ANÁLISE ULTRA-SONOGRÁFICA DAS VIAS URINÁRIAS PRÉ E

CRISTINA HAMERSKI ROMERO
ANÁLISE ULTRA-SONOGRÁFICA DAS VIAS URINÁRIAS
PRÉ E PÓS AUTO - CATETERISMO VESICAL EM
PACIENTES COM LESÃO MEDULAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Cirurgia da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, como pré
requisito para obtenção do título de mestre.
CURITIBA
2008
Livros Grátis
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II
CRISTINA HAMERSKI ROMERO
ANÁLISE ULTRA-SONOGRÁFICA DAS VIAS URINÁRIAS
PRÉ E PÓS AUTO - CATETERISMO VESICAL EM
PACIENTES COM LESÃO MEDULAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Cirurgia
da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, como pré
requisito para obtenção do título de mestre.
Orientador: Prof. Dr. Luís Roberto Gomes
Vialle
CURITIBA
2008
III
Dados da Catalogação na Publicação
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Sistema Integrado de Bibliotecas, SIBI/PUCPR
Biblioteca Central
Romero, Cristina Hamerski
Análise ultra-sonografica das vias urinárias pré e pós auto-cateterismo
R764a
2008
vesical em pacientes com lesão medular/ Cristina Hamerski Romero
orientador, Luis Roberto Gomes Vialle. --2008
xiii, 50f:il.; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica
Curitiba, 2008
Bibliografia: f 39-42
1. Medula espinhal- Ferimentos e lesões. 2. Aparelho urinário. 3.Ultrasonografia. 4. Cateterismo. I. Vialle, Luis Roberto. II Pontifícia Universidade
Católica. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia. III Título
CDD 20 ed. – 617.482044
IV
FOLHA DE APROVAÇÃO
Cristina Hamerski Romero
Análise ultra-sonográfica das vias urinárias pré e pós auto- cateterismo vesical em pacientes
com lesão medular.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Cirurgia
da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como pré requisito
para obtenção do título de mestre
Aprovado em de
de 2008.
Banca examinadora
Prof. Dr. _________________________
Instituição: ___________________
Julgamento: ______________________
Assinatura: ___________________
Prof. Dr. _________________________
Instituição: ___________________
Julgamento: ______________________
Assinatura: ___________________
Prof. Dr. _________________________
Instituição: ___________________
Julgamento: ______________________
Assinatura: ___________________
V
Dedico este trabalho aos pacientes que
participaram deste estudo.
Sem vocês esta pesquisa não teria finalidade de
acontecer.
A vocês minha gratidão, valorização e respeito.
VI
AGRADECIMENTOS
À Deus pela presença constante durante minha caminhada.
Ao meu maridoVilson Kist que soube entender minhas horas de angústia e esteve ao meu
lado, apoiando.
À minha nenê Maria Eduarda, que já está a caminho, motivo para conseguir finalizar este
estudo.
Aos meus pais, João e Francisca Romero, verdadeiros mestres. Este título é de vocês !!
Às minhas irmãs Giovana e Ana Paula, sobrinha Laís, e cunhados Árlen e Rubens, que
sempre acreditaram na minha capacidade de seguir em frente.
Ao meu professor orientador Dr. Luís Roberto Gomes Vialle, pelos ensinamentos
dispensados, paciência e confiança que depositou nesta pesquisa. Desejo que o sucesso
continue sendo seu aliado.
Ao professor Dr. Leonel Ferreira (radiologista), certamente seus ensinamentos e boa vontade
servirão de estímulo para novas conquistas.Que Deus permaneça no seu caminho.
Ao professor Dr. Antônio Barreira (urologista), que auxiliou no raciocínio clínico. Suas
contribuições foram imprescindíveis!!
Ao professor de estatística Dr. Márcio Antônio Vilas Boas que contribuiu com seus
conhecimentos teóricos e auxiliou na interpretação dos resultados.
À equipe da Clínica de Radiologia Dr Leonel Ferreira que contribuíram para a realização das
avaliações práticas. Sucesso à vocês!!
Aos pacientes que se disponibilizaram a participar do estudo, mas não se enquadraram nos
critérios de inclusão da amostra.
Aos colegas e amigos, em especial, Daniela Zanatto, Helenara Moreira, JoséVilagra, Cláudia
Freires e Mônica Matte, que estenderam as mãos nos momentos de incertezas.
À Mila, por me mostrar que “anjos tem patas”!!
VII
“Devíamos ser ensinados a não esperar por
inspiração para começar algo.
Ação sempre gera inspiração.
Inspiração raramente gera ação”.
Frank Tibolt
VIII
LISTA DE FIGURA
Figura 1 - Ultra-sonografia renal bilateral de um paciente com lesão medular...................
Figura 2 – Radiografia de um cálculo vesical pélvico em um paciente com lesão medular
Figura 3 - Ultra-sonográfica do volume urinário pré auto-cateterismo em um paciente
com lesão medular...............................................................................................................
Figura 4 - Ultra-sonografia do volume urinário pós auto-cateterismo em um paciente
com lesão medular...............................................................................................................
16
17
18
18
IX
LISTA DE QUADROS
Quadro 1-Avaliação do resíduo pela Ultra-sonografia conforme Oliveira (2002) ...........
10
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Análise estatística descritiva dos resultados pré e pós auto-cateterismo...........
Tabela 2- Correlação de Pearson pós auto-cateterismo (ml) e hidronefrose.....................
27
30
XI
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Teste de normalidade segundo Anderson Darling relacionado ao pré autocateterismo............................................................................................................................
Gráfico 2- Teste de normalidade segundo Anderson-Darling relacionado ao pós autocateterismo............................................................................................................................
Gráfico 3- Freqüência do volume de urina pré auto-cateterismo.........................................
Gráfico 4- Freqüência do volume de urina residual pós auto-cateterismo...........................
Gráfico 5- Valores relacionados a incidência de hidronefrose............................................
26
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29
30
XII
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..............................................................................................................
2 OBJETIVOS....................................................................................................................
3 LITERATURA ..............................................................................................................
3.1 LESÃO MEDULAR.....................................................................................................
3.1.1 Definição.....................................................................................................................
3.1.2 Incidência...................................................................................................................
3.1.3 Quadro Clínico............................................................................................................
3.2 BEXIGA NEUROGÊNICA..........................................................................................
3.2.1 Anatomia e Fisiologia da Bexiga................................................................................
3.2.2 Transporte da Urina...................................................................................................
3.2.3 Enchimento da Bexiga e Tônus da Parede Vesical....................................................
3.3 FACILITAÇÃO OU INIBIÇÃO DA MICÇÃO PELO CÉREBRO.............................
3.4 CONTROLE MEDULAR DO FUNCIONAMENTO DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS....
3.5 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) E HIDRONEFROSE.............................
3.6 ULTRA-SONOGRAFIA...............................................................................................
3.7 CATETERISMO INTERMITENTE.............................................................................
4 MÉTODOS......................................................................................................................
4.1 AMOSTRA....................................................................................................................
4.2 PROCEDIMENTOS......................................................................................................
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................................
5 RESULTADOS...............................................................................................................
6 DISCUSSÃO....................................................................................................................
7 CONCLUSÃO.................................................................................................................
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................
APÊNDICES......................................................................................................................
APÊNDICE 1- Termo de Consentimento Informado .........................................................
APÊNDICE 2- Solicitação de autorização e liberação da pesquisa na instituição..............
APÊNDICE 3- Ficha de avaliação do paciente com Lesão Medular .................................
ANEXOS.............................................................................................................................
ANEXO 1- TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DE PESQUISA EM
SERES HUMANOS DA FACULDADE ASSIS GURGACZ-FAG...................................
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XIII
RESUMO
A lesão medular sempre representou um desafio para a ciência, pois resulta em déficits físicomotores e sistêmicos que podem comprometer a qualidade de vida. As disfunções do trato
urinário são freqüentes e prejudicam a reabilitação neurofuncional além de contribuirem para
condições que ameaçam a vida.OBJETIVOS: Avaliar o volume residual urinário após autocateterismo vesical e a repercussão no trato urinário alto em pacientes com lesão
medular.MÉTODOS: A pesquisa constou de um estudo clínico transversal, observacional e
controlado. Foram selecionados 20 pacientes de ambos os sexos, com idades entre 19 e 47
anos, com diagnóstico clínico de lesão medular, tempo mínimo de lesão de seis meses e que
realizavam o auto-cateterismo vesical.Os pacientes foram submetidos ao exame ultrasonografia pré e pós auto-cateterismo, com ênfase na análise da bexiga e rins.
RESULTADOS: Após interpretação dos exames, foi possível identificar que 75% dos
pacientes apresentaram retenção urinária vesical acima dos valores fisiológicos e 20%
apresentaram repercussão do trato urinário alto.CONCLUSÃO: A partir da análise dos
resultados obtidos nesta amostra, é possível afirmar que o auto-cateterismo vesical não foi
suficiente para a eliminação total de urina da bexiga e a correlação entre volume residual e
repercussão no trato urinário alto foi estatisticamente significante.
Palavras- chave: Lesão Medular. Volume Residual. Ultra-sonografia.
XIV
ABSTRACT
The spinal cord lesion always represented a challenge for the science because results in a
physical, motor and systemic deficits that can pledge life quality. The dysfunctions of the
urinary tract are frequent and jeopardy the neurofunctional besides contributing for terms that
threaten life. OBJECTIVE: evaluate the residual urinary volume after vesical selfcatheterization and the repercussion in the upper urinary tract in patients with spinal cord
lesion and. METHODS: the research consisted of clinical, transversal, observational and
controlled study. Were selected 20 patients of both sex, with ages between 19 and 47 years,
with clinical diagnosis of spinal cord lesion, minimum time of lesion six month and that
performed the vesical self-catheterization. The patients were submitted to the exam
ultrasound pre and after self-catheterization with emphasis in the analysis of the bladder and
kidneys. RESULTS: Behind interpretation of the exams, was possible to identify that 75% of
the patients presented vesical urinary retention above of the physiologic values and 20%
presented repercussion of the upper urinary tract. CONCLUSION: From the analysis of the
obtained results in this sample, it is possible to affirm that the vesical self-catheterization was
not enough for the total elimination of urine of the bladder and the correlation between
residual volume and repercussion in the upper urinary treatment was statistically significant.
Words Key: Spinal cord lesion. Residual volume. Ultrasound.
1 INTRODUÇÃO
As dificuldades encontradas no tratamento das vítimas de lesão medular são de
tamanha importância e muitos trabalhos visam promover melhor conhecimento científico das
limitações impostas por esta lesão. Durante muito tempo, atenção foi dispensada aos aspectos
físico-motores, com ênfase em técnicas de tratamento, visando melhor recuperação funcional.
Não menos importante, porém ainda com grande espaço para descobertas científicas,
estão os transtornos miccionais resultantes da lesão medular, sendo ela traumática ou não.
Pesquisadores da área da saúde, têm estudado diferentes tipos de déficits miccionais com
abordagens globais quanto aos aspectos de diagnóstico e tratamento reabilitador.
Associado ao quadro de paralisia e outras complicações, é freqüente encontrar na
lesão medular a impossibilidade de um controle adequado dos esfíncteres, fator este, por si só,
que limita o programa de reabilitação, não só pelas dificuldades psicossociais, como
principalmente pelas repercussões orgânicas causadas pelas complicações da incontinência e
retenção urinária 1.
As complicações urológicas como infecção urinária e hidronefrose, relacionadas à
bexiga neurogênica, devido à lesão medular, são importantes fatores de risco para os
pacientes. A lesão interrompe os controles neurais de armazenamento e eliminação de urina.
Desta forma o paciente poderá apresentar complicações sistêmicas, que se não forem
corretamente abordadas pelos profissionais da saúde, implicarão em prejuízos clínicos e
funcionais sistêmicos.
As alterações funcionais no trato urinário inferior favorecem infecção devido à
fatores conhecidos, entre eles, a incontinência e o aumento da pressão intra vesical. Estudos
mostram que a infecção da bexiga urinária continua sendo a segunda comorbidade mais
comum entre a população de lesados medulares. O tratamento desta disfunção é diversificado
2
e requer assistência continuada, bem como avaliação criteriosa do trato urinário para escolha
do procedimento clínico mais eficaz.
Além disso, as complicações têm sido responsáveis pelo afastamento dos pacientes
dos serviços de reabilitação, em particular da fisioterapia neurofuncional. Esta condição é
preocupante, pois as respostas neurais relacionadas à independência funcional e reintegração
social, dependem de atendimento sério e continuado; sem interrupções.
O auto-cateterismo vesical intermitente, em pacientes com bexiga neurogênica
decorrente de lesão medular, tem sido utilizado como importante acessório no controle da
retenção urinária, pois favorece a eliminação de urina da bexiga. Outras vantagens incluem:
relação custo-benefício, promoção da reeducação vesical que estimula a micção espontânea,
tornando o paciente livre das cateterizações ao longo do tempo.
O conhecimento das alterações vesicais após lesão medular promove melhoria nos
cuidados emergenciais relacionados às disfunções do trato urinário. Está comprovado que
acompanhamentos clínicos especializados são responsáveis por diminuir os gastos com os
pacientes e por favorecer aumento na sobrevida para mais de 40 anos 2,3,4.
As avaliações por imagem do trato urinário têm sido utilizadas para identificar
presença de complicações que necessitam tratamento, como a hidronefrose e o refluxo vesicoureteral. Entre estas a ultra-sonografia; caracterizada por ser não invasiva, indolor e de fácil
acesso à população geral.
O tratamento das disfunções do trato urinário, visa com prioridade, à manutenção das
funções vesicais e renais. Não importa quão bem sucedido seja o tratamento de outras
complicações neurológicas relacionadas à lesão medular. Uma disfunção de bexiga
continuada e não abordada pode inibir o paciente quanto à reintegrar-se na comunidade e
contribuir para complicações renais que ameaçam a vida.
3
2 OBJETIVOS
A presente pesquisa teve como objetivos:
1- avaliar o volume urinário residual após auto-cateterismo vesical em pacientes com
lesão medular;
2- analisar a repercussão no trato urinário alto.
4
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 LESÃO MEDULAR
3.1.1 Definição
A lesão medular é definida pela American Spinal Injury Association (ASIA), como
sendo uma diminuição ou perda da função motora e/ou sensorial e/ou anatômica, por trauma
dos elementos neuronais dentro do canal vertebral, podendo ser total ou parcial5.
É considerada uma das formas mais graves entre as síndromes incapacitantes,
constituindo um verdadeiro desafio à reabilitação. Tal dificuldade, decorre da importância da
medula espinhal, que não é apenas uma via de comunicação entre as diversas partes do corpo
e o cérebro, mas também um centro regulador que controla importantes funções como a
circulação, a bexiga, o intestino, o controle térmico e a atividade sexual6,7,8.
3.1.2 Incidência
A lesão medular é uma disfunção clínica de baixa incidência e alto custo sócioeconômico que requer alterações importantes no estilo de vida da pessoa9.
Apesar da incidência do trauma raquemedular ter se estabilizado em vários países
desenvolvidos, como Austrália, Estados Unidos, Canadá, Alemanha e Escandinávia, há ainda
grande custo de vidas, sofrimento humano e repercussões econômicas. Sua incidência pode
variar de nove casos/milhão na Dinamarca e até 49 casos/milhão no Japão, mesmo com
excelentes programas de prevenção. Nos países em desenvolvimento como o Brasil, esses
índices mostram-se mais elevados, em média 75 casos/milhão10.
5
A proporção entre casos masculinos e femininos é de aproximadamente 5:1 e varia
com a idade. A maior incidência é na faixa etária dos 20 a 39 anos (45%), seguidos pela faixa
entre 40 a 59 anos (24%) e 0 a 19 anos (20%), sendo que as pessoas com mais de 60 anos
apresentam a menor incidência (11%). Estes índices variam muito de um país para outro,
sendo que a América do Norte é a única região a produzir uma análise clara 11.
3.1.3 Quadro Clínico
Os traumas à coluna vertebral podem lesar de maneira irreversível a medula espinhal
e as raízes nervosas. A lesão medular é aguda e inesperada, alterando de maneira dramática a
vida de uma pessoa. As conseqüências sociais e econômicas para o paciente, a família e a
sociedade podem ser catastróficas 12.
A lesão de instalação brusca determina o quadro clínico designado choque medular,
caracterizado por anestesia, paralisia flácida, arreflexia vesical e intestinal, vasodilatação
paralítica e anidrose, alterações sexuais em ambos os sexos. Essa fase é provocada pela
supressão dos impulsos ativadores supra-segmentares e pode manter-se por dias ou meses 13.
O quadro clínico da fase de choque medular não traduz fielmente a realidade
anatômica, sendo às vezes impossível diferenciar clinicamente uma lesão completa de uma
incompleta11,14.
Existem vários problemas que afetam o lesado medular durante a hospitalização e
após a alta hospitalar. O paciente pode apresentar complicações digestivas, disfunções
urinárias e autonômicas, deformidades, úlceras de pressão, trombose venosa profunda. Estas
alterações clínicas, interferem no desempenho funcional do indivíduo e requerem assistência
especializada dos profissionais de saúde 15.
6
Cronicamente, as maiores causas de morbidade e de mortalidade após o trauma
raquemedular são as complicações decorrentes da perda direta do controle esfincteriano
(vesical e intestinal), perda de sensibilidade com a formação de escaras e processos
degenerativos osteoarticulares16,17.
3.2 BEXIGA NEUROGÊNICA
3.2.1 Anatomia e Fisiologia da Bexiga
A bexiga é uma câmara de músculo liso composta por corpo que é a porção em que
se acumula urina e o colo, extensão em forma de funil, que passa inferior e anteriormente,
para o triângulo urogenital, conectando-se com a uretra18.
O músculo liso da bexiga é o detrusor. Apresenta fibras dispostas em todas as
direções e quando contraídas podem aumentar a pressão na bexiga em 40 a 60 mmHg. As
células musculares lisas do músculo detrusor fundem-se umas com as outras de modo que
existem vias elétricas de baixa resistência. Desta forma, o potencial de ação pode propagar-se
por todo o músculo detrusor, de uma célula a outra, causando a contração simultânea de toda
a bexiga19.
O principal suprimento nervoso da bexiga é efetuado pelos nervos pélvicos que estão
ligados à medula espinhal pelo plexo sacro, conectando-se principalmente com os segmentos
medulares S2 e S3. Fibras nervosas sensitivas e fibras nervosas motoras cursam pelos nervos
pélvicos. As fibras sensitivas detectam o grau de estiramento da parede vesical. Os sinais de
estiramento provenientes da uretra posterior são os principais responsáveis pela iniciação dos
reflexos que causam o esvaziamento vesical20.
7
Os nervos motores que seguem o trajeto pelos nervos pélvicos são fibras
parassimpáticas e terminam em células ganglionares localizadas na parede da bexiga.
Outra inervação da bexiga refere-se às fibras motoras esqueléticas que são levadas
pelo nervo pudendo até o esfíncter externo. São consideradas fibras nervosas somáticas que
inervam e controlam o músculo esquelético voluntário do esfíncter. Além disso, a bexiga
recebe inervação da cadeia simpática, através dos nervos hipogástricos, que se conectam
principalmente com o segmento L2 da medula espinhal. Algumas fibras nervosas sensitivas
também passam pelos nervos simpáticos e podem ser importantes na sensação de plenitude e
em alguns casos de dor20.
3.2.2 Transporte da Urina
A urina que é expelida da bexiga tem essencialmente a mesma composição do
líquido que flui pelos ductos coletores, ou seja, não há qualquer alteração em sua composição
à medida que flui pelos cálices renais e ureteres até a bexiga21.
A urina que passa dos ductos coletores para os cálices renais provoca o estiramento
dos cálices e contrações peristálticas que se propagam até a pelve renal, forçando a urina a
chegar até a bexiga.
Além disso, a parede dos ureteres contém músculo liso e é inervada por nervos
simpáticos, parassimpáticos, plexo intramural de neurônios e fibras nervosas que se estendem
ao longo dos ureteres.Os ureteres penetram na bexiga pelo músculo detrusor. O tônus normal
do músculo detrusor na parede vesical tende a comprimir o ureter, impedindo assim o refluxo
da urina da bexiga quando a pressão aumenta, durante a micção ou a compressão vesical19.
Para Weinstein (2003), em alguns indivíduos, a distância percorrida pelo ureter
através da parede vesical é menor que a normal, de modo que a contração da bexiga durante a
8
micção nem sempre resulta em oclusão completa do ureter. Desta forma, parte da urina no
interior da bexiga é propelida de volta para dentro do ureter, condição denominada refluxo
vesico-ureteral22.
3.2.3 Enchimento da Bexiga e Tônus da Parede Vesical
A principal função da bexiga é reter a urina até que ela possa ser excretada. A bexiga
de um adulto em média conserva 300 a 500 ml de urina; entretanto tem sido observado que
ela é capaz de suportar 3.000 a 4.000 ml de urina23.
Quando não há urina na bexiga, a pressão intra-vesical fica em torno de zero, mas
quando são acumulados 30 a 50 mililitros de urina a pressão se eleva para 5 a 10 cm de água.
Pode ocorrer acúmulo adicional de urina – 200 a 300 mililitros, apenas com pequena elevação
adicional da pressão. Esse nível constante de pressão é produzido pelo tônus intrínseco da
própria parede vesical. Além de 300 a 400 mililitros, o acúmulo de mais urina na bexiga
provoca rápida elevação da pressão.
À medida que a bexiga se enche, começam a aparecer inúmeras contrações de
micção superpostas, que resultam do reflexo de estiramento iniciado por receptores sensoriais
na parede vesical. Os sinais sensoriais dos receptores de estiramento vesical são conduzidos
até os segmentos sacros da medula espinhal pelos nervos pélvicos, e a seguir, retornam
reflexamente para a bexiga, por meio das fibras nervosas simpáticas dos mesmos nervos24.
Quando a bexiga está parcialmente cheia, estas contrações de micção costumam
relaxar-se espontaneamente e depois de uma fração de minuto os músculos detrusores páram
de contrair e a pressão retorna ao seu nível basal. À medida que a bexiga continua se
enchendo, os reflexos de micção tornam-se mais freqüentes e causam maiores contrações do
músculo detrusor 19.
9
Ainda, segundo Rodic et al (2000), o reflexo de micção é auto-regenerativo, isto é, a
contração inicial da bexiga, ativa ainda mais os receptores de estiramento, produzindo maior
aumento dos impulsos sensoriais para a bexiga e para a uretra posterior o que provoca
aumento da contração reflexa da bexiga. A seguir, depois de alguns segundos, o reflexo autoregenerativo começa a apresentar fadiga e o ciclo regenerativo do reflexo da micção cessa,
permitindo o relaxamento da bexiga.
3.3 FACILITAÇÃO OU INIBIÇÃO DA MICÇÃO PELO CÉREBRO
O reflexo da micção é completamente autonômico da medula espinhal. Ele pode ser
inibido ou facilitado por centros do encéfalo, que incluem centros facilitadores e inibidores do
tronco cerebral, localizados principalmente na ponte e vários centros localizados no córtex
cerebral, que são principalmente, inibitórios, mas que podem tornar excitatórios19.
Os centros superiores mantêm o reflexo de micção parcialmente inibido, exceto
quando a micção é desejada. Eles são capazes de impedir a micção, mesmo se ocorrer o
reflexo de micção, pela contração tônica contínua do esfíncter externo da bexiga, até surgir
um momento conveniente. Quando surge o momento de urinar, os centros corticais podem
facilitar os centros sacros da micção para ajudar a iniciar o reflexo de micção e ao mesmo
tempo, inibir o esfíncter urinário externo, de modo que possa ocorrer a micção25.
Para que ocorra a micção voluntária o indivíduo inicialmente contrai voluntariamente
os músculos abdominais o que aumenta a pressão na bexiga e permite a entrada sob pressão
de urina adicional no colo vesical e na uretra posterior, distendendo assim suas paredes. Isto
estimula os receptores de estiramento, o que excita o reflexo da micção e simultaneamente,
inibe o esfíncter uretral externo. Em geral toda urina é eliminada, raramente permanecendo
mais de 5 a 10 mililitros na bexiga26.
10
3.4 CONTROLE MEDULAR DO FUNCIONAMENTO DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS
A medula espinhal contém centros para o controle da micção. O centro de integração
medular para micção é o cone medular. O controle reflexo primário origina-se dos segmentos
sacrais de S2, S3 e S49.
Quando a bexiga está vazia, os eferentes simpáticos dos níveis T11 a L2 inibem a
contração do esfíncter interno. Quando a bexiga se enche, o estiramento da parede vesical é
detectado por proprioceptores, impulsos relacionados ao grau de repleção vesical são
transmitidos para o centro reflexo na medula sacra e os impulsos eferentes dão início ao
esvaziamento. Impulsos parassimpáticos eferentes estimulam a contração da parede vesical e
eferentes somáticos S2 a S4 abrem o esfíncter externo20.
Para o controle voluntário da micção, é enviada informação do centro reflexo da
micção para o encéfalo. Se as circunstâncias forem apropriadas, o encéfalo dá início à micção,
por inibição córtico-espinhal dos motoneurônios inferiores que inervam o esfíncter externo e
por vias do tronco encefálico para os eferentes autonômicos.
Em condições de boa saúde, certo número de fatores pode afetar o volume do débito
urinário e o padrão da micção, assim como as características da urina excretada. Oliveira
(2002) relata os valores relacionados ao volume residual pós miccional em indivíduos
normais, conforme quadro abaixo27:
Quadro 1-Avaliação do resíduo pela Ultra-sonografia conforme Oliveira (2002)
Menos de 30 ml
desprezível
30 a 80 ml
pequena
80 a 150ml
moderado
150 a 300ml
acentuado
mais de 300ml
muito acentuado
Indivíduos com lesão na coluna espinhal apresentam disfunções urinárias associadas
que variam de acordo com o nível da lesão28.
11
Se a medula espinhal for lesada em qualquer região acima da medula sacral, como
numa secção das vias ascendentes e descendentes que conectam a ponte à medula sacral, o
controle vesical é perdido29.
Os distúrbios vesicais por afecções da medula dependem do nível destas. Nas lesões
abaixo da cauda eqüina e do cone medular (S2, S3 e S4) há interrupção parcial ou completa
do arco sacral, com abolição do mecanismo automático, impedindo a ação do detrusor. Nas
lesões incompletas, a bexiga fica distendida e atônica, mas pode haver retorno progressivo da
atividade muscular, inclusive dos nervos vesicais periféricos (bexiga neurogênica atônica,
autônoma ou hipertônica). Nas lesões acima do cone medular, surge micção reflexa por
distensão da parede causada por retenção vesical (bexiga reflexa e automática). Quando o
centro supra espinhal é lesado há grande dilatação e atonia vesical com hipotrofia muscular
acentuada26.
Nas lesões medulares agudas, no início o músculo detrusor é paralisado e se torna
incompetente. O esfíncter interno permanece contraído e fecha o colo vesical, enquanto o
esfíncter externo é relaxado. Na fase crônica há retenção urinária e infecção. O detrusor inicia
sua recuperação, com contrações pouco eficazes, liberando pouca urina. A recuperação
vesical é mais rápida e eficiente nas lesões incompletas. Como conseqüência surge retenção
urinária, infecções e cálculos30.
O controle do funcionamento vesical depende do nível da lesão medular. Lesões
acima dos níveis sacrais da medula produzem sinais semelhantes aos das lesões do
motoneurônio superior. Lesões nos níveis S2 a S4 da medula espinhal ou nos aferentes e/ou
eferentes parassimpáticos produzem efeitos semelhantes aos das lesões dos motoneurônios
inferiores20.
As causas freqüentes deste tipo de bexiga são os traumatismos e tumores medulares.
Observa-se ausência de controle cerebral e a bexiga funciona de acordo com seu arco reflexo
12
sacro31. Os principais achados são diminuição da capacidade vesical, espasmo dos esfíncteres
urinários externos e contrações involuntárias do músculo vesical.
Ao final da fase de choque medular, normalmente caracterizada pelo ressurgimento
dos reflexos abaixo do nível da lesão, torna-se imperioso o estudo do comportamento vesical,
para a escolha do melhor método de intervenção clínica9. Lesões completas que atinjam
qualquer parte do circuito reflexo para o esvaziamento da bexiga, produzem bexiga flácida,
paralisada ou não reflexa (autônoma), que possui a característica de encher em demasia por
não apresentar atividade reflexa do músculo detrusor e quando não mais pode ser distendida, a
urina começa a gotejar. Neste tipo de lesão ocorre perda da via final comum para transmissão
de impulsos entre o SNC, o músculo detrusor e esfíncteres interno e externo da bexiga.
Como contraste, lesões completas acima da medula sacra interrompem os axônios
descendentes que normalmente controlam o funcionamento vesical, mas não interrompem o
controle reflexo da bexiga pelos níveis sacrais; isso produz bexiga hipertônica, com hiperreflexia e redução da capacidade vesical. Como o circuito reflexo para o esvaziamento da
bexiga fica intacto, o esvaziamento reflexo pode acontecer de forma automática sempre que a
bexiga for distendida, ou, caso os esfíncteres ficarem hipertônicos, o fluxo de urina ficará
funcionalmente obstruído, podendo haver comprometimento renal18.
O refluxo vésico-ureteral é definido como refluxo de urina da cavidade vesical para
os ureteres e às vezes para a pelve renal. Tal refluxo ocorre durante a micção ou com a
elevação da pressão na bexiga, comum nos pacientes que sofreram lesão medular32.
3.5 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) E HIDRONEFROSE
Sabe-se que lesão medular resulta em sérias alterações funcionais no trato urinário
inferior o que favorece infecção devido à incontinência vesical e aumento da pressão intra
13
vesical. Ela altera o centro da micção pontina e como resultado, ocorre disfunção na
coordenação vesico-uretral podendo ocorrer complicação renal do tipo hidronefrose33.
Tendo-se em vista o fácil acesso das bactérias ao trato urinário, não é de surpreender
que as infecções neste local ocupem o segundo lugar em incidência32.
As infecções do trato urinário (ITU) podem ser subdivididas em duas categorias
anatômicas gerais: infecção do trato urinário inferior (uretrite e cistite) e do trato superior
(pielonefrite aguda e abcessos intra-renais e perinéfricos).
As infecções nesses vários locais podem ocorrer juntas ou independentes e serem
assintomáticas ou apresentarem-se como uma das síndromes clínicas32.
O maior desafio no tratamento de pacientes com ITU não consiste habitualmente no
tratamento da infecção inicial, mas no problema da recorrência, pois esta, geralmente indica
alguma anormalidade estrutural (disfunção vesical, cálculo) ou invasão de tecidos profundos
(pielonefrite, abscesso renal), exigindo não apenas tratamento prolongado, mas também a
realização de exames urológicos radiográficos, para detectar a anormalidade34.
Radiologicamente, hidronefrose é sinônimo de dilatação pielocalicinal e, portanto,
pode estar ou não associada à obstrução ou afilamento parenquimatoso. Portanto, podemos ter
hidronefrose por obstrução anatômica ou obstrução funcional35.
Qualquer impedimento ao fluxo livre de urina resulta em hidronefrose e aumento
acentuado da freqüência de infecção do trato urinário. A infecção superposta à obstrução do
trato urinário pode levar a rápida destruição do tecido renal. A quantificação do volume
residual pós miccional é fundamental em pacientes com retenção urinária. Por conseguinte, é
de suma importância, na presença de infecção identificar e proceder ao reparo das lesões
obstrutivas32.
Prando e Moreira (2007) relatam que a hidronefrose secundária à obstrução
anatômica ocorre quando existe uma área fixa de estreitamento do lúmen da via urinária.
14
Quando não se consegue identificar uma área de estreitamento do lúmen da via urinária, esta é
chamada de obstrução funcional, como exemplo, o que acontece em pacientes com lesão
medular, que apresentam incoordenação detrusor-esfincteriana35.
3.6 ULTRA-SONOGRAFIA
Introduzida na prática médica na década de 60, a ultra-sonografia chegou para
revolucionar o estudo do diagnóstico por imagem que até então era feito somente com a
radiologia convencional e contrastada36.
A ultra-sonografia é uma modalidade de exame por imagens não invasiva, inofensiva
e facilmente tolerável pelo paciente37. Embora a resolução de detalhes atualmente ainda seja
melhor com o uso de métodos de imagens radiográficas do que se usando a ultra-sonografia
(US), algumas doenças de importância particular para a prática clínica podem ser
diagnosticadas, como exemplo, a hidronefrose e cistos renais. Por esta razão, a US atualmente
é o método de imagens mais utilizado para examinar o trato urinário.
Uma das características mais importantes da ultra-sonografia é sua ausência de
radiação ionizante. Um objetivo importante da aquisição de imagens é obter informações
diagnósticas com um mínimo de exposição à radiação. Um segundo aspecto é a natureza de
tempo real do exame. Isto torna mais fácil examinar pacientes que não conseguem prender a
respiração ou não cooperam. Além disso, a natureza de tempo real do exame possibilita a
avaliação de estruturas em movimento como a bexiga. Uma terceira vantagem, é sua
capacidade de aquisição de imagens multiplanares. Os equipamentos de tempo real mais
recentes possibilitam uma grande flexibilidade na seleção de planos de aquisição de imagens e
facilidade em alterar esses planos38.
Na era de contenção dos custos médicos, o custo relativamente barato da US, em
comparação a Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Nuclear Magnética (RNM),
15
faz dela uma técnica de aquisição
de imagens atraente em muitos problemas clínicos,
principalmente nas situações em que são necessários múltiplos exames seqüenciais ou em que
é desejada a avaliação de triagem de grandes populações de pacientes38.
As desvantagens incluem: nível de sinal-ruído relativamente baixo, inespecificidade
tecidual, ausência de meios de contraste, pequeno campo de visão e
dependência da
habilidade do operador 39.
A partir da utilização de transdutores com freqüências que variam de 2,5 a 10,0
MHZ, há ampla possibilidade de aplicação deste método. O ultra-som fornece imagem de um
corte corporal, dirigindo ao corpo um feixe estreito de ondas sonoras de alta freqüência e
registrando a forma pela qual o som é refletido pelos órgãos e pelas estruturas40.
O ecografista utiliza um transdutor manual contendo cristais piezoelétricos que
transformam a energia elétrica em ondas sonoras de alta freqüência. O feixe sonoro é dirigido
à região de interesse e então refletido de volta ao transdutor, nas interfaces entre tecidos de
diferente impedância acústica. Uma vez que a diferença de impedância acústica entre dois
tecidos aumenta em qualquer dada interface, o som refletido ou eco, torna-se mais forte.
Quando os sons refletidos retornam ao transdutor, são convertidos em sinais elétricos, os
quais são então analisados por computador para produzir as imagens ecográficas 27,36.
Ao passar através destes tecidos, a onda sonora provoca dois efeitos: atenuação e
reflexão. A atenuação ocorre por perda da energia devido à absorção, refração e divergência
da onda sonora. Quanto maior a atenuação, menor a intensidade do sinal recebido pelo mesmo
transdutor. A reflexão do som, através dos diferentes tecidos portadores de diferentes
impedâncias acústicas, origina os ecos com maior sinal. Pela medida do tempo que se passou
entre a emissão do pulso de onda e a recepção dos ecos (refletidos e atenuados), é calculada a
distância entre o transdutor e a estrutura produtora dos ecos, formando-se desse modo, a
16
imagem. Este método é conhecido como ultra-sonografia convencional ou com escala de
cinza41.
Na avaliação do rim, o ultra-som permite a determinação do tamanho do rim,
espessura e ecogenecidade corticais, além da diferenciação cortico-medular. Também é útil na
avaliação de doença do parênquima renal e da hidronefrose precoce27. A figura número 1
ilustra a imagem ultra-sonográfica renal de paciente com lesão medular.
Figura 1 - Ultra-sonografia renal bilateral de um paciente com lesão medular.
As aplicações da ultra-sonografia vesical incluem avaliação do volume vesical
residual e espessura da parede vesical, bem como, detecção de cálculos e tumores vesicais. A
abordagem supra púbica transabdominal é utilizada mais comumente39. A figura 2 mostra a
imagem radiográfica de um cálculo vesical na pelve de um paciente com lesão medular.
17
Figura 2 - Radiografia de cálculo vesical pélvico em paciente com lesão medular.
A maioria dos pacientes adultos é adequadamente estudada com transdutores com
freqüência ao redor de 3,5 MHZ à 5MHZ. A bexiga deve ser estudada nos planos transversal
e sagital com o paciente em decúbito dorsal e ocasionalmente em decúbito lateral36.
Ultra-sonograficamente, a bexiga aparece como uma estrutura anecogênica com
morfologia variável, dependendo do grau de distensão. A quantificação do volume residual
pós miccional é importante em pacientes com retenção urinária. Os resíduos pós- miccionais
podem ser medidos e esse teste fornece uma informação urodinâmica básica. Admitindo-se
que a bexiga tem o formato aproximado de uma elipse, obtêm-se os três maiores diâmetros da
bexiga: longitudinal, ântero-posterior e transversal42.
Conforme ilustração das figuras 3 e 4, é possível visualizar a imagem ultrasonográfica do volume pré auto-cateterismo e volume residual após auto-cateterismo em
paciente com lesão medular respectivamente.
18
Figura 3 - Ultra-sonografia do volume urinário pré auto-cateterismo em paciente com lesão medular.
Figura 4 - Ultra-sonografia do volume urinário pós auto-cateterismo em paciente com lesão medular.
Além disso, a ultra-sonografia é o exame de escolha para avaliar a presença ou não
de hidronefrose. Ela pode identificar rápida e acuradamente um sistema coletor renal dilatado
sem a injeção de contraste intravenoso ou irradiação do paciente40.
19
3.7 CATETERISMO INTERMITENTE
O auto-cateterismo intermitente limpo, não estéril, foi introduzido em 1972 (Lapides
et al., 1974) e mudou radicalmente as condutas em bexiga neurogênica. Pode ser usado de
forma temporária ou definitiva, com ampla aceitação dos pacientes e familiares25.
O cateterismo intermitente é um método que permite o esvaziamento cíclico da
bexiga pela introdução de um cateter através da uretra. É considerado a melhor opção para
pacientes com disfunção de esvaziamento vesical, nos quais o uso de medicamentos ou
tratamento cirúrgico não sejam viáveis43.
Segundo Canalini (1999), esta prática foi idealizada como método de esvaziamento
da bexiga em pacientes com lesão medular traumática. Atualmente é um recurso importante
no tratamento de bexiga neurogênica, além de algumas outras situações de deterioração da
unidade funcional vesico-esfincteriana ou uretral43. A partir de suas pesquisas, Morooka
(2000), informa que o auto-cateterismo vesical intermitente diminui a infecção urinária e em
alguns casos, promove retorno da função vesical21.
O auto-cateterismo vesical intermitente permite alguma distensão da bexiga, o que
representa o estímulo fisiológico para micção e emite impulsos apropriados para o núcleo
espinhal de controle vesical, promovendo desta forma o retorno da atividade do músculo
detrusor44.
Cateteres de calibre adequado em relação à idade do paciente, em geral 10 ou 12 F
em adultos, são introduzidos sem o uso de luvas, após lavagem do cateter e das mãos. O uso
de lidocaína geléia 2% ou gentamicina creme pode facilitar a lubrificação e sua introdução.
Os cateteres podem ser reutilizados após lavagem com água e sabão.
Os pacientes devem ser instruídos a cateterizar-se. Os homens devem usar um
lubrificante hidrossolúvel, opcional para as mulheres. A utilização recente de cateteres que
20
quando molhados tornam-se lubrificados não acontece em nosso meio e apresenta a
inconveniência do custo elevado. O cateter deve ser mantido até o completo esvaziamento da
bexiga21.
21
4 MÉTODOS
A presente pesquisa consistiu em um estudo clínico, observacional, transversal e
controlado.
O projeto foi avaliado, segundo critérios e normativas do Conselho de Ética e
Pesquisa (CEP) com Seres Humanos da Faculdade Assis Gurgacz (FAG) de Cascavel/ Pr.
Para que a pesquisa pudesse ser iniciada, a responsável informou aos voluntários, os
objetivos do estudo, bem como, os procedimentos que seriam adotados, sua importância
clínica e responsabilidade científica, conforme normativa do CEP com Seres Humanos. Após
interpretação e análise individual dos pacientes, foi solicitado que assinassem o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido /TCLE (APÊNDICE 1), ficando uma cópia para ele e
outra para a pesquisadora. Com este consentimento foi possível obter completa segurança
para a realização do estudo.
4.1 AMOSTRA
Foram selecionados 20 pacientes adultos, sendo 15 do sexo masculino e 5 do sexo
feminino, com diagnóstico clínico de Lesão Medular. A amostra foi selecionada de forma não
probabilística, intencional e voluntária.
A forma de seleção foi a partir dos pacientes diagnosticados lesados medulares,
atendidos no Centro de Reabilitação da Faculdade Assis Gurgacz. Estes foram escolhidos
através do quadro de horários do Setor de Neurologia Funcional.
A amostra foi composta por pacientes com diferentes etiologias, grau de
independência motora e níveis neurológicos. A faixa etária da população estudada foi entre 19
à 47 anos.
22
Foram considerados para a pesquisa pacientes com mais de seis meses de lesão, em
virtude da fase de choque medular que poderia influenciar no funcionamento do trato
gênitourinário7,9,12.
Os critérios de exclusão considerados para pesquisa foram pacientes com capacidade
de urinar sozinhos, isto é, sem auto-cateterismo e/ou com cirurgia prévia do trato gênitourinário. Além disso, não foram incluídos pacientes com outros diagnósticos neurológicos
associados, pois poderiam interferir nos resultados deste estudo.
4.2 PROCEDIMENTOS
Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Faculdade Assis Gurgacz (ANEXO 1), os pacientes foram selecionados através do quadro de
horários do Setor de Fisioterapia Neurofuncional.
Dos 30 pacientes selecionados, todos aceitaram participar da pesquisa, porém, após
realização da avaliação clínica padronizada para o estudo (APÊNDICE 2), somente 20 se
enquadraram nos critérios de inclusão da amostra, isto é, aqueles pacientes que utilizavam
sonda permanente, eram capazes de urinar sem ajuda de equipamentos, apresentavam história
de cirurgia prévia do trato gênito-urinário ou outro diagnóstico neurológico associado, foram
desconsiderados do estudo. Os pacientes que não se enquadraram, não sofreram nenhum dano
a sua condição física e/ou psicológica e seguiram sua rotina habitual de reabilitação
neurofuncional.
Os pacientes selecionados foram avaliados no período entre julho à setembro de
2008 em parceria com o Centro de Imagem Dr.Leonel Ferreira, situada em Cascavel, PR.
Foram submetidos aos exames clínicos, ultra-sonografia pré e pós auto- cateterismo vesical e
parcial de urina, no dia previamente agendado pela pesquisadora .
23
Durante o processo avaliativo os pacientes juntamente com seus cuidadores, foram
acompanhados pelo médico radiologista, uma enfermeira e a fisioterapeuta responsável pelo
estudo. A equipe providenciou a correta transferência e deslocamento do paciente dentro da
clínica, oferecendo total segurança em todos os procedimentos adotados.
Para a realização do exame ultra-sonografia pré e pós auto-cateterismo vesical , foi
utilizado o aparelho Ultrassom, marca ULTRASSONIX com transdutores convexos de
5MHZ, fabricado em 2007.
Antes de serem submetidos à ultra-sonografia, os pacientes foram avaliados segundo
protocolo
elaborado
pela
pesquisadora,
baseado
em
referenciais
científicos
atualizados12,14.25,39. conforme APÊNDICE 3. Receberam as mesmas instruções relacionadas
aos procedimentos pré-teste, isto é: ingestão de 300ml de água, uma hora antes do teste; não
realizar auto-cateterismo vesical antes da primeira avaliação no período que antecedia 2 horas
do teste; para a coleta de urina, utilizar a sonda de costume.
A ingestão de água justifica-se pelas informações colhidas na literatura, isto é, nos
exames da pelve masculina e feminina por via suprapúbica, é necessário a distensão líquida da
bexiga, que é conseguida com a ingestão de 2 a 3 copos de água, duas horas antes do exame.
A bexiga cheia causa o deslocamento cranial de alças intestinais, alonga o útero e aumenta a
propagação do feixe sonoro, atuando como janela acústica durante a ultra-sonografia37.
A execução, bem como, a análise dos exames foi devidamente realizada por médico
radiologista. Considera-se imprescindível informar que o médico não teve contato com a
história clínica nem mesmo teve acesso ao nome dos pacientes.
A bexiga foi examinada com o ultra-som, de forma sistemática, nos cortes supra
púbico transversal e sagital, em duas fases.
Fase 1- Avaliação geral da vias urinárias incluindo bexiga, rins, grau de repleção
vesical, formato da bexiga e medida do volume pré auto-cateterismo vesical.
24
Fase 2- Após o auto-cateterismo realizado pelo paciente ou acompanhante conforme
rotina habitual, sem auxílio da equipe e/ou utilização de material específico da clínica, em
ambiente adequado e sem determinação de tempo para o esvaziamento, foi reavaliado o
volume urinário residual.
As bexigas avaliadas são classificadas como neurogênicas e desta forma, o volume
residual após auto-cateterismo foi calculado através das medidas dos diâmetros transversal e
sagital máximos, após esvaziamento destas pelos pacientes. Para a realização deste
procedimento, considerou-se a parede interna da bexiga.
Posteriormente o transdutor foi girado em 90 graus e angulado inferiormente para
medir o diâmetro craniocaudal sem interferência de sombra acústica ou sínfise púbica. Para
obtenção do volume simplificado, utilizou-se a fórmula Vol= Ax Bx Cx 0,52, onde o resíduo
pós esvaziamento pôde ser calculado dividindo-se o produto dos três diâmetros por dois 35. Os
resultados relacionados ao volume residual foram emitidos automaticamente pelo programa
disponível no equipamento ULTRASSONIX.
Considera-se importante a descrição da técnica de análise ultra-sonográfica realizada
neste estudo: paciente deitado em decúbito dorsal, membros superiores repousando ao lado do
corpo e membros inferiores com flexão de 70 graus de quadris e 90 graus de joelhos, com pés
apoiados no tatame. Para imagem renal, o paciente posicionou-se em decúbito lateral. O
transdutor foi colocado sobre a região do rim bilateralmente e a imagem resultante foi
inspecionada no monitor conectado.
A intensidade das ondas de US e a curva de compensação de ganho de tempo foram
ajustadas individualmente. A análise foi feita de forma bilateral com imagens dorsal, ventral e
lateral. A partir disto foram obtidas imagens longitudinais e transversais. Sabe-se que o ar
intestinal e as costelas podem bloquear completamente a onda sonora. Desta forma, foi
solicitado ao paciente uma inspiração profunda máxima, com o corpo curvado numa
25
orientação côncava através dos espaços intercostais ou usando o fígado como janela acústica.
Com a inspiração, o rim move-se inferiormente, distanciando-se do obscurecimento
produzido pela sombra acústica costal e aparecendo na sua dimensão longitudinal.
Para examinar a bexiga, o transdutor foi colocado na parede abdominal, acima do
osso púbico e o órgão foi avaliado em imagens longitudinais e transversais, na mesma posição
descrita anteriormente.
Os exames ultra-sonográficos foram gravados em DVD para posterior análise e
arquivo. Pacientes que apresentaram alterações clínicas do trato urinário superior e inferior
foram devidamente encaminhados, via laudo emitido pelo radiologista e com cópia do exame,
para acompanhamento com equipe médica especializada. É importante ressaltar que esta
conduta, não resultou em nenhum ônus ao paciente.
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A interpretação estatística dos resultados foi estabelecida através da correlação de
PEARSON que usou variáveis indicadoras ou “DUMMY”.
Além disso, os dados da amostra foram ajustados à distribuição normal pelo teste de
Anderson Darling à nível de 5% de significância.
Após os ajustes dos dados, a análise estatística dos resultados pré e pós autocateterismo foi calculada através da média, erro padrão, desvio padrão, variância, coeficiente
de variação, valor mínimo, Q1, mediana, Q3 e máximo, conferindo viabilidade estatística ao
estudo.
26
5 RESULTADOS
No presente estudo, a amostra constou de 20 pacientes com diagnóstico neurológico
de lesão medular, sendo 15 do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com média de idade de
36,75±7,48 anos, e diferentes níveis neurológicos.
Os dados da amostra foram ajustados a distribuição normal pelo teste de Anderson
Darling a nível de 5% de significância, onde é possível afirmar que os valores de pré e pós
auto- cateterismo ajustam-se a distribuição normal, conforme gráficos 1 e 2 respectivamente.
Gráfico de Probabilidade para Pré cateterismo(ml)
Normal
99
Média
Desv io-padrão
N
AD
P-Valor
95
Porcentagem
90
330.3
157.7
20
0.323
0.504
80
70
60
50
40
30
20
10
5
1
0
100
200
300
400
500
Pré cateterismo(ml)
600
700
800
Gráfico 1- Teste de normalidade segundo Anderson Darling relacionado ao volume pré auto- cateterismo.
27
Gráfico de Probabilidade para Pós cateterismo(ml)
Normal
99
Média
Desv io-padrão
N
AD
P-Valor
95
Percentagem
90
41.34
20.90
20
0.301
0.547
80
70
60
50
40
30
20
10
5
1
0
20
40
60
Pós cateterismo(ml)
80
100
Gráfico 2- Teste de normalidade segundo Anderson-Darling relacionado ao volume pós auto- cateterismo.
A tabela 1 apresenta os resultados obtidos relacionados aos volumes de
armazenamento vesical no pré auto- cateterismo e no pós auto-cateterismo. Observou-se que
a média do volume de enchimento da bexiga no pré auto-cateterismo foi de 330, 3±35,3ml e
volume residual no pós auto- cateterismo foi de 41, 34±4.6 ml.
Tabela 1- Análise estatística descritiva dos resultados pré e pós auto-cateterismo.
PARÂMETROS
Total (n)
Média
Erro padrão da média
Desvio-padrão
Variância
CV (coeficiente de variação)
Valor Mínimo
Q1
Mediana
Q3
Máximo
Teste de normalidade
(Anderson Darling – 5%
significância)
PRÉ AUTOCATETERISMO (ML)
20
330.3
35.3
157.7
24860.4
47.73
11.3
226,0
305.2
420.9
711.9
Aceito
(p-valor= 0,504)
PÓS AUTOCATETERISMO
20
41.34
4.67
20.9
436.71
50.56
5.00
27.94
39.37
61.64
72.84
Aceito
(p-valor= 0,547)
28
Ainda na tabela 1 pôde- se observar que 25% dos pacientes (Q1), apresentaram
volume de enchimento menor que 226ml e de volume residual menor que 27,94ml. Além
disso, 75% destes pacientes (Q3) apresentaram volume de enchimento menor que 420, 9ml e
de volume residual menor que 61,6 ml.
Esses dados podem ser melhor visualizados nos gráficos 3 e 4 onde observou-se a
freqüência dos volumes de urina no pré auto-cateterismo e de urina residual no pós autocateterismo respectivamente.
Histograma de Pré cateterismo(ml)
Normal
Média
Desv io-padrão
N
6
Frequência
5
4
3
2
1
0
0
100
200
300
400
500
Pré cateterismo(ml)
Gráfico 3- Freqüência do volume de urina pré auto-cateterismo
600
700
330.3
157.7
20
29
Histograma para Pós cateterismo(ml)
Normal
Media
Desv io-padrão
N
5
41.34
20.90
20
Frequência
4
3
2
1
0
0
20
40
60
Pós cateterismo(ml)
80
Gráfico 4- Freqüência do volume de urina residual pós auto-cateterismo
O gráfico 5 demonstrou a porcentagem de pacientes que apresentaram hidronefrose.
Observou-se que 20% da amostra tiveram hidronefrose.
30
Gráfico de Setores Para rins
hidronefrose
4; 20.0%
C ategoria
hidronefrose
normal
normal
16; 80.0%
Gráfico 5-Valores relacionados á incidência de hidronefrose.
A correlação de Pearson conforme tabela 2 permitiu avaliar as categorias volume de
urina pós auto-cateterismo e hidronefrose, através do uso de variáveis indicadoras
quantitativas e qualitativas ou “dummy”. Desta forma, foi possível afirmar que existiu
correlação estatística entre valor pós auto-cateterismo e hidronefrose, onde o valor de Pvalor= 0,072.
Tabela 2-Correlação de Pearson pós auto- cateterismo (ml)e hidronefrose
PÓS AUTO- CATETERISMO
HIDRONEFROSE
*P-Value
0.411
(P*-VALOR=0.072)
31
6 DISCUSSÃO
Durante muitos anos, profissionais da saúde que cuidavam de pacientes com lesão
medular, só se preocupavam com o restabelecimento da saúde e recuperação da função
motora. Posteriormente, observou-se que as necessidades desses pacientes não deveriam se
limitar exclusivamente a tais cuidados, mas também levar em consideração um processo de
educação, aconselhamento e reabilitação sistêmica.
Os avanços ocorridos nas últimas décadas na medicina e o conseqüente aumento de
sobrevida de pessoas vítimas de lesão medular, foram acompanhados de uma evolução em seu
tratamento que passou a objetivar a minimização das incapacidades e complicações sistêmicas
e o retorno do indivíduo à sociedade46.
Adultos jovens são os mais acometidos no trauma medular, sendo a idade mais comum
entre 16 e 30 anos (61%)16. Das vítimas, em média, 81,8% são do sexo masculino47. Neste
estudo, a média de idade foi de 36,75±7,48 anos e 75% dos pacientes eram do sexo
masculino, confirmando os relatos obtidos na literatura científica.
A disfunção vesical pode ser definida como uma alteração funcional que ocorre
durante a fase de enchimento ou de esvaziamento da bexiga e geralmente está relacionado a
lesões neurológicas, como o traumatismo raquemedular48. Com o comprometimento da
função vesical, poderá permanecer na bexiga um volume de urina considerado anormal,
denominado urina residual49. Esta urina em repouso predispõe ao aparecimento de infecções,
formação de cálculos e dilatação do trato urinário superior, podendo levar até a perda da
função renal50.
O volume urinário obtido com o cateterismo intermitente não deve ultrapassar 300 ml,
pois uma das características da bexiga neurogênica é a alteração nos volumes de urina,
geralmente resultando em baixa capacidade de armazenamento45. Os resultados atingidos
32
neste estudo, concordam com as informações de Bruni et al (2004), pois a média de
esvaziamento vesical foi de 288, 96 ml.
Segundo informações de Lima et al (2005) e Polliack et al (2005), o resíduo
miccional corresponde ao volume de urina que permanece na bexiga imediatamente após o
término da micção. Um volume residual de urina superior a 50 ml é geralmente considerado
aumentado31,51. Níveis pós miccional até 30 ml são considerados normais, de 30 a 80 ml
volume pequeno, 80 a 150 ml volume moderado, 150 a 300 ml volume acentuado e acima de
300 ml volume muito acentuado27. Neste estudo observou-se que o volume médio de urina
residual foi de 41,34, podendo ser considerado um volume pequeno de urina residual.
Outro resultado desta pesquisa a ser considerado, é que, mesmo aqueles pacientes que
não apresentaram volumes residuais expressivos após auto-cateterismo, relataram na sua
história clínica, que já apresentaram infecções urinárias de repetição após diagnóstico de lesão
medular.
Estudos de Atrice et all (1997), Lima et all (2005) e Hull et all (2000), mostram que as
causas da infecção urinária são variadas e não estabelecem apenas um parâmetro etiológico.
Podem estar relacionadas ao volume residual, manipulação errada dos dispositivos de
drenagem vesical bem como inadequação de tais instrumentos20,31,52.
Além disso, Lima (2005) avaliou 24 pacientes com lesão medular e verificou a relação
existente entre os pacientes que realizavam e os que não realizavam controle de bexiga,
quantificando presença de infecção urinária. Observou que 96% da amostra, apresentaram
infecção urinária de repetição31. Os resultados do estudo aqui proposto, evidenciaram que
100% da amostra já apresentaram várias infecções urinárias sintomáticas após diagnóstico
clínico lesão medular.
Toda a alteração do funcionamento vesico-esfincteriano decorrente de problemas
neurológicos resulta em bexiga neurogênica. As condições especiais de armazenamento
33
urinário incluem reservatório com capacidade satisfatória para períodos adequados de
autonomia, baixa pressão de armazenamento, que não comprometa os esvaziamentos ureterais
e ausência de refluxo para os ureteres. Doenças ou lesões como as ocorridas na região
medular causam alterações deste mecanismo25.
A cateterização é um método seguro e efetivo de esvaziar a bexiga, que se realizado
sob condições limpas apresenta baixo risco de infecções.O tratamento de pessoas com bexiga
neurogênica tem como objetivo principal a manutenção da continência urinária, garantindo
pressão vesical baixa para evitar lesão renal e evitar ou minimizar infecção53. Os resultados
desta pesquisa divergem das informações de Favaza (2008), pois 100% dos pacientes que
utilizavam sonda para esvaziamento vesical, apresentaram na sua história clínica, relato de
infecção urinária de repetição.
Jamison (2003) avaliou 400 estudos realizados com pacientes com bexiga
neurogênica, usuários de dispositivos para drenagem vesical, com objetivo de comparar os
efeitos do uso de diferentes tipos de cateteres urinários em pacientes com bexiga neurogênica.
Apesar da busca abrangente não foi possível chegar a nenhuma conclusão54. Porém, no estudo
aqui proposto, foi possível afirmar que em 75% da amostra, os dispositivos externos de
esvaziamento vesical não foram suficientes para drenar toda a urina da bexiga.
A cateterização intermitente mantém a tonicidade da musculatura da bexiga, previne
a super-extensão e promove o seu esvaziamento completo23,55. Porém, este estudo mais uma
vez, confronta com as afirmações de Carpenito (1997) e Canalini (1999), pois mesmo o
cateterismo tendo como função básica, a eliminação total de urina, em 75% da amostra, houve
retenção urinária após o auto-cateterismo vesical23,55.
Além disso, é importante ressaltar que, nesta pesquisa, a imagem ultra-sonográfica
foi de extrema valia, pois contribuiu para análise detalhada do volume residual vesical após
34
auto-cateterismo, concordando com estudos que relatam e orientam sobre a importância de
quantificar o volume residual em pacientes com retenção urinária devido a lesão medular32.
Por outro lado, os resultados relacionados ao volume residual após auto-cateterismo,
obtidos através de imagem ultra-sonográfica, contrariam o que a literatura informa, isto é, que
o cateterismo intermitente ou auto-cateterismo contribui de forma efetiva para eliminação
total do volume urinário em pacientes com disfunções vésico-ureterais55. Neste estudo, foi
possível identificar que os dispositivos de drenagem vesical não foram suficientes para
eliminação total de urina em 75% da amostra.
O auto-cateterismo vesical intermitente, apresenta muitas vantagens no tratamento das
disfunções vesico-esfincterianas. É um procedimento considerado de fácil execução, que mais
se aproxima da função vesical normal, reduz episódios de infecção urinária, preserva a função
renal e promove a reeducação vesical45. Confrontando com os dados desse estudo onde o
índice de pacientes com história de infecção urinária de repetição, após diagnóstico clínico,
foi 100%.
Por outro lado, Hull et al (2000) e Souza et al (2007), afirmam em seus estudos que a
principal desvantagem do auto-cateterismo é a inevitável e freqüente inoculação de bactérias
para a bexiga no decorrer das cateterizações repetidas52,56. Corroborando com os dados deste
estudo, onde 100% da amostra apresentou respostas relacionadas à infecção urinária.
Em seus estudos, Weld & Dmochowski (2000) mostram, que a bexiga neurogênica
em si e as cateterizações repetidas acarretam mais episódios de bacteriúrias assintomáticas do
que de infecções urinárias57.
Além disso, outra pesquisa realizada por Dilks (1995), observou também, que a
bacteriúria assintomática foi uma ocorrência freqüente entre os pacientes portadores de bexiga
neurogênica secundária ao traumatismo raquemedular58.
35
A infecção urinária é uma das infecções nosocomiais mais freqüentes sendo que 70%
a 88% das infecções do trato urinário estão diretamente relacionadas ao cateterismo vesical e
5 a 10% após cistoscopias ou procedimentos cirúrgicos com manuseio no trato urinário56. Os
resultados desta pesquisa concordam com as informações supra citadas, pois 100% dos
pacientes com lesão medular, afirmaram já terem apresentado inúmeras infecções urinárias
desde o diagnóstico clínico.
É importante ressaltar que a bacteriúria, seja ela sintomática ou não, é freqüente nos
pacientes com dificuldade de eliminação urinária e as bactérias fecais representam a causa
mais freqüente de ITU. O diagnóstico deve ser confirmado através da realização de culturas52.
Os pacientes tetraplégicos e paraplégicos estão mais predispostos à infecção47. Além
disso, a infecção urinária é a complicação mais comum sofrida por pessoas com lesão
medular. No trato urinário, devido ao funcionamento anormal da bexiga e a constantes
cateterismos, apresenta episódios de distensão vesical e alteração das características da urina,
com aspecto turvo devido aos sedimentos provocados pela infecção42.
Um estudo realizado por Canalini (1999), sobre a profilaxia da infecção urinária em
pacientes com lesão medular associada à bexiga neurogênica, que realizavam cateterismo
intermitente, acompanhou 141 pacientes durante o período de um ano com o objetivo de
observar a incidência de infecção urinária sintomática sem antibiótico-profilaxia (AP) e com
AP. Observaram que pacientes com cateterismo intermitente quando mantidos em AP,
apresentaram incidência diminuída de infecção sintomática do trato urinário55. Os resultados
do estudo aqui proposto são similares aos supra citados, pois 100% dos pacientes não
realizavam antibióticoprofilaxia e destes, todos relataram ter apresentado mais de uma infeção
urinária após o diagnóstico.
Meyer et al (2003), avaliaram as alterações histopatológicas na bexiga urinária de
ratos submetidos à lesão medular experimental, em tempos variados de evolução, após lesão
36
contusa padronizada. Os resultados obtidos fornecem parâmetros para estudos envolvendo
alterações do sistema urinário em lesados medulares. Os autores concluíram que há
necessidade de que se estabeleça métodos eficazes de controle da pressão vesical e da flora
bacteriana urinária nos animais submetidos à lesão medular experimental16.
Além disso, Morton (2002), em sua pesquisa realizada com humanos, evidencia que
a interferência na inervação da bexiga, como traumatismo da medula espinhal, pode estar
associada à infecção do trato urinário. Esta infecção pode surgir em decorrência do uso de
cateteres para drenagem da bexiga, flora bacteriana urinária, sendo favorecida pela estase
prolongada da urina na bexiga59.
A hidronefrose é uma das complicações resultantes da disfunção do trato
urinário superior, sendo responsável pelo elevado índice de acometimento em pacientes com
lesão medular. Nesta situação clínica, ocorre dilatação dos rins devido ao acúmulo de urina,
causada pela pressão retrógrada quando existe uma obstrução ao fluxo urinário60.
Quando existe uma bexiga hipoativa ou hiperativa, a pressão e o refluxo de urina da
bexiga através dos ureteres podem lesar os rins. Nos indivíduos com lesão medular, a
contração da bexiga e o relaxamento do esfíncter vesical podem não estar coordenados e
conseqüentemente a pressão na bexiga permanece elevada e não permite que a urina saia dos
rins61.
A ultra-sonografia é um método de imagem bastante utilizado para o diagnóstico de
hidronefrose. Sua ampla disponibilidade, baixo custo e inocuidade são alguns fatores que
fazem com que seja muitas vezes o primeiro exame a ser realizado e não raras vezes o
único32.
Nesta pesquisa, a partir da utilização da correlação de Pearson, foi possível identificar
20% de incidência de hidronefrose associada à bexiga neurogênica. Tal fato, pode estar
relacionado ao volume residual elevado após auto-cateterismo observado em 75% da amostra,
37
sendo um resultado desfavorável quando considera-se a sobrevida dos pacientes. Altos
volumes residuais com aumento da pressão intravesical são responsáveis pelo refluxo vésicoureteral com posterior comprometimento renal caracterizado por hidronefrose27.
Tendo em vista as alterações clínicas do sistema urinário relacionadas à lesão medular
bem como suas interferências na qualidade de vida e no processo de reabilitação funcional do
paciente, considera-se imprescindível a continuidade de pesquisas científicas que abordem
não somente a disfunção, mas também, diferentes mecanismos de intervenção, tratamento e
prevenção.
Neste estudo considera-se também a importância de diagnosticar através de exame
clínico específico, a presença de infecção urinária e sua possível correlação com os
transtornos do trato urinário alto, contribuindo desta forma para o melhor acompanhamento e
reabilitação do paciente com lesão da medula espinhal.
38
7 CONCLUSÃO
A partir dos resultados obtidos neste estudo, foi possível afirmar que:
1- O esvaziamento vesical através do auto-cateterismo não foi suficiente para
eliminação total de urina da bexiga.
2- A correlação entre volume residual e repercussão do trato urinário alto foi
estatisticamente significante.
39
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Phhysiol. 1999, 55: 305.
43
APÊNDICES
44
APÊNDICE 1
____________________________________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Pelo presente termo de consentimento, declaro que fui informado (a) de forma clara,
detalhada e por escrito, sobre o projeto de pesquisa intitulado “Análise ultra-sonográfica das
vias urinárias pré e pós auto-cateterismo vesical em pacientes com lesão medular”, que tem
como objetivos: avaliar o volume residual após auto-cateterismo, analisar a repercussão no
trato urinário alto.
Fui informado (a) também:
1. Para participar da presente pesquisa não receberei nenhum valor em dinheiro e não
precisarei pagar para realizar os exames necessários.
2. Os resultados que forem obtidos com os exames que irei realizar, poderão ser
divulgados em forma de publicação escrita em revistas, jornais, periódicos e
também sob forma de apresentação oral em seminários, palestras e cursos.
3. Terei liberdade de acesso aos resultados do estudo e total segurança de que tais
resultados não serão usados em meu prejuízo.
4. O meu nome e dados pessoais não será revelado e se eu não puder mais participar
da pesquisa, serei afastado e não sofrerei nenhum dano moral ou financeiro.
5. Não será aplicado em mim, nenhum procedimento terapêutico e por isso, minha
condição clínica não será melhorada depois dos exames, pois são apenas
avaliações diagnósticas de rotina, que não favorecem a minha reabilitação e ou
recuperação.
45
6. Além disso, sei que não será aplicado em mim nenhum experimento e não
precisarei ingerir nenhuma medicação e não serei submetido a nenhum
procedimento cirúrgico.
7. No dia que eu for realizar os exames, deverei ingerir dois copos de água (300ml)
até uma hora antes da avaliação e não deverei esvaziar a bexiga até duas horas
antes dos testes. Além disso deverei levar minha sonda (kit de rotina) para realizar
o auto-cateterismo da bexiga.
Desta forma considero-me devidamente esclarecido (a) e apto(a) a concordar em
participar, de livre e espontânea vontade, da presente pesquisa.
A aluna responsável por este projeto de pesquisa Cristina Hamerski Romero,
juntamente com seu orientador, professor Dr. Luis Roberto Gomes Vialle, como atividade
pertinente ao Mestrado em Clínica Cirúrgica do Programa de Pós Graduação da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, tendo este documento sido revisado e aprovado pelo Comitê
de Ética desta instituição, em junho de 2006.
Assinatura do participante
Prof. Dr. Luis Roberto Gomes Vialle
Mestranda Cristina Romero
Observação: O presente documento, em conformidade com a resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, será assinado em duas vias de igual teor, ficando uma
via em poder do participante e outra com os autores da pesquisa.
46
APÊNDICE 2
____________________________________________________________________
Solicitação de autorização e liberação da pesquisa na instituição
Curitiba, janeiro de 2008
A Exma. Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos Sra. Karina Elaine de Souza e Silva
Comitê de Ética da Faculdade Assis Gurgacz
Cascavel/Pr
Pelo presente, solicitamos a Vossa Senhoria, autorização para o desenvolvimento do
projeto de pesquisa “Análise ultra-sonográfica das vias urinárias pré e pós auto-cateterismo
vesical em pacientes com lesão medular”, junto ao Centro de Reabilitação da Faculdade Assis
Gurgacz.
O presente estudo será desenvolvido pela mestranda Cristina Hamerski Romero do
curso de Clínica Cirúrgica da PUC-PR, sob orientação do professor Dr. Luis Roberto Gomes
Vialle, a ser desenvolvido durante o ano de 2008, em pacientes com diagnóstico clínico Lesão
Medular, atendidos no setor de Fisioterapia Neurofuncional do Centro de Reabilitação da
FAG.
Outrossim, solicitamos a autorização para verificação do quadro de horário de
atendimento em Fisioterapia Neurofuncional a fim de ter acesso aos nomes e telefones dos
pacientes para posterior contato.
Atenciosamente
Prof.Dr. Luis Roberto Gomes Vialle
Mestranda Cristina Romero
47
APÊNDICE 3
____________________________________________________________________
FICHA DE AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM LESÃO MEDULAR
NOME:
SEXO:
()F ()M
DATA DE NASCIMENTO:
IDADE:
PROFISSÃO:
DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO:
TEMPO DE LESÃO MEDULAR:
APRESENTA ALGUM OUTRO DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO OU DOENÇA
SISTÊMICA?
MÉDICOS QUE O/A ACOMPANHAM:
ANAMNESE:
48
QUESTIONÁRIO REFERENTE À CONDIÇÃO CLÍNICA INDIVIDUAL:
1- Utiliza algum dispositivo para urinar?
( ) sim
( ) não
2- Se usa, qual é o tipo de dispositivo?
3- Consegue urinar sozinho?
( ) sim
( ) não
4- Já apresentou alguma infecção urinária?
( ) sim
( ) não
5- Se, sim, quantas vezes?
( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) 3 a 6x ( ) mais de 6x
6- Usa medicamento para controlar a bexiga?
( ) sim
( ) não
7- Se utiliza, informe desde quando e o nome dos remédios.
8- Antes da lesão medular, apresentava algum problema de bexiga e/ou rim?
( ) sim
( ) não
9- Se apresentava, informe qual era o problema.
10- Já realizou alguma cirurgia do aparelho gênito-urinário?
( ) sim
( ) não
11- Se, sim, informe qual cirurgia e quando foi realizada.
Responsável Fst. Cristina Romero
49
ANEXOS
50
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