6. doenças infecciosas

6. DOENÇAS INFECCIOSAS
6.1. Introdução
As doenças infecciosas têm vindo a reassumir relevância crescente a nível europeu e
mundial. O aparecimento de novas doenças transmissíveis e a re-emergência de outras que
se supunham controladas representa um desafio para a saúde pública.
Um dos principais sistemas de vigilância epidemiológica de doenças infecciosas é o
sistema de Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória. É um instrumento usado
pelos serviços de saúde pública para monitorizar tendências, dimensionar problemas e
tomar decisões sobre estratégias de intervenção.
No contexto nacional e regional a Tuberculose e a infecção pelo VIH são programas
prioritários pelo que recorrendo aos sistemas de informação disponíveis, se apresenta a
análise da situação epidemiológica dessas doenças de modo a tornar a intervenção mais
efectiva.
6.2. DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA
6.2.1. Introdução
O Sistema de Declaração Obrigatória de Doenças Transmissíveis (DDO) é um
sistema de informação para a vigilância de um conjunto de doenças infecciosas que teve o
seu início em 1949 e cuja listagem tem sofrido alterações ao longo do tempo. A última
alteração foi feita em Janeiro de 1999 (Portaria n.º 1072 de 31 de Dezembro de 1998),
sendo a listagem actualmente em vigor composta por 45 doenças. Como todos os sistemas
de registo de morbilidade, o sistema DDO tem problemas de sub-notificação, variável de
doença para doença, no entanto, a sua implantação no terreno desde há longos anos
garante a possibilidade de proceder a uma análise da distribuição temporal das doenças.
Para elaborar o diagnóstico da situação das DDO na região Norte (RN) analisou-se a
informação estatística da Direcção-Geral da Saúde relativa ao quinquénio 2000-2004,
período durante o qual não ocorreram alterações na lista das doenças sob notificação. Para
além de uma análise geral das doenças, comparando a região Norte com o resto do País,
procurou-se analisar com mais detalhe algumas outras doenças. Dentro destas, realçaramse as zoonoses com especificidades de distribuição no espaço geográfico da região e
algumas doenças evitáveis pela vacinação, ou porque traduzem a intervenção dos serviços
de saúde na sua prevenção ou porque a sua ocorrência apresenta particularidades que
merecem uma reflexão mais aturada.
6.2.2. Casos declarados no quinquénio 2000-2004
Durante o quinquénio 2000-2004 foram declarados na região Norte um valor mínimo
de 1786 casos de DDO em 2003 e um valor máximo de 3929 casos no ano 2000 (Quadro
31). Como se pode constatar pela observação dos dados do Quadro 31, a tuberculose é a
doença mais expressiva, dada a importância que assume como problema de saúde pública é
tratada em capítulo próprio.
A diminuição do total de notificações que se observa durante o último quinquénio é
essencialmente explicada pela descida no número de casos declarados de parotidite e de
brucelose. Relativamente à tosse convulsa observa-se um aumento no número de casos
declarados em 2004. As notificações de doenças virais exantemáticas, sarampo e rubéola,
sofreram um decréscimo ao longo dos últimos cinco anos. De realçar ainda que nos últimos
dois anos se observa uma diminuição acentuada no número de casos declarados de doença
meningocócica (meningite e infecção meningocócica). As infecções de transmissão sexual
também têm vindo a diminuir nos últimos anos. O mesmo padrão se observa na evolução do
número de notificações de hepatites víricas transmitidas por via parentérica (hepatite aguda
por vírus B e C), sendo mais consistente no caso da hepatite B.
Quadro 31 – Casos de doenças transmissíveis de declaração obrigatória notificados na
região Norte de Portugal por ano (2000 – 2004) e taxa de incidência (/100000 pessoas ano)
para o quinquénio 2000-2004
CID-10
A00 - A09
A00
A01
A02
A03
A051
A15 - A19
A15, A16
A17
A19
A20 - A28
A20
A22
A23
A27
A30 - A49
A30
A33
A35
A36
A37
A39
A390
A481
A492
A50 - A64
A50
A51
A54
A65 - A69
A692
A75 - A79
A771
A78
A80 - A89
A80
A810
A82
A90 - A99
A95
B00 - B09
B05
B06
B15 - B19
B15
B16
B171
B17
B19
B25 - B34
B26
B50 - B64
B50 a B54
B55
B65 - B83
B67
B75
G00.0
P35.0
Designação
2000
Doenças infecciosas intestinais
Cólera
Febres tifóide e paratifoide
Outras Salmoneloses
Shigelose
Botulismo
Tuberculose
Tuberculose Respiratória
Tuberculose do SNC
Tuberculose miliar (disseminada)
Doenças bacterianas zoonóticas
Peste
Carbúnculo
Brucelose
Leptospirose
Outras doenças bacterianas
Doença de Hansen (lepra)
Tétano neonatal
Tétano (exclui tétano neonatal, A33)
Difteria
Tosse Convulsa
Infecção meningocócica (exclui meningite meningocócica, A39.0)
Meningite Meningocócica
Doença dos Legionários
Infecção por Haemophilus influenza (exclui meningite por Haemophilus influenza, G00.0)
Infecções de transmissão sexual
Sífilis Congénita*
Sífilis Precoce
Infecções Gonocócicas
Outras doenças por espiroquetas
Doença de Lyme
Rickettsioses
Febre Escaro-Nodular
Febre Q
Infecções virais do SNC
Poliomielite aguda
Doença de Creutzfeldt-Jakob (encefalopatia espongiforme subaguda)
Raiva
Febres por arbovírus e febres hemorrágicas virais
Febre-amarela
Infecções virais com lesões da pele e mucosas
Sarampo
Rubéola
Hepatite viral
Hepatite Aguda por vírus A
Hepatite Aguda por vírus B
Hepatite Aguda por vírus C
Hepatite por outros vírus especificados (exclui hepatite C, B17.1)
Hepatite por vírus não especificados
Outras doenças por vírus
Parotidite Epidémica
Doenças devidas a protozoários
Malária**
Leishmaníase Visceral
Helmintíases
Equinococose
Triquiníase
Meningites bacterianas não classificadas em outra parte
Meningite por Haemophilus influenzae
Infecções especificadas do período perinatal
Rubéola congénita
Total DDO
* por 1000 nados vivos ano
** casos importados
0
32
87
1
15
1246
24
45
2003
2004
Taxa de
incidência
0
16
114
0
4
0
25
196
1
6
0
18
216
1
8
0,00
0,72
5,35
0,02
0,21
1164 1154
23
22
43
34
1064
16
37
1042
11
38
35,32
0,60
1,23
2001 2002
0
25
246
1
0
0
0
188
5
0
0
136
3
0
0
55
6
0
0
31
6
0
0
20
7
0,00
0,00
2,68
0,17
2
0
8
0
4
40
75
21
0
2
0
3
0
1
41
54
6
0
0
0
6
0
1
52
75
9
2
1
0
1
0
0
18
38
34
1
0
0
3
0
26
13
36
17
3
0,03
0,00
0,13
0,00
0,20
1,02
1,73
0,54
0,04
14
49
7
23
50
5
12
43
6
6
24
4
6
33
1
0,33
1,24
0,14
12
2
1
0
1
0,10
104
0
102
1
113
0
104
0
92
1
3,21
0,01
0
4
0
0
5
0
0
1
0
0
2
0
0
6
0
0,00
0,11
0,00
0
0
0
0
0
0,00
12
18
7
10
1
10
4
3
1
6
0,16
0,29
22
96
85
1
0
8
62
72
3
0
23
51
56
0
0
13
35
17
1
1
12
27
41
1
1
0,49
1,69
1,69
0,04
0,01
1699
336
109
81
83
14,38
10
1
8
2
18
2
11
2
12
2
0,37
0,06
2
0
0
0
1
0
0
0
3
0
0,04
0,00
0
4
3
3
0
0,06
0
0
0
0
0,00
2448 2000
1786
1788
0
3929
Fonte: DGS
6.2.3. Comparação entre a região Norte e o resto do País
De forma a comparar a situação epidemiológica das DDO entre a região Norte e o
resto do País, calcularam-se razões entre taxas de incidência durante o quinquénio 20002004, por doença, cujos valores se podem observar na Figura 56. Se apenas valorizarmos
as doenças em que o risco relativo foi igual ou superior a 2, será de realçar a doença de
Creutzfeldt-Jakob, a doença de Lyme, a doença dos Legionários e o botulismo. As
diferenças entre a região Norte e o resto do País em relação àquelas doenças, cuja
característica comum poderá ser a sua potencial gravidade, podem traduzir diferenças na
sua incidência. No entanto, no caso da doença de Creutzfeldt-Jakob estamos a falar de um
risco relativo de cerca de 2 e num número de casos muito pequeno. Para a doença de Lyme,
o valor elevado pode ser explicado pelo facto de no ano 2000 no distrito de Braga terem sido
declarados 11 casos cujo ano de diagnóstico não foi apenas em 2000, mas sim no período
entre 1995 e 2000, pelo que este valor não corresponde aos casos diagnosticados no
período em estudo. Em relação à doença dos Legionários o valor encontrado reflecte a
ocorrência de um surto no ano 2000 no concelho de Vizela, e um aumento no número de
casos esporádicos declarados no distrito do Porto em 2003. Os dados referentes ao
botulismo reflectem a ocorrência de surtos no ano 2000, no concelho de Paredes e Ponte de
Lima, e de um surto que ocorreu em 2004 no concelho de Paços de Ferreira. Os dados
relativos ao botulismo e outras salmoneloses poderão reflectir os resultados do Programa de
Vigilância das Toxinfecções Alimentares Colectivas, em vigor na região Norte desde o ano
de 2000, e incluídos em relatórios específicos (13, 14, 15).
M eningite po r Haemo philus influenzae
Equino co co se
Leishmaníase Visceral
M alária**
P aro tidite Epidémica
Hepatite po r vírus não especificado s
Hepatite po r o utro s vírus especificado s
Hepatite A guda po r vírus C
Hepatite A guda po r vírus B
Hepatite A guda po r vírus A
Rubéo la
Sarampo
Do ença de Creutzfeldt-Jako b
Febre Q
Febre Escaro -No dular
Do ença de Lyme
Doença
Infecçõ es Go no có cicas
Sífilis P reco ce
Sífilis Co ngénita*
Infecção po r Haemo philus influenza
Do ença do s Legio nário s
M eningite M eningo có cica
Infecção meningo có cica
To sse Co nvulsa
Tétano (exclui tétano neo natal, A 33)
Do ença de Hansen (lepra)
Lepto spiro se
B rucelo se
Carbúnculo
Tuberculo se miliar (disseminada)
Tuberculo se do SNC
Tuberculo se Respirató ria
B o tulismo
Shigelo se
Outras Salmo nelo ses
Febres tifo ide e paratifo ide
-1,00
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
Razão de taxas de incidência
* por 1000 nados vivos ano
** casos importados
Fonte: DGS
Figura 56 – Razão entre as taxas de incidência (quinquénio 2000-2004) de algumas
Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória da região Norte de Portugal e do
resto do País
Calcularam-se também as diferenças entre a taxa de incidência na região Norte e no
resto do País, cujos valores podem observar-se na Figura 56. As duas doenças em relação
às quais a diferença entre a região Norte e o resto do País foi maior, foram a tuberculose
respiratória (analisada em capítulo próprio) e outras salmoneloses.
M eningite po r Haemo philus influenzae
Equino co co se
Leishmaníase Visceral
M alária**
P aro tidite Epidémica
Hepatite po r vírus não especificado s
Hepatite po r o utro s vírus especificado s
Hepatite A guda po r vírus C
Hepatite A guda po r vírus B
Hepatite A guda po r vírus A
Rubéo la
Sarampo
Do ença de Creutzfeldt-Jako b
Febre Q
Febre Escaro -No dular
Do ença de Lyme
Doença
Infecçõ es Go no có cicas
Sífilis P reco ce
Sífilis Co ngénita*
Infecção po r Haemo philus influenza
Do ença do s Legio nário s
M eningite M eningo có cica
Infecção meningo có cica
To sse Co nvulsa
Tétano (exclui tétano neo natal, A 33)
Do ença de Hansen (lepra)
Lepto spiro se
B rucelo se
Carbúnculo
Tuberculo se miliar (disseminada)
Tuberculo se do SNC
Tuberculo se Respirató ria
B o tulismo
Shigelo se
Outras Salmo nelo ses
Febres tifo ide e paratifo ide
-4,00
-2,00
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
Diferença entre taxas de incidência
* por 1000 nados vivos ano; ** casos importados
Fonte: DGS
Figura 57 – Diferença entre as taxas de incidência (quinquénio 2000-2004) de algumas
Doenças Transmissíveis de Declaração Obrigatória da região Norte de Portugal e do
resto do País
6.2.4. Zoonoses
6.2.4.1. Brucelose
A incidência de brucelose foi particularmente elevada em concelhos dos distritos de
Bragança e Vila Real (Figura 58).
Fonte: DGS
Figura 58 – Taxa de incidência (/100000 pessoas ano) de casos de brucelose (CID10
A23) declarados na região Norte de Portugal no quinquénio 2000 – 2004, por concelho
A distribuição por sexo e grupo etário evidencia que em cada três casos, dois são do
sexo masculino, e que dois terços dos casos têm idades compreendidas entre os 15 e os 64
anos (Figura 59).
50
M
N.º de casos
40
H
30
20
10
70-74
75 ou +
65-69
55-59
60-64
45-49
50-54
40-44
30-34
35-39
20-24
25-29
15-19
05-09
10-14
00-04
0
Grupo etário
Fonte: DGS
Figura 59 – Distribuição do número de casos de brucelose (CID10 A23) declarados na
região Norte de Portugal no quinquénio 2000 – 2004, por grupo etário e sexo
6.2.4.2. Febre escaro-nodular
A distribuição geográfica da incidência da febre escaro-nodular apresenta um padrão
mais disperso do que a da brucelose. No entanto, observam-se também valores mais altos
de incidência em grande parte dos concelhos do distrito de Bragança e nos concelhos do sul
do distrito de Vila real (Figura 60).
Fonte: DGS
Figura 60 – Taxa de incidência (/100000 pessoas ano) de casos de febre escaronodular (CID10 A77.1) declarados na região Norte de Portugal no quinquénio 2000 –
2004, por concelho de residência
Não se observou um predomínio de género na incidência de febre escaro-nodular. A
maioria dos casos declarados (55%) tinha menos de 15 anos de idade.
6.2.5. Doenças evitáveis pela vacinação
Dentro do grupo das doenças evitáveis pela vacinação, decidiu-se destacar o tétano
pela eficácia da vacina na sua prevenção e a tosse convulsa pela sua reemergência no ano
de 2004.
6.2.5.1. Tétano (CID 10 – A35)
Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados vinte e um casos de tétano na
região Norte. Neste período não ocorreram casos de tétano neonatal. O que corresponde a
uma redução de casos relativamente aos dois quinquénios anteriores, 65 no quinquénio
1990-1994 e 51 no quinquénio 1995-1999. A distribuição geográfica dos 21 casos
notificados no quinquénio 2000-2004 pode ser observada na Figura 61.
Um estudo relativo aos casos de tétano notificados na região Norte entre 1993 e
2002 (16), revelou que 88% dos 91 casos pertenciam ao grupo etário entre 50 e 84 anos, e
que 73,7% dos casos de idade igual ou superior a 65 anos eram do sexo feminino. Nesta
série de casos, a letalidade foi de 11,8%. O mesmo estudo revelou que nenhum doente
estava adequadamente vacinado e que quase todos tinham recorrido a serviços de saúde
(por motivos vários) nos 10 anos anteriores à ocorrência da doença, traduzindo repetidas
oportunidades perdidas de vacinação.
Fonte: DGS
Figura 61 – Número acumulado de casos de Tétano (CID10 A35) declarados na região
Norte de Portugal, por concelho de residência. 2000 – 2004
A população portuguesa apresenta um elevado grau de imunização contra o tétano,
conforme dados da Avaliação do Programa Nacional de Vacinação – 2º Inquérito Serológico
Nacional – Portugal Continental 2001-2002 (Figura 62). No entanto, só se elimina esta
doença garantindo uma cobertura vacinal de 100% da população.
Fonte: DGS
Figura 62 – Distribuição dos indivíduos com resultado positivo (concentração de
anticorpos IgG 0,1 UI/mL) para a toxina do tétano, por grupo etário
(fonte: Avaliação do PNV - 2º Inquérito Serológico Nacional - Portugal Continental 2001-2002)
6.2.5.2. Tosse convulsa (CID10 – A37)
Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados trinta e dois casos de tosse
convulsa (Quadro I). Contrariando a tendência descendente que vinha sendo observada nos
anos anteriores, em 2004 foram notificados vinte e seis casos.
O maior número de casos declarados observou-se em residentes nos concelhos
limítrofes do concelho do Porto (Vila Nova de Gaia – 9 casos, Maia – 5 casos, Gondomar – 3
casos) e nos concelhos de Póvoa de Varzim, Vila Nova de Famalicão e Guimarães (3 casos
em cada concelho) (Figura 63).
Fonte: DGS
Figura 63 – Número acumulado de casos de tosse convulsa (CID10 - A37) declarados
na região Norte de Portugal, por concelho de residência. 2000 – 2004
A grande maioria dos casos notificados, isto é 29 em 32 (90,6%) ocorreu em crianças
de idade inferior a seis meses, não tendo portanto idade para terem completado a
primovacinação com DTP. Destes, 18 tinham idade inferior a dois meses e não podiam ter
sido vacinados. Todos os casos notificados em crianças com menos de dois meses de idade
ocorreram em 2004. Dos três casos com mais de seis meses de idade, dois estavam
vacinados (um com quatro doses e outro com cinco doses).
20
2004
2003
2002
N.º de casos
15
2001
2000
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
>12
Mês de idade
Fonte: DGS
Figura 64 – Casos de tosse convulsa (CID10 - A37) declarados na região Norte de
Portugal de 2000 a 2004, por mês de idade e ano de notificação
6.2.6. Hepatites víricas transmitidas por via parentérica
6.2.6.1. Hepatite Aguda por vírus B (CID10 - B16)
O número de casos declarados de hepatite aguda por vírus B apresentou um
acentuado decréscimo na última década em todo o país (Figura 65).
Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados 271 casos de hepatite aguda por
vírus B na região Norte. A taxa bruta de incidência foi idêntica na região Norte e no resto do
País (Figuras 56 e 57). No entanto a taxa de incidência específica no grupo etário de idade
inferior a 15 anos foi menor na região Norte do que no resto do País (respectivamente, 0,72
e 0,86 casos novos por 100.000 pessoas ano; p <0,001).
A distribuição dos casos notificados por idade e sexo revela que 66,4 % estavam
incluídos no grupo etário dos 15 aos 44 anos de idade e que 68,6 % dos casos eram
indivíduos do sexo masculino. No entanto, a razão da masculinidade aumentou com a idade,
sendo no grupo etário menor do que 15 anos de 1,0, no grupo etário 15 a 44 anos de 2,2 e
no grupo etário igual ou superior a 45 anos de 2,7.
1400
Vacinação (adolescentes)
1200
Portugal
Resto do País
N.º de casos
1000
R. Norte
800
600
Vacinação (Recém-nascidos)
400
200
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Ano
2000
2001
2002
2003
2004
Fonte: DGS
Serviço de Epidemiologia CRSPN
Fonte: DGS
Figura 65 – Número anual de casos de hepatite aguda por vírus B (CID10 – B16)
declarados em Portugal, no resto do País e na região Norte, 1993–2004 com indicação
do ano de introdução no PNV da vacina da hepatite B
Em 161 dos 271 casos notificados, foi referida a não existência de actividade de risco
para a doença. Em 68 casos, essa informação era omissa. Em apenas 42 casos foi referida
existência de actividade de risco, tendo sido identificada a toxicodependência em 78,6%
destes casos.
A distribuição proporcional da origem provável da infecção, dos 98 casos em que
essa informação estava disponível, foi a seguinte: a via parentérica e a via sexual, cada uma
com 35,7% dos casos, foram as mais frequentes; as vias de transmissão horizontal e vertical
foram responsabilizadas por 4,1% dos casos, cada; nos restantes 20,4%, foram referidas
outras origens.
6.2.6.2. Hepatite Aguda por vírus C (CID10 - B17.1)
Durante o quinquénio 2000-2004 foram notificados 271 casos de hepatite aguda por
vírus C. A taxa bruta de incidência foi idêntica na região Norte e no resto do País (Figuras 56
e 57. Da distribuição por grupo etário e sexo (Figura 66), realçam-se os factos de 84,5% dos
casos declarados na região Norte terem correspondido a indivíduos do sexo masculino e de
87,5% dos casos estarem incluídos no grupo etário dos 20 aos 44 anos de idade.
100
M
H
N.º de casos
80
60
40
20
75 ou +
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
05-09
01-04
<1
0
Grupo Etário (anos)
Fonte: DGS
Figura 66 – Distribuição do número de casos de hepatite aguda por vírus C (CID10 B17.1) declarados na região Norte de Portugal no quinquénio 2000 – 2004, por grupo
etário e sexo
Em 94,4% dos 213 casos em que foi referida existência de actividade de risco, a
actividade descrita foi a toxicodependência; a reclusão e toxicodependência associadas e a
reclusão isolada foram responsáveis por 1,4 % dos casos, cada; a prostituição foi referida
em 1,9% dos casos.
A origem provável da infecção, descrita em 228 casos, distribuiu-se da seguinte
forma: via parentérica, em 92,5% dos casos; via sexual, em 3,9% dos casos, outras origens,
em 3,5% dos casos.
6.2.7. Conclusões
A distribuição preferencial das zoonoses (brucelose e febre escaro-nodular) nos
distritos do interior (Bragança e Vila Real) justifica o planeamento de acções integradas
específicas desses distritos e envolvendo os Serviços de Veterinária.
Dada a gravidade clínica do tétano, os elevados custos associados ao tratamento e a
elevada eficácia da vacina anti tetânica, deverá ser consolidado o aumento da cobertura
vacinal em adultos, especialmente nos de idade superior a 50 anos, aproveitando todas as
oportunidades de vacinação.
O aumento do número de casos de tosse convulsa declarados em 2004,
relativamente aos anos anteriores, bem como a sua distribuição etária, leva-nos a admitir a
hipótese da diminuição dos níveis de anticorpos maternos protectores, como explicação dos
casos notificados com idades inferiores à do início da vacinação com a DTP.
Dadas as elevadas coberturas vacinais da vacina contra a hepatite B é de esperar
que a curva epidémica continue a apresentar uma tendência descendente.
A situação epidemiológica da hepatite C, expressa pelas DDO, não parece ser
diferente da observada no resto do País. Esta doença tem impacto sobretudo na população
activa do sexo masculino. Os custos associados ao tratamento são elevados e constituem
mais uma razão para se investir em programas de prevenção primária.