AF-Separata-Artigo-Cientifico-1

Perguntas e Respostas
em Terapia Nutricional
Oral na Oncologia
Dra. Andréa Pereira
Médica Nutróloga da Oncologia do Hospital Israelita
Albert Einstein e da Obesidade e Cirurgia Bariátrica
da UNIFESP
Perguntas e
Respostas em
Terapia Nutricional
Oral na Oncologia
Dra. Andréa Pereira
Médica Nutróloga da
Oncologia do Hospital
Israelita Albert Einstein e
da Obesidade e Cirurgia
Bariátrica da UNIFESP
Por que o paciente com câncer tem dificuldade
de se alimentar e perda de apetite?
Várias são as causas que contribuem para
a perda de apetite, redução de ingestão e
dificuldade de se alimentar nos pacientes
oncológicos. A inflamação sistêmica
causada por vários tipos de câncer é
um importante fator da perda de apetite
e peso nesses pacientes.1 A localização
do tumor pode interferir no apetite, na
saciedade e ser um obstáculo mecânico
à alimentação. Alterações metabólicas
também contribuem para a falta ou perda
de apetite 2 e o estado psicológico do
paciente também pode ocasionar anorexia.
Além disso, o próprio tratamento da
doença, como a cirurgia, a radioterapia,
a quimioterapia e o transplante de
medula óssea (TMO) podem prejudicar
a alimentação do paciente pelos efeitos
colaterais que ocasionam.3-6
permanência hospitalar e problemas
socioeconômicos, pioram a resposta ao
tratamento cirúrgico e quimioterápico,3,10-14
Como o tratamento do câncer interfere no
estado nutricional do paciente?
Os tratamentos do câncer são,
basicamente, cirurgia, quimioterapia,
radioterapia e transplante de medula óssea.
As cirurgias podem interferir na perda de
peso e no estado nutricional do paciente por
alteração anatômica do trato gastrointestinal,
reduzindo a absorção dos nutrientes, e
também associando-se a um aumento
acelerado da perda de massa magra.11
Os pacientes submetidos à quimioterapia
e à radioterapia costumam apresentar
alteração de olfato e paladar, mucosite,
disgeusia, xerostomia, perda da percepção
dos sabores doce, salgado e amargo.2,3
Os pacientes submetidos ao TMO*,
devido ao condicionamento do mesmo,
É atribuída a 2 componentes principais:
diminuição da ingestão de nutrientes,
que pode ser devido a uma situação mais
crítica pelo tumor no TGI ou por produção
de citocinas e mediadores indutores de
anorexia; e alterações metabólicas: ativação
apresentam efeitos colaterais associados ao
trato gastrointestinal, tais como, anorexia,
náusea, vômito, diarreia, mucosite,
alteração do paladar e, até aversão aos
alimentos, prejudicando a ingestão oral dos
mesmos.4-6
Além disso, devemos nos perguntar
como o estado nutricional interfere no
tratamento do paciente. Os pacientes
desnutridos submetidos à quimioterapia,
independentemente do tipo de tumor
apresentam piores resultados a esse
tratamento, além de serem mais
suscetíveis a complicações de toxidade16,17.
Os pacientes desnutridos submetidos
ao TMO são também mais suscetíveis
às complicações, apresentam maior
permanência hospitalar e óbito.4-6,18
*Transplante de medula óssea
O que é a caquexia?
A caquexia é uma síndrome multifatorial,
caracterizada por uma perda crônica,
progressiva e involuntária de peso,
podendo ou não estar associada à
anorexia, à saciedade precoce e à astenia.
Essa síndrome responde parcialmente à
intervenção nutricional devido ao intenso
catabolismo muscular verificando em
pacientes com câncer7,8. Ela acomete 6080% dos pacientes com câncer avançado.9
aumentam a incidência de infecções e
úlcera de decúbito15 e podem levar à óbito.
de sistemas pró-inflamatórios sistêmicos.
No geral, os cânceres do trato digestório,
justamente por agredirem diretamente
funções relacionadas à nutrição (ingestão,
absorção e utilização de nutrientes), são
frequentemente associados à caquexia.
Todo esse processo, associado aos
tratamentos do câncer, podem ocasionar
resistência insulínica, aumento da lipólise,
aumento da oxidação lipídica, aumento do
turnover proteico e da produção de proteínas
de fase aguda. Tudo isso, acarreta maior
perda de massa muscular e adiposa.1,3,10
A caquexia e a perda de peso associam-se
à baixa qualidade de vida, causam maior
Qual a melhor maneira de avaliar o estado
nutricional do paciente oncológico?
A avaliação do estado nutricional como
parte do tratamento do câncer vem
sendo utilizada por ser considerada
de grande importância, uma vez que o
estado nutricional é um fator preditor de
morbidade, tendo papel fundamental na
qualidade de vida dos pacientes portadores
dessa patologia19.
Dentre os métodos de avaliação nutricional
mais utilizados na prática clínica está a
aplicação de questionários específicos,
pois constituem ferramentas rápidas
para identificação de pacientes em risco
nutricional20. Qualquer que seja o método
de avaliação nutricional preconizado na
instituição deve estar associado a medidas
de variáveis antropométricas, laboratoriais
e nutricionais20.
A s m e d i d a s a n t ro p o m é t r i ca s s ã o
usadas para avaliação e seguimento
dos pacientes. O peso corporal pode ser
utilizado como percentual de perda de
peso, percentual de peso ideal ou peso
ajustado, Índice de Massa Corpórea (IMC) e
como marcador indireto da massa proteica
e reservas de energia. A perda de peso
pode ser a queixa principal do paciente que
levará a investigação do câncer. Considerase perda de peso não intencional de 10%
ou mais do peso corpóreo nos últimos seis
meses como déficit nutricional importante
e com relação direta com mau prognóstico
dos pacientes com câncer, ilustrado na
tabela abaixo20.
validado no Brasil em português. 23
Engloba alterações da composição
corporal e funcionais do paciente.
Classifica os pacientes em 3 categorias:
Nutridos, Moderadamente desnutridos e
Gravemente desnutridos.24 Existe versão
específica desta ferramenta para pacientes
oncológicos.
Considerando apenas os métodos não
invasivos de avaliação nutricional, os
questionários específicos e validados para
pacientes com câncer são:22
A avaliação do estado nutricional é muito
importante, porém não podemos esquecer
da prevenção. Já sabemos que esses
pacientes perdem peso e massa magra.
Então, não devemos esperar o paciente
evoluir para a desnutrição para orientá-lo.
A orientação nutricional deve ser iniciada
precocemente, logo após o diagnóstico,
porque mantendo o paciente em bom
estado nutricional, melhoramos a sua
sobrevida, a sua resposta ao tratamento,
reduzimos as suas complicações e até a
taxa de óbitos.
Os pacientes com tumores pancreáticos
e gástricos têm a maior frequência
de perda de peso, 83-87% 25, seguidos
dos com câncer de pulmão, cólon,
próstata e linfoma, 48-61%, merecendo
uma orientação preventiva ainda mais
cuidadosa.
• Miniavaliação Nutricional (MAN): inclui
avaliação antropométrica, dietética,
avaliação geral (mobilidade, medicação,
estilo de vida, etc) e avaliação subjetiva
(autopercepção de sua saúde e nutrição)
na sua forma completa. Sua forma
resumida pode ser utilizada como
instrumento de triagem. Ambas possuem
um escore de triagem que indica o
estado nutricional – Eutrófico, Risco de
desnutrição ou Desnutrição.
• Avaliação Nutricional Subjetiva Global:
é um método simples e prático e
está mais bem treinada. Devemos
considerar também o método mais
adequado para a população assistida.
Quais as estratégias utilizadas na Terapia
Nutricional que podem melhorar o estado
nutricional desses pacientes?
A utilização da circunferência do braço (CB)
e das pregas cutâneas são ferramentas
importantes para diagnosticar o estado
nutricional do paciente, principalmente na
falta do peso corporal e refletem estimativa
das reservas e/ou do comprometimento de
tecido adiposo, quantidade ou o grau de
depleção da reserva muscular.20
• Instrumento de Triagem de Desnutrição:
composto de 3 questões simples sobre
perda de peso recente e perda de apetite.
avaliar o estado nutricional é aquele que
para a sua instituição é mais prático,
rápido e com o qual a equipe de nutrição
Em minha opinião, o melhor método para
Os objetivos da terapia nutricional são
identificar os pacientes que poderão
ser beneficiados, detectar as causas da
desnutrição, e selecionar os pacientes de
risco para complicações da quimioterapia. A
equipe nutricional deve aplicar os métodos
de avaliação nutricional no paciente,
calcular suas necessidades nutricionais,
estabelecer um plano de intervenção
nutricional, acompanhar a evolução do
estado nutricional do paciente e antecipar
os riscos nutricionais desses pacientes
quanto à doença e ao seu tratamento.3
A terapia nutricional oral (suplementação
oral) é uma estratégia adjuvante à
assistência nutricional quando há
diminuição ou inadequação do consumo
alimentar, especialmente nos pacientes
oncológicos submetidos à quimioterapia
e/ou à radioterapia. 6 Os suplementos
orais podem ser adicionados às refeições
misturados a outros alimentos (água,
sucos e leites), preparações e ingeridos
nos intervalos das refeições. Existem
também produtos disponíveis na forma
líquida e prontos para o consumo. A terapia
nutricional oral apresenta a vantagem
de contribuir para o aumento da oferta
calórica e proteica da dieta preconizada ao
tratamento dietético do paciente. No geral,
indica-se seu uso entre as refeições, mas
outra maneira eficaz de garantir o consumo
de suplementos é utilizá-lo como substituto
da água na administração da medicação,
fracionado em pequenas quantidades
(60 mL) e várias vezes ao dia (programa
STEPs). Essa estratégia colabora para a
melhora da tolerância ao suplemento e à
adesão ao consumo do produto.
O consumo de proteínas fracionado em
quantidades regulares ao longo do dia (2530 g) promove melhor síntese proteica,
principalmente ao paciente idoso.26
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