ansiedade em idosos: um desafio - Fundação Universitária Mario

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PSIQUIATRIA
PROFESSOR DAVID ZIMMERMANN
MARIA LUIZA GLIESCH
ANSIEDADE EM IDOSOS: UM DESAFIO
PORTO ALEGRE – RIO GRANDE DO SUL
2013
1
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PSIQUIATRIA
PROFESSOR DAVID ZIMMERMANN
MARIA LUIZA GLIESCH
ANSIEDADE EM IDOSOS: UM DESAFIO
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado à Fundação Universitária Mário
Martins para encerramento do Curso de
Especialização
em
Psiquiatria
Professor
David Zimmermann.
Orientadora: Maria Otília Cerveira, Médica
Psiquiatra e Mestre em Medicina.
PORTO ALEGRE – RIO GRANDE DO SUL
2013
2
Gliesch, Maria Luiza
Ansiedade em idosos: um desafio/Maria Luiza Gliesch- 2013.
26 f.
Orientadora: Maria Otília Cerveira, Médica Psiquiatra e Mestre em Medicina
Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização) – Fundação Universitária
Mário Martins, Curso de Especialização em Psiquiatria Professor David Zimmermann,
Porto Alegre, 2013.
1. Transtornos de Ansiedade 2. Idosos 3. Revisão 4.Transtornos Psiquiátricos 5.
Transtorno de Ansiedade Generalizada 6. Idade avançada
3
Agradecimentos
Agradeço a minha orientadora, Maria Otília Cerveira, pelas ideias, pelo apoio e
incentivo.
Agradeço à Fundação Universitária Mário Martins, pela oportunidade e pelo suporte.
Agradeço a meus professores, professoras, supervisores e supervisoras pela
dedicação e competência.
Agradeço a meus pacientes pelo imenso aprendizado.
Agradeço a minha família pelo carinho, pela compreensão e amizade.
4
[...] Pois ser eternamente adolescente nada é mais démodé,
Com uns ralos fios de cabelo sobre a testa que não para de crescer,
Não sei por que essa gente vira a cara pro presente e esquece de aprender,
Que felizmente ou infelizmente sempre o tempo vai correr [...]
Arnaldo Antunes, Envelhecer.
5
Resumo
A população idosa vem aumentando consideravelmente no mundo inteiro. Junto
com este aumento, vem a necessidade de uma adequada assistência médica para
estes pacientes. As pessoas mais velhas apresentam diversas patologias crônicas,
incluindo alguns transtornos psiquiátricos. Os transtornos de ansiedade nos idosos
vêm recebendo mais atenção nos últimos anos. Sabe-se que são transtornos muito
comuns nesta população e, se não tratados adequadamente, podem levar a
prejuízos importantes para o paciente. O diagnóstico não é fácil de ser estabelecido,
pois além de outras dificuldades, os idosos normalmente atribuem os sintomas de
ansiedade como sendo físicos. Muitos clínicos em geral fazem uma extensa
avaliação médica antes de definir o diagnóstico correto, esquecendo-se muitas
vezes das síndromes ansiosas. Questiona-se a
necessidade de
critérios
diagnósticos específicos para esta população. Depressão e abuso de substâncias
são frequentemente comórbidos com ansiedade. Diversas comorbidades clínicas
podem dificultar o diagnóstico diferencial, como doenças cardíacas por exemplo. O
tratamento farmacológico deve ser avaliado com cautela, pois esta população tem
mais risco de apresentar efeitos colaterais e interações medicamentosas.
Psicoterapias também podem ser indicadas, dando preferência para aquelas mais
breves e talvez com protocolos específicos para esta população. Os profissionais de
saúde necessitam melhor preparo para assistir aos idosos, em vista de que estes
pacientes apresentam particularidades devido ao processo de envelhecimento.
Palavras-chave: idosos, transtornos de ansiedade, transtornos psiquiátricos, idade
avançada, transtorno de ansiedade generalizada, revisão.
6
Sumário
1. Introdução...........................................................................................................
8
2. Metodologia........................................................................................................
10
3. Revisão bibliográfica..........................................................................................
10
3.1 Epidemiologia: uma importância..............................................................
10
3.2 Idade de Início.........................................................................................
11
3.3 Fatores de Risco......................................................................................
12
3.4 Critérios diagnósticos............................................................................... 12
3.5 Identificação e Diagnóstico: uma dificuldade...........................................
14
3.6 Comorbidades psiquiátricas: algo muito frequente..................................
17
3.7 Comorbidades Clínicas: uma dificuldade para o diagnóstico diferencial
17
3.8 Demência e alterações cognitivas: uma contradição............................... 19
3.9 Intervenções............................................................................................
19
3.9.1 Intervenções Farmacológicas....................................................... 20
3.9.2 Intervenções Psicossociais..........................................................
21
4. Conclusão........................................................................................................... 22
5. Referências bibliográficas..................................................................................
7
24
1.Introdução
O envelhecimento já foi considerado um fenômeno, mas hoje faz parte da
realidade da maioria das sociedades. Ele não é exclusivo dos tempos modernos, no
entanto somente nos últimos 100 anos é que se tornou algo comum.1
No Brasil de 1940, a expectativa de vida ao nascer era de 39 anos. Ao longo
das últimas décadas esta expectativa ampliou-se consideravelmente, sendo que
hoje um recém-nascido pode esperar viver 74 anos.2
Em 2000, o país tinha uma população de aproximadamente 15 milhões de
pessoas com mais de 60 anos, sendo que hoje, este número está em torno de 20
milhões, representando 10% de todos os brasileiros.3 Para o ano de 2050, estima-se
que exista cerca de dois bilhões de pessoas com 60 anos ou mais no mundo, a
maioria delas vivendo em países em desenvolvimento.4
Mesmo com o aumento desta população e se mostrando um evento que de
certa forma se impõe ao homem, o envelhecimento ainda é um processo difícil de
ser definido. Muitos países desenvolvidos definem como idosa uma pessoa com 65
anos ou mais, mas em alguns países em desenvolvimento esta idade pode ser
diferente. Enquanto que a definição é de certa forma arbitrária, é muitas vezes
associada àquela idade em que se pode começar a receber algum benefício de
aposentadoria. No momento não existe um critério numérico padrão das Nações
Unidas (NU), mas as NU geralmente utiliza a idade de 60 anos ou mais para definir a
população idosa.5
No entanto, a idade parece não ser critério suficiente, pois cada indivíduo se
comporta de forma variável em função de fatores genéticos, mas também por
consequência
do
ambiente,
da
alimentação
e
das
condições
de
vida. 6
Independentemente de como o envelhecimento é definido ou “rotulado”, os seus
sinais existem e podem ser tanto físicos quanto mentais. 1
Muitas das alterações que surgem com o processo de envelhecimento estão
relacionadas com psicopatologias. Há autores que têm uma tendência em ligar a
maior parte dos distúrbios psíquicos do idoso a uma desordem orgânica, mas se
questiona se o envelhecimento do cérebro humano unicamente explicaria o conjunto
da patologia mental do idoso.6
Dentre as diversas patologias psiquiátricas, a ansiedade pode ter seus
efeitos negativos exacerbados devido às modificações globais que atingem os
8
idosos. Normalmente a ansiedade é uma emoção que tem uma função adaptativa,
mas em certos casos ela toma um caráter patológico, se tornando nefasta para a
pessoa.6
Um transtorno de ansiedade não é o mesmo que um estresse, preocupação
ou ansiedade relacionados às atividades do dia a dia. Transtornos de ansiedade são
condições persistentes que podem interferir na vida das pessoas e levar a um sério
desconforto mental e físico.7
Até recentemente, o conceito de ansiedade em idosos vem recebido pouca
atenção e estudos, tanto da prática clínica como da comunidade científica. Muitos
clínicos e pesquisadores costumam acreditar que esses transtornos são pouco
prevalentes nesta faixa etária. Entretanto, sabe-se que as taxas de prevalência de
transtornos de ansiedade em idades mais avançadas são iguais e muitas vezes
excedem as taxas de transtornos depressivos nesta população.8
Além de ser uma doença comum, os transtornos de ansiedade acabam
também sendo caros para a saúde pública. Com as grandes mudanças
demográficas no mundo inteiro, os transtornos de ansiedade na população idosa
serão uma fonte importante para o aumento nos gastos tanto pessoais, quanto da
sociedade em geral.9
O diagnóstico destes transtornos nesta população pode ser complicado por
diversos fatores, como as condições clínicas comórbidas associadas, o declínio
cognitivo e mudanças nas circunstâncias de vida. Além disso, a manifestação e a
forma de descrever os sintomas de ansiedade podem se alterar com o avançar da
idade. Por todas essas razões, os transtornos de ansiedade em idosos podem ser
mais subdiagnosticados do que em pacientes de uma faixa etária menor.
Tem sido provado que a ansiedade é tão incapacitante quanto a depressão
em pessoas idosas 8,9, prejudicando sua qualidade de vida e até mesmo associada a
um aumento significativo do risco de tentativas de suicídio e suicídio.10 Sem um
diagnóstico correto e adequado, pouco ou nenhum tratamento será fornecido para
esta população.8,9
9
2.Metodologia
Este é um trabalho de revisão bibliográfica sobre ansiedade em idosos.
Inicialmente foi feita uma breve revisão na literatura atual sobre os conceitos
de envelhecimento e transtornos de ansiedade, bem como de algumas noções
básicas de geriatria.
A seguir, realizou-se uma revisão bibliográfica sobre o assunto estudado
utilizando a biblioteca virtual (Pubmed). Diversas palavras-chaves foram utilizadas:
late life, anxiety disorder, aged, mental disorders, elderly, older adults, generalized
anxiety disorder, review. Definiu-se um período de aproximadamente 10 anos para a
seleção dos artigos.
Após este processo, excluíram-se artigos que não apresentavam resumo e,
a partir dos resumos, se selecionou aqueles pertinentes ao trabalho, dando
preferência para artigos de revisão.
Além destes, utilizou-se livros textos e outros artigos pesquisados
especificamente para elucidar questões complementares à pesquisa.
Os achados foram organizados no trabalho que segue.
3. Revisão bibliográfica
3.1 Epidemiologia: uma importância
Apesar de menos prevalente do que em jovens, os transtornos de ansiedade
na população idosa têm se mostrado muito frequentes. O impacto da doença nesta
população pode ser tão importante quanto o de transtornos depressivos.11
Alguns achados sugerem que a ansiedade está associada com um aumento
das taxas de mortalidade em homens mais velhos e com um aumento do número de
idosos cronicamente doentes.8 Além disso, sabe-se que Transtorno de Ansiedade
Generalizada (TAG) nos idosos está associado a uma importante incapacidade e
alteração na qualidade de vida do paciente.12
As pesquisas recentes mostram uma estimativa de prevalência de
transtornos de ansiedade em idosos que varia de 3.2 a 14.2 %. Esta variação
apresenta-se tão ampla devido a diversos fatores que acabam levando a
discrepâncias nos resultados.9
10
Após avaliar as taxas de prevalências para os tipos específicos de
ansiedade, TAG muitas vezes aparece como sendo o transtorno de ansiedade mais
comum na população mais velha, podendo-se até ter a impressão de que é o único
transtorno de ansiedade nesta faixa etária. No entanto, sabe-se que a taxa de
prevalência de TAG varia de 1% a 7.3%, dependendo do estudo. Tem se sugerido
que os critérios diagnósticos de TAG pelo DSM-IV podem servir para uma gama de
outros transtornos específicos de ansiedade, e estes podem estar sendo
subdiagnosticados nos idosos.8
Algo que chama a atenção é que TAG em geral é uma doença crônica e que
permanece muitas vezes estável ao longo da vida. No entanto, estudos que
comparam diferentes grupos de faixas etárias acharam uma queda das taxas de
prevalência deste transtorno à medida que a idade vai aumentando. Por exemplo,
um estudo comparando TAG em diversas idades, mostrou que uma população entre
45-64 anos tem uma taxa de prevalência de 3.2% e de apenas 1% naqueles acima
de 75 anos.13
Outro transtorno muito prevalente são as fobias, incluindo Fobias
Específicas (FE) e Fobia Social (FS) podendo chegar a uma taxa de prevalência de
até 6.5% para qualquer fobia.7
Muitas vezes é difícil em se definir uma idade para a população idosa e os
estudos utilizam diversos grupos de faixa etária. As taxas de prevalência podem
variar de acordo com os grupos avaliados, sugerindo que deve haver subgrupos
mais específicos para se considerar na categoria de “idosos”.9,14
3.2 Idade de Início
Em muitas doenças psiquiátricas, já se sabe que a idade de início da doença
pode nos mostrar algumas características específicas que irão aparecer ao longo de
seu curso, como o tipo ou severidade dos sintomas, um possível prognóstico e
resposta ao tratamento.
Na população mais idosa, muitas vezes é difícil investigar a idade de início
dos sintomas, principalmente devido a uma alta prevalência de problemas de
memória nesta faixa etária, bem como um período maior de vida para ser avaliado.9
11
A maioria dos estudos mostra que um início de sintomas de um transtorno
de ansiedade é muito improvável em idades mais avançadas, em geral iniciando na
infância ou idade adulta mais jovem.8,9
O início de TAG em idades mais jovens foi associado com uma maior
severidade dos sintomas, maior prevalência de outros transtornos psiquiátricos
associados, mas uma qualidade de vida melhor. No Transtorno do Pânico (TP),
pacientes que iniciaram com sintomas aos 35 anos ou mais, em geral relatam menos
desconforto durante os ataques de pânico. 9
Ao mesmo tempo é importante avaliar se a presença de doenças físicas e de
mudanças no estilo de vida dos idosos pode influenciar no início dos sintomas de um
transtorno de ansiedade. Como exemplo alguns autores mostraram que o medo de
frequentar lugares com muitas pessoas ou de viajar para locais longe de suas casas
pode ter iniciado após algum trauma real, como quedas, ou início de doença física.
Nestes casos, é difícil se diagnosticar algum transtorno de ansiedade, como TP e
Agorafobia (AG), sendo que há uma preocupação real.9
3.3 Fatores de Risco
Os fatores de risco que têm sido associados a algum transtorno de
ansiedade na população idosa são: ser do sexo feminino; ter diversas outras
doenças crônicas; ser solteiro, divorciado ou separado (comparado com os
casados); ter escolaridade baixa; ter passado por eventos de vida estressantes; ter
limitações físicas nas atividades diárias; ter passado por eventos estressantes na
infância; e instabilidade emocional.9
3.4 Critérios diagnósticos:
A experiência de ansiedade apresenta dois componentes: a percepção das
sensações fisiológicas e a percepção do estar nervoso ou assustado. Além dos
efeitos motores e viscerais, a ansiedade afeta o pensamento, a percepção e o
aprendizado. Tende a produzir confusão e distorções da percepção, não apenas do
tempo e do espaço, mas também das pessoas e dos significados dos
acontecimentos. Essas distorções podem interferir no aprendizado ao diminuir a
concentração, reduzir a memória e perturbar a capacidade de fazer associações.15
12
Uma ampla variedade de Transtornos Psiquiátricos está classificada pelo
DSM IV TR como Transtornos de Ansiedade. Este ano ainda, foi lançado o DSM V,
que divide os Transtornos de Ansiedade em: Transtorno de Ansiedade de
Separação; Mutismo Seletivo; Fobia Específica; Transtorno de Ansiedade Social
(Fobia Social); Transtorno do Pânico; Ataque de Pânico; Agorafobia; Transtorno de
Ansiedade Generalizada; Transtorno de Ansiedade induzido por medicações ou
outras substâncias; Transtorno de Ansiedade devido a outra condição médica;
Outros Transtornos de Ansiedade Específicos e Transtorno de Ansiedade Não
Específico.16
Uma das principais diferenças entre o DSM IV-TR e o DSM V é que este
último não mais classifica o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) e o Transtorno
de Estresse Pós Traumático (TEPT) como sendo Transtornos de Ansiedade. Além
disso, Transtorno de Ansiedade de Separação e Mutismo Seletivo, antes
considerados patologias com diagnóstico na infância e adolescência, no DSM V
estão incluídos nos transtornos de ansiedade.17
Para Agorafobia, Fobia Específica e Transtorno de Ansiedade Social (Fobia
Social) o critério diagnóstico de que indivíduos acima de 18 anos devem reconhecer
que o medo é excessivo ou irracional foi retirado no DSM V. Esta mudança está
baseada na evidência de que indivíduos que sofrem destes transtornos,
frequentemente, avaliam o perigo de uma forma mais intensa, e de que indivíduos
mais velhos geralmente atribuem os seus medos ao processo do envelhecimento. A
ansiedade deve ser avaliada como algo fora das proporções para o perigo ou
ameaça atual, mas levando em consideração os fatores culturais e contextuais. 17
Existem outras diferenças, dentro dos Transtornos de Ansiedade, na edição
mais atual do DSM, mas que não interferem no diagnóstico destes transtornos nos
pacientes idosos.
Cada transtorno apresenta critérios diagnósticos diferentes. Para TAG, o
DSM V o define como ansiedade e preocupação excessivas sobre vários
acontecimentos ou atividades, na maior parte dos dias, durante o último período de
seis meses. A preocupação é difícil de se controlar e se associa a sintomas
somáticos, como:
estar fatigado; tensão muscular; irritabilidade; dificuldade de
dormir; inquietação e dificuldade de concentração. A ansiedade não é melhor
explicada por outro transtorno psiquiátrico, não é causada por uso de drogas ou
13
outra condição médica. Além disso, a ansiedade ou preocupação causam prejuízo
em áreas importantes da vida, como a social e ocupacional.16
A fobia específica é o medo intenso e persistente de um objeto ou uma
situação, enquanto o transtorno de ansiedade social (fobia social) é o medo intenso
e persistente de situações em que possa ocorrer embaraço. Indivíduos com fobia
específica podem antecipar lesões, como serem mordidos por um cão, ou podem
ficar em pânico com o pensamento de perder o controle. Indivíduos com transtorno
de ansiedade social (fobia social) têm medo excessivo de humilhação ou embaraço
em várias situações sociais, como ao falar em público.15,16
3.5 Identificação e diagnóstico: uma dificuldade
Apesar da importante prevalência dos transtornos de ansiedade em idosos e
do impacto desta doença na qualidade de vida destes pacientes, dos que procuram
os serviços de saúde mental, poucos são diagnosticados corretamente. Diversos
fatores podem estar influenciando na dificuldade em diagnosticar e identificar estes
transtornos.
Os idosos parecem ter uma tendência a não procurar ajuda para tratar e
investigar seus sintomas de ansiedade. Como a maioria dos transtornos de
ansiedade inicia em idades mais jovens e os tratamentos efetivos foram
desenvolvidos apenas nas últimas décadas, é compreensível que idosos com uma
longa duração da doença e que nunca foram tratados adequadamente, não
procurem ajuda nesta fase de suas vidas.9
Os sintomas de ansiedade nos idosos podem ser escondidos por um
comportamento evitativo. Este tipo de comportamento muitas vezes é compatível
com a população mais velha, pois eles em geral têm menos obrigações do que os
mais jovens. A sociedade normalmente aceita que os idosos possam ser incapazes
de realizar determinados exercícios, fazer suas próprias compras, ou outras
atividades do dia a dia. Familiares e pessoas próximas acabam fazendo muitas das
tarefas por eles, alimentando ainda mais este tipo de comportamento. Esta ajuda
pode ser bem intencionada, mas pode ajudar a camuflar os sintomas de ansiedade.9
Quando comparados com os mais jovens, os idosos podem ter medo de
situações e responder a estímulos de forma diferente ou podem ter razões diferentes
para sentir este medo.8 Por exemplo, se a mobilidade de uma pessoa é afetada por
14
problemas articulares ou se ela tem história de quedas ao andar na rua, é
considerado apropriado que esta pessoa fique ansiosa ao ter que sair de casa para
caminhar, andar de carro ou ônibus. Além disso, os idosos podem ter uma fobia
social com receio de que os outros possam identificar suas dificuldades em memória
ou demência.9
A transição da vida adulta para idades mais avançadas nos leva a mudanças
significativas em nossas vidas. Em função disto, é esperado que um idoso se
preocupe de forma diferente com relação a sua saúde. De fato, os mais velhos
mostram uma preocupação maior com relação a sua saúde e menor com relação ao
trabalho. Além disso, uma preocupação específica que se tem documentado com
frequência é o fato de o idoso se sentir um “fardo” para os outros.9
Nas Fobias Específicas os idosos diferem nos tipos de fobias, apresentando
mais medo de raios, de altura e de quedas do que os jovens. Os sintomas de Fobia
Social parecem diminuir com a idade, mas podem aumentar depois dos 80 anos. O
tipo de preocupação varia nas faixas etárias, e os idosos têm mais preocupação e
apresentam mais ansiedade em situações como falar sobre negócios, escrever em
frente aos outros, participar de encontros informais, entre outros.9
A forma que os profissionais da área de saúde interpretam os sintomas nos
idosos também contribui para a dificuldade de identificação e diagnóstico dos
transtornos de ansiedade nesta população.9
Lenze et al. e Lenze e Wetherell observaram que os clínicos em geral têm
dificuldades de diferenciar um estado de ansiedade adaptativa de um estado de
ansiedade patológico. Isto talvez por que os idosos ou até mesmo os clínicos
atribuam os sintomas de ansiedade como sendo normal ao processo de
envelhecimento. Eles podem considerar medo, ansiedade e comportamento evitativo
como circunstâncias normais da idade. Da mesma forma, ao confrontar um idoso
que está com pensamentos obsessivos em relação a ficar seriamente doente ou
incapaz, nossos próprios medos do que pode acontecer quando nós ficarmos mais
velhos, podem atrapalhar a avaliação desses pensamentos obsessivos como sendo
de algum transtorno de ansiedade.9
Sintomas e doenças físicas podem participar da causa ou da piora dos
sintomas de ansiedade. Como essas condições físicas são mais comuns em idosos,
15
muitas vezes os clínicos investigam as possíveis causas somáticas, mas, após
excluir essas causas, não seguem na investigação.9
Tem se observado que a ansiedade em idades mais avançadas parece ser
diferente daquela que aparece em jovens.8 Questiona-se se a expressão clínica e a
severidade dos sintomas variam com a idade, pois se pode esperar que a
apresentação dos sintomas varie devido a interações com condições médicas gerais
e com mudanças esperadas devido ao processo de envelhecimento. 9
Lenze et al mostrou que os idosos têm uma tendência a minimizar seus
sintomas, principalmente quando abordados com questionários muito formais
(muitos têm dificuldade em responder às perguntas complexas utilizadas nos
questionários); eles usam uma linguagem diferente para descrever os sintomas;
muitas vezes atribuem seus sintomas como sendo resultado de uma doença física; e
têm dificuldade em lembrar ou identificar seus sintomas (aqueles com alteração da
memória têm a tendência em atribuir seus sintomas a uma doença física). 9
Sugere-se que a expressão da emoção muda com a idade. Em geral, os
idosos são menos influenciados por emoções negativas e possivelmente
demonstram menos resposta autonômica a estados emocionais fortes quando
comparados com os mais jovens.9
Lenze e Wetherell mostraram que talvez seja inapropriado pedir para que
idosos quantifiquem e qualifiquem a ansiedade da mesma forma que é feita com os
jovens. Além disso, é possível que os idosos sintam a ansiedade de uma forma
diferente, fazendo com que os critérios diagnósticos sejam menos sensíveis para
esta população ao detectar os transtornos de ansiedade.9
Se a expressão dos sintomas é diferente em pacientes mais velhos, pode-se
estar falhando em diagnosticar transtornos de ansiedade nesta população. Apenas
aqueles idosos que apresentam sintomas de ansiedade similares aos apresentados
pelos jovens serão diagnosticados com tais transtornos. Além disso, algumas
situações relacionadas com sintomas de ansiedade em idosos, como medo de cair,
não são claramente especificadas no DSM. Existe ainda o fato de que idosos
possam apresentar uma ansiedade “subclínica” ou sintomas de ansiedade que
causam desconforto ou trazem outras dificuldades, mas que não fecham critérios
diagnósticos para qualquer transtorno de ansiedade.9
16
Sendo assim, os instrumentos diagnósticos atuais, podem não estar sendo
adequados para avaliar os diversos transtornos de ansiedade na população idosa.8,9
3.6 Comorbidades psiquiátricas: algo muito frequente
A literatura tem mostrado que depressão e ansiedade são comorbidades
frequentemente associadas, com alguns estudos concluindo que depressão é a
comorbidade
psiquiátrica
mais
comumente
associada
aos
transtornos
de
ansiedade.9
O impacto dos transtornos comórbidos nos pacientes idosos com ansiedade
mostram muitas consequências negativas. TAG associado à depressão nestes
pacientes apresenta uma
maior cronicidade do que depressão ou TAG
isoladamente. Além disso, TAG em idosos com depressão tem sido associada a um
aumento das taxas de ideação suicida.7,9
Outra
comorbidade
frequentemente
associada
com
transtornos
de
ansiedade tanto em jovens como em idosos é o uso de substâncias psicoativas,
como abuso ou dependência de álcool. 9
Essas comorbidades podem interferir no tratamento, com estudos mostrando
que pacientes com ansiedade e depressão associadas podem levar mais tempo
para responder aos antidepressivos, podem ser menos responsivos ao tratamento e
têm mais risco de abandonar o mesmo. 9
3.7 Comorbidades Clínicas: uma dificuldade para o diagnóstico
diferencial
A frequente comorbidade entre doenças clínicas e transtornos de ansiedade
mostra as dificuldades de um diagnóstico diferencial e detecção da ansiedade.
Como já mencionado, os idosos costumam atribuir os sintomas físicos da ansiedade
a doenças clínicas, como tensão
relacionadas ao sono.
muscular, hipervigilância e dificuldades
9
Ao mesmo tempo, muitas doenças clínicas (doença cardiovascular,
respiratória, vestibular, hipertireoidismo, etc.) podem mimetizar os sintomas físicos
de ansiedade, dificultando ainda mais o estabelecimento da causa dos sintomas.
Sendo assim, os sintomas podem ser devidos a doenças diferentes isoladamente
(clínica e psiquiátrica) ou a uma associação das duas. Além disso, algumas doenças
17
clínicas acabam produzindo sensações corporais que geram medo, podendo levar
ao desenvolvimento subsequente de um transtorno de ansiedade.9
Idosos com ansiedade podem ser mais propensos a terem alguma patologia
clínica e a associação entre as duas, principalmente doença cardiovascular e
ansiedade, está associada a um aumento da mortalidade. 9
Algumas doenças têm mostrado uma maior associação com transtornos de
ansiedade e sintomas de ansiedade, como problemas do trato gastrointestinal,
hipertireoidismo e diabetes.9
No entanto, a maioria das pesquisas está focada em sintomas cardíacos,
respiratórios e vestibulares, principalmente devido a sua “natureza recíproca”. Ou
seja, estes sintomas podem ser o resultado direto de uma doença clínica e/ou
podem ser provocados durante episódios de medo e ansiedade. Contribuindo,
assim, para mais ansiedade.9
Dor torácica e sintomas cardíacos são comorbidades frequentemente
associadas com transtornos de ansiedade em idosos e podem estar associados a
um aumento da mortalidade. A frequente sobreposição entre os sintomas de
ansiedade e doença cardiovascular dificulta o diagnóstico correto e muitos pacientes
com ansiedade podem não ser identificados se seus médicos atribuírem seus
sintomas apenas à doença cardíaca.9
Doenças respiratórias também estão frequentemente associadas com
transtornos de ansiedade. Um estudo mostrou que 100% dos pacientes com Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e alguma doença psiquiátrica fecharam
critérios para algum transtorno de ansiedade, principalmente Transtorno do Pânico
com agorafobia. Provavelmente, idosos com DPOC, que apresentam como
comorbidade depressão e/ou ansiedade, apresentam uma piora funcional quando
comparados com aqueles sem comorbidades psiquiátricas. 9
Sintomas vestibulares representam outra comorbidade clínica associada.
Distúrbios posturais, tontura e quedas estão associados com níveis aumentados de
ansiedade. Muitos dos pacientes com sintomas vestibulares acabam restringindo
suas atividades por causa do medo de cair. Curiosamente, um estudo avaliando 48
idosos com medo de cair mostrou que apenas um deles considerava seu medo
como excessivo, o que deixaria de fechar critério para Fobia Específica segundo o
DSM IV-TR.9, mas hoje fecharia critério pelo DSM V. 17
18
Doença de Parkinson (DP) também está associada com sintomas de
ansiedade, mas não se sabe se um transtorno de ansiedade pode interferir na
severidade dos sintomas da DP, pois estudos divergem com relação a este
assunto.9
Não bastando as dificuldades já citadas entre comorbidades clínicas e
transtornos de ansiedade, sabe-se que a ansiedade pode ser devida a um efeito
colateral de alguma medicação que está sendo usada para tratar a doença clínica; a
uma desorganização corporal causada pelo início da doença clínica; ou ainda uma
consequência devido à mudança de estilo de vida após o início da doença clínica.9
3.8 Demência e alterações cognitivas: uma contradição
Os transtornos de ansiedade são frequentemente comórbidos com demência
e declínio cognitivo nos idosos, não só por que estas patologias são muito
frequentes nesta população, mas também por que é possível que exista uma relação
específica com ansiedade. No entanto, a relação de demência e declínio cognitivo
com ansiedade neste pacientes permanece com resultados divergentes e ainda com
muitas especulações.9
Ao se definir e diagnosticar um transtorno de ansiedade nos idosos é muito
importante levar em consideração um possível declínio cognitivo associado, pois
este pode alterar a expressão dos sintomas, bem como a habilidade de comunicar o
que está sendo sentido. Outro fato importante que dificulta o diagnóstico é de quem
obter as informações necessárias para acessar os sintomas.9
Assim como ocorre com as comorbidades clínicas, a associação entre
ansiedade e declínio cognitivo pode ser bidirecional: ansiedade crônica pode causar
algum dano cognitivo e a ansiedade em si pode ser desenvolvida após o início de
alguma alteração cognitiva. Especula-se que o idoso comece a ter sintomas de
ansiedade em resposta ao conhecimento de que suas habilidades cognitivas estão
sendo prejudicadas.9
3.9 Intervenções
Apenas uma pequena quantidade de idosos, que apresenta transtorno de
ansiedade, é que procura ajuda nos serviços de saúde. Destes pacientes,
19
aproximadamente um quarto está em uso de benzodiazepínicos, enquanto que
apenas 4% está em tratamento com antidepressivos.
Infelizmente, existem poucos estudos randomizados que avaliam o
tratamento tanto farmacológico quando psicossocial nos idosos com transtornos de
ansiedade. No entanto, existe um número considerável de estudos que podem
ajudar a se ter conclusões preliminares para este tipo de tratamento. 9
3.9.1 Intervenções farmacológicas
Os benzodiazepínicos ainda são o tratamento de escolha para os
transtornos de ansiedade com duração curta, de 4 a 6 semanas. Em situações
específicas, como medo de viagens de avião, os fármacos com meia vida mais
longa, como o diazepam, podem ser usados. Em situações que se precisa usar
diariamente, no máximo por seis semanas, é preferível usar aqueles com meia vida
mais curta, como o lorazepan.10
Estas medicações são, de fato, as mais comumente utilizadas na população
idosa para tratar transtornos de ansiedade. No entanto, deve-se estar atento a seus
efeitos colaterais, pois nesta população estes podem ser mais importantes. Como
exemplo, temos um aumento no risco de quedas, uma piora nos funcionamentos
cognitivo e psicomotor e um desenvolvimento de tolerância e dependência. 7,8,9
Nos casos em que o transtorno de ansiedade tem duração crônica, exigindo
uma terapia por mais de 4 a 6 semanas, é mais indicado o uso de antidepressivos,
como nortriptilina, sertralina, paroxetina, citalopran, escitalopran, mirtazapina ou
venlafaxina. A buspirona também se mostrou efetiva no tratamento de ansiedade em
idosos.10
A maioria dos estudos sugere que os antidepressivos são igualmente
eficazes e toleráveis para tratar os transtornos de ansiedade em idosos, e diversas
medicações já foram avaliadas. No entanto, não se pode definir qual deles é mais
efetivo e/ou mais tolerado nesta população. 7,8,9
Muitos autores alertam para o cuidado no uso de intervenção farmacológica
nos idosos. Tanto os benzodiazepínicos quanto os antidepressivos podem ser
problemáticos para esta população, não apenas pelos efeitos colaterais importantes,
mas também pelas possíveis interações medicamentosas. Adultos mais velhos
20
muitas vezes preferem uma intervenção psicossocial e alguns têm medo de usar
fármacos pelo risco dos possíveis efeitos colaterais e de dependência.8
3.9.2 Intervenções Psicossociais
Apesar dos poucos estudos sobre pacientes idosos, há pouca evidência
clínica que discorda da eficácia da psicoterapia tradicional na abordagem de
ansiedade nesses pacientes. Entretanto, devido aos custos, se tem preferência para
técnicas mais focais e breves como a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), que
já se mostrou efetiva em pacientes jovens com transtornos de ansiedade.10
Não há claramente uma resposta melhor da TCC sobre outros tipos de
terapia, como a terapia de apoio. Isto pode ocorrer devido às dificuldades de
aprendizado, perda de memória e alteração cognitiva em grande parte da população
idosa. Em função disto, alguns autores sugerem a necessidade de existir protocolos
de TCC específicos para a população mais velha.8,9,10
Ao mesmo tempo, é comum a ideia, entre muitos clínicos e psiquiatras, de
que a intervenção psicológica não seria possível em pacientes idosos. Esta crença
pode estar relacionada ainda ao surgimento da teoria psicanalítica, quando Freud
dizia que a psicoterapia não seria factível para pacientes idosos, pois a flexibilidade
psicológica de uma pessoa supostamente diminuiria com a idade e a quantidade de
material que seria usada na psicanálise seria muito extensa.8
Os estudos que mostram um moderado resultado da TCC para o tratamento
de ansiedade em idosos, em geral são realizados em pacientes sem um prejuízo
cognitivo importante e com TAG. Portanto, não se pode levar estes resultados para
outros transtornos de ansiedade e para aqueles pacientes com uma perda cognitiva
importante.8
Outro fato importante para se considerar ao escolher o tipo de intervenção
psicossocial em idosos é que esta população é mais propensa a se recusar ou ainda
a desistir do tratamento.8 Mais um motivo para se ter preferência a abordagens
breves.
Em conclusão, sabe-se que a TCC pode ser efetiva ao tratar idosos com
transtornos de ansiedade, mais especificamente o TAG. No entanto, sugere-se que
técnicas específicas sejam utilizadas nesses pacientes devido às dificuldades e
necessidades que são particulares desta população. Estudos ainda são necessários
21
para se definir quais modificações seriam úteis para aumentar a efetividade da TCC
nos idosos.7,8,9,10
4. Conclusão
Idosos com alguma doença mental constituem um importante subgrupo da
população idosa. Eles apresentam os mesmo transtornos mentais que os jovens, no
entanto com alguns transtornos específicos sendo mais importantes nesta faixa
etária. Déficit cognitivo e depressão são exemplos de patologias mais frequentes. Os
transtornos de ansiedade aparecem com menos frequência, mas não são menos
importantes.10
Nos últimos anos, as pesquisas sobre transtornos de ansiedade em idosos
têm aumentado consideravelmente e muito já se sabe com relação à epidemiologia,
diagnóstico e tratamento.
Em geral, a maioria dos resultados que se tem é relacionada ao TAG, com
pouca avaliação dos outros transtornos. A maior parte da população estudada é
composta de idosos relativamente saudáveis, com um bom nível de educação e que
são “mais jovens”.
Os idosos apresentam particularidades que devem ser consideradas ao se
avaliar e tratar os transtornos de ansiedade. Questiona-se a necessidade de criar
critérios diagnósticos específicos para esta população.
Com o aumento considerável dos idosos no mundo e sabendo-se das
importantes limitações e consequências que um transtorno de ansiedade pode
trazer, faz-se necessário aumentar os estudos nesta área para que estes pacientes
possam receber um diagnóstico e tratamento adequados. Melhorando, desta forma,
a qualidade de vida destes pacientes.
Para os psiquiatras é importante não apenas identificar e tratar os
transtornos mentais, mas também fornecer educação, suporte e intervenções
preventivas para fortalecer os idosos e suas famílias, a fim de conseguirem manejar
de forma adequada as alterações e consequências comuns da idade.10
O envelhecimento da população de forma ativa e saudável é um grande
desafio para o setor da saúde. Em geral, muitos médicos não estão preparados para
lidar com os idosos, sendo necessários treinamentos específicos para cuidar desta
população. Como estes pacientes são mais vulneráveis ao adoecimento, esses
22
profissionais devem oferecer uma atenção especial aos idosos que apresentam
alguma patologia, fragilidade ou encontram-se em processo de fragilização.
Ninguém quer só viver muito, mas sim, viver bem. Isso significa preservar as
capacidades físicas e mentais para aproveitar plenamente o tempo que ainda tiver
pela frente. O maior desafio, então, é conservar a autonomia, independência e a
saúde, apesar da passagem do tempo.
A qualidade de vida na terceira idade pode ser definida como a manutenção
da saúde, em seu maior nível possível, em todos os aspectos da vida humana:
físico, social e psíquico. Não apenas a ausência de doença. (como expresso na
definição de saúde pela OMS).18
Afinal de contas, o maior benefício de se manter saudável não pode se
reduzir pura e simplesmente em evitar a morte prematura, mas sim apoiar-se num
objetivo bem mais “nobre”, o de melhorar a qualidade de vida.
23
5. Referências bibliográficas
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