crise hipertensiva no atendimento de urgência e
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238 CRISE HIPERTENSIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA HIPERTENSIVE CRISIS IN THE ATTENDANCE OF URGENCY AND EMERGENCY Giselda Damasceno da Silva Leal Maciel Discente do curso de pós-graduação em Urgência e Emergência Pré-Hospitalar pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais-UnilesteMG. [email protected] Prof ª Helisamara Mota Guedes Mestre em Enfermagem pela UFG. Docente do Centro Universitário do Leste de Minas GeraisUnilesteMG. E-mail: [email protected] RESUMO A crise hipertensiva é uma das complicações da hipertensão arterial, caracterizada por um aumento abrupto da pressão arterial, podendo ocorrer lesão nos órgãos alvo, o que potencializa risco de morte. Este estudo teve como objetivo analisar a produção científica referente a crise hipertensiva no atendimento de urgência e emergência. Trata-se de uma revisão bibliográfica. A seleção de trabalhos para esta revisão foi feita com base em pesquisa bibliográfica realizada em indexadores de produção científica (BIREME). A pesquisa resultou em: 9 artigos científicos completos publicados entre 2001 a 2009. Esse estudo enfocou a crise hipertensiva, mostrando a importância do atendimento de urgência, os fatores de risco associados a crise, as características comuns e o quadros clínicos apresentados. Torna-se então necessário a divulgação das diretrizes para o atendimento de crise hipertensiva, fornecendo assim um atendimento de melhor qualidade, sem complicações e gastos desnecessários. Palavras-chave: Crise Hipertensiva, Emergência Hipertensiva, Urgência Hipertensiva. ABSTRACT A hypertensive crisis is one of the complications of hypertension, characterized by an abrupt increase in blood pressure, damage can occur in target organs, which potentiates the risk of death. This study aimed to analyze the scientific production for hypertensive crisis in emergency care and emergency. This is a literature review. The selection of papers for this review was based on literature search in indexes of scientific production (BIREME). The search resulted in: 9 full scientific articles published between 2001 to 2009. This study focused on the hypertensive crisis, showing the importance of the emergency, the risk factors associated with the crisis, the common characteristics and clinical pictures presented. It is then necessary to the dissemination of guidelines for the treatment of hypertensive crisis, thus providing a better quality of care, without complications and unnecessary expenses. Key words: Hypertensive Crisis, Hypertensive Emergency, Hypertensive Urgency. INTRODUÇÃO A crise hipertensiva é uma das complicações da hipertensão arterial, caracterizada por um aumento abrupto, inapropriado, intenso e sintomático da pressão arterial, podendo ocorrer lesão nos órgãos alvo (cérebro, coração, rins e artérias), o que potencializa risco de morte. Na crise hipertensiva, o que comumente ocorre é a elevação da pressão arterial diastólica em média de 120mmHg. Revista Enfermagem Integrada – Ipatinga: Unileste-MG-V.2-N.1-Jul./Ago. 2009 239 Porém pode ocorrer em casos específicos, como na glomerulopatias agudas e na toxomia gravídica, o aumento da pressão arterial diastólica em torno de 100 a 110 mmHg (MARTIN et al., 2004). A manifestação da crise hipertensiva pode ser classificada como emergência ou urgência hipertensiva. A emergência ocorre quando existe lesão dos órgãos alvo, e risco eminente de morte o que requer uma redução rápida da pressão arterial, em questão de minutos, já na urgência hipertensiva não existe o risco imediato de morte podendo então ocorrer uma diminuição gradativa da pressão, em questão de horas (MARTIN et al,2004). Para Guedes et al., (2005), com a elevação da pressão arterial, surge sinais e sintomas tais como: cefaléia severa, sensação de mal-estar, ansiedade, agitação, tontura, dor no peito, tosse, falta de ar, alterações visuais e vasoespasmos. Feitosa-Filho et al., (2008), relatam que entre todas as visitas na sala de emergência, 3% delas, são decorrentes do aumento eminente da pressão arterial. Dentre esses casos estima-se que 1 a 2% são pessoas hipertensas que apresentaram um conjunto de sinais e sintomas adjunto a elevação inesperada da pressão arterial (PA) que resultou no atendimento de urgência. Os números de casos de hipertensão têm sofrido uma queda a partir de 1940. Pois até então a hipertensão arterial não era considerada como uma patologia que pudesse desencadear grandes complicações, pelo contrário, era vista como um componente da circulação, responsável por forçar o sangue através das artérias escleróticas aos diversos tecidos. Em 1940, deu-se o início a adoção da terapia medicamentosa para os pacientes com hipertensão, diminuindo a morbi-mortalidade (FRANCO, 2002). Atualmente a hipertensão arterial sistêmica (HAS) atinge cerca 15 a 20% da população brasileira, sendo classificada como um dos fatores de risco cardiovascular. Embora exista uma variedade de medidas terapêuticas para o tratamento crônico da doença, os índices de controle adequado da HAS são inferiores ao esperado, ocorrendo uma grande procura ao atendimento de urgência e emergência de pacientes acometidos de crise hipertensiva (MONTEIRO JÚNIOR et al., 2008). Existe uma grande variedade de fármacos anti-hipertensores para o tratamento, quer das emergências, quer das urgências hipertensiva. Os inibidores da Enzima Conversora de Angiotesina (IECA), de curta ação, dentre eles captopril, fármaco anti-hipertensores mais utilizado nas urgências hipertensiva sendo ele eficaz após administração oral, com inicio rápido de ação cerca de 20 minutos após administração e duração de 4 a 6 horas. Podendo também citar os fármacos comuns utilizados em crises de emergências e urgências hipertensiva sendo eles: nitroprussiato de sódio, diazóxido, hidralazina, trimetafano, labetalol, nifedipina, clonidina, captopril (OLIVEIRA et al., 2008). Ressalta-se que o uso excessivo e errôneo do medicamento em casos de crise hipertensiva pode acarretar perdas aos pacientes, visto que a pressão arterial pode reduzir de maneira significativa (FEITOSA-FILHO et al., 2008). No entanto, o controle da hipertensão arterial é conseguido por meio de um programa medicamentoso, prescrito de acordo com a gravidade do quadro, e de medidas nãomedicamentosas, baseadas na manutenção de um estilo de vida saudável, mediante alimentação equilibrada, prática regular de exercícios físicos, manutenção do peso corporal e abstenção do tabagismo e do etilismo (GUEDES et al, 2005). Revista Enfermagem Integrada – Ipatinga: Unileste-MG-V.2-N.1-Jul./Ago. 2009 240 O presente estudo justifica-se, pelo fato, de que no primeiro contato com a equipe de emergência, na triagem, ocorre a classificação do atendimento, de acordo com a necessidade e a severidade. Caso ocorra algum erro neste momento, todo o processo seqüente será comprometido. O estudo teve como objetivo analisar a produção científica referente à crise hipertensiva no atendimento de urgência e emergência. METODOLOGIA O estudo tratou-se de uma revisão bibliográfica, que de acordo com Cerco e Bervian (1983) esta, visa reunir, analisar e discutir informações a partir de documentos já publicadas, objetivando fundamentar teoricamente um determinado tema. A seleção de artigos foi feita com base em pesquisa bibliográfica realizada na base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BIREME) com os descritores crise hipertensiva, pseudocrise hipertensivas, urgência e emergência. As produções científicas encontradas foram refinadas com artigos em texto completo, idioma português e espanhol. Foram escolhidos 9 artigos científicos completos, publicados entre 2001 a 2009. A coleta de dados foi efetuada em dois momentos: o primeiro momento ocorreu no dia dezesseis de março de 2009, em que foram selecionados artigos e materiais a respeito da metodologia e sobre crise hipertensiva. Estes textos fundamentaram a construção da Introdução e Metodologia deste artigo. O segundo momento se transcorreu no dia vinte e cinco de março do mesmo ano, que objetivou a construção dos Resultados e Discussão utilizando os nove artigos que abordavam a assistência da equipe de saúde no atendimento de crises hipertensivas e outras literaturas que completam o tema o qual não estavam disponíveis na Biblioteca Virtual de Saúde. DISCUSSÃO E RESULTADOS Dos 9 artigos encontrados, quatro deles foram publicados na Revista Brasileira de Cardiologia, sendo todos de autoria dos profissionais médicos cardiologistas, nefrologistas, enfermeiras e estudantes de enfermagem. Observa-se que são estudos recentes tendo em vista que o período de publicação foi de 2001 a 2009. Na Tabela 1, pode ser observada a distribuição dos artigos encontrados na Biblioteca Virtual de Saúde por título, ano, revista, autor, profissão do autor e palavras chaves. Revista Enfermagem Integrada – Ipatinga: Unileste-MG-V.2-N.1-Jul./Ago. 2009 TABELA 1: Caracterização dos artigos encontrados na Biblioteca Virtual de Saúde Titulo Titulo da Ano Autores Profissão dos autores revista Encontro multicêntrico sobre J. Bras. 2001 José Nery Praxedes Professor de nefrologia crises hipertensivas – relatório Nefrol. José Luis Santello Professor de nefrologia e recomendações. Celso Amodeo Instituto de cardiologia Dante M. A. Giorgi. Instituto do coração Carlos A. Machado Liga da hipertensão arterial Pedro Iabur Faculdade de medicina Palavras-chave .O artigo não apresenta resumo e nem palavra-chave Crise hipertensiva: definição, epidemiologia e abordagem diagnóstica. Rev. Brás. Hiperten. 2002 Roberto J. S. Franco Professor de nefrologia Crise hipertensiva; Emergência hipertensiva; Urgência hipertensiva Perfil de crise hipertensiva: prevalência e apresentação clínica. Arq Bras. Cardiol. 2004 José F. V. Martin, Érika Higashiama, Evandro Garcia, Murilo Rizzatti Luizon, José Paulo Cipullo Professor de medicina Crise hipertensiva; prevalência; emergência hipertensiva; urgência hipertensiva; Crises hipertensivas em portadores de hipertensão arterial em tratamento ambulatorial. Rev Esc Enferm 2005 Nirla Gomes Guedes Francisca B. Chaves Rafaella Pessoa Moreira Tahissa F. Cavalcante Emília Soares Chaves Thelma Leite de Araújo Acadêmica de Enfermagem Enfermeira do PSF Acadêmica de Enfermagem Acadêmica de Enfermagem Enfermeira. Mestranda em Enfermagem Doutora em Enfermagem. Cooperação do paciente. Enfermagem. Hipertensão (reabilitação). Hipertensão (enfermagem). Ocorrência e preditores clínicos de pseudocrise hipertensiva no atendimento de emergência. Arq Bras. Cardiol. 2007 Silvestre Sobrinho Luís C. L. Correia, Constança Cruz, Mila Santiago, Ana Catarina Paim, Bruno Meireles, Mariana Andrade, Mariana Kerner, Paula Amoedo, Carlos M. Souza Escola baiana de medicina EBMSP/Unidade emergência Hospital da cidade HC/Unidade de emergência Hospital geral do Estado – HGE/Serviço de Oftalmologia Hospital Humberto Castro, BA Hipertensão; pseudocrise; hipertensiva; crise hipertensiva; prevalência; preditores; atendimento de emergência. 242 Titulo Análise da prescrição de captopril em pacientes hospitalizados. Titulo da revista Arq. Bras. Cardiol. Ano Autores Profissão dos autores 2008 Márcio Galvão Oliveira Antônio C. B. Noblat Lúcia Noblat Luiz Carlos Passos Professor de medicina Professor de medicina Professora de medicina Professor de medicina Prescrição de medicamentos; hipertensão; captopril; pacientes internados. Emergências; Hipertensão/ complicações; Hipertensão/ diagnóstico; Hipertensão/terapia Hipertensão; Emergência; Educação em saúde; Enfermagem. Emergências hipertensivas. Rev Bras Ter Inten. 2008 Gilson S. Feitosa-Filho Renato D. Lopes Nilson T. Poppi Hélio Penna Guimarães Professor de clinica médica Professor de clinica médica Residente de Cardiologia Professor de clínica médica Caracterização da crise hipertensiva em pacientes de grupo de hipertensão de um ambulatório-escola. Rev. Enferm. 2008 Juliana C. P. Gasques Dalva M. S. Roland Cláudia B. Cesarino Acadêmica em Enfermagem Enfermeira Mestre Enfermeira, Professora Prevalência de verdadeiras Arq. Bras. crises hipertensivas e Cardiol. adequação da conduta médica em pacientes atendidos em um pronto-socorro geral com pressão arterial elevada Palavras-chave 2008 Francisco das Chagas Universidade Federal do Monteiro Júnior, Maranhão, São Luís, MA Fernando Antônio Costa Anunciação, Natalino Salgado Filho, Genise Mayara Alves da Silva, José Bonifácio Barbosa, Pedro Antônio Muniz Ferreira, Joyce Lages, Natália Ribeiro Mandarino, Wellington Santana da Silva Júnior, Carolina Cipriano Monteiro Revista Enfermagem Integrada – Ipatinga: Unileste-MG-V.2-N.1-Jul./Ago. 2009 Crise hipertensiva, diagnóstico, prevalência, conduta médica. A crise hipertensiva pode se classificar em dois quadros clínicos distintos, o primeiro de forma branda ou moderada, apresentando sintomas como tontura, cefaléia e zumbido, sem lesão de órgãos alvos, esse quadro de crise hipertensiva é denominado como urgência hipertensiva. A segunda forma clínica, ocorrendo à possibilidade de lesão nos órgãos alvos, os sintomas são mais intensos, podendo ocorrer dispnéia, dor precordial, coma e até a morte, tendo então uma emergência hipertensiva. Desta forma, o emergencista deve diferenciar esses dois quadros para decidir qual a melhor conduta diante da situação presenciada (FEITOSA-FILHO et al, 2008). Feitosa-Filho et al. (2007), ao avaliar as características dos pacientes que chegavam à Unidade de Emergência, concluiu que a maior parte deles eram jovens, do sexo masculino, tabagistas e com consumo constante de álcool, sendo que 1/3 não apresentava nenhuma história regressa de hipertensão. A modificação da pressão arterial pode aparecer com a elevação inadequada dos níveis circulatórios de substâncias responsáveis pela vasocontrição das artérias (norepinefrina, angiotensina ou a vasopressina) que acarreta o aumento da resistência vascular sistêmica. Em conseqüência, forças de cisalhamento desencadeiam danos endoteliais seguidos de fibrinas e plaquetas. Nos casos de pacientes com hipertensão crônica esse processo desencadeia alterações mais amenas, visto que, devido à cronicidade da doença, o sistema vascular sofreu alterações como uma remodelação ou uma hipertrofia, o que expande o limite de auto-regulação da circulação sanguínea e permite a adequação dos órgãos-alvos aos níveis de pressão elevados (GUASQUES; ROLANDI; CESARINO, 2008). Segundo Franco (2002) as manifestações clínicas da crise hipertensiva são bastante inespecíficas: cefaléia, náuseas e vômitos, vertigens, estremecimento, juntamente com o aumento da pressão, que irá variar de caso para caso. O nível pressórico não precisa necessariamente estar muito elevado para se caracterizar uma emergência hipertensiva. Uma pressão arterial de 160/100 mmHg em um adolescente com glomerulonefrite pode desenvolver encefalopatia hipertensiva, ou também com esse mesmo nível pressórico uma gestante com edema e proteinúria pode ter uma convulsão decorrente da eclâmpsia, ambas as patologias classificadas como emergência hipertensiva. Muitas vezes, mesmo ocorrendo um nível pressórico muito elevado, não é caracterizado como uma emergência hipertensiva, como é no caso de uma pessoa idosa assintomática sem risco de lesão em órgãos alvos. Por isto, a abordagem das condições clínica do paciente requer uma avaliação precisa; a anamnese consiste no levantamento de informações necessárias para caracterizar a crise e delinear o tratamento indicado (GUASQUES; ROLANDI; CESARINO, 2008). Os tópicos indispensáveis na anamnese são sintomas atuais, preexistência da hipertensão e de crises hipertensivas, manifestações neurológicas, sintomas de comprometimento renal e medicamentos e drogas em uso. (PRAXEDES et al., 2001). O exame físico é feito para a obtenção dos dados do quadro clínico, sendo orientado para a verificação de danos nos órgãos alvos, utilizando-se da técnica de palpação de pulso nos membros, da ausculta cardíaca e pulmonar para a verificação de sopros, galopes e congestão. O exame de fundo de olho é indispensável nos casos de suspeita de crise hipertensiva (FEITOSA-FILHO et al., 2008). Para Franco (2002) o exame de fundo de olho procura alterações visíveis não precisando então do uso de colírios vasodilatores, visto que os mesmos poderão causar crise de glaucoma, caso a pessoa tenha essa patologia ou ainda causar alterações que irão 244 dificultar a análise neurológica do paciente. Os exames complementares são de suma importância para a avaliação do quadro hipertensivo e para identificação dos órgãos afetados. O exame de urina delimitará a existência de proteinúria e hematúria, o Raio X de tórax irá investigar a área cardíaca e possível congestão pulmonar e o eletrocardiograma evidenciará alguma hipertrofia sobrecarga, arritmias e distúrbios de condução. Esses exames serão classificados de acordo com a análise realizada na anamnese e no exame físico (PRAXEDES et al., 2001). Após a classificação do caso em urgência ou emergência hipertensiva são realizados os exames complementares específicos para cada patologia. O tratamento deve ser iniciado, avaliando o tempo de duração, traçando metas e estabelecendo a intensidade da pressão a ser atingida (GUASQUES et al, 2008; PRAXEDES et al, 2001). Martin et al. (2004), realizaram um estudo retrospectivo no departamento de emergência de um hospital universitário, analisando os prontuários médicos dos pacientes atendidos. Os pacientes com crise hipertensiva totalizaram 452, representando 5% de todo atendimento clínico cirúrgico, dentre eles 273 de urgência e 179 de emergência hipertensiva. Os fatores de riscos identificados relacionados às crises hipertensiva foram o tabagismo e o diabetes mellitus. A pseudocrise hipertensiva ocorre constantemente no atendimento de emergência. O que difere esses pacientes é que apesar da alteração dos níveis pressóricos, quando avaliados com exames complementares não há indícios de lesão rápida em órgãos-alvo, nem risco eminente de vida. Esses pacientes comumente têm história pregressa de hipertensão, porém estão inadimplentes com o tratamento de controle da doença, o que acarreta o aumento da pressão. O que também pode levar a elevação transitória da pressão arterial e o acontecimento dessas pseudocrise são fatores como: algum evento emocional, doloroso, ou desconforto como enxaqueca, tonturas, cefaléias e manifestações de síndrome do pânico (PRAXEDES et al., 2001). Ao realizarem um estudo sobre a prevalência da pseudocrise hipertensiva, Sobrinho et al. (2007), comparou dados de hospitais públicos e privados e concluiu que entre os 110 pacientes estudados, 48% apresentaram pseudocrise hipertensiva, sendo que a maior parte deles se concentrava do serviço privado (59%). Entre os hospitais a frequência de erros de diagnósticos em relação à crise hipertensiva é semelhante, em torno de 94% no serviço público e 95% no serviço privado. As inovações nas terapias farmacológicas para hipertensão arterial tornam possíveis a redução aguda da pressão arterial, mas deve ser levada em consideração a necessidade de se reduz a pressão, sem contudo comprometer a perfusão sanguínea para os órgãos alvos (FRANCO, 2002). Guasques, Rolandi e Cesarino (2008) e Praxedes et al. (2001) afirmam que a pressão arterial média deve ser reduzida no máximo 25%, comparando com os níveis anteriores. Uma forma segura e prática da redução da pressão é a não redução imediata da pressão diastólica a níveis inferiores a 100 mmHg. O tratamento deve ser continuamente monitorado, visto as possibilidades de complicações como um hipofluxo cerebral ou coronariano, e a qualquer sinal de complicações é preciso uma reavaliação das doses e dos medicamentos utilizados. A classificação do caso em urgência hipertensiva, emergência hipertensiva e pseudocrise hipertensiva é de suma importância para a escolha da terapia Revista Enfermagem Integrada – Ipatinga: Unileste-MG-V.2-N.1-Jul./Ago. 2009 245 medicamentosa. Monteiro Júnior et al. (2008) em seu estudo realizado em um pronto socorro, constataram que a conduta médica frente a escolha da terapia adequada de acordo com a classificação dos casos, foi correta em 42% dos casos, sendo inadequada em mais da metade dos atendimentos, o autor enfatiza a ocorrência do uso inadequado dos medicamentos anti hipertensivos para pacientes que não apresentavam o quadro de crise hipertensiva e justifica esse acontecimento, pela falta de uma padronização do atendimento a pessoa com hipertensão arterial. A crise hipertensiva faz parte da rotina dos centros de emergência clínica, sendo assim toda equipe deve ser treinada na identificação correta do quadro apresentado para lidar frente a esses casos, isso não é de responsabilidade exclusiva do especialista da área. CONCLUSÃO Notou-se que a crise hipertensiva tem sido cada vez mais frequente no setor de urgência. Embora já exista um programa nacional de tratamento de hipertensão arterial, a maioria dos autores estudados afirmou que esses são os casos que mais procuram à unidade de emergência, visto a não adesão do tratamento corretamente. Neste contexto, fica claro a importância do profissional de saúde que trabalha no setor de urgência e emergência orientar as pessoas a aderirem ao tratamento da hipertensão arterial, visto que as pessoas que chegam até este setor apresentando o quadro de crise hipertensiva precisam se conscientizar e agir corretamente, pois caso contrário, eles procurarão o atendimento novamente. Os profissionais que trabalham na atenção básica devem criar estratégias que visem a promoção, proteção e manutenção da saúde das pessoas hipertensas para evitar as alterações da pressão arterial. Os artigos mostraram que as publicações são recentes e desta forma reforça a necessidades de outros estudos que visem divulgar as diretrizes para o atendimento de crise hipertensiva, fornecendo assim um atendimento de melhor qualidade, sem complicações e gastos desnecessários. REFERÊNCIAS CERVO, A. L.; BERVIAN, P. A. Metodologia científica: para uso dos estudantes universitários. São Paulo: McGraw-hill do Brasil, 1983. FEITOSA-FILHO, G. S.; LOPES, R. D.; POPPI, N. T.; GUIMARÃES, H. P. Emergências hipertensivas. Rev. Bras. Ter. Intensiva, São Paulo, v.20, n.3, p. 30512, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbti/v20n3/v20n3a14.pdf>. Acesso em: 16 mar. 2009. FRANCO, R. J. S. Crise hipertensiva: definição, epidemiologia e abordagem diagnóstica. Rev Bras Hipertens. São Paulo, v.9, n.4, out/dez, p.340-45, 2002. Disponível em: < http://departamentos .cardiol.br/dha/revista/4/ crises.pdf>. Acesso em: 16 mar. 2009. GASQUES, J. C. P.;ROLAND, D. M S.; CESARINO, C. B. 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