more sceening of HCV infection.
Key word: Epidemiology, Prevalence, Risk Factors, Hepatitis.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1.
Distribuição geográfica da hepatite C no mundo.....................
Figura 2.
História natural da infecção pelo VHC e sua variabilidade na
16
progressão modificada..............................................................
20
Incidência e hepatite C aguda nos EUA entre 1982-1993........
22
Quadro 1. Prevalência da hepatite C nos continentes em 2010................
17
Figura 3.
Quadro 2. Prevalência de anti-HCV e IC (95%) nas cinco regiões
brasileiras representadas pelas capitais e no Distrito Federal..
18
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Descrição da amostra segundo risco de infecção pelo vírus da
hepatite C e variáveis sociodemográficas. Porto Alegre, RS,
2013 (n=1228)...............................................................................
Tabela 2.
Prevalência de fatores de risco para o vírus da hepatite C entre
adultos. Porto Alegre, RS, 2013 (n=1228).....................................
Tabela 3.
47
48
Análise bruta e ajustada entre fatores de risco e infecção pelo
vírus da hepatite C. Porto Alegre, RS, 2013 (n=1228)..................
50
LISTA DE SIGLAS
ABEP - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
DNA - Deoxyribonucleic Acid
DSTs - Doenças sexualmente transmissíveis
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
EUA - Estados Unidos da América
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana (human immunodeficiency vírus)
IC - Intervalo de Confiança
KAPPA - Estatística k (Índice de concordância) LAC - Latin America and the Caribean
MMWR - Morbidity and Mortality Weekly Report
NHANES - National Health and Nutrition Examination Suvery
PCR-Polymerase Chain Reaction
PROADI-SUS - Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema
Único de Saúde
RDC - Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
SINAN - Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação
VHB - Vírus da Hepatite B
VHC - Vírus da Hepatite C
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................
14
1.1 Considerações Gerais...........................................................
14
1.2 Hepatite não-A não-B (Hepatite C).......................................
14
1.3 Epidemiologia da infecção pelo vírus da hepatite C..........
15
1.4 História natural da hepatite C..............................................
19
1.5 Formas de transmissão do vírus da hepatite C.................
21
1.5.1 Fatores de risco para infecção pelo vírus da hepatite C...
21
1.5.1.1 Transfusão de sangue e hemoderivados.....................
22
1.5.1.2 Uso de drogas endovenosas........................................
23
1.5.1.3 Procedimentos Médicos e Exposição Nosocomial.......
23
1.5.1.4 Transplante de órgãos sólidos.....................................
24
1.5.1.5 Exposição Ocupacional................................................
24
1.5.1.6 Transmissão Vertical....................................................
25
1.5.1.7 Transmissão Sexual.....................................................
25
1.6 Prevenção da infecção pelo vírus da Hepatite C................
26
2 JUSTIFICATIVA...................................................................................
29
3 OBJETIVOS.........................................................................................
30
3.1 Objetivo Primário..................................................................
30
3.2 Objetivo Secundário.............................................................
30
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................
31
5 ARTIGO Impacto individual de fatores de risco para infecção
pelo vírus da hepatite C em uma população de baixa renda do Sul
do Brasil..................................................................................................
39
6 CONCLUSÕES.....................................................................................
62
ANEXO A − Instrumento de coleta de dados.......................................
63
1 INTRODUÇÃO
1.1 Considerações Gerais
A descrição de doença hepática epidêmica e de hepatite viral aguda
esporádica remonta desde a antiguidade. Descrição de epidemia de hepatite de
transmissão entérica, também conhecida como hepatite “infecciosa” e de hepatite de
transmissão parenteral conhecida como “sorohepatite” foram descritas nos últimos
100 a 200 anos [1].
1.2 Hepatite não-A não-B (Hepatite C)
Após a identificação do vírus da hepatite B e da hepatite A ficou claro que a
maioria das hepatites pós-transfusional não poderia ser relacionada a esses
agentes. Isso levou à descrição de uma nova forma de hepatite chamada “não-A
não-B”. A origem desta hepatite foi suspeitada com base na observação clínica de
indivíduos que receberam transfusão sanguínea e de observação experimental em
chimpanzés nos quais haviam sido inoculado soro de paciente com hepatite não-A
não-B. Após um período de incubação de um a três meses estes chimpanzés
desenvolveram características clinicas de hepatite e muitas vezes cronificaram
(duração da hepatite por mais de seis meses). No início da década de 80 o suposto
agente da hepatite não-A não-B foi caracterizado como um microrganismo filtrável
acreditando-se ser um vírus de aproximadamente 50nm de diâmetro. Como sua
infecciosidade foi reduzida com o uso do clorofórmio ele foi considerado como tendo
um envelope lipídico [2].
O vírus da então denominada hepatite C foi clonado em 1989 de uma cópia
do DNA complementar, extraído do plasma de um chimpanzé infectado
experimentalmente com sangue de um portador de hepatite não-A, não-B. A partir
daí foram desenvolvidos testes sorológicos para detecção de anticorpos específicos
contra o vírus da hepatite C. Estes testes permitiram constatar que a hepatite C era
responsável por cerca de 90% dos casos de hepatite pós-transfusional [3,4].
1.3 Epidemiologia da infecção pelo vírus da hepatite C
15
A Hepatite C é um problema de saúde pública mundial. Estima-se que,
aproximadamente, 170 milhões de pessoas estão infectadas com o vírus da hepatite
C (VHC) em todo o mundo. Isso significa que 3% da população mundial é portadora
do VHC. [5,6,7].
Os genótipos 1, 2 e 3 têm distribuição mundial: entre eles, os genótipos 1a e
1b são os mais comuns, representando 60% das infecções no mundo [7].
No Brasil, são encontrados, principalmente, os genótipos 1a, 1b, 2a, 2b e 3,
com predominância do genótipo 1 sobre genótipos não-1, com distribuição de 60% e
40%, respectivamente [8, 9, 10].
A cada ano, 3 a 4 milhões de pessoas são infectadas com o VHC e mais de
350.000 pessoas morrem de doença hepática relacionada à hepatite C [11].
A hepatite C tem distribuição global, ocorre entre todas as idades, sexos,
raças e regiões do mundo. O ônus socioeconômico da infecção pelo VHC ainda não
tem sido definido entre vários países [12].
A verdadeira prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C é difícil de ser
obtida devido a escassez de estudos que envolvam amostras representativas da
população. Além disso, por ser uma infecção na maioria das vezes assintomática,
acaba dificultada a obtenção de dados representativos da população.
A prevalência da infecção pelo VHC tem sido estimada basicamente em
estudos realizados em doadores de sangue [12,13]. Porém, esta é uma população
com características especificas que podem não representar fielmente a prevalência
real da doença na população geral. Isso foi demonstrado na população norteamericana na década de 1990 onde a prevalência estimada de infecção pelo VHC
foi de 0,6% nos estudos de doadores de sangue e de 1,8% na população geral
[14,15].
Outras investigações realizadas em pacientes com doença hepática crônica
também devem ser interpretadas com cautela uma vez que esses indivíduos não
representam adequadamente a população total de uma área especifica. Estudo com
amostras representativas de uma ou mais comunidades são mais apropriadas,
porém são mais complexos e de custo elevado e não podem ser realizados na
maioria das regiões do mundo [16].
16
A infecção pelo VHC está amplamente distribuída pelo mundo, e observa-se
grandes assimetrias geográficas, quer no mesmo continente, entre diferentes
países, quer no mesmo país e entre diferentes áreas geográficas [10]. (Figura 1).
Figura 1. Distribuição geográfica da hepatite C no mundo
Fonte: Te e Jensen [Ref. 10].
Como pode ser visto no quadro 1, a prevalência dos indivíduos cronicamente
infectados na Austrália e Oceania é de 400.000, 14 milhões nas Américas, 16
milhões no Oriente Médio, 17,5 milhões na Europa, 28 milhões na África e 83
milhões na Ásia [12].
A maioria das populações nas Américas, Europa Ocidental e Sudeste da Ásia
têm prevalência de anti-HCV de 2,5%; na Europa Oriental de 1,5% - 5%; na região
do Pacífico Ocidental de 2,5% - 4,9% e no Oriente Médio e Ásia Central de1% a
12%. A maioria das pessoas infectadas vivem na Ásia Central e Sudeste e Pacífico
Ocidental semelhante a infecção crônica pelo VHB [12, 14].
17
Quadro 1. Prevalência da hepatite C nos continentes em 2010
Região
Anti-HCV ( % )
Nº de Indivíduos infectados
Africa
3,2
28 100 000
Américas
1,5
14 000 000
Ásia
2,1
83 000 000
Autrália e Oceania
1,2
400 000
Europa
2,3
17 500 000
Oriente Médio
4,7
16 000 000
Total
2,35
159 000 000
Fonte: Lavanchy, adaptado. [Ref. 12].
Conforme já referido, embora o VHC seja endêmico no mundo há uma grande
variabilidade geográfica quanto sua distribuição. Países com altas taxas de
prevalência se localizam na África e na Ásia. No Egito (15%), Paquistão (4,8%) e
China (3,2%) o principal modo de transmissão é o uso de agulhas não descartáveis
[11].
Os países de baixa prevalência se localizam em nações industrializadas como
América do Norte, norte e oeste da Europa e Austrália. Há nações desenvolvidas e
populosas que apresentam baixas taxas de prevalência como Alemanha (0,6%),
Canadá (0,8%), França (1,1%) e Austrália (1,1%). Há prevalência baixa, porém um
pouco maior nos EUA (1,8%), Japão (1,5-2,3%) e Itália (2,2%). [17].
Existe
uma
gama
de
estimativas
de
prevalência
em
países
em
desenvolvimento, porém com dados menos disponíveis para avaliar o impacto da
doença do que em países desenvolvidos.
A Índia que detém um quinto da população mundial e é pouco desenvolvida
apresenta taxa de 0,9%. Na Indonésia a taxa é de 2,1%, sendo baseada em estudos
com doadores voluntários [17].
Estudo realizado nos EUA no período compreendido entre 1999 e 2002 no
qual participaram 15.079 indivíduos no The National Health and Nutrition
Examination Suvery (NHANES) encontrou uma prevalência de anti-HCV de 1,6%
equivalendo a 4,1 milhão de pessoas com sorologia positiva em todo o país. O pico
de prevalência do anti-HCV foi entre as pessoas de 40 a 49 anos (4,3%). A
prevalência foi maior entre homens do que mulheres (2,1% vs 1,1%), com menos de
12 anos de escolaridade (2,8% vs 1,3 %) e renda abaixo do limiar de pobreza 3,2%
vs 1% para renda acima de 2 duas vezes o limiar de pobreza [18].
18
Um inquérito realizado pela Sociedade Brasileira de Hepatologia revelou que
dos 1.173.406 doadores de sangue avaliados, 14.527 (1,23%) apresentaram o antiHCV reagente [16].
Recentemente foi realizado um inquérito nas capitais brasileiras e no Distrito
Federal (DF) o qual teve como objetivo estimar a prevalência das infecções virais A,
B e C, nas faixas etárias de 5 a 19 anos para o vírus da hepatite A (VHA) e de 10 a
69 anos para os vírus B e C (VHB e VHC, respectivamente), avaliando variáveis
biológicas, socioeconômicas e epidemiológicas.
As estimativas das prevalências de anti-HCV e seus respectivos intervalos de
confiança (IC 95%) e endemicidade de hepatite C para o conjunto das capitais de
cada região e Distrito Federal foram as que se seguem conforme o quadro abaixo:
[19].
Quadro 2. Prevalência de anti-HCV e IC* (95%) nas cinco regiões brasileiras
representadas pelas capitais e no Distrito Federal
Características/
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
DF
0.99 (0.36 –
0.38 (0.10 –
0.99 (0.53 –
0.90 (0.49 –
0.51 (0.12 –
0.61 (0.13 –
1.63)
0.66)
1.47)
1.31)
0.89)
1.09)
3.22 (2.02 –
0.97 (0.48 –
1.64 (1.14 –
1.63 (1.07 –
1.70 (1.08 –
1.09 (0.50 –
4.41)
1.47)
2.13)
2.18)
2.32)
1.68)
Baixa
Baixa
Baixa
Baixa
Baixa
Baixa
Variáveis
Prevalência (%)
10 a 19 anos
Prevalência (%)
20 a 69 anos
Endemicidade
* Intervalo de Confiança
Fonte: Leila et al, adaptado. [Ref. 19].
Conforme dados publicados no Boletim Epidemiológico de Hepatites Virais
2012, os casos confirmados de hepatite C entre 1999 e 2011, registrados no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), totalizam 82.041.
Em relação ao gênero, foram confirmados 49.291 casos de hepatite C no
sexo masculino e 32.734 casos no sexo feminino, com razão de sexos (M:F)
evoluindo de 2:1 em 1999 para 1,4:1 em 2011.
Em relação à faixa etária, o diagnóstico foi mais frequente em indivíduos de
30 a 59 anos de idade. No sexo masculino houve um predomínio na faixa etária de
19
40 a 49 anos de idade; no sexo feminino, a faixa etária predominante foi de 40 a 59
anos de idade.
Do total de casos registrados em 2011, 5.946 (62%) ocorreram em residentes
da Região Sudeste, seguido da Região Sul com 2.337 (25%) [20].
A maioria das infecções agudas pelo VHC são assintomáticas e, portanto,
difícil estimar a incidência das mesmas [12].
A alta cronicidade desse tipo de hepatite é uma característica da infecção, a
qual ocorre em até 85% dos pacientes infectados. A cirrose hepática se desenvolve
em 10%-50% dos casos; o carcinoma hepatocelular, em 1%-5%;e a mortalidade
relacionada à doença hepática alcança de 4% a 15% [21].
De acordo com a Pan American Health Organization in Latin America and the
Caribean (LAC), é estimada uma prevalência de 57% de casos de cirrose e 78% do
câncer primário do fígado decorrentes de infecção pelos vírus das hepatites B e C.
Segundo a LAC a prevalência de infecção pelo VHB está abaixo de 2% a 4% e 7 a 9
milhões de adultos são infectados pelo vírus da hepatite C. [22].
Em 2009 mais de 99% das unidades de sangue doadas na LAC foram
testadas para hepatite B ou C e HIV. Mais de 78.000 bolsas de sangue doadas
foram positivas para vírus da hepatite B e C [22].
1.4 História natural da hepatite C
A história natural da hepatite C tem sido difícil de ser determinada devido a
dificuldade de reconhecer a infecção aguda; sua transição para a infecção crônica
que geralmente é silenciosa e a evolução para fases avançadas pode levar décadas
[23].
Há uma variabilidade interindividual na história natural da infecção aguda e
crônica da hepatite C que pode ser explicada pela combinação de vários fatores.
São eles: fatores virais (carga viral, genótipo, quasiespécies); fatores relacionados
ao hospedeiro (idade na infecção, sexo, raça, coinfecção HIV/HBV; presença de
comorbidades
tais
como:
hemocromatose,
esteato-hepatite
não
alcoólica,
esquistossomose, genética (antígeno leucocitário humano classe II) e a expressão
da doença (alteração de enzimas hepáticas) e fatores ambientais (álcool, cigarro e
contaminantes ambientais) [23,24].
20
A infecção aguda leva a infecção crônica na maioria dos indivíduos. A
depuração viral após a infecção aguda ocorre em 20% a 25% dos casos. Fatores do
hospedeiro tais como a apresentação de sintomas, idade, sexo, a presença do
polimorfismo do gene IL28 CC estão associados à mesma [25, 26].
O estabelecimento da infecção crônica leva a hepatite crônica e algum grau de
fibrose. Estas alterações podem ser acompanhadas de sintomas inespecíficos. A
presença de cirrose ocorre em 15 a 20% dos pacientes. [Ref. 27].
O período em que as várias fases da doença se desenvolve é variável. A
doença grave pode ocorrer em um terço dos pacientes com vinte anos ou menos de
infecção e em outro terço dos casos pode não haver progressão ao longo de 30
anos ou mais. Uma vez estabelecida a cirrose o risco de carcinoma hepatocelular é
de 1% a 4% ao ano. Fatores que aceleram a progressão clinica incluem ingestão de
álcool, sexo masculino, coinfecção com hepatite B e HIV. [Ref. 27].
Esses dados podem ser observados na figura 2. [Ref. 27]. Estes dados
podem ser observados na figura 2:
Figura 2. História natural da infecção pelo VHC e sua variabilidade na progressão
Fonte: Lauer e Walker. [Ref. 27].
A esteatose hepática, obesidade e diabetes têm sido reconhecidos como
facilitadores da replicação viral e progressão de fibrose. Níveis elevados de
aminotransferase estão associados a uma progressão maior da fibrose. Em
contrapartida,
em
pacientes
onde
os
níveis
de
aminotransferase
são
21
persistentemente normais, o agravamento da fibrose é menor. Marcadores
sorológicos de fibrose não são confiáveis e precisam ser melhor avaliados [28].
A conseqüência da diversidade genética do VHC e sua habilidade de escapar
aos mecanismos de proteção imunológica do organismo levam a um curso clinico
variável com elevado risco de cronificação. Por suas inúmeras mutações a infecção
pelo vírus C não confere imunidade à reinfecção por cepa homóloga [29].
O melhor estudo para avaliar a história natural da hepatite C seria uma coorte
envolvendo um grande número de indivíduos de ambos os sexos, diferentes etnias e
com infecção aguda acompanhados até a endpoint ou evolução para o óbito com
determinação da causa mortis. Porém, este estudo não tem uma abordagem
facilitada. Como alternativa tem sido utilizados estudos retrospectivos e prospectivos
e recentemente a combinação de ambos [30].
1.5 Formas de transmissão do vírus da hepatite C
O conhecimento dos fatores de risco para a infecção pelo VHC evita o
desperdício de tempo e os gastos desnecessários com a realização de testes
diagnósticos frente a situações não bem definidas. Sabe-se que, de 40 a 50 % dos
casos em que se detecta anticorpo contra o VHC (anti-HCV), a via de transmissão é
desconhecida [31].
1.5.1 Fatores de risco para infecção pelo vírus da hepatite C
É importante ressaltar os principais fatores de risco para a infecção pelo VHC.
Estes compreendem os receptores de derivados de sangue antes dos anos 90 e os
usuários de drogas ilícitas, pelo compartilhamento de agulhas. Seguindo a ordem de
frequência,
podem-se
considerar
nesse
caso
os
indivíduos
com
HIV,
politransfundidos, os hemodialisados e os transplantados. Em grau de menor
importância estão os contatos familiares, a promiscuidade sexual (multiplicidade de
parceiros) e os recém-nascidos de mães portadoras do vírus, bem como os que se
submeteram à realização de tatuagem, à colocação de piercing e à acupuntura e os
acidentes ocupacionais [15, 32, 33, 12, 34, 35, 36,37,38, 39].
22
1.5.1.1 Transfusão de sangue e hemoderivados
Essa é uma forma importante de transmissão do vírus da hepatite C. Porém,
a partir do rastreamento do anti-HCV nos pré-doadores, houve uma redução na sua
transmissão. È estimado que entre 1990 a 1991, 5% a 15% dos receptores de
produtos de sangue se infectaram com o HCV. Atualmente, após a introdução em
1990 e 1992 da testagem do HCV nos bancos de sangue o risco de transmissão
está em torno de 0,001% por unidade transfundida (Figura 3).
Figura 3. Incidência e hepatite C aguda nos EUA entre 1982-1993
Fonte: Bonkovsky e Mehta. [Ref. 2].
No Brasil, em 1993, o Ministério da saúde através da portaria 1376 torna
obrigatória a pesquisa do anti-HCV pelo método imunoenzimático (ELISA) e a
medida da aminotransferase (aspartato aminotranferase) nos bancos de sangue do
país. Em 2002 a RDC nº 343 mantém obrigatória a testagem do anti-HCV e retira a
medida da aminotranferase e obriga a busca ativa dos casos de soro conversão
entre os doadores. Atualmente a Portaria que regula hemoterapia no Brasil é a
Portaria n 1353, de 13 de junho de 2011 em substituição a RDC 153/04. Tem o
objetivo de regular a hemoterapia no País de acordo com os princípios e diretrizes
23
da Política Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados, no que se refere à
captação, proteção ao doador e ao receptor, coleta, processamento, estocagem,
distribuição e transfusão do sangue, de seus componentes e derivados, originados
do sangue humano venoso e arterial, para diagnóstico, prevenção e tratamento de
doenças [38, 39, 40].
Com
a
diminuição
da
transmissão
relacionada
a
transfusão
de
hemoderivados, os usuários de drogas injetáveis ganham destaque através do
compartilhamento de material contaminado, especialmente entre os mais jovens
[16].
1.5.1.2 Uso de drogas endovenosas
O compartilhamento de material contaminado pelos usuários de drogas
endovenosas tornou-se o maior fator de risco para hepatite C após a introdução dos
testes de triagem nos bancos de sangue. Esta é a maior forma de transmissão em
países como Austrália e Estados Unidos nos últimos anos. Nos países
desenvolvidos o uso de drogas injetáveis responde por 60-80% das contaminações
e parece aumentar com o tempo de uso [14,15, 41, 42].
O compartilhamento de equipamentos contaminados com fluidos nasais pelo
uso de drogas inaladas também são mencionadas como possíveis meios de
transmissão de HCV. Porém, não está bem estabelecido se esta via representa um
meio independente de transmissão ou se é uma forma de transmissão veiculada
pelo sangue decorrente da escarificação da mucosa nasal [15, 43, 44, 45, 46].
1.5.1.3 Procedimentos Médicos e Exposição Nosocomial
As terapias injetáveis com equipamentos contaminados ou não seguros é
também uma forma importante de transmissão do VHC. Estima-se que dois milhões
de pacientes se infectem por esta via. Em países em desenvolvimento o suprimento
de materiais esterilizados é insuficiente ou inexistente. Terapias injetáveis por
técnicos sem formação adequada na área da saúde podem ao longo da vida expor
indivíduos a múltiplas injeções com material contaminado aumentando o risco
acumulado de infecção pelo vírus da hepatite C. [47].
24
No Egito, país com maior prevalência de hepatite C no mundo, a maioria dos
indivíduos foram contaminados pela reutilização de seringas de vidro durante
campanhas nacionais de tratamento para esquistossomose entre 1960 e 1987[48].
Nos pacientes em hemodiálise a prevalência da infecção pelo VHC varia entre
19% e 47,2%. As maiores taxas estão entre os pacientes com maior tempo de
hemodiálise. A transmissão decorre do compartilhamento de equipamentos e
instrumentos de hemodiálise e a falta de biossegurança relacionada a precaução
padrão e a desinfecção e/ou esterilização dos equipamentos inadequadas [49, 50].
A reutilização de materiais nos serviços de saúde representou 32% e 40%
dos casos novos de hepatite B e C, respectivamente. Essa conduta resultou em uma
prevalência aumentada na Bolívia, Equador, Guatemala, Haiti, Nicarágua e Peru.
Adequadas medidas de biossegurança poderão reduzir estas infecções em mais de
90% [22].
1.5.1.4 Transplante de órgãos sólidos
O diagnóstico do VHC em receptores de órgãos é influenciada pela
imunossupressão sobre a acurácia dos testes sorológicos empregados. A
prevalência em doadores dos órgãos varia de 4,2 a 5,1% dependendo do teste
empregado. Os receptores de órgão sólidos de doadores anti-HCV positivos
apresentam elevada taxa de soro conversão, sendo que em um estudo com
transplantado de rins, 35% dos receptores de doador com anti-HCV desenvolveram
doença hepática no pós transplante e 74% apresentaram viremia [16, 51, 52].
1.5.1.5 Exposição Ocupacional
Acidentes com instrumento perfurocortante é uma forma de transmissão bem
documentada. Após uma única exposição percutânea a probabilidade de infecção
varia de 3% a 10%. No início da década de 1990 os estudos indicavam que a
prevalência entre os profissionais da área de saúde era três vezes maior que em
outros profissionais. Seguindo outros estudos a prevalência entre os profissionais de
saúde variou de 0,7% a 2% [16].
25
A transmissão do VHC após acidente com agulha pode ocorrer com risco
aproximadamente dez vezes maior que a transmissão do HIV, sem a possibilidade
de prevenção após a exposição, o que já acontece com o vírus HIV [53].
Em um estudo realizado pela Universidade Federal de Belo Horizonte onde
um dos objetivos era avaliar fatores ocupacionais envolvendo 1302 dentistas, estes
foram testados para avaliar a presença do anti-HCV (ELISA). A soroprevalência do
anti-HCV foi de 0,9% e estava relacionada a história de transfusão sanguinea.e não
ao risco ocupacional [54].
1.5.1.6 Transmissão Vertical
As taxas variam entre 0 a 20% com média de 5%. Os fatores de risco incluem
carga viral elevada, trabalho de parto prolongado, monitorização fetal interna e
coinfecção HIV/HCV. O aleitamento materno não parece não aumentar a
transmissão [55, 56].
1.5.1.7 Transmissão Sexual
Este fator de risco é muito controverso. Maior prevalência relacionada a
transmissão sexual tem sido encontrada entre pacientes atendidos em clinicas
especializadas em doenças sexualmente transmissíveis (DST), prostitutas e seus
parceiros e entre coinfectados com HIV/VHC.Outros fatores relacionados com
hábitos sexuais parecem contribuir para transmissão do VHC. São eles: maior
numero de parceiros sexuais, presença de outras DSTs, como tricomoníase,
HIV/AIDS, sífilis e infecção por clamídia, não uso regular de preservativos,
experiências sexuais traumáticas, homossexualismo masculino. A transmissão
homem-mulher parece ocorrer mais facilmente. Estudos envolvendo casais
monogâmicos demonstram baixo risco de transmissão. A transmissão intrafamiliar
por compartilhamento de material de higiene pessoal ou eventual exposição a
sangue no uso destes materiais dificultam a interpretação dos estudos que avaliam a
transmissão sexual [57, 58,59].
26
1.6 Prevenção da infecção pelo vírus da Hepatite C
Atualmente, não existe vacina contra o vírus da hepatite C. Um dos motivos
se deve ao fato do vírus assumir diversas variantes e sofrer constantes mutações.
Assim, a redução da infecção e das doenças relacionadas a essa doença crônica e
grave exige que sejam implantadas medidas de prevenção primária e secundária.
O termo “Promoção da Saúde” foi utilizado pela primeira vez por Sigerist,
historiador da medicina quando, em 1945, definiu quatro funções da medicina:
promoção da saúde, prevenção da doença, restauração do doente e reabilitação
[60].
A base conceitual do movimento da medicina preventiva foi sistematizada no
livro de Leavell e Clark “Medicina Preventiva” (1976), cuja primeira edição surge em
1958: - A “tríade ecológica” que define o modelo de causalidade das doenças a partir
das relações entre agente, hospedeiro e meio-ambiente. [61]
Conforme a história natural da doença é aqui definida como “todas as interrelações do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo
global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo
patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pré-patogênese),
passando pela resposta do homem ao estímulo, até às alterações que levam a um
defeito, invalidez, recuperação ou morte (patogênese)” [61].
O conceito de prevenção é definido como “ação antecipada, baseada no
conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da
doença” [61].
A prevenção apresenta-se em três fases: primária secundária e terciária.
A prevenção primária é a realizada no período de pré-patogênese. O conceito
de promoção da saúde aparece como um dos níveis da prevenção primária, definido
como “medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima”. Um segundo nível da
prevenção primária seria a proteção específica “contra agentes patológicos ou pelo
estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente” [61]. A fase da
prevenção secundária também apresenta-se em dois níveis: o primeiro, diagnóstico
e tratamento precoce e o segundo, limitação da invalidez. Por fim, a prevenção
terciária que diz respeito a ações de reabilitação [61, 62].
Em relação à hepatite causada pelo VHC, a prevenção primária visa reduzir a
incidência de infecção e deve centrar-se no aconselhamento de pessoas usuárias de
27
drogas injetáveis ou que estão sob risco de uso, e de pessoas que adotem práticas
sexuais consideradas de risco [15, 63].
A prevenção primária implica, ainda, em se estabelecer medidas de
biossegurança relacionadas a materiais médicos, odontológicos e assegurá-las aos
profissionais da saúde.
Os testes laboratoriais e o aconselhamento também devem ser dirigidos para
locais ou situações em que os indivíduos de risco são identificados (prisões, clínicas
de doenças sexualmente transmissíveis, clínicas de reabilitação de dependentes
químicos e portadores do vírus HIV).
A prevenção secundária é realizada a partir de programas que identifiquem,
aconselhem e provenham manejo terapêutico da infecção pelo VHC nos indivíduos
portadores, e tem o objetivo de diminuir o risco de hepatopatia crônica assim como
de outras doenças relacionadas ao VHC (manifestações extra-hepáticas). O
diagnóstico precoce da infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) representa um
substancial benefício para a saúde, uma vez que favorece as intervenções
secundárias [15, 29, 63, 64].
Avaliar e realizar testes diagnósticos, quando os fatores de risco são
conhecidos, aumenta a detecção precoce, favorecendo a instituição de medidas
preventivas, as quais representam o elo de rompimento da transmissão.
O rastreio universal com anti-HCV, independentemente de fatores de risco,
não é rentável, nem prático. Avaliações adequadamente validadas têm sido
amplamente utilizadas em outras áreas da medicina, e têm se revelado úteis para
melhorar a predição do diagnóstico de uma doença. No entanto, quando analisado o
contexto do VHC, constata-se que esse recurso tem sido subutilizado [65].
Tendo em vista a importância da prevenção, entendemos ser de fundamental
importância a detecção de fatores de risco com o intuito de identificar os indivíduos
que mais se beneficiariam com o rastreamento da infecção pelo VHC.
Infelizmente, são baixas as taxas de testagens de pacientes com histórico de
risco e com comportamento de risco aumentado, por isso é muito importante saber
se os indivíduos com fator de risco para o VHC estão infectados, uma vez que a
maioria dos casos são assintomáticos [65].
Recentemente o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aumentou
as recomendações publicadas em 1998 no Morbidity and Mortality Weekly Report
[66].para que sejam realizados testes de infecção pelo VHC nos indivíduos nascidos
28
entre 1945 e 1965, independentemente da presença ou não de fator de risco. Estes
indivíduos representam três quartos de todas as infecções pelo VHC nos Estados
Unidos e representam 27% da população. Estas recomendações não substituem as
anteriormente presentes no referido documento as quais se baseiam na presença de
fatores de risco conhecidos [67].
29
2 JUSTIFICATIVA
A hepatite C é uma doença infecciosa, subestimada e infelizmente
subdiagnosticada
e
não
tratada
adequadamente.
Atualmente,
vem
sendo
considerada curável na maioria dos pacientes com o surgimento de novas opções
de tratamento. Este, evoluiu do interferon convencional para o peguilado; e deste,
para associação com ribavirina, e, atualmente, para a terapia tripla com boceprevir
ou telaprevir. Além disso, deve evoluir para combinações de terapia com agentes
anti-virais orais diretos.
Assim, agora que dispomos de tratamento mais eficaz, é importante que os
pacientes sejam identificados mais precocemente no curso de sua doença, a fim de
que se possa prevenir a doença hepática e suas complicações. Logo, é fundamental
a avaliação dos fatores de risco com o intuito de identificar, com mais profundidade,
a população com maior vulnerabilidade. O reconhecimento dos fatores de risco
durante a consulta médica podem orientar a solicitação do exame de triagem e com
diagnóstico precoce reduzir danos e gastos desnecessários.
30
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Primário
Verificar qual dos fatores de risco para infecção pelo vírus da hepatite C é
maior preditor e examinar a equivalência entre os fatores de risco nessa infecção,em
uma população vulnerável do Sul do Brasil.
3.2 Objetivo Secundário
Avaliar a concordância entre o auto relato de infecção pelo VHC e a infecção
aferida através do diagnóstico sanguíneo.
Avaliar a Prevalência de infecção na amostra estudada.
31
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http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd65/AcoesPromocaoSaude.pdf; Acesso em: 23
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63 Ferreira CT, Reverbel da Silveira, T. Hepatites virais: aspectos da epidemiologia a
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64 Smith BD, Jorgensen C, Zibbell JE, Beckett GE. Center for Disease Control and
Prevention. Initiatives to prevent hepatitis C virus infection: a selective update; Clin
Infec Dis. 2012; 55(Suppl 1):S49-53.
38
65 McGinn T, O’Connor-Moore N, Alfandre D, Gardenier D, Wisnivesky J. Validation
of a hepatitis C screening tool in primary care. Arch Inter Med. 2008; 168(18):209-13.
66 CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for
Prevention and Control of hepatitis C Virus (HCV) Infection and HCV-Related
Chronic Disease. MMWR 1998; 47(19):1-39
67 CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the
Identification of Chronic Hepatitis C Virus Infection Among Persons Born During
1945-1965 MMWR 2013; 61(4):1-32
39
5 ARTIGO
Formatado conforme as normas da Revista Cadernos de Saúde Pública / Reports in
Public Health
Impacto individual de fatores de risco para infecção pelo vírus da hepatite C
em uma população de baixa renda do Sul do Brasil
Título resumido: Impacto dos fatores de risco para infecção pelo vírus da hepatite C
Individual impact of risk factors for infection with hepatitis C vírus in a low
income population of Southern Brazil
Impacto individual de los factores de riesgo para la infección por el virus de la
hepatitis C en una población de bajos ingresos del sur de Brasil
Autores: Maria de Lourdes Giacomini1, Ângelo Alves Mattos2, Maristela Fiorini3,
Rodrigo Antonini Ribeiro4, Gisele Alsina Nader Bastos5
1. Aluna do Curso de Pós Graduação em Hepatologia da Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. Serviço de Hemoterapia do
Hospital Universitário de Santa Maria da Universidade Federal de Santa Maria, RS.
2. Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS.
3. Enfermeira da Equipe de Vigilância Epidemiológica da Coordenadoria Geral de
Vigilância em Saúde (CGVS) do Município de Porto Alegre, RS.
4. Gerente do Instituto de Educação e Pesquisa da Associação Hospitalar Moinhos
de Vento, Porto Alegre, RS.
40
5. Professora Adjunta do Departamento de Saúde Coletiva da Universidade Federal
de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. Gerente Médica de
Responsabilidade Social da Associação Hospitalar Moinhos de Vento, Porto Alegre,
RS.
Resumo
O objetivo foi avaliar o impacto individual e ajustado dos fatores de risco associados
a hepatite C. Foi realizado um estudo transversal no período de fevereiro de 2012 a
abril de 2013. A população alvo do referido estudo foi constituída por indivíduos
adultos com 40 anos de idade ou mais, residentes em uma área de vulnerabilidade
social da cidade de Porto Alegre-RS. Os instrumentos utilizados para a pesquisa
foram questionários com 83 perguntas, previamente estabelecidas e testadas em um
piloto com indivíduos não incluídos na amostra final do estudo, e exame sorológico
para testagem da infecção pelo vírus da hepatite C (anti HCV). Exclui-se do estudo
os indivíduos que não apresentavam capacidade para responder o questionário no
momento da entrevista. A prevalência de hepatite C, verificada através de coleta de
sangue, entre os 1228 indivíduos entrevistados foi, de 5,9%. O Kappa de
concordância entre a variável auto referida de hepatite C e a variável aferida através
de coleta de sangue foi de 0,27 (p<0,001). Do total da amostra, 96,3% dos
indivíduos referiram ter realizado tratamento odontológico invasivo; 92,7%, ter
utilizado medicação injetável; 69,8%, ter utilizado alicate de salão de beleza e
51,9%, ter compartilhado lâminas. Na análise bruta, as variáveis de uso de drogas
injetáveis, inaláveis e pipetadas estiveram diretamente associadas de maneira
estatisticamente significativa a infecção pelo vírus da hepatite C (p<0,001; p<0,001 e
p=0,008, respectivamente). Também se associaram ao desfecho: ser portador do
vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e ter realizado transfusão sanguínea antes
do ano de 1993 C (p=0,000 e p=0,001, respectivamente). Indivíduos que relataram
já ter feito uso de medicação com agulha apresentaram uma prevalência menor de
infecção pelo vírus da hepatite C quando comparados aos que nunca fizeram uso de
medicamentos com agulha (p=0,003). A identificação dos fatores de risco
associados à infecção pelo VHC poderá melhorar as estratégias para reduzir a
transmissão, para realizar o diagnóstico da infecção na população mais vulnerável,
41
especialmente nos indivíduos usuários de drogas, nos portadores do vírus HIV, bem
como nos que realizaram transfusão sanguinea antes de 1993.
Palavras chave: Epidemiologia; Prevalência; Fatores de Risco; Hepatite C.
Abstract
The objective was to evaluate the impact of individual and set of risk factors
associated with hepatitis C. A cross-sectional study was conducted from February
2012 to April 2013. The target population of the study consisted of adults age 40
years and older, residing in an area of social vulnerability in Porto Alegre, RS. The
instruments used for the research were questionnaires with 83 questions, previously
established and tested in a pilot with individuals not included in the final sample and
serologic testing for infection with hepatitis C virus (anti HCV). Excluded from the
study individuals who had no ability to answer the questionnaire at the time of
interview. The prevalence of hepatitis C, verified by blood collection, among 1228
individuals interviewed was 5.9%. The Kappa agreement between the variable selfreported hepatitis C and the variable measured by blood sampling was 0.27
(p<0.001). Of the total sample 96.3% of subjects reported having dental treatment,
92.7% have completed injectable medication, 69.8% have used pliers salon and
51.9% have shared blades. In the adjusted analysis, the variables of injection and
pipetted inhalable drugs were directly associated in a statistically significant way the
virus infection with hepatitis C (p < 0.001, p < 0.001 and p = 0.008, respectively).
Also associated with the outcome: being a carrier of the Human Immunodeficiency
Virus (HIV) and have completed blood transfusion prior to 1993 (p = 0.000 and p =
0.001, respectively). Individuals who reported having used medication needle
showed a lower prevalence of infection by hepatitis C compared with those who had
never used drugs with a needle ( p = 0.003). The identification of risk factors
associated with HCV infection may improve strategies to reduce transmission to
diagnose the infection in the most vulnerable population especially in those drug
users in HIV patients as well as for those in transfusion blood before 1993.
Key Word: Epidemiology; Prevalence; Risk Factors; Hepatitis C.
42
Resumen
El objetivo fue evaluar la prevalencia de la infeccción por hepatitis C y los factores de
riesgo asociados. Se realizó un estudio transversal de febrero2012 a abril 2013. La
población objetivo del estudio consistió en adultos de 40 años o más, que residen en
una zona de vulnerabilidad social en Porto Alegre-RS. Los instrumentos utilizados
para la investigación fueron cuestionarios con 83 preguntas, previamente
establecidos y probados en un pilto con las personas no incluidas en la muestra final
y las pruebas serológicas de infección por el virus de la hepatitis C (anti -HCV). Se
excluyen de los individuos del estudio que no tenían capacidad para responder al
cuestionario en el momento de la entrevista. La prevalencia de la hepatitis C,
verificada por la recogida de sangre, entre 1228 entrevistó a los sujetos fue de 5.9%.
El acuerdo Kappa entre la variable de la hepatitis C y la percepción subjetiva de la
veriable medida por muestreo de sangre fue de 0,27 ( p < 0,001 ). De la muestra
total, el 96,3% de los sujetos informaron tener un tratamiento dental, el 92,7% ha
usado medicamentos inyectables, 69,8% han utilizado salón alicates y el 51,9%
cuchillas han compartido En las variables de análisis ajustado, drogas inyectables,
inhaladores, y se pipetearon
se asociaron directamente con una infección
estadísticamente significativa por la hepatitis C (p < 0.001, p< 0,001, p=0.008)..
También asociado con el resultado: ser un portador del virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH) y han completado la transfusion de sangre antes de 1993 (p =0,000 y
p = 0,001, respectivamente). Las personas que informaron haber utilizado agujas
medicamento mostraron una menor prevalencia de la infección por hepatitis C en
comparación con aquellos que nunca habían consumido medicamento
con una
aguja (p = 0,003). La identificación de factores de riesgo asociados con la
infecciónpor el VHC puede mejorar las estrategias para reducir la transmisión de
diagnosticar la infección en la población más vulnerable, sobre todo en aquellos
consumidores de drogas en pacientes con VIH, aí como para los de la transfusión
sangre antes de 1993.
Palabras clave: Epidemiología; Prevalencia; Factores de Riesgo; Hepatitis C
43
Introdução
A Hepatite C representa um problema mundial de saúde pública. Estima-se
que, aproximadamente, 170 milhões de pessoas estejam infectadas com o vírus da
hepatite C (VHC) em todo o mundo.1, 2,3
Considerando que a infecção primária pelo VHC é na maioria das vezes
assintomática, que os anticorpos podem se tornar indetectáveis em indivíduos que
eliminam o vírus espontaneamente
4, 5
e o fato de existir desconhecimento por parte
da população sobre a doença, a proporção de indivíduos infectados pode estar
subestimada. 6, 7
A alta cronicidade desse tipo de hepatite é uma característica da infecção, a
qual ocorre em até 85% dos pacientes infectados
3,8,
Atualmente, não existe vacina
contra o vírus da hepatite C. Um dos motivos para inexistência da vacina é o de que
esse vírus assume diversas variantes e sofre constantes mutações.3 Assim, a
redução da infecção pelo VHC e das doenças relacionadas a essa doença crônica
exige que sejam implantadas medidas de prevenção primária e secundária.
A prevenção primária visa reduzir a incidência da infecção pelo VHC. Tal
medida deve centrar-se no aconselhamento de pessoas usuárias de drogas
injetáveis ou que estão sob risco de uso, e de pessoas que adotem práticas sexuais
consideradas de risco. Outra ação preventiva recomendada é o estabelecimento de
medidas de biossegurança relacionadas a materiais médicos e odontológicos tanto
para pacientes quando para os profissionais da área da saúde.
A prevenção secundária deve ser realizada a partir de programas que
identifiquem, aconselhem e provenham manejo terapêutico da infecção pelo VHC
nos indivíduos portadores do vírus, e tem o objetivo de diminuir o risco de
hepatopatia crônica. O diagnóstico precoce da infecção pelo VHC representa um
substancial benefício para a saúde, uma vez que favorece as intervenções
secundárias. 9, 10
É importante ressaltar os principais fatores de risco para a infecção pelo VHC.
Estes compreendem: os usuários de drogas ilícitas, pelo compartilhamento de
agulhas; os receptores de derivados de sangue antes dos anos 90; os indivíduos
infectados pelo vírus da imunodeficiência humana; os politransfundidos; os
hemodialisados e os receptores de transplante. Em grau de menor importância estão
os contatos familiares, os indivíduos com multiplicidade de parceiros, os recém-
44
nascidos de mães portadoras do vírus e os que se submeteram à realização de
tatuagem, à colocação de piercing e à acupuntura. 10,11,12,13,14,15,16,17
Muitos indivíduos descobrem a infecção pelo vírus da hepatite C por ocasião
da doação de sangue ou quando a doença se encontra em estágio avançado, o que
pode levar de 20 a 30 anos. 18
O diagnóstico tardio da doença compromete o prognóstico desta e é um
problema de saúde pública em vários países.4 O conhecimento dos fatores de risco
para a infecção pelo VHC evita o desperdício de tempo e os gastos desnecessários
com a realização de testes diagnósticos frente a situações não bem definidas. Sabese que, de 40 a 50 % dos casos em que se detecta anticorpo contra o VHC (antiHCV), a via de transmissão é desconhecida. 19
Portanto, avaliar e realizar testes, quando os fatores de risco são conhecidos,
aumenta a detecção precoce, favorecendo a instituição de medidas preventivas, as
quais representam o elo de rompimento da transmissão. Nesse sentido, o presente
estudo teve como objetivo avaliar o impacto individual e ajustado dos fatores de
risco para infecção pelo vírus da hepatite C em uma população adulta do Sul do
Brasil, a fim de identificar os indivíduos de maior risco.
Metodologia
Foi realizado um estudo transversal no período de fevereiro de 2012 a abril de
2013. A população alvo do referido estudo foi constituída por indivíduos adultos, de
ambos os sexos, com 40 anos de idade ou mais, residentes em uma área de
vulnerabilidade social da cidade de Porto Alegre.
Foram excluídos do estudo apenas os indivíduos que não apresentavam
capacidade para responder o questionário no momento da entrevista.
Os instrumentos utilizados para a pesquisa foram um questionário com 83
perguntas, previamente estabelecidas e testadas em um piloto com indivíduos não
incluídos na amostra final do estudo, e exame sorológico para testagem da infecção
pelo vírus da hepatite C (anti-HCV).
As variáveis teste do estudo, ou seja, as possíveis preditoras para infecção
pelo vírus da hepatite C, foram: (1) história de infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana, (2) uso de drogas alguma vez na vida (injetáveis, inaladas
e/ou pipetadas), (3) transfusão sanguínea antes de 1993, (4) histórico de tatuagem,
(5) histórico de piercing, (6) histórico de acupuntura, (7) uso de alicate em salão de
45
beleza alguma vez na vida, (8) compartilhamento de lâminas, (9) realização de
medicação com agulha, (10) número de parceiros sexuais nos últimos três meses,
(11)o não uso de preservativo durante todas as relações sexuais desde o inicio da
vida sexual, (12) convívio com paciente portador do vírus da hepatite B, (13)
convívio com paciente portador do vírus da hepatite C, (14) histórico de cirurgia e/ou
endoscopia digestiva alta e/ou baixa e (15) ter trabalhado ou estar trabalhando na
área da saúde.
Para definição de infecção pelo vírus da hepatite C, utilizou-se o critério de
sorologia positiva (anti-HCV positivo).
As entrevistas foram realizadas por uma entrevistadora previamente treinada,
e a coleta de sangue realizada por uma técnica em enfermagem no mesmo dia da
entrevista. Todos os indivíduos foram entrevistados em um serviço de saúde de
média complexidade localizado em um Distrito Sanitário de vulnerabilidade social
20
onde residem aproximadamente 100 mil indivíduos. Nos casos em que o resultado
da sorologia para hepatite C foi positivo, os pacientes foram contatados pela
pesquisadora principal e devidamente encaminhados para um serviço de referência
para realização da detecção do VHC pela técnica da reação em cadeia da
polimerase (PCR).
Para digitalização dos dados utilizou-se o software Office Remark, e para
análise estatística, o programa SPSS 17,0.
Inicialmente, foi realizada análise descritiva das variáveis socioeconômicas,
conforme classificação da ABEP 21 das variáveis demográficas e dos fatores de risco
da amostra estratificada pela presença ou não de infecção pelo vírus da hepatite C.
A seguir foi realizada analise bivariada entre os possíveis preditores e o desfecho,
infecção pelo vírus da hepatite C. Por fim foi realizada regressão logística. Na
regressão, todas as variáveis foram levadas ao modelo inicial e retiradas por seleção
retrógrada. O critério para uma variável ser mantida no modelo foi estar associada
ao desfecho com p < 0,20.
Os questionários não possuíam identificação nominal dos indivíduos e eram
identificados por números cardinais. As entrevistas foram realizadas em ambiente
privado com os adultos e após o consentimento livre e esclarecido. O presente
estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa do Hospital Moinhos de
Vento e da Secretaria Municipal de Saúde sob números de protocolo 2011/86 e 730,
respectivamente.
46
Resultados
Ao todo, 1508 indivíduos foram convidados para fazer parte da pesquisa, dos
quais 280 (18,5%) não aceitaram, resultando em uma amostra final de 1228
indivíduos. Em relação às características da amostra, a maioria dos entrevistados
era do sexo feminino (67,6 %), de cor da pele branca (57,2%), casados(as) ou com
companheiro(a) (66,2%). A média de idade foi de 52,17 anos, com desvio padrão de
9,17 anos. A quase totalidade dos entrevistados referiu saber ler e escrever (91%) e
aproximadamente metade desses indivíduos possuía atividade laboral na época da
entrevista. A maioria pertencia à classe social C (63,3%) (Tabela1).
A Tabela 1 também apresenta os dados socioeconômicos e demográficos da
amostra estratificados pela presença ou não de infecção pelo vírus da hepatite C.
A prevalência de hepatite C, verificada através de coleta de sangue, entre os
entrevistados foi de 5,9%. O Kappa de concordância entre a variável auto referida de
hepatite C e a variável aferida através de coleta de sangue foi de 0,27 (p<0,001).
A Tabela 2 demonstra a prevalência de fatores de risco para infecção pelo
vírus da hepatite C no total da amostra e também estratifica os fatores de risco entre
portadores e não portadores do vírus.
Embora sem associação positiva, os quatro principais fatores de risco para
infecção pelo VHC foram: tratamento odontológico invasivo, medicação injetável,
uso de alicate de salão de beleza e uso de lâminas compartilhadas. Do total da
amostra, 96,3% dos indivíduos referiram ter realizado tratamento odontológico
invasivo; 92,7%, ter utilizado medicação injetável; 69,8%, ter utilizado alicate de
salão de beleza e 51,9%, ter compartilhado lâminas. (Tabela 2).
Na análise bruta, as variáveis de uso de drogas injetáveis, inaláveis e
pipetadas
estiveram
diretamente
associadas
de
maneira
estatisticamente
significativa a infecção pelo vírus da hepatite C (p<0,001; p<0,001 e p=0,008,
respectivamente). Também se associaram ao desfecho: ser portador do HIV e ter
realizado transfusão sanguínea antes do ano de 1993 (p=0,000 e p=0,001,
respectivamente). Indivíduos que relataram já ter feito uso de medicação injetável
apresentaram uma prevalência menor de infecção pelo vírus da hepatite C quando
comparados aos que nunca fizeram uso de medicamentos injetável (p=0,003).
(Tabela 3)
As variáveis uso de drogas injetáveis, uso de drogas inaláveis, ser portador
do vírus HIV e ter realizado transfusão sanguínea antes do ano de 1993
47
permaneceram diretamente associadas a maior infecção pelo vírus da hepatite C
mesmo após análise ajustada (p=0,001; p=0,023; 0,031; 0,001, respectivamente).
Da mesma forma o uso de medicamentos injetáveis manteve-se inversamente
associado ao desfecho após análise ajustada (p=0,11). (Tabela 3)
Dentre todos os fatores de risco avaliados para infecção pelo vírus da hepatite
C o uso de drogas injetáveis foi o que mais se destacou. Indivíduos usuários de
drogas injetáveis tiveram uma probabilidade 8,25 vezes maior de ter a infecção pelo
vírus da hepatite C quando comparados a não usuários.
Tabela1. Descrição da amostra segundo risco de infecção pelo vírus da hepatite C e
variáveis sociodemográficas. Porto Alegre, RS, 2013 (n=1228).
Hepatite C
Variáveis
n = 1228
Sexo
398 (32,4%)
Masculino
830 (67,6%)
Feminino
Cor da pele
702 (57,2%)
Branca
526 (42,8%)
Não Branca
Ler e escrever
32 (2,6%)
Não
1118 (91,0%)
Sim, ler e escrever
78 (6,4%)
Só assina
Situação Conjugal
813 (66,2%)
Casado
131 (10,7%)
Solteiro
170 (13,8%)
Separado
114 (9,3%)
Viúvo
Classe Social (ABEP*)
1 (0,1%)
A
34
(2,8%)
B1
196 (16,0%)
B2
426 (34,7%)
C1
351 (28,6%)
C2
210 (17,1%)
D
10 (0,8%)
E
Trabalho
592 (48,2%)
Não
636 (51,8%)
Sim
*Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa.
Não
n = 1155 (94,1%)
Sim
n = 73 (5,9%)
361 (90,7%)
794 (95,7%)
37 (9,3%)
36 (4,3%)
669 (95,3%)
486 (92,4%)
33 (4,7%)
40 (7,6%)
29 (90,6%)
1054 (94,3%)
72 (92,3%)
3 (9,4%)
64 (5,7%)
6 (7,7%)
777 (95,6%)
117 (89,3%)
155 (91,2%)
106 (93,0%)
36 (4,4%)
14 (10,7%)
15 (8,8%)
8 (7,0%)
1 (100%)
34 (100%)
189 (96,4%)
401 (94,1%)
328 (93,5%)
193 (91,9%)
9 (90,0%)
0 (0%)
0 (0%)
7 (3,6%)
25 (5,9%)
23 (6,5%)
17 (8,1%)
1 (10,0%)
555 (93,8%)
600 (94,3%)
37 (6,2%)
36 (5,7%)
48
Tabela 2. Prevalência de fatores de risco para o vírus da hepatite C entre adultos.
Porto Alegre, RS, 2013 (n=1228).
Variáveis
HIV
Não
Sim
Drogas injetáveis
Não
Sim
Drogas inaláveis
Não
Sim
Drogas pipetadas
Não
Sim
Transfusão sanguínea (antes
de 1993)
Não
Sim
Tatuagem
Não
Sim
Piercing
Não
Sim
Acupuntura
Não
Sim
Tratamento Odontológico
Invasivo
Não
Sim
Alicate de salão de beleza
Não
Sim
Lâminas
Não
Sim
Medicação injetável
Não
Sim
n = 1228
Hepatite C
Não
Sim
n = 1155
n = 73
(94,1%)
(5,9%)
1190 (96,9%)
38 (3,1%)
1125 (94,5%)
30 (78,9%)
65 (5,5%)
8 (21,1%)
1207 (98,3%)
21 (1,7%)
1145 (94,9%)
10 (47,6%)
62 (5,1%)
11 (52,4%)
1186 (96,6%)
42 (3,4%)
1126 (94,9%)
29 (69,0%)
60 (5,1%)
13 (31,0%)
1193 (97,1%)
35 (2,9%)
1126 (94,4%)
29 (82,9%)
67 (5,6%)
6 (17,1%)
1014 (82,6%)
214 (17,4%)
965 (95,2%)
190 (88,8%)
49 (4,8%)
24 (11,2%)
1105 (90,0%)
123 (10,0%)
1042 (94,3%)
113 (91,9%)
63 (5,7%)
10 (8,1%)
1203 (98,0%)
25 (2,0%)
1130 (94,1%)
23 (92%)
71 (5,9%)
2 (8,0%)
1171 (95,4%)
57 (4,6%)
1102 (94,1%)
53 (93,0%)
69 (5,9%)
4 (7,0%)
45 (3,7%)
1183 (96,3%)
38 (90,5%)
1114 (94,2%)
4 (9,5%)
69 (5,8%)
371 (30,2%)
857 (69,8%)
314 (84,6%)
841 (98,1%)
57 (15,4%)
16 (1,9%)
591 (48,1%)
637 (51,9%)
549 (93,7%)
601 (94,4%)
37 (6,3%)
36 (5,6%)
90 (7,3%)
1138 (92,7%)
78 (86,7)
1077 (94,6%)
12 (13,3%)
61 (5,4%)
49
No. Parceiros nos últimos 3
meses
0
1
2 ou mais
Uso de preservativo ao longo
da vida
Não
Sim
Convívio Hepatite B
Não
Sim
Convívio Hepatite C
Não
Sim
Cirurgia/Endoscopia
Não
Sim
Trabalhou área da saúde
Não
Sim
282 (23,0%)
833 (67,8%)
113 (9,2%)
259 (91,8%)
792 (95,1%)
104 (92,1%)
23 (8,2%)
41 (4,9%)
9 (7,9%)
199 (16,2%)
1029 (83,8%)
184 (92,5%)
971 (94,4%)
15 (7,5%)
58 (5,6%)
1219 (99,3%)
9 (0,7%)
1147 (94,1%)
8 (88,9%)
72 (5,9%)
1 (11,1%)
1212 (98,7%)
16 (1,3%)
1143 (94,3%)
12 (75,0%)
69 (5,7%)
4 (25,0%)
901 (73,4%)
327 (26,6%)
883 (94,5%)
272 (94,9%)
18 (5,5%)
55 (6,1%)
1023 (83,3%)
205 (16,7%)
959 (93,7%)
196 (95,6%)
64 (6,3%)
9 (4,4%)
50
Tabela 3. Análise bruta ajustada entre fatores de risco e infecção pelo vírus da hepatite C. Porto Alegre, RS, 2013 (n=1228).
Análise Bruta
Variável
RP (IC 95%)
Drogas injetáveis
Análise Ajustada
p-valor
RP (IC 95%)
p-valor
<0,001
0,001
Não
1,00
1,00
Sim
20,3 (8,31; 49,65)
8,25 (2,35; 28,91)
transfusão de sangue
0,001
0,001
Não
1,00
1,00
Sim
2,49 (1,49; 4,15)
2,86 (1,62; 5,07)
drogas inaláveis
<0,001
0,023
Não
1,00
1,00
Sim
8,41 (4,16; 17,01)
3,76 (1,20; 11,77)
HIV
0,031
Não
1,00
1,00
Sim
4,62 (2,03; 10,47)
2,93 (1,10; 7,79)
Drogas pipetadas
0,008
0,378
Não
1,00
1,00
Sim
3,48 (1,40; 8,66)
0,54 (0,13; 2,15)
Medicação injetável
0,003
0,011
Não
1,00
1,00
Sim
0,37 (0,19; 0,71)
0,38 (0,18; 0,80)
Alicate compartilhado
0,068
0,06
51
Não
1,00
1,00
Sim
1,06 (1,00; 1,13)
1,10 (1,00; 1,22)
Tatuagem
0,281
0,445
Não
1,00
1,00
Sim
1,46 (0,73; 2,93)
1,37 (0,61; 3,10)
Piercing
0,661
0,808
Não
1,00
1,00
Sim
1,39 (0,32; 6,00)
0,79 (0,12; 5,15)
Acupuntura
0,7260
0,417
Não
1,00
1,00
Sim
1,21 (0,42; 3,43)
1,63 (0,50; 5,25)
Trat odontológico invasivo
0,399
0,658
Não
1,00
1,00
Sim
0,64 (0,22; 1,82)
0,77 (0,25; 2,42)
Lâmina compartilhada
0,652
0,745
Não
1,00
1,00
Sim
0,90 (0,56; 1,44)
0,92 (0,55; 1,54)
Uso de preservativo
0,213
0,835
Não
1,00
1,00
Sim
1,04 (0,98; 1,11)
1,01 (0,93; 1,10)
Número de parceiros
1
0,343
1,00
0,682
1,00
52
mais de 1
1,42 (0,69; 2,94)
Cirurgia
0,84 (0,36; 1,97)
0,695
0,807
Não
1,00
1,00
Sim
1,12 (0,65; 1,93)
1,08 (0,59; 1,98)
Trabalha na area da saude
0,305
0,387
Não
1,00
1,00
Sim
0,69 (0,34; 1,41)
0,71 (0,33; 1,53)
Convivio hep B
0,119
0,298
Não
1,00
1,00
Sim
0,66 (0,40; 1,11)
0,66 (0,30; 1,44)
Convívio hep C
0,080
0,797
Não
1,00
1,00
Sim
0,78 (0,59; 1,03)
0,94 (0,59; 1,50)
53
Discussão
Trata-se de um estudo transversal, realizado por entrevistadores treinados,
com aplicação de um questionário pré-testado em estudo piloto e coleta de sangue.
Nos estudos transversais cuja base amostral pode não ser representativa da
população, a ausência da validade do estudo pode sofrer influência da característica
do instrumento utilizado para coleta de dados, da qualidade dos registros e da
variabilidade inter e intra-avaliadores.23
A prevalência do anti-HCV encontrada na população do estudo foi de 5,9%,
segundo um estudo transversal realizado no Brasil em todas as 26 capitais
brasileiras e no Distrito Federal entre 2005 e 2009 a prevalência do anti-HCV foi de
1,38%.
24
A maior prevalência encontrada pode ser devido ao fato da população
avaliada ser representativa de um baixo status social.
Conforme evidenciado no presente estudo os principais fatores de risco
associados à infecção pelo VHC foram o uso de drogas, ter realizado transfusão
sanguínea antes do ano de 1993 e ser portador do HIV.
Após a introdução dos testes de triagem nos bancos de sangue, o
compartilhamento de material contaminado pelos usuários de drogas endovenosas
tornou-se o maior fator de risco para hepatite C. Nos países desenvolvidos o uso de
drogas injetáveis responde por 60-80% das contaminações e parece aumentar com
o tempo de uso. Esta é a maior forma de transmissão em países como Austrália e
Estados
Unidos
nos
últimos
40
anos.17,25,26,27,28,
O
compartilhamento
de
equipamentos contaminados com fluidos nasais pelo uso de drogas inaladas
também é mencionado como possível meio de transmissão de VHC. Porém não está
bem estabelecido se esta via representa um meio independente de transmissão ou
se é uma forma de transmissão veiculada pelo sangue decorrente da escarificação
da mucosa nasal. O presente estudo não encontrou associação estatisticamente
significativa entre esses fatores de risco e o desfecho. 16,22,28,29,30,31,32,33,
Em relação à coinfecção HIV/HCV, o presente estudo evidenciou que
pacientes portadores do vírus da Imunodeficiência Humana tem maior probabilidade
de ter VHC. Uma possível explicação seria o fato destes pacientes consumirem mais
drogas que os pacientes monoinfectados. O estudo foi conduzido em uma área de
vulnerabilidade social da cidade de Porto Alegre em indivíduos com 40 ou mais anos
de idade, onde o consumo de drogas é prevalente. [69] De acordo com a literatura
54
as taxas de coinfecção frequentemente excedem a 90% entre indivíduos HIV
usuários de drogas injetáveis. 27,34
Há também aumento da incidência do VHC em homens infectados com o HIV
que fazem sexo com homens sendo este considerado um comportamento sexual de
risco. Essa associação não foi estudada. 35,36
No presente estudo 10% dos indivíduos referiram ter tatuagem. O Center for
Disease Control (CDC) após anos de observação não referiu risco relacionado a
estes procedimentos quando realizados em clinicas licenciadas. Na Austrália e
Estados Unidos da América (EUA) homens que realizaram tatuagens na prisão
tiveram mais expostos ao VHC. Fazer estes procedimentos sem capacitação técnica
e condições de biossegurança aumenta o risco de exposição ao VHC assim como
aqueles realizados por amigos e em domicílios. Porém, não encontramos risco
aumentado entre indivíduos que referiram ter tatuagem quando comparados aos que
não relataram possuir tatuagem.37,38
Alguns indivíduos entrevistados referiram ter histórico de cirurgia e
endoscopia digestiva alta e/ou baixa. Conforme relatos da literatura esta é uma
forma de transmissão do VHC e decorre de terapias com equipamentos não
devidamente desinfetados ou esterilizados. Estima-se que dois milhões de pacientes
se infectem por esta via. Em países em desenvolvimento o suprimento de materiais
esterilizados é insuficiente ou inexistente. 39
O uso de medicamentos injetáveis esteve inversamente associado a infecção
pelo vírus da hepatite C. É sabido que o Egito é o país com maior prevalência de
hepatite C no mundo e a maioria dos indivíduos foram contaminados pela
reutilização de seringas de vidro durante campanhas nacionais de tratamento para
esquistossomose entre 1960 e 1987.40,41
A reutilização de materiais nos serviços de saúde representou 32% e 40%
dos casos novos de hepatite B e C, respectivamente. Essa conduta resultou em uma
prevalência aumentada na Bolívia, Equador, Guatemala, Haiti, Nicarágua e Peru.
Adequadas medidas de biossegurança poderão reduzir estas infecções em mais de
90%.30
Não foi possível identificar o motivo pelo qual o uso de medicação injetável foi
protetor quanto ao fato do anti-HCV não ser reagente no estudo.
Com relação ao número de parceiros sexuais não encontramos diferença em
relação a literatura (p < 0,343). A transmissão sexual do vírus da hepatite C é muito
55
controversa. Maior prevalência relacionada a transmissão sexual
encontrada
tem sido
entre pacientes atendidos em clinicas especializadas em doenças
sexualmente transmissíveis (DST), prostitutas e seus parceiro e entre coinfectados
com HIV/HCV. Outros fatores relacionados com hábitos sexuais parecem contribuir
para transmissão do VHC.
A transmissão homem-mulher parece ocorrer mais facilmente. Estudos
envolvendo casais monogâmicos demonstram baixo risco de transmissão. A
transmissão intrafamiliar por compartilhamento de material de higiene pessoal ou
eventual exposição a sangue no uso destes materiais dificultam a interpretação dos
estudos que avaliam a transmissão sexual. É incomum a transmissão intrafamiliar do
VHC na ausência de exposição percutânea.
É bem documentado que a transmissão horizontal do virus da hepatite B tem
um papel importante na transmissão do virus B no meio intrafamiliar quando há um
portador crônico, porém em relação ao virus C há muita controvérsia quanto a
transmissão horizontal. 17,42,43,44,45,46,47,48
Trabalhar na área de saúde não foi evidenciado diferença em relação a
literatura
para risco de infecção pelo VHC no estudo. Segundo evidência da
literatura acidentes com materiais perfurocortantes são uma forma de transmissão
bem documentada. Após uma única exposição percutânea o risco varia de 3% a
10%. No início da década de 1990 os estudos indicavam que a prevalência entre os
profissionais da área de saúde era três vezes maior que em outros profissionais.
Seguindo outros estudos a prevalência entre os profissionais de saúde variou de
0,7% a 2%.25,49
Em relação as possíveis limitações do estudo destacamos que a prevalência
do vírus da hepatite C está em constante mudança à medida que aumentam os
conhecimentos sobre os fatores de risco que levam ao aumento do número de
casos. Os resultados obtidos devem ser considerados um incentivo para que mais
pesquisas sejam realizadas neste sentido. Em função da amostra ter sido por
conveniência, deve-se ter cautela quanto às generalizações dos resultados, uma vez
que não é representativa da população geral. Outra possível limitação do estudo, por
se tratar de um estudo transversal, a exposição e o desfecho foram coletados
simultaneamente e frequentemente não se sabe qual deles precedeu o outro, sendo
o que chamamos de causalidade reversa.
56
Conclusões
A erradicação da infecção do vírus da hepatite C poderá ser alcançada, desde
que sejam realizadas medidas preventivas e terapêuticas. As medidas preventivas
visam à realização de medidas educativas junto a população quanto aos fatores de
risco associados à exposição ao vírus da hepatite C. A realização do
triagem (anti-HCV) deve ser
teste de
oferecida a todos os indivíduos que procuram os
serviços de saúde e que apresentam fatores de risco bem definidos. Esforços devem
ser realizados para ser priorizada a testagem nos indivíduos usuários de drogas, nos
coinfectados pelo HIV/HCV e nos transfundidos antes de 1993. Devemos reforçar o
importante papel das medidas preventivas primárias e secundárias, uma vez que
não há vacina disponível contra a hepatite C e tão pouco uma profilaxia pósexposição. A prevenção primária visa identificar os indivíduos com fatores de risco
para infecção pelo VHC, à realização de testes laboratoriais e ao aconselhamento
dos indivíduos sobre as formas de transmissão e prevenção desse vírus. A
prevenção secundária visa evitar a progressão da doença em pessoas já infectadas
para formas graves da doença hepática, e o bloqueio da transmissão do VHC. Estas
medidas devem ser dirigidas à população em geral e, especialmente, aos indivíduos
com alto risco de infecção pelo VHC.
Fonte de financiamento: Pesquisa realizada no âmbito do Projeto Desenvolvimento
de Técnicas de Operação e Gestão de serviços de Saúde em uma Região
Intramunicipal de Porto Alegre - Distritos da Restinga e Extremo-Sul, de acordo com
o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde
(PROADI-SUS), firmado entre o Ministério da Saúde e a Associação Hospitalar
Moinhos de Vento, por meio do termo de ajuste de número 05/2011, assinado em 30
de dezembro de 2011.
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62
6 CONCLUSÕES GERAIS
A análise dos resultados deste trabalho permite concluir que:
1. Após análise ajustada os maiores preditores para infecção pelo VHC foram:
ser portador do vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e ter realizado transfusão
sanguínea antes do ano de 1993 C (p=0,000 e p=0,001), respectivamente).
2. O Kappa de concordância entre a variável auto referida de hepatite C e a
variável aferida através de coleta de sangue foi de 0,27 (p<0,001).
3. A prevalência de hepatite C, verificada através de coleta de sangue, entre
os entrevistados foi de 5,9% na população alvo do estudo.
63
ANEXO A − Instrumento de coleta de dados
64
65
66
67
68
69
70