FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA

FORMULÁRIO PARA
SOLICITAÇÃO DE
AUTORIZAÇÃO PARA USO
DE ANIMAIS EM PESQUISA
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USO EXCLUSIVO DA COMISSÃO
PROTOCOLO PARA USO DE ANIMAIS
PROTOCOLO Nº
RECEBIDO EM ___/___/_______
1. FINALIDADE
Pesquisa
Treinamento
Início:..../..../....
Término:..../..../....
2. TÍTULO DO PROJETO/TREINAMENTO
3. RESPONSÁVEL
Nome completo
Instituição
Unidade
Departamento
Experiência prévia
Telefone
E-mail
3.1 VÍNCULO COM A INSTITUIÇÃO
Funcionário
Bolsista
Pesquisador visitante
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Estagiário
4. COLABORADORES
Nome completo
Instituição
Unidade
Departamento
Experiência prévia
Telefone
E-mail
(Utilize esta tabela para o preenchimento de um colaborador. Copie, cole e preencha a
tabela quantas vezes forem necessárias até que todos os colaboradores sejam
contemplados)
5. RESUMO DO PROJETO
6. OBJETIVOS (NA ÍNTEGRA)
7. JUSTIFICATIVA
8. MODELO ANIMAL
Espécie (nome vulgar, caso exista)
Linhagem
Idade
Peso aproximado
8.1. QUANTIDADE
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Machos
Fêmeas
Machos +
Fêmeas
Justificar o uso dos procedimentos e da espécie animal
8.2.
PROCEDÊNCIA
Biotério, fazenda, aviário, etc.
8.3.
MÉTODOS DE CAPTURA (somente em caso de uso de animais silvestres)
8.4.
GRAU DE INVASIDADE (vide anexo 01)
Os materiais biológicos destes exemplares serão usados em outros projetos?
Quais? Se já aprovado pela CEUA, mencionar o número do protocolo.
8.5.
CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO E ALIMENTAÇÃO DOS ANIMAIS

Alimentação

Fonte de água

Lotação – número de animais/área

Exaustão de ar

Temperatura do ambiente
8.5.1 COMENTAR OBRIGATORIAMENTE SOBRE OS ITENS ACIMA E AS
DEMAIS CONDIÇÕES QUE FOREM PARTICULARES A ESPÉCIE
8.5.2 LOCAL ONDE SERÁ MANTIDO O ANIMAL (BIOTÉRIO, FAZENDA,
AVIÁRIO, ETC)
8.5.3 AMBIENTE DE ALOJAMENTO
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Gaiola
Jaula
Baia
Outros
Número de animais por gaiola/galpão
Tipo de cama (maravalha, estrado ou outro)
9. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS DO PROJETO
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípios ativo(s) com
sua respectiva Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum
Internacional (DCI).
Lista dos DCBs disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/dcb/lista_dcb_2007.pdf
9.1. ESTRESSE/DOR INTENSIONAL NOS ANIMAIS
Não
Sim
Curto
Longo
Se “sim”, justifique.
9.1.1 ESTRESSE
9.1.2 DOR
9.1.3 RESTRIÇÃO HÍDRICA/ALIMENTAR
9.1.4 OUTROS
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9.2. USO DE FÁRMACOS ANESTÉSICOS
Não
Sim
Fármaco
Dose (UI ou mg/Kg)
Via de administração
(Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela
quantas vezes forem necessárias até que todos os fármacos sejam contemplados)
Em caso de não-uso, justifique.
9.3. USO DE RELAXANTE MUSCULAR
Não
Sim
Fármaco
Dose (UI ou mg/Kg)
Via de administração
(Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela
quantas vezes forem necessárias até que todos os fármacos sejam contemplados)
9.4. USO DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS
Não
Sim
Fármaco
Dose (UI ou mg/Kg)
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Via de administração
Frequência
(Utilize esta tabela para o preenchimento de um analgésico. Copie, cole e preencha a
tabela quantas vezes forem necessárias até que todos os analgésicos sejam
contemplados)
Em caso de não-uso, justifique.
9.5. IMOBILIZAÇÃO DO ANIMAL
Não
Sim
Caso afirmativo, indique o tipo.
9.6.
CONDIÇÕES ALIMENTARES
9.6.1.
JEJUM
Não
Sim
Duração em horas:
9.6.2.
RESTRIÇÃO HÍDRICA
Não
Sim
Duração em horas:
9.6.3.
EXPOSIÇÃO/INOCULAÇÃO/ADMINISTRAÇÃO
Não
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Sim
Fármaco
Dose (UI ou mg/Kg)
Via de administração
Frequência
10. EXTRAÇÃO DE MATERIAIS BIOLÓGICOS
Não
Sim
Material biológico
Quantidade da amostra
Frequência
Método de coleta
(Utilize esta tabela para o preenchimento de um material biológico. Copie, cole e preencha
a tabela quantas vezes forem necessárias até que todos os materiais sejam contemplados)
11. FINALIZAÇÃO
11.1.
MÉTODO DE INDUÇÃO DE MORTE
11.1.1 DESCRIÇÃO
11.1.2 SUBSTÂNCIA, DOSE, VIA, ETC
11.1.3 CASO MÉTODO RESTRITO, JUSTIFIQUE
11.2.
DESTINO DOS ANIMAIS APÓS O EXPERIMENTO
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11.3.
FORMA DE DESCARTE DA CARCAÇA
12. TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, ___________________________________ (nome do responsável), certifico
que:
a. Li o disposto na Lei nº 11.794, de 8 de outubro de 2008 as Resoluções
Normativas do Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal Concea, especialmente a Resolução CFMV 876/2008 e a Resolução CFMV
714/202;
b. Este estudo não é desnecessariamente duplicativo, possuindo mérito
científico e a equipe participante deste projeto foi treinada e é competente
para executar os procedimentos descritos neste protocolo;
c. Não existe método substitutivo que possa ser utilizado como alternativa ao
projeto.
Assinatura: _____________________________________
Data: ____/____/________
_
Encaminhar em 2 vias
A critério da CEUA, poderá ser solicitado
confidencialidade e conflito de interesses.
o
projeto,
respeitando
Quando cabível, anexar o termo de consentimento livre e esclarecido do
proprietário ou responsável pelo animal.
13. RESOLUÇÃO DA COMISSÃO
A Comissão de Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua reunião de
___/___/_____, APROVOU os procedimentos éticos apresentados neste
Protocolo.
Assinatura: _____________________________
Coordenador da Comissão
A Comissão de Ética no Uso de Animais - CEUA, na sua reunião de
___/___/_____, emitiu o parecer em anexo e retorna o Protocolo para sua revisão.
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Assinatura: _____________________________
Coordenador da Comissão
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ANEXO 01
GRAU DE INVASIDADE (GI) - definições segundo o Concea
GI1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse
(ex.: observação e exame físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal,
subcutânea ou intramuscular de substâncias que não causem reações adversas
perceptívies; eutanásia por métodos aprovados após anestesia ou sedação;
deprivação alimentar ou hídrica por períodos equivalentes à deprivação na
natureza).
GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve
intensidade (ex.: procedimentos cirúrgicos menores, como biópsias, sob
anestesia; períodos breves de contenção e imobilidade em animais conscientes;
exposição a níveis não letais de compostos químicos que não causem reações
adversas graves).
GI3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de
intensidade intermediária (ex.: procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos
em animais anestesiados; imobilidade física por várias horas; indução de estresse
por separação materna ou exposição a agressor; exposição a estímulos aversivos
inescapáveis; exposição a choques localizados de intensidade leve, exposição a
níveis de radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo duradouro da
função sensorial e motora; administração de agentes químicos por vias como a
intracardíaca e intracerebral).
GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: indução de
trauma a animais não sedados).