Ecocardiografia Ecocardiografia

30/07/2013
Papel da Ecocardiografia - HP
Dr. Frederico José Neves Mancuso
Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina – Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP)
Médico Assistente do Fleury Medicina e Saúde
Ecocardiografia
Diretrizes das Indicações da
Ecocardiografia
2009
Classe I
– Dispneia ou edema de possível origem cardíaca
– Diferenciação de etiologia de dispneia
– Suspeita de HP ou TEP
– Evolutivo da PSAP e da função do VD
Camarozano A. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.3):e265-e302
Ecocardiografia
1 – “Diagnóstico” / Screening
2 - Etiologia
3 - Seguimento
4 – Prognóstico
5 – Auxílio à Terapia?
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Ecocardiografia
• Pressão Artéria Pulmonar / VD
• Resistência Vascular Pulmonar
• Avaliação Etiologia
• Dimensões cavidades direitas (AD, VD)
• Função do Ventrículo Direito
• Artéria Pulmonar
• Derrame pericárdico
Pressão Artéria Pulmonar
-
Velocidade do refluxo tricúspide (> 75%)
Sistólica
Gradiente = 4 x velocidade2
PSAP = Gradiente + PAD (VCI: 3, 8 ou 15 mmHg)
Yock PG. Circulation 1984;70(4): 657-62; Borgeson DD. J Am Soc Echocardiogr. 1996; 9(6): 832.
HP - Possível
PSAP:
37-50 mmHg
Velocidade de pico RT:
2,9-3,4 m/s
Galié N. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
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HP - Provável
PSAP:
> 50 mmHg
Velocidade máxima RT:
> 3,4 m/s
Galié N. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
ECOCARDIOGRAMA
DIAGNÓSTICO vs. Não DIAGNÓSTICO
ÚTIL vs. NÃO ÚTIL
?
2009
Consenso: NÃO?!
Pressão Pulmonar - Atual
• 310 pacientes
• r = 0,80 (p < 0,01)
• PMAP > 25 mmHg (invasiva)
– AUC: 0,82
– PSAP (eco) = 38 mmHg (cutoff)
– Sensibilidade e Especificidade: 89%
Lattife S. J Am Soc Echocardiograph. 2013 Mar. [Epub ahead of print]
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Pressão Pulmonar - Atual
• 118 pacientes.
• Objetivo: PMAP > 25 mmHg e
RVP > 3 Woods
• PSAP (eco) > 39 mmHg – Confirmar
• PSAP (eco) ≤ 29 mmHg - Afastar
Bech-Hanssen O. J Am Soc Echocardiogr 2013 Mar. [Epub ahead of print]
Pressão Pulmonar - Atual
• 117 pacientes
• 3 métodos para medir PMAP
– Refluxo tricúspide (VRT)
• Gradiente médio + PAD
• Fórmula (Chemla): 0,61 x PSAP + 2 mmHg
• Fórmula (Syyed): 0,65 x PSAP + 0,55 mmHg
Acurácia
Diferença
81%
-1,6 ± 7,7 mmHg
77%
-3,7 ± 7,4 mmHg
76%
- 3,2 ± 7,6 mmHg
Aduen JF. Chest 2011;139(2):347-352.
Pressão Pulmonar
Metanálise - 29 estudos; 1.998 pacientes
• VRT > 2,8 m/s
PMAP (i) > 25 mmHg
• Correlação (r) = 0,70
• Sensibilidade: 83%
• Especificidade: 72%
• Não foi possível estimar: 41% pacientes (DPOC)
Janda S. Heart 2011;97:612-622.
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Pressão Pulmonar
Metanálise
1984 a 2009 – 9 artigos
Correlação (r): 0,65 – 0,97
Sensibilidade: 88%
Especificidade: 56%
Taleb M. Echocardiography 2013;30(3):258-65.
Pressão Pulmonar
• PSAP = 1,07 × (4TRv2+ RAP) + 7,4
• PMAP = 1,1 × (0,61 x PSAP + 2) + 2.5
Pixaras AS. Eur J Echocardiogr. 2011;12(9):696-701.
Hipertensão Pulmonar
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???
Idosa
Assintomática
PSAP: 49 mmHg
VRT: 3,2 m/s
PAP – Alternativas - IP
Refluxo pulmonar
• PAP média
• PAP diastólica
• (+VCI)
Masuyama T. Circulation. 1986; 74(3): 484-92.
PAP – Alternativas - TACC
TACC
Tempo de aceleração de
fluxo na via de saída VD
Pressão Média
= 79 x (0,45 x TACC)
< 90-100 = HP
Boa sensibilidade
Especificidade moderada
FC: 60-100 bpm
Kitabake A. Circulation. 1983; 68(2): 302-9
Mancuso F. Rev Bras Ecocardiogr. 2008; 21 (4): 16 - 22
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PAP – Alternativas - TACC
2013
TACC – corrigido pela FC
TACC (c) < 90
Acurácia: 83% - para RVP ≥ 3 WU
Tossavainen E. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013 Jan. [Epub ahead of print]
PAP - Alternativas
Traçar o refluxo tricúspide
Gradiente médio AD/VD
Pressão média em artéria
pulmonar (+ VCI)
Aduen JF. Chest 2011;139(2):347-352.
HP Esforço
• Eco esforço – Medir PAP no pico do exercício
• Patologias que cursam com HP
• Eco de esforço atualmente não é
recomendado para rastreamento de HP
• PSAP esforço > 45-55 mmHg (?)
Galié N. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
Rudski L. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713
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Resistência Vascular Pulmonar
• RVP = VRT / VTIVSVD
• PVR(e) = (VRTx10/(VTI VSVD + 0,16)
– PVR(e) > 2,0
• Sensibilidade = 93%Especificidade: 91% - RVP (i) > 2,0
• r=0,77; p < 0,01
• Subestima
• Fórmula corrigida:
– PVR(c) = ((RVSP-E/e')/RVOT(VTI))
Rudski L. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713
Dahyia A. Heart 2010 ;96(24):2005-9
Resistência Vascular Pulmonar
PVR = PAMPecho− PCWP/COecho (PMAPe = PSAPe×0.61 + 2)
r = 0,85
(p < 0,01)
Dif. Média: 0,66
Lindqvist P. Eur J Echocardiogr. 2011;12(12):961-6
Etiologia
• Doença Cardíaca
– Insuficiência Cardíaca: Sistólica/Diastólica
– Valvopatias
– Cardiomiopatias (hipertrófica/restritiva)
– Cardiopatias Congênitas
• TEP
– Trombo: VD, AP
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Insuficiência Cardíaca
Insuficiência Cardíaca
Pseudonormal
Restritivo
E/e´
´= 35
VE na Hipertensão Pulmonar
• Septo ventricular retificado / abaulado E
• Alteração no enchimento ventricular
• Alteração diastólica
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VE na Hipertensão Pulmonar
VE na Hipertensão Pulmonar
Valvopatias
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Cardiopatias Congênitas
TEP – Trombo AD / VD / AP
ACOMPANHAMENTO
PAP
Pressão = DC x RV
Progressão HP
Piora VD
Redução do DC
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ACOMPANHAMENTO
Ventrículo Direito
Dimensões
Função
Cavidades Direitas
Diâmetro VD
Área AD (indexada S.C.)
Prognóstico
Índice de Excentricidade
Prognóstico
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Artéria Pulmonar
Artéria Pulmonar
• Avaliação indireta presença HP.
• Prevalência alta: ~ 80%
• Sem valor prognóstico
– Badagliacca: 141 pacientes
Badagliacca R. Cardiology 2012;121(2):76-82
Função VD
• Avaliação Subjetiva
• Fração de mudança de área
• Fração de Ejeção (Simpson)
• Excursão do Anel Tricúspide
• Índice de Performance Miocárdica (Tei / Doppler)
• Doppler Tecidual
Rudski LG. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.
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Subjetiva
TAPSE – Excursão Anel Tricúspide
Prognóstico
VN > 1,6 cm
Forfia G. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1034–1041.
Fraçao mudança área
VN:
> 32%
Lang R. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440-1463.
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Doppler Tecidual
• Onda S
• VN ?
> 12 mm/s
Lindqvist A. Echocardiography 2005;22:305-14.
IPM (índice Doppler / Tei)
(a-b) / b
A
VN < 0,40
B
Prognóstico
Tei C. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:838-47.
Derrame Pericárdico
Prognóstico
Discreto
Raymond RJ. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1214–1219.
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Perspectivas – Strain
Detecção Precoce de Alterações Miocárdicas
Hamdy AM. Eur J Echocardiogr. 2007; 8(2):102-9.
Jurcut R. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21(12):1283-9
Mori K. Echocardiography. 2007;24(6):598-608.
Ogata H. Int J Cardiol 2007;115:190.
Strain
Stoylen. http://folk.ntnu.no/stoylen/strainrate/
Perspectivas – Strain
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Strain
Avaliação Ventrículo Direito
– Excursão tricúspide
Nenhum método ideal
– Fração de mudança de área
Strain ?
– Fração de ejeção
– Doppler tecidual
• Valores Referência??
– Índice de performance
miocárdica
Perspectivas – Eco3D
Geometria VD
TomTec
Terapia
• Eco
Indicar respondedores à terapia?
Right Ventricular Function Predicts Clinical Response to Specific
Vasodilator Therapy in Patients with Pulmonary Hypertension
Fração mudança área < 25,7% e Strain < 13,4% (-)
Sem resposta à bosentana/sildenafil
Giusca S. Echocardiography 2013; 2013 Jan;30(1):17-26
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OBRIGADO
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