revisão da literatura e discussão

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
ODONTOLOGIA NÃO INVASIVA NA UTI UTILIZANDO
LASERTERAPIA E PLACA DE CONTENÇÃO DO DANO:
REVISÃO DE LITERATURA
CLAUDIA MONTEIRO DOS SANTOS DE SOUSA
São Paulo
2014
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
ODONTOLOGIA NÃO INVASIVA NA UTI UTILIZANDO
LASERTERAPIA E PLACA DE CONTENÇÃO DO DANO:
REVISÃO DE LITERATURA
CLAUDIA MONTEIRO DOS SANTOS DE SOUSA
Tese
apresentada
ao
Mestrado
Profissionalizante em Terapia Intensiva SOBRATI, como requisito para obtenção
do Título de Mestre em Terapia Intensiva.
Área de Concentração: Terapia Intensiva
Orientador: Prof. João Baptista dos Santos
Júnior
São Paulo
2014
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca do Hospital do Servidor Público Municipal
de São Paulo
Sousa, Cláudia Monteiro dos Santos de
Odontologia não invasiva na UTI utilizando laserterapia e placa
de contenção do dano: revisão de literatura / Cláudia Monteiro dos
Santos de Sousa. São Paulo, 2013.
17p. : il.
Tese apresentada ao Mestrado Profissionalizante em Terapia
Intensiva - SOBRATI, como requisito para obtenção do Titulo de Mestre em Terapia Intensiva.
Área de concentração: Terapia Intensiva.
Orientador: Prof. João Baptista dos Santos Júnior.
1. Mucosite 2. Força de mordida 3. Terapia a laser de baixa intensidade 4. Unidades de Terapia Intensiva I. Instituto Brasileiro
de Terapia Intensiva - IBRATI. II. Sociedade Brasileira de Tera pia Intensiva - SOBRATI. III. Título.
CDU 616.314
ODONTOLOGIA NÃO INVASIVA NA UTI UTILIZANDO
LASERTERAPIA E PLACA DE CONTENÇÃO DO DANO:
REVISÃO DE LITERATURA
RESUMO
Resumo : Em busca de alternativas inovadoras para melhorar a assistência ao
paciente crítico, no contexto da humanização da Unidade de Terapia Intensiva (UTI),
a laserterapia de baixa intensidade (LBI) é empregada como coadjuvante ao
tratamento com placa de mordida para contenção do dano, proporcionando uma
melhora na severidade do quadro das lesões ulcerativas da cavidade bucal. A LBI
possui efeitos anti-inflamatório, analgésico e biomodulador dos tecidos lesados.
Objetivos : Interesse em realizar uma revisão de literatura para adquirir novos
conhecimentos na Odontologia, com o intuito de tratar a mucosite oral (oncológica
ou não) e a mordedura (apertamento mandibular), melhorando a qualidade de vida
dos pacientes internados na UTI e de seus familiares dentro da equipe intensivista.
Conclusão : A LBI empregada como coadjuvante ao tratamento com placa de
mordida para contenção do dano, muda o quadro clínico da cavidade bucal através
dos seus efeitos benéficos, tanto das mordeduras quanto das mucosites, trazendo
mais conforto, amenizando a dor e o sofrimento do paciente na UTI.
Palavras-Chave: Mucosite; Força de Mordida; Terapia a Laser de Baixa
Intensidade; Unidades de Terapia Intensiva.
NON-INVASIVE DENTISTRY IN ICU USING LASER THERAPY
AND SPLINT AVOIDING DAMAGE CONTAINMENT:
LITERATURE REVIEW.
ABSTRACT
Abstract: In the search of innovative ways to improve a critical patient care in the
context of humanization of the Intensive Care Unit (ICU), the low level laser therapy
(LLLT) is used as an adjunct to treatment with occlusal splint for avoiding damage,
providing an improvement in the severity of the ulcerative lesions of the oral cavity.
The LLLT has anti-inflammatory and analgesic effects and biomodulator of injured
tissues. Objectives: Interest in performing a literature review to acquire new
knowledge in dentistry, in order to treat oral mucositis (cancer or not) and bite (jaw
clenching), improving the quality of life of ICU patients and their families within the
team intensivist. Conclusion: The LLLT used as an adjunct to treatment with occlusal
splint to avoid damage, changes the clinical picture in the oral cavity through it's
beneficial effects both the bites and the mucositis, bringing more comfort, alleviating
the pain and suffering of the patient in the ICU.
Keywords: Mucositis; Bite Force; Laser Therapy Low-Level; Intensive Care Unit.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
ICU - Intensive Care Unit
LBI - Laserterapia de Baixa Intensidade
LLLT - Laser Therapy Low-Level
Laser - Amplificação da luz por emissão estimulada de radiação
LED - Diodo Emissor de Luz
DTM - Disfunção Temporomandibular
CD - Cirurgião-Dentista
COX - Cicloxigenase
ATP - Trifosfato de Adenosina
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................................... 6
OBJETIVOS .......................................................................................................................................................... 8
MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................................................................. 9
REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO ............................................................................................... 10
Laserterapia de baixa intensidade (lbi).............................................................................................................. 10
Placa de contenção do dano .............................................................................................................................. 13
CONCLUSÃO ..................................................................................................................................................... 15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................................... 16
6
INTRODUÇÃO
Em busca de alternativas inovadoras para melhorar a assistência ao paciente crítico,
numa visão voltada para o ser humano, a laserterapia é empregada como coadjuvante ao
tratamento com placa de mordida para contenção do dano, proporcionando uma melhora na
severidade do quadro das lesões ulcerativas da cavidade bucal.
A mucosite oral e a mordedura, representam uma inflamação da mucosa oral que
evolui para ulceração, sangramento, exudato fibrinoso de coloração esbranquiçada ou
opalescente e é extremamente dolorosa, servindo como porta de entrada para infecções
bacterianas, fúngicas e virais1,2,3,4. As ulcerações são lesões que ocorre solução de
continuidade com exposição do tecido conjuntivo subjacente. Muitas são provocadas por
traumas sobre a mucosa bucal, com caráter agudo ou crônico. As mais comuns na Unidade de
Terapia Intensiva (UTI), originam-se da auto injúria pela atividade miotônica descontrolada
de alguns músculos mastigatórios e língua, as iatrogênicas são produzidas por movimentos
intempestivos do laringoscópio, tubo orotraqueal, guedel, sondas de alimentação, cânulas de
sucção e até por higiene bucal, e as ulcerações medicamentosas podem ser por reação alérgica
à medicamentos, ou efeito colateral oral mais comum do tratamento do câncer 3,5 .
O paciente da UTI com frequência permanece com a boca aberta, devido a intubação
orotraqueal, respiração bucal ou ronco e determinados medicamentos, que, permitem a
diminuição do fluxo salivar
6,7
. Essa hipossalivação favorece a desidratação da mucosa oral,
possibilitando o aparecimento de fissuras sangrantes nos lábios, comissuras labiais, acúmulo
de crostas ressecadas de saburra na língua e aumento da prevalência de candidíase bucal,
sendo reforçada pelo estresse e ansiedade, que geralmente acompanham, a doença grave4,6,7,8 .
Essas alterações orais podem gerar disfagia interferindo na nutrição e na higiene bucal,
podem aumentar o risco de infecção oral e sistêmica e, muitas vezes aumentando o tempo de
hospitalização e os custos do tratamento 1,3.
A laserterapia de baixa intensidade (LBI) tem sido utilizada com sucesso em diversos
campos da medicina e da odontologia no tratamento de injúrias dos tecidos mole e duro. A
LBI possui efeitos anti-inflamatório, analgésico e biomodulador com proliferação celular,
reparação tecidual e regeneração óssea
1,2,3,9
.
Devido à esses efeitos o laser de baixa
intensidade ou diodos emissores de luz (LEDs) no vermelho visível ou infravermelho, são
7
ferramentas eficazes em intervenções profiláticas e terapêuticas para mucosites ou
mordeduras da cavidade bucal10 . Vários autores destacam que o laser vermelho deve ser
empregado na mucosite oral1,3,10 separado ou concomitantemente com o infravermelho que
penetra e difunde mais que o vermelho.11 A ação da LBI não se limita a área que recebe o
feixe de luz, surtem efeitos na área circundante e também sistêmico, como a vasodilatação e a
drenagem linfática.12
A placa de mordida para contenção das mordeduras evita o trauma recorrente
auxiliando na cicatrização dos tecidos moles. Normalmente é usada para tratar pacientes com
disfunção temporomandibular (DTM) ou dor nos músculos mastigatórios13. Nos pacientes
internados na UTI existem múltiplos fatores atuando no apertamento mandibular como por
exemplo: Tensão, ansiedade, medicamentos, desconforto físico e emocional, alterações
oclusais, neuromusculares, cabeçeira de leito abaixada, entre outros, que podem influenciar na
postura da mandíbula e consequentemente na posição da cabeça, mas ainda esses fatores não
estão completamente esclarecidos 14, 15,16.
Além da definição científica de UTI como sendo a unidade do hospital que concentra
em suas instalações recursos humanos e técnicos mais capacitados para o atendimento aos
pacientes em estado crítico, em todas as especialidades, a equipe de terapia intensiva enfoca a
assistência prestada como sistematizada, capacitada e individualizada ao paciente17, 18.
A
participação do cirurgião-dentista (CD) foi percebida como apoio à essa equipe para otimizar
o trabalho interdisciplinar, da promoção da saúde ao tratamento mais especializado dos
agravos do sistema estomatognático19. A presença do CD junto dos profissionais da saúde da
UTI, contribui para uma atenção integral e humanizada do paciente internado e familiares.
Saúde bucal e conforto físico na UTI, são palavras de sentido comum: Todos
entendem do que se está falando. A importância de um procedimento odontológico não
invasivo vem ao encontro da prestação de cuidados que visam amenizar a dor e o sofrimento,
influenciando na cura e reabilitação do paciente, enquanto se completa o período de
internação20.
8
OBJETIVOS
Interessou-nos realizar uma revisão de literatura para adquirir novos conhecimentos na
odontologia, com o intuito de tratar a mucosite oral (oncológica ou não) e a mordedura
(apertamento mandibular) utilizando laserterapia e placa de contenção do dano, melhorando a
qualidade de vida dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva e de seus
familiares dentro da equipe intensivista.
9
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um levantamento bibliográfico em 21 publicações científicas nacionais e
internacionais no período de 2001 à 2013, nas seguintes bases de dados: UNIFESP-Biblioteca
Central (BIREME), Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA (PubMed), Serviço
Cooperativo de Acesso a Documentos (SCAD) BIREME-OPAS/OMS, Suplemento Especial
2012 da Revista IMPLANT NEWS, Scientific Eletronic Library Online (SIELO), Elsevier
Base de Dados (EMBASE), Biblioteca Brasileira de Odontologia (BBO) e Google em julho
de 2012, abril e maio de 2013. Usou-se como descritores as palavras-chave: Mucosite
(Mucositis), Força de Mordida (Bite Force), Terapia a Laser de Baixa Intensidade (Laser
Therapy Low-Level), Unidades de Terapia Intensiva (Intensive Care Unit).
É importante ressaltar, que não foi encontrado nenhum artigo que relacionasse as
mordeduras, mucosites orais e laserterapia com placa para contenção desses danos em UTI.
Desta forma as variáveis foram estudadas separadamente e correlacionadas.
10
REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO
Laserterapia de Baixa Intensidade (LBI)
A LBI é uma nova alternativa terapêutica eficaz, simples, atraumática, não invasiva,
sem toxicidade e que deve ser usada na profilaxia e no tratamento dos pacientes internados na
UTI apresentando mucosite oral ou mordedura1,3,10,12 (Figuras 1,2,3,4,5,6,7 e 8). Estudos
demonstram que a LBI possuem efeitos básicos como: analgésico, anti-inflamatório e de
biomodulação1,2,3,9,11,12. Com relação à analgesia, a laserterapia pode induzir ao alívio da dor
através da modulação da nocicepção, modificação dos impulsos nervosos, bem como a
liberação de endorfinas, encefalinas, serotoninas, histaminas e citocinas
1,2,3,9,12
. Isso levaria à
uma redução da resposta inflamatória contribuindo na diminuição da transformação da
prostaglandina, tornando menor os níveis de cicloxigenase (COX-2), manifestando também
efeitos no metabolismo linfocitário (linfócitos T)
1,3
. Por essas razões há uma melhora dos
parâmetros clínicos da inflamação podendo-se observar a redução de edema, a diminuição da
área ulcerada inclusive de tecido ósseo exposto/necrótico, pus e fístula 3,9.
FIGURA 1
FIGURA 2
Paciente A - Pouca abertura de boca, mordedura em
lateral de língua
Instalação da placa dura inferior e superior
de contenção da mordedura
Fonte: Acervo da autora
Fonte: Acervo da autora
11
FIGURA 3
FIGURA 4
Aplicação de laser de baixa intensidade
Redução do edema, sangramento e iniciando
processo de cicatrização
Fonte: Acervo da autora
Fonte: Acervo da autora
FIGURA 5
FIGURA 6
Paciente B - Mordedura em ventre de língua
Úlcera traumática em ventre de língua
apresentando exudato fibrinoso
Fonte: Acervo da autora
Fonte: Acervo da autora
FIGURA 7
Instalação da placa suave inferior de
contenção da mordedura
FIGURA 8
Aplicação de laser de baixa intensidade
Fonte: Acervo da autora
Fonte: Acervo da autora
12
Foi destacado também que existe um aumento de temperatura (não superior a 1ºC) no
local da aplicação, e esse efeito térmico promove a vasodilatação e aumento da circulação
sanguínea através da formação de novos vasos sanguíneos e linfáticos
9,12
favorecendo a
drenagem linfática 12.
A biomodulação tem uma relação direta nas reações bioquímicas sobre a mitocôndria,
estimulando ou inibindo as reações químicas e enzimáticas que regulam o metabolismo
energético celular1,3,12. Alguns trabalhos são unânimes em afirmar que a produção de energia
ATP (trifosfato de adenosina) é aumentada e consequentemente o aumento do ritmo de
divisão celular, a produção de macromoléculas como o colágeno e o aumento de fibroblastos
que promoverão a reepitelização 1,3.
Alguns autores vão mais longe e afirmam que a LBI tem sido utilizada em combinação
com o tratamento farmacológico e/ou cirúrgico dos pacientes portadores de osteonecrose.
Para os quadros de exposição óssea a laserterapia produz matriz óssea pela proliferação de
osteoblastos, mineralização, regeneração óssea e até integração osso/implante 9. Outra
vantagem é a capacidade de induzir a inativação celular, como o controle da Candida albicans
e outras espécies de Candida resistentes ao uso de medicamentos, prevenindo a candidíase
bucal e orofaríngea e proporcionando melhores resultados terapêuticos
11,21
. É também muito
vantajoso como redutor de microorganismos localmente, utilizado como sistema de
clareamento dental e para ampliação do poder visual e de diagnóstico para o dentista. A
descontaminação bucal é importante para pacientes imunodeprimidos, de UTI ou para
procedimentos pré ou pós- operatórios 11.
Enquanto os emissores de luz laser (amplificação da luz por emissão estimulada de
radiação) de alta potência são usados como instrumento de corte, coagulação, evaporação de
tecidos e produzem calor, os de baixa intensidade e os LEDs (diodos emissores de luz) são
utilizados para laserterapia11,12. A radiação visível (vermelho) e invisível (infravermelho)
penetra nos tecidos e são absorvidos pelos cromóforos celulares presentes na mitocôndria,
tendo capacidade para o tratamento de lesões superficiais (vermelho) e profundas
(infravermelho) 1,11,12.
A luz vermelha age na mitocôndria, estimulando a produção de ATP, em lesões
pequenas é aplicada de forma pontual e em lesões grandes na forma de varredura,
diariamente, enquanto persistir a sintomatologia da doença 1,3,12. O laser infravermelho age na
13
membrana da mitocôndria e também tem seu uso sobre a superfície cutânea da face, mucosa
bucal, vestíbulo e superfície epitelial dos lábios1,10,12.
Existem diversos protocolos na literatura para a LBI, tanto para prevenção como para
tratamento, geralmente todos conduzem à uma redução na severidade da mucosite, mordedura
e alívio da dor
1,2,3,4,9,10,12
. A promoção de saúde bucal feita pela LBI em ambiente de UTI
contribui para a prevenção e/ou melhora da condição sistêmica do paciente, diminuindo o
risco de infecções provenientes da flora microbiana adquirida na UTI e da microbiota bucal
6,8,19
nas ulcerações traumáticas (mordeduras) e não traumáticas (mucosites) dos tecidos da
mucosa oral.
Placa de Contenção do Dano
Entendemos que a mordedura, além de ser uma úlcera inflamatória traumática3,5, é
consequência do apertamento mandibular considerado uma atividade parafuncional do
sistema mastigatório. A contração involuntária da musculatura mastigatória altera a dinâmica
da mordida normal, provoca DTM, desgaste, mobilidade dental e traumas do tecido mole,
podendo agravar em uma situação de estresse emocional
5,13,16
. A oclusão dos pacientes
críticos que tem dificuldade na abertura de boca (estresse), mastigação unilateral e/ou
dificuldade para mastigar determinados alimentos, ainda que anormal antes da internação na
UTI, deve retornar à um estado mais confortável eliminando temporariamente a mordedura.
De acordo com alguns estudiosos, há uma íntima relação funcional dos músculos da
mastigação com os músculos do pescoço. Forças de mordidas geradas durante o apertamento
mandibular, quando feitas em decúbito dorsal, podem afetar a atividade muscular do pescoço
em diferentes direções de força,ou seja, pela posição da cabeça 5,13,14,15.
As relações maxilomandibulares mantêm-se em equilíbrio por meio de um tríplice
sistema articular, constituído pela articulação temporomandibular, articulação alvéolodentária,
a oclusão dentária e da ação coordenada dos músculos da mastigação 5. O rearranjo entre esse
sistema tríplice e a posição postural da cabeça devolve uma condição fisiológica ideal para o
organismo como um todo 14.
14
Quanto a comparação dos efeitos do apertamento de mandíbula usando placas de
mordida suave (silicone) às placas duras (resina) ou com dentição natural é possível dizer que
as placas suaves diminuem a força de mordida através do aumento da fadiga dos músculos da
mastigação e com redução da ativação desses músculos no córtex cerebral, enquanto que o
apertamento com dentes naturais ou com placas duras não oferecem mudanças significativas
na força de mordida13,16.
Atualmente, o tratamento odontológico para o apertamento mandibular é o das placas
de mordida como protetor dos dentes ao desgaste16. E neste trabalho ela tem a finalidade de
produzir uma alteração indireta, transitória, interceptiva, não invasiva e reversível na oclusão.
Reduz o apertamento mandibular, ajuda na estabilização da mandíbula na perda dos dentes
das zonas de suporte, normaliza a atividade dos músculos mastigadores e compensa a
inclinação da cabeça no leito permitindo o alívio da dor nesses músculos5,13,14, além de
proteger os tecidos moles de traumas recorrentes como contenção do dano (Figuras 9 e 10).
FIGURA 9
FIGURA 10
Placa de mordida de silicone (suave) inferior
para contenção do dano
Placa de mordida em resina acrílica composta
(dura) superior e inferior para contenção do
dano
Fonte: Acervo da autora
Fonte: Acervo da autora
15
CONCLUSÃO
O estudo permitiu concluir que a importância de um procedimento odontológico não
invasivo vem ao encontro da prestação de cuidados que visam amenizar a dor e o sofrimento
na UTI, influenciando na cura e reabilitação do paciente, enquanto se completa o período de
internação. A LBI empregada como coadjuvante ao tratamento com placa de mordida para
contenção do dano, muda o quadro clínico da cavidade bucal através dos seus efeitos
benéficos, tanto das mordeduras quanto das mucosites, melhora a qualidade de vida trazendo
mais conforto à esse paciente e ao mesmo tempo contribui para diminuir o impacto da
imagem dos seus entes queridos pelos familiares na visita da UTI. Não foi encontrado
nenhum tipo de efeito colateral ou contra-indicação pelo uso da laserterapia e da placa de
contenção nessas úlceras traumáticas e não traumáticas. Novos trabalhos são necessários para
estudar melhor o tema, principalmente no ambiente da UTI.
16
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