A importância da técnica de drenagem linfática manual
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1 A importância da técnica de drenagem linfática manual no tratamento pós-operatório de abdominoplastia Vanessa Machado Moura1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional – Faculdade Cambury Resumo A abdominoplastia ou dermolipectomia é a intervenção cirúrgica mais realizada e consiste na remoção de pele e tecido adiposo excedente da região do abdome, por meio de uma incisão supra-púbica com transposição do umbigo e com plicatura dos músculos retoabdominais. A cirurgia causa um rompimento importante de vasos, ocasionando a obstrução da circulação linfática superficial e, às vezes, a profunda também fica comprometida, resultando em edema. A drenagem linfática manual é um recurso para tratar as consequências das alterações vasculares, ou seja, o edema. O objetivo deste artigo é demonstrar a importância da técnica de drenagem linfática manual no pós-operatório de abdominoplastia. Para alcançar o objetivo proposto pela pesquisa, realizou-se uma revisão bibliográfica sobre o tema nas bases de dados SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), PUBMED, LILACS, BIREME, MEDLINE e em livros, analisando os textos para obter informações sólidas sobre o assunto questionado. Por conseguinte, se fez evidente durante a pesquisa que a drenagem linfática pode ser utilizada pelo fisioterapeuta e contribui no processo de cicatrização, diminuição de edemas, absorção de hematomas e seromas, alívio de dores causados pela cirurgia trazendo benefícios ao paciente e resultados satisfatórios. Palavras-chave: Drenagem Linfática Manual; Abdominoplastia; Pós-operatório. 1. Introdução Ultimamente, busca-se conseguir um padrão de beleza padronizado pela mídia, do corpo belo e magro. Na maioria das vezes para conservar a boa aparência estética, as mulheres utilizam de medicamentos, dietas, exercícios e até intervenções cirúrgicas nessa busca. A fisioterapia dermato-funcional atua de maneira a auxiliar nessa procura pelo corpo almejado, aumentando cada dia mais a sua aplicabilidade, apontando resultados (CEOLIN, 2006). A crescente preocupação com os cuidados pós-cirúrgicos vem apresentando resultados positivos por meio da procura e meios preventivos para possíveis complicações, que tem proporcionado ao paciente um pós-operatório mais curto e, consequentemente, um resultado estético mais satisfatório (FERNANDES, 2011). Um dos recursos é a drenagem linfática manual que visa minimizar o edema no pósoperatório de cirurgia plástica. Hoje em dia a drenagem linfática é conhecida pelas comunidades internacionais e tem suas utilizações definidas não só para o tratamento estético, mas também para tratamento em afecções de natureza angiológica, traumáticas, neurológicas, metabólicas e cirúrgicas (BORGES, 2006). Segundo Silva (2001), a cirurgia plástica tem apresentado uma grande procura e a mesma vem aprimorando suas técnicas. É uma área de grande atuação, havendo assim necessidade de _______________________________________________ 1 Pós-graduando em Fisioterapia Dermato-Funcional. Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestre em Bioética e Direito em Saúde 2 2 integração de uma equipe multidisciplinar, e dessa maneira alcançar melhores resultados (BORGES, 2006). A abdominoplastia consiste na retirada de tecido subcutâneo excedente na região do abdome, através de uma incisão suprapúbica com transposição do umbigo e com plicatura dos músculos reto-abdominais. A abdominoplastia é indicada para indivíduos que apresentam gordura localizada abdominal, flacidez decorrente de emagrecimento ou gravidez, flacidez aponeurótica, diástase abdominal, abaulamentos e hérnias (BRAUN e SIMONSON, 2007). De acordo com Manuad (2003), a abdominoplastia compreende um ato operatório que se destina a remoção de gordura localizada no abdômen, assim como da flacidez de pele ao redor da cicatriz umbilical e das estrias situadas entre a linha horizontal que passa pelo umbigo e pelos pubianos. Não se consegue eliminar as estrias localizadas nos flancos e tronco, nem os excessos de gordura dessas regiões. Igualmente pacientes com muita gordura na região do “estomago” ou com projeção excessiva dele não conseguem, com a abdominoplastia, melhora absoluta na estética dessa região (CAMARGO, 2006). Uma das intervenções cirúrgicas habitualmente realizadas é a abdominoplastia ou dermolipectomia, apesar da cicatriz ser extremamente antiestética e agressiva. É definida como um conjunto de técnicas cirúrgicas que retira o tecido subcutâneo excedente da região do abdômen, através de um corte alongado suprapúbica com transposição do umbigo e com a plicatura dos músculos reto-abdominais o que proporciona aproximação dos músculos oblíquos e promove acinturamento. (GARCIA, GARCIA E BORGES F.S, 2006). Ceolin (2006) descreve que através dessa técnica, consegue-se hoje realizar uma grande quantidade de correções que antigamente não eram possíveis, ou então o eram através de grandes cirurgias. A Fisioterapia Dermato-Funcional tem sido amplamente recomendada pelos cirurgiões plásticos como forma de procedimento de tratamento para as cirurgias plásticas, especialmente nos casos de abdominoplastias associadas à lipoaspiração (EVANS, 2007). O tratamento fisioterapêutico no pós-cirúrgico possibilita: melhora significativa na textura da pele, ausência de nodulações fibróticas no tecido subcutâneo, redução do edema, minimização de possíveis aderências teciduais, bem como maior rapidez na recuperação das áreas com hipoestesias, ou seja, não só possibilita uma redução das prováveis complicações, como também retorna o paciente mais rapidamente ao exercício das suas atividades de vida diária (CEOLIN, 2007). A técnica de drenagem linfática manual vem sendo defendida para ser iniciada logo no primeiro dia pós-operatório com a utilização de manobras de evacuação e captação nas redes ganglionares e vias linfáticas, mas somente realizadas nas áreas distantes da zona edematosa como forma de estimular as anastomoses linfáticas (FERNANDES, 2007). Através de seus movimentos suaves e uma pressão suficiente para propulsionar o líquido intersticial para dentro dos capilares linfáticos. A drenagem linfática manual proporciona o aumento da velocidade da linfa transportada, aumenta a filtração e a reabsorção dos capilares sanguíneos, aumenta a quantidade de linfa processada dentro dos gânglios linfáticos, promove oxigenação dos tecidos, nutrição das células, aumento da quantidade de líquidos excretados, diminuindo o edema e desconfortos possíveis do trauma (FRITZ, 2002). A drenagem linfática manual drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo desta forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Ela é também responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular. (GARCIA, GARCIA E BORGES F.S, 2006). Manuad (2003), afirma que os sintomas do pós-operatório podem ser reduzidos pelo atendimento de um profissional qualificado. Observa-se rapidamente a redução do edema e hematomas, com favorecimento da neoformação vascular e nervosa, além de prevenir ou minimizar a formação de cicatrizes hipertróficas, retrações e queloides (CAMARGO, 2006). 3 Segundo Guirro e Guirro (2002), os cuidados no pós-operatório exercem uma importante influência, no sentido de se evitar sequelas desagradáveis provenientes do ato cirúrgico, como: hematoma, edema, alterações transitórias de sensibilidade e de pigmentação, alterações do relevo cutâneo, cicatrizes aderentes, deprimidas, hipertróficas ou queloideanas, fibrose, deiscência da sutura, infecções, lesões nervosas, seroma, sofrimento cutâneo. O tratamento fisioterapêutico no pós-operatório possibilita: melhora significativa na textura da pele, ausência de nodulações fibróticas no tecido subcutâneo, redução do edema, minimização de possíveis aderências teciduais, bem como maior rapidez na recuperação das áreas com hipoestesias, ou seja, não só possibilita uma redução das prováveis complicações, como também retorna o paciente mais rapidamente ao exercício das suas atividades de vida diária (MORESI, 2003). 2. Sistema Linfático Segundo Borges (2006), o sistema linfático anatomicamente é estudado desde os primórdios, mesmo observando que há uma grande dificuldade devido ao aspecto e coloração translúcida dos vasos linfáticos. Como é citado por alguns autores o sistema linfático se encontra dividido em: capilares linfáticos, vasos pré-linfáticos, troncos linfáticos, ducto linfático, linfonodos e linfa. Transporta a linfa da periferia para o centro em um único sentido, não possui nenhum órgão bombeador e é considerado um arranjo de “limpeza” corporal. Mesmo que juntamente tenha sido se desenvolvido com o esquema venoso, como fragmento do esquema circulatório de retorno, ele é diverso e compartilha de outros fenômenos como os carcinomatosos, infecciosos e imunitários. Sendo essencial sua função de permuta e captação de líquidos dos espaços intersticiais para que finalmente seja transportado para o sangue. (GODOY, BELCZAK, GODOY, 2005). O sistema linfático consiste de: 1) um sistema vascular, constituído por um conjunto particular de capilares linfáticos, vasos coletores e tronco linfáticos; 2) linfonodos, que servem como filtros do liquido coletado pelos vasos; 3) órgãos linfoides, que incluem tonsilas, baço e o timo, encarregados de recolher na intimidade dos tecidos, o líquido intersticial e reconduzi-lo ao sistema vascular sanguíneo. (GUIRRO E GUIRRO, 2002). Para Fritz (2002), o sistema linfático é uma rede de canais e nós, na qual se desloca uma substância chamada linfa. A linfa é um fluído claro e aquoso semelhante ao plasma. Esse sistema colhe e drena a linfa de diferentes áreas do corpo e a conduz através dos canais linfáticos de volta ao sistema venoso. Ali, ela é depositada e misturada com o sangue venoso, tornando-a circular. O sistema linfático possui diversas funções e opera das seguintes maneiras: - Retorna substâncias vitais, como proteínas do plasma à corrente sanguínea a partir de tecidos do corpo; - Auxiliar na manutenção do equilíbrio de fluído, drenando-os dos tecidos do corpo; - Auxilia a defesa do corpo contra substâncias que causam doenças; - Ajuda na reabsorção de gorduras do sistema digestório. De acordo com Leduc e Leduc (2002) apresentam os principais componentes das vias linfáticas: - Capilares linfáticos: possuem a função de coletar o líquido da filtragem carregado de dejetos do metabolismo celular. A progressão da linfa no nível dos capilares é facilitada por pressões exercidas pelas contrações dos músculos vizinhos e pela pulsação arterial. As mobilizações de 4 diversos planos tissulares entre si, durante movimentos do corpo beneficiam a progressão da corrente linfática. - Pré-coletores: recebem a linfa coletada pelos capilares para levá-la à rede dos coletores. Os pré-coletores são valvulados: a porção situada entre duas válvulas é denominada linfângio e seu percurso é sinuoso. Eles desembocam nos coletores, onde uma válvula impede qualquer possibilidade de refluxo. Os pré-coletores são a sede de contrações, ou seja, sua parede é equipada com células musculares que se contraem. Essas células estão situadas na média, à porção contrátil do pré-coletor está situada na porção média do linfângio. - Coletores: recebem a linfa para levá-la até os gânglios. Esses canais compõem vias muito importantes de evacuação: desembocam nas cadeias ganglionares (coletores aferentes) e deixam o gânglio em menor número (coletores eferentes). Os coletores são munidos de musculatura própria que submete os vasos a contrações espetaculares, enviando a linfa pouco a pouco em direção a uma desembocadura terminal. - A respiração favorece o retorno da linfa no canal torácico. Os movimentos de inspiração e de expiração produzem aumentos de pressões seguidos de diminuições que atuam sobre o canal torácico e facilitam o trânsito linfático ate a sua desembocadura venosa. No sistema linfático há linfonodos que são pequenos corpos presentes no caminho dos canais linfáticos, que atuam como filtros para a linfa antes de ela retornar à corrente sanguínea. As principais localizações dos linfonodos mais superficiais são a área cervical, a região axilar e a virilha ou área inguinal. Também existem plexos de canais linfáticos por todo o corpo. Esses canais entrelaçados são encontrados nas seguintes áreas (FRITZ, 2002): - Plexo mamário: vasos linfáticos em volta dos seios; - Plexo palmar: vasos linfáticos na palma (palmar) da mão; - Plexo plantar: vasos linfáticos na sola (planta) do pé. Os linfonodos contêm uma grande quantidade de macrófagos e linfócitos e um arcabouço estrutural de tecido conjuntivo reticular que forma uma malha para a filtragem da linfa. Os patógenos e as toxinas presentes na linfa são destruídos ou desativados e filtrados por meio de uma série de armadilhas fibrosas. A linfa limpa sai do nódulo linfático e continua seu trajeto em direção ao coração (BRAUN e SIMONSON, 2007). Segundo Borges (2006), nos traumas mecânicos, como na cirurgia plástica, pode haver alteração estrutural ou funcional dos vasos linfáticos, causada por laceração ou compressão (hematoma, fibrose). Essa obstrução mecânica alterará o equilíbrio das tensões, resultando de maneira inevitável em edema. Esse edema é definido como o acúmulo de excesso de líquido no espaço intersticial como resultado da quebra do equilíbrio entre a pressão interna e externa da membrana da célula, ou de uma obstrução do retorno linfático e venoso. 3. Drenagem Linfática Manual Na década de sessenta a drenagem linfática começou a ser empregada com a intenção de melhorar os resultados cosméticos de cirurgias. Desde então, já eram observados os benefícios da drenagem linfática manual no tratamento e prevenção de algumas complicações no pós-cirúrgico. Sendo que a execução de manobras no pós-operatório imediato apresenta grandes benefícios para a prevenção e tratamento das sequelas procedente do ato cirúrgico. A drenagem linfática manual aplicada com movimentos rítmicos atua de forma eficaz na drenagem do edema proveniente do ato cirúrgico (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Drenagem é uma palavra de origem inglesa e pertencente ao léxico da hidrologia: consiste em evacuar um pântano do seu excesso de água por meio de caneletas que desembocam em um poço ou em um curso de água. A analogia é clara. Na drenagem linfática manual, as manobras são suaves e superficiais, não necessitando comprimir os músculos, e sim mobilizar uma corrente de líquido que está dentro de 5 um vaso linfático em nível superficial e acima da aponeurose (GODOY, BELCZAK, GODOY, 2005:110). Dentro das fundamentações gerais sobre a drenagem linfática manual, para a aplicação desse recurso de maneira adequada, deve-se respeitar a anatomia e a fisiologia do sistema linfático, além da integridade dos tecidos superficiais. Para tanto, a drenagem linfática manual precisa ser realizada de forma suave, lenta e rítmica, sem causar dor, danos ou lesões aos tecidos do paciente (TACANI e TACANI, 2008). Ultimamente, a drenagem linfática manual está representada principalmente por duas técnicas, a de Leduc e a de Vodder. Ambas são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e linfonodos, associando basicamente três categorias de manobras: - manobra de captação: é realizada sobre os segmentos edemaciados, visando aumentar a captação da linfa pelos linfo capilares; - manobra de reabsorção: as manobras se dão nos pré-coletores linfáticos, os quais transportarão a linfa capitada pelos linfo capilares; - manobra de evacuação: o processo de evacuação ocorre nos linfonodos que recebem a confluência dos coletores linfáticos. Segundo Guirro e Guirro (2002), a diferença entre elas está apenas no local da aplicação. Leduc indicou a utilização de cinco movimentos que, combinados entre si, constituem seu sistema de massagem: drenagem dos linfonodos, círculos com os dedos, círculos com o polegar, movimentos combinados (polegar e dedos), pressão em bracelete. Enquanto as manobras de drenagem proposta por Vodder distinguem-se quatro tipos de movimentos: círculos fixos, movimentos de bombeamento, movimento do doador, movimento giratório ou de rotação. De acordo com os mesmos autores a drenagem linfática é um método que mobiliza a linfa, retirando o acúmulo de líquidos de determinadas regiões corporais que resultam na melhor oxigenação local e sua circulação, acelerando o processo de cicatrização, aumentando a capacidade de absorção de hematomas e equimoses e melhorando no retorno da sensibilidade. Souza (2009) afirma que a drenagem linfática manual é de grande importância para estimular a circulação linfática, eliminar toxinas e nutrir tecidos, melhora a defesa e ação antiinflamatória fazendo com que o período de recuperação do pós-operatório seja muito mais rápido, evitando longas limitações. Soares; Soares; Soares (2005) ressaltam que quanto mais precocemente ser iniciada, menor será a probabilidade de acúmulo de líquidos no local e mais rápida a recuperação dessas pacientes, ajudando na penetração do líquido excedente nos capilares sanguíneos e linfáticos intactos da região adjacente à lesão (RIBEIRO, 2003). 3.1 Indicação e contra-indicações da drenagem linfática Macedo e Oliveira (2010), afirmam que a indicação da drenagem linfática em cirurgia plástica é necessariamente para a remoção do edema excessivo localizado no interstício. Mas, só ocorrerá a diminuição deste edema quando houver redução da secreção de cortisol, que é liberado durante o processo de inflamação e reparo e no término da formação do tecido cicatricial, em torno de 20 a 42 dias. Para Camargo e Marx (2000) o edema é o acúmulo anormal de líquido intersticial, com característica predominantemente aquosa e não possui alta concentração proteica. Camargo e Marx apud Coutinho et al.(2006) afirmam que a técnica de drenagem linfática manual vem sendo defendida para ser começada no primeiro dia pós-operatório com a emprego de manobras de evacuação e captação nas redes ganglionares e vias linfáticas, porém somente realizadas nas áreas afastadas da zona edematosa como uma maneira de estimular as anastomoses linfáticas. 6 A drenagem linfática atua sobre o edema e hematoma pós-lesão. Mas, além dessa função, auxilia na reparação de ferimentos, pois o fibrinogênio da linfa é o elemento responsável pela formação de coágulos, que darão origem à barreira protetora das lesões. O trauma agudo ou a inflamação crônica no processo de cicatrização dependem inteiramente da eficiência da circulação sanguínea e linfática (BORGES, 2006). De acordo com Guirro e Guirro (2002), as manobras de drenagem linfática manual são indicadas na prevenção e/ou tratamento de: - Edemas; - Linfedemas; - Fibro edema gelóide; - Queimaduras; - Enxertos; - Acne. A drenagem linfática manual vai estimular a circulação linfática proporcionando a diminuição do linfedema e a regeneração do sistema linfático, sendo assim, a drenagem linfática não apresenta risco algum para o paciente de pós-operatório de cirurgias plásticas, apenas se for mal aplicada concentrando muita força, rapidez excessiva, ou direção errada (BORGES, 2006). Guirro e Guirro (2002), afirma que a drenagem linfática manual é contraindicada na presença de: - Processos infecciosos; - Neoplasias; - Trombose venosa profunda; - Erisipela. É de suma importância que o fisioterapeuta tenha todo o domínio sobre processos patológicos e o estágio em que eles se encontram, assim como o tratamento ao qual foi submetido. (BORGES, 2006). Afirma Fritz (2002) que um profissional deve ser capaz de identificar as indicações e contraindicações, que uma indicação é benéfica ao paciente e que acentue a saúde. Há contraindicação quando a prática se torna perniciosa, trazendo malefícios aos pacientes submetidos à técnica proposta. 3.2 Técnicas de aplicação da drenagem linfática manual na abdominoplastia Apesar da existência de versões adaptadas e evoluídas da drenagem linfática manual, aprimoradas por diferentes escolas científicas ao longo da história, conforme achados e pesquisas experimentais de anatomia, fisiologia e fisiopatologia do sistema linfático, todas estas versões seguem os mesmos parâmetros técnicos, não havendo diferença técnica de drenagem linfática manual terapêutica e estética (TACANI e TACANI, 2008). Sabe-se que a drenagem linfática drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo, desse modo, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Também é responsável pela evacuação dos dejetos procedentes do metabolismo celular. Existem dois processos muito distintos que contribuem para a evacuação desses líquidos intersticiais. Sendo o primeiro processo, a captação, realizada pela rede de capilares linfáticos. A captação é a consequência do aumento local da pressão tissular. Quanto mais a pressão aumenta, maior é a recaptação pelos capilares linfáticos. Enquanto o segundo processo consiste na evacuação, longe da região infiltrada, dos elementos recaptados pelos capilares. Esse transporte de linfa que se encontra nos vasos é efetuado pelos pré-coletores em direção aos coletores (LEDUC e LEDUC, 2002). 7 Na fase aguda, segundo Borges (2006) e Guirro e Guirro (2002), a drenagem linfática é um recurso para tratar as consequências das alterações vasculares, ou seja, o edema. No entanto, deve-se considerar que a cicatrização ainda está recente, e dessa maneira a aplicação da técnica deve ser o mais suave possível, evitando deslizamentos e trações no tecido em cicatrização. Ao verificar que nas cirurgias plásticas com incisões extensas há uma interrupção dos vasos linfáticos superficiais prejudicando a drenagem convencional, Callucci, em 1981, sugeriu uma modificação no sentido clássico da drenagem linfática manual que denominou de drenagem linfática reversa. A nova técnica é bem fundamentada, já que na abdominoplastia, por exemplo, a drenagem dos quadrantes (que confluem para a região inguinal) fica interrompida pela retirada de tecido, restando apenas às vias dos quadrantes superiores que confluem para os linfonodos axilares. Enquanto que na ausência da abdominoplastia a drenagem linfática manual clássica envolve movimentos que direcionam a linfa dos quadrantes inferiores para a região inguinal, procedimento este que, quando a incisão se faz presente, pode ocasionar um edema peri-cicatricial, promovendo uma tensão indesejável na lesão (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Aplicação precoce das drenagens após a cirurgia poderia prevenir complicações, como o seroma, e proporcionar uma recuperação mais rápida desses pacientes. O seroma é uma das complicações comuns no pós-operatório de abdominoplastia e podem ser observado naqueles pacientes que começam a drenagem com mais de duas semanas de pós-operatório (MANUAD apud SOARES LMA et al, 2005). A sugestão da drenagem linfática manual é a reversa, na qual se realiza as manobras de drenagem direcionadas apenas para as vias íntegras, neste caso, as manobras serão direcionadas para a região axilar, até a reconstituição dos vasos, fato este que ocorre dentro de 30 dias. No entanto, o termo reversa, pode dar falsa impressão que o fluxo pode ser invertido, o que não ocorre, pois o “sistema linfático é um sistema de mão única”. A aplicação da drenagem linfática manual no pós-operatório deve obedecer aos seguintes princípios, (GUIRRO e GUIRRO, 2002): - Ser suave para evitar possíveis lesões teciduais; - Evitar os movimentos de deslizamentos; - Seguir o trajeto das vias que não foram comprometidas pelo ato cirúrgico; - Elevação do segmento a ser drenado; - Ser realizada de modo que não promova um maior tensionamento na incisão cirúrgica, fixando-a com uma das mãos. Para Godoy, Belczak, Godoy (2005) se inicia a drenagem linfática estimulando a região cervical por mais de 10 minutos, o tempo máximo ainda não está determinado, sugerindo um tempo de drenagem de 15 a 20 minutos na região cervical. Em seguida, pode ser realizada a inspiração e expiração profunda em torno de cinco vezes por minuto. Borges (2006), afirma que para a execução correta da massagem de drenagem linfática manual, deve-se atentar para as seguintes questões: - Os segmentos corpóreos em questão devem estar em posição de drenagem; - A pressão exercida deve seguir sempre os sentidos fisiológicos da drenagem; - A massagem deve iniciar pelas manobras que facilitem a evacuação, objetivando descongestionar as vias linfáticas; - O conhecimento das vias de drenagem linfática é de vital importância para o sucesso da terapia; - As manobras devem ser realizadas de forma rítmica e intermitente com uma pressão de 45mmHg na presença de linfedema; - Em lesões recentes, as manobras de arraste devem ser dispensadas pelo risco de promover cicatrização inadequada. 8 É de consenso que se deve “desbloquear” as regiões proximais, ou seja, inicia-se geralmente pela região cervical, axila, região torácica, abdome, raiz do membro sadio. Uma vez que essa abordagem cria um reservatório vazio, por onde podem drenar os linfáticos e facilitar a formação da linfa. Desse modo, atinge as vertentes linfáticas onde se encontram os linfonodos, que têm uma função de filtrar, e limitar a velocidade da drenagem. Por isso, é indispensável conhecer toda a anatomia das vias linfáticas (GODOY, BELCZAK, GODOY, 2005:111). A manobra de drenagem linfática deve ser executada em ritmo lento, pausado e repetitivo, em consideração ao mecanismo de transporte da linfa, cuja à frequência de contração é de 5 a 7 vezes por minuto, não deve ser brusco. As sessões devem ter no mínimo 30 minutos, e o corpo deve ser posicionado de maneira que a pele esteja o menos tensa possível, para dar condições de melhor deslocamento da linfa (Lopes, 2006). 4. Abdominoplastia A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica na pesquisa data folha em 2009, afirma que a abdominoplastia é um dos procedimentos frequentemente realizados em todo mundo, sendo a terceira cirurgia estética mais realizada no Brasil em 2008 (MARTINO, 2010). No início, a terminologia utilizada era a lipectomia abdominal, que foi primeiramente apresentada por Demars e Marx. Este termo foi em seguida modificado para abdominoplastia e caracteriza as cirurgias em que há ressecção de pele e tecido subcutâneo em excesso. No entanto, poderá estar associada ou não a vários outros procedimentos e técnicas em que se atua sobre a musculatura (como rotação e plicatura dos músculos oblíquos externos), aponeurose, e com procedimentos complementares no subcutâneo (como lipoaspiração ou ressecções segmentares). Os procedimentos operatórios utilizados para modificar o contorno e a forma do abdome incluem a abdominoplastia ou dermolipectomia clássica; a abdominoplastia modificada ou “mini abdominoplastia”; a abdominoplastia circunferencial ou e em cinto e a dermolipectomia (PORCHAT, 2004). Esses procedimentos evoluíram ao longo do século 20 desde as operações direcionadas à correção de problemas funcionais até o descolamento através de abordagem com incisões transversais inferiores mais encobertas, marcadas por descolamento extenso da pele e camada adiposa. Essa técnica levou ao desenvolvimento da dermolipectomia clássica ou abdominoplastia, que foi utilizada para tratar as formas mais pronunciadas de pele, o excesso de gordura e flacidez muscular (EVANS, 2007). Para Tournieux, Perez apud Soares LMA et al. (2009), a abdominoplastia retira o retalho cutâneo e gordura da região inferior do abdome de maneira que o retalho do abdome superior recobre toda a extensão abdominal. Além disso, é feita a plicatura do músculo reto do abdome, o que proporciona a aproximação dos músculos oblíquos e promove acinturamento. A seleção da técnica particular para o contorno da parede abdominal depende da deformidade exibida pelo paciente. O cirurgião deve saber se o paciente já se submeteu a uma cirurgia abdominal anterior e sob que condições. O exame físico revela a orientação em particular de qualquer incisão prévia. O cirurgião plástico também deve perguntar sobre a evolução da cicatriz e se houve alguma dificuldade com a cirurgia (EVANS, 2007). A abdominoplastia é indicada nos casos em que a pele não tem mais capacidade de contração após uma considerável perda de peso, ou após uma gravidez na qual ocorreu um estiramento em excesso da pele do abdome, e, como consequência disso, as fibras elásticas da pele foram destruídas (celulite) ou os músculos abdominais foram distendidos e se distanciou um do outro na linha central do abdome, o que resultou em uma diástase com hérnia na linha média. Cicatrizes retraídas e dolorosas que apareceram depois de alguma cirurgia ginecológica 9 (cesariana) podem também ser o motivo para uma abdominoplastia. Caso a paciente apresente um sobrepeso importante, a perda de peso antes da cirurgia é necessária. Em casos raros, a abdominoplastia pode ser combinada com lipoaspiração. A operação bem geral é realizada sob anestesia geral. O tipo de incisão depende do tipo e da quantidade de pele excedente. Um dia antes da cirurgia, o cirurgião deve conversar com a paciente sobre as mudanças requisitas por ela e sobre o desempenho da operação propriamente dita (MANG, 2006). Ainda segundo Mang (2006), se for realizada de maneira correta, a operação por si só será bem-sucedida e a longo prazo será satisfatória para a paciente. Em relação à técnica cirúrgica, além da dissecção precisa da fáscia abdominal com hemostasia imediata, a linha de incisão na área do biquíni deve ser demarcada de forma cuidadosa, e o reposicionamento e a reconstrução do umbigo deverão ser bem-realizados, de maneira que não existam hérnias umbilicais, nem da parede abdominal. São numerosas as técnicas de cirurgias plásticas que envolvem o abdome, sendo a mais comum à incisão horizontal infraumbilical ou suprapúbica com transposição do umbigo. O abdome representa ainda uma importante área doadora de tecido para as mais variadas reconstruções (GUIRRO E GUIRRO, 2002). 4.1 Pós-operatório de abdominoplastia A cirurgia de abdominoplastia causará dores na coluna devido à posição que o paciente terá que permanecer no pós-cirúrgico. Andará com o tórax dobrado em direção ao abdome, num ângulo de 45 graus, para não esticar a pele e ter risco de soltar os pontos ou ficar tenso, diminuindo a circulação de sangue na região por cerca de 15 dias. Se a paciente já tem problemas de coluna, deverá passar pelo ortopedista para pedir uma carta de liberação (MANG, 2006). O edema (inchaço) ira cedendo mês a mês. No início a paciente terá a impressão de que ficou curta entre o tórax e abdome, achando que não irá voltar ao normal, depois a pele irá ceder aumentando assim o espaço entre a cicatriz e umbigo, sendo o resultado melhor visível no sexto mês de cirurgia e, em algumas pessoas, em 12 meses de cirurgia. A cicatriz por sete meses a um ano fica endurecida, bastante rosada e alta, só iniciando o clareamento, descendo e amolecendo a partir de então. O umbigo será o mesmo, caso haja hérnia deve-se antes consultar o cirurgião geral ou combinar com o cirurgião plástico de tratá-la no mesmo ato cirúrgico, mas hérnias podem recidivar (voltar) com esforços ao longo dos anos (PORCHAT, 2004). Com a tensão feita para esticar a pele do abdome, a cicatriz pode alargar, ficar irregular, principalmente se o tipo de pele já tem tendência à flacidez e a estriar (ter estrias), por isso, não se deve fazer esforço antes do tempo, não se deve esticar-se por 15 dias, ou antes, da ordem médica. Se houver força para se levantar, tosse, espirros, pode romper os pontos. Deve-se pedir ajuda de alguém durante os primeiros 20 dias. O umbigo pode ficar muito comprido em pessoas com grandes sobras de pele e quando o cirurgião o coloca na nova posição durante a cirurgia, por mais cuidado que ele tome, ele pode ter a circulação comprometida, necrosar, estenosar (fechar). Caso aconteça, será necessário, aguardar a cicatrização completa e fazer um retoque (SILVA, 2001). A pele poderá ceder, às vezes por igual, outras vezes mais um lado que outro, deve-se aguardar com calma, pois leva cerca de 6 a 12 meses para ir se acomodando. No pós-operatório a paciente deve: 1 - Sempre respirar bem fundo e devagar como um exercício umas quatro vezes ao dia; 2 - Nunca ficar deitada o tempo inteiro, pois quem menos mexe as pernas são os que mais podem ter trombose (formar um coagulo e migrar para o pulmão, o que pode ocasionar a morte), andar umas 5 a 8 vezes ao dia, como uma corcunda, bem dobrada. Fazer exercícios com os pés dobrando e rodando para bombear o sangue na panturrilha e não ficar com eles 10 para baixo. Sentar, colocar um banquinho e pôr as pernas para cima, mexendo os pés o máximo de tempo possível, se for o caso, usar meias antitrombóticas no tempo determinado pelo médico; 3 - O curativo será feito sempre após o banho. Lavar com água e sabonete, enxugar sempre com toalha limpa ou gaze, passar pomada indicada pelo médico na receita, cobrir com gaze e micropore. Fazer isso por 21 dias, depois dos 21 dias o médico poderá indicar um gel preventivo contra queloides no retorno; 4 - A paciente deve abrir a cinta cirúrgica sempre deitada, respirar fundo e devagar, esperar um tempo, depois sentar, esperar mais um pouco para depois levantar. Nunca tirar a cinta de pé, só quando já estiver acostumada; 5 - Há laços no final de cada corte, em fio transparente. Podem cair sozinhos, se não cair, o médico os retira com cerca de 15 dias, o resto dos pontos a pele absorve, não são retirados. Por vezes, pode-se encontrar uma tela com cola em cima do corte, que é uma cola cirúrgica e se desfará sozinha, não se deve tentar tirar; 6 - Passar hidratante ou gel de arnica nas áreas operadas, mas não passar no corte; 7 - A cinta cirúrgica será usada por três meses e só deverá ser retirada para o banho; 8 - A paciente não deve se esticar de forma alguma, mesmo que a coluna esteja doendo e que o corte não esteja incomodando, pois a pele está dormente e por este motivo a paciente não saberá se esta forçando os pontos, andar com uma inclinação de 45 graus por 15 dias (quando a paciente se estica antes dos 15 dias, a pele fica branca e pode ficar sem circulação, podendo, após 1 semana, ir abrindo de dentro para fora todos os pontos sem a paciente sentir, não se levantar sozinho, fazendo força com o abdome, mesmo que pareça que consegue, ira estourar pontos internos. Só poderá fazer isso sozinha com 20 dias; 9 - Após quinze dias, se estiver tudo bem, poderá retornar ao trabalho, contanto que não carregue peso e não fique abaixando e levantando muitas vezes; 10 - Dormir com a cabeceira e pernas alta, na mesma posição que ficou na cama do hospital, nunca esticada. Durante quinze dias não poderá ficar de lado. Se cansar da posição, deve-se colocar um travesseiro entre as pernas e abaixo de cada ombro, revezando para ficar com o corpo meio inclinado, mas não de lado completamente; 12 - Dirigir somente após vinte dias; 13 - Após dois meses poderá fazer esteira leve e bicicleta; 14 - Não tomar sol, mesmo com blusa e protetor durante três meses; 15 - Cicatrizes podem alargar e dar queloides. Não há como prever como a pele pode reagir à tensão (ser esticada). Por isso a paciente deve fazer o seu máximo para não abusar de esforços, se acontecer, após a pele ceder (10 meses) poderá conversar com o seu médico para realizar um retoque das cicatrizes fazendo o pagamento apenas do uso da internação e centro cirúrgico do hospital, material e anestesista ou tratar com cremes e ácidos, o médico responsável tem obrigação de passar todas as informações necessárias a paciente. Algumas pessoas tendem a manchar a cicatriz de escuro e isso pode ser genético, nesse caso, usam-se pomadas clareantes para amenizar, se precisar; 16 - Procurar tomar as medicações por mais ou menos sete dias, depois poderá suspender e usar o analgésico prescrito quando houver dores, que irão aparecer esporadicamente; 17 - A pele ficará bem dormente, por isso, não encostar-se a fornos e ter cuidado com água muito quente, pois pode se queimar sem perceber. A paciente ficará muito inchada, até deformada, roxa, com o tempo vai saindo aos poucos. Fazer as drenagens linfáticas com o fisioterapeuta especializado para que não fique com fibroses (coágulos de sangue que endurecem debaixo da pele e depois não saem mais); 18 - Vazar um líquido alaranjado parecendo gordura com sangue por vezes é normal, chamase seroma. Nesse caso, devem-se trocar mais vezes o curativo, colocando mais gazes para absorver; 11 19 - Se estiver com dreno só será retirado no sétimo dia. Usar a trava sempre que for esvazialo (no vaso sanitário) depois apertar a sanfona, feche-lo de novo e depois soltar a trava para voltar a funcionar conforme orientado no hospital. 20 - Se fez associada à lipoaspiração, engordar e emagrecer pode fazer com que as áreas lípadas engordem diferentes e fique toda irregular, a paciente deve procurar manter seu peso. No abdome, caso engorde após a cirurgia, pode ganhar gordura ao redor das vísceras (aquela gordura visceral que não pode ser retirada e que fica debaixo do músculo) o que deixa a barriga cada vez mais alta e dura, sem poder operar. Então a paciente deve procurar seguir uma dieta orientada pela equipe de nutrição do hospital. 4.2 Complicações pós-operatórias Segundo Guirro e Guirro (2002), o pós-cirúrgico de abdominoplastia pode apresentar algumas complicações pós-cirúrgicas locais, sendo as mais comuns: deiscências, hematomas, seromas, infecções na cicatriz cirúrgica, alterações cicatriciais, assimetrias, retrações. Além dessas, pode ocorrer irregularidades na parede abdominal, necrose cutânea gordurosa, desvios laterais do umbigo, elevação dos pêlos pubianos. Define-se o seroma como uma coleção líquida, de características exsudativas, formada profundamente ao retalho dermogorduroso (BAROUDI, CHAOUAT APUD MARTINO, 2010). Além das alterações como as cicatrizes hipertróficas e queloideanas originárias principalmente pelo excesso de tensão na região inferior do abdome, o seroma é uma complicação comum, tanto nas cirurgias convencionais, quanto nas associações com lipoaspiração. Outra sequela que pode ocorrer é a necrose cutâneo-gordurosa, felizmente com incidência rara. No Brasil a abdominoplastia clássica foi impulsionada pelo trabalho de Callia em 1963, que preconizou incisões baixas e posicionadas em zonas mais discretas. As cirurgias atuais são realizadas com base em diversos conceitos bem estabelecidos. Uma nova abordagem cirúrgica com cicatrizes menores (18 a 22 cm) foi proposta, ficando conhecida como miniabdominoplastia (GUIRRO E GUIRRO, 2002). Uma cinta abdominal é também colocada até que os drenos Redon sejam retirados. Isso assegura uma boa compressão das superfícies descoladas e dissecadas da ferida operatória, o que previne a formação de seroma e hematomas. Durante esse período, a paciente deve ter repouso no leito em uma posição supina, levemente angulada, com o tronco superior elevado. A cinta abdominal deve ser colocada com tração. Ela deve ser afrouxada caso a paciente apresente dificuldades para respirar. A profilaxia da trombose e da infecção deve ser realizada durante a permanência da paciente no hospital. Se as feridas operatórias ficarem muito tensas, elas poderão alargar e isso pode resultar em cicatrizes grosseiras, distendidas, descoloridas e dolorosas. A compressão da parede abdominal utilizando-se bandagem não deve ser muito forte, uma vez que isso pode causar necrose da porção final distal do retalho (“área mais pobremente vascularizada”) (EVANS, 2007). 5. Fisioterapia Dermato-Funcional A Fisioterapia Dermato-Funcional tem o objetivo de prover a recuperação físico-funcional dos distúrbios endócrino/metabólitos, dermatológicos e musculoesqueléticos (BORGES, 2006). Os cirurgiões plásticos têm indicado a fisioterapia dermato-funcional como forma de procedimento de tratamento para as cirurgias plásticas, principalmente nos casos de abdominoplastias associadas à lipoaspiração. A abordagem fisioterapêutica no pós-cirúrgico permite: redução do edema, melhora significativa na textura da pele, ausência de nodulações 12 fibróticas no tecido subcutâneo, minimização de possíveis aderências teciduais. Além do mais, promove maior rapidez na recuperação das áreas com hipoestesias. E desse modo, não só possibilita uma redução das prováveis complicações, como também retorna o paciente mais ligeiramente ao exercício das suas atividades de vida diária (SILVA, GUIRRO e GUIRRO apud COUTINHO et al. 2006). A fisioterapia dermato-funcional, em conceitos científicos sólidos muito tem contribuído tanto no pré quanto no pós-operatório, prevenindo e/ou tratando as respostas advindas das intervenções cirúrgicas, possibilitando ainda a diminuição da ansiedade pós-operatória (GUIRRO E GUIRRO, 2002). Os sintomas do pós-operatório podem ser reduzidos pelo atendimento da fisioterapia através da drenagem linfática manual. Pode ser observada a diminuição do edema e hematomas, com o favorecimento da neoformação vascular e nervosa. Ainda mais poderá prevenir ou minimizar a formação de cicatriz hipertrófica ou hipotrófica, retrações e queloides (LEDUC, GUIRRO e GUIRRO apud SOARES LMA et al, 2005). Para Macedo e Oliveira (2010), a conduta fisioterápica no pós-operatório é largamente alterável e depende das características apresentadas na avaliação, análise do trofismo cutâneo e muscular, análise do edema, análise da cicatriz e análise da dor e sensibilidade do tipo de cirurgia realizada, e do tempo de pós-operatório. No pós-operatório com o intuito de aliviar a pressão nas suturas, é necessário posicionar a cama de um modo específico durante os três primeiros dias depois da operação. Os joelhos devem estar flexionados e o tronco superior levemente elevado. A paciente deve ser mobilizada já no primeiro dia após a operação, para prevenir a formação de coágulos de sangue. Nesse período inicial, deve-se evitar a extensão do tronco superior, mantendo a flexão da coxa sobre o tronco, de maneira que a cicatrização da ferida operatória não seja prejudicada. A movimentação frequente dos membros inferiores é estimulada, uma vez que ela promove o retorno do fluxo sanguíneo. No segundo dia depois da operação, os drenos Redon são removidos, o curativo é trocado, e uma malha modeladora especial de compressão é colocada (GREGORY, 2007). 6. Metodologia Este estudo foi realizado com base em uma revisão de literatura, onde foram coletados artigos científicos publicados entre 2002 e 2012, nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram consultadas as bases de dados LILACS, MEDLINE, PUBMED, SCIELO BIREME e revistas científicas definindo-se como palavras-chaves: drenagem linfática, abdominoplastia e pósoperatório. Os livros consultados foram referentes à importância da técnica de drenagem linfática manual no Pós-operatório de abdominoplastia, onde os mesmos foram inseridos na pesquisa devido à relevância de seu conteúdo teórico para a pesquisa. Os critérios de inclusão adotados nesta pesquisa foram todos os temas que abordam o assunto, sendo excluídos desta pesquisa artigos científicos, livros, revistas que não relatam sobre o tema abordado. As palavras-chave utilizadas: Drenagem Linfática Manual; Abdominoplastia; Pós-operatório. 7. Resultados e Discussão Para os autores pesquisados o atendimento de um profissional de saúde é muito importante, pois impede futuras complicações e sequelas comprometendo o processo da cirurgia ao qual o paciente foi submetido. 13 De acordo com Borges (2006), o contato entre o fisioterapeuta e o cirurgião plástico é essencial para promover um resultado cirúrgico bem sucedido necessitando do conhecimento não só do cirurgião como também do fisioterapeuta sobre a técnica da cirurgia e da fisiopatologia do pós-operatório, planejando assim, um tratamento adequado e diminuindo as intercorrências. A drenagem linfática manual aplicada após a cirurgia pode prevenir complicações, auxiliar na reparação de ferimentos (cicatrização) e minimizar edema, efetivando uma recuperação mais rápida no pós-cirúrgico e dando condição ao paciente de voltar as suas atividades normais em um menor intervalo de tempo. É uma técnica sistematizada, onde os movimentos devem ter uma sequência pré-determinadas. (GODOY E GODOY, 2005). BORGES (2006) afirma que em grande maioria das intervenções cirúrgicas estéticas ou reparadoras, tem grande necessidade da drenagem linfática manual, por motivo da destruição dos vasos e nervos causados por esses procedimentos, causando edema, dor e diminuição da sensibilidade cutânea, gerando desconforto ao paciente. Com a drenagem linfática manual no pós-operatório imediato há uma melhora tanto do desconforto quanto do quadro álgico. Os dados apresentados neste estudo mostraram que caso exista um excesso de pele e tecido subcutâneo adiposo pendente no abdome (abdome em avental), pode ser de benefício para a paciente à realização de uma abdominoplastia para melhorar o resultado funcional e estético. Na abdominoplastia, a porção de pele abdominal em excesso é removida em conjunto com o tecido adiposo subcutâneo. Em alguns casos, a ressecção do excesso de tecido infraumbilical é suficiente, porém, em geral uma abdominoplastia completa com a translocação do umbigo deve ser realizada para que se obtenham ótimos resultados. É de fundamental importância à intervenção do fisioterapeuta no pós-operatório imediato, prevenindo e/ou tratando as respostas advindas das intervenções cirúrgicas, possibilitando ainda a diminuição da ansiedade pós-operatória. O fisioterapeuta facilita a limpeza mucociliar, evitando-se assim a ocorrência de pneumonia, melhorando a função das vias aéreas. A fisioterapia pós-operatória tem também como função a prevenção de outro grave problema cirúrgico, a trombose venosa profunda (GUIRRO E GUIRRO, 2002). Diferentes são as orientações e recomendações no pós-operatório, mas identifica-se como importantes a utilização da cinta, ingestão líquida adequada, alimentação balanceada, evitar exposição solar, repouso moderado, entretanto um retorno precoce às atividades físicas após liberação médica, cuidados quanto à higienização e hidratação da cicatriz, e um posicionamento adequado, para um retorno precoce às atividades de vida diária. O tempo de pós-operatório influencia diretamente a efetividade das condutas fisioterapêuticas para a recuperação dos pacientes que realizaram cirurgias plásticas. Por isso, o encaminhamento mais tardio pode privar o paciente de uma recuperação mais saudável, mais curta, com menos sofrimento, além de muitas vezes interferir no resultado final da cirurgia (COUTINHO et al.,2006. 8. Conclusão A cirurgia plástica do abdome é um procedimento procurado por indivíduos que desejam remodelar o corpo quando apresentam alterações como flacidez abdominal decorrente de hérnias, gravidez, flacidez aponeurótica, diástase abdominal, emagrecimento, abaulamento e excesso de gordura localizada. Neste procedimento cirúrgico ocorre destruição de vasos e nervos que causam dor, edema e diminuição da sensibilidade da pele que gera um grande desconforto ao paciente. A drenagem linfática manual é uma técnica que o fisioterapeuta realiza que visa reduzir os danos pós-operatórios, previne as complicações como trombose venosa profunda, minimiza o edema e acelera o processo de cicatrização, pois atua no sistema linfático onde massagens 14 realizadas suavemente com técnica apropriada estimula a circulação linfática drenando os líquidos excedentes que banham as células mantendo o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais e eliminando os metabólicos celulares. A aplicação tardia da drenagem linfática manual pode diminuir os benefícios que ela produz, já que a eficiência da circulação linfática e sanguínea é fundamental na reparação da lesão cirúrgica. É contraindicada quando há tumores malignos ou benignos, distúrbios circulatórios, hiperetesia, processo infeccioso e fragilidade capilar. Com a drenagem linfática o paciente sente uma melhora do desconforto no pós-operatório imediato, do quadro álgico, da congestão tecidual e do retorno precoce da sensibilidade cutânea local sendo assim, a drenagem linfática manual é eficaz e de suma importância no pós-operatório da abdominoplastia. Referências Bibliográficas BORGES, Fabio dos Santos. Dermato-Funcional: Modalidades Terapêuticas nas Disfunções estéticas. São Paulo: Phorte, 2006. BRAUN, MB; SIMONSON, SJ. Introdução à massoterapia. Barueri, SP; Manole, 2007. CAMARGO, M, C.; MARX, A., G. Reabilitação Física no Câncer de Mama. São Paulo: Editora Roca, 2006. 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